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HYPERTONIE UTERINE : CONDUITE A TENIR

F-J. Mercier, H. Bouaziz, D. Benhamou, Dpartement d'anesthsie-ranimation,


Hpital Antoine-Bclre, 92141 Clamart Cedex, France.

INTRODUCTION
L'hypertonie utrine est, comme son nom l'indique, une pathologie obsttricale.
Il peut donc paratre surprenant que la conduite tenir face cette pathologie
obsttricale puisse faire l'objet d'une mise au point dans le cadre d'une runion
d'anesthsie-ranimation. Pourtant ce paradoxe n'est qu'apparent. L'anesthsiste
travaillant en maternit est vritablement en premire ligne lorsque survient cette
complication au cours du travail. Les raisons en sont multiples :
1. L'analgsie locorgionale semble, dans certaines conditions, favoriser
l'apparition d'une hypertonie utrine.
2. La souffrance ftale aigu (SFA) constitue la vritable complication pouvant
rsulter de l'hypertonie utrine et sa persistance peut conduire tout droit une
csarienne en urgence dont on connat les difficults de prise en charge et les
risques sur le plan anesthsique.
3. Les agents pharmacologiques susceptibles d'induire trs rapidement une tocolyse
intense taient jusqu' prsent soit des anesthsiques halogns, soit des produits
d'un maniement difficile, voire dangereux ; ils taient donc volontiers
administrs sous le contrle du mdecin anesthsiste.

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Malgr l'importance du sujet, les informations concernant l'hypertonie utrine
sont trs parses. Ainsi, aucun article de synthse ne lui a t spcifiquement
consacr (recherche Medline 1980-1996). De mme, ce thme ne fait l'objet d'aucun
chapitre part entire dans les traits d'obsttrique ou d'anesthsie obsttricale. De
fait, l'hypertonie utrine est habituellement liste dans le chapitre souffrance ftale
aigu (SFA) au cours du travail comme l'une des multiples causes possibles de la
SFA [1, 2]. Aujourd'hui, il semble clair que le terme d'hypertonie utrine est trop
restrictif : tout contrle inadquat de l'activit utrine (hyperactivit utrine) est
susceptible de dclencher et surtout de prenniser une SFA au cours du travail [3].

1. ACTIVITE UTERINE AU COURS DU TRAVAIL


1.1. MONITORAGE ET DEFINITIONS
La mise en place d'un cathter intra-utrin (= tocographie interne) permet
d'enregistrer et de dfinir les diffrents paramtres de la contraction utrine (CU)
(figure 1). Ces paramtres sont :
- le tonus de base,
- l'amplitude des CU,
- la frquence des CU,
- la dure des CU.
Intervalle entre 2 CU
(frquence)

50

mmHg

40
30
Amplitude
active

20

Amplitude
totale
Dure

10
0

tonus de base
1

4
minutes

Figure 1
Diagramme illustrant les diffrents paramtres de la contraction utrine (CU)
Au cours du travail normal, l'activit utrine quantifie par ces diffrents
paramtres va progressivement augmenter. Le tonus de base varie de 5
13 mmHg [4]. Stricto sensu, l'hypertonie utrine est dfinie par une augmentation
100

Obsttrique
anormale (> 15 ou 20 mmHg) du tonus de base [4, 5], correspondant un
relchement utrin insuffisant entre les CU. En fait, la valeur absolue de ce tonus de
base est difficile apprcier car elle dpend du type de cathter utilis, de la
position du capteur de pression, et des mouvements maternels [3]. L'amplitude
totale des CU, qui prend en compte le tonus de base, varie de 30 65 mmHg. En
pratique, pour les raisons indiques ci-dessus, le tonus de base n'est pas pris en
compte et c'est donc l'amplitude active (ou intensit vraie) des CU qui est
habituellement considre [4]. L'hypercinsie d'intensit correspond une amplitude
active dpassant 60 mmHg [5]. L'intervalle moyen entre 2 CU (ou priode) permet
de dfinir la frquence des CU sur 10 minutes. Elle est initialement de 1 3 CU / 10
min et atteint normalement 4 ou 5 CU / 10 min en fin de travail [4, 6].
Paralllement, la dure moyenne de la CU passe de 60 sec 85 sec [6].
L'hypercinsie de frquence (ou tachysystolie) correspond la prsence de plus de
5 CU / 10 min. Un certain nombre d'index d'activit utrine ont t dfinis, partir
de ces diffrents paramtres enregistrables par tocographie interne [3].
Les deux index les plus utiliss sont :
1. Le produit (amplitude active moyenne) x (frquence moyenne) / 10 min, exprim
en units Montvido.
2. L'activit utrine intgre, reprsentant la surface active sous la courbe de
pression (mesure de faon automatise en KPa / 15 min) [6].
La tocographie externe a l'avantage d'tre non invasive et de ne pas utiliser de
consommable. C'est la mthode la plus communment employe pour surveiller
l'activit utrine au cours du travail. Elle fournit une bonne mesure de la frquence
des CU et une ide plus approximative mais acceptable de leur dure. En revanche,
aucune information fiable sur l'amplitude des CU et fortiori sur le tonus de base ne
peut tre obtenue. On voit donc que la tocographie externe ne permet pas de faire
stricto sensu le diagnostic d'hypertonie utrine, ni mme d'ailleurs celui
d'hypercinsie d'intensit, mais qu'elle permet de faire le diagnostic d'hypercinsie
de frquence (ou tachysystolie) et, dans une certaine mesure, de mettre en vidence
des CU anormalement durables. La question centrale est de savoir, parmi ces
diffrents types d'hyperactivit utrine, quels sont ceux qu'il faut tre en mesure
d'identifier pour pouvoir relier l'apparition d'une SFA une anomalie de l'activit
utrine.
1.2. RETENTISSEMENT FTAL
Pour Chestnut [1], il est utile de considrer la perfusion utroplacentaire de la
mme faon que la perfusion myocardique. La perfusion myocardique survient
pendant la diastole, entre les contractions. De mme, la perfusion utroplacentaire
survient durant la diastole utrine, c'est dire entre les contractions utrines. Bien
qu'elle soit un peu trop schmatique, cette comparaison a le mrite de mettre en
avant le rle central de la CU elle-mme. Ainsi, la perfusion utroplacentaire est
altre pendant les CU, mme si le travail est normal. A l'acm de la CU, la pression
dans la chambre intervilleuse atteint normalement 50 mmHg. De ce fait, seul le
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retour veineux utro-placentaire est immdiatement et compltement interrompu
pendant la CU [3, 5]. Le flux utrin artriel entrant persiste en systole (car il atteint
75 mmHg) mais disparat en diastole, ds que la pression dans la chambre
intervilleuse atteint puis dpasse 30 mmHg au cours de la CU. Du fait de cet
asynchronisme artrio-veineux [3], la chambre intervilleuse dispose d'une rserve
importante de sang oxygn, mme dans le cas inhabituel d'une interruption in fine
complte du flux artriel entrant [5]. Cette rserve permet d'assurer l'oxygnation
ftale pendant plus d'une minute et explique l'absence de retentissement ftal
malgr l'altration constante du dbit utro-placentaire au cours de la CU [5].
On comprend mieux ainsi le rle de l'activit utrine dans la gense des SFA. En
cas de pathologie intercurrente responsable d'une souffrance ftale chronique
pralable [2, 5], des CU normales peuvent elles seules entraner une hypoxie
transitoire (typiquement traduite par des ralentissements tardifs). Lorsque ces
anomalies se rptent chaque contraction, elles peuvent dboucher, au bout de
5 10 CU, sur une SFA (dont est tmoin l'acidose ftale) [5]. A l'inverse, chez un
ftus disposant d'une rserve d'oxygne normale, des contractions utrines mmes
trs intenses ne doivent pas entraner de retentissement ftal, condition que les
contractions ne soient pas trop durables et surtout que le temps de rcupration entre
chaque contraction demeure suffisant. Des tudes cliniques corroborent ces notions
physiopathologiques en mettant en vidence le rle prpondrant de l'hypercinsie
de frquence. Ainsi, la saturation crbrale en oxygne du ftus normal ne s'altre
que lorsque l'intervalle entre les CU devient infrieur 2 ou 2,3 minutes [7, 8].
Enfin il faut noter que d'une part, la dure des CU est corrle leur amplitude [9],
et d'autre part que la stimulation par l'oxytocine augmente d'abord la frquence des
CU avant de retentir sur leur amplitude puis sur le tonus de base [3]. Cette dernire
remarque nest bien sr pas valable dans la situation particulirement svre o une
hypertonie majeure rsulte dun passage accidentel doxytocine en bolus
intraveineux.
1.3. CONSEQUENCES PRATIQUES
Les donnes physiopathologiques et cliniques montrent qu'il ne faut pas se
focaliser sur le terme trop restrictif d'hypertonie utrine, pathologie assez rare
dont le diagnostic ne peut tre port que grce la tocographie interne. La simple
augmentation de dure des CU et surtout de leur frquence suffit entraner une
hypoxie chez le ftus normal. Ces anomalies plus simples et beaucoup plus
frquentes de la contractilit utrine peuvent tre mise en vidence par tocographie
externe. Dans un travail randomis portant sur 250 parturientes, Chua et coll. [10]
ont pu confirm que le monitorage par tocographie interne n'apportait aucun
bnfice par rapport au monitorage par tocographie externe, notamment pour
dtecter l'hyperactivit utrine et prvenir ainsi la SFA.

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Obsttrique
2. HYPERACTIVITE UTERINE : CIRCONSTANCES DE SURVENUE
L'observation quotidienne pourrait suffire pour se convaincre de la place
iatrogne importante qui revient l'oxytocine. Vanner et coll. [3] ont conduit une
valuation sur 346 accouchements conscutifs qui confirme que l'administration
d'oxytocine favorise la survenue d'une hyperactivit utrine. Cependant, ce facteur
de risque n'est pas indispensable. Ainsi, pendant la dilatation cervicale, une
hyperstimualtion utrine (dfinie par 5 CU ou plus / 10 min, pendant au moins une
heure) tait retrouve chez 57 % des parturientes recevant de l'oxytocine contre
seulement 16 % pour les parturientes en travail spontan. Au cours du 2me stade
du travail (de la dilatation complte l'accouchement), la diffrence d'incidence
devenait moins nette (39 versus 27 %). Toutes ces hypercinsies de frquence ne
conduisaient pas obligatoirement une SFA puisqu'une anomalie du rythme
cardiaque ftal (RCF) ncessitant une mesure du pH au scalp et/ou une extraction
n'avait t retrouve que chez 39 % des parturientes recevant de l'oxytocine (et chez
19 % des parturientes en travail spontan). Parmi les parturientes stimules,
beaucoup taient en fait dclenches uniquement pour terme dpass. Il apparat
donc peu probable que les diffrences observes entre parturientes stimules et
parturientes en travail spontan ne puissent tre lies qu' un biais de population
sans qu'il n'existe une responsabilit directe de l'oxytocine. La discussion sur
l'influence du rythme d'augmentation de l'oxytocine dans la survenue d'une
hyperstimulation semble en revanche plus ouverte [11-15]. Cependant, des donnes
pharma-cologiques rcentes montrent que la demi-vie de l'oxytocine a t sousestime [13] : classiquement de 3 4 min, elle s'tablit en fait autour de
10 15 min [16]. Si l'on considre qu'il faut compter au moins 3 demi-vies avant
d'observer le plein effet d'un produit, ces nouvelles donnes pharmacologiques
corroborent plutt les tudes cliniques [11-13] qui indiquent qu'un intervalle court
d'augmentation du dbit d'oxytocine de 15 20 min entrane davantage
d'hyperstimulations utrines qu'un intervalle plus long de 30 40 min. Enfin, le
dclenchement du travail, indpendamment du dbit d'oxytocine, est un facteur qui
favorise l'apparition d'une hyperstimulation [14]. L'emploi de gel de prostaglandine
E2 (PGE2) favorise effectivement cette complication [17]. Le misoprostol
(Cytotec) utilis actuellement dans le cadre de protocoles d'investigation clinique
induit un risque d'hyperstimulation utrine gal [18, 19], voire suprieur [20], selon
les doses unitaires utilises.
Un nombre non ngligeable de SFA associes une hyperactivit utrine
surviennent chez des parturientes en travail spontan ne recevant pas
d'oxytocine [3, 21]. Le rle favorisant ventuel de l'anesthsie locorgionale a t
suggr par certains auteurs [22-25]. Ce sujet demeure largement matire
controverse, notamment pour la pridurale qui est plutt accuse de pouvoir ralentir
la marche du travail [26]. En revanche, le bloc paracervical se complique souvent de
SFA qui semblent en partie lie au dveloppement d'hyperactivits utrines [26] ;
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cette technique est de toute faon maintenant tombe en dsutude. Le risque
d'hypertonie utrine induite par la rachianalgsie au cours du travail (effectue avec
du fentanyl ou du sufentanil 1 2,5 mg de bupivacane) est plus difficile
apprcier. Dans les tudes comparant globalement l'incidence des anomalies du
RCF, la rachianalgsie n'est pas associe davantage de SFA par rapport
l'analgsie pridurale [27, 28]. Nanmoins, dans une srie de 30 rachianalgsies
conscutives avec 50 g de fentanyl, Clarke et coll. [25] ont rapport 9 cas
d'altration du RCF dont 2 bradycardies profondes survenues dans les 30 minutes
suivant l'injection intrathcale. La plupart de ces anomalies ftales semblaient tre
en rapport avec le dveloppement d'une hyperactivit utrine. La dose de 50 g de
fentanyl employe par ces auteurs apparat aujourd'hui excessive. Pourtant, cette
complication semble bel et bien exister avec des doses plus conventionnelles de
morphiniques liposolubles (ex. : sufentanil 10 g), bien qu'elle apparaisse alors trs
rare. La rduction de la dose de sufentanil 5 g, prne par notre quipe pour des
raisons de scurit sur le plan respiratoire [27], ne semble pas en mesure de
supprimer compltement ce risque d'hypertonie utrine [21].
Enfin, il faut rappeler qu'il existe deux tiologies particulires induisant une
anomalie de la contractilit utrine associe une SFA. Il s'agit :
1) de l'hmatome rtroplacentaire, souvent responsable d'une hypertonie majeure et
permanente,
2) de la rupture utrine, qui peut donner n'importe quelle forme d'anomalie de la
contractilit (allant de l'hypertonie la disparition brutale de l'activit utrine).
Ces deux tiologies doivent tre envisages sous l'angle du diagnostic
diffrentiel, l'hypertonie ne reprsentant alors qu'un symptme d'appel. En
effet, l'identification de l'tiologie est ici fondamentale puisque qu'elle impose la
csarienne en extrme urgence pour sauvetage ftal (et parfois maternel).

3. HYPERACTIVITE UTERINE : TRAITEMENT


Lorsque l'hyperactivit utrine est modre (ex : tachysystolie isole
5 ou 6 CU / 10 min) et sans retentissement sur le RCF, la conduite tenir se rsume
une surveillance rapproche en cas de travail spontan, laquelle sera associe
une rduction du dbit de perfusion d'oxytocine en cas de travail stimul ou
dclench.
Lorsque l'hyperactivit utrine est associe une altration du RCF, un certain
nombre de mesures doivent tre mises en uvre.
3.1. MESURES SYSTEMATIQUES ET IMMEDIATES [1, 2]
3.1.1. POSITIONNEMENT EN DECUBITUS LATERAL GAUCHE COMPLET
Il a pour but de supprimer le syndrome de compression aorto-cave qui peut se
surajouter l'hyperactivit utrine et aggraver ainsi considrablement la baisse du
dbit sanguin utro-placentaire. Il faut rappeler ici que le syndrome de compression
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Obsttrique
aorto-cave est un phnomne complexe. Il peut entraner une baisse de 20 % du
dbit sanguin utro-placentaire alors mme que la pression artrielle brachiale peut
tre conserve, voire augmente [29].
3.1.2. OXYGENATION MATERNELLE
Il ne s'agit pas d'une mesure cache-misre. Bien au contraire, de nombreuses
donnes montrent son intrt. Ainsi, elle permet d'augmenter la PO2 transcutane
ftale chez les parturientes normales ou haut risque [30] et cet effet bnfique est
particulirement net chez l'animal en cas de diminution du dbit ombilical et surtout
utroplacentaire [31, 32]
3.1.3. RECHERCHE D'UNE HYPOTENSION ARTERIELLE MATERNELLE
Le cas chant, l'hypotension sera traite grce l'administration intraveineuse
de bolus d'phdrine. L'hypotension est souvent favorise par la vasodilatation
induite par l'analgsie locorgionale. L'phdrine, qui n'altre pas les rsistances
utroplacentaires, doit tre utilise d'emble mme si l'hypotension est minime.
L'objectif doit tre de ramener sans dlai la pression artrielle son niveau normal
pour optimiser ainsi le dbit utroplacentaire. Le remplissage vasculaire n'est qu'une
mesure secondaire envisager si l'on suspecte l'existence d'une hypovolmie qui est
en fait rare avant l'accouchement. On doit faire alors appel un cristallode ne
contenant pas de glucose pour viter l'hyperglycmie ftale particulirement
dltre en situation d'hypoxie [1].
3.1.4. ARRET DE LA PERFUSION D'OXYTOCINE
L'administration d'oxytocine augmente la dure, l'intensit, et la frquence des
CU, et renforce ainsi l'altration intermittente du dbit utroplacentaire existant au
cours du travail normal (voir 1.2 et 1.3). L'administration d'oxytocine doit donc
tre interrompue au premier signe de SFA mme s'il n'existe pas d'hyperstimulation
utrine.
3.2. TOCOLYSE ACTIVE
Jusqu' prsent, les produits permettant d'obtenir une tocolyse en urgence
comportaient des effets secondaires non ngligeables. Certains auteurs doutaient de
surcrot du rle dterminant de l'hyperactivit utrine dans la survenue de
nombreuses SFA et craignaient que l'emploi d'un tocolytique ne fasse que diffrer
dangereusement l'extraction ftale [5]. D'autres quipes considraient l'inverse
que les SFA lies une hyperactivit utrine avaient une tendance naturelle
rgresser pour peu que l'on sache temporiser suffisamment grce aux mesures
simples dcrites ci-dessus. Cette ide tait plus particulirement dfendue en cas
d'hyperstimulation induite par l'oxytocine puisque la demi-vie de ce produit tait
cense ne pas dpasser quelques minutes. On sait aujourd'hui que la demi-vie de
l'oxytocine a t sous-estime [13,16] et qu'aucune des deux attitudes extrmes
dcrites ci-dessus ne rsiste l'examen des rsultats obtenus grce la
tocolyse [33, 34].

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3.2.1. BETA-2-MIMETIQUES
De trs nombreuses publications ont rapport l'effet tocolytique puissant et trs
rapide des 2-mimtiques, lorsqu'ils sont administrs en bolus au cours du
travail [33-43]. Parmi ceux-ci, les travaux d'Ingemarsson et coll. [33] mritent une
attention particulire. Dans un premier article, ces auteurs ont rapport l'effet d'un
bolus de 250 g de terbutaline (Bricanyl) administr chez 33 parturientes
prsentant un ralentissement ftal se prolongeant malgr l'administration d'oxygne
et la mise en dcubitus latral (< 100 bpm pendant au moins 3 min, ou < 80 bpm
pendant au moins 2 min).
Lorsque les parturientes recevaient une perfusion d'oxytocine (12 cas), celle-ci
tait immdiatement arrte et la terbutaline n'tait utilise qu'au bout de 4 min, en
l'absence de normalisation du RCF dans ce dlai. Le RCF s'est amlior dans trente
cas aprs l'injection de terbutaline ; 23 parturientes ont pu ainsi accoucher par voie
basse. Parmi les dix csariennes qui ont d nanmoins tre effectues, les 5
parturientes csarises en urgence prsentaient toutes une pathologie ftale
spcifique (2 prolapsus du cordon, 1 hmatome rtroplacentaire, 2 souffrances
ftales chroniques prexistantes). Hormis ces derniers cas, tous les nouveau-ns
avaient normalis leur pH in utero et taient vigoureux la naissance. Cette tude
suggre que la ranimation in utero obtenue grce une tocolyse puissante permet
d'viter de nombreuses csariennes. De plus, sauf pathologie svre surajoute, la
tocolyse fait rgresser la bradycardie ce qui permet de raliser dans le calme les
csariennes qui demeurent ncessaires.
Le deuxime article d'Ingemarsson et coll. [34] s'intresse spcifiquement
l'inhibition de l'activit utrine. Le but de cette tude (thiquement discutable) tait
de mettre en vidence l'efficacit tocolytique de la terbutaline (250 g) et sa bonne
tolrance maternelle et ftale chez des parturientes ayant un travail normal (!)
spontan ou stimul par une perfusion d'oxytocine. Cette tude montre trs
clairement que la diminution de l'activit utrine est trs lente si l'arrt d'une
perfusion d'oxytocine n'est pas associe une tocolyse active (figure 2). L'effet de la
terbutaline est en revanche quasi immdiat (en 1 2 minutes). Les CU sont abolies
pendant une priode moyenne de 15 20 minutes mais l'activit utrine reste
partiellement inhibe de faon beaucoup plus prolonge (encore de - 50 % au bout
de 90 minutes).
Toutes les parturientes ayant reu la terbutaline ont prsent une tachycardie
avec une augmentation moyenne de la frquence cardiaque de + 25 bpm. Parmi ces
25 parturientes, 4 ont prsent des palpitations, 3 des vomissements, une des
tremblements et une autre a eu de sucrot une dyspne franche rgressant
progressivement en 15 minutes. Il est donc difficile de suivre les auteurs lorsqu'ils
concluent que ces effets secondaires sont modrs et bien tolrs.
Il apparat clairement au travers de la litrature que les 2-mimtiques sont trs
efficaces pour raliser une tocolyse perpartum, y compris en cas d'hypertonie induite
par les prostaglandines [35] ou de surdosage accidentel massif en oxytocine [36].
Cependant, leur emploi pose un certain nombre de problmes. Des complications
106

Obsttrique
cardiovasculaires graves ont t dcrites lors de leur emploi prolong dans la
menace d'accouchement prmatur [37].
Bien qu'aucune complication grave ne semble avoir t dcrite aprs
administration en injection unique au cours du travail, la tachycardie induite peut
tre svre (140, 158 bpm) [38, 39] et parfois associe des signes fonctionnels
inquitants [39]. Par ailleurs, les 2-mimtiques induisent une tocolyse
prolonge [34, 39, 40] qui peut altrer la poursuite du travail et/ou gner la
rtraction utrine aprs l'accouchement. Dans ce dernier cas, on peut cependant
antagoniser l'effet utrorelaxant grce un -bloquant. Les 2-mimtiques ont
galement t accuss d'interfrer avec la conduite de l'anesthsie lorsqu'une
csarienne demeure ncessaire [41] mais ce risque ne parat pas important lorsqu'ils
n'ont t employs que ponctuellement au cours du travail [42].
100

Rduction de l'activit utrine (%)

A
B

75

50

25

0
0

20

40

60

80

100

Temps (min)

Figure 2
Pourcentage de rduction de l'activit uterine dans les groupes A (travail spontan,
terbutaline 250 g IV), B (travail stimul, oxytocine arrte, terbutaline 250 g IV),
et C (travail stimul, oxytocine arrte, pas de terbutaline).

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3.2.2. SULFATE DE MAGNESIUM
Ce produit qui est administr couramment chez les parturientes prclamptiques
aux USA possde galement des proprits utrorelaxantes. Il a t ainsi compar
aux 2-mimtiques pour le traitement prolong de la menace d'accouchement
prmatur. Sa capacit inhiber les CU tait moindre que celle des 2-mimtiques
mais les effets secondaires maternels taient galement beaucoup moins frquents,
conduisant les auteurs a le proposer comme traitement de premire intention [44].
Son utilisation en situation aigu dans le cadre d'une tocolyse perpartum a t
dcrite [45] mais parat peu convaincante. En effet, dans cette situation, il est
nettement moins efficace que les 2-mimtiques [42]. De plus, son administration
ne peut se faire aussi rapidement que la terbutaline (i.e. elle doit tre faite en
perfusion rapide et non en injection intraveineuse directe) du fait de risques aigus de
toxicit grave.
3.2.3. ANESTHESIQUES HALOGENES
On sait depuis la fin des annes 50 que l'halothane exerce des effets
utrorelaxants chez des parturientes en perpartum [46]. Ds 1961, Vasicka et
Kretchmer [22] ont effectu des enregistrements de tocographie interne et rapport
qu'une anesthsie lgre l'halothane attnuait nettement l'activit utrine tandis
qu'une anesthsie profonde l'inhibait quasi compltement. Des tudes in vitro sur du
muscle utrin humain ont galement retrouv un effet relaxant de l'halothane et de
l'isoflurane. Cependant, cet effet tait proportionnel la concentration utilise et
n'atteignait 50 % d'inhibition que pour les concentrations d'halogns comprises
entre 1 et 1,5 MAC [47-50]. De plus, Marx et coll. [51] ont montr qu'il existait un
seuil autour de 0,5 MAC en dessous duquel la contractilit utrine demeurait
quasiment inchange ; ce seuil s'levait 0,8 MAC en cas de stimulation utrine par
10 mU d'oxytocine. Cette notion a t largement confirme par de nombreuses
tudes au cours de la csarienne dmontrant que la rtraction utrine induite par
l'administration d'oxytocine n'est pas inhibe lors du maintien de faibles
concentrations d'anesthsiques halogns aprs l'extraction ftale. Ladministration
de quelques bouffes d'halothane au masque lors dune hypertonie au cours du
travail garde pourtant les faveurs de nombreuses quipes franaises. Cependant,
l'efficacit de concentrations subanesthsiques est en contradiction avec les rsultats
rapports par Marx et coll. [51], et la limite ne pas dpasser pour viter la perte de
connaissance ncessite une matrise qui ne s'improvise pas dans l'urgence. Lemploi
de concentrations anesthsiques entrane indniablement une relaxation utrine
dose-dpendante et puissante partir de 1,5 MAC mais expose aux risques de
lanesthsie gnrale en urgence et impose des prcautions (induction en squence
rapide, intubation).
3.2.4. TRINITRINE
La premire description de l'usage de 500 g de trinitrine IV comme
utrorelaxant a t faite par Peng en 1989 [52]. Le but tait d'obtenir une relaxation
utrine puissante mais transitoire afin d'effectuer des dlivrances artificielles.
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Obsttrique
Depuis, de nombreuses publications ont rapport son utilisation avec succs dans
diverses situations obsttricales urgentes : rtention de la tte ftale dans le segment
infrieur au cours d'une csarienne sous anesthsie pridurale [53], extraction
difficile de jumeaux au cours d'une csarienne sous rachianesthsie [54], version
externe [55] ou interne du deuxime jumeau durant un accouchement par voie
basse, inversion utrine [56]. A l'occasion de trois nouveaux cas cliniques, Riley et
coll. [57] ont fait une revue quasi exhaustive de la littrature comprenant un tableau
rcapitulatif des indications, des doses de trinitrine utilises, et des effets
secondaires observs. Il en ressort que de faibles doses (50 200 g) de trinitrine
semblent efficaces et suffisantes dans la plupart des situations, et que les effets
secondaires (hypotension) sont alors rares et trs modrs. Nanmoins, des doses
plus importantes semblent parfois ncessaires pour pouvoir franchir le col utrin
dans les dlivrances artificielles. Il faut noter qu'en exprimentation animale chez la
brebis gravide la trinitrine prserve le dbit sanguin utrin et n'altre pas la
conductance vasculaire lorsqu'elle est administre haut dbit (19 g/kg/min) [58].
La trinitrine relche galement le muscle utrin in vitro des concentrations
correspondant aux doses utilises en clinique humaine, condition que du tissu
placentaire soit ajout dans la cuve [59]. Plus rcemment, 100 + 50 g de trinitrine
ont t utiliss en deuxime intention et ont permis de lever un spasme cervical
survenu aprs l'accouchement par voie basse d'un premier jumeau. Le deuxime
jumeau prsentait une bradycardie svre et une anesthsie gnrale profonde
comprenant 2 % d'isoflurane s'tait avre inoprante pour faciliter son
extraction [60]. De mme, un spasme cervical responsable d'une rtention de tte
dernire lors d'un accouchement par le sige s'est avr insensible l'anesthsie
gnrale comprenant 2 puis 3 % d'halothane, alors que l'administration de 600 g de
trinitrine a permis d'obtenir le relchement cervical au bout de 15 secondes [61].
Cette littrature suggre donc que la trinitrine est trs efficace pour obtenir un
relachement utrin transitoire, y compris quand l'administration d'halogns est
inoprante. Pourtant, son utilisation dans le cadre d'une hyperactivit utrine avec
SFA n'avait jusqu' prsent jamais t rapporte. Nous avons donc conduit une
tude prospective d'observation sur un an pour dterminer le taux de succs et les
effets secondaires de l'administration de faibles doses de trinitrine IV dans cette
indication [21]. Le RCF et la contractilit utrine taient enregistrs en continu par
monitorage externe et la tension artrielle ainsi que la frquence cardiaque
maternelle ont t releves sytmatiquement avant linjection initiale de trinitrine
puis 2, 5, et 10 minutes aprs. La trinitrine (60 ou 90 g) n'tait employe qu'en cas
d'anomalies svres du RCF, 2 5 minutes aprs chec des mesures habituelles
comprenant l'administration d'oxygne, la mise en dcubitus latral gauche complet,
une vrification tensionnelle, et l'arrt immdiat d'une ventuelle perfusion
d'oxytocine en cours (15 cas sur 24). Une deuxime dose similaire tait utilise 2
3 minutes plus tard si besoin. La trinitrine a t totalement efficace dans 22 cas
(ex : figure 3).

109

MAPAR 1997

Figure 3
Tococardiogramme (1 cm/min) montrant : 1) un aspect typique d'hyperactivit
utrine avec souffrance ftale aigu, 2) l'administration IV de trinitrine (flche :
90 g de TNT), 3) la rsolution de l'hyperactivit utrine avec la normalisation du
rythme cardiaque ftal et, 4) la rapparition rapide d'une activit utrine rgulire.

110

Obsttrique
Dans les 2 cas restants, l'efficacit a t juge partielle mais suffisante, la SFA
ayant rgresse en quelques minutes malgr une rgression incomplte de
l'hyperactivit utrine. Une deuxime dose a d cependant tre utilise dans un tiers
des cas. Les variations de la frquence cardiaque sont restes insignifiantes
(m SEM : 77 4, 86 4, 80 4, 78 4 bpm) et le retentissement tensionnel tait
faible et transitoire (figure 4). Aucune des 7 csariennes finalement effectues n'a d
tre ralise en urgence.

PAS (mmHg)

130

120

*
110

100
0

10

Temps (min)
Figure 4
Evolution de la pression artrielle systolique (PAS)(m SEM) chez 24 parturientes,
aprs l'administration IV d'un faible bolus (60 g ou 90 g) de trinitrine (TNT). Le
bolus a t rpt une seule fois, 2 3 minutes plus tard, chez 9 parturientes. La
baisse de la PAS a t en moyenne faible et n'a t observe que de faon
transitoire, 2 minutes aprs l'injection initiale de TNT (p = 0,0009). A ce moment,
6 parturientes ont prsentes une PAS < 100 mmHg qui a t rapidemment
normalise par une seule injection d'phdrine (4,5 - 6 mg IV).

4. CONDUITE A TENIR ET CONCLUSION


La conduite tenir devant une hypertonie ou plus gnralement devant une
hyperactivit utrine est relativement strotype.

111

MAPAR 1997
En labsence de retentissement ftal, elle se rsume une surveillance
rapproche associe une rduction du dbit de perfusion doxytocine en cas de
travail stimul ou dclench.
La prsence de signes de souffrance ftale impose demble l'administration
d'oxygne, la mise en dcubitus latral gauche complet, une vrification tensionnelle
(+ phdrine IV, QSP), et l'arrt immdiat d'une ventuelle perfusion d'oxytocine en
cours. Si les anomalies du rythme cardiaque ftal sont majeures (ralentissement
prolong svre), une tocolyse active doit tre immdiatement adjointe. Si la
souffrance ftale et/ou l'hypertonie persiste malgr un traitement tocolytique
adquat, des tiologies spcifiques devront tre voques (hmatome
rtroplacentaire, rupture utrine, prolapsus du cordon ombilical) et une csarienne
en urgence sera pratiquement toujours indique.
Parmi les traitements tocolytiques, ladministration de quelques bouffes
dhalothane au masque garde les faveurs de nombreuses quipes franaises.
Cependant, l'efficacit de concentrations subanesthsiques nest pas valide et parat
mme improbable. Lemploi de concentrations anesthsiques entrane une
relaxation utrine dose-dpendante mais expose aux risques de lanesthsie gnrale
en urgence. Le traitement de rfrence prconis par les anglo-saxons fait appel
l'injection intraveineuse de 2-mimtiques (habituellement 250 g de terbutaline).
Son efficacit remarquable est bien tablie mais ses effets secondaires sont loin
d'tre aussi ngligeables que le prtendent ses promoteurs. C'est pourquoi notre
quipe a dvelopp l'emploi de la trinitrine intraveineuse (90 120 g, rptes au
besoin une fois 2 3 minutes plus tard). Elle a donn jusqu' prsent entire
satisfaction du fait de sa rapidit d'action, de son efficacit, de ses effets secondaires
nuls ou minimes, et de sa courte dure d'action adapte la priode per et
postpartum. Si ces rsultats se confirment grce d'autres tudes, cette mthode
pourrait s'imposer terme comme le traitement tocolytique perpartum de premire
intention pour les souffrances ftales aigus induites par l'hyperactivit utrine.

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Obsttrique

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