BelowisalistofdocumentstobringtoyoureligibilityappointmentwhenapplyingfortheSlidingFeeScaleProgram,

MAP,TexasMedicaid,CHIP,CHIPPerinateortheHealthInsuranceExchange(ACAMarketplace).
WorkIncome(wages,tips,bonuses)1monthcurrent
paystubsorearnings
SelfEmploymentIncomeLast30daysofincomeand
expenses
BenefitsAwardLetters(ifapplicable)
o VeteransBenefits
o WorkersCompensationorSickBenefits
o Alimony,ChildSupportorFosterCarepaymentsreceived
o UnemploymentorDisabilityBenefits
o PublicAssistance
o PensionorRetirementIncome(notSocialSecurity)
Note:Ifpaidcash,provideasigned/datedletterfromemployer
thatlistdatesandgrossamountspaidwithinlast30days.
2.PictureIDPleasebringoneitemfromthelist TXDriversorTempLicense,LearnersPermit
ontherightforeachpersoninyourhousehold State,Student,MilitaryorTribalID
PassportorVisa
MatriculaConsular
Citizenship/Naturalization
LegalPermanentResidentorEmploymentAuthorizationCard
IdentificationFormavailable
3.AddressVerificationPleasebringoneitem
Currentcopyoflease,rentalormortgageagreement
fromthelistonright
Copyofautilitybillinyournamedatedwithinlast30days
(cellphonebillsnotaccepted)
Currentpropertytaxdocument
Mailinoneoftheapplicant(s)namedatedwithinlast30days
ApplicantResidencyStatementavailable
4.BirthCertificateorverificationofbirthfactsPleasebringoneforeachpersoninhousehold(BirthAffidavit
available)
5.SocialSecurityCardorNumberPleasebringoneforeachpersoninyourhousehold(Affidavitavailable)
6.Verificationofactive/currenthealthcareinsurance/benefits(ifapplicable)

1.IncomeVerificationProofofallearned
and/orunearnedincomereceivedforall
membersofhousehold

AseguidasemuestraunalistadedocumentosparaquelleveasucitadeelegibilidadalsolicitarparaelProgramade
EscalaVariabledeTarifas,MAP,MedicaiddeTejas,CHIP,CHIPPerinataloelMercadodeSalud(ElMercado)
1.VerificacindeIngresosPruebadetodoslos RendimientosdelTrabajo(salarias,propinas,bonos)fechada
ingresosdeltrabajoy/onoderivadosqueson dentrolosltimos30dasincluyendotalonesdepagoactualeso
recibidosportodoslosmiembrosdelhogar
losingresos
IngresosdeEmpleoPropioFechadadelosltimos30das
deingresoyrecibos
LosBeneficiosdecartasdeotorgacin(siesaplicable)
o BeneficiosdeVeteranos
o CompensacinalosTrabajadoresobeneficiospor
enfermedad
o Pensinalimenticia,pagosdemanutencininfantilo
CuidadodeCrianzarecibido
o BeneficiosdeDesempleooIncapacidad
o AsistenciaPublica
o PensinoIngresosdeJubilacin(nodeSeguroSocial)
Nota:Silepaganenefectivo,proporcionaunacarta
firmada/fechadadeempleadorquelistalasfechasycantidades
brutaspagadosdentrodelosltimos30das
2.FotoIDPorfavordetraerelementosdela Licenciadeconducir,Permisotemporaldeconducir,Permiso
listaaladerechoparacadapersonaensu
deaprendizaje
hogar
IdentificacindeEstado,Estudiante,MilitaroTribal
PasaporteoVisa
MatriculaConsular
Ciudadana/Naturalizacin
TarjetadeResidenteLegalPermanenteodeAutorizacinde
Empleo
FormadeIdentificacinserdisponible
3.VerificacindeResidenciaPorFavorde
Copiaactualdearrendamientoocontratodehipoteca
traerunelementodelalistaaladerecha
Copiadeunafacturadeserviciospblicosasunombre,
fechadadentrolosltimos30das(cuentadetelfono
celularnosonaceptados)
Documentodeimpuestosdelapropiedadactual
Correodemiembrodefamiliaosolicitanteconfechadentro
losltimos30das
FormadedeclaracindeResidenciaserdisponible
4.ActadeNacimientooVerificacindeDatosdeNacimientoFavordetraerparacadamiembroenelhogar
(Declaracinjuradadenacimientoserdisponible)
5.TarjetadeSeguroSocialoNumeroFavordetraerunoparacadamiembrodesufamilia(Declaracinjurada
serdisponible)
6.VerificacindeSegurosdeSaludactual/beneficiosactivos(siesaplicable)