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Programa de Tarifa Social

Solicitud de ingreso
Hogares
- Los datos consignados en la presente solicitud tienen carcter de declaracin jurada -

1) SOLICITANTE
Nombre y apellido
Tipo y nmero de documento
Domicilio Calle
Telfono

Piso

Dto.

Correo electrnico

Cuenta de servicios

(ver n en el margen superior derecho de la factura de AySA)


Identificacin de Suministro -solo en Consorcios(ver en detalle de unidades funcionales de la factura de AySA)

2) HOGAR
Quines integran su hogar?
Nombre y apellido

Tipo y n de documento

3) INGRESOS
Cules son los ingresos mensuales de su hogar? Qu tipo de ingresos poseen?
Ingresos
Jubilacin Pensin Trabajo en
Trabajo
Otros (detallar cuales)
relacin de por cuenta
dependencia
propia
$
$
$
$
Algn integrante de su hogar es beneficiario de planes sociales o recibe ayuda social?
Beneficiario
Nombre del plan o la ayuda social

Relacin/parentesco

Reciben ayuda econmica de otras personas?


Destino y/o monto de la ayuda

Usuario / Usuaria : El beneficio de la Tarifa Social tiene UN (1) ao de vigencia (6 facturas).


De necesitarlo, deber renovar su solicitud DOS (2) meses antes de su vencimiento.
Recuerde que si la situacin que motiv su pedido se viera modificada, deber comunicarlo al Ente Regulador.

4) VIVIENDA
Cul es su situacin frente a la vivienda?
Usufructo Tenencia precaria
Otra (detallar cual)

Propietario Inquilino

Cunto por mes?


$
Paga ABL o impuesto municipal + inmobiliario? Cunto por mes?
$
Si es inquilino o esta pagando su vivienda Cunto paga de alquiler o cuota por mes?
$
Paga expensas?

5) SALUD
Cul es la cobertura de salud de los integrantes de su hogar?
Medicina prepaga
Obra social
Salud pblica
Otra (detallar cual)
Cul es el gasto mensual de su hogar en salud? (medicacin, asistencia, tratamientos, pago de cuotas)
$
Algn integrante de su hogar es discapacitado o tiene problemas de salud permanentes?
Nombre y apellido
Diagnstico / discapacidad

6) GASTOS EN SERVICIOS
Qu servicios posee en su hogar? Cunto paga por ellos?
Servicio
No Si Gasto aproximado (aclarar si es mensual o bimestral)
Electricidad
$
Gas natural
$
Telfono fijo
$
Internet
$
Telfono celular
$
Cable
$
7) TIPO DE SOLICITUD
Pago de facturas

Qu tipo de subsidio solicita? (marcar con una cruz)


Regularizacin de deuda
Pago de conexin

8) INFORMACION ADICIONAL RELEVANTE

..............................................................................................................................................................................................................................................

Firma del solicitante, aclaracin y fecha

Gestin del trmite (organizacin y responsable)

Usuario / Usuaria : El beneficio de la Tarifa Social tiene UN (1) ao de vigencia (6 facturas).


De necesitarlo, deber renovar su solicitud DOS (2) meses antes de su vencimiento.
Recuerde que si la situacin que motiv su pedido se viera modificada, deber comunicarlo al Ente Regulador.

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