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Jaime

Dclenchement de lovulation par les agonistes GnRH

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Publi le 10 Juin 2016


A. GUIVARCH-LVQUE, Clinique mutualiste La Sagesse, Rennes

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41

7es Rencontres AGORE


Metz

Le dclenchement de lovulation par agoniste du GnRH est aussi ecace


que par lhCG en termes decacit, et a lnorme avantage de supprimer
le risque dhyperstimulation ovarienne. En revanche, il entrane une
insusance lutale plus importante, ce qui justifie un renforcement du
soutien de phase lutale en cas de transfert dembryon frais.

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La possibilit de dclencher lovulation par un agoniste de la GnRH a t dveloppe dans les


annes 1980-90(1). Cependant, son utilisation nest possible en FIV que dans les protocoles
antagonistes en dplaant lantagoniste de son rcepteur afin de librer un pic de
gonadotrophines. Il existe pourtant des diffrences importantes entre le pic de LH naturel, le pic
de LH induit par un agoniste et leffet LH induit par une injection dhCG. La dure du pic de LH
induit par lagoniste est plus courte que celle du pic naturel, le taux de LH en dbut de phase
lutale est donc infrieur celui du cycle naturel (figure). La demi-vie de la LH est trs infrieure
celle de lhCG, ce qui explique la trs rapide lutolyse qui suit le dclenchement par agoniste du
GnRH.

Mdecine ftale
Mnopause
Nutrition
Obsttrique
Ovaire
Pathologie
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Profession, socit
Psychosocial
Radiologie

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Recommandations et
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Sexologie
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Trompes
Urologie
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Pic de LH dans la stimulation par agoniste GnRH comparativement au cycle naturel.

Consquences cliniques
Les consquences de cette grande diffrence de demi-vie sont lune positive, savoir la
rduction drastique du syndrome dhyper stimulation ovarienne, et lautre ngative, linsuffisance
lutale et la chute importante du taux de grossesses aprs dclenchement de lovulation par
agoniste.

Rduction du syndrome dhyperstimulation ovarienne

La rduction de lhyperstimulation ovarienne, voire sa suppression, sont des objectifs majeurs de


tous les professionnels de la FIV ; depuis 2 ou 3 ans, de nombreuses tudes sont consacres au
dclenchement de lovulation par agoniste et la recherche du meilleur rsultat en termes de
grossesse sans syndrome dhyperstimulation. Lun des grands axes consiste dissocier la
phase de stimulation et le recueil ovocytaire, du transfert embryonnaire par la conglation ou la
vitrification ovocytaire ou embryonnaire, le concept de OHSS free clinic (2) a t lanc avec
une segmentation de la tentative de FIV : dune part, la stimulation et le recueil ; dautre part, le
transfert dembryon sur un cycle spontan ou substitu. Cette approche ncessite un programme
de conglation ovocytaire ou embryonnaire trs performant. Cette procdure convient
particulirement aux situations pour lesquelles il ny a pas de transfert raliser, comme le don
dovocyte et la prservation de la fertilit.

GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
PRATIQUE
Numro 1 en audience
auprs des gyncologues
mdicaux et obsttriciens
libraux
Enqute CESSIM
Printemps 2014

Insuffisance lutale et sa correction

Lautre axe consiste pallier le dficit de la phase lutale et transfrer en cycle frais. Dans
cette optique, deux stratgies principales se dgagent galement :
le modle amricain dEngmann avec un traitement agressif de la phase lutale par
administration dE2 par voie orale ou par patch, et de progestrone par voie intramusculaire
quotidienne(3) ;
le modle nord-europen dHumaidan avec administration dhCG 1 500 UI, une heure aprs la
ponction dovocytes, et administration dE2 par voie orale et de progestrone naturelle par voie
vaginale. Lorsque le traitement de la phase lutale est intensifi par lune ou lautre des
mthodes, les rsultats des mta-analyses ne montrent plus de diffrence significative entre les
deux mthodes de dclenchement. Une rcente tude prospective dans une population risque
a montr un taux dimplantation de respectivement 35 et 29 % pour un dclenchement par
agoniste plus 1 500 UI dhCG aprs la ponction et dclenchement par hCG, labsence
dhyperstimulation dans le premier groupe et deux cas dans le deuxime(4).
Persiste-t-il un risque dhyperstimulation ovarienne en cas de transfert frais avec
renforcement de la phase lutale par faible dose dhCG ?

Plusieurs tudes rtrospectives ont t publies sur le rsultat du dclenchement par agoniste +
1 500 UI dhCG et le nombre dhyperstimulations ovariennes enregistres (tableau)(5). Seule
ltude de Sehyan sur un faible effectif retrouve une incidence leve de lhyperstimulation
ovarienne. Sur la population traite, on observe que les recueils ovocytaires chez ces patientes
taient trs levs.

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Il convient donc de fixer un seuil, soit en termes de follicules, soit en termes dovocytes recueillis,
au-del duquel le transfert frais doit tre proscrit. Le seuil de 24 follicules > 11 mm le jour du
dclenchement est voqu, ou celui de 18 ovocytes recueillis.

Conclusion
Le dclenchement de lovulation par agoniste est un outil intressant pour dclencher lovulation
dans les cycles antagonistes en FIV. Il doit tre utilis en premire intention quand un transfert
frais nest pas prvu. Son utilisation avec un transfert frais est possible dans bon nombre de
situations risque dhyperstimulation avec des rsultats satisfaisants. La recherche du meilleur
soutien de phase lutale doit se poursuivre.

Points forts
Le dclenchement par agoniste doit tre prfr quand il ny a pas de transfert prvu :
don dovocytes ;
prservation de la fertilit.
Le transfert frais avec soutien renforc de la phase lutale aprs dclenchement par agoniste est possible
dans les situations risque dhyperstimulation en fixant des limites suprieures au-del desquelles un transfert
diffr doit tre envisag avec un freeze all .

Rfrences
1. Gonen Y, Balakier H, Powell W, Casper RF. Use of gonadotropin-releasing hormone agonist to trigger
follicular maturation for in vitro fertilization. J Clin Endocrinol Metab 1990 ; 71 : 918-22.
2. Devroey P, Polyzos NP, Blockee lC. AnOHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment. Hum Reprod
2011 ; 26 : 2593-7.
3. Engmann L, Benadiva C. Agonist trigger: what is the best approach? Agonist trigger with aggressive luteal
support. Fertil Steril 2012 ; 97 : 531-3.
4. Humaidan P, Polyzos NP, Alsbjerg B et al. GnRHa trigger and individualized luteal phase hCG support
according to ovarian response to stimulation: two prospective randomized controlled multi-centre studies in IVF
patients. Hum Reprod 2013 ; 28 : 2511-21.
5. Guivarch-Levque A, Jaffr F, Homer L et al. Dclenchement de lovulation par agonistes du GnRH en FIV
et soutien de la phase lutale chez les femmes risque dhyperstimulation ovarienne. Gynecol Obstet Fertil
2013 ; 41 : 511-4.

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hrditairement au cancer colorectal PRED-IDF, Hpital europen Georges-Pompidou,
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