Autorisation parentale de sortie du territoire

Je soussign(e) : ..
N(e) le ...
titulaire du passeport / C.N.I tun. n (*) :
dlivr(e) le : .
demeurant au

dclare par la prsente, autoriser mon / mes enfant(s) (*) :

n(e) le
n(e) le
n(e) le
n(e) le
sortir du territoire .
Seul(e)(s)

accompagn(e)(s) de

(**)

M.
destination de ..
Fait , le
Signature

S/CN n
Vu pour la lgalisation de la signature de
M.
appose ci-dessus
, le

(*) Rayer la mention inutile

(**) Cocher la case correspondante