Page 1/2

TARN
Numro de l'assur : 1 90 03 81 004 041 30
Nom de l'assur : FABRE BENJAMIN
Pour tout contact :

CPAM DU TARN
81016 ALBI CEDEX 9

3646
(Service 0,06 Euro/min + prix appel)

M FABRE BENJAMIN
PERAYROLS
81170 DONNAZAC
Le 23 fvrier 2016
> MON ATTESTATION DE DROITS L'ASSURANCE MALADIE
Cher monsieur FABRE,
Vous tes affili un rgime d'assurance maladie pour la protection de votre sant.
Pour tre mieux
suivi... je dclare mon
mdecin traitant et je
respecte le parcours
coordonn.

Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation prsenter aux
professionnels de sant (mdecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de
la carte Vitale.
En cas de changement d'activit, de dmnagement, de mariage ou de naissance,
pensez informer rapidement votre organisme d'assurance maladie et mettre jour
votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualiss.
Avec toute mon attention,

0641V22.00.12

votre correspondant de l'Assurance Maladie

La mise jour de ma carte Vitale, c'est maintenant!

Des bornes de mise jour sont ma disposition dans toutes les caisses d'assurance maladie,
les pharmacies et dans certains tablissements de sant.
Votre attestation de droits l'assurance maladie prsenter aux professionnels de sant

Page 2/2

TARN
Numro de l'assur : 1 90 03 81 004 041 30
Nom de l'assur : FABRE BENJAMIN

Attestation de droits l'assurance maladie

Valable du 23/02/2016 au 22/08/2016 sous rserve de changement dans la situation de l'assur
organisme de rattachement scurit sociale

01 811 6621
Bnficiaire(s)
nom de famille suivi d'un ventuel nom d'usage

FABRE BENJAMIN
a dclar un mdecin traitant

code gestion

10

n de scurit sociale de l'assur

( utiliser pour tous les bnficiaires
ci-dessous)
1 90 03 81 004 041 30
n de scurit sociale du bnficiaire
(pour information)

1 90 03 81 004 041 30

modulation du ticket
modrateur

n(e) le/rang

06/03/1990

Toute attestation de droits antrieure est dtruire.

Conformement la loi Informatique et Liberts, vous disposez d'un droit d'accs et de rectification des informations vous
concernant auprs du directeur de votre Caisse.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations
(articles 441-1, et suivants du Code Pnal). En outre, la falsification ou l'tablissement de faux documents, ainsi que l'utilisation
de tels documents sont passibles d'une pnalit financire au titre des articles L.162-1-14 du Code de la Scurit Sociale.