HISTORIA CLINICA CRIMINAL

FICHA DE IDENTIFICACION
DATOS GENERALES
Nombre: ___________________________________
Seudnimo: ________________________________
Fecha de ingreso: _________________
Da:
1
16

2
17

3
18

4
19

5
20

6
7
8
9
10
11
12
13
14
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

15
31

Mes:
Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Agos

Sep

Oct

Nov

Dic

Ao: _______
Lugar de origen: ______________________________________________
Lugar de residencia: ___________________________________________
Domicilio antes de ingresar: ___________________________
Edad: _____________
Sexo:
(M) (F)
Escolaridad:
Analfabeta: (SI) (NO)
Si contesto NO, complete el cuadro siguiente segn corresponda:
Nivel

Primaria

Secundaria Bachillerato Licenciatura

Maestra

Doctorado

Terminada
Inconclusa

El ltimo grado de escolaridad lo curso en zona:

Urbana

Rural

Nacionalidad:
Mexicana: (SI) (NO)
Si contesto NO, escriba la nacionalidad referida: ______________________
Estado civil:
Antes de ingresar:
Soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viudo(a)

Unin libre

Separado(a)

TRABAJO
Antes de ingresar a la institucin: ____________________________________
Ingresos:
Sin sueldo fijo

Salario mnimo

Dos veces
salario mnimo

De 3 a 5 salarios
mnimos

Mas de 5
salarios mnimos

Nivel socioeconmico:
Bajo

Medio

Medio alto

Alto

RELIGION
Profesaba algn culto o religin antes de ingresar?
(SI)
(NO)
Si respondi afirmativamente, escriba el nombre: _________________________
Profesa algn culto o religin despus de ingresar?
(SI)
(NO)
Si respondi afirmativamente, escriba el nombre: _________________________
ESTUDIO DEL DELITO
DELITO
Nombre del delito cometido: ___________________________________________

Responsabilidad en la comisin del delito y actitud ante el mismo

Autor material
Autor intelectual
Lo planeo
Es reincidente

Frecuencia en la comisin del delito

Primodelincuente
Reincidente( numero de veces)
Presentacin voluntaria
Si, Por qu?

NO, por que?

Numero de ingresos
2a3
4a5

Mas de 5

Fecha de ltima excarcelacin: __________________________________________

Antecedentes criminolgicos
Reconocidos

Negados

Con el mismo
delito

Con diferente
delito

Combinando
delitos

COMPORTAMIENTO DEL SUJETO:

PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL
A) COMPORTAMIENTO PERSONAL
Al momento de la entrevista
Confiado
Interesado
Tranquilo

Cooperador

Nivel de conciencia
Confusin
Orientacin

Lucida

Aptico

Desorientacin

Nivel de atencin
Concentrada

Dispersa

LENGUAJE
Claro (

Con alteraciones

Convencional

Mediata

Lenguaje expresado
Tcnico

Calo

Memoria al expresar conceptos

Inmediata
Conservadora

Disminuida

Si presenta trastornos de memoria, indique cuales

Amnesia

Paramnesia

Hipermnesia

Impacto familiar en la persona del sujeto

Donde trascurri su
infancia

Vivencias mas
importantes

De quien recibi
mayor apoyo

De quien recibi
menor apoyo

Fue maltratado
(seale el tipo de
maltrato y lesin, en
su caso)

De quien recibi
menor apoyo

Fue maltratado
(seale el tipo de
maltrato y lesin, en
su caso)

Impacto familiar del sujeto en la adolescencia

Donde transcurri su
adolescencia

Padre

Vivencias mas
importantes

De quien recibi
mayor apoyo

A quien considera como la persona mas importante en su vida

Madre
Hermano
Pareja
Hijo
Amigo

Otro

Durante su adolescencia
Asista a la
escuela

Trabajaba

Consuma
drogas

Tenia vida
sexual
(heterosexual,
homosexual o
bisexual)

Posea pareja

Realiza
alguna
actividad
cultural,
deportiva o
social
8describala)

Se senta solo

Seale las cinco dificultades mas grandes que ha tenido en su vida

2
3
4
5

Seale los cinco aciertos mas grandes de su vida

2
3
4

Seale las cinco satisfacciones mas grandes de su vida

2
3
4

COMPORTAMIENTO A NIVEL RELACIONES INTERPERSONALES

Clasifique su comportamiento con
Tipo de comportamiento a
nivel de relaciones
interpersonales

Bueno
Regular
Malo

Sujetos del mismo sexo

Sujetos de distinto sexo

Sujetos con preferencias

sexuales distintas a las
suyas

Superficiales

Escasas

Tipo de relacin personal

Nulas
Conflictivas

Afectivas

Comportamiento personal en la escuela

Tipo de comportamiento
personal en la escuela

Aprovechamiento escolar

Convivencia con los

compaeros

Convivencia con los

maestros

Bueno
Regular
Malo

Comportamiento personal en la escuela acorde al aprovechamiento

Desercin (en que nivel
escolar y por que razn)

Premios (en que nivel

escolar)

Tipo

Fecha de
inicio

Marihuana

Cocana

Experimental

Experimental

Ansioso

Sanciones (en que nivel

escolar con mayor
frecuencia)

Toxicomanas: (SI) (NO)

Persona
Frecuencia
que lo inicio

Tipos de droga
Herona
Psicotrpicos

Reprob (que ao y en que

nivel)

Forma de
consumo

Medico a trabes
del cual la
consume

Inhalantes

Otras

Social

Tipo de consumidor
Circunstancial
Intensificado

compulsivo

Social

Factores de consumo
Circunstancial
Intensificado

compulsivo

Personalmente considera que su temperamento es

Optimista
Pesimista
Frustrado

Preocupado

Tatuajes: (SI) (NO)

Religin

Tipo de dibujo

Color y
tamao(pequeo
, mediano o
grande)

Porque se lo
hizo?

Qu
significado le
da usted?

Quin se lo
hizo?

Cicatrices: (SI) (NO)

Regin

Tipo de
cicatriz

De que
manera se
lo hizo?

Por qu se
la hizo?

Qu
significado
le da usted?

Quin se
la hizo?

Fecha de la
cicatriz

ndice de peligrosidad
Mnima

Media

Alta

Mxima

COMPORTAMIENTO FAMILIAR
Padre
delincuente

Completa

Muy buena

Completa

Muy buena

Hijo mayor

Deseado

Medre
delincuente

Incompleta

Delito y familia
Hermano
delincuente

Conyugue
delincuente

Familia original
Integrada
Desintegrada

Funcional

Percepcin del ambiente familiar

Buena
Regular
Mala

Incompleta

Familia actual
Integrada
Desintegrada

Funcional

Percepcin del ambiente familiar actual

Buena
Regular
Mala

Ubicacin en la familia
Hijo intermedio
Hijo menor
Hijo nico

Se considera como hijo

Aceptado por
No deseado
Aceptado p un
ambos
progenitor
progenitores

Familia con la que viva

Familiar
delincuente

Disfuncional

Nula

Disfuncional

Nula

Lo desconoce

Rechazado

Viva solo

En un
internado

Con un
progenitor

Con ambos
progenitores

Con un familiar
(seale quien)

COMPORTAMIENTO SOCIAL
Ansioso

Contexto emocional social antes del delito

Tranquilo
Irascible
Alegre

Indiferente

Ansioso

Contexto emocional social durante el delito

Tranquilo
Irascible
Alegre

Indiferente

Contexto emocional social despus del delito

Tranquilo
Irascible
Alegre
(colrico)

Ansioso

Tiene visitas

Pareja

En relacin con las visitas

Familiares
Amigos
Compaeros

Indiferente

No tiene visitas

Frecuencia de las visitas (escriba el numero de visitas por mes):

Familiares
Amigos
Compaeros
No tiene visitas

Conducta social dentro del Centro

Trabaja (solo
o en grupo)

Participa en
actividades
educativas

Realiza
deporte

Tiene pareja
dentro

Tiene amigos
dentro

Participa en
actividades
sociales

Participa en el
tratamiento de
rehabilitacin

CRIMINOGNESIS Y CRIMINODINAMIA
Lo considera
como un acto
debido

Cometi delitos
previos cuando
era menor

Delito y su definicin de su conducta despus del mismo

Lo considera
Se arrepiente
No esta
No sabia que
un acto
arrepentido
era delito
indebido

Antecedentes de delitos previos

Si contesto si,
Se arrepiente
No esta
enumrelos
arrepentido

No sabia que
era delito

Endogenos

Causa
criminogena

Factores psicocriminogenos
Exgenos o preparantes

Mvil
criminogeno

Criminodinamia
Factor
criminogeno

Desencadenantes

Alegre

Indiferente

Utilizo algn tipo de arma para la comisin del delito

SI (porque y de que tipo)
NO (porque)

Versin de la conducta
Coherente en su narrativa

Incoherente en su narrativa

No refiere versin alguna

Descripcin de los hechos

Antes de la comisin del delito

Durante la comisin del delito

Conclusiones

Pronostico

Tratamiento sugerido

Despus de la comisin del delito

Comentarios

Nombre y firma del entrevistado(a)

Nombre y firma del entrevistador(a)