FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

"PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN

PACIENTE CON DIAGNSTICO MDICO DE SIDA
EN EL SERVICIO DE INFECTOLOGA DEL
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE"

DOCENTE DE TEORIA:LIC. Adriazola

ESTUDIANTES:
BARREDA LEN LUCERO ALEXANDRA
ALBITRES ORTIZ GABRIELA MERCEDES
YACTAYO SANCHEZ JOSE MANUEL
REMICIO SANCHEZ MARIA ELENA

CURSO: METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

CICLO: IV

2016

NDICE
I.

FASE DE VALORACION
1. Eleccin del caso
I.1.
Datos de Filiacin
I.2.
Datos de hospitalizacin
I.3.
Motivo de ingreso
I.4.
Antecedentes patolgicos
I.5.
Diagnostico medico
I.6.
Tratamiento medico
2. Recoleccin de datos
2.1 Datos subjetivos
2.2 Datos objetivos
2.3 Documentos o medicin
3. Organizacin de datos
4. Confrontacin de la literatura

II.
III.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.FASE DE VALORACIN
1. Eleccin Del Caso.
1.1. Datos de filiacin.
Nombre : A.C.T
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto Joven
Edad cronolgica :37 aos
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento :23/11/78
Grado de instruccin : Sec.Completa
Ocupacin :Vendedor
Estado civil : Soltero
Nmero de hijos : 1
Religin : Catlica
Domicilio: Penal castro castro SJL
1.2. Datos de Hospitalizacin.
Hospital: Nacional HiplitoUnanue
Servicio: Infectologa
Nro. H. Cl. : 1570180
Nro. de Cama : 1

1.3. Motivo de ingreso

Paciente de sexo masculino ingresa al hospital Hiplito Unanue por emergencia el
da 9 de junio del 2016, tiene antecedente de VIH en diciembre del 2015 y TBC
pleural aprox. En la misma fecha. Refiere que hace 2 meses inicia con disminucin
de fuerza del hemicuerpo izquierdo y el 5 de mayo acude por consultorio externo por
posible toxoplasmosis cerebral.

1.4. Antecedentes patolgicos:

1.4.1 Personales: VIH (+) y TBC pleural desde diciembre del 2015, probable
neurotoxoplasmosis.
1.4.2 Familiares: Ninguno

1.5. Diagnstico mdico.

SIDA

1.6. Tratamiento mdico.

Dieta blanda + Liqudos a voluntad

Clindamicina 600 g EV c/8h
Cotrimoxazol 800/100 g c/8h
Tratamiento TARGA
Dexametasona 4mp EV c/8h
Diazepan 10 mg
Lactulosa 15cc VO c/8h
Esquema TBC sensible 2 Fase
Fluconazol 150 mg 1tab c/24h
Via Heparinizada
Control de Funciones vitales

2. Recoleccin de datos.
2.1. Datos subjetivos.

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO SEGN DIMENSIONES

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Arturo Castillo Torrico
Fecha de Nacimiento: 23/11/78
Edad: 37aos
Fecha de ingreso al servicio: 01/06/16
Hora: Persona de Referencia: Silvia Guillen
Telf: Procedencia:
Admisin ( x)
Emergencia ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( )
Silla de ruedas ( )
Peso: kg
Estatura: P.A: 110-70 F.C: 75 lat x mim
Fuente de informacin: Paciente ( x)
Familiar/Amigo ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( )
DM ( )
Gastritis/Ulceras ( )
Asma ( )
Cirugas: Si ( ) No ( )
Especifique: VIH (+) y TBC pleural desde el 2015
Alergias y otras reacciones: Frmacos ( )
Signos y Sntomas:

Alimentos ( )

Otro ( )
Camilla (x )
Otro ( )

TBC (x )

Otros (x )

Otros ( )

DIMENSIN BIOLGICA

Dominio 2: Nutricin

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 1: Ingestin;
Cambio de peso durante los ltimos 6
meses
Si ( ) No ( x)
Apetito: Normal (x) Anorexia ( ) Bulimia
()
Obesidad ( )
Dificultad para deglutir: Si () No (x)
Regurgitacin ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis
( )
Nauseas (x )
Pirosis ( )
Comentario: Vmitos o nauseas causado por
el tratamiento en TARGA
SNG:
Si () No ( x), Alimentacin ( )
Drenaje ( )
Abdomen: Normal (X)Distendido ( )
Doloroso ( )
Drenaje:
Si ( ) No (X)Caractersticas ( )
Comentarios adicionales: Paciente se
muestra plida, Adelgazado y su dieta
recetada es blanda.
Dentadura: Completa ( )Ausente (x )
Incompleta () Prtesis ( )
Mucosa oral intacta (x) Lesiones ( x)
Comentarios: Presencia de lesiones a causa
del VIH.
clase 4: Metabolismo
Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Plida (X)
Hematoma ( )
Ictericia ( )
Comentarios: Paciente con la piel fra y plida
Antecedentes familiares de;
Obesidad ( ) Diabetes ( )
Antecedentes de hepatitis: A ( ) B ( )
C( )
Problemas congnitos: si ( ) no (X)
Lactante: ( )
Neonatos ( )
Prematuro ( )
Succin ( )
Ictericia ( )
Deglucin ( )
Comentarios:

Clase 1: Funcin urinaria

Hbitos Vesicales:
Frecuencia: 3 veces al da
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( )
Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal
(x) Sonda
() Fecha de colocacin:.

Colector (x) Fecha de colocacin:

Clase 5 : Hidratacin
Piel : Seca ( x ) Turgente ( )
Edema () Discreto ( ) Moderado ( )

Clase 2: Funcin Gastrointestinal

Hbitos Intestinales: Numero de deposiciones por da: 2
al da
Incontinencia ( )
Diarrea ( )
Frecuencia ( )
Caractersticas: semilquidas
Estreimiento ()Ostoma ( )
Calambres
( ) distencin abdominal ( ) ciruga
abdominal ( )
intolerancia alimentaria ().
Comentarios:
Clase 4: Funcin Respiratoria
Respiracin: Oximetra de Pulso
Disnea ()
Polipnea ( )
Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( )
Tos: Si ( ) No ()
Tipo: ---Cianosis ( ) Taquicardia ( )
Secreciones: Si () No ( )
Caractersticas:
Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular:
Normal ()
Roncantes(x) Sibilantes () Crepitantes ( ) Estertores
( )
Tubo Orofaringeo ( )
Tubo Endotraqueal ( )
Respirador
()
Traqueotoma
( )

Marcado ( )
Signos del pliegue cutneo : Si () No (x )
Mucosas: Hmedas ( x) Secas ()
Sed : aumentada ( ) Disminuida ( x)
Comentarios:

Dominio 8: Sexualidad

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de Sueo: 6 horas de sueo
Se despierta Temprano (x)
Sueo: Tranquilo (x) Insomnio ( ) Pesadilla ( )
Fraccionado ( )
Somnolencia Diurna ( ) Usa algn medicamento
para dormir ( )
Comentarios: Paciente se observa que no
duerme sus horas completas.
Insatisfaccin del sueo Si ( )
No (x)
Clase 2: Actividad y Ejercicio
Aparatos de ayuda: Ninguno ()
Andador ( )
Silla de Ruedas (x)
Otros
()

Muletas ( )
Bastn

()

Movilidad de Miembros:
Contracturas ()
Flacidez ( )
Parlisis ( x)
Fuerza Muscular:
Conservada ( )
Disminuida (x)
Comentarios: Debido a una Hemiparecia
izquierda que presenta.
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Cambios visuales: Imagen: Ntido Color: Claro
Movimiento: Ondulado
()
Dentado ( )
Titilante ( )
Denso
()
Fluido
()
Sonido:
Tono: Alto Palabras : si verbaliza
bien
Letargo ()
Fatiga ( )
Cansancio ( )

Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Funcin sexual;

clase 3: reproduccin.
Problemas sexuales: Si ( ) No (x) Especifique:
..
Alteraciones en el logro del rol sexual: ..Si ( )
No (x)
Satisfaccin sexual:
..
Disfuncin sexual: ....Si ( )
No (x)
Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( )
Psicolgica ( )
Usa algn medicamento: .Si ( )
No ()
Especifique: .

Acudi al taller de psicoprofilaxis. Si ( )

no ( )
Sntomas en el perodo de gestacin:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueo ( )
Su embarazo fue planificado. Si ( )
no ( )
Cuantos controles se realiz durante su embarazo:
Qu tipo de parto le realizaron:
Cesrea ( )
Eutcico ( )
Colaboro durante el parto si ( ) no
( )
Complicaciones durante el embarazo si ( ) no ( )
Consume algn agente nocivo.. Si ( x) no ( )
Alcohol ( x) drogas ( ) tabaco ( ) otros.
Dominio 11: Seguridad y Proteccin
Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica; Clase 3:
Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales
Integridad cutnea: Si (x ) No ()
Lesiones: Si ()

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares

Pulmonares
Pulso: Regular ( x) Taquicardia ( ) Bradicardia
( ) Arritmia ( )
Respiracin: Regular (x ) Bradipnea ( )
Taquipnea ( ) Apnea ( )
Piel: Fra (x)
Sudorosa ( )
Plida ( x)
Cinotica ( )
Llenado capilar: 3 segundos
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin
() Fatiga ()
Respuesta disfuncional al destete del ventilador:
Si ( )
No ( )
Hipovolemia ( )
Infeccin ( )
Embolismo ( )
Traumatismo cerebral ( )
Anemia ( )
Comentarios: A la observacin y palpacin se
evidencia piel plida y fra.

Clase 5: Auto cuidado

Capacidad de Autocuidado
0= Independiente
()
Otros
()
2= Ayuda de personal equipo ( )
3=Dependiente Incapaz ( )
ACIVIDADES
Movilizacin en
la cama
Deambula
Ir al
Bao/Baarse
Tomar
Alimentos
Vestirse

1= Ayuda de

No (x )
Zona de presin: Si (x ) No ()
Catteres: Perifrico Si (x) No ( )
Procedimientos invasivos: Si (x) No ( ) CATETER
Sujeciones: Si ( ) No (x) Barandas: Si (x) No ( )
Acumulo de Secreciones: Si () No (x)
Clase 2: lesin fsica
Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera
de ello
Si ( x) no ()
Comentarios:
Clase 3: Violencia
Pensamiento suicida: Si ( ) No (x )
Comentarios:
.
Clase 4: Peligros Ambientales
Ambiente adecuado:
Hospitalario Si (x ) No ()
Laboral Si ( )
No(x)
Comunitario Si ( ) No ( x )
Comentarios:

Clase 5:
Alergia o reaccin al ltex: Si ( ) No (x )
Comentarios:
..
Clase 6:
Alteraciones la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No (X) hipertermia: Si ( ) No (X)

3
X
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
X
X
X
X

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort
Ambiental; clase 3: Confort Social
Dolor/Molestias: Si (x) No ( )
Especificar intensidad: moderada
Tiempo de frecuencia: recurrente
Comentarios: Presencia de dolor en la espalda ya
que se encuentra siempre recostado.

Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo

Actividades Psicomotrices en relacin con la edad:

.
Normal ( x)
Retraso ( )
Incapacidad
()
Diagnsticos nutricionales:
Severa ( ); desnutricin global: Leve (x )
Moderada () Crnica Reaguda ()
Riegos nutricionales:
..
Obesidad ( )
Anemia ()
Anorexia
()
Comentarios:
Clase 2: Desarrollo
Diagnstico de desarrollo: Normal (x)

Nauseas: Si ( x) No ()
Aceptacin del grupo: Si (x ) No ( )
Retraimiento: Si () No (x)
Actividades recreativas: Si () No (x)
Relaciones sociales y familiar:
Comentarios:
Fobias.
Si ( )
No (x )
Especifique:

Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino

()
Lenguaje normal: Si ( x) No ()
Comentarios:
Social-Normal: Si (x ) No ( )
Factor de riesgo: Nutricional ( x) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ()
Obeso ( )
Palidez (x )
Declinacin Fsica por:
S ( ) No (x )
Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Incontinencia:
______________
Disminucin de habilidades sociales: ..Si ( )
No (x )
Problemas de memoria: .Si ( )
No ( x)
Dificultad para tomar decisiones: ..Si ( )
No (x)
Trastornos Genticos:
_______________________________
Depresin S ( ) No ( x)
Violencia: S ( ) No (x ) del tipo:
Social ( ) Familiar ( ) Autoagresin ( ) Coordinacin:
Si ( ) No ( )

DIMENSION SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promocin de la salud

Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestin de la salud

Ud. cuida su salud:
Si ( x) No ( )
Autocuidado:
Estado de higiene: REH Corporal:

Hogar: limpieza del

ambiente...
Comunidad:
Realiza controles mdicos peridicos: Si
( ) No (x )
Frecuencia:
Estilos de vida/Hbitos:..
USO DE TABACO
USO DE
ALCOHOL(x)
Si ( x )
No ( )
Cant./Frec. ........
Cant./Frec.

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relacin de

Familiares; clase 3: Desempeo del Rol
Estado Civil: soltero.Profesin: Sec. completa.
Con quien vive: Solo ( x)
Con su familia ( )
Otros
()
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de
nios:
Desinters ( )
Negligencia ( )
Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros ( )
Composicin familiar
Divorcio (x )
Muerte ( )
Nacimiento de un nuevo
ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos:

.
Comentarios: ................
..
Consumo de Medicamentos con o sin
indicacin:

Qu toma actualmente?
Dosis/Frec.
Ult.
TARGA
Motivo de incumplimiento de indicaciones
medicas en la familia y comunidad:
...
....
Esta en algn programa de atencin
integral. Si (x )
No ( )
Cumple con sus citas.Si
(x )
No ( )
Cumple con el rgimen
indicado. . . .Si ( x)
No ( )
Cumple a charlas educativas de salud
Si (x )
No ( )
Pone en prctica los conocimientos
recibidos Si ( x)
No ( )

Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( )

Inefectivo
()
Conflictos familiares: .. ...Si ( x) No
()
Vinculo familiar estable: Si ( ) No
(x )
Antecedentes de maltrato: Si ( ) No ( x)
Comentarios: .
..
Embarazo no planificado: ...Si ( ) No
()
Problemas: Alcoholismo ( x)
Drogadiccin ( )
Pandillaje ( )

Problemas econmicos: ..Si ( )

( x)

No

Respeto mutuo con la pareja . Si ( ) no

(x )
Relacin con la pareja para mejorar:
Comunicacin ( )
Respeto ( )
Comprensin ( )

DIMESIN PSICLOGICA

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Atencin
Alteracin de las respuestas motoras si (x
) no ( )
Comprensin de Informacin Recibida:
Si (x )
No ( )
Lagunas mentales: Si ( ) No (x )
Frecuentes ( )
Espaciadas ( )
Percepcin de Entorno: Si (x )
No ( )
Clase 2: Auscultacin
Orientado: Tiempo ( x) Espacio (x )
Persona ( x)
Incapacidad para localizar puntos de
referencia en un entorno Si (x )
No
()
Comentario.
Clase 3: Sensacin y Percepcin
Alteraciones Cenestsicas:Si
( ) No ( x)
Clase 4: cognicin
Alteracin del proceso del pensamiento:
Si ( ) No (x )
Confusiones: Agudas ( ) Crnicas ( )
Toma de decisiones frente al tratamiento:
Si ( x) No ( )
Alteraciones: Auditivas ( )
Visuales ( )
Olfatorias ( )
Tctiles ( x)
Gustativas ( )
Clase 5: Comunicacin
Dificultad de expresin: Si ( )
No
( x)
Alteracin del habla: Afona: Si ( )No (x )
Dislalia: Si ( ) No ( x)
Disartria: Si ( ) No
(x )
Tartamudeo: Si ( ) No
( x)
Dificultad para procesar los pensamientos:
Si ( ) No ( x )
Defectos del lenguaje.
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Que es una enfermedad de riesgo
....
Comentarios: .
.

Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase

3; Imagen Corporal.
Falta de iniciativa si no (x)
Participacin en el auto cuidado: Si ()
No ( x)
Sentimiento de culpa: Si (x )
No ()
Sentimiento de fracaso: .Si ( )
No (x )
Resentimiento: Si ( ) No ( x)
Clera: Si ( )
No ( x)
Temor: Si ( x) No ( )
Expresiones de duda: Si ( )
No ( x)
Apata: Si ( ) No ( x)
Ansiedad: Si ( )
No ( x)
Falta de iniciativa: Si ( x)
No ( )
Desesperanza si ( ) no ( x)
Acepta sus puntos fuertes: Si ( x)
No ( )
Acepta sus limitaciones: .Si ( x)
No ( )
Esta satisfecho consigo mismo: ...Si (x )
No ( )
Comentarios: .
..
Expresiones negativas sobre si mismo: ..Si ( )
No (x )
Resistencia al cambio: Si ( )
No ( x)
Autoestima: Alta ( ) media ( x) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal: ...Si ( x)
No ( )
Perdida de una parte corporal: ..Si ( )
No ( x)
Especifique..
Trastorn de la imagen corporal
Si ( )
No ( x)
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( )
No ( x) Comentarios:

Temor a la soledad: .Si (x )

No ( )

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs

Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2:
Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress
Neuro Comporta mental
Tristeza y negacin a prdida de familiares:
Muerte: Padres (x )
Hermano (x )
Conyugue ( )
Hijo ( )
Tiempo de fallecimiento: hace ms de 15 aos
Violencia Familiar: Fsica ( )
Psicolgica
()
Sexual ( )
Especifique: . Fobias:
Intento de suicidio: Si ( ) No ( x)
Comentarios: ...
Sistema nervioso simptico: Normal
( x)
Alterado: ( )
Signos: Palidez
( x)
Bradicardia ( )
Taquicardia ( ) Diaforesis ( )
Otros ( )
Conducta del lactante: Normal () Inadecuada
()
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( )
Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados
(x )
Inordinados ( )
Temor: Si ( x) No ( )
Especifique: A la soledad y la muerte
Depresin..Si ( x)
No ( )
Especifique.
Ansiedad: Si ( )
No (x )
Especifique.
Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( )
No ( x)

DIMENSION ESPIRITUAL
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las
creencias.
Conexiones con: Arte: Si () No (x )
Msica: Si ( ) No ( x)
Literatura: Si () No (x )
Vacilacin: Si ( ) No (x )
Cuestionamiento de valores: ..Si ( ) No ( x)
Religin: catlica. .Practica
Si ( ) No ( x)
Expresiones de rechazo a su religin:
Si ( ) No (x )
Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual.Si ( ) No (x )
Expresiones de desesperanza
Si (x ) No ( )
Incapacidad para perdonar
Si ( ) No ( x )
Miedo a la muerte
Si (x ) No ( )

2.2. Datos objetivos.

Examen Fsico

Aspecto General
Paciente adulto Maduro de 37 aos de edad, de sexo masculino con
diagnostico medico: SIDA, postrado crnico.
Se encuentra en posicin semi fowler; adelgazado; despierto, LOTEP; con
Glasgow de 15 puntos. Se le obserba con facie triste ; Con catter perifrico en
el miembro superior derecho; se encuentra en estado regular de higiene y
regular estado nutricional ,dentadura incompleta y ventilacin espontanea. Piel
fra al tacto y plida; manos con uas largas y con presencia de paal.
Control de Funciones Vitales
F.C

: 21 lat x minuto

F.R

:75 resp x minuto

P.A
T

: 110/70 mm Hg
:36.5 C

Cabeza: Crneo normo ceflico, sin presencia de cicatrices, no

hematomas.
Cabello: Escaso, desordenado, delgado, opaco,con presencia de
canas y semi graso.
Cara: Alargada, tez morena, palidez.
Ojos: Simtricos, movimientos de los ojos coordinados, de color
marrn oscuro, en ambos oculares pupilas No ictericias de 2ml,
fotoreactivas frente a la luz, sin alteraciones.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, Conductos auditivos
externos permeables.
Nariz: Fosas nasales permeables. Sin deformaciones, no presenta
lesiones.

 Boca: Dentadura incompleta, presencia de lesiones en la lengua y

mucosas hidratadas.
Cuello Cilndrico y cntrico, no se evidencia ni palpa adenopatas y
hay presencia de pulso carotideo.

Trax

A la observacin: Cilndrico, simtrico, no alteraciones ni

deformaciones.

A la auscultacin: Murmullo vesicular en el pice izquierdo con

sonido roncante .

A la percusin: Sonoridad conservada

A la palpacin: No se evidencia abultamientos ni tumoraciones.

Abdomen
A la observacin: normal y simtrico.
A la auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
A la percusin: Sonoridad y timpanismo conservada.
A la palpacin: No se palpa, choque de punta.

Columna vertebral De configuracin normal.

Genitales Regular estado de higiene, sin presencia de secreciones
Recto: Permeable
Extremidades:
Superiores: adelgazados, simtricos, movimiento normales en
flexin, presencia de hemiparecia izquierda y extensin, uas
largas, mal tono muscular, no tiene presencia de cicatrices.

Inferiores: Adelgazados, simtricos, mal tono muscular, sin

presencia de cicatrices y presencia de hemiparecia izquierda.

 Espalda: Sin presencia de lceras por presin.

Piel: Piel fra al tacto y plida.
2.3. Documentos o medicin:
Peso: 55 kg
Talla: 1.58 cm

FUNCIONES VITALES

VALORES

VALORES DEL

NORMALES

PACIENTE

Temperatura (T)

36.5C 37,5

36.5 C

Frecuencia Cardiaca
Frecuencia

60-90 lat. x min

12 20 vent. x min

75 lat. x min
21 vent. x min

Respiratoria
Presin arterial

120/60 mmhg

110/70 mmhg

Saturacin

95 - 100 %

98%

PERFIL HEMATOLGICO
VALORES
Leucocitos
Hb
Hto
Plaquetas
Urea
Hematies
Glucosa

PERFIL HEPATICO

NORMALES
4,6 10.2
12,2 16,1
36.1 a 44.3%
150- 450 fl
6 a 20 mg/dl
4.04 - 6.13
70 a 100 mg/dl

VALORES DEL
PACIENTE
5.79
8,6
26.8 %
406
16 mg/dl
2.58
81 mg/dl

VALORES

VALORES DEL

NORMALES

PACIENTE

TGO

5 - 34 U/L

104 U/L

TGP
Billirrubina directa

0 - 55 U/L
0 - 0.5 mg/dl

98 U/L
2.5 mg/dl

Albumina

3.5 - 5.2 g/dl

2.6 g/dl

Gama Glutamil

12 - 64 U/L

452 U/L

3. Organizacin de datos. (Modelo Dimensiones / Dominios)

DIMENSIN BIOLGICA

1.

Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Paciente se muestra adelgazado y plida, su alimentacin es a base de dieta
blanda
Tono y fuerza muscular disminuida
Ausencia de piezas
Dentales

2.

Dominio 3: Eliminacin e intercambio

Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Inmovilidad causada por la hemiparecia izquierda.
Agentes farmacolgicos

3.

Dominio 4 : Actividad y reposo

Clase 2: Actividad/ejercicio
Inmovilidad causada por la hemiparecia izquierda.
Permanece solamente en cama.
Dependiente

4.

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin

Clase 1: Infeccin
Debido a la inmunidad disminuida VIH.
Lesiones en la cavidad bucal.
Clase 2: Lesin Fsica
Zonas de presin a causa de la inmovilidad.

4. Confrontacin de la Literatura Anlisis e Interpretacin

Datos relevantes

Base

Terica /Deduccin

Problema/ C

Ausencia de
piezas
Dentales
Tono y fuerza
muscular
disminuida

Paciente se
muestra
adelgazado y
plido, su
alimentacin
es a base de
dieta blanda

IMC de 22.03

Datos relevantes

Inmovilidad

Incapacidad
para levantarse

Dependiente

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
El desequilibrio nutricional es la ingesta de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades metablicas.
La Malnutricin es el estado o condicin diettica causado por una
insuficiencia o exceso de uno o ms nutrientes en la dieta. Una
persona corre riesgo de malnutricin si la cantidad de energa y/o
nutrientes de la dieta no satisface sus necesidades nutricionales. Si
una dieta carece de energa, se utilizan primero las reservas de
grasa del cuerpo y despus la protena de los msculos y rganos
para proporcionar dicha energa. Por ltimo el cuerpo se queda
demasiado dbil como para funcionar como es debido o combatir una
infeccin.

DESEQUIL
NUTRICIO
INGES
INFERIOR
NECESIDA

(00002

Una alimentacin deficiente en la que faltan las sustancias nutritivas

necesarias, conduce al organismo humano al estado de desnutricin.
Cuando una persona recibe sistemticamente menos caloras de las
que necesita, lo primero que le ocurre es que adelgaza, porque va
quemando las grasas acumuladas para obtener energa.

Base

Terica /Deduccin

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

La inmovilidad en el adulto mayor es la disminucin de la
capacidad para desempear las actividades de la vida diaria
como consecuencia del deterioro de las funciones motoras
relacionadas con el sistema neuromusculoesqueltico.
Situacin que afecta de manera imprescindible la
independencia del individuo. Se caracteriza por una
reduccin marcada a la tolerancia del ejercicio (respuesta
taquicardia, hipertensin o disnea), progresiva debilidad

Problem
Cdigo

DETERIORO
MOVILIDAD F
(00085)

muscular y en casos extremos perdida del automatismos y

reflejos posturales que imposibilitan la deambulacin
Hay dos tipos de inmovilidad:
Relativa: Aquella en la que el anciano lleva una vida
sedentaria pero es capaz de movilizarse con mayor o
menor independencia. Riesgo: estar en cama de
forma crnica
Absoluta: implica estar encamado en forma crnica,
estando muy limitada la variabilidad postural. Riesgo:
Institucionalizacin y morbimortalidad

Datos relevantes

Inmovilidad
causada por la
hemiparecia
izquierda.
Agentes
farmacolgicos

Base

Terica /Deduccin

RIESGO DE ESTREIMIENTO
El estreimiento es un retraso del vaciado intestinal, con pocas
heces y duras, debido a un enlentecimiento del trnsito intestinal
(peristaltismo intestinal). Se caracteriza por la presencia de
flatulencia (gases) y, en determinados casos, dolor abdominal. El
estreimiento es una incapacidad puntual para evacuar el
contenido intestinal tras 10 minutos de esfuerzo, o la ausencia de
deposiciones durante 3 das o ms. Es la acumulacin de heces
en el tracto digestivo.
Una de las causas pueden ser:
Falta de movilidad
Las personas que estn en cama pueden caer en este tipo
mismo tipo de estreimiento porque sienten reacias a intentar
defecar en un cmodo con otra persona en la habitacin
Muchos enfermos reprimen o, pasan por alto esta necesidad.
Con el tiempo la sensacin pasa y la masa de heces
permanece en el colon, volvindose cada vez ms seca.
Los pacientes inmovilizados no tienen suficiente fuerza
muscular para defecar y necesitan de mucho esfuerzo.

Problema/
Cdigo

RIESGO D
ESTREIMIE
(00015)

 El reposo en cama debilita los perineales y abdominales que

se usan para defecar.
La posicin en cama para defecar no favorece el uso eficaz
de la fuerza muscular que queda.

Datos relevantes

VIH Sida desde

hace 2 aos

Lesiones en la
cavidad bucal

Base

Terica /Deduccin

INFECCIN
Las infecciones estn producidas por grmenes patolgicos, ya
sean bacterias, virus u hongos microscpicos, que invaden el
organismo y se multiplican en l, produciendo sustancias txicas.
Por lo general, sabemos que al tener a un paciente con catter
venoso perifrico, puede llevar un proceso infeccioso, ya que
tienen mayor facilidad a que los microorganismos atraviesen las
barreras naturales del cuerpo.

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) o tambin llamadas

infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS); son
infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital y que no
estaban presentes ni en perodo de incubacin al momento del
ingreso del paciente. Estos eventos son un problema de salud
pblica importante debido a la frecuencia con que se producen, la
morbilidad y mortalidad que provocan, y la carga que imponen a
los pacientes, al personal sanitario y a los sistemas de salud.

El sida consiste en la incapacidad del sistema inmunitario para

hacer frente a las infecciones y otros procesos patolgicos, y se
desarrolla cuando el nivel de Linfocitos T CD4 desciende por
debajo de 200 clulas por mililitro de sangre.
Normalmente, los glbulos blancos y anticuerpos atacan y
destruyen a cualquier organismo extrao que entra al cuerpo
humano. Esta respuesta es coordinada por un tipo de clulas

Problema/
Cdigo

RIESGO
INFECCI
(00004

llamados linfocitos CD4. Desafortunadamente, el VIH ataca

especficamente a las clulas que expresan el receptor CD4, una
de las ms importantes son los linfocitos T CD4+ y entra en ellos.
Una vez dentro, el virus transforma su material gentico de
cadena simple (ARN) a uno de cadena doble (ADN) para
incorporarlo al material gentico propio del husped (persona
infectada) y lo utiliza para replicarse o hacer copias de s mismo.
Cuando las nuevas copias del virus salen de las clulas a la
sangre, buscan a otras clulas para atacar. Mientras, las clulas
de donde salieron mueren. Este ciclo se repite una y otra vez.
Para defenderse de esta produccin de virus, el sistema inmune
de una persona produce muchas clulas CD4 diariamente.
Paulatinamente el nmero de clulas CD4 disminuye, por lo que
la persona sufre de inmunodeficiencia, lo cual significa que la
persona no puede defenderse de otros virus, bacterias, hongos y
parsitos que causan enfermedades, lo que deja a la persona
susceptible de sufrir enfermedades que una persona sana sera
capaz de enfrentar, como la neumona atpica y la meningitis
atpica.

Datos relevantes

Zonas de
presin a causa
de la
inmovilidad.

Base

Terica /Deduccin

LCERA POR PRESIN

Las lceras por presin son reas de piel lesionada por
permanecer en una misma posicin durante demasiado tiempo.
Comnmente se forman donde los huesos estn ms cerca de la
piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es
mayor si est recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o
no puede cambiar de posicin. Las lceras por presin pueden
causar infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la
vida en peligro. Pueden constituir un problema para las personas
en los centros de cuidados especializados.

Problema/
Cdigo

RIESGO
ULCERA
PRESI
(00249

Para prevenir las lceras:

Mantenga la piel limpia y seca
Cambie de posicin cada dos horas
Utilice almohadas y productos que alivien la presin
Las lceras por presin tienen una variedad de tratamientos. Las
lceras ms avanzadas se curan lentamente, de modo que lo
mejor es el tratamiento anticipado.

II. FASE DE DIAGNOSTICO

Diagnstico de Enfermera
Dimensin/D
ominio/
Clase

Cdigo
de
Etiquet
a Dx.

Dominio 2 :
Nutricin
Clase 5:
Hidratacin

Dominio 3 :
Eliminacin e
Intercambio

(00002)

Etiqueta Diagnstica
Real
Riesgo Promoci
n de la
Salud
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior a las
necesidades

(00015)

Clase 2: Actividad
y ejercicio
Dominio 11:
Seguridad y
Proteccin

(00085)

(00004)

Clase 1:
Infeccin
Dominio 11:
Seguridad y
Proteccin
Clase 2:Lesin
fsica

(00249)

Tono muscular
insuficiente e
sistema
inmunosuprimi
do

Disminucin de
actividad fsica
e ingesta
deficiente de
alimentos y
lquidos

Riesgo
de
estreimi
ento

Clase 2: Funcin
Gastrointestinal

Dominio 4 :
Actividad y
reposo

Factor Etiolgico
Determina Condiciona
nte
nte

Deterioro de
la movilidad
fsica

Hemiparecia
izquierda

Riesgo
de
infeccin

Sistema
Inmunolgico
disminuido

Riesgo
de lcera
por
presin

Disminucin de
la movilidad

III. FASE PLANEACIN

1. Priorizacin de los diagnsticos enfermero/complicaciones potenciales.

A. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

relacionado con el sistema inmunosuprimido.
B. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con Hemiparecia
izquierda.
C. Riesgo de Estreimiento relacionado con la inmovilidad fsica
manifestado por Hemiparecia izquierda.
D. Riesgo de Infeccin relacionado a la inmunidad disminuida.
E. Riesgo de lcera por presin relacionado con la Disminucin de la
movilidad.