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JULIANA BASSALOBRE CARVALHO BORGES

AVALIAO DA MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL


ESCALA MIF E DA PERCEPO DA QUALIDADE DE
SERVIO ESCALA SERVQUAL- EM CIRURGIA
CARDACA

Tese apresentada ao Programa


Ps-graduao em Bases Gerais
Cirurgia, da Faculdade de Medicina
Botucatu/ UNESP, para obteno
ttulo de Doutor.

Orientador: Prof. Adj. Marcos Augusto de Moraes Silva

Botucatu
2006

de
da
de
do

A Deus, que no me deixou desistir, o alicerce de minha vida...

Aos meus pais, Sebastio Marcos e Elisabete, grandes responsveis


pela minha integridade em todos os aspectos como pessoa,
acreditaram e me ajudaram a concretizar este ideal mesmo quando
tudo parecia s obstculos...
pais fascinantes so aqueles que no julgam e sempre permanecem
ao nosso lado, apoiando e direcionando nossas atitudes

A minha irm, Mrcia, que em todos os momentos sempre


me incentivou e nunca mediu esforos para me ajudar,
pessoa com corao puro e sentimentos sinceros...

A minha sogra, Carmen, que sempre me ajudou e apoiou


como uma me ... a quem dedico amor de filha.

A minha filha, Beatriz, com voc aprendi que o amor de me


no tem fim, seu sorriso sempre me deu foras para continuar.

Ao grande amor de minha vida, Paulo, me ensinou que o mundo


muito maior do que o lugar em que vivemos...obrigada por
estar ao meu lado, compreendendo minhas ausncias e meus
objetivos, sempre compartilhando dos meus ideais.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Manifesto gratido a todas as pessoas cuja colaborao, direta ou indiretamente,


tornaram possvel a realizao deste trabalho, de forma particular:
As pessoas entram em nossa vida por acaso, mas
no por acaso que elas permanecem.
(autor desconhecido)

Ao meu orientador, Prof. Dr. Marcos Augusto de Moraes Silva, responsvel pela
disciplina de cirurgia cardaca da FMB / UNESP, a quem dedico grande admirao
pelos ensinamentos desde o incio de minha carreira profissional, me inspirou na
arte da pesquisa e docncia com sua postura tica e otimista. Obrigada pela
confiana que sempre depositou em meus trabalhos.

Ao Prof. Dr. Sebastio Marcos Ribeiro de Carvalho, da Universidade de Marlia,


pela anlise estatstica, alm de pai, um mestre com os nmeros.

Aos professores e coordenadores do curso de Ps-Graduao em Bases


Gerais da Cirurgia da FMB / UNESP, pelos ensinamentos e contribuies, me
deram oportunidade para o desenvolvimento deste trabalho.

Aos mdicos, enfermeiros e residentes da equipe de Cirurgia Cardaca da FMB /


UNESP, pela gentileza e colaborao.

Aos funcionrios do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de


Botucatu, em especial aos funcionrios da enfermaria Cardio Trax e do
Departamento de Cirurgia, pela assessoria e colaborao.

Aos funcionrios e diretores da Santa Casa de Marlia, em especial enfermeira


Ana Maria e aos funcionrios da ala D, pela ateno e cordialidade em todos os
momentos.

Aos funcionrios e mdicos da equipe de Cirurgia Cardaca de Marlia, em


especial ao Dr. Penna, pela confiana e oportunidade no desenvolvimento deste
trabalho aos pacientes de cirurgia cardaca na Santa Casa de Marlia.

bibliotecria Selma Maria de Jesus, pela elaborao da ficha catalogrfica.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

s colegas do Servio de Reabilitao do HC - FMB / UNESP, Mnica, Letcia,


Tuca, Vera, Sandra, Eneida, Kuke, Juliana, Mal e Sandrinha, profissionais que
tive a felicidade de conhecer, sempre me incentivaram e fazem parte de minha
histria.

fisioterapeuta Dr Mnica de Oliveira Orsi Gameiro, pelo apoio constante desde


o dia em que a conheci, sempre ajudou solucionar minhas dvidas, uma das
responsveis por onde consegui chegar...

Aos amigos do setor de ps-graduao e do departamento de cirurgia da FMB, em


especial Regina, Nathanael, Llian, Simone, Vnia e Janete, pela disponibilidade e
ateno durante todos os momentos.

minha querida amiga, Daniele L. Mengue Alves e sua famlia, Frank e Emanuel,
por serem amigos verdadeiros, sempre estaremos por perto...

Aos amigos, Vera e Reinaldo, pela amizade e ateno em todos os momentos.

Aos colegas do curso de fisioterapia da Unesp de Marlia, em especial Lgia e


Flvia, pelo incentivo e por lutarem pela profisso com tica e amor.

Aos amigos que conheci durante estes ltimos anos, que de diversas maneiras,
contriburam, acreditaram e apoiaram com crticas e sugestes.

A todos os meus familiares, avs, tios e primos, por me apoiarem e estarem


sempre presente na minha vida.

Aos pacientes, pela confiana e por serem a razo de meus estudos.

Aos meus alunos do curso de fisioterapia, por compreenderem minhas falhas


neste difcil momento e me darem estmulos para continuar. Ensinaram-me que no
importa o tamanho dos nossos obstculos, mas o tamanho da motivao que temos
para super-los.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Os sonhos trazem sade para a emoo, equipam o


frgil para ser autor da sua histria, renovam as foras
do ansioso, animam os deprimidos, transformam os
inseguros em seres humanos de raro valor. Os
sonhos fazem os tmidos terem golpes de ousadia e
os derrotados serem construtores de oportunidades .
Augusto Cury

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS


MIF = Medida de Independncia Funcional
SERVQUAL = Servio de Qualidade
OMS = Organizao Mundial de Sade
AVDs = Atividades de Vida Diria
AIDS = Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
GAP = lacuna ou discrepncia
SUS = Sistema nico de Sade
CEC = Circulao Extra Corprea
TME = Toracotomia mdio-external
AS = sem ajuda
NA = necessita de ajuda
DC = dependncia completa
PF% = perda funcional em porcentagens
SERVQUAL Card = escala SERVQUAL adaptada para cirurgia cardaca
FAMEMA = Faculdade de Medicina de Marlia
RM = Revascularizao do miocrdio
CV = Cirurgia valvar
S = significante
NS = no significante
Pr = pr operatrio
6 PO = sexto dia aps a cirurgia cardaca
E = Expectativa
P = Percepo
E = Somatria

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

LISTA DE ILUSTRAES

QUADROS

Pg.
Quadro 1 Escala MIF Medida de Independncia Funcional

46

Quadro 2 Nvel de funcionalidade para cada item da escala MIF

47

Quadro 3 Escala ServQual Card

50

FIGURAS

Figura 1 Freqncia dos 82 pacientes, segundo os dias de


internao 65

57

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

LISTA DE TABELAS

Pg.
Tabela 1 Caractersticas gerais dos pacientes e do procedimento
cirrgico, em 82 pacientes que realizaram cirurgia cardaca eletiva, no
perodo de maro a setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca
da Santa casa de Misericrdia de Marlia

55

Tabela 2 Faixa etria dos 82 pacientes submetidos cirurgia


cardaca eletiva, no perodo de maro a setembro de 2006, no servio
de cirurgia cardaca da Santa casa de Misericrdia de Marlia

56

Tabela 3 Idade dos 82 pacientes submetidos cirurgia cardaca


eletiva, no perodo de maro a setembro de 2006, no servio de
cirurgia cardaca da Santa casa de Misericrdia de Marlia

56

Tabela 4 Idade dos 10 pacientes do subgrupo de reoperao,


submetidos cirurgia cardaca eletiva, no perodo de maro a
setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa casa de
Misericrdia de Marlia

56

Tabela 5 Dias de internao dos 82 pacientes submetidos cirurgia


cardaca eletiva, no perodo de maro a setembro de 2006, no servio
de cirurgia cardaca da Santa casa de Misericrdia de Marlia

56

Tabela 6 - Estudo da associao entre o gnero com: primeira cirurgia


ou reoperao, CEC, tipo de cirurgia e faixa etria

58

Tabela 7 Medidas de posio, disperso, mnimo e mximo,


resultados dos testes de comparao e concluso, entre os momentos
Pr-operatrio e 6 PO, relativos ao escore MIF total e s categorias
Cuidados Pessoais, Controle de Esfncter, Mobilidade/Transferncia,
Locomoo, Comunicao e Cognio Social

60

Tabela 8 Freqncias dos nveis de funcionalidade Escala MIF, no


pr-operatrio e 6 PO, de 82 casos estudados em 2006 na Santa
Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca
eletiva SUS

61

Tabela 9 Perda funcional (PF%) por item e categorias escala MIF,


82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de
Marilia pacientes de cirurgia cardaca eletiva SUS

63

Tabela 10 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias


segundo o subgrupo gnero, de 82 casos estudados em 2006 na
Santa Casa de Misericrdia de Marilia - pacientes de cirurgia cardaca
eletiva (SUS), no pr-operatrio e no PO

64

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Tabela 11 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias


segundo subgrupo CEC, de 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa
de Misericrdia de Marilia - pacientes de cirurgia cardaca eletiva (SUS),
no pr-operatrio e no PO

65

Tabela 12 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias


segundo o subgrupo faixa etria, de 82 casos estudados em 2006 na
Santa Casa de Misericrdia de Marilia - pacientes de cirurgia cardaca
eletiva (SUS), no pr-operatrio e no PO

66

Tabela 13 Desempenho dos itens e dimenses, por meio de mdias e


desvios-padro, dos escores Expectativa (E), Percepo (P), Gap = [P
E], estatstica t e valor p, referentes a aplicao da escala SERVQUALCard junto aos 82 pacientes em estudo.

68

Tabela 14 Desempenho dos itens referentes s Expectativas (E) em


funo do escore mdio ascendente dos 82 pacientes em estudo

70

Tabela 15 Desempenho dos itens referentes s Percepes (P) em


funo do escore mdio ascendente dos 82 pacientes em estudo.

71

Tabela 16 Desempenho dos itens referentes s Gaps (lacunas = E P)


em funo do escore mdio ascendente dos 82 pacientes em estudo
72
Tabela 17 Caracterizao dos 82 pacientes que realizaram cirurgia
cardaca eletiva, no perodo de maro a setembro de 2006, no servio de
cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia, segundo os
indicadores da qualidade de servio, obtidos por meio da escala
SERVQUAL-Card

73

Tabela 18 Caracterizao dos 82 pacientes que realizaram cirurgia


cardaca eletiva, no perodo de junho a setembro de 2006, no servio de
cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia, segundo a
importncia atribuda aos indicadores da qualidade do servio.
73
Tabela 19 Estudo da relao do escore SERVQUALCard Total e das
categorias segundo o subgrupo gnero, de 82 casos estudados em 2006
na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca
eletiva (SUS).

74

Tabela 20 Estudo da relao do escore SERVQUALCard total e das


categorias segundo o subgrupo CEC, de 82 casos estudados em 2006
na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca
eletiva (SUS).

75

Tabela 21 Estudo da relao do escore SERVQUALCard total e das


categorias segundo o subgrupo Faixa etria, de 82 casos estudados em
2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia
cardaca eletiva (SUS).

76

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

RESUMO

Os servios de sade acompanhando o desenvolvimento econmico e alta


competitividade direcionam ateno qualidade com que os servios esto sendo
realizados. A avaliao de um servio de sade est ligada percepo do paciente
na medida em que suas expectativas foram atendidas na efetividade e na qualidade
das intervenes. O objetivo deste estudo consistiu em avaliar a funcionalidade e a
qualidade de servio em pacientes de cirurgia cardaca no perodo pr-operatrio e
ps-operatrio recente 6PO. Buscou-se ainda relacionar o nvel de funcionalidade e
de qualidade do servio com: gnero, faixa etria e uso de circulao extra-corprea
(CEC). Foram estudados 82 pacientes, submetidos cirurgia cardaca eletiva,
operados por toracotomia mdio esternal, de ambos os gneros, com idade entre 31
e 83 anos. Os pacientes entraram no estudo consecutivamente, de acordo com os
critrios de incluso e excluso, a partir de maro a setembro de 2006. Os pacientes
foram divididos em subgrupos de acordo com: gnero, faixa etria, tipo de cirurgia,
primeira cirurgia cardaca ou reoperao e uso de CEC. O nvel de funcionalidade foi
avaliado pela escala MIF e a qualidade dos servios prestados pela escala
SERVQUAL-Card, escala modificada da SERVQUAL. A funcionalidade foi
prejudicada aps a cirurgia cardaca at o 6 PO. Os nveis mais elevados de perda
funcional ocorreram na categoria de locomoo, concentrando-se na atividade de
subir escadas. No pr-operatrio os pacientes mais jovens apresentaram nveis mais
elevados de funcionalidade. Os nveis diminuram com o aumento da idade dos
pacientes e a menor funcionalidade foi na faixa etria de 70 a 85 anos. Tanto no
aspecto motor como no cognitivo a utilizao de CEC no esteve relacionada com o
grau de perda funcional no ps-operatrio recente. A qualidade dos servios
percebida pelo paciente foi satisfatria. O paciente demonstrou expectativa alta ao
servio mdico-hospitalar em seu aspecto relacional. A dimenso segurana foi
prioritria, no sendo relevantes os aspectos estruturais de tangibilidade e
confiabilidade. Os pacientes femininos demonstraram maior percepo ao servio na
dimenso de empatia e os jovens na dimenso de confiabilidade. As avaliaes

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

realizadas proporcionaram uma viso ampla na dinmica do cuidado do paciente


em cirurgia cardaca, conhecendo os resultados da interveno no paciente em sua
funcionalidade e na qualidade de servios em que recebeu

PALAVRAS-CHAVE: Escala MIF, escala SERVQUAL, funcionalidade, qualidade de


servio e cirurgia cardaca.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

ABSTRACT
The health services, following the economical development and the high competition,
focus its attention on the quality of services. The evaluation of a health service is
related to the patient perception as his expectations are met in the quality and
effectiveness of the interventions.This paper was aimed at evaluating the service
functionality and quality in cardiac surgery patients during the preoperative and
recent postoperative periods (6 PO). It was also aimed at relating the service level of
functionality and quality with the following: gender, age, and use of extra-corporal
circulation (ECC). Eight two patients (men and women), subjected to elective cardiac
surgery, were studied; they were operated by means of sternal medium thoracotomy
and their ages ranged from 31 to 83 years. The patients were entered the study
consecutively, according to the criteria of inclusion and exclusion, from March to
September, 2006. The patients were divided into sub-groups in accordance with
gender, age, type of surgery, first cardiac surgery or re-operation and use of ECC.
The functionality level was assessed by using the MIF scale and the quality of the
services was measured by the SERVQUAL scale-Card, modified SERQUAL scale.
The functionality was harmed after the cardiac surgery until the 6 PO. The most
elevated levels of functional losses occurred in the locomotion category,
concentrating on the activity of climbing stairs. During the preoperative period, the
youngest patients presented more elevated levels of functionality. The levels were
decreased according to the increase in the patients ages and the smallest
functionality was found in the ages of 70 to 85 years. Both in the motor aspect and in
the cognitive aspect, the use of ECC was not related to the degree of functional loss
during the recent postoperative period. The quality of the services watched by the
patients was considered satisfactory. The patients demonstrated high expectation in
relation to the medical-hospital service. The security was a priority and the structural
aspects of tangibility and reliability were not relevant. The female patients
demonstrated a higher perception of the service regarding the empathy and the
youngest regarding the reliability. The carried out assessments provided a broad
view on the care dynamics of the cardiac surgical patient and also on the results of
the intervention in the patients in its functionality and quality of the received services.
Key-words: MIF scale; SERQUAL scale; functionality; service quality; cardiac
surgery.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

SUMRIO

INTRODUO....................................................................................................15

1.1

Enfoques contemporneos dos servios de sade..........................................16

1.2

Qualidade do servio em sade.......................................................................18

1.3

O paciente de cirurgia cardaca........................................................................24

1.4

Medida de independncia funcional - Escala MIF............................................30

1.5

Qualidade de servios Escala SERVQUAL....................................................34

1.6

Justificativa........................................................................................................37

OBJETIVOS.........................................................................................................39

CASUSTICA E MTODOS.................................................................................41

3.1

Tipo de Estudo...................................................................................................42

3.2

Clculo da amostra...........................................................................................42

3.3

Casustica.........................................................................................................42

3.4

Critrios de Incluso e Excluso.......................................................................43

3.5

Procedimentos Metodolgicos...........................................................................43

3.5.1 Funcionalidade................................................................................................44
3.5.2 Qualidade de servio.......................................................................................49
3.6

Avaliao das propriedades de medida e anlise estatstica............................52

3.7

Consideraes ticas.........................................................................................52

4
4.1

RESULTADOS.....................................................................................................53
Caractersticas dos pacientes............................................................................55

4.1.1 Anlise das associaes entre gnero e os subgrupos: faixa etria, primeira
cirurgia cardaca ou reoperao, tipo de cirurgia, uso de CEC e
escolaridade....................................................................................................57
4.2

Medidas obtidas com a aplicao da escala MIF..............................................59

4.2.1 Evoluo do nvel de funcionalidade segundo a escala MIF, no pr-operatrio


e no 6 PO.......................................................................................................59
4.2.2 Relao entre funcionalidade e os subgrupos no pr-operatrio e 6 PO......64
4.3

Medidas obtidas com a aplicao da escala SERVQUAL-Card........................67

4.3.1 Relao entre a escala SERVQUAL-Card e os subgrupos...............................74


5

DISCUSSO........................................................................................................77

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

5.1

Consideraes sobre a amostra e associao entre os subgrupos..................78

5.2

Consideraes sobre a funcionalidade..............................................................79

5.3

Consideraes sobre a qualidade de servios..................................................83

CONCLUSES....................................................................................................87

REFERNCIAS...................................................................................................90

Apndices...................................................................................................................98
A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.....................................................99
B Protocolo fisioteraputico...................................................................................101
C Estudo da fidedignidade e validade das escalas...............................................105
D Aprovao do Comit de tica em Pesquisa.....................................................118

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

INTRODUO

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

16

____________________________________________________________________________

1. INTRODUO

1.1 . ENFOQUES CONTEMPORNEOS DOS SERVIOS DE SADE

O sculo XXI vem se caracterizando pela velocidade da evoluo


tecnolgica e pela competitividade que repercute em todos os campos do
conhecimento. A sade acompanha essas transformaes, trabalha com novos
conceitos de organizao de servio e novas formas de diviso de trabalho
(SIQUEIRA, 1997).
O debate sobre a reforma do setor de sade encontra suporte nas
avaliaes de seus servios e procedimentos. Cada vez mais, discute-se a
qualidade desses servios e em que medida ele atende aos interesses da
populao (MALHOTRA, 2006).
A avaliao de um servio de sade est ligada ao consenso de produto
social e por isso implica a existncia do consumidor. O foco no cliente um
conceito estratgico voltado para a conquista e a reteno de clientes. O
conhecimento das necessidades atuais e futuras dos clientes o ponto de partida
na busca da excelncia do desempenho de uma organizao. A gesto da
qualidade de servios se converteu em uma estratgia prioritria, e cada vez, so
mais os que tratam de defini-la. A premissa bsica da gesto da qualidade, que
o sucesso de uma organizao decorre da qualidade que ela oferece a seus
clientes (SILVEIRA, 2004).
Nessa abordagem, o ponto relevante a perspectiva do paciente, analisase: a forma como ele avalia, a percepo da ateno que recebe e se direcionam
a satisfazer suas necessidades e expectativas (RODRIGUEZ-CULLAR et al.,
2004). A satisfao do paciente definida pela percepo das suas necessidades e
expectativas vem tornando-se um indicador primrio de evoluo e comparao
de qualidade dos sistemas de atendimento sade (CONNER; NELSON, 1999;
MALHOTRA, 2006;).
Porm, o problema da participao do paciente reside, ainda, no tipo de
comunicao que se faz entre o profissional e o paciente. A obrigatoriedade de

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

17

____________________________________________________________________________
informar detalhadamente aos pacientes sobre seu estado e a doena um
avano, mas essa comunicao se faz de uma forma unidirecional. A
comunicao necessria aquela que estabelece uma relao emptica e
participativa, na qual, o paciente tem possibilidade de expressar, decidir na
escolha de alguns atributos presentes no atendimento. O paciente no s
consumidor co-participante das aes de sade e como tal qualidade nos
servios a qualidade percebida por ele (CAPRARA; FRANCO,1999;
NOQUEIRA, 2004; LEMME, 2005).
Historicamente a opinio do paciente sempre foi desprezada, mas depois
que a Organizao Mundial da Sade (OMS) em l983, reiterou a avaliao do
paciente ao atendimento que recebe como um excelente indicador de qualidade,
vm-se avolumando estudos nesse sentido. Acredita-se que quanto mais
consciente de seus direitos for a populao, essa tendncia ganhar foras
(LEMME, 2005).
A autonomia da pessoa doente j um fato assegurado por legislao. No
estado de So Paulo a lei n 10241 de 17 de maro de 1999, aponta os direitos
do paciente direito educao para a sade, dignidade, liberdade de escolha,
direito a autodeterminao (BRASIL, 1999; LEMME, 2005).
Para Schraiber (1997) no s autonomia de exerccio de direito, mas alm,
uma emancipao do paciente exercer a liberdade no s do dialogar, obter
informao, mas do aproximar-se, compartilhar e interagir no processo de cuidado
em que est inserido.
Nesse sentido, Teixeira (1997) defendeu que os encontros assistenciais
no apenas determinem a necessidade do que fazer, mas acolham a participao
e expresso do paciente na satisfao dos procedimentos de sade.
Siqueira

(1997)

apontou

importncia

da

avaliao

reflexo

multidisciplinares no contexto relacional que o paciente se encontra.


Inmeros estudos tm sido realizados com o objetivo de avaliar a qualidade
dos servios de sade, do ponto de vista do paciente procurando conhecer seus
anseios. A compreenso das necessidades e expectativas do paciente pode

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

18

____________________________________________________________________________
melhorar os processos de cuidados clnicos e os processos de referncia dos
sistemas de sade.
Entender, interpretar e cuidar desse paciente o desafio da assistncia de
sade, que constitui, hoje, no cenrio competitivo e de transformaes rpidas da
sociedade uma tendncia em busca de caminhos para se atingir qualidade,
efetividade e equidade em seus servios.(SCHRAIBER, 1997; SIQUEIRA, 1997).

1.2.

QUALIDADE DO SERVIO EM SADE

relevante compreender que no mbito da produo existem operaes de


servio e operao de manufatura (indstria). Os servios so experincias
vivenciadas pelo cliente, enquanto os produtos so coisas a serem consumidas.
Devido a essa natureza, os servios possuem peculiaridades descritas por
Gianesi; Corra (1994) como: so intangveis, no podem ser armazenados ou
reproduzidos, produo, consumo e uso so feitos ao mesmo tempo, necessitam
medidas adequadas a cada situao. Essas caractersticas dimensionam a
avaliao dos resultados e da qualidade dos servios prestados e, muitas vezes,
a avaliao dificultada pela intangibilidade, impossibilitando a padronizao dos
servios.
Teixeira (1997) salientou, quando o contexto um servio, o que est em
jogo so as necessidades a serem satisfeitas, e elas no se restringem aos
aspectos quantitativos do consumo, mas aos aspectos qualitativos, atingindo at
o contedo interno dos atos tcnicos.
A qualidade de servios no cuidado sade, abrange a medida do que se
espera receber, levando em conta o julgamento entre a expectativa e a percepo
do servio efetivamente recebido. O resultado dessa comparao gera a
satisfao ou insatisfao, de confirmao ou negao das expectativas,
determinando medida de qualidade pelo servio. A maior insatisfao se produz
no paciente que possui uma expectativa exigente e recebe uma m assistncia. A
qualidade do servio identificada pela satisfao, que o servio recebido causou

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

19

____________________________________________________________________________
no paciente e essa satisfao decorre do atendimento de suas expectativas e
necessidades (RODRIQUEZ-CULLAR et al.,2004).
Assim, a medida da qualidade de um servio est ligada qualidade
percebida pelo servio realizado. H evidncias crescentes que sugerem a
qualidade percebida como a nica, mais importante varivel, influenciando a
percepo de valor do consumidor (MALHOTRA, 2006). Os clientes estabelecem
suas expectativas de valor e agem em funo delas, por isso a qualidade do
servio subjetiva e depende de cada indivduo (BABAKUS; MANGOLD, 1992).
Slack et al. (1997) apontaram as relaes entre expectativa e percepo dos
clientes ao servio recebido:

expectativas < percepo : qualidade percebida boa

expectativas = percepo : qualidade percebida aceitvel

expectativas > percepo : qualidade percebida pobre.

A qualidade da assistncia em seu constructo da satisfao tem em sua


fase inicial o levantamento das expectativas dos pacientes em suas necessidades
e desejos (DONABEDIAN, 1981; MALHOTRA, 2006).
Por expectativa, entende-se a esperana fundada em supostos direitos,
probabilidades ou promessas e mudam ao longo da vida de um indivduo. de
difcil compreenso, o desafio recai sobre a delimitao de um complexo nmero
de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos, de juzo de valor.
Existem fatores que influenciam fortemente as expectativas em relao aos
servios oferecidos como: as necessidades, experincias anteriores, oferta dos
concorrentes e o conhecimento da tecnologia e do ambiente (GIANESI e
CORRA, l994; RODRIQUEZ-CULLAR, et al. 2004; LEMME, 2005).
Donabedian (l981) salientou que a medida de satisfao do paciente ao
proporcionar informes para se alcanar seus valores e suas expectativas
direciona a investigao e planejamento em direo qualidade dos servios. A
satisfao do cliente passa a ser vista como um resultado legtimo e desejado no
apenas como uma forma de obter confiana, mas como um atributo de qualidade,
determinante e direcionado; indicador de resultado da efetividade clnica e

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

20

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organizacional. Assim, o conhecimento da satisfao permite conhecer e
incorporar o ponto de vista do paciente no processo assistencial, permitindo
modific-lo para alcanar a realizao das expectativas do paciente.
Ao referir-se qualidade dos servios, Donabedian (l988) salientou que a
qualidade abrange dois domnios: tcnico e interpessoal. O tcnico refere-se
aplicao da cincia e tecnologia da sade administrao de um problema
pessoal de sade. O interpessoal refere-se administrao da interao social e
psicolgica entre o cliente e os profissionais. Ao domnio interpessoal so
somadas ainda as amenidades, formadas pelas propriedades do ambiente onde o
cuidado proporcionado (como uma sala agradvel de espera) gerando atributos
como conforto, presteza e cortesia.
Para o autor, o paciente possui pouca compreenso da cincia e tecnologia,
embora aprecie sua importncia, especialmente em situaes de clara ameaa
sade e ao bem-estar. Em geral, o paciente avalia a qualidade tcnica do cuidado
indiretamente, pelas evidncias do interesse e da preocupao dos profissionais
com sua sade. A qualidade interpessoal no apresenta dificuldades, o paciente
avalia nas condies sob as quais o cuidado prestado e a maneira como
tratado pelos profissionais. A avaliao do domnio interpessoal pode influenciar
os resultados do domnio tcnico para o paciente e vice-versa. Para se alcanar o
comprometimento dos melhores benefcios para o paciente, um domnio no
eficaz sem o outro.
Segundo o autor, qualidade um atributo dos aspectos tcnicos e
interpessoal do cuidado de sade, manifestado no intrincado contexto de servio
ao paciente.
importante entender o conceito de qualidade, no atual cenrio da sade.
A OMS definiu qualidade como altos recursos, mnimos riscos para o paciente,
alto grau de satisfao por parte do paciente e impacto final na sade.
Nogueira (l995) afirmou que a qualidade o outro. O cliente que sabe o
que melhor para ele.
Estudos na rea da sade em Rhode Island (1999) afirmaram que o conceito
de qualidade tem muitas dimenses e algumas, mesmo sendo difceis de serem
mensuradas, so relevantes para se alcanar definio de qualidade nos
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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servios de sade. Salientaram que a expresso do paciente e de todos
envolvidos no processo de sade definio e medida de qualidade.
Donabedian (1980) afirmou que qualidade um julgamento sobre um ato de
assistncia e o grau de qualidade a medida que a assistncia prestada capaz
de alcanar o equilbrio mais favorvel entre riscos e benefcios.
Assim, avaliar a qualidade significa expor um valor assumido a partir do
julgamento realizado com base em critrios ou indicadores previamente definidos.
Entende-se por indicadores medidas quantitativas resultantes de relaes
estabelecidas entre duas ou mais medidas de desempenho realizadas no
decorrer de um processo. Os indicadores tm por objetivo dimensionar o
comportamento do processo, inclusive de seus resultados, permitindo comparlos com valores previamente definidos com referncia a um processo de
avaliao. A construo desses padres para avaliao de qualidade em sade
fundamental em mtodos baseados em revises de literatura, opinio de
especialistas, formulao de consensos, ensaios clnicos randomizados. Esses
padres so construdos de duas maneiras: normativos quando desenvolvidos
com base em evidncias cientficas e empricas quando obtidos na prtica dos
servios (DONABEDIAN, 1988; LEMME, 2005).
Ao ampliar a abrangncia do conceito de qualidade Donabedian (l990)
desenvolveu os sete atributos da qualidade na sade que formam o constructo
mesurado, a partir da opinio dos pacientes sobre a assistncia que recebem:

1. Eficcia: o melhor a ser feito nas condies mais favorveis,


capacidade de o cuidado contribuir para a melhoria das condies de sade.

2. Efetividade: o melhor possvel nas condies existentes, o quanto que


melhoras possveis so de fato obtidas.

3. Eficincia: o melhor resultado a um menor custo, capacidade de obter a


maior melhoria possvel das condies de sade ao menor custo.

4. Otimizao: melhor relao custo/benefcio.


5. Aceitabilidade: adaptao dos cuidados de sade aos desejos,
expectativas e valores do paciente e sua famlia. Incorpora os elementos j
mencionados

anteriormente

de

acessibilidade,

relao

mdico-paciente,

amenidades, preferncias do paciente quanto existncia ou no de diversas


Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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alternativas de seguimento para que o mesmo faa sua escolha levando em conta
critrios pessoais, como condies sociais, psicolgicas e possibilidade de arcar
com os custos das opes propostas.

6. Legitimidade: de que forma os cuidados propostos so aceitos pela


comunidade. O que indivduos e seus mdicos consideram como o melhor, pode e
freqentemente diferem do que melhor para todos. Essa diferena reside no
financiamento social da assistncia medica, conformidade com preferncias sociais.

7. Equidade: princpio pelo qual se julga o que justo ou razovel na


distribuio dos cuidados sade e de seus benefcios entre os membros de uma
populao. Procura equacionar um cuidado aceitvel no plano individual e legtimo
para a sociedade. Igualdade na distribuio do cuidado e seus efeitos sobre sade.
um compromisso moral.
De modo geral, segundo o autor, esses aspectos formam o constructo
mensurado a partir da opinio dos usurios sobre a assistncia que recebem.
Para se avaliar a qualidade dos servios em sade, Donabedian (1980, l981)
descreveu estratgias direcionadas aos trs componentes bsicos que compem
os servios: estrutura, processo e resultado.

A estrutura entendida como o

ambiente, os objetivos da instituio, servio ou programa, suas caractersticas


operacionais, recursos materiais e humanos. Os processos como indicadores que
enfocam a natureza e a dinmica das atividades realizadas pelos profissionais na
assistncia ao cliente. Resultados como indicadores de mudana no estado de
sade.
Comentando essa proposta, o autor salientou que uma boa estrutura embora
seja um aspecto fundamental na produo de servios nem sempre resulta em
desempenho de qualidade nos servios prestados.
No enfoque do processo, orientou que as atividades realizadas devem seguir
critrios e padres considerados adequados devidamente validados por ensaios
clnicos controlados. E na abordagem da avaliao desse processo destacou
duas perguntas fundamentais. Por que foram realizados certos procedimentos
quando no deveriam ter sido, e por que outros no foram realizados quando
eram necessrios?

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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Comentando o enfoque dos resultados entendido como mudana no estado
de sade atribuda aos cuidados recebidos no tratamento, as medidas clssicas
so: morte, morbidade, incapacidade, seqela, desconforto e insatisfao. O autor
salientou que a natureza dos resultados complexa e depende de um conjunto
de fatores que envolvem desde a qualidade da assistncia, os fatores de risco e
gravidade e uma serie de interaes que vo desde natureza gentica, ambiental,
comportamental e cultural at o acaso. Por isso as inferncias sobre a qualidade
a partir do enfoque do resultado devem considerar o aspecto probabilstico do
caso em estudo. Observou ainda que a avaliao de resultados estimuladora
por determinar o produto final, mas na avaliao de processo que se busca a
melhoria de servios.
Donabedian (1980) ressaltou a importncia de se considerar na avaliao da
qualidade a dinmica e funcionalidade na relao entre estrutura, processo,
resultado. Marin (l999) em estudos com idosos, do ponto de vista de avaliar a
qualidade dos cuidados de enfermagem, orientou-se no quadro conceitual
proposto por Donabedian: estrutura, processo, resultado. Salientou a importncia
da avaliao nesse enfoque interativo comparando a realidade dos cuidados
recebidos com os critrios aceitveis, nas atividades ligadas organizao da
estrutura, ao pessoal que presta cuidados e dos resultados dos cuidados
prestados.
relevante observar que, normalmente, a avaliao da qualidade dos
servios focaliza os aspectos relacionados aos processos de produo de
servios sem uma preocupao maior com a qualidade em que so realizados.
Ateno menor concedida qualidade dos servios internos que so as
atividades de servios prestados dentro da organizao e constituem o conjunto
dos servios prestados. Os vrios departamentos de um hospital formam uma
rede de servios internos que essencial para o desempenho da organizao
como um todo. O reconhecimento e o grau de sucesso dos relacionamentos e dos
servios no interior dessa rede facilitam a integrao das diversas funes para
atingir os objetivos de qualidade (ELEUTRIO; SOUZA, 2002). Assim, avaliar a
qualidade dos servios no s atributo de um produto ou servio mas a medida
de um relacionamento entre todos os envolvidos no processo : viso dos
prestadores de servios, viso dos usurios, prioridades consideradas pela
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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sociedade em geral. O equilbrio entre esses elementos determina a qualidade do
servio e norteia as decises dos gestores de sade (DONABEDIAN, l988).
Na avaliao da qualidade nos servios de sade os indicadores e critrios
a serem utilizados necessitam estudos e amplas discusses, pois a prpria
natureza desses servios e suas relaes dificultam a delimitao de critrios
para sua avaliao (DONABEDIAN, 1980; GIANESI; CORREA, 1994; LEMME,
2005).
Ross (1995) apud Rhode Island (1999) observou a natureza complexa da
avaliao da qualidade nos servios de sade e comentou que esses servios
possuem uma dinmica prpria na interao da produo e do consumo. Os
servios de sade no so aes neles mesmos, mas interpretaes dessas
aes, por isso mudam de pessoa para pessoa; na relao produo e consumo
so inseparveis, pois os servios so consumidos enquanto produzidos pelo
prprio consumidor que participa do ato do servio.
Por mais subjetivas que sejam as percepes de um servio, h um esforo
geral em conhecer as expectativas dos clientes de maneira a prestar um servio
que supere tais expectativas. Conseqentemente, identificar tcnicas que
aumentem

percepo

de

qualidade

de

servios,

pode

desenvolver

generalizaes aplicveis s outras reas (BABAKUS; MANGOLD, 1992).


Nesse sentido, pesquisadores direcionam seus estudos, decompondo o
processo assistencial da sade para identificar quem seus usurios, conhec-los
e atend-los. O conjunto de indicadores de qualidade obtido utilizado no plano
de melhoria e planejamento estratgico nas organizaes de sade em busca da
excelncia pelos servios (LEMME, 2005).

1.3.

O PACIENTE DE CIRURGIA CARDACA

Em questes de sade, o paciente a razo da prtica mdica e todos os


esforos devem ser feitos para atend-lo, mas sua perspectiva subestimada pelos
profissionais, administradores, formuladores de polticas de sade ao debaterem

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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estratgias para melhorar o seu atendimento. A pergunta que se coloca : quais so
realmente as necessidades e expectativas dos pacientes?
As expectativas e necessidades dos pacientes tm dimenses mltiplas e
podem ser alteradas por experincias pessoais, presentes e passadas; pela
vulnerabilidade que a doena acarreta; e por informaes adquiridas por meio de
profissionais de sade, familiares, amigos e pela mdia. Outros fatores como idade,
sexo, raa, distribuio e forma de prestao de servios tambm podem determinar
alteraes nas necessidades e expectativas dos pacientes (SILVEIRA, 2004).
Entender o paciente que sofre a cirurgia cardaca entender que esse paciente
se encontra num momento especial do processo reflexivo de muitas descobertas
acerca de si e incertezas perante a doena. O paciente de uma cardiopatia vivencia
o momento especial de estar entre a vida e a morte, entre a sade e a doena,
momento determinante de sua trajetria existencial (SOUZA, 2004).
O tratamento da doena cardaca representa uma realidade imposta de modo
sdito que desestrutura o paciente. Ele sente-se atingido em sua auto-estima, tem
medo do seu estado de sade e fica merc de profissionais que nem sempre lhe
transmitem segurana e empatia. Quando a cirurgia cardaca indicada,
desencadeia no paciente contradies. O corao um rgo que representa, no
simbolismo cultural, o centro da vida e das emoes e a interveno nesse rgo
provoca intenso desgaste emocional (SILVA, 2000; SANTOS, ARAJO, 2003).
A cirurgia cardaca representa um marco na vida do paciente e tem efeito
transformador, gerando novas percepes sobre a vida futura e seu pertencer a
esse mundo (SOUZA, 2004). Alm disso, a percepo do paciente quanto ao ato
cirrgico oscila da esperana de uma interveno mgica que o livrar do risco de
um infarto, ao medo da morte durante e aps a cirurgia e o receio de sofrer danos
irreparveis (SILVA, 2000).
Identificar como o paciente enfrenta e lida com a situao de submeter-se a
uma cirurgia cardaca importante para os profissionais. As reaes do paciente
frente a essa interveno variam conforme a subjetividade de cada um no processo
de entendimento do adoecimento e da histria pessoal construda na interao com
o meio (SILVA, 2000).
relevante refletir nas consideraes de Merighi (2000) quando avaliou os
dois aspectos, nos quais a doena pode ser vista: em sua natureza estrutural; e em

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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sua natureza material ou de contedo. A natureza estrutural da doena representa o
que ela realmente em qualquer lugar do mundo. A natureza material ou de
contedo refere-se ao meio no qual ela se expressa, diferindo de um lugar para
outro, pois est ligada histria de cada um. Assim a doena um fato do corpo
que no se pode visualizar isoladamente.
Ribeiro ; Rengel (1992) em estudos observaram que a doena cardaca
significa um desequilbrio biopsquico, pois surge tanto no nvel psquico como no
orgnico. Durante o perodo de tratamento o paciente pode tornar-se introvertido,
pensativo, numa atitude de expectativa perante a vida e de conhecimento de si
prprio.
O paciente pode adotar uma postura passiva diante da doena, em resposta a
uma situao que ele no controla. Essa situao pode mobiliz-lo com tal
intensidade que o impede de lidar com a excitao de seu psiquismo gerando
angstia (SILVA, 2000; SANTOS e ARAJO, 2003).
Na angstia, a percepo de impotncia frente a uma situao incontrolvel
apresentada por White Roberts apud BRAGA; CRUZ, 2003 nas dimenses de perda
do controle fisiolgico, perda do controle cognitivo, perda do controle ambiental,
perda do controle decisional (perda para tomar decises).
Nas dimenses desse modelo, est inserida a idia da perda de poder, ou seja,
o paciente abalado pela sua situao de sade pode perder a habilidade ou
capacidade real ou potencial para alcanar objetivos, pode perder o significado
pessoal de atingi-los e perder a capacidade para desempenhar papis (BRAGA;
CRUZ, 2003).
SantAnna (2000) observou que a transformao de um indivduo a paciente
num hospital, significa a vivncia de uma srie de separaes e sofrimentos. A
ruptura com seu cotidiano desencadeia o sentimento de deixar de existir pelo
constante desfazer de suas certezas e identidade. Na condio de paciente ele
deixa de ter direitos at sobre seu prprio corpo.
Alm disso, no hospital, o paciente passa a participar de um grupo social
especfico de pessoas internadas, onde predomina a acentuada dependncia
equipe de sade, limitao do espao fsico, restrito ao quarto ou leito, mudanas
nos hbitos, at no vestir-se e submisso a horrios determinados pelo profissional
de sade (SILVA, l996). Nesse ambiente de anulao e carncia, na observao de

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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____________________________________________________________________________
SantAnna (2000), o paciente transforma a equipe de profissionais no foco

de

conforto e segurana que lhe proporciona um elo com a vida ou o foco de suas
expectativas.
Santos et al. (2003) observaram que os sentimentos mais comuns, em
pacientes antes da cirurgia cardaca a ansiedade e o medo. A ansiedade pode
influenciar a resposta do paciente frente ao tratamento cirrgico e acarretar efeitos
negativos sobre a recuperao, ainda causar depresso, recuperao precria e
exacerbao da dor.
Vargas et al. (2006) em seus estudos consideraram que os pacientes de
cirurgia

cardaca

apresentaram

sentimentos

de

apreenso

como:

medo,

preocupao, ansiedade, receio, cisma, nervosismo. E tambm sentimentos


positivos e de esperana quando se relacionavam com outros pacientes e
profissionais.
Souza (2004), em estudos avaliando os sentimentos e percepes de pacientes
de cirurgia cardaca no pr-operatrio, constatou que o sentimento mais expressivo
foi o medo. Os pacientes, principalmente, sentiam medo da cirurgia, de ser cortado,
de violao do corpo e da possibilidade da morte. Dentre esses medos, o mais
significativo foi o medo da possibilidade de morte, enfrentado no amparo da f e da
religiosidade.
O sentimento de angstia foi constatado, quando os pacientes se deparavam
com a prpria imagem, afetada pela cirurgia cardaca, na integridade do corpo. A
pesquisadora explicou esse fato, considerando que a angstia tem sentido, quando
entendemos que a principal forma do ser humano pensar a respeito de si mesmo,
a imagem que ele faz de seu prprio corpo. Se o corpo o mediador das relaes
com o mundo e os outros, precisa primeiramente reconhecer-se como nico,
possuidor de muitos significados e estilos prprios.
Souza (2004) salientou ainda que o medo era to intenso que alguns pacientes
pensavam em fuga do hospital. Porm, essa idia ia se dissipando com a
conscincia de que s havia a soluo da cirurgia, em busca da cura e da
possibilidade de vida. O paciente suportava, assim, o temor, a agresso fsica, moral
e psicolgica, o sofrimento, a incerteza. Ao paciente era necessrio transpor os
prprios limites do corpo.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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Outro aspecto considerado pela autora foi o sentimento de esperana
manifestado no desejo de experimentar

um futuro diferente com novas

possibilidades, sem a doena. Salientou que ainda se encontravam as fantasias em


relao ao corao numa dimenso de renascer e de ressuscitar.
Finalmente, a autora observou que a expectativa do renascer, vida nova est
presente nos pacientes de cirurgia cardaca e representa uma expectativa de vida
plena em todas as atividades (SOUZA, 2004).
De modo geral, o paciente de cirurgia cardaca apresenta necessidades e
angstias, tambm presentes, em pacientes hospitalizados com problemas srios de
sade. Nesse sentido, Eagleton et al. (1997) verificou que o paciente tem
necessidade de ser visto dentro de um contexto de famlia, para ser reconhecido
como tendo uma vida e identidade fora das condies de paciente.
Alguns pacientes no expressam suas necessidades e expectativas por
desconhecimento, medo de se exporem, intimidao pela autoridade, falta ou
desconhecimento de canais de comunicao colocados a sua disposio
(SILVERIA, 2004). Outras vezes, os pacientes no expressam seus sentimentos
claramente e sim esto subentendidos nas entrelinhas de suas expresses verbais e
nos seus gestos (SOUZA, 2004).
Willians (1998) tambm observou que os pacientes esto sempre preocupados
em no causar problemas, em no serem considerados difceis e conseqentemente
so relutantes em apontar sentimentos negativos a respeito dos profissionais porque
dependem deles.
Estudos realizados demonstraram que o atendimento s necessidades e
expectativas dos pacientes relaciona-se com um alto grau de satisfao dos
pacientes, afetam a relao mdico-paciente, influenciando tambm resultados
clnicos (WILLIAM et al.,1995; BRYAN-BROWN, 1996).
Nesse sentido, Ferraz (1990) e Rigolin (2001), tambm se posicionaram ao
defenderem as expectativas do paciente em alcanar a realizao efetiva de suas
diferentes atividades, significando a capacidade funcional na realizao das
atividades de vida diria.
As expectativas dos pacientes, tambm sofrem influncia de experincias
passadas, vividas ou enquanto cuidavam de outras pessoas. Essas expectativas

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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influenciam na aceitabilidade ao cuidado e na expectativa a seus resultados
(BENSON et al., 1996)
Outro fator considerado por Craft (1991) como influenciador das expectativas e
satisfao dos pacientes o nvel profissional. Pacientes com nvel profissional
especializado revelam alta expectativa em relao ao cuidado personalizado,
flexibilizao das visitas. Pacientes com nvel profissional semi-especializado ou no
especializado tm alta expectativa em relao informao da rotina na unidade,
educao para sade e ambiente confortvel.
Assim, a satisfao do paciente est intimamente ligada ao conjunto dos
resultados do atendimento de suas expectativas nos vrios servios durante a sua
internao. A oportunidade, em situaes nas quais, o paciente expressa suas
emoes, facilita o enfrentamento da experincia de sofrimento e angstia. Os
estudos sugerem que quanto melhor a comunicao entre o paciente e os
profissionais de sade haver um impacto significativo na satisfao e nos
resultados clnicos. Nesse enfoque, as expectativas dos pacientes, no se referem
parte tcnica e sim, humana, em seu aspecto interpessoal, estando relacionada
simpatia, pacincia, respeito e ateno. O atributo do servio passa a ter valor nas
percepes que o paciente tem sobre ele e essas percepes que afetam o
comportamento do paciente e se traduz em tranqilidade, confiana, segurana e
aceitao ao tratamento (HOWARD JAHN, 1977; DONABEDIAN, 1988).
Kurki et al (1992) em estudo qualitativo da avaliao dos servios de sade
concluram que os pacientes do importncia interao paciente-profissional numa
relao de amabilidade, segurana, senso de humor e tambm do importncia
expectativa de oportunidade de discusso e acesso informao.
de difcil compreenso apreender e avaliar as expectativas do paciente, o
desafio recai sobre o complexo nmero de fatores que envolvem elementos
individuais e coletivos de juzo de valor, mas o importante dar ao paciente
oportunidade de se expressar e assim conhec-lo e aprimorar seu atendimento.
Malhotra (2006) salientou que conhecer as informaes que se pode obter dos
clientes e captar as verdadeiras palavras e emoes desses consumidores significa
ter um potencial de contedo para se lanar novos e inovadores servios.
Senra (2006) ao referir-se ao paciente de cirurgia cardaca, observou a
necessidade de se derrubar os mitos. Diferentes estudos demonstraram que o

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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paciente operado do corao ganha qualidade de vida ao mudarem certos hbitos,
aumentando o bem estar e a auto-estima.
Para esse conhecimento, entende-se a necessidade da comunicao que
percebe a sutileza do momento vivido pelo paciente de cirurgia cardaca e atende
suas necessidades humanas. A comunicao adequada estimula mudanas de
atitude e comportamento no paciente, facilitando o alcance dos objetivos da
assistncia (NOGUEIRA, 2004).
Por isso, compreender o paciente de cirurgia cardaca significa refletir o
momento que ele vive, interagir em direo reconstruo no s do conhecimento,
mas de um ambiente de sade digno e humano.

1.4.

MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL: ESCALA MIF

As expectativas do paciente no processo de tratamento vo alm de suas


percepes a esse momento especfico, Ferraz (l990) e Rigolin (2001) salientaram
que as expectativas do paciente se direcionam em alcanar uma recuperao que
signifique a realizao efetiva de suas diferentes atividades dirias. A recuperao
da capacidade funcional significa a expectativa na qualidade de vida que o paciente
deseja alcanar aps o perodo de tratamento (SANSONE et al., 2002; GIAQUINTO
et al., 2001).
A perda da capacidade ou habilidade funcional pode ser definida como
qualquer restrio ou perda da capacidade de execuo das atividades ou tarefas
dirias consideradas normais ao cotidiano humano. caracterizada pela deficincia
no desempenho de uma atividade ou conduta, podendo ser temporrio ou
permanente, reversvel ou irreversvel e progressivo ou no (FERRAZ, l990). Nos
conceitos inter-relacionados de deficincia e incapacidade, se traduz deficincia
como a perda ou anormalidade de estrutura ou funo psicolgica, fisiolgica ou
anatmica; e incapacidade como restrio resultante de uma deficincia para
executar atividades de forma considerada normal s funes humanas (OMS, l995
apud RIGOLIN, 2001). A cirurgia cardaca pode estabelecer uma deficincia como
conseqncia imediata ao ato cirrgico, podendo ser facilmente superada, por outro

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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lado, pode tambm, por influncia do ambiente estabelecer uma incapacidade pela
dificuldade em realizar tarefas (CHRISTIANSEN et al., 1998; MYLES et al., 200l).
A qualidade de vida relacionada s atividades de vida dirias (AVDs) direcionou
o interesse em quantificar as alteraes das capacidades ligadas s funes
humanas relacionadas s AVDs ( CHRISTIANSEN et al., l998). So usadas muitas
formas de quantificao da condio funcional por meio de escalas que medem a
independncia funcional de indivduos em condies clnicas especiais favorecendo,
maior compreenso de suas dificuldades (LAWTON et al., l971; CHRISTIANSEN et
al., l998).
Essa avaliao apresenta como propsito principal a objetividade do plano de
tratamento, tendo em vista, as dificuldades funcionais do paciente e ao mesmo
tempo, os resultados da avaliao podem ser considerados indicadores da
qualidade da interveno j realizada. A avaliao da capacidade funcional
realizada com ajuda das escalas designadas com objetivo de avaliar a habilidade do
paciente

em

desempenhar

tarefas

de

cuidado

pessoal

descrevendo

ou

documentando as habilidades atuais ou tambm monitorando mudanas no estado


funcional do paciente. Escalas que podem incluir a abordagem de componentes de
cuidado pessoal so usadas para fornecer informaes importantes sobre a eficcia
dos programas de reabilitao. Dentre as escalas mais utilizadas esto : o ndice de
Bartel ( CHRISTIANSEN et al., l998) e a Medida de Independncia Funcional MIF
(Funcional Measurement-FIM- Guide for the Uniform Data Set for Medical
Rehabilitation, version 5.l, l997).
A Medida de Independncia Funcional (MIF) foi um instrumento desenvolvido
para adultos, pela Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao. O
trabalho original foi expandido pelo Departamento de Medicina de Reabilitao da
Universidade do Estado de Nova York- Buffalo, considerado parte do Sistema de
Dados Uniformes para Reabilitao Mdica amplamente aplicado nos Estados
Unidos e em outro pases (LAINS, l99l; OTTENBACHER et al., l996).
Essa escala foi validada para o portugus por um grupo de pesquisadores
mdicos-fisiatras da Diviso de Medicina de Reabilitao do HC da FMUSP, em
artigo publicado por Riberto et al. (200l) na revista Acta Fisitrica, volume 8, nmero
1, abril 2001. Nesse trabalho demonstraram a alta reprodutibilidade da verso
brasileira, no identificando problemas de equivalncia cultural.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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A escala MIF organizada pela classificao do paciente em sua habilidade
para executar uma atividade versus sua necessidade por assistncia de outra
pessoa ou recurso de adaptao. Se a ajuda necessria, a escala quantifica essa
necessidade. A necessidade por assistncia ( carga de cuidado) se traduz pelo
tempo ou energia gasta por outra pessoa para atender a necessidade de manter
qualidade de vida. A escala MIF organizada em 2 dimenses subdivididas em
categorias com um total de l8 itens, definidos para avaliar a independncia do
indivduo em realizar satisfatoriamente e efetivamente atividades bsicas. Estas
atividades incluem o mnimo de habilidade para as categorias de auto cuidado,
controle do esfncter, transferncia e locomoo ( dimenso motora), comunicao e
cognitivo social ( dimenso cognitiva). Nesse instrumento, o escore inclui 7 pontos
representando o nvel de completa independncia e o 1(um), completa dependncia.
O escore total na escala MIF calculado a partir da soma de pontos atribudos a
cada item dentro das categorias (Guide for the Uniform Data Set for Medical
Rahabilitation, version 5.1, l997; Berg-Emons et al., 2001; Hobart et al., 2001).
Discutindo a validao e confiana da escala MIF, Ottenbacher et al. (l996)
usaram o procedimento de meta-anlise em onze estudos, concluram que a escala
MIF demonstrou confiana e validade em ampla variedade de pacientes. Nesse
sentido, outros pesquisadores ampliaram e apontaram adaptaes para o uso da
escala.
Ravaud et al. (l999) realizaram estudos referente validao de constructo da
escala e Linacre (2000) em seus estudos concluiu que os nveis da escala FIM como
categorias ordinais so precisos e definidos.
Sato et al. (2006) usaram a escala MIF, como referncia em estudos de
comparao de confiana e validade com outra escala.
Grimby et al. (l996) usaram uma adaptao da escala
seqela neurolgica, sugerindo

MIF para jovens com

sua adaptao dependendo do tipo de seqela

encontrada. Tambm com pacientes neurolgicos, Kkdeveci et al. (2001)


demonstraram a validade e eficcia da escala MIF adaptada para uso na Turquia.
Pollak et al. (l996) e Granger et al. (l998) realizaram estudos com a escala MIF
e tambm sugeriram adaptaes no instrumento para avaliao funcional em
pacientes neurolgicos e em idosos.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

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____________________________________________________________________________
Rigolin (2001) tambm utilizou a mesma escala para avaliao clnico-funcional
de idosos hospitalizados, concluindo que o instrumento foi adequado e revelou o
nvel de comprometimento dos pacientes. Lieberman (2004) usou a escala MIF para
avaliar a reabilitao em pacientes idosos de cirurgia de fratura de quadril.
MacNeill et al. (1997) e Nagano (2002) utilizaram a escala MIF com idosos e
destacaram como sendo o instrumento pais apropriado e a dimenso motora foi
adequada para avaliao da atividade de vida diria, assim como estudos de Mueck
et al (l992) e Leung et al (l996) para amputados.
ODell et al. (l99l) e Fucile (l992) utilizaram a escala MIF como um instrumento
avaliador de funcionalidade em pacientes com AIDS e cncer, respectivamente.
Concluram que essa avaliao fundamental para desenvolver reabilitao
especfica e apontaram a validao do instrumento ao satisfazer as expectativas de
cada grupo. Severino et al. (2006) apontaram que a escala MIF foi apropriada para
avaliar risco de queda em pacientes de clnica de reabilitao. Dromerik et al. (2003)
observou que a escala MIF foi mais sensitiva, quando comparada com outra escala,
avaliou as mudanas na incapacidade em pacientes com derrame cerebral.
Em cirurgia cardaca poucos estudos foram realizados com a escala MIF,
Sansone et al. (2002) avaliaram pacientes includos em programas de reabilitao
cardaca. Segundo os autores, seus estudos mostraram a validade do instrumento.
Kong et al. (1996) avaliaram a funcionalidade em pacientes de reabilitao, aps
cirurgia do corao e concluram que houve melhora da funcionalidade, aps a
reabilitao.
Limperopoulos et al. (2001) realizaram estudos em crianas pequenas que
sofreram cirurgia cardaca aplicando a escala MIF adaptada (WeeFIM) e avaliaram a
limitao funcional dessas crianas. Consideraram a validade e fidedignidade desse
instrumento adaptado s crianas.
Borges (2004) realizou estudos com a escala MIF adaptada, em pacientes de
cirurgia cardaca durante perodo de hospitalizao. Concluiu que os resultados
foram relevantes para pontuar as perdas motoras dos pacientes e traar plano de
reabilitao.
Assim, o uso da avaliao funcional aponta como relevante na rotina da
prtica clnica e em pesquisas para se traduzir o efeito da doena e das intervenes
(Kong et al, 1996; RIGOLIN, 2001; SANSONE et al.,2002).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

34

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1.5. QUALIDADE DE SERVIOS: ESCALA SERVQUAL

A medio da qualidade de servios, utilizando metodologias tradicionalmente


voltadas para a qualidade de bens, passa por diversas dificuldades inerentes s
caractersticas

da

operao

de

servios:

intangibilidade,

inseparabilidade,

variabilidade e perecibilidade. Por esse motivo, pesquisadores tm trabalhado para


desenvolver teorias dedicadas a servios, que contornem essas dificuldades
(GIANESI; CORRA, 1994).
Na literatura, o modelo mais citado o Modelo das Deficincias realizado por
Parasuraman; Zeithaml; Berry, (1985, 1988) no qual, os autores detectam as fontes
dos problemas na qualidade dos servios. Definiram a qualidade do servio como
uma funo da discrepncia entre as expectativas dos consumidores, sobre o
servio efetivamente prestado. Nesse modelo, apontaram lacunas ou Gaps no
processo de produo e venda do produto.
A partir desses estudos, no enfoque da comparao do servio percebido
com o servio esperado, Parasuraman; Zeithaml; Berry, (1985, 1988) desenvolveram
um instrumento para medir a percepo do consumidor da qualidade de servio
denominada escala SERVQUAL. Primeiramente, a escala foi organizada num
conjunto de dez dimenses - tangveis, confiabilidade, presteza, competncia,
cortesia, credibilidade, segurana, acessibilidade, comunicao e conhecimento
que foram reduzidas a cinco dimenses, consistentemente apontadas em estudos
como sendo fundamentais para determinar a qualidade dos servios:

Confiabilidade a capacidade de prestar o servio prometido de modo


confivel, e com preciso;

Tangibilidade a aparncia fsica de instalaes, equipamentos, pessoal


e materiais de comunicao;

Sensibilidade a disposio para ajudar o cliente e proporcionar com


presteza um servio;

Segurana o conhecimento e a cortesia de empregados e sua


habilidade em transmitir confiana e confiabilidade; e

Empatia a ateno e o carinho individualizados proporcionados aos


clientes.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

35

____________________________________________________________________________
Tomando como referncia essas 5 dimenses do instrumento SERVQUAL, os
autores, desenvolveram um questionrio elaborado em duas sees; uma
correspondente s expectativas, com 22 afirmativas que procuram delinear as
expectativas gerais do cliente em relao ao servio a ser investigado e outra seo
busca medir o julgamento do usurio sobre o servio prestado. Cada afirmativa em
cada seo seguida de uma escala, onde o cliente assinala seu grau de
concordncia ou discordncia acerca da afirmao feita. A escala vai desde
discordo totalmente, associada ao nmero 1, at concordo totalmente, associada
ao nmero 7, no havendo referncia aos outros nmeros da escala.
Para sua validao foi realizado um estudo exploratrio aplicado a escala em
alguns setores de servios como: banco, cartes de crdito, servios de reparo e
manuteno e servios de telefonia de longa distncia. Esses estudos ajudaram o
entendimento de como os consumidores avaliam a qualidade em servios:
comparando o que esperam com o que experimentam (PARASURAMAN et al. l990;
l99l).
Os autores apontaram que o instrumento aplicvel a uma ampla variedade
de servios, mas ressaltaram a necessidade de adaptaes e ajustamentos para o
entendimento de contextos especficos.
Ao longo das diversas aplicaes da escala, os autores detectaram que a
confiabilidade capacidade de realizar o servio prometido, de forma confivel e
precisa a dimenso considerada mais importante pelos usurios, enquanto o
tangveis se constitui no menos importante (PARASURAMAN et al., 1990).
A utilizao da escala SERVQUAL vem ocorrendo tanto no campo prtico das
empreendedoras de servios como no campo acadmico em pesquisas de
diferentes reas.
Eleutrio; Souza (2002) realizaram estudos com a escala SERVQUAL em
empresa de informtica e os resultados ofereceram subsdios para o planejamento
de melhoria nos servios.
Bachmann (2002) direcionou seu estudo na avaliao da qualidade de
servios em Biblioteca de Universidade e concluiu que o instrumento LibQual, uma
adaptao da escala SERVQUAL realidade da instituio, demonstrou ndices de

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

36

____________________________________________________________________________
consistncia interna satisfatrias e pde ser considerado como um instrumento
confivel para avaliar as dimenses da qualidade percebida nesse contexto.
Cardoso (2004) realizou estudos na rea da Educao e salientou que o
registro das expectativas foi relevante, pois acrescentou informaes na anlise da
percepo final, detectando os pontos crticos que necessitavam ser melhorados.
Babakus; Mangold (l992) usaram a escala SERVQUAL adaptada e
observaram que os resultados foram satisfatrios na avaliao do gap entre a
expectativa do servio a receber e a

percepo do servio recebido e que os

resultados demonstraram medidas unidimensionais de expectativas e percepo.


Salientaram a necessidade de trabalhos futuros no constructo de nveis de
dimensionalidade e abstrao. Realizao de trabalhos que considerem no s o
aspecto da qualidade funcional, avaliado pela escala SERVQUAL, mas tambm o
aspecto tcnico, pois o sucesso das organizaes de sade dependem do
monitoramento de subsdios mais amplos. Alm disso, os autores propuseram o uso
da escala para avaliao de um outro gap entre a viso do provedor e a viso do
consumidor. Finalmente consideraram que uma das maiores contribuies da
ServQual aos cuidados de sade, numa viso de produo, foi a sensibilidade para
identificar sintomas e proporcionar elementos para exame de problemas subjacentes
que possam estar dificultando a produo de servios de qualidade.
Cho et al. (2004) em estudos na Coria do Sul, avaliaram a qualidade de
servios em atendimento em Hospital, com a escala SERVQUAL, destacaram a
necessidade de estudos que possam delinear, como a relao funcional entre a
dimenso de qualidade de servios e satisfao do paciente pode ultrapassar
diferentes tipos de cuidados necessrios diferentes pacientes.
Curry; Sinclair (2002) avaliaram a qualidade de trs diferentes servios de
fisioterapia usando a escala SERVQUAL, concluram que as dimenses de
confiana e empatia foram as mais realadas e confirmaram sua utilidade e
relevncia para determinar as prioridades dos clientes e o comportamento dos
servios.
No Brasil, alguns pesquisadores usaram a escala SERVQUAL na rea da
sade.

Brasil (1994) avaliou servios hospitalares sob a tica do cliente e

identificou, no contexto avaliado, dimenses especficas de qualidade como:


atendimento pessoal, hotelaria, responsabilidades, instalaes e considerao.
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

37

____________________________________________________________________________
Ressaltou que o destaque especial foi dado importncia fundamental do fator
humano.
Hercos (2006) avaliou a qualidade do servio no atendimento ambulatorial
oftalmolgico, validou a escala SERVQUAL e salientou a importncia de seu uso,
em outras reas da sade. Dias (2001) avaliou a qualidade de servio em
consultrios mdicos.
A escala SERVQUAL continua sendo aplicada em diferentes setores, com
resultados positivos, mantendo o campo da discusso na pesquisa, em aberto
(BABAKUS; MANGOLD, 1992; BRASIL, 1994; CHO et al., 2006; HERCOS, 2006).

1.6. JUSTIFICATIVA

Os sistemas de sade, em suas Instituies, inseridos no contexto de


economia e competitividade, buscam modelos de gesto que privilegiem prticas de
valor ao cliente e otimizem o seu prprio desempenho. Dessa forma, os hospitais
tm aperfeioado seus mtodos de avaliao de desempenho junto ao cliente, a fim
de corrigir as desconformidades dos servios, com vista, a torn-los mais eficazes e
eficientes. Sabe-se, que as necessidades e expectativas dos clientes mudam e que
cada cliente possui um entendimento sobre o que seja qualidade em servios de
sade. Esse o grande desafio a busca do padro de qualidade, no qual o
consumidor um cliente que em situao de sade o paciente.
Conhecer o paciente em sua universalidade, individualidade e contexto de
sade a proposta da assistncia de sade que busca a satisfao desse paciente
e qualidade nos processos de cuidados clnicos.
A preocupao com a satisfao do paciente traz uma proposta de avano no
enfoque multidimensional da avaliao de qualidade, e o consenso de qualidade
usado para direcionar os esforos de todos, no sentido de atender ao paciente.
O paciente de cirurgia cardaca em suas particularidades fsicas, emocionais
e psquicas um agente relevante na ao do cuidado sade, recebendo,
interagindo e determinando a direo dessas aes.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Introduo

38

____________________________________________________________________________
Considerando o exposto e a ausncia de estudos centrados no paciente de
cirurgia cardaca, em relao qualidade de servio que recebe no hospital e ao
resultado da cirurgia enquanto capacidade de realizar atividades do cotidiano,
justifica-se o desenvolvimento deste trabalho.
Assim, o estudo se prope avaliar, do ponto de vista do paciente de cirurgia
cardaca, sua capacidade de realizar as atividades dirias e conhecer sua satisfao
pelo servio que recebeu durante tratamento hospitalar, numa expectativa de
participar do processo que busca a qualidade dos cuidados de sade em
resolutividade, efetividade e eqidade.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

OBJETIVOS

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Objetivos

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____________________________________________________________________________

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL:


Avaliar a funcionalidade e a qualidade de servio em pacientes submetidos
cirurgia cardaca, no pr e ps-operatrio recente (6PO).

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS:


1. Identificar as expectativas e percepes dos pacientes em relao aos
servios prestados

2. Identificar a perda funcional dos pacientes aps a cirurgia cardaca

3. Relacionar o nvel de funcionalidade e de qualidade de servio na


percepo dos pacientes com:
- gnero
- faixa etria
- uso de circulao extra-corprea (CEC)

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

CASUSTICA E MTODOS

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

42

____________________________________________________________________________

3. CASUTICA E MTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO


Foi realizado estudo descritivo e observacional com indivduos de ambos os
gneros, que se submeteram cirurgia cardaca eletiva no servio nico de sade
(SUS), internados na ala D, enfermaria da Santa Casa de Misericrdia de Marlia,
Hospital Privado e conveniado com o SUS, no perodo de maro a setembro de
2006.
A pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a descrio das
caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou o estabelecimento de
relaes entre variveis. (GIL, 1987; HERCOS, 2006)
A pesquisa observacional pelo fato de se desejar observar e demonstrar, a
utilidade das escalas MIF, para a medida da funcionalidade e da escala SERVQUAL,
como indicativo da qualidade do servio em cirurgia cardaca, sem a interferncia do
pesquisador no sentido de modificar qualquer aspecto dos pacientes.

3.2 CLCULO DA AMOSTRA


O tamanho amostral mnimo foi estimado em n=72 pacientes, levando-se em
conta um nvel de significncia de 5% (=0,05), um erro tipo II inicial de 20%
(=0,20), um effect size d = 0,40 para uma correlao paramtrica (do tipo
Pearson), mantendo uma potncia de 79,5% de probabilidade de rejeitar a hiptese
nula quando esta falsa (HULLEY et al. 2005).

3.3 CASUSTICA
Foram estudados 82 pacientes, submetidos cirurgia cardaca eletiva,
operados por toracotomia mdio esternal (TME), de ambos os gneros, com idade
entre 31 e 83 anos. O nvel de instruo concentrou-se no ensino fundamental.
Os pacientes entraram no estudo consecutivamente, de acordo com os
critrios de incluso e excluso, a partir de maro a setembro de 2006.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

43

____________________________________________________________________________
Os pacientes foram divididos em subgrupos de acordo com: gnero, faixa
etria, tipo de cirurgia, primeira cirurgia cardaca ou reoperao e uso de CEC.

3.4 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO


Foram includos pacientes de ambos os gneros, faixa etria entre 20 e 85
anos, com diagnstico de coronariopatia ou valvopatia, submetidos cirurgia
cardaca eletiva, com ou sem o uso de CEC, operados por TME que consentiram
sua participao por meio de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice - A).
Foram excludos pacientes submetidos a cirurgias de emergncias, incapazes
de responder ao questionrio e os que aps a cirurgia evoluram para ventilao
mecnica superior a 24 horas e ou bito.

3.5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS


Para realizar o estudo proposto e atingir os objetivos determinados foi
desenvolvido um processo de pesquisa que considerou o ponto de vista do paciente
de cirurgia cardaca na dimenso da qualidade percebida por ele ao servio que
recebeu durante a hospitalizao e na dimenso de sua capacidade funcional aps
a cirurgia cardaca.
Esta abordagem segue orientao de Donabedian et al (1990), que preconiza
para avaliao da qualidade de servio um enfoque interativo, considerando no s
o resultado, como o processo em que o servio foi realizado.
Dessa forma duas variveis foram analisadas:
1 - Funcionalidade = resultados da interveno e seu impacto capacidade do
paciente realizar suas atividades dirias
2 - Qualidade de Servios = expectativa e percepo da qualidade de servios
recebidos durante o perodo de hospitalizao
Considerou-se que as expectativas do paciente de cirurgia cardaca esto
relacionadas tanto qualidade dos servios prestados quanto ao resultado e
prognstico da interveno que recebeu.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

44

____________________________________________________________________________
Os resultados foram avaliados na interpretao dos dados adquiridos na
avaliao da medida de funcionalidade pela escala MIF e na avaliao da qualidade
do servio pela escala SERVQUAL. Ambas as escalas so atributos quantitativos
com respostas estruturadas de avaliao com valor cientfico para estudos
quantitativos (TURATO, 2003).
Para a aplicao das escalas houve um perodo prvio de conhecimento,
instruo e treinamento por cursos, reviso de literatura, reunies com o orientador
da pesquisa e realizao de um projeto piloto.
Os pacientes foram submetidos avaliao em dois momentos: properatrio e 6 ps-operatrio (6 PO).
No pr-operatrio o paciente respondeu um protocolo de pesquisa inicial
constando dados pessoais, patologia e aplicao das escalas MIF e SERVQUAL
(Apndice - B).
No 6PO os pacientes foram submetidos novamente s escalas e dando
continuidade ao protocolo de pesquisa adotado no pr, foram classificados segundo
o: tipo de cirurgia, utilizao ou no de CEC, primeira cirurgia cardaca ou
reoperao e acompanhamento fisioteraputico.
O presente estudo teve como critrio no interferir na rotina do hospital, no
foram realizadas intervenes teraputicas, somente perguntas em forma de escala.
As variveis primrias avaliadas foram funcionalidade e qualidade de servio.

3.5.1 Funcionalidade

Para avaliao da funcionalidade foi selecionada a escala MIF devido a sua


ampla abrangncia, apresenta grande aceitao na literatura internacional e suas
propriedades de medida so validadas em diferentes pases. Alm de apresentar
fcil execuo e compreenso, avalia o componente motor e cognitivo sendo
relevante em diversos quadros clnicos (RIBERTO, et al., 2001).

A escala MIF tem por objetivo mensurar o que a pessoa realmente faz,
independente do diagnstico, gerando escores vlidos de incapacidade, no de

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

45

____________________________________________________________________________
deficincia (GRANGER et al.,1993; OTTEBACHER et al., 1996; BTHOUX et al.,
1999; HOBART et al., 2001; RIBERTO et al.,2001; NAGANO et al., 2002;
DROMERICH et al., 2003)

As descries e procedimentos a seguir foram estipulados segundo:


-

verso original do manual em ingls Guide For the Uniform Data Set for
Medical Rehabilitation- version 5.1, 1997

verso traduzida e validada no Brasil por Riberto et al., publicada na


revista Acta Fisitrica, v8, n1, p. 45-52, abril, 2001.

No Quadro 1 est representada a escala MIF, ela organizada em 2


dimenses, motora e cognitiva, subdivididas em categorias com um total de 18 itens,
definidos para avaliar a independncia do indivduo em realizar satisfatoriamente e
efetivamente atividades bsicas.

Estas atividades incluem o mnimo de habilidade para as categorias de


cuidados pessoais, controle esfincteriano, transferncia e locomoo (dimenso
motora), comunicao e cognitivo social (dimenso cognitiva).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

46

____________________________________________________________________________
Quadro 1 Escala MIF - Medida de Independncia Funcional
CATEGORIAS
1

Escore
3
4
5

CUIDADOS PESSOAIS
1. Alimentao
2. Auto cuidado
3. Banhar-se
4. Vestir tronco superior
5. Vestir tronco inferior
6. Higiene ntima
CONTROLE ESFINCTERIANO
7. Controle vesical
8. Controle intestinal
MOBILIDADE / TRANSFERNCIAS
9. Cama / cadeira / cadeira de rodas
10. Banheiro
11. Banho chuveiro / banheira
LOCOMOO
12. Andar / cadeira de rodas
13. Escadas
COMUNICAO
14. Compreenso
15. Expresso
COGNITIVO SOCIAL
16. Interao social
17. Resolver problemas
18. Memria
ESCORE TOTAL

A escala MIF organizada pela classificao do paciente em sua habilidade


para executar uma atividade independente versus sua necessidade por assistncia
de outra pessoa ou recurso de adaptao. Se a ajuda necessria, a escala
quantifica essa necessidade. A necessidade por assistncia (carga de cuidado) se
traduz pelo tempo ou energia gasta por outra pessoa para atender a necessidade de
manter qualidade de vida.
Neste instrumento, o escore inclui: 7 pontos representando o nvel de
completa independncia e 1 ponto, a completa dependncia. O escore total na
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

47

____________________________________________________________________________
escala MIF calculado a partir da soma de pontos atribudos a cada item dentro das
categorias. Essa pontuao estipulada pela escala, atravs de seu equivalente em
funcionalidade, definidos no quadro 2 , com escore mnimo de 18 e mximo de 126.
importante ressaltar que o escore total da MIF de 126 pontos, porm
possvel obter trs classificaes que so as condies: sem ajuda (S.A.) escores
7 e 6, necessitando de ajuda (N.A.) escores 5, 4, e 3 e dependncia completa
(D.C.) escores 2 e 1 (Quadro 2).

Quadro 2 Nvel de funcionalidade para cada item da escala MIF

NVEL

EQUIVALENTE EM FUNCIONALIDADE

Independncia completa: toda tarefa que envolve uma atividade, realizada

(S.A.)

de forma segura, sem modificaes ou recursos auxiliares, dentro de um tempo


razovel

Independncia modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares,

(S.A.)

necessitando de mais tempo, porm realiza de forma segura e totalmente


independente

Superviso: sujeito necessita somente superviso ou comandos verbais ou

(N.A.)

modelos para realizar a tarefa sem a necessidade de contato ou a ajuda


somente para preparo da tarefa quando necessrio

Mnima assistncia: necessita uma mnima quantidade de assistncia, um

(N.A.)

simples tocar, possibilitando a execuo da atividade (realiza 75% do esforo


necessrio na tarefa)

Moderada assistncia: necessita uma moderada quantidade de assistncia,

(N.A.)

mais do que simplesmente tocar, (realiza 50% do esforo necessrio na tarefa)

Mxima assistncia: utiliza menos que 50% do esforo necessrio para

(D.C.)
1
(D.C.)

completar a tarefa, mas no necessita auxlio total.


Total assistncia: assistncia total necessria ou a tarefa no realizada.
Utiliza menos que 25% do esforo necessrio para realizar a tarefa.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

48

____________________________________________________________________________
Procedimentos utilizados na aplicao da escala MIF:
1.

Antes da aplicao da escala foi realizada a confirmao de sua fidedignidade


e validade (Apndice D).

2.

A entrevista no pr-operatrio foi realizada no dia anterior da cirurgia


cardaca.

3.

A entrevista no psoperatrio recente foi realizada no sexto dia aps a


cirurgia cardaca (6 PO).

4.

A pontuao que melhor descreveu o nvel de funcionalidade do paciente


para cada item foi registrada como escore no protocolo.

5.

Essa pontuao refletia o comportamento naquele momento, no o que o


paciente poderia fazer ou o que teria realizado somente uma vez.

6.

Todos os itens foram preenchidos, pois a escala no prev nenhum item com
a meno: no aplicvel. Quando o paciente relatava no conseguir realizar
a atividade solicitada foi considerado nvel 1, de total assistncia.

7.

A avaliao obedeceu as atividades requeridas em cada item separadamente,


mesmo que as atividades de diferentes itens fossem relacionadas.

8.

A classificao no nvel dependente ou independente foi relacionada com as


atividades que o paciente tinha que efetuar.

9.

Se para ser testado a escala, houvesse risco para sade do paciente, ou


necessidade de dois ajudantes para realizar as atividades descritas, seria
marcado nvel 1 de total assistncia, porm no ocorreu neste estudo.

Perda Funcional porcentual dos pacientes (PF%)


Aps obtidos os escores pela escala MIF foi calculada a PF% (perda funcional
em porcentagem) dos indivduos, por meio do escore MIF total e das categorias
cuidados pessoais, mobilidade/transferncia, locomoo, comunicao e cognitivo
social, segundo frmula definida por Borges (2004):
(escore funcional momento final escore funcional momento inicial)
PF%= ----------------------------------------------------------------------------------------------- X 100 (%) ,
(escore funcional inicial)

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

49

____________________________________________________________________________
3.5.2 Qualidade de Servio
Para avaliao da qualidade do servio percebida pelo paciente, utilizou-se
como instrumento bsico a escala SERVQUAL original.
Aps um estudo exploratrio do instrumento original e pesquisa na literatura
chegou-se a um consenso de adaptao da escala, conforme caractersticas
especficas do ambiente de pesquisa. Seguiu-se orientao dos autores da escala
SERVQUAL que preconizam adaptao do instrumento e orientao de Hercos
(2006) na escala adaptada e validada em seus estudos, para avaliao da qualidade
de servios em atendimento ambulatorial oftalmolgico, sob a tica do paciente.

Foi realizado modificaes no vocabulrio, tornando-o especfico ao ambiente


de estudo e acrescentou-se uma afirmativa, para avaliao da qualidade do servio,
no atendimento em cirurgia cardaca, segundo modelo adaptado explicado por
Hercos (2006).

O instrumento final, escala adaptada para a cirurgia cardaca (SERVQUALCard), constituiu de 23 questes, avaliadas numa escala Likert de 7 pontos. Na qual
o nmero 1 corresponde afirmativa discordo totalmente e o nmero 7
corresponde afirmativa concordo totalmente, na estrutura das 5 dimenses da
escala original tangibilidade, itens do 1 ao 4;

confiabilidade, itens de 5 a 9;

atendimento, itens de 10 a 13; segurana, itens de 14 a 17; empatia, itens de 18 a


22; com acrscimo do item 23, qualidade do servio, para determinar a importncia
de cada uma das cinco dimenses de qualidade para o paciente (Quadro 3).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

50

____________________________________________________________________________
Quadro 3 Escala SERVQUAL-Card: adaptada para cirurgia cardaca
Itens / Dimenses

TANGIBILIDADE
1. O Hospital deve ter equipamentos conservados e modernos.
2. As instalaes fsicas do Hospital devem ser visualmente bonitas e
agradveis.
3. A equipe1 do Hospital deve ter aparncia e trajes bem cuidados, de
acordo com as caractersticas do ambiente de trabalho.
4. Os relatrios e demais documentos entregues ao paciente devem ser de
fcil compreenso e visualmente atrativos.
CONFIABILIDADE
5. O Hospital deve realizar suas atividades na hora rio marcada.
6. O Hospital deve demonstrar interesse sincero em resolver os problemas
do paciente
7. O Hospital deve executar os servios e procedimentos de forma correta
da primeira vez, no ocasionando retrabalho.
8 O hospital deve prestar seus servios no prazo de execuo prometido.
9. O hospital deve apresentar relatrios, documentos e informaes sobre
o paciente sem erros.
ATENDIMENTO
10. No Hospital a equipe deve informar aos pacientes com exatido
quando os servios sero executados.
11. No Hospital a equipe deve atender prontamente seus pacientes.
12. No Hospital a equipe deve procurar ajudar seus pacientes .
13. No Hospital a equipe deve estar disponvel para atender aos pedidos
do paciente.
SEGURANA
14. No Hospital o comportamento da equipe deve transmitir confiana aos
pacientes.
15. Pacientes do Hospital devem sentir-se seguros em utilizar os seus
servios.
16. No Hospital a equipe deve ser educada e corts com os seus
pacientes.
17. No Hospital a equipe deve ter conhecimento adequado para responder
s perguntas dos pacientes.
EMPATIA
18. No Hospital a equipe deve dar ateno individualizada ao paciente.
19. O Hospital deve funcionar em horrios adequados aos seus pacientes.
20. O Hospital deve ter uma equipe que d ateno pessoal aos seus
pacientes.
21. O Hospital deve priorizar os interesses do paciente.
22. No Hospital a equipe deve entender as necessidades especficas de
seus pacientes.
23. QUALIDADE DO SERVIO: No Hospital a qualidade geral do
atendimento em cirurgia cardaca deve ser satisfatria
1

Equipe = mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e funcionrios administrativos

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

51

____________________________________________________________________________
Procedimento para aplicao da escala SERVQUAL-Card
1. Antes da aplicao da escala foi realizada a confirmao de sua fidedignidade e
validade (Apndice C).
2. No pr-operatrio, aplicou-se a primeira parte do questionrio da escala
SERVQUAL-Card para avaliao das expectativas em relao ao atendimento
que gostariam de receber durante hospitalizao.
3. No 6o PO foi solicitado aos pacientes que registrassem suas percepes sobre
o atendimento recebido durante o perodo de hospitalizao.
4. Ainda no 6o PO foi aplicado um questionrio de alocao de pontos para
determinar a importncia de cada uma das cinco dimenses de qualidade para
o paciente. O paciente dividiu 100 pontos entre as cinco dimenses,
demonstrando sua importncia relativa.
5. Todos os itens da escala foram preenchidos, pois a escala no aceita nenhum
item no aplicvel.

Clculo do escore de satisfao do paciente


O resultado foi obtido da somatria das notas do desempenho percebido
(recebido) menos as notas do desempenho ideal (expectativas), denominada Gap.
As notas do desempenho percebido inferiores s das expectativas significaro
um resultado negativo, o que sinal de que a qualidade percebida estar abaixo do
esperado; ao contrrio, indicaro que a qualidade percebida estar acima do
esperado; e a nota zero ser sinal de que a qualidade percebida satisfatria
(SLACK, 1997).
Para o clculo do Escore de Satisfao (Gapji), utilizou-se a frmula definida
por Parasuraman et al. (1994):
nj

Gap ji =

Pi Ei
i=1

nj

onde:
Pi = percepo avaliada na questo i
Ei = situao ideal avaliada na questo
nj = nmero de questes pertencentes ao
indicador j

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Casustica e Mtodos

52

____________________________________________________________________________
3.6

AVALIAO DAS PROPRIEDADES DE MEDIDA E ANLISE ESTATSTICA

Devido natureza das variveis, o resumo dos dados foi por meio de tabelas,
grficos, freqncias absolutas e porcentuais e quando compatvel por meio de
medidas de tendncia central ( moda e mediana, valor mnimo e valor mximo) e
medidas de variabilidade (desvio-padro e intervalo inter-quartlico) (ARMITAGE;
BERRY, 1997).
As informaes recebidas foram tabuladas e analisadas, utilizando-se os
testes: t pareado, Friedman, Wilcoxon, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, para verificar
a influncia dos fatores de interesse, respectivamente na funcionalidade do paciente
e na qualidade do servio prestado (ARMITAGE; BERRY, 1997)
Em todos os testes adotou-se um nvel de significncia de 5% de
probabilidade para a rejeio da hiptese de nulidade.

3.7 CONSIDERAES TICAS

Essa pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres


Humanos da FAMEMA, instituio a qual est subordinada as pesquisas
desenvolvidas no Hospital onde foi implementado este estudo, protocolo Processo
n.0 056/05 (Apndice D).
O desenho do estudo foi detalhadamente explicado aos entrevistados, os
quais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, como uma das
condies de incluso na amostra como tambm foram esclarecidos da
possibilidade de deixar de participar do estudo a qualquer momento sem qualquer
objeo por parte da pesquisadora (Apndice A).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

RESULTADOS

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

54

____________________________________________________________________________

4. RESULTADOS

Os resultados apresentados esto subdivididos em:

Caractersticas dos pacientes

Medidas obtidas com a aplicao da escala MIF

Medidas obtidas com a aplicao da escala SERVQUAL-Card

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

55

____________________________________________________________________________
4.1. CARACTERSTICAS DOS PACIENTES

As caractersticas gerais dos pacientes e do procedimento cirrgico esto


resumidas na Tabela 1.
Tabela 1 Caractersticas gerais dos pacientes e do procedimento cirrgico, em 82 pacientes que
realizaram cirurgia cardaca eletiva, no perodo de maro a setembro de 2006, no servio de cirurgia
cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia
Categoria
Freqncia
%
Gnero
Feminino
43
52,4
Masculino
39
47,6
Faixa Etria (anos)
20 a 49
15
18.3
50 a 69
43
52.4
70 a 85
24
29.3
Tipo de cirurgia1
RM
55
67,0
CV
27
33,0
Cirurgia Cardaca
Primeira
72
87,8
Reoperao
10
12,2
CEC
SIM
13
15,9
NO
69
84,1
Tipo de inciso
TME2
82
100,0
Fisioterapia
SIM

82

100,0

1- Tipo de cirurgia: CV = cirurgia valvar ; RM = revascularizao do miocrdio


2- Tipo de inciso: TME = toracotomia mdio-esternal

A tabela 1 mostra maior freqncia dos pacientes do gnero feminino,


realizao de revascularizao do miocrdio, primeira cirurgia cardaca e no
utilizao de CEC. Todos os pacientes sofreram TME e realizaram fisioterapia.
Foram excludos da amostra quatro pacientes, dois por bito e dois por
complicaes necessitando de ventilao mecnica prolongada.

A populao estudada, segundo a idade, foi dividida em trs faixas etrias: 20


a 49 anos, 50 a 69 anos e 70 a 85 anos. A variao geral da idade foi entre 31 e 83
anos e a maior concentrao de pacientes entre 50 e 69 anos, sendo considerada
idade mdia de 60,4 anos com dp=13,2 anos (Tabelas 2 e 3).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

56

____________________________________________________________________________
Tabela 2 Faixa etria dos 82 pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, no perodo de maro a
setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia
Faixa etria
(anos)
31 a 49

Freqncia

Min

Q1

Max

Q3

Md

IIQ

Mdia

dp

15

18,3

31,0

25,0

49,0

49,0

39,0

14,0

40,5

6,7

50 a 69

43

43,9

51,0

52,0

69,0

64,0

58,0

12,0

58,6

5,8

70 a 84

24

37,8

72,0

73,0

83,0

79,0

75,0

6,0

75,8

3,3

Tabela 3 Idade dos 82 pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, no perodo de maro a
setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia
Categoria
n
Min
Q1
Max
Q3
Md
IIQ
Mdia
dp
Idade

82

31,0

52,0

83,0

73,0

59,5

21,0

60,4

13,2

No subgrupo de reoperao encontramos 10 pacientes, a idade mnima de


32,0, a mxima 79,0 e a mdia de 60,9 anos, com 50% dos pacientes entre 55,3 e
70,0 anos (Tabela 4).
Tabela 4 Idade dos 10 pacientes do subgrupo de reoperao, submetidos cirurgia cardaca eletiva,
no perodo de maro a setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de
Misericrdia de Marlia
Reoperao
n
Min
Q1
Max
Q3
Md
IIQ
Mdia
dp
Idade (anos)

10

32,0

55,3

79,0

70,0

63,5

15,0

60,9

13,8

Os dias de internao foram considerados a partir do primeiro dia aps a


cirurgia cardaca at o dia da alta hospitalar. Verificou-se um tempo mdio de
internao de 6,5 dias e desvio padro de 1,1 dias, no entanto a moda foi 6,
mostrando que a maior freqncia dos pacientes, 78,0%, recebeu alta no 6.o psoperatrio (Tabela 5 e Figura 1).
Tabela 5 Dias de internao dos 82 pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, no perodo de
maro a setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia
Categoria
Min
Max
Md
Moda
Mdia
dp
Dias de
internao

10

6,5

6,5

1,1

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

57

Freqncia

____________________________________________________________________________

78.0%

80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%

12.2%

30.0%

7.3%

20.0%

2.4%

10.0%
0.0%
6

10
Dias de internao

Figura 1 - Freqncia dos 82 pacientes, segundo os dias de internao

4.1.1 Anlise das associaes entre gnero e os subgrupos: faixa etria,


escolaridade, tipo de cirurgia, primeira cirurgia cardaca ou reoperao e uso
de CEC.

Na Tabela 6 encontra-se o estudo da associao entre o gnero com: faixa


etria, escolaridade, tipo de cirurgia, primeira cirurgia cardaca e uso de CEC.
A anlise mostrou que no existe relao significativa entre o gnero com
cirurgia cardaca, CEC, primeira operao e reoperao, no entanto nesta amostra
detectou-se resultado significante no tipo de cirurgia e faixa etria.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

58

____________________________________________________________________________
Tabela 6 Estudo da associao entre gnero com: primeira cirurgia ou reoperao, CEC, tipo de
cirurgia e faixa etria.
SUBGRUPO
GNERO

Total

CIRURGIA CARDACA
Primeira

Reoperao

40

43

93.0%

7.0%

100.0%

32

39

82.1%

17.9%

100.0%

72

10

82

87.8%

12.2%

100.0%

FEMININO

MASCULINO

TOTAL

2 (TEF3)
(gl)

Valor p

Resultado

2.299
(gl=1)

0.181

NS

CEC
SIM

NO

35

43

81.4%

18.6%

100.0%

34

39

87.2%

12.8%

100.0%

69

13

82

84.1%

15.9%

100.0%

FEMININO

MASCULINO

TOTAL

TIPO DE CIRURGIA

CV

20

23

43

46.5%

53.5%

100.0%

32

39

17.9%

82.1%

100.0%

27

55

82

32.9%

67.1%

100.0%

MASCULINO

TOTAL

0.474

NS

7.555
(gl=1)

0.009

S5

6.74
(gl=2)

0.003

0.430

NS

RM
FEMININO

0.513
(gl=1)

FAIXA ETRIA (anos)


20 a 49
FEMININO

MASCULINO

TOTAL

50 a 69

70 a 85

12

22

43

27.9%

51.2%

20.9%

100.0%

21

15

39

7.7%

53.8%

38.5%

100.0%

15

43

24

82

18.3%

52.4%

29.3%

100.0%

ESCOLARIDADE
Superior
FEMININO

MASCULINO

TOTAL

Fundamental

Mdio
0

37

43

.0%

14.0%

86.0%

100.0%

30

39

2.6%

20.5%

76.9%

100.0%

14

67

82

1.2%

17.1%

81.7%

100.0%

col(1+2)
x
col(3):
0,620

1- Tipo de cirurgia: CV = cirurgia valvar ; RM = revascularizao do miocrdio;


2- Qui-quadrado; 3- TEF = Teste exato de Fisher;
4- NS = No-significante; 5- S = significante

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

59

____________________________________________________________________________
4.2 MEDIDAS OBTIDAS COM A APLICAO DA ESCALA MIF

4.2.1 Evoluo do nvel de funcionalidade, segundo a escala MIF, no properatrio e no 6PO

Os resultados obtidos na aplicao da escala MIF, em forma de tabelas e


grupos que classificam os nveis de funcionalidade, na hospitalizao de pacientes
de cirurgia cardaca eletiva, esto descritos nas Tabelas 7 a 13. Dessa forma, podese fazer uma relao entre a independncia e a dependncia, quanto ao
comprometimento funcional, conforme os escores obtidos.

Na Tabela 7 esto resumidas as medidas de posio, disperso, mnimo e


mximo, resultados dos testes de comparao e concluso, entre os momentos Properatrio e 6 PO, relativos ao escore MIF total e s categorias Cuidados Pessoais,
Controle de Esfncter, Mobilidade / Transferncia, Locomoo, Comunicao e
Cognitivo Social.

Na Tabela 8, esto apresentados de forma detalhada as freqncias dos


achados e toda a visualizao dos resultados da escala MIF, ou seja, das
categorias, seus itens, dos nveis de pontuao da funcionalidade (escores variando
numa escala de 1 a 7) e da freqncia nos casos estudados. Na anlise dos
achados deve-se estar atentos quanto ao nvel de pontuao, que quanto menor
esse nvel, maior o nvel de dependncia.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

60

________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 7 Medidas de posio, disperso, mnimo e mximo, resultados dos testes de comparao e concluso, entre os momentos Pr-operatrio e
6 PO, relativos ao escore MIF total e s categorias Cuidados Pessoais, Controle de Esfncter, Mobilidade / Transferncia, Locomoo, Comunicao e
Cognio Social.

Min

Teste
Wilcoxon
Mx

38.0

2.0

37.0

39.0

29.0

42.0

14.0

13.0

2.0

12.0

14.0

11.0

9.0

21.0

18.0

0.0

18.0

18.0

14.0

2.0

14.0

7.0

1.0

6.0

12.0

14.0

8.0

14.0

12.0

2.0

5.0

14.0

19.0

10.0

21.0

17.0

16.0

108.0 124.0

79.0

126.0 106.0

IIQ

Md

42.0

3.0

39.0

42.0

24.0

42.0

14.0

0.0

14.0

14.0

11.0

21.0

3.0

18.0

21.0

13.0

2.0

12.0

Comunicao

12.0

2.0

Cognitivo
Social

17.5
118.5

Md

Cuidados
Pessoais
Controle de
Esfncter
Mobilidade/
Transferncia
Locomoo

MIFTOTAL
1

IIQ

6PO
1. Q 3.0Q

PR
1. Q2 3.0Q3 Min4 Mx5

CATEGORIA

Md=mediana;

2,3

Q=Quartil ;

Min=valor mnimo;

Concluso

6.34

< 0.01

Pr > 6PO

14.0

5.82

> 0.05

Pr = 6PO

13.0

21.0

6.40

< 0.01

Pr > 6PO

7.0

5.0

13.0

7.77

< 0.01

Pr > 6PO

12.0

14.0

8.0

14.0

1.2

0.22

Pr=6PO

5.0

14.0

19.0

10.0

21.0

1.0

0.32

Pr=6PO

10.0

100.0 110.0

82.0

118.0

7.11

< 0.01

Pr > 6PO

Max=valor mximo

Com relao a escala MIF, foi observada diferena estatisticamente significante da funcionalidade em todas categorias
e entre os momentos estudados, sendo menor no 6 PO, exceto no controle esfincteriano, comunicao e cognitivo social
(Tabela 7).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

61

________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 8 Freqncias dos nveis de funcionalidade Escala MIF, no pr-operatrio e 6PO, de 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de
Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca eletiva SUS.
FREQUNCIAS
f1
PR-OPERATRIO
6 PO
CATEGORIAS
%
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
CUIDADOS PESSOAIS

1.Alimentao
2. Auto cuidado
3. Banhar-se
4. Vestir tronco superior
5. Vestir tronco inferior

6. Higiene ntima

4
4.9
2
2.4
2
2.4

5
6.1
14
17.1
25
30.5
27
32.9
27
32.9

77
93.9
67
81.7
50
61.0
50
61.0
50
61.0

f
%

2
2.4

11
13.4

f
%
f
%

15
18.3

f
%
f
%
f
%
f
%
f
%

1
1.2
1
1.2
1
1.2

1
1.2
2
2.4
2
2.4
2
2.4

4
4.9
9
11.0
8
9.8
7
8.5

6
7.3
48
58.5
66
80.5
66
80.5
64
78.0

76
92.7
30
36.6
5
6.1
5
6.1
8
9.8

69
84.2

5
6.1

36
43.9

41
50.0

8
4.9
10
12.2

59
76.8
72
87.8

15
18.3

8
4.9
47
57.3

59
72.0
35
42.7

2
2.4
3
3.7
3
3.7

CONTROLE ESFNCTER

7. Controle vesical
8. Controle intestinal
MOBILIDADE/TRANSFERNCIA

9. Cama / cadeira / cadeira de rodas


10. Banheiro
11. Banho chuveiro / banheira
1

f
%

23

55

66

f
%
f
%

2.4
2
2.4
2
2.4

1.2
1
1.2

1.2
1
1.2
1
1.2

28.0
29
35.4
30
36.6

67.1
49
59.8
49
59.8

9.8
12
14.6
15
18.3

80.4
66
80.5
62
75.6

9.8
4
4.9
4
4.9

f = freqncia absoluta

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

62

________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 8 (Continuao)
FREQUNCIAS

CATEGORIAS

f1
%

PR-OPERATRIO
1

6 PO

2
2.4
4
4.9

3
3.7

2
2.4
8
9.8

33
40.2
36
43.9

45
54.9
31
37.8

1
1.2
77
93.9

1
1.2

4
4.9
4
4.9

8
9.8
4
4.9

41
50.0
38
46.3

29
35.4
35
42.7

6
7.3
1
1.2

2
2.4
9
11.0
29
35.4

28
34.1
25
30.5
35
42.7

52
63.4
15
18.3
12
14.6

3
3.7

26
31.7

51
62.2
2
2.4

1
1.2
3
3.7

4
4.9
4
4.9

9
7.3
6
7.3

45
54.9
41
50.0

24
29.3
31
37.8

6
7.3
1
1.2

2
2.4
10
12.2
30
36.6

28
34.1
24
29.3
34
41.5

52
63.4
15
18.3
12
14.6

LOCOMOO

f
%
f
%

12. Andar / cadeira de rodas


13. Escadas
COMUNICAO

14. Compreenso

f
%
f
%

15. Expresso
COGNIO SOCIAL

16. Interao social

f
%
f
%
f
%

17. Resolver problemas


18. Memria

5
6.1

22
26.8
5
6.1

5
6.1

22
26.8
5
6.1

* As cores acima esto explicadas na legenda abaixo devido o equivalente em funcionalidade


SEM AJUDA (S.A.)

7
6

NECESSITA DE AJUDA (N.A.)

5
4
3

DEPENDNCIA COMPLETA (D.C.) 2

Independncia completa: toda tarefa que envolve uma atividade, realizada de forma segura, sem modificaes ou recursos auxiliares, dentro de um tempo razovel.
Independncia modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares, necessitando de mais tempo, porm realiza de forma segura e totalmente independente.
Superviso: sujeito necessita somente superviso, comandos verbais ou modelos para realizar a tarefa sem a necessidade de contato ou a ajuda, somente para
preparo da tarefa quando necessrio.
Mnima assistncia: necessita uma mnima quantidade de assistncia, um simples tocar, possibilitando a execuo da atividade (realiza 75% do esforo necessrio na
tarefa DEPENDNCIA DE AT 25%).
Moderada assistncia: necessita uma moderada quantidade de assistncia, mais do que simplesmente tocar (realiza 50% do esforo necessrio na tarefa
DEPENDNCIA DE AT 50%).
Mxima assistncia: utiliza menos que 50% do esforo necessrio para completar a tarefa, mas no necessita auxlio total (as tarefas requerem outra pessoa para
fornecer mxima assistncia DEPENDNCIA DE AT 75%)
Total assistncia: assistncia total necessria ou a tarefa no realizada. Utiliza menos que 25% do esforo necessrio para realizar a tarefa (DEPENDNCIA DE
AT 100%).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

63

____________________________________________________________________________
Pode-se observar na Tabela 9 que a PF% mais elevada ocorreu na categoria
locomoo, com 50,0%, em seguida mobilidade/transferncia com 14,29% e
cuidados pessoais com 7,14%. Nenhuma perda foi verificada nas categorias controle
de esfncter, comunicao e cognitivo social.

Tabela 9 Perda Funcional (PF%) por item e categorias Escala MIF, 82 casos estudados em
2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca eletiva SUS
CATEGORIAS
CUIDADOS PESSOAIS

PF% (mediana)
-7.14

1. Alimentao
2. Auto cuidado

0.0
-14.29

3. Banhar-se

-14.29

4. Vestir tronco superior

-14.29

5. Vestir tronco inferior

-14.29

6. Higiene ntima

0.0

CONTROLE ESFNCTER

0.0

7. Controle vesical

0.0

8. Controle intestinal

0.0

MOBILIDADE/TRANSFERNCIA

-14.29

9. Cama / cadeira / cadeira de rodas


10. Banheiro

-14.29

11. Banho chuveiro / banheira

-14.29
-14.29

LOCOMOO

-50.0

12. Andar / cadeira de rodas


13. Escadas

-14.29
-83.33

COMUNICAO

0.0

14. Compreenso

0.0

15. Expresso

0.0

COGNITIVO SOCIAL

0.0

16. Interao social

0.0

17. Resolver problemas

0.0

18. Memria

0.0
MIF TOTAL

-10.23

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

64

____________________________________________________________________________
4.2.2 Relao entre funcionalidade e os subgrupos no Pr-operatrio e 6 PO
As relaes dos escores da funcionalidade, por categorias: cuidados
pessoais, controle esfincteriano, mobilidade/transferncia, locomoo, comunicao,
cognitivo social e o escore da escala MIF MIFTOTAL, com os subgrupos: gnero,
CEC e faixa etria, nos momentos do PR e do 6PO, esto apresentadas nas
Tabelas de 10 a 12.
Obteve-se em relao ao subgrupo gnero (Tabela 10), diferena significativa
somente para a categoria controle esfincteriano, tanto no pr como no 6PO. Para
as demais categorias e para a escala MIFTOTAL no foram observadas diferenas
significativas nesta amostra.
Tabela 10 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias segundo o gnero, de 82 casos

Categorias

Feminino

43

CP

41.50

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

p
Teste
Mann Whitney
1.000

Mdia dos
postos

p
Teste
Mann Whitney

RESULTADO

Gnero

Mdia
dos
postos

RESULTADO

estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca eletiva (SUS), no
pr-operatrio e 6 PO.
PR
6PO

NS

42.26

0.757

NS

0.003

0.456

NS

0.883

NS

0.415

NS

0.236

NS

0.795

NS

41.50
CE

34.65

40.67
0.000

49.05
MT

39.57

49.19
0.378

NS

43.63
LO

40.28

42.44

0.611

NS

38.40

0.685

NS

40.23
42.90

43.37
39.44

0.209

NS

44.92

MIFTOTAL

41.83
41.14

40.46
CS

43.00
39.85

42.85
COM

34.52

38.57
44.73

0.612

NS

40.85
42.22

1 Categorias: CP=Cuidados Pessoais; CE=controle esfincteriano; MT = Mobilidade / Transferncia; LO=Locomoo;


CS=Cognitivo Social; MIFTO=Escore MIF total; PRE= Pr-operatrio;

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Resultados

65

____________________________________________________________________________
A tabela 11 mostra que no houve relao significante do uso de CEC com

nenhuma das categorias de funcionalidade.

Tabela 11 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias segundo o subgrupo CEC, de 82
casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca eletiva
(SUS), no 6PO.

CEC

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

Categorias

CP

Mdia dos
postos

p
Teste Mann Whitney

40.03

0.141

NS

0.230

NS

0.167

NS

0.191

NS

0.556

NS

0.198

NS

0.083

NS

Resultado

49.31
CE

42.80
34.62

MT

40.23
48.23

LO

40.18
48.50

COM

40.88
44.77

CS

40.05
49.19

MIFTOTAL

39.52
52.00

1 Categorias: CP=Cuidados Pessoais; CE=controle esfincteriano; MT = Mobilidade / Transferncia; LO=Locomoo;


CS=Cognitivo Social; MIFTO=Escore MIF total; PRE= Pr-operatrio;

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

66

Resultados

____________________________________________________________________________
Obteve-se em relao ao subgrupo faixa etria (Tabela 12), diferenas
significativas entre o pre-operatrio e o 6PO para todas as categorias, com exceo
da categoria controle esfincteriano.
Tabela 12 Estudo da relao do escore MIF total e das categorias segundo o subgrupo Faixa etria,

Mdia dos
postos

0.206

NS

55.04

Faixa etria
(anos)

Categorias 1

20 a49 (1)

13

CP

50 a 69 (2)

45

43.20

42.37

70 a 85 (3)

24

35.83

32.54

Total

82
CE

Mdia
dos
postos

46.08

20 a49

13

50 a 69

45

41.29

42.62

70 a 85

24

40.31

37.46

44.42

0.645

NS

45.08

Total

82

20 a49 (1)

13

50 a 69 (2)

45

43.13

44.89

70 a 85 (3)

24

35.35

31.90

Total

82

20 a49

13

50 a 69

45

43.11

42.37

70 a 85

24

35.85

35.67

Total

82

20 a49 (1)

13

50 a 69 (2)

45

43.41

42.28

70 a 85 (3)

24

35.15

33.56

Total

82

MT

LO

COM

CS

47.19

46.35

46.62

0.139

NS

0.206

NS

0.134

NS

47.50

49.27

53.46

20 a49 (1)

13

50 a 69 (2)

45

40.30

70 a 85 (3)

24

35.88

Total

82

20 a49 (1)

13

50 a 69 (2)

45

41.89

41.72

70 a 85 (3)

24

35.13

32.02

Total

82

MIFTOTAL

56.04

51.92

0.025

1=2>3

0.120

NS

56.12
40.19
36.04

58.23

p
Teste
KruskalWallis

RESULTADO

p
Teste
KruskalWallis

RESULTADO

dos 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia cardaca
eletiva (SUS), no pr-operatrio e 6 PO.
PR
6 PO

0.012

1=2>3

0.374

NS

0.013

1=2 >3

0.012

NS

1=2 > 3

0.008

1=2>3

0.022

1=2>3

0.006

1=2>3

1 Categorias: CP=Cuidados Pessoais; CE=controle esfincteriano; MT = Mobilidade / Transferncia; LO=Locomoo;


CS=Cognitivo Social; MIFTO=Escore MIF total; PRE= Pr-operatrio;

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

67

____________________________________________________________________________
4.3 MEDIDAS OBTIDAS COM A APLICAO DA ESCALA SERVQUAL-Card
Os resultados obtidos a partir da escala SERVQUAL-Card esto resumidos
nas Tabelas de 13 a 16.

Na Tabela 13, esto apresentados de forma detalhada as mdias dos dados


e toda a visualizao dos resultados da escala SERVQUAL-Card, ou seja, das
dimenses, seus itens, da escala geral e da questo 23 Qualidade do servio
expresso pelo paciente, todas as respostas sendo mdias dos escores atribudos
em cada item pelos respondentes.
O escore mdio dos itens no momento inicial, quando se mede a Expectativa
(E) de qualidade ou a Percepo (P) de qualidade, tem mdia 4, variando de 1 a 7,
com valor mnimo 1 (pior) e mximo 7 (melhor).
Para a medida da qualidade do servio, traduzida pelo Gap de cada item, e
depois pelo GapTotal, varia de - 6 (seis negativos) (Gap= P E = 1 7 = - 6) at 6
(seis positivo) (Gap = 7 1 = 6), com mdia zero.
Para anlise dos resultados da qualidade percebida utilizou-se os seguintes
critrios (SLACK et al., 1997):
1. Expectativas < Percepo = qualidade percebida boa, com um mximo
de 6;
2. Expectativas = Percepo = qualidade percebida aceitvel; valor zero ou
prximo de zero;
3. Expectativa > Percepo = qualidade percebida pobre, com um mnimo
de -6 (seis negativos)

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

68

____________________________________________________________________________
Tabela 13 Desempenho dos itens e dimenses, por meio de mdias e desvios-padro, dos escores
Expectativa (E), Percepo (P), Gap = [P E], estatstica t e valor p, referentes a aplicao da escala
SERVQUAL-Car junto aos 82 pacientes em estudo.
Itens / Dimenses
TANGIBILIDADE
1. O Hospital deve ter equipamentos conservados e
modernos.
2. As instalaes fsicas do Hospital devem ser visualmente
bonitas e agradveis.
3. A equipe1 do Hospital deve ter aparncia e trajes bem
cuidados, de acordo com as caractersticas do ambiente de
trabalho.
4. Os relatrios e demais documentos entregues ao paciente
devem ser de fcil compreenso e visualmente atrativos.
MDIA
CONFIABILIDADE
5. O Hospital deve realizar suas atividades na hora rio
marcada.
6. O Hospital deve demonstrar interesse sincero em resolver
os problemas do paciente
7. O Hospital deve executar os servios e procedimentos de
forma correta da primeira vez, no ocasionando retrabalho.
8 O hospital deve prestar seus servios no prazo de execuo
prometido.
9. O hospital deve apresentar relatrios, documentos e
informaes sobre o paciente sem erros.
MDIA
ATENDIMENTO
10. No Hospital a equipe deve informar aos pacientes com
exatido quando os servios sero executados.
11. No Hospital a equipe deve atender prontamente seus
pacientes.
12. No Hospital a equipe deve procurar ajudar seus pacientes
.
13. No Hospital a equipe deve estar disponvel para atender
aos pedidos do paciente.
MDIA
SEGURANA
14. No Hospital o comportamento da equipe deve transmitir
confiana aos pacientes.
15. Pacientes do Hospital devem sentir-se seguros em utilizar
os seus servios.
16. No Hospital a equipe deve ser educada e corts com os
seus pacientes.
17. No Hospital a equipe deve ter conhecimento adequado
para responder s perguntas dos pacientes.
MDIA

dp

dp

Gap

dp

5.87

0.60

6.15

0.42

0.28

0.48

-5.31*

5.73

0.50

5.95

0.63

0.22

0.63

-3.16*

5.80

0.76

6.11

0.50

0.30

0.58

-4.75*

6.30

0.86

5.84

0.58

-0.46

0.91

4.64*

5.93

6.01

0.09

6.50

0.89

6.10

0.64

-0.40

0.94

3.87*

6.02

0.67

6.27

0.47

0.24

0.58

-3.82*

5.76

0.68

6.01

0.62

0.26

0.78

-2.96*

6.29

0.87

6.01

0.56

-0.28

0.86

2.94*

6.45

0.67

6.51

0.59

0.06

0.45

-1.22

6.20

6.18

NS

- 0.02

NS

6.10

0.94

6.00

0.47

-0.10

0.90

0.99

5.78

0.82

6.04

0.55

0.26

0.78

-2.96*

5.79

0.90

6.07

0.56

0.28

0.81

-3.15*

5.00

0.67

5.55

0.79

0.55

0.74

-6.72*

5.67

5.91

0.25

6.39

1.13

6.76

0.56

0.37

0.76

-4.35*

6.56

1.09

6.89

0.32

0.33

0.85

-3.52*

6.66

0.77

6.84

0.37

0.18

0.57

-2.91*

6.16

0.66

6.79

0.46

0.63

0.73

-7.88*

6.44

EMPATIA
18. No Hospital a equipe deve dar ateno individualizada ao
5.02
paciente.
19. O Hospital deve funcionar em horrios adequados aos
5.34
seus pacientes.
20. O Hospital deve ter uma equipe que d ateno pessoal
5.84
aos seus pacientes.
21. O Hospital deve priorizar os interesses do paciente.

6.82

0.38

0.65

5.43

0.67

0.40

0.73

-4.96*

0.79

5.57

0.77

0.23

0.67

-3.12*

0.87

5.93

0.60

0.09

0.74

-1.04

ns

5.33

0.65

5.56

0.80

0.23

0.63

-3.31*

22. No Hospital a equipe deve entender as necessidades


5.74
especficas de seus pacientes.
MDIA

0.61

5.90

0.54

0.16

0.43

-3.34*

23. QUALIDADE DO SERVIO: No Hospital a qualidade geral


6.85
do atendimento em cirurgia cardaca deve ser satisfatria

0.39

0.13

0.41

-2.97*

0.18

0.54

5.45

5.68
6.99

0.22
0.11

ESCALA SERVQUALCard
CONTRASTE: SERVQUAL-Car X SERVIO-QUALIDADE GERAL (ITEM 23)
SERVQUAL-Car
X
SERVIO-QUALIDADE GERAL (Item23)

Mdia: 0.18

dp: 0.54

Mdia: 0.13

dp: 0.41

-1.18

NS

Equipe = mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e funcionrios administrativos


* Para esses itens p < 0,05; NS = para esses itens p > 0,05

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

69

____________________________________________________________________________
Na tabela 13 verificou-se altos nveis mdios para as expectativas, variando
entre 5,0 e 6,66 para os itens. Como tambm observado nas dimenses, com
variao entre 5,47 e 6,44.

Em relao percepo, observou-se tambm altos nveis, variando de 5,43 a


6,89 para os itens e nas dimenses de 5,68 a 6,82 (Tabela13).
Em relao aos Gaps, a variao negativa mostrada na tabela 13, significa
que o nvel de expectativa foi superior percepo. Isto ocorreu nos itens 4,5,9 e 10.
Nos demais itens os valores foram positivos, ou seja, o nvel de percepo foi
superior expectativa dos pacientes.

O resultado do teste t foi no significante na relao entre a percepo e a


expectativa para os itens 9,10 e 20, o que indica valores similares e um Gap prximo
de zero. Para os demais itens o resultado foi significante, ou seja, h diferena entre
servio percebido e esperado.
Ainda na tabela 13 verificamos a relao entre a escala total e a qualidade
medida pelo item 23 com resultado no significante, ou seja, as medidas so
similares.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

70

____________________________________________________________________________
Nas Tabelas 14, 15 e 16, esto resumidos os itens, em ordem crescente de
valores achados, respectivamente para expectativa (E), percepo (P) e Gap,
divididos em faixas de valores: 25% inferiores, 50% intermedirios e 25%
superiores, visando anlise dos valores extremos.
Tabela 14 Desempenho dos itens referentes s Expectativas (E) em funo do escore mdio
ascendente dos 82 pacientes em estudo
ITEM
13. No Hospital a equipe deve estar disponvel para atender aos
pedidos do paciente.
18. No Hospital a equipe deve dar ateno individualizada ao paciente.
21. O Hospital deve priorizar os interesses do paciente.
19. O Hospital deve funcionar em horrios adequados aos seus
pacientes.
2. As instalaes fsicas do Hospital devem ser visualmente bonitas e
agradveis.
22. No Hospital a equipe deve entender as necessidades especficas
de seus pacientes.
7. O Hospital deve executar os servios e procedimentos de forma
correta da primeira vez, no ocasionando retrabalho.
11. No Hospital a equipe deve atender prontamente seus pacientes.
12. No Hospital a equipe deve procurar ajudar seus pacientes.
3. A equipe1 do Hospital deve ter aparncia e trajes bem cuidados, de
acordo com as caractersticas do ambiente de trabalho.
20. O Hospital deve ter uma equipe que d ateno pessoal aos seus
pacientes.
1. O Hospital deve ter equipamentos conservados e modernos.
6. O Hospital deve demonstrar interesse sincero em resolver os
problemas do paciente
10. No Hospital a equipe deve informar aos pacientes com exatido
quando os servios sero executados.
17. No Hospital a equipe deve ter conhecimento adequado para
responder s perguntas dos pacientes.
8 O hospital deve prestar seus servios no prazo de execuo
prometido.
4. Os relatrios e demais documentos entregues ao paciente devem
ser de fcil compreenso e visualmente atrativos.
14. No Hospital o comportamento da equipe deve transmitir confiana
aos pacientes.
9. O hospital deve apresentar relatrios, documentos e informaes
sobre o paciente sem erros.
5. O Hospital deve realizar suas atividades na hora rio marcada.
15. Pacientes do Hospital devem sentir-se seguros em utilizar os seus
servios.
16. No Hospital a equipe deve ser educada e corts com os seus
pacientes.

E
5.00
5.02

Escores
Inferiores

5.33
25%
5.34
5.73
5.74
5.76
5.78
5.79

Escores
intermedirios

5.80
50%
5.84
5.87
6.02
6.10
6.16
6.29
6.30
6.39
6.45

Escores
Superiores
25%

6.50
6.56
6.66

Na tabela 14, em relao aos escores inferiores, o que apresentou menor


valor foi o item 13. Dos escores superiores, o que apresentou maior valor foi o item
16.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

71

____________________________________________________________________________
Tabela 15 Desempenho dos itens referentes s Percepes (P) em funo do escore mdio
ascendente dos 82 pacientes em estudo.
ITEM
18. No Hospital a equipe deve dar ateno individualizada ao paciente.
13. No Hospital a equipe deve estar disponvel para atender aos
pedidos do paciente.
21. O Hospital deve priorizar os interesses do paciente.
19. O Hospital deve funcionar em horrios adequados aos seus
pacientes.
4. Os relatrios e demais documentos entregues ao paciente devem
ser de fcil compreenso e visualmente atrativos.
22. No Hospital a equipe deve entender as necessidades especficas
de seus pacientes.
20. O Hospital deve ter uma equipe que d ateno pessoal aos seus
pacientes.
2. As instalaes fsicas do Hospital devem ser visualmente bonitas e
agradveis.
10. No Hospital a equipe deve informar aos pacientes com exatido
quando os servios sero executados.
7. O Hospital deve executar os servios e procedimentos de forma
correta da primeira vez, no ocasionando retrabalho.
8 O hospital deve prestar seus servios no prazo de execuo
prometido.
11. No Hospital a equipe deve atender prontamente seus pacientes.
12. No Hospital a equipe deve procurar ajudar seus pacientes .
5. O Hospital deve realizar suas atividades na hora rio marcada.
3. A equipe1 do Hospital deve ter aparncia e trajes bem cuidados, de
acordo com as caractersticas do ambiente de trabalho.
1. O Hospital deve ter equipamentos conservados e modernos.
6. O Hospital deve demonstrar interesse sincero em resolver os
problemas do paciente
9. O hospital deve apresentar relatrios, documentos e informaes
sobre o paciente sem erros.
14. No Hospital o comportamento da equipe deve transmitir confiana
aos pacientes.
17. No Hospital a equipe deve ter conhecimento adequado para
responder s perguntas dos pacientes.
16. No Hospital a equipe deve ser educada e corts com os seus
pacientes.
15. Pacientes do Hospital devem sentir-se seguros em utilizar os seus
servios.

P
5.43
5.55

Escores
Inferiores

5.56
25%
5.57
5.84
5.90
5.93
5.95
6.00

Escores
intermedirios
50%

6.01
6.01
6.04
6.07
6.10
6.11
6.15
6.27
6.51

Escores
Superiores
25%

6.76
6.79
6.84
6.89

Na tabela 15, em relao aos escores inferiores, o que apresentou menor


valor foi o item 18. Dos escores superiores, o que apresentou maior valor foi o item
15.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

72

____________________________________________________________________________

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

73

____________________________________________________________________________
Na Tabela 17 esto apresentados os resumos dos achados relativos aos Gaps
das dimenses: tangibilidade, confiana, atendimento, segurana e empatia, obtidos
diretamente pela aplicao da escala SERVQUAL-Card.
Tabela 17 Caracterizao dos 82 pacientes que realizaram cirurgia cardaca eletiva, no perodo de
maro a setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia,
segundo os indicadores da qualidade de servio, obtidos por meio da escala SERVQUAL-Car
Indicador da qualidade de servio / Dimenso
Gap relativo ao indicador Segurana

Mdia

dp

0.38

0.62

Gap relativo ao indicador Atendimento

0.25

0.68

Gap relativo ao indicador Empatia

0.22

0.50

Gap relativo ao indicador Tangibilidade

0.09

0.50

Gap relativo ao indicador Confiabilidade

-0.02

0.63

Resultado da comparao entre os indicadores segundo a importncia:


Teste de Friedman: p < 0,05
Comentrios: C< T < A = E < S
Gap relativo a escala SERVQUAL-Car.

0.18

0.54

Gap relativo ao indicador Servio-Qualidade Geral (Item 23)

0.13

0.41

Na tabela 17, a dimenso segurana foi considerada de maior importncia,


seguida pela empatia, atendimento, tangibilidade e confiabilidade. Sendo que no
mostraram diferenas de nveis as de atendimento e empatia.

Na tabela 18 esto apresentados os resumos dos achados relativos a


alocao de pontos das dimenses: tangibilidade, confiana, atendimento, segurana
e empatia, num escore total cuja soma equivale a 100 pontos.
Tabela 18 Caracterizao dos 82 pacientes que realizaram cirurgia cardaca eletiva, no perodo de
junho a setembro de 2006, no servio de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Marlia,
segundo a importncia atribuda aos indicadores da qualidade do servio.
Dimenso da qualidade de servio
Confiabilidade

Mdia

dp

29.88

4.97

Segurana

26.83

4.55

Atendimento

18.72

4.83

Empatia

12.93

4.30

Tangibilidade

12.01

4.00

Resultado da comparao entre os indicadores segundo a importncia:


Teste de Friedman: p < 0,05
Comentrios: T = E < A < S < C

Na tabela 18 a dimenso confiabilidade foi considerada de maior importncia


seguida de segurana, atendimento, empatia e tangibilidade. No se observou
diferena significativa entre empatia e tangibilidade.
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

74

____________________________________________________________________________
4.3.1 Relao entre a escala SERVQUAL-Card e os subgrupos
As relaes dos escores da qualidade de servio pelas dimenses:
tangibilidade, confiabilidade, atendimento, segurana e empatia e o escore da
escala TOTAL, com os subgrupos: gnero, CEC e faixa etria, esto apresentadas
nas Tabelas de 19 a 22.
Obteve-se em relao ao subgrupo gnero (Tabela 19), diferena significativa
somente para a dimenso empatia. As mulheres tm maior percepo em empatia
do que os homens. Para as demais dimenses no foram observadas diferenas
significativas nesta amostra.

Tabela 19 Estudo da relao do escore SERVQUALCard Total e das categorias segundo o subgrupo
gnero, de 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia
cardaca eletiva (SUS).

Gnero

Sub-escala
/ Escala1

GAPTAN

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Feminino

43

Masculino

39

Total

82

Mdia dos
postos

45.01

p
Teste Mann Whitney

RESULTADO

0.148

NS

0.169

NS

0.108

NS

0.261

NS

0.048

0.052

NS

37.63
GAPCON

44.81
37.85

GAPATE

45.43
37.17

GAPSEG

44.16
38.56

GAPEMP

46.28
36.23

GAPTOTAL

46.36
36.14

1 Dimenso: GAPTAN=Tangebilidade; GAPCON=Confiabilidade; GAPATE=atendimento; GAPSEG=segurana;


GAPEMP=empatia

No se observou, em relao ao uso de CEC diferena significativa em


nenhuma das dimenses (Tabela 11).
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

75

____________________________________________________________________________

Tabela 20 Estudo da relao do escore SERVQUAL-Card total e das categorias segundo o


subgrupo CEC, de 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de
cirurgia cardaca eletiva (SUS).

CEC

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

SIM

69

NO

13

Total

82

Sub-escala
/ Escala

GAPTAN

Mdia dos postos

p
Teste Mann Whitney

RESULTADO

39.87

0.141

NS

0.162

NS

0.541

NS

0.712

NS

0.219

NS

0.347

NS

50.15
GAPCON

39.96
49.65

GAPATE

40.82
45.12

GAPSEG

41.10
43.62

GAPEMP

40.14
48.69

GAPTOTAL

40.43
47.19

1 Dimenso: GAPTAN=Tangebilidade; GAPCON=Confiabilidade; GAPATE=atendimento; GAPSEG=segurana;


GAPEMP=empatia

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Resultados

76

____________________________________________________________________________
Na tabela 21 comparando a faixa etria com a escala SERVQUAL-Card, no
se observou relao significativa em todas as dimenses, exceto na confiabilidade.
Ou seja, a faixa etria de 20 a 49 anos mostrou maior percepo em confiabilidade,
seguida da faixa de 70 a 85 e por ltimo a faixa de 50 a 69 anos.
Tabela 21 Estudo da relao do escore SERVQUAL-Card total e das categorias segundo o subgrupo
Faixa etria, de 82 casos estudados em 2006 na Santa Casa de Misericrdia de Marlia pacientes de cirurgia
cardaca eletiva (SUS).

Faixa etria
(anos)

Sub-escala
/ Escala

Mdia dos postos

p
Teste KruskalWallis

RESULTADO

20 a 49 (1)

15

GAPTAN

47.97

0.459

NS

50 a 69 (2)

40

39.26

70 a 85 (3)

27

41.22

Total

82

20 a 49 (1)

15

0.020

50 a 69 (2)

40

34.81

70 a 85 (3)

27

45.06

Total

82

GAPCON

GAPATE

52.93

20 a49 (1)

15

50 a 69 (2)

40

42.08

70 a 85 (3)

27

40.81

Total

82
GAPSEG

41.20

20 a49 (1)

15

50 a 69 (2)

40

44.89

70 a 85 (3)

27

37.04

Total

82

20 a49 (1)

15

50 a 69 (2)

40

42.08

70 a 85 (3)

27

37.87

Total

82

20 a49 (1)

15

50 a 69 (2)

40

40.49

70 a 85 (3)

27

41.07

Total

82

47.97

GAPEMP

GAPTOTAL

40.50

46.50

44.97

1>2>3

0.975

NS

0.368

NS

0.494

NS

0.819

NS

1 Dimenso: GAPTAN=Tangebilidade; GAPCON=Confiabilidade; GAPATE=atendimento; GAPSEG=segurana;


GAPEMP=empatia

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

DISCUSSO

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

78

____________________________________________________________________________

5. DISCUSSO

5.1 CONSIDERAES SOBRE A AMOSTRA E ASSOCIAES ENTRE OS


SUBGRUPOS
Alm das respostas das escalas, foi possvel observar as percepes dos
pacientes, relativas prpria entrevista e situao de sade que enfrentavam .
Verificou-se que os pacientes foram colaborativos e mostraram satisfao pela
oportunidade que tinham de se expressarem. No perodo pr-operatrio estavam
ansiosos, no ps-operatrio apresentavam dvidas em relao a nova situao e
expectativa para se adaptarem vida cotidiana.
Essas observaes, empiricamente, apresentam semelhana aos resultados
de Braga e Cruz (2003) ao conclurem que os pacientes de cirurgia cardaca no psoperatrio apresentavam impotncia frente a situao que viviam, e de Souza (2004)
que notou medo e ansiedade nos pacientes no pr-operatrio.

Observou-se predominncia de pacientes do gnero feminino (52,4%), faixa


etria de 50 a 69 anos (52,4%), coronariopatas (67%) e que realizaram cirurgia
cardaca sem CEC (84,1%). Todos os pacientes foram submetidos TME e
realizaram fisioterapia respiratria.
A variao geral da idade foi entre 31 e 83 anos, sendo idade mdia de 60,4
anos, estando acima da idade mdia em estudos de ps-operatrio de cirurgia
cardaca citados por Braga; Cruz (2003) com 57,2 anos e por Borges (2004) com
58,3 anos.
Quando se considerou o subgrupo de primeira cirurgia ou reoperao,
observou-se que 87,8% realizaram primeira cirurgia e 12,2% realizaram reoperao.
Os dias de internao do ps-operatrio variaram de 6 a 10 dias,
demonstrando que o mais comum foi o paciente receber alta no 6o PO com uma
freqncia de 78,0%.
Neste estudo, o nvel de escolaridade concentrou-se no ensino fundamental
(81,7%) e apenas um paciente no nvel superior. Evidenciando o perfil dos usurios
do SUS mais concentrados na faixa de baixa escolaridade.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

79

____________________________________________________________________________
Ao comparar os subgrupos entre si foi observada relao significante entre
gnero com tipo de cirurgia e faixa etria, sendo a maior freqncia em
revascularizao do miocrdio no gnero feminino em relao ao masculino. Na faixa
etria observou-se maior incidncia entre 50 e 69 anos em relao as demais.

5.2 CONSIDERAES SOBRE A FUNCIONALIDADE


A funcionalidade foi avaliada pela escala MIF nas dimenses motora e
cognitiva, abordagem justificada por ser a capacidade funcional relevante na
recuperao da cirurgia cardaca (KONG, 1996; MAC NEIL; et al., 1997; SANSONE;
et al., 2002).
Este estudo demonstrou que a interveno cirrgica levou alteraes na
capacidade funcional, concordando com Myles et al. (2001) que relataram a
associao da cirurgia cardaca a determinados prejuzos na funcionalidade e
habilidades do paciente. Por isso, em concordncia a outros pesquisadores
(FERRAZ, 1990; CICONELLI, 1997 e CHRISTIANSEN et al., 1998) ganha
importncia necessidade de se avaliar adequadamente o impacto de diferentes
intervenes na vida dos pacientes.
Sabe-se que a tecnologia capaz de avaliar a interveno teraputica por
meio de diferentes parmetros clnicos e laboratoriais, mas poucos estudos avaliam o
impacto das intervenes na vida diria do paciente.
Neste estudo, os escores das categorias: cuidados pessoais, controle de
esfncter, mobilidade / transferncia, locomoo, comunicao, cognitivo social e o
escore MIF TOTAL, quando comparados os momentos pr e 6o PO demonstraram
uma diminuio significante da funcionalidade, exceto na comunicao e cognitivo
social.

A soma total dos escores de todas as categorias poderia chegar num mximo
de 126, tendo em cada item a pontuao mxima no nvel 7 independncia
completa. Em relao ao escore total do pr-operatrio, comparado ao 6o PO,
encontrou-se uma queda de 12,5 pontos, ou seja, perda funcional de 10,23 %. Esta
diminuio da capacidade funcional em concordncia com Christiansen et al. (1998)
no chega a ser uma deficincia ou incapacidade, mas um comprometimento que em

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

80

____________________________________________________________________________
alguns casos pode se tornar uma limitao funcional estabelecida (GIAQUINTO et
al., 2001).
Na categoria cuidados pessoais, tanto no pr-operatrio como no 6 PO, o
nvel de funcionalidade e equivalente em funcionalidade, os pacientes no
apresentaram escores baixos. A moda foi escore 7, tanto no pr-operatrio, em 77
pacientes (93,9%), como no 6 PO com 76 (92,7%) - classificadas segundo os nveis
de funcionalidade, variando de 1 a 7. Esses dados demonstram que a maior
freqncia dos pacientes nessa categoria foi equivalente em funcionalidade S.A., ou
seja, independncia completa e modificada. Nenhum indivduo apresentou
dependncia, porm necessidade de superviso ocorreu em todos os itens, exceto
em alimentao.
Na categoria cuidados pessoais, o item alimentao apresentou o maior
escore aps a cirurgia, e os itens de menor escore foram vestir tronco superior e
vestir tronco inferior demonstrando a sensibilidade da escala em detectar o real
problema do paciente (DROMERICK et al., 2003).
Para a categoria controle esfincteriano, no pr-operatrio, quanto a
dependncia, podemos observar tambm a ausncia de indivduos com dependncia
completa; perda urinria diria. Quinze indivduos foram pontuados no nvel cinco,
similarmente ao nmero do 6 PO, ou seja, apresentaram perda urinria at uma vez
ao ms.
Na categoria mobilidade / transferncia a maior freqncia foi no equivalente
de funcionalidade sem ajuda, observando um acrscimo na independncia
modificada em relao a completa aps a cirurgia em todos os itens dessa categoria.
Concordando com valores de Borges (2004), a perda funcional foi de 14,29%, sendo
o mesmo valor em todos os itens.
Na categoria locomoo, a maior freqncia no pr, foi no equivalente de
funcionalidade sem ajuda, porm no 6PO em 93,9% observou-se dependncia
completa, escore 1. Nesta categoria ocorreu a maior perda funcional em relao ao
pr, 50%, concordando com Borges (2004) e

pontuando o impacto de cirurgia

cardaca no paciente demonstrado pela escala MIF (DROMERICK et al., 2003).


Nesta categoria os pacientes apresentaram menor funcionalidade no item
escadas, escore mediano de 7 enquanto no pr foi 13, onde 77 pacientes tiveram
pontuao 1 - nvel dependente, concordando com resultados de Borges (2004).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

81

____________________________________________________________________________
Esses resultados demonstraram que mesmo os pacientes tendo realizado
tratamento fisioteraputico, este foi na parte respiratria e no na motora. O
tratamento foi direcionado somente para parte respiratria, mostrando que a
reabilitao cardaca na fase I hospitalar no realizada em todos os aspectos, a
importncia ainda ao aspecto respiratrio e com isso a preparao funcional fica
para segundo plano.
No 6PO, todos relataram desconhecer a possibilidade de subir ou descer
escadas e no aceitaram realizar a atividade sem autorizao mdica. Essa situao
foi semelhante encontrada por Borges (2004) quando utilizou a escala MIF em
cardiopatas de outro hospital. Na literatura encontramos bem documentadas as fases
de reabilitao cardaca, descrevendo na fase I que do 5o ao 7o ps-operatrio o
paciente deve ser capaz de subir e descer escadas, mais ou menos 8-10 degraus
(THONSON et al., 1994; SMELTZER ; BARE,1998). Por isso, h necessidade de
conscientizao para aplicao da reabilitao cardaca em todos os aspectos,
incluindo realizao de um plano educacional e orientao para alta hospitalar. Essas
consideraes foram defendidas por Thonson et al. (1994) ao apontarem que o
paciente ao receber alta hospitalar, deve estar confiante em sua capacidade de
enfrentar a situao domstica.
Portanto, h necessidade de conscientizao para aplicao da reabilitao
cardaca em todos os aspectos, incluindo realizao de um plano educacional e
orientao para alta hospitalar. A defesa da orientao dos pacientes de cirurgia
cardaca pode ser inferida das concluses de Siqueira (1997) e Nogueira (2004)
quando ressaltaram uma comunicao que percebe a sutileza das necessidades e
expectativas do paciente, orientando-o e estimulando-o para mudanas de atitude e
comportamento.
H consenso na literatura que as expectativas e necessidades do paciente
cardiopata dirigem-se a uma recuperao de todas as suas atividades e qualidade de
vida (KONG, 1996; FERRAZ, 1990; SANSONE et al., 2002).

Quando se observa as categorias de comunicao e cognitivo social no


ocorreu perda funcional. No pr-operatrio cinco pacientes apresentaram deficincia
na dimenso cognitiva no item resolver problemas; o mesmo nmero de pacientes

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

82

____________________________________________________________________________
apresentou essa alterao tambm no 6 PO, relatando que outra pessoa da famlia
era o responsvel pelos compromissos familiares.
Em relao a perda funcional geral da escala, quatro pacientes estavam de
repouso por orientao mdica e atingiram os menores escores totais, com valores
mnimos em todas categorias. Eles necessitavam de total assistncia pela condio
de repouso e apresentaram no 6PO ganho funcional, atingindo nvel de superviso.
Por esses resultados pode-se inferir que o instrumento MIF representou a real
capacidade funcional dos pacientes a que estavam submetidos nas diferentes
circunstncias, pois pontuou a capacidade individual no momento da aplicao,
concordando com Ottenbacher et al. (1996) e Berg-Emons et al. (2001) quando
defenderam a objetividade e confiana dessa escala.

Ao relacionar a funcionalidade com os subgrupos: gnero, faixa etria e uso


de CEC, observou-se em relao ao gnero, no pr e 6PO, relao significante
somente na categoria controle de esfncter, onde as mulheres apresentaram menor
incidncia de controle vesical, o qual no piorou com a interveno cirrgica, os
ndices demonstrados representaram outros problemas que as pacientes j
possuam. Nos demais subgrupos as comparaes foram no significantes.
Em relao utilizao de CEC, no se observou resultado significante nesta
amostra. A CEC no interferiu na funcionalidade mesmos sendo, os valores totais
menores, nos indivduos que utilizaram CEC.
Neste estudo quando se relaciona a funcionalidade com a faixa etria, no properatrio, o resultado significante para categoria de cognitivo social, ou seja, os
mais jovens apresentaram melhor escore do que os mais velhos. No 6 PO, o
resultado significante para faixa etria na categoria de cuidados pessoais,
mobilidade/transferncia, locomoo, comunicao, cognitivo social e na escala total.
Ou seja, os mais jovens apresentaram melhor funcionalidade do que os mais velhos.
Fica claro que o paciente idoso necessita especial ateno e a avaliao
funcional representa uma abordagem relevante na prtica geritrica que visa a
qualificada insero do idoso na sociedade, concordando com Pollak et al. (1996),
MacNeill et al. (1997) e Rigolin (2001).

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

83

____________________________________________________________________________
Por este estudo, o nvel de funcionalidade no 6 PO, em alguns pacientes,
pode-se considerar como reflexo do medo em realizar as atividades por falta de
esclarecimento e orientao, a respeito da situao de sade.

5.3 CONSIDERAES SOBRE A PERCEPO DA QUALIDADE DO SERVIO


Neste estudo a qualidade dos servios prestados aos pacientes de cirurgia
cardaca foi avaliada pela escala SERVQUAL-Card, escala adaptada da original
SERVQUAL.
No resultado geral, verificou-se que o escore 0,18, prximo de zero,
demonstrou que houve um equilbrio entre a expectativa do paciente ao servio que
iria receber, pontuada no pr-operatrio, e a percepo do servio que recebeu
durante a hospitalizao. Segundo Slack et al. (1997), na igualdade entre expectativa
e percepo o servio considerado de qualidade adequada.
Observou-se que as expectativas mdias da qualidade do servio, variou entre
5,02 e 6,66 e a percepo do servio recebido, foi de 5,43 a 6,89; demonstrando
nveis altos numa escala de sete pontos e quando comparados esto prximos,
demonstrando uma discrepncia ou Gaps prximos de zero. Para Malhotra (2006)
esses resultados significam necessidade de planejamentos de servios inovadores
que ultrapassam a expectativa do paciente.
A medida da qualidade do servio especfico de cirurgia cardaca, medido pela
questo 23 da escala, demonstrou concordncia e comprovao da medida da
qualidade do servio pela escala SERVQUAL-Card, resultados tambm encontrados
por Hercos (2006).
Na anlise das dimenses observou-se que a dimenso prioritria foi a de
segurana (0,38), seguido de atendimento (0,25), empatia (0,22), tangibilidade (0,09)
e confiabilidade (-0,02), no havendo diferena significativa entre atendimento e
empatia. Com esses resultados, pode-se inferir que o paciente de cirurgia cardaca
centraliza sua satisfao ao aspecto de segurana que recebe no hospital. Por outro
lado, os aspectos estruturais, tangibilidade e confiabilidade no foram relevantes
para esses pacientes, concordando com Dias (2001).
Quando se observou os resultados da comparao entre as expectativas e
percepes para cada um dos itens da escala, verifica-se que para os itens 9, 10 e

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

84

____________________________________________________________________________
20, os resultados so no-significantes e expressam uma qualidade de servio
aceitvel, significando espao para melhoria em informao e ateno ao paciente.
Para os demais itens as diferenas encontradas foram significativas. Nos itens
4, 5 e 8, obteve-se diferenas negativas, o que mostra expectativa da qualidade do
servio maior que a percepo do servio recebido, ou seja, a qualidade percebida
no satisfaz a expectativa do paciente em compreenso dos documentos recebidos e
em pontualidade na realizao do servio. Os pacientes so de nvel escolar
mdio/baixo e esperam ter entendimento dos relatrios e avisos do hospital. Portanto
um indicador para a melhoria do servio oferecido. Para os outros itens obtiveramse diferenas positivas, indicando qualidade percebida no servio prestado.
Na anlise das expectativas observando-se os extremos superiores (25%) e
inferiores (25%), os escores superiores foram de 6,30 a 6,66 e os inferiores variaram
de 5,00 a 5,74. O significado do indicador mais alto (item 16) referiu-se a relao
interpessoal significando alta expectativa do paciente na relao com a equipe
profissional em cordialidade e simpatia. O significado do indicador mais baixo (item
13) referiu-se a disponibilidade da equipe de profissionais em atender aos pedidos do
paciente,

significando

uma

clientela

no

exigente

essa

particularidade.

Relacionando e comparando esses dois extremos observou-se que o paciente de


cirurgia cardaca, em suas expectativas demonstrou uma expectativa alta no que
espera receber da equipe de profissionais em simpatia e cordialidade, mas essa
relao no necessariamente de disponibilidade a tudo que ele deseja.
Essa evidncia concordou com Kurki et al. (1992) e SantAnna (2000) ao
defenderem que o paciente no hospital, organiza a relao social com a equipe de
profissionais, transformando-a em seu foco de conforto e segurana. Eagleton et al.
(1997) observou que o paciente tem necessidade de ser visto dentro de um contexto
de famlia para ser reconhecido como uma identidade fora das condies de
paciente.
relevante observar que a expectativa com o aspecto relacional no chega a
ser aquela de exigncia baseada em caprichos, concordando com Willians (1998)
ao relatar que os pacientes no querem causar problemas nem serem considerados
difceis.
Quanto s percepes do servio recebido, anlise dos valores extremos
superiores (25%) revelam os escores variando de 6,27 a 6,89 e os escores dos

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

85

____________________________________________________________________________
extremos inferiores (25%) variaram de 5,43 a 5,90. O significado do indicador mais
alto (item 15) revelou que o servio seguro, significando que o paciente percebeu
segurana no servio da instituio. O significado do indicador mais baixo (item 18),
referiu-se a ateno individualizada ao paciente, significando que o paciente no
percebeu a ateno aos cuidados individuais que deseja receber. Relacionando
esses dois indicadores, observou-se que o paciente de cirurgia cardaca teve uma
percepo alta na segurana ao utilizar o servio no hospital e uma percepo baixa
na ateno individual da equipe de trabalho.
A anlise do desempenho dos atributos referentes a Gap = P E, em funo
dos valores extremos, revelam que os escores superiores (25%) variaram de 0,30 a
0,63 e nos escores inferiores (25%) de 0,46 a 0,09. O significado do indicador para
a Gap mais alta (item 17) referiu-se ao conhecimento adequado para esclarecer as
dvidas do paciente e o indicador da menor Gap (item 4) ao aspecto material-visual
do atendimento. Isto significou que a maior Gap mostrou uma expectativa alta para
esclarecimentos que no est sendo satisfeita. A menor Gap demonstrou que a
expectativa nesse item superior ao servio recebido.
A relao dessas Gaps indicou que o paciente de cirurgia cardaca tem uma
expectativa alta ao esclarecimento de suas dvidas, indo ao encontro dos resultados
da medida de funcionalidade quando se observou que os pacientes tiveram maior
perda funcional na categoria de locomoo que poderia ser amenizada no
esclarecimento de sua situao de sade, concordando com Nogueira (2004) ao
salientar que a comunicao adequada estimula mudanas de atitude e
comportamento no paciente, facilitando um alcance dos objetivos da assistncia.
Ficou evidente que as expectativas dos pacientes direcionaram-se no desejo
de receber informaes adequadas e necessrias para alcanarem a realizao
efetiva de suas atividades concordando com as observaes de Ferraz (1990), Kang
(1996) e Rigolin (2001). Concordando tambm com Craft (1991) quando observou
que os pacientes com baixo nvel de escolaridade tm alta expectativa em relao
informao e educao para a sade.
Ao relacionar a qualidade de servio com os subgrupos: gnero, faixa etria e
uso de CEC, observou-se em relao ao gnero, relao significante somente na
dimenso empatia, onde as mulheres apresentaram maior percepo. Nos demais
subgrupos as comparaes foram no significantes.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Discusso

86

____________________________________________________________________________
Em relao utilizao de CEC, no se observou resultado significante nesta
amostra. A CEC no interferiu nas percepes.
Em relao faixa etria, observou-se que os pacientes de 20 a 49 anos tm
maior percepo em confiabilidade, enquanto os de 50 a 69 anos apresentaram a
menor percepo. Nas demais dimenses a diferena foi no significativa.

A anlise e interpretao dos resultados na avaliao da funcionalidade e


qualidade de servios revelaram-se como uma avaliao abrangente de resultados
que se completaram, concordando com Donabedian (1984) quando defendeu que a
qualidade de servio e a satisfao do paciente esto envolvidas num contexto de
processo e resultados de cuidados sade.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

CONCLUSES

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Concluses

88

____________________________________________________________________________

6. CONCLUSES
Os resultados obtidos neste estudo permitem considerar:

6.1. Segundo a aplicao da escala MIF:


- Aps a cirurgia cardaca, at o sexto dia de ps-operatrio, os pacientes
apresentam prejuzo na capacidade funcional demonstrada pela escala MIF.
- A maior perda funcional ocorre na categoria de locomoo, sendo a mais
relevante na atividade de subir escadas.
- Tanto no pr-operatrio como no 6PO, as mulheres apresentam menores
valores de controle esficteriano em relao aos homens.
- No pr-operatrio os pacientes mais jovens apresentam nveis mais elevados de
funcionalidade. Os nveis diminuem com o aumento da idade dos pacientes e a
menor funcionalidade na faixa etria de 70 a 85 anos.
- Tanto no aspecto motor como cognitivo a utilizao de CEC no est
relacionada com o grau de perda funcional no ps-operatrio recente.

6.2. Segundo a aplicao da escala SERVQUAL-Card:


- A qualidade dos servios percebidos pelos pacientes demonstrada pela escala
SERVQUAL-Card satisfatria, correspondendo a servios de qualidade
adequada.
- Na relao da expectativa e servio recebido, o paciente de cirurgia cardaca
tem uma expectativa alta quanto ao servio mdico-hospitalar.
- O paciente de cirurgia cardaca d importncia dimenso de segurana no
atendimento hospitalar, no sendo relevantes os aspectos estruturais de
tangibilidade e confiabilidade.
- O paciente de cirurgia cardaca, demonstra uma expectativa alta no que espera
receber da equipe de profissionais em simpatia, cordialidade e orientao quanto
ao seu estado de sade.
- As mulheres apresentam maior percepo da qualidade do servio na dimenso
da empatia.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Concluses

89

____________________________________________________________________________
- No pr-operatrio os pacientes mais jovens apresentam maior percepo da
qualidade do servio na dimenso confiabilidade. Esta percepo menor na
faixa de 50 a 69 anos.
- A utilizao de CEC no est relacionada com a percepo dos pacientes
quanto a qualidade do servio aps a cirurgia cardaca.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

REFERNCIAS

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

91

Referncias
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Juliana Bassalobre Carvalho Borges

APNDICES

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

99

____________________________________________________________________________

APNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro paciente, o motivo desse nosso encontro para convid-lo a participar


do estudo Avaliao da medida de independncia funcional escala MIF e da
percepo da qualidade de servio - em cirurgia cardaca, podendo aceitar ou
recusar a sua participao, sem nenhum prejuzo no atendimento mdico-hospitalar
a ser realizado.
As informaes esto sendo fornecidas para seu esclarecimento e possvel
participao voluntria neste estudo, que tem como objetivo avaliar o grau de
independncia dos pacientes em suas atividades na vida diria e relaciona-lo com a
qualidade do servio prestado.
Voc ser entrevistado antes e depois da cirurgia por meio de perguntas
simples da Escala MIF e da escala SERQUAL, que no envolvem nenhum risco
sade e no interfere no seu tratamento mdico.
Na escala MIF voc responder como consegue realizar essas atividades,
com ou sem auxilio de outras pessoas, tais como:
-

alimentar, vestir, pentear e escovar o cabelo, realizar a higiene ntima, se


consegue controlar a bexiga e o intestino;

movimentar da cama para a cadeira, para o banheiro, para o chuveiro,


para a banheira, para o vaso sanitrio, em escadas e/ou em cadeira de
rodas;

entender as recomendaes escritas e faladas quando se dirige em locais


para atendimento mdico e hospitalar e depois consegue explicar (fazerse compreender) para seus familiares e amigos;

participar com os outros nas situaes para seu tratamento mdico em


encontros familiares e sociais;

tomar deciso a respeito de internao, fazer ou no uma cirurgia, tomar


remdios nos horrios determinados pelo mdico, participar na deciso
sobre sua alta hospitalar e decises envolvendo sua casa e familiares;

reconhecer as pessoas que encontra com freqncia e lembrar de suas


atividades dirias de cuidado e lazer.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

100

____________________________________________________________________________
A escala SERVQUAL ser aplicada antes da cirurgia para avaliar as suas
expectativas e novamente no dia da alta, para avaliar as percepes

Voc poder desligar-se do estudo em qualquer momento, o que no


interferir no atendimento realizado por esta instituio.
Ser mantido sigilo da sua identidade e no haver despesas pessoais
extras, ou seja, alm daquelas usualmente devidas. No haver tambm qualquer
compensao financeira relacionada sua participao
Os dados coletados sero utilizados neste estudo e estaro disponveis a
cada paciente em particular bem como aos pesquisadores e a entidade envolvida.
Voc ter acesso ao profissional responsvel pelo estudo em qualquer fase
dela. A pesquisadora principal responsvel a Fisioterapeuta Juliana Bassalobre
Carvalho Borges, que pode ser encontrada no seguintes endereo: Rua Venncio de
Souza, 422, Aeroporto, Marlia, So Paulo, telefones: 14 3433 7286 e 14 9774
0109.
Eu, Juliana Bassalobre Carvalho Borges, fisioterapeuta, declaro que forneci
todas as informaes referentes ao estudo.
Eu,_______________________________________________________, ouvi
e compreendi a explicao do estudo da pesquisa do qual fui convidado a participar.
Eu tive a oportunidade de esclarecer minhas questes. Eu decidi por minha prpria
vontade participar deste estudo e sei que posso retirar-me do estudo em qualquer
tempo.

Marlia, ____ de _________________ de 200__ . Hora:___________

_____________________________________________________________
(paciente ou responsvel / assinatura e RG)

______________________________________________________________
(fisioterapeuta responsvel pelo projeto)

Fta. Juliana Bassalobre Carvalho Borges, Rua Venncio de Souza, 422, Aeroporto Marlia, SP - (14) 3433-7286 / 14-9774-0109
Dr. Marcos A. M. Silva, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Rubio Jnior Botucatu / SP (14) 6822 2773

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

101

____________________________________________________________________________

APNDICE B - PROTOCOLO - Fisioteraputico


No.Ident._____
Data
____/____/____
RG__________________________________
Nome_____________________________________________________________________________________
Sexo______ Idade _________ Profisso_______________________ Telefone_____________________
Escolaridade____________
Endereo________________________________________________________
DIAGNSTICO_____________________________________________________________________________
CIRURGIA: Data ___/___/___
( ) PRIMEIRA ( ) REOP
( ) c/ CEC ( ) s/ CEC
Tipo de Cirurgia___________________________________ Inciso cirrgica____________________________
Acompanhamento Fisioteraputico ( ) no ( ) sim ________________________________________________
Complicaes_______________________________________________________________________________
ALTA HOSPITALAR :

Data ___/___/___

MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL ESCALA MIF


NVEL:
7
6
5
4
3
2
1

Independncia completa (seguro e em tempo satisfatrio)


Independncia modificada (recursos auxiliares)
Dependncia Parcial
Superviso
Mnima assistncia (75%)
Moderada assistncia (50%)
Dependente
Mxima assistncia (25%)
Total assistncia (0%)
CATEGORIAS

PR

6O PO

CUIDADOS PESSOAIS
Alimentao
Auto cuidado
Banhar-se
Vestir tronco superior
Vestir tronco inferior
Higiene ntima
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle vesical
Controle intestinal
MOBILIDADE / TRANSFERNCIAS
Cama / cadeira / cadeira de rodas
Banheiro
Banho chuveiro / banheira
LOCOMOO
Andar / cadeira de rodas
Escadas
COMUNICAO
Compreenso
Expresso
COGNITIVO SOCIAL
Interao social
Resolver problemas
Memria
TOTAL

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

102

____________________________________________________________________________
Escala SERVQUAL-Card
Atendimento ideal

Atendimento
recebido

CARACTERSTICAS (ITENS)
1

1 2 3 4 5 6 7

1. O Hospital deve ter equipamentos


conservados e modernos.
2. As instalaes fsicas do Hospital devem
ser visualmente bonitas e agradveis.
3. A equipe (mdicos, enfermeiros,
fisioterapeutas, auxiliares e funcionrios
administrativos) do Hospital deve ter
aparncia e trajes bem cuidados, de acordo
com as caractersticas do ambiente de
trabalho.
4. Os relatrios e demais documentos
entregues ao paciente no Hospital devem
ser de fcil compreenso e visualmente
atrativos.
5. O Hospital deve realizar suas atividades
no horrio marcado.
6 O Hospital deve demonstrar interesse
sincero em resolver os problemas do
paciente.
7. O Hospital deve executar os servios e
procedimentos de forma correta da primeira
vez, no ocasionando retrabalho.
8. O Hospital deve prestar seus servios no
prazo de execuo prometido.
9. O Hospital deve apresentar relatrios,
documentos e informaes sobre o paciente
sem erros.
10. No Hospital a equipe (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos) deve informar
aos pacientes com exatido quando os
servios sero executados.
11. No Hospital a equipe (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos) deve atender
prontamente seus pacientes.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

103

____________________________________________________________________________

12. No Hospital a equipe (mdicos,


enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos )deve procurar
ajudar seus pacientes.
13. No Hospital a equipe ( mdicos,
enfermeiros e funcionrios administrativos)
deve estar disponvel para atender aos
pedidos do paciente.
14. No Hospital o comportamento da equipe
(mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
auxiliares e funcionrios administrativos)
deve transmitir confiana aos pacientes.
15. Pacientes do Hospital devem sentir-se
seguros em utilizar os seus servios.
16. No Hospital a equipe (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos) deve ser
educada e corts com os seus pacientes.
17. No Hospital a equipe (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos) deve ter
conhecimento adequado para responder s
perguntas dos pacientes.
18. No Hospital a equipe (mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e
funcionrios administrativos) deve dar
ateno individualizada ao cliente.
19. O Hospital deve funcionar em horrios
adequados aos seus pacientes.
20. O Hospital deve ter uma equipe que d
ateno pessoal aos seus pacientes.
21. O Hospital deve priorizar os interesses
do paciente.
22. No Hospital a equipe deve entender as
necessidades especficas de seus pacientes.
23. No Hospital a qualidade geral do
atendimento em cirurgia cardaca deve ser
satisfatria.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

104

____________________________________________________________________________

Alocao de Pontos
Instrues: Cinco caractersticas do atendimento na Santa Casa de Misericrdia de
Marlia esto listadas abaixo.
Indique a importncia de cada uma dessas caractersticas na avaliao da qualidade do
atendimento. Distribua um total de 100 pontos entre as cinco caractersticas, de acordo
com o grau de importncia em sua avaliao quanto mais importante for a
caracterstica, mais pontos devem ser usados na avaliao.
Assegure-se de que o total da avaliao das cinco caractersticas some 100 pontos.

CARACTERSTICAS

PONTOS

1- A aparncia das instalaes fsicas, do pessoal, dos materiais de


comunicao e equipamentos do Hospital.

Pontos

2- A execuo dos servios de forma precisa, confivel e segura pelo


Hospital.

Pontos

3- A ajuda aos pacientes e o pronto atendimento s suas


necessidades pelo Hospital.

Pontos

4- O conhecimento, a cortesia e a confiabilidade transmitidos pela


equipe (mdicos, enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas e
funcionrios administrativos) aos pacientes do Hospital.
5- A ateno individualizada aos pacientes pela equipe do Hospital.

Pontos
Pontos

TOTAL

100 PONTOS

Dados do Entrevistado:
Escolaridade:( ) superior ;( ) mdio-5a srie do Ens. Fundamental 3 srie do Ens. Mdio; ( ) Ens.
Fundamental 1a 4a sries do Ens. Fundamental ; ( )analfabeto.
Idade:
Gnero:

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

105

____________________________________________________________________________

APNCIDE C
ESTUDO DA FIDEDIGNIDADE E VALIDADE DAS ESCALAS
1. Referencial terico
A validao da escala utilizada deve garantir a fidedignidade e a validade dos
construtos presentes nas sub-escalas (validade convergente).
A fidedignidade de uma escala verificada atravs da consistncia interna, ou
seja, de quo fortemente os itens de escala esto correlacionados entre si.
No caso da escala MIF, os indicadores so: Cuidados pessoais correlao
entre os itens 1 a 6; Controle esfincteriano correlao entre os itens 7 e
8;Mobilidade/Transferncia correlao entre os itens 9 a 11; Locomoo
correlao entre os itens 12 e 13; Comunicao - correlao entre os itens 14 e 15 e
Cognitivo social correlao entre os itens 16 a 18.
Para a escala SERVQUAL-Card os cinco indicadores de qualidade so:
Tangibilidade : itens 1 4; Confiabilidade : itens 5 9; Atendimento : itens 10 13;
Segurana : itens 14 17 e Empatia: itens 18 22.
O Alfa de Cronbach um dos indicadores de consistncia interna mais
utilizados na avaliao da fidedignidade. Esse ndice varia de 0 (nenhuma
confiabilidade) a 1 (perfeita confiabilidade). A fidedignidade considerada
insatisfatria quando esse ndice for inferior a 0,60 (Cronbach, 1951 apud Bunchaft;
Cavas, 2002).
Para obter o coeficiente alfa de Cronbach, segundo Cozby(2003):
... o pesquisador calcula a correlao de cada item com todos os demais. ...
O valor de alfa a mdia de todos os coeficientes de correlao (o valor
uma mdia aritmtica das correlaes). Tambm possvel examinar a
correlao de cada item com o escore baseado em todos os itens. Essas
correlaes item-total e alfa de Cronbach so muito reveladores porque
fornecem informao sobre cada item individual. Itens que no esto
correlacionados com os demais podem ser eliminados da medida para
aumentar a fidedignidade.

Portanto, pode-se afirmar que o Alfa de Cronbach determina se a escala


realmente confivel, pois avalia como cada item reflete sua confiabilidade.
Cozby (2003) afirma que:
Quando uma medida realmente se relaciona com outra de forma
significativa, aumenta nossa confiana de que ela tem validade de
constructo. H um termo formal para isso validade convergente , e
significa que a medida se relaciona de forma prevista com outras variveis.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

106

____________________________________________________________________________
A validade convergente neste estudo foi medida por meio do coeficiente de
correlao de Pearson, levando-se em conta (REIS, 2001):
i) para a escala MIF, a varivel avaliao da independncia funcional total
(MIFTOTAL) representa a varivel dependente e as categorias (indicadores) da
escala, as variveis independentes, calculando-se para cada uma delas o escore
mdio dos itens que compem as respectivas dimenses.
ii) para a escala SERVQUAL-Card, a varivel avaliao da qualidade geral
representa a varivel dependente (GAPTOTAL) e as dimenses (indicadores) da
escala as variveis independentes, calculando-se para cada uma delas o escore
mdio dos itens que compem as respectivas dimenses.
Para o coeficiente de correlao de Pearson, um valor diferente de zero e
significativo indica a presena de uma relao linear, quanto mais forte for o
coeficiente, mais forte a relao existente.
Neste trabalho o critrio adotado para assegurar que as escalas so vlidas,
que todas as correlaes das variveis observadas com seus respectivos fatores
devem ser maior ou igual a 0,30, assegurando o nvel mnimo de aceitao (HAIR et
al. , 1995 apud REIS, 2001).
A verificao da dimensionalidade das escalas utilizadas foi realizada por
meio da tcnica de estatstica de anlise fatorial (AF) (PASQUALI, 2003)
A anlise fatorial uma tcnica estatstica multivariada para anlise de dados,
com o objetivo de condensar informao contida em um nmero de variveis
originais em um conjunto menor de variveis estatsticas (fatores), com uma perda
mnima de informao. Na AF so utilizadas matrizes de intercorrelaes entre uma
srie de variveis ou itens. A anlise realizada consiste em verificar se uma srie de
itens pode ser reduzida idealmente a uma dimenso ou varivel, que chamada de
fator, com a qual todas as variveis da srie esto relacionadas (PASQUALI, 2003).
Um dos pressupostos tericos para se aplicar a AF que as variveis em
estudo estejam altamente correlacionadas. Neste estudo adotou-se o teste
estatstico de de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), com resultado maior ou igual a 0,600
para mediar a qualidade das correlaes e dar prosseguimento a AF (MALHOTRA,
2006).
Para realizar a AF, neste estudo com enfoque confirmatrio, adotou-se os
seguintes procedimentos adaptados de Malhotra (2006):

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

107

____________________________________________________________________________
1. Obteno da varincia explicada pelos componentes (fatores);
1. Obteno das cargas fatoriais iniciais (loadings), que correlacionam as variveis
com os fatores iniciais;
2. Em seguida extramos os fatores pelo mtodo de rotao (melhorar o
desempenhodos fatores) neste estudo o mtodo adotado foi o Oblquo, com
escolha dos fatores cuja varincia explicada superior a um (eigenvalues > 1)
(critrio de Kaiser);
3. Escolha dos fatores;
4. Formao das dimenses (categorias a que foram reduzidas as variveis ou itens
iniciais)
5. Confirmao ou proposta sobre a dimensionalidade para a escala usada.

2. Resultados obtidos
Neste item esto apresentados os resultados dos testes utilizados para o
estudo da fidedignidade e da validade das escalas utilizadas Medida de
Independncia Funcional (MIF) e SERVQUALCard.

Escala MIF
A validao da escala utilizada deve garantir a fidedignidade e a validade dos
constructos presentes nas sub-escalas.
A fidedignidade de uma escala verificada atravs da consistncia interna, ou
seja, de quo fortemente os itens de escala esto correlacionados entre si.
Para a confirmao da validao da escala MIF, verso brasileira realizada por
Riberto et al. (2001), optamos por avaliar as suas propriedades de medida nos dois
momentos em que a escala foi utilizada, pr-operatrio e 6PO. Os resultados obtidos
esto resumidos nos tpicos a seguir.
Nas Tabelas 1-A e 2-A est mostrado os resultados para a verificao da
consistncia interna da escala, obtendo-se os valores para a estatstica Alfa de
Crombach relativo a toda a escala de 0,931 no Pr-operatrio e 0,891 no 6PO.
Observa-se ainda que todos os valores do coeficiente alfa de Cronbach foi superior a
0,60 em todas categorias da escala, tanto no Pr como no 6PO, o que confirma uma

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

108

____________________________________________________________________________
consistncia interna satisfatria para a escala utilizada, verificando-se assim a sua
fidedignidade .
Deve-se observar ainda que todas as correlaes item-Total superiores a 0,30.

Tabela 1-A Consistncia interna, carga fatorial e correlao item-Total das subescalas para das seis dimenses
da medida da independncia funcional, escala MIF, dos pacientes em estudo no momento do pr-operatrio
CATEGORIAS/
Item da
Correlao
Item da escala CATEGORIA
Carga
Alfa de
corrigida
Alfa de Cronbach, sendo o
fatorial
Crombach
(indicador)
Item-Total
item deletado
1

aliment_i1

autcuid_i2

banho_i3

vestrsup_i4

vestrinf_i5

higintima_i6

convesic_i7

0.788
0.837
0.918
0.913
0.913
0.653
0.806

0.432
0.588
0.793
0.747
0.747
0.490
0.551

0.932
0.929
0.924
0.925
0.925
0.930
0.929

conintest_i8

0.606

0.625

0.929

cacadcaro_i9

10

banheiro_i10

11

banchuv_i11

Locomoo/
0.688

12

andcadrod_i12

13

escada_i13

Comunicao/
0.926

14

compreen_i14

15

expres_i15

Cognitivo
social/
0.757

16

intsoc_i16

0.895
0.932
0.886
0.856
0.758
0.843
0.861
0.517
0.695
0.845

0.792
0.839
0.839
0.846
0.642
0.624
0.699
0.632
0.786
0.803

0.925
0.924
0.924
0.923
0.927
0.927
0.925
0.927
0.935
0.922

Cuidados
pessoais/
0.912

Controle de
Esfncter/
0.623
Mobilidade /
Transferncia/
0.969

17

resolpro_i17

18

memria_i18

Alfa de Crombach relativo a toda a escala = 0,931 (sem retirada de itens)

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

109

____________________________________________________________________________
Tabela 2-A Consistncia interna, carga fatorial e correlao item-Total das subescalas para das seis dimenses
da medida da independncia funcional, escala MIF, dos pacientes em estudo no momento do 6.0 ps-operatrio
CATEGORIAS/
Alfa de
Crombach

Cuidados
pessoais/
0.881

Controle de
Esfncter/
0.629
Mobilidade /
Transferncia/
0.913
Locomoo/
0.660

tem da
escala

Cognitivo
social/
0.764

Carga
fatorial

Correlao
corrigida
Item-Total
0.375
0.641
0.688
0.692
0.713
0.665
0.391

0.891
0.883
0.882
0.882
0.881
0.881
0.890

Alfa de Cronbach, sendo o


item deletado

aliment_61

autcuid_62

banho_63

vestrsup_64

vestrinf_65

higintima_66

convesic_67

0.428
0.562
0.745
0.755
0.760
0.620
0.682

conintest_68

0.776

0.123

0.895

cacadcaro_69

10

banheiro_610

11

banchuv_611

0.632
0.872
0.849

0.632
0.598
0.615

0.885
0.885
0.885

12

andcadrod_61
2
escada_613

0.813

0.728

0.881

0.568

0.180

0.906

0.800

0.651

0.881

0.818
0.409
0.660
0.819

0.675
0.598
0.753
0.825

0.880
0.884
0.891
0.883

13
Comunicao/
0.929

Item da
CATEGORIA
(indicador)

14
15

compreen_61
4
expres_615

16

intsoc_616

17

resolpro_617

18

aliment_61

Alfa de Crombach relativo a toda a escala = 0,891 (sem retirada de itens)

Para avaliar a validade do constructo verificou-se primeiramente a correlao


existente entre o nvel geral de funcionalidade medido pela escala (MIFTOTAL) e as
categorias determinantes da funcionalidade Cuidados pessoais, Controle de
Esfncter, Mobilidade / transferncias, Locomoo, comunicao e cognitivo social,
cujo resumo est demonstrado na Tabela 3-A. Pode-se verificar nessa Tabela, que
para todos os coeficientes os valores foram diferentes de zero, superiores a 0,30 e
significativos, com exceo do DE6PO, demonstrando a presena de uma relao
linear, a qual pode ser considerada mais forte quanto maior for o coeficiente.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

110

____________________________________________________________________________
Tabela 3-A Correlao entre cada categoria da escala MIF e a escala MIF total nos momentos do
pr-operatrio e 6PO
PR
CPPR

CPPR
1

CEPR

MTPR

LOPR

COMPR

CSPR

p
CEPR

0324(**)

0.003

MTPR

0.855(**)

0.347(**)

0.000

0.001

LOPR

0.875(**)

0.276(*)

0.918(**)

0.000

0.012

0.000

COMPR

0.303(**)

0.376(**)

0.406(**)

0.367(**)

0.006

0.001

0.000

0.001

CSPR

0.427(**)

0.609(**)

0.382(**)

0.326(**)

0.619(**)

0.000

0.000

0.000

0.003

0.000

MIFTOT_PRE 0.883(**)
p
0.000

0.558(**)

0.885(**)

0.862(**)

0.622(**)

0.714(**)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

PS

CE6PS

MT6PS

LOPS

COMPS

CSPS

CP6PS

CP6PS
p
CE6PS

0.185

0.096

MT6PS

0.669(**)

0.264(*)

0.000

0.017

LOPS

0.319(**)

0.176

0.225(*)

0.004

0.115

0.042

COMPS

0.514(**)

0.174

0.262(*)

0.305(**)

0.000

0.119

0.017

0.005

CSPS

0.675(**)

0.378(**)

0.426(**)

0.485(**)

0.636(**)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.440(**)

0.660(**)

0.573(**)

0.703(**)

0.903(**)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000
MIFTOT_POS 0.850(**)
p
0.000

** Correlao significante ao nvel de 0,01 ; * Correlao significante ao nvel de 0,05

Diante dos resultados obtidos podemos confirmar a validao convergente


para a escala MIF.
Aps a confirmao da fidedignidade da escala MIF, ou seja, a escala
reproduz resultados consistentes quando se fazem medies repetidas da
caracterstica pesquisada, e da sua validade convergente, necessrio confirmar a
sua dimensionalidade, a qual realizada por meio da anlise fatorial (AF).
Na AF, obteve-se para o teste KMO, os seguintes resultados: KMO = 0,789 no
pr-operatrio e para o 6PO de KMO = 0,822, portanto permitido realizar a anlise
fatorial para o estudo da dimensionalidade da escala MIF nesses momentos.
Observa-se na ainda nas Tabelas 1-A e 2-A, cargas fatoriais superiores a 050.
Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

111

____________________________________________________________________________
Extraindo-se os fatores, Tabelas 4-A e 5-A, obteve-se no pr-operatrio, seis
fatores que explicam 80,63% da varincia total no conjunto das categorias avaliadas
para o Pr-operatrio. No 6PO, obteve-se tambm seis fatores explicando 69,83% da
varincia total no conjunto das categorias avaliadas. Confirmou-se ento as
categorias

da

escala

MIF

utilizada

neste

estudo:

Cuidados

Pessoais,

Mobilidade/Transferncias, Locomoo, Controle de Esfncter, Comunicao e


Cognitivo Social.

Tabela 4-A Componentes principais (fatores) MIF pr-operatrio


Itens

Componentes
1

aliment_i1

0.804

autcuid_i2

0.715

banho_i3

0.910

vestrsup_i4

0.935

vestrinf_i5

0.935

higintima_i6

0.646

convesic_i7

0.905

conintest_i8

0.729

cacadcaro_i9

0.948

banheiro_i10

0.957

banchuv_i11

0.908

andcadrod_i12

0.934

escada_i13

0.853

compreen_i14

0.856

expres_i15

0.809

intsoc_i16

0.531

resolpro_i17

0.494

memria_i18

0.576

Extraction Method: Principal Component Analysis.


Rotation Method: Oblimin with Kaiser Normalization

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

112

____________________________________________________________________________
Tabela 5-A Componentes principais (fatores) MIF ps-operatrio
Itens

Componentes
1

aliment_61

0.410

autcuid_62

0.704

banho_63

0.775

vestrsup_64

0.789

vestrinf_65

0.819

higintima_66

0.773

convesic_67

0.653

conintest_68

0.397

cacadcaro_69

0.724

banheiro_610

0.884

banchuv_611

0.525

andcadrod_612

0.986

escada_613

0.968

compreen_614

0.723

expres_615

0.763

intsoc_616

0.573

resolpro_617

0.744

aliment_61

0.769

Extraction Method: Principal Component Analysis.


Rotation Method: Oblimin with Kaiser Normalization.

Escala SERVAQUAL-Card

Para a confirmao da validao da escala MIF, validada por Hercos (2006)


para pacientes oftalmolgicos, optamos por avaliar as suas propriedades a partir da
varivel Gap = P E, que neste estudo mede a qualidade do servio oferecido aos
pacientes de cirurgia cardaca eletiva.
Podemos observar na Tabela 6-A, respectivamente, que o valor do alfa de
Crombach relativo a toda ao GapTotal da escala SERVQUALCard, foi de 0,963 e
com

valores

superiores

0,60

para

as

cinco dimenses: Tangibilidade,

Confiabilidade, Atendimento, Segurana e Empatia, confirmando uma consistncia


interna satisfatria para a escala utilizada, verificando-se assim a sua fidedignidade.
Para todos os itens a correlao item-Total foi superior a 0,30. Esses resultados
mostram que a fidedignidade da escala foi confirmada.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

113

____________________________________________________________________________
Tabela 6-A Consistncia interna, carga fatorial e correlao item-total, das subescalas para das cinco
dimenses da medida da qualidade do servio, escala SERVQUAL, dos pacientes em estudo
DIMENSO/
Alfa de
Crombach
Tangibilidade/
0.751

Confiabilidade/
0.896

Atendimento/
0.868

Equipamentos

0.497

0.556

0.962

Instal. fsicas

0.679

0.471

0.963

0.734

0.814

0.960

Equipe multiprof
trajes adequados
Relat e doc fcil ent

0.732

0.808

0.960

Cumprir horrio

0.686

0.772

0.960

Interesse prob pac.

0.775

0.846

0.960

Serv. proc. corretos

0.865

0.860

0.959

Cumprir prazos

0.651

0.770

0.960

Relatrios corretos

0.623

0.764

0.961

10

Equipe deve informar


serv exatido
Equipe atende
prontamente
Equipe ajudadora ao
paciente
Equipe disponvel p/
atender
Equipe transmitir
confiana
Pacientes seguros
com servios Hosp
Equipe educada e
corts c/ pac
Equipe ter
conhecimento p/
responder
Equipe ateno
individualizada
Hospital funcionar
horrios adequados
p/ pac
Equipe p/ ateno
pessoal p/ pac.
Hospital priorizar
interesse paciente
Equipe entender
neces especficas
pac

0.589

0.706

0.961

0.884

0.884

0.959

0.855

0.848

0.959

0.480

0.598

0.962

0.780

0.860

0.959

0.845

0.902

0.959

0.743

0.838

0.960

0.716

0.458

0.964

0.569

0.516

0.963

0.661

0.755

0.960

0.681

0.493

0.963

0.732

0.810

0.960

0.675

0.757

0.961

12
13
14
15
16
17
Empatia/
0.919

Alfa de
Cronbach, sendo
o item deletado

Item da escala

11

Segurana/
0.824

Correlao
corrigida
Item-Total

Item da
Dimenso
(Indicador)

18
19
20
21
22

Carga
fatorial

Alfa de Crombach relativo a toda a escala = 0,965 (sem retirada de itens)

Na Tabela 7-A pode-se observar que para todos os coeficientes os valores


foram superiores a 0,30 e significativos, demonstrando a presena de uma relao
linear, a qual pode ser considerada mais forte quanto maior for o coeficiente.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

114

____________________________________________________________________________
Tabela 7-A Correlaes entre o Gap de cada categoria e o Gap Total
GapT

GapC

GapA

GapS

GapE

GAP23

GapT
p
GapC

0.777(**)

0.000

GapA

0.685(**)

0.728(**)

0.000

0.000

GapS

0.588(**)

0.660(**)

0.587(**)

0.000

0.000

0.000

GapE

0.640(**)

0.662(**)

0.583(**)

0.695(**)

0.000

0.000

0.000

0.000

GAP23

0.782(**)

0.848(**)

0.678(**)

0.737(**)

0.681(**)

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

GAPTOTAL

0.873(**)

0.903(**)

0.842(**)

0.810(**)

0.836(**)

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
** Correlao significante ao nvel de 0,01 ; * Correlao significante ao nvel de 0,05

0.874(**)
0.000

Diante dos resultados obtidos podemos confirmar a validade convergente da


escala SERVQUAL-Card.
Analogamente ao feito para a escala MIF, aps a confirmao da
fidedignidade (ou confiabilidade, ou reprodutibilidade) da escala MIF, ou seja a
escala reproduz resultados consistentes quando se fazem medies repetidas da
caracterstica pesquisada, necessrio confirmar a sua dimensionalidade, a qual
realizada por meio da anlise fatorial (AF).
Obteve-se para o teste KMO, KMO = 0,910, portanto pode-se realizar a
anlise fatorial para o estudo da dimensionalidade da escala SERVQUAL-Card.
Extraindo-se os fatores, obteve-se um nico fator, Tabela 8-A, que explica
70,23% da varincia total no conjunto das categorias avaliadas para o GapTotal:
Tangibilidade, Confiabilidade, Atendimento, Segurana e Empatia. Observa-se na
ainda na Tabelas 6-A, para todos os itens cargas fatoriais superiores a 050.
Em vista do exposto, conclu-se que foi confirmada a validao da escala
SERVQUAL-Card, nesta amostra, para uso em pacientes de cirurgia cardaca eletiva,
definindo-se para esta escala com fator unidimensional.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

115

____________________________________________________________________________

Tabela 8-A Componentes principais (fatores) SERVQUAL-Card


1

GAP1

0.445

GAP2

0.666

GAP3

0.875

GAP4

0.865

GAP5

0.795

GAP6

0.864

GAP7

0.992

GAP8

0.790

GAP9

0.635

GAP10

0.826

GAP11

0.993

GAP12

0.998

GAP13

0.552

GAP14

0.670

GAP15

0.709

GAP16

0.686

GAP17

0.550

0.552

GAP18

0.742

GAP19

0.713

GAP20

0.398

GAP21

0.754

GAP22

0.484

0.447
0.563

0.386
0.456

Extraction Method: Principal Component Analysis.


Rotation Method: Oblimin with Kaiser Normalization.

Comentrios sobre a validao das escalas

Os dados obtidos neste estudo demonstraram para a escala MIF, um alto


coeficiente de consistncia interna, acima de 0,90, e valores superiores a 0,60 para
todas as subescalas, demonstrando alta fidedignidade e confirmando as categorias
da mesma, Cuidados Pessoais, Controle de Esfncter, Mobilidade / Transferncia,
Locomoo, Comunicao e Cognitivo Social, confirmando as categorias originais.
Estes resultados concordam com os achados da literatura, mostrando a utilidade da
escala em vrias reas da sade, dentre os quais com os de ODell et al. (1991),
Fucile (1992), Ottenbacher et al. (1996), Riberto et. al. (2001), e Sato et al. (2006);
com Limpeeropoulos et al. (2001), que utilizou uma adaptao da MIF para usar em

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

116

____________________________________________________________________________
crianas pequenas que sofreram cirurgia cardaca e corroborando com os resultados
de Sansone et al. (2002) para pacientes submetidos a cirurgia cardaca.
Em relao a escala SERVQUAL-Card, obteve-se tambm timos resultados
relativos a consistncia interna da mesma, com o valor do alfa de Cronbach superior
a 0,90 e em todas as subescalas, valores do alfa superior a

0,70. Todos os

coeficientes de correlao de Pearson para o estudo da convergncia mostraram-se


superiores a 0,30 e signficantes. Os resultados obtidos nesta amostra, permitem
concluir pela confirmao da fidedignidade e da validade da escala SERVQUALCard,
permitindo o seu uso para medir a qualidade do servio oferecido a pacientes de
cirurgia cardaca eletiva.
A confirmao da unidimensionalidade da escala SERVQUALCard, para
pacientes de cirurgia cardaca, corrobora com os achados de Babakus e Mangold
(1992), para servios em hospitais nos Estados Unidos, que obtiveram tambm uma
escala adaptada unidimensional no seu estudo. Nos achados de Rebolloso et al.
(2005), para servios universitrios na Espanha e Hercos (2006), na rea de sade
(oftalmologia), Brasil, as cinco dimenses previstas pelos idealizadores da escala,
no se confirmaram. Na rea de sade, destacamos ainda os trabalhos de Brasil
(1994), em servios hospitalares, Mendes; Oliveira; Medeiros (2001), setor
ambulatorial de hospital, Dias (2001), consultrio mdico, e Cho et al. (2004) hospital
na Korea, que relataram a fidedignidade e a validade do uso da escala para medir a
qualidade de servios na sade, no entanto sem obterem tambm as cinco
dimenses originais.
Esses autores deixam claro a utilidade das escalas adaptadas a partir da
SERVQUAL, como foi o caso deste estudo, corroborando o postulado de
Parasuraman; Zeithaml; Berry (1994), que argumentam que a configurao das
dimenses varia em funo do contexto do estudo.

Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

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REFERNCIAS

BUNCHAFT, G.; CAVAS, C.S.T. Sobmedida: um guia sobre a elaborao de


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Disponvel em:
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2001. Dissertao (Mestrado) Programa de ps graduao em Engenharia de
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Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Apndices

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FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA SEO TCNICA DE AQUISIO E TRATAMENTO


DA INFORMAO
DIVISO TCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECRIA RESPONSVEL: Selma Maria de Jesus

Borges, Juliana Bassalobre Carvalho.

Avaliao da medida de independncia funcional escala MIF- e


qualidade de servio escala SERVQUAL em cirurgia cardaca /
Juliana Bassalobre Carvalho Borges. 2006.
Tese (Doutorado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2006.
Orientador: Marcos Augusto de Moraes Silva
Assunto CAPES: 40102041
1. Corao - Cirurgia
CDD 617.412
Palavras-chave: Cirurgia cardaca; Escala MIF, Escala SERVQUAL;
Qualidade de servio

Juliana Bassalobre Carvalho Borges