FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

SEDE HOSP.

: HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA

COORDINADORA

Lic. Enf. ROSA ELVIRA ESCOVEDO

INT. ENF

JORGE ELAS GUEVARA GARCA

INTERNADO

2012 - 2013

PUCALLPA PER
2012

Proceso
De
Atencin
De
Enfermera
JORGE ELAS GUEVARA GARCA
INT. ENFERMERA/UNSM-T/ FCS/EAPE
HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOHA - PUCALLPA

INTRODUCIN

Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) o actualmente llamado Plan de

Cuidados Enfermeros (PCE), es un mtodo sistemtico para brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados,
apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de enfermera.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas. Este trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no slo a su enfermedad.
El presente caso clnico abordar el tema de Accidente Ofdico, aplicado en un
paciente adulto joven en el HOSPITAL AMAZONICO DE YARINACOCHA.
Se llevar un seguimiento mnimo de 8 das al paciente seleccionado
otorgando los diagnsticos enfermeros que sean precisos en el momento de la
valoracin.
Las actividades a realizar se centrarn en proporcionar cuidados especficos
para el tratamiento y recuperacin del paciente. De esta manera lograremos
identificar las necesidades y/o problemas derivados de los procesos
patolgicos presentes en el paciente; se ejecutar y evaluar un plan de
cuidados para abordar procurar los problemas de salud detectados, se
establecern criterios de prioridad e individualizacin utilizando el Proceso de
Enfermera como mtodo de trabajo.
Se utilizar para la valoracin integral del paciente la gua de valoracin
recomendada, as como los Diagnsticos de la NANDA, resultados NOC e
Intervenciones NIC, que atiendan las necesidades de cuidados del paciente
desde un punto de vista holstico.

OBJETIVO
El objetivo del presente caso clnico es manejar, coordinar y organizar todas y
cada una de las intervenciones del personal de enfermera, colaborando con
esto a que exista un escrito de todas nuestras intervenciones y que en lo futuro
sea de ayuda en los siguientes casos expuestos al personal de enfermera.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

VALORACIN:

DATOS DEL CASO CLINICO:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

NOMBRE: J. R. V.
EDAD: 35 Aos.
LUGAR DE NACIMIENTO: Iquitos
LUGAR DE PROCEDENCIA: Canamitera (ALTO UCAYALI)
FECHA DE NACIMIENTO: 20/09/1979
PESO: 51 Kg.
TALLA: 1.61cm
N DE CAMA: 14
FECHA DE INGRESO:11/10/2012
HORA: 10:00AM
DIRECCIN: Jr. Bolognesi Mz. A Lote c Yarinacocha - Pucallpa
OCUPACIN: Maderero
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria incompleta (2)
ESTADO CIVIL: Soltero
GRUPO SANGUINEO: O+
ALERGIAS A: No refiere alergias
DIAS DE HOSPITALIZACIN: 07 Das
RELIGIN: Catlico

DATOS DEL ACOMPAANTE:

NOMBRE: Mario Palomino Mejorado

EDAD: 60 aos
VINCULO: To
RELIGIN: Catlico
GRADO DE INSTRUCCIN: Tcnico del ejercito
ESTADO CIVIL: Casado
N DE HIJOS: ----

SITUACIN POR LA QUE SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO:

Celulitis de miembro inferior derecho secundario a accidente ofdico, producido

en la circunstancias de realizacin de trocha para tala de madera, la materia
prima iba a ser utilizada en la construccin de botes.
Es atendido en el servicio de EMERGENCIA para posteriormente ingresar al
servicio de MEDICINA.
En el servicio de MEDICINA es evaluado por el Dr. Hilario Mendoza, quien
autoriza hospitalizacin y deja teraputica medica-farmacolgica.
Actualmente se encuentra en su unidad en reposo relativo decbito dorsal, no
deambula por el servicio, refiere dolor moderado, con funciones vitales estables
(FVE), abocat salinizado (AS), LOTEP, queda en observacin por personal de
turno.
FUNCIONES VITALES:
P/A
Temperatura
Pulso
Respiracin

: 110/8Ommhg
: 39.6 C
: 88X
: 20X

ANTECEDENTES PERSONALES MS IMPORTANTES:

Paciente a la entrevista refiere:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Desmayo producto de golpes en la cabeza durante la estancia en el
ejrcito hace un tiempo aproximado de 18 aos.
Sutura de miembro inferior derecho - muslo, producto de una cada, (4
pts.)
Antecedentes de malaria durante la estada en la ciudad de Iquitos
aprox. Hace 7 aos, fue tratado en el puesto de salud por personal
mdico y Lic. Enf.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: HTA
Madre: DM

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:

 Vivienda: material noble

Alimentacin: variada
Servicios bsicos: Agua, luz, desage.
FUNCIONES BIOLGICAS:

SED: conservado
APETITO: conservado
ORINA: normal
DEPOCISIONES: 2 vez al da
SUEO: alterado por el dolor moderado en MID.

EXMEN FSICO
PIEL: Piel elstica, temperatura adecuada, pigmentacin marrn clara,
ligeramente plida.
CABEZA: Se observa normocfalo, adecuada implantacin capilar,
movimientos simtricos, no dolor a la palpacin, no hay presencia de lesiones.
Presenta cuero cabelludo limpio, con abundante cabello de color negro brilloso,
no presenta seborrea, ni pediculosis.
OJOS: Se realiza exmen de agudeza visual, mostrando una adecuada visn
ocular, se inspecciona cejas pobladas, ojos de color negro, adecuada simetra
e implantacin de ojos.
OREJAS: Pabelln auricular simtrico, Conducto auditivo libre de secreciones,
orejas simtricas.
NARIZ: Se encuentran permeables, no hay dolor a la palpacin, adecuado
alineamiento nasal.
CAVIDAD ORAL: Mucosa oral hidratada, denticin completa, labios simtricos,
lengua en buen estado de higiene.
CUELLO: Cilndrico, sin presencia de heridas ni traumatismos.
TORX: No presenta dolor a la palpacin, adecuada expansin torcica, no
presenta deformidades, ni cicatrices, ruidos adecuados en ambos campos
pulmonares.
APARATO RESPIRATORIO: Sonidos normales a la auscultacin.
APARATO CARDIOVASCULAR: No presenta impedimento alguno.
ABDOMEN: Abdomen blando, no presenta dolor a la palpacin en cuadrantes
abdominales.

MIEMBROS SUPERIORES: Simetra de ambos miembros y manos, se palpa

pulso radial.
MIEMBROS INFERIORES: se observa ambos miembros inferiores, MID
edematizado con signo de flogosis, y con presencia de hematoma sanguneo.
APARATO GENITOURINARIO: Higiene en buen estado de conservacin
DIAGNOSTICO MDICO
CELULITIS EN MIEMBRO
ACCIDENTE OFIDICO.

INFERIOR

DERECHO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Dieta completa (DC)
Cloruro de sodio (ClNa) al 9/ - 1000cc XXX gts x
Oxacilina 1 gr c/6h E.V
Metamizol 1.5 gr PRN a dolor
CFV
EXMENES DE LABORATORIO AUXILIARES
RESULTADO BIOQUIMICA SANGRE
FECHA: 12/10/2012
Creatinina 1.5

(0.9 1.5mg %)

RESULTADO DE PERFIL RENAL

FECHA: 12/10/2012
DENSIDAD: 1015
ASPECTO: TURBIO
COLOR: MBAR
PH: ACIDO
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS: 3 -5 X CAMPO
HEMATES: 15 20 X CAMPO
C. EPITELIALES: 2 3 X CAMPO

SECUNDARIO

RESULTADO HEMATOLOGIA
FECHA 12/10/2012
Hematocrito 29%
RGS: 7.700 MM
ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS DE LA PIERNA DERECHA
FECHA 12/10/2012
HORA: 08:10 AM
Regin medial y posterior de la pierna derecha, piel edematizada aumentado
de volumen difusamente.
En la regin popltea parte interna existe una imagen en el plano musculo
aponeurtico que mide 34x25x35mm. Est a 5mm de la superficie de la piel en
relacin a coleccin organizada. Hematoma organizado infectado VS absceso
incidentalmente se advierte presencia de flujo adecuado a nivel de la arteria
popltea, tibial posterior y tibial anterior.
CONCLUSIN:
Ecografa de artes blandas de la pierna derecha regin popltea medial y
posterior con coleccin organizada considerar hematoma organizado
infectado VS. Absceso en el plano musculo aponeurtico.
NOTA: Durante el examen se advierte salida de lquido serohematico de la
regin popltea con un volumen aproximado de 300cc.
ANTECEDENTES Y/O RELATO DE LA ENFEMEDAD:
La mordedura fue a las 2.pm circunstancias en la que estaba realizando la
trocha para la tala de madera. Paciente refiere no haber puesto de salud ms
cercano para la adm. Inmediata de suero antiofdico (SAO. Paciente refiere
haber sido auxiliado por miembro de una comunidad nativa bamb. A las
04.30pm el cual le aplica emplastos de catahua. (rbol venenoso utilizado en el
tratamiento de mordedura de serpiente, segn tradicin nativa). Adicionalmente
le aplicaron piripiri para mordedura de jergn. Se queda 2 das en comunidad
antes mencionada.
A los 6 das paciente llega a puesto de salud. Y manifiesta que solo le Adm.
Cloruro de sodio 1000cc E/V. ms dicloxacilina 1 TAB (V/O).
Lic. Enf. Transfiere a paciente para ser atendido en el hospital amaznico de
Yarinacocha, ingresa a EMERGENCIA a las 2pm. Paciente estable con ligeros
mareos. Es estabilizado y trasladado al servicio de medicina.

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

Paciente refiere:
(SINTOMAS)
Me duele mucho la pierna
derecha.
No puedo movilizarla ni
tampoco flexionarla.
Me preocupa porque est
inflamada, cambi de color
y con presencia de heridas
expuestas.
Tengo fiebre.
Siento malestar general.
Se observa: (SIGNOS)
Signos de flogosis
(Calor, dolor, turgor, rubor,
edema).
Perdida de la integridad
cutnea.
Hipertermia. (39.6C)
Dolor (escala - 9).
Edema y/o celulitis en
MID.
Drenaje
de
secrecin
sangunea.

DOMINIO XI: Seguridad

y proteccin
Clase 1: Infeccin:
Respuesta del husped a la
infeccin por grmenes
patgenos.
Dx. Riesgo de infeccin
00004.
Clase 2: Lesin fsica:
lesin o dao corporal.
Dx. Riesgo de cadas
00155.
Deterioro de la integridad
tisular 00044
Deterioro de la integridad
cutnea 00046
Clase 6:
Termorregulacin:
procesos fisiolgicos de
regulacin del calor y la
energa corporal con el
objetivo de proteger al
organismo.
Dx. Hipertermia 00007

BASE TERICA

PROBLEMA

Signo de flogosis.
Perdida de la integriDad cutnea.
Aumento de la T.

Ausencia
de
peligro,
lesin
fsica o trastorno
del
sistema Destruccin de las
inmunitario,
capas de la piel.
preservacin de
las prdidas y
preservacin de
la proteccin y la
seguridad.
Aumento de la T
corporal por encima
del lmite normal.

FACTOR
RELACIONADO

Destruccin tisular y
cutnea.

(INTERNO)
Deterioro de la
circulacin.

Aumento de la tasa
metablica.

DATOS RELEVANTES
Paciente refiere:
(SINTOMAS)
Me duele mucho la pierna
derecha.
No puedo movilizarla ni
tampoco flexionarla.
Me preocupa porque est
inflamada, cambi de color
y con presencia de heridas
expuestas.
Tengo fiebre.
Siento malestar general.
Se observa: (SIGNOS)
Signos de flogosis
(Calor, dolor, turgor, rubor,
edema).
Perdida de la integridad
cutnea.
Hipertermia. (39.6C)
Dolor (escala - 9).
Edema y/o celulitis en
MID.
Drenaje
de
secrecin
sangunea .

DOMINIO
DOMINIO XII: Confort
Clase 1: Confort fsico:

Sensacin de bienestar
o comodidad.
Dx. Dolor agudo 00132

DOMINIO IV:
Actividad / Reposo.
Clase 2:
Actividad/Ejercicio
Limitacin del movimiento
fsico independiente,
intencionado del cuerpo,
de una o ms
extremidades.

Dx. Deterioro de la
movilidad fsica 00085.
DOMINIO IX:
Afrontamiento /
Tolerancia al estrs

Clase 2: Respuestas de
afrontamiento.
Dx. Ansiedad 00146

BASE TERICA
El dolor es una
sensacin
desencadenada por
el sistema nervioso.
El dolor puede ser
agudo o sordo. Puede
ser intermitente o
ser constante.

PROBLEMA

Dolor agudo

El deterioro de la
movilidad fsica es la
limitacin
del Disminucin de la
movimiento
movilidad fsica.
independiente,
intencionado,
del
cuerpo o de una o
ms extremidades.

La ansiedad es una
reaccin automtica
que nos prepara para
enfrentarnos a una
amenaza.

Preocupacin del
estado de salud.

FACTOR
RELACIONADO

Agente
lesivo
biolgico-patgeno
(infeccin
e
inflamacin).

Dolor

Amenaza para
mejorar el estado de
salud.

2do Paso DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
REAL
POTENCIAL
DETERMNATE
CONDICIONANTE
Agente lesivo biolgicoDolor agudo
patgeno (infeccin
e
inflamacin)

-Signo de
flogosis.
-Perdida de la
integriDad cutnea.
-Aumento de la
T.
Destruccin de
las
capas de la piel.

Aumento de la
T corporal por
encima del
lmite normal.

Destruccin
cutnea.

tisular

DIAGNOSTICO

Dolor agudo R/C agente lesivo E/P

manifestaciones fascio- verbales,
escala del dolor 9 pts. S/A
accidente ofdico.
Riesgo de infeccin R/C
mordedura de serpiente E/P alza
trmica 39.6c, signos de
flogosis y drenaje de secrecin
sangunea.

(INTERNO)
Deterioro de la
circulacin.

Deterioro de la integridad cutnea

(piel, tejido y musculo) R/C
accidente ofdico E/P destruccin
de las capas de la piel.

Aumento
de
metablica.

la

tasa Hipertermia R/C aumento de la

tasa metablica M/P alza trmica
39.6c, calor al tacto y malestar
general.

PROBLEMA
REAL
POTENCIAL

FACTOR RELACIONADO
DETERMNATE
CONDICIONANTE

Preocupacin del
estado de salud.
(Ansiedad)

Disminucin de la
movilidad fsica.

Amenaza para mejorar el

estado de salud.

Dolor

DIAGNOSTICO
Ansiedad R/C cambios en el
estado de salud M/P
incertidumbre, preocupacin
creciente y trastorno del sueo.

Deterioro de la movilidad fsica

R/C malestar y dolor M/P
Limitaciones de movimientos,
dificultad para girarse en la
cama y para realizar las
actividades de la vida diaria.