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Diagnstico y Tratamiento de varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y

segundo nivel de atencin

Gua de Prctica Clnica

GPC
Diagnstico y Tratamiento de

VARICOCELE
en los adolescentes y adultos
en el Primer y Segundo nivel de Atencin

Gua de Referencia Rpida


Catlogo Maestro de GPC: IMSSIMSS-674674-13

Diagnstico y Tratamiento de varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y


segundo nivel de atencin
ndice
1. CLASIFICACIN DE VARICOCELE
VARICOCELE ................................................................
.................................................................
................................. 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO
CONTEXTO DE VARICOCELE ...............................................
............................................... 4
3. HISTORIA NATURAL DE VARICOCELE ..........................................................
.......................................................... 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJO ................................................................
................................................................................
................................................ 10

Diagnstico y Tratamiento de varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y


segundo nivel de atencin

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Varicocele en los adolescentes y


adultos en el primer y segundo nivel de atencin

CIE-10: I86.1 Varices escrotales

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2. Definicin y Contexto de Varicocele
Varicocele
Definicin
Varicocele: Tortuosidad y dilatacin anormal de las venas testiculares en el
plexo pampiniforme dentro del cordn espermtico causada por reflujo venoso

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3. Historia Natural de Varicocele
Varicocele

FACTORES DE RIESGO
La evaluacin rutinaria en pacientes con varicocele debe incluir:

Carcinoma renal

Tumor retroperitoneal

Fibrosis retroperitoneal

Cirrosis heptica ( por hipertensin portal)

MANIFESTACIONES CLINICAS
El diagnstico se realiza por examen clnico observando frecuentemente
disminucion testicular y aspecto de gusanos en bolsa escrotal debiendose
confirmandoseen casos dudosos con ultrasonido doppler color o en caso de no
contar con este con ultrasonido testicular convencional.
La exploracin de los pacientes debe hacerse de pie y en decbito supino a la
palpacin se debe describir el tamao de los testculos y su consistencia.

CLASIFICACION
El varicocele se clasifica segn Dubin y Amelar en tres grados:
Grado I varicocele Tamao pequeo palpable solo con maniobra de Valsalva.
Grado II Tamao mediano varicocele palpable en reposo o a la bipedestacin
Grado III varicocele visible en reposo.

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ESTUDIOS DE LABORATOPRIO Y GABINETE


Los estudios diagnstico ms recomendados para confirmar varicocele
principalmente por ser no invasivos son:

Ultrasonido doppler a color

Ultrasonido convencional
La venografia debe ser indicada en casos especiales con fines de complemente
diagnstico y plan quirrgico o en recidiva de varicocele.
Como estudio complementario no as diagnstico es el estudio de semen, el
cual debe realizarse en dos muestras en diferente momento.
No existen estudios comparativos reportados en nuestro pas con respecto al
uso de las diferentes tcnicas quirrgicas disponibles, as mismo con respecto al
uso de los mtodos invasivos radiolgicos (Venografia y embolizacin selectiva
de las venas del plexo pampiniforme).
El estudio con radio nucletidos, y tomografas han ido perdiendo aplicabilidad,
no debiendo ser utilizados en forma rutinaria, pues es altamente invasiva.
En caso de no contar con ultrasonido doppler a color para el diagnstico, ha
mostrado utilidad el ultrasonido convencional. Con una sensibilidad del 98% y
especificidad del 100%.
En Patologa escrotal esta reportada una sensibilidad del 98% con
especificidad de 66.7%.

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TRATAMIENTO
Son Indicaciones teraputicas del varicocele.
1.-Varicocele sintomtica
2.- Disminucin del volumen testicular
3.- Varicocele grado 3
5.- Varicocele bilateral palpable
6.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de parmetros seminales.
Las opciones teraputicas recomendadas en los casos de varicocele son:

Tratamiento quirrgico abierto

Laparoscpico

Radiolgico
La ciruga abierta es el tratamiento ms comn y de fcil acceso del varicocele,
sin embargo en lugares en los que se cuenta con la estructura adecuada la
embolizacin radiolgica llega a ser la primera eleccin.
La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u oclusin de las venas
espermticas internas, la cual se puede realizar en distintos niveles:
Ligadura inguinal o subinguinal
Ligadura supra inguinal, mediante tcnicas abierta o laparoscpica.
El mtodo subinguinal de Marmar continua siendo el mtodo ms utilizado en
nuestro medio, as mismo representa el mtodo abierto con menor tasa de
recurrencia, menor dolor y recuperacin ms rpida y seguido de la
microciruga, el que ms tasa de embarazos espontneos se logran despus de
su correccin.
En varicocele recurrente est justificada la tcnica de embolizacin
radiolgica.
Si el paciente con varicocele es candidato a tratamiento quirrgico con fines de
bsqueda de embarazo la varicocelectoma microquirrgica puede ser
considerada como primera eleccin.
Toda intervencin quirrgica debe contar con carta de consentimiento
informado, en donde se especifique los procedimientos los que ser sometido
el paciente y los riesgos inherentes al mismo.

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En el postoperatorio de varicocele se debe de realizar valoracin enfocada a


descartar datos de :
Infeccin
Hidrocele
Recurrencia
Atrofia testicular (Extremadamente raro)
Adormecimiento escrotal o dolor crnico

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
El paciente joven con varicocele con o sin tratamiento y semen normal debe ser
vigilado con anlisis de semen cada ao o 2 aos con valoracin del tamao
testicular.
Si el varicocele recurre o persiste se debe realizar una venografia espermtica
interna para identificar el sitio de reflujo persistente y posteriormente la
embolizacin o ligadura de la vena.
El paciente debe ser evaluado posterior al tratamiento del varicocele por el
riesgo de persistencia o recurrencia siendo lo ideal que se realice venografia
espermtica por radilogo intervencionista.

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CRITERIOS DE REFERENCIA
De primer a segundo nivel
La evaluacin ms adecuada para el diagnstico del varicocele es la del
Mdico Urlogo, por lo que ante la sospecha clnica debe ser enviado al
Urlogo para su valoracin
Sern enviados los pacientes a segundo nivel de atencin ya sea a Urologa o
ciruga (en caso de no contar con urlogo ya sea en Unidades Mdicas de
Ciruga ambulatoria u Hospital General o Regional) en los siguientes casos:
- Pacientes con sospecha clnica de varicocele.
- Pacientes con diagnstico ultrasonogrfico de varicocele privado o
institucional.
Pacientes con recidiva de varicocele.
De segundo a tercer nivel
Sern enviados los pacientes de segundo a tercer nivel de atencin en las
siguientes condiciones:
Pacientes con Varicocele tratados quirrgicamente y con datos de Infertilidad
no resuelta medicamente en segundo nivel y deseo de embarazo.

CRITERIOS DE CONTRACONTRA-REFERENCIA
De tercer a segundo nivel
Sern contra referido los pacientes con :
Infertilidad corregida.
Pacientes fuera de tratamiento para fertilidad.

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4. Diagramas de Flujo
Abordaje diagnstico, criterios teraputicos y referencia de Varicocele
Paciente adolescente o adulto con
factor de riesgo y sintomatologa

Sensacion de
masa o aumento
de peso testicular

Realizar
anamnesis y
exploracin fsica

Esta positiva para


varicocele ?

No

Solicitar ultrasonido si se
cuenta en la unidad o bien
se refiere a 2 nivel

Si

Se descarta varicocele
Estudios de apoyo
confirma varicocele?

No

Se refiere a
urologa o ciruga
general si se
cuenta

Observacin y se
refiere a su medico
familiar

No

Candidato a
tratamiento?

SI

1.-Dolor testicular
2.- Disminucin del
volumen testicular
3.- pacientes con
alteracin de los
parmetros seminales
que no desean concebir
en el momento actual
pero si en un futuro
4.- Varicocele grado 3

Tratamiento

Abierto

Seguimiento cada 3 meses y buena evolucin clnica y si deseo


de fertilidad con dos muestras de semen postquirrgico
referencia a 1 nivel con Cita en un a 2 aos a Urologa o
Segundo nivel para revaloracin

Laparoscpico

Varicocele con
infertilidad peristente
postratamiento

10

Radiolgico

SI

Referir a 3 nivel

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Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2013
ISBN: En trmite

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