INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCION MDICA
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COODINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Maestra en Administracin de

Velzquez
Hospitales y salud Pblica

IMSS

UMAE Hospital de Pediatra Centro

Mdico Nacional Siglo XXI

MCS Olga Lozano Rangel

IMSS

UMAE Hospital de cardiologa Centro

Mdico Nacional Siglo XXI

IMSS

Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica

Maestra en Ciencias de la Salud

Lic. Ana Belem Lpez Morales Licenciatura en Enfermera

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COODINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
NIVEL:
Tercero

ESPECIALIDAD:
Neumologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA
RESULTADOS ESPERADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
PATRN: 4 Actividad y ejercicio.
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C
secreciones bronquiales, mucosidad excesiva,
va areas artificial e infeccin M/P cambios en
el ritmo respiratorio, cambios en la frecuencia
respiratorio, excesiva cantidad de esputo.

RESULTADO
RESULTADO:
Estado
respiratorio
Permeabilidad de las vas
respiratorias.

INDICADORES

Ritmo respiratorio.
Capacidad para
eliminar
secreciones.
Frecuencia
respiratoria

ESCALA DE MEDICIN
1 Desviacin Grave del Rango Normal.
2 Desviacin Sustancial del Rango Normal.
3 Desviacin Moderada del Rango Normal.
4 Desviacin Leve Rango Normal.
5 Sin Desviacin Rango Normal.

PUNTUACIN DIANA
Se har una primera valoracin
previa a la intervencin de
enfermera y una segunda valoracin
basada en lo obtenido post
intervencin
de
enfermera,
registrado en la seccin de respuesta
y evolucin de la hoja de registros
clnicos

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN : Fisioterapia respiratoria

Actividades:
Determinar si existen contraindicaciones a la fisioterapia
pulmonar.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser
drenados.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de
drenarse con la posicin ms alta.
Utilizar almohada para dar la posicin determinada.
Practicar percusin y vibracin con drenaje pulmonar.
Auscultar los sonidos respiratorios antes aspiracin.

INTERVENCIN: Aspiracin de las vas reas

Actividades:
Verificar funcionalidad del aspirador.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mscara.
Preparar material y equipo desechable estril sonda del calibre que sea necesario para la va area del paciente, gasas,
solucin salina, guantes, cubre bocas y equipo de aspiracin.
Determinar las necesidades de aspiracin oral o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Informar al paciente y al familiar sobre la aspiracin.
Hperoxigenar al paciente antes, durante la aspiracin.
Proceder a la aspiracin primero por cnula endotraqueal, luego por orofaringe y narinas si es Necesario.
En caso de traqueotoma posterior a la aspiracin limpiar la zona periestomal.
Observar el estado de oxigeno del paciente, saturacin, ritmo cardiaco antes, durante y despus de la aspiracin.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

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DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COODINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
NIVEL:
Tercero

ESPECIALIDAD:
Neumologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS
RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACION DIANA

PATRN: 1 Manejo percepcin de la salud

Riego de asfixia R/C procesos patolgicos
neumona y neumotrax.

RESULTADO: Estado
respiratorio.

Saturacin de O
Frecuencia
respiratoria

1. Desviacin Grave del Rango Normal.

2. Desviacin Sustancial del Rango Normal.
3. Desviacin Moderada del Rango Normal.
4. Desviacin Leve Rango Normal.
5. Sin Desviacin Rango Normal.

Cianosis
inquietud.

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve 4
5. Ninguno
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

INTERVENCIN: Manejo de las vas areas.

Actividades:

Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea al mximo posible / (semifowler, Rossier).

Registrar las respiraciones.

Observar los niveles de saturacin de oxgeno.

Controlar la hipoventilacin respiratoria.

Palpar para ver si hay expansin pulmonar igual.

Auscultar sonidos respiratorios observando las vas areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.

Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial la intubacin de la va area.

Abordar la va area oral o nasofarngea.

Realizar fisioterapia torcica

Realizar aspiracin de secreciones si es necesario.

Se har una primera valoracin

previa a la intervencin de
enfermera
y una segunda
valoracin
basada
en
lo
obtenido post intervencin de
enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y evolucin
de la hoja de registros clnicos

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria
Actividades:
Anotar los movimientos torcicos mirando simetra y utilizacin de msculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y aleteo nasal.
Observar si se producen respiraciones ruidosas o patolgicas como ronquido.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Determinar y valorar el equilibrio entre ventilacin perfusin.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios St02 y St02y Co2 y PH arterial. Corriente final y los cambios en los valores de gases en sangre arterial.
Realizar seguimiento de los informes radiolgicos.
Instaurar tratamiento de terapia respiratoria nebulizador.

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DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COODINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

NIVEL:
Tercero

ESPECIALIDAD:
Neumologa

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

RESULTADOS ESPERADOS
RESULTADO

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA

1. Desviacin Grave del rango Normal

2. Desviacin Sustancial del rango
Normal
3. Desviacin Moderada del rango
Normal
4. Desviacin leve del rango Normal
5. Sin Desviacin del rango Normal

Se har una primera valoracin

previa a la intervencin de
enfermera
y una segunda
valoracin
basada
en
lo
obtenido post intervencin de
enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y evolucin
de la hoja de registros clnicos

PATRON- 4 Actividad-Ejercicio
Deterioro del Intercambio de gases R/C desequilibrio
en la ventilacin-perfusin M/P gasometra arterial
anormal, aleteo nasal, irritabilidad, somnolencia.
PROBLEMA DE COLABORACIN

RESULTADO:
Estado respiratorio;
intercambio gaseoso

PH arterial.
Saturacin de O2.
Equilibrio ventilacin y
perfusin.

somnolencia.
Derrame pleural S/A Neumona M/P hipo ventilacin,
cianosis, tiros intercostales

1.
2.
3.
4.
5.

Grave
Sustancial
Moderado
Leve 4
Ninguno.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION: Intubacin y estabilizacin de vas areas.

Actividades:
Seleccionar el tamao de cnula endotraqueal.
Abordar la va area, por orofaringe o nasofaringe.
Auscultar campos pulmonares para or la entrada de aire y que este adecuadamente intubado.
Fijar la cnula con micropore y cinta adhesiva en la mejor posicin anatmica para minimizar la palanca y traccin de la va artificial.
Observar si hay disnea, ronquidos ruidos inspiratorios.
Verificar la colocacin del tubo endotraqueal a travs de una radiografa de trax,

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
INTERVENCION: Manejo de la ventilacin mecnica invasiva
Actividades:

Controlar las condiciones dificultad respiratoria a travs de un soporte de ventilacin.

Tomar gasometra para establecer parmetros de ventilador.

Toma de signos vitales y saturacin.

Valorar Silverman Anderson.

Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.

Administracin de sedantes, relajantes al paciente.

Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno

Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente.

Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (Aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, diaforesis).

Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica.

Vaciar el agua estancada de las trampas y asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24horas.

Realizar una tcnica antisptica todos los procedimientos de succin.

Auscultar campos pulmonares, realizar fisioterapia pulmonar y drenaje postural.

Realizar aspiracin de secreciones y anotar la cantidad y color de las mismas.

INTERVENCION: Cuidados de drenaje torcico

Actividades
Observar sui hay signos y sntomas de neumotrax.
Tomar exmenes de laboratorio GASES ARTERIALES, BH Y QS.
Mantener al paciente con oxigenoterapia.
Tomar placa de RX de trax.
Mantener en ayuno
Colaborar en la colocacin de la sonda pleural.
Preparar con tcnica asptica la cmara pleural con 15ml de H2O.
Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijas con cinta
Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho
Observar la posicin del tubo mediante informe radiogrfico.
Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje de tubo torcico y corrientes en la cmara hemtica.
Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico
Observar si hay crepitacin alrededor de la sonda del tubo
Observar si hay signos de acumulacin de liquido intrapleural
Observar el drenaje del pulmn, signos de infeccin
Cambiar cmara pleural cuantas veces sea necesario.
Cambiar el vendaje alrededor del tubo torcico cada 48 a 72horas
Anotar los cambios en la saturacin.
Observar si hay disnea.
Administracin de analgsicos.

BIBLIOGRAFIA

Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007

Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009

Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009

NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2012-2014 Ed Elsevier , Espaa 2013

Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008

FECHA DE ELABORACION: Enero 2013

FECHA DE ACTUALIZACIN: Enero 2014