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Psicopatologa II

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Semana 5, B2 Bases Biolgicas


Semana 3, B2

Trastorno neurocognitivo mayor y menor de la


enfermedad de Alzheimer
Bimestre 2. Semana: 5

Psicopatologa II
M. Andrs Rodrguez M.
PSICOLOGIA

UTPL
Loja Ecuador
2016

UTPL

Enfermedad mental progresiva que se caracteriza por una


degeneracin de las clulas nerviosas del cerebro y una
disminucin de la masa cerebral; las manifestaciones
bsicas son la prdida de memoria, la desorientacin
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temporal y espacial y el deterioro intelectual y personal.

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marodriguez24@utpl.edu.ec
+593987788906

1. Sntomas del trastorno o grupo de trastornos.


Los principales sntomas del Alzheimer son perdidas de memoria a corto plazo,
problemas de atencin, problemas con la orientacin, cambios de personalidad,
dificultades con el lenguaje y cambios de humor inexplicables. Demencia (pre, leve,
moderada, avanzada)
DSM V:

Alzheimer probable (mayor): si se detecta una evidencia de mutacin


gentica causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una prueba
gentica o en los antecedentes familiares
Alzheimer posible (leve): si no se detecta ninguna evidencia de
mutacin gentica causante de la enfermedad de Alzheimer mediante una
prueba gentica o en los antecedentes familiares
1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje.
2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin
mesetas prolongadas.
3. Sin evidencias de una etiologa mixta (es decir, ausencia de cualquier
otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad
neurolgica o sistmica, o cualquier otra afeccin con probabilidades de
contribuir al declive cognitivo).

2. Criterios diagnstico DSM 5


2.1

Trastorno mayor/leve enfermedad alzheimer

A. Se cumplen los criterios de un trastorno neurocognitivo mayor o leve.


1. NEUROCOGNITIVO MAYOR.
A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel
previo de rendimiento en uno o ms dominios cognitivos (atencin
compleja, funcin ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad
perceptual motora o cognicin social) basada en:
1. Preocupacin en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clnico, porque ha habido un declive significativo en una funcin cognitiva y

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2.

Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente


documentado por un test neuropsicolgico estandarizado o, en su defecto, por
otra evaluacin clnica cuantitativa.

B. Los dficits cognitivos interfieren con la autonoma del individuo en las


actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las
actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar
facturas o cumplir los tratamientos).
C. Los dficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
sndrome confusional.
SINDROME CONFUSIONAL.
A. Una alteracin de la atencin (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar,
mantener o desviar la atencin) y la conciencia (orientacin reducida al
entorno).
B. La alteracin aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos
das), constituye un cambio respecto a la atencin y con ciencia Iniciales y
su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del da.
C. Una alteracin cognitiva adicional (p. ej., dficit de memoria, de orientacin,
de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepcin).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra
alteracin neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden
en el contexto de un nivel de estimulacin extremadamente reducido, como
sera el coma.
E. En la anamnesis, la exploracin fsica o los anlisis clnicos se obtienen
evidencias de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de
otra afeccin mdica,una intoxicacin o una abstinencia por una sustancia
(p. ej.,debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposicin
a una toxina o se debe a mltiples etiologas.

D. Los dficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p.
ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
2. NEUROCOGNITIVO LEVE.
A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel
previo de rendimiento en uno o ms dominios cognitivos (atencin
compleja, funcin ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad
perceptual motora o cognicin social) basada en:
1. Preocupacin en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clnico, porque ha habido un declive significativo en una funcin cognitiva y
336 Trastornos neurocognitivos
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado Por un Test neuropsicolgico Estandarizado o, en su defecto,
por otra evaluacin clnica cuantitativa.

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B. Los dficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia


en las actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades
Instrumentale complejas de la vida diaria, como pagar facturas o seguir
los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a
estrategias de compensacin o de adaptacin).
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C. Los dficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
sndrome confusional.
D. Los dficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p.
ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

B. Presenta un inicio insidioso y una progresin gradual del trastorno en uno


o ms dominios cognitivos (en el trastorno neurocognitivo mayor tienen que
estar afectados por lo menos dos dominios).

C. Se cumplen los criterios de la enfermedad de Alzheimer probable o posible,


como sigue:
PARA EL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR:
Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si aparece algo de lo
siguiente; en caso contrario, debe diagnosticarse la enfermedad de
Alzheimer posible.
1. Evidencias de una mutacin gentica causante de la enfermedad de
Alzheimer en los antecedentes familiares o en pruebas genticas.
2. Aparecen los tres siguientes:
a. Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo
menos de otro dominio cognitivo (basada en una anamnesis detallada o en
pruebas neuropsicolgicas seriadas).
b. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin
mesetas prolongadas.
c. Sin evidencias de una etiologa mixta (es decir, ausencia de cualquier otra
enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad
neurolgica, mental o sistmica, o cualquier otra afeccin con
probabilidades de contribuir al declive cognitivo).
PARA UN TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE:

Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer probable si se detecta una


evidencia de mutacin gentica causante de la enfermedad de Alzheimer
mediante una prueba gentica o en los antecedentes familiares
Se diagnostica la enfermedad de Alzheimer posible si no se detecta
ninguna evidencia de mutacin gentica causante de la enfermedad de
Alzheimer mediante una prueba gentica o en los antecedentes familiares
1. Evidencias claras de declive de la memoria y el aprendizaje.

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2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin
mesetas prolongadas.
3. Sin evidencias de una etiologa mixta (es decir, ausencia de cualquier
otra enfermedad neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad
neurolgica o sistmica, o cualquier otra afeccin con probabilidades de
contribuir al declive cognitivo).

D. La alteracin no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular,


otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algn otro
trastorno mental, neurolgico o sistmico.

3. Epidemiologa (internacional y/o nacional)

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OMS. En el mundo entero hay unos 47,5 millones de personas que padecen
demencia, y cada ao se registran 7,7 millones de nuevos casos. La
enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia ms comn, acapara
entre un 60% y un 70% de los casos. (OMS, 2016)
La incidencia en estudios de cohortes muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos
cada mil personas al ao para la aparicin de cualquier forma de demencia y
entre 5 a 8 para la aparicin del alzheimer.30 31 Es decir, la mitad de todos los
casos nuevos de demencia cada ao son pacientes con alzheimer. Tambin hay
diferencias de incidencia dependiendo del sexo, ya que se aprecia un riesgo
mayor de padecer la enfermedad en las mujeres, en particular entre la
poblacin mayor de 85 aos.31 32
La prevalencia es el porcentaje de una poblacin dada con una enfermedad. La
edad avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir alzheimer: mayor
frecuencia a mayor edad. En los Estados Unidos, la prevalencia del alzheimer
fue de un 1,6 % en el ao 2000, tanto en la poblacin general como en la
comprendida entre los 65 y 74 aos. Se apreci un aumento del 19 % en el
grupo de los 75-84 aos y del 42 % en el mayor de 84 aos de edad; sin
embargo, las tasas de prevalencia en las regiones menos desarrolladas del
mundo son inferiores. La Organizacin Mundial de la Salud estim que en 2005
el 0,379 % de las personas a nivel mundial tenan demencia y que la
prevalencia aumentara a un 0,441 % en 2015 y a un 0,556 % en 2030.Por otro
lado, para el ao 2010 la Alzheimer's Disease International ha estimado una
prevalencia de demencia del 4,7 % a nivel mundial para personas con 60 aos o
ms,36 representando por cierto cifras al alza respecto a varios estudios
publicados con anterioridad (10 % superiores a las estimadas para The Lancet
en 2005). Otro estudio estim que en el ao 2006, un 0,4 % de la poblacin
mundial (entre 0,170,89 %; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones con
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un rango entre 11,459,4 millones) se vio afectada por alzhimer y que la
prevalencia triplicara para el ao 2050 (Fundacin Wikimedia, Inc, 2016)

Antecedentes Mdicos griegos y romanos asociaron a la vejez con la demencia. 7 Pero no fue
hasta 1901 cuando el psiquiatra alemn Alois Alzheimer identific el primer
caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer, en una mujer de
cincuenta aos de edad, esta mujer se llamaba Auguste Deter. El investigador
hizo seguimiento de su paciente hasta su muerte en 1906,fue entonces cuando
pudo observar el cerebro. Despus de este momento fue cuando por primera
vez se report el caso pblicamente. Tras la muerte de la mujer, Alzheimer le
examin el cerebro al microscopio. Anot las alteraciones de las "neurofibrillas",
elementos del citoesqueleto teidos con una solucin de plata.
El trmino demencia senil del tipo Alzheimer fue empleado durante un tiempo
para describir el trastorno en aquellos mayores de 65 aos, mientras que la
enfermedad clsica de Alzheimer se reservaba para los de edades menores.
Finalmente, el trmino enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en
la nomenclatura mdica para describir a individuos de todas las edades con un
patrn de sntomas: caracterstica, curso de la enfermedad y neuropatologa
comunes (Fundacin Wikimedia, Inc, 2016)

Etiologia
Las causas del alzheimer no han sido descubiertas completamente. Existen tres
principales hiptesis para explicar el fenmeno: el dficit de la acetilcolina, la
acumulacin de amiloide o tau y los trastornos metablicos.
La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la prdida de neuronas y
sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta prdida
resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneracin
en el lbulo temporal y parietal y partes de la corteza frontal y la circunvolucin
cingulada.
Las placas son depsitos densos, insolubles, de la protena beta-amiloide y de
material celular que se localizan fuera y alrededor de las neuronas. Estas
continan creciendo hasta formar fibras entretejidas dentro de la clula
nerviosa, los llamados ovillos. (Fundacin Wikimedia, Inc, 2016)

Nacional
Los tres trastornos neurodegenerativos ms comunes a nivel mundial son la
enfermedad de Alzheimer, seguida por el Parkinson y los trastornos de neurona
motora, en ese orden respectivo (Talbot, 2002). En un estudio realizado en el
hospital Eugenio espejo en quito ecuador se determino la misma incidencia pero
no la misma frecuencia de patologias. La enfermedad de Parkinson fue la ms

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comn, siendo responsable del 50.48% de todas las enfermedades
neurodegenerativas registradas. En segundo lugar se encontraron los trastornos
de neurona motora, con un 16.9%, seguidos por las demencias (10.48%) y la
enfermedad de Alzheimer (6.19%). (Nez, 2013)
Segn (Nez, 2013) Los casos de Alzheimer demostraron un predominio del
gnero femenino correspondiendo al 61.5%. Este dato es similar al encontrado
en un estudio realizado en Corea del Sur, tambin basado en registros
hospitalarios, en el que el gnero femenino represent al 67% de los datos (Park
et al. 2011). Distintos estudios han sugerido que el Alzheimer es ms prevalente
en las mujeres, sin embargo no se ha demostrado hasta la fecha una mayor
incidencia ni predisposicin a esta patologa en este gnero comparado al
masculino (Alves et al. 2012). Por lo tanto, Alves et al., proponen que esta
mayor prevalencia puede ser justificada por el hecho que las mujeres presentan
una mayor expectativa de vida que los hombres (2012).

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Internacional
En Bogot, se han evaluado 2018 pacientes en los ltimos 13 aos, de los
cuales un 49,56%, se diagnostican por consenso como EA, siendo en este
centro la principal causa de demencia primaria. De ellos 248 (28.4%) son
mujeres y 626 (71.6%) hombres. La edad en la que se realiza el diagnstico en
promedio es de 71.511.4 aos (10). La mayora de pacientes con Enfermedad
de Alzheimer consultan dentro de los primeros 3 aos de evolucin del cuadro
clnico y el mayor porcentaje se encuentra entre los 71 a 80 aos al igual que
los pacientes con demencia vascular. (Carolina Ruiz de Snchez, 2010)
El Informe Mundial sobre la Enfermedad de Alzheimer publicado en el 2009,
predice que para el 2010 un total de 35.6 millones de personas padecern de
EA en el mundo y se calculaba que esta cifra se duplicara cada 20 aos. En el
escenario global mundial, los siete pases con mayor nmero de personas con
demencia son China, Unin Europea, Estados Unidos, India, Tabla 1. Poblacin
colombiana esperada mayor a 60 aos y casos de demencia calculados para el
ao 2020. La poblacin es expresada en millones, los casos de demencia en
miles. . Poblacin Casos esperados esperada demencia Hombres 2.9 118
Mujeres 3.5 145 Total 6.4 263 Acta Neurol Colomb Vol. 26 No. 3 Suplemento
(3:1) Septiembre 2010 Japn, Rusia e Indonesia, en nuestro continente se
encuentra un mayor nmero de pacientes en Norte Amrica que en Suramrica,
tabla 2 (11). Se espera que este crecimiento sea mayor en pases desarrollados
de Asia (89%), en el cono sur de Amrica Latina (77%) y en Norteamrica (63%)
principalmente. (Carolina Ruiz de Snchez, 2010)

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4. Cualquier otra informacin adicional que resulte til para


comprender el trastorno

DEMENCIA:

Demencia inicial
La disminucin en la destreza de la coordinacin muscular de pequeos
movimientos, como el tejer, comienzan a aparecer en el paciente de Alzheimer
en las fases iniciales de la enfermedad.
Los sntomas en esta fase inicial van desde una simple e insignificante, pero a
veces recurrente, prdida de memoria (como la dificultad en orientarse uno
mismo en lugares como calles al estar conduciendo el automvil), hasta una
constante y ms persuasiva prdida de la memoria conocida como memoria a
corto plazo, presentando dificultades al interactuar en reas de ndole familiar
como el vecindario donde el individuo habita.
Adems de la recurrente prdida de la memoria, una pequea porcin de los
pacientes presenta dificultades para el lenguaje, el reconocimiento de las
percepciones agnosia o en la ejecucin de movimientos apraxia con
mayor prominencia que los trastornos de la memoria.98 El alzheimer no afecta
las capacidades de la memoria de la misma forma. La memoria a largo plazo o
memorias episdicas, as como la memoria semntica o de los hechos
aprendidos y la memoria implcita, que es la memoria del cuerpo sobre cmo
realizar las acciones (tales como sostener el tenedor para comer), se afectan en
menor grado que las capacidades para aprender nuevos hechos o el crear
nuevos recuerdos.
Los problemas del lenguaje se caracterizan, principalmente, por reduccin del
vocabulario y disminucin en la fluidez de las palabras, lo que conlleva a un
empobrecimiento general del lenguaje hablado y escrito. El paciente con
alzheimer suele ser capaz de comunicar adecuadamente las ideas bsicas.101
102 103 Tambin aparece torpeza al realizar tareas motoras finas, tales como
escribir, dibujar o vestirse, as como ciertas dificultades de coordinacin y de
planificacin.104 El paciente mantiene su autonoma y slo necesita supervisin
cuando se trata de tareas complejas.

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Demencia moderada.
Conforme avanza la enfermedad, los pacientes pueden realizar tareas con cierta
independencia (como usar el bao), pero requerirn asistencia para tareas ms
complejas (p. ej. ir al banco, pagar cuentas, etc.).98 Paulatinamente llega la
prdida de aptitudes, como las de reconocer objetos y personas. Adems,
pueden manifestarse cambios de conducta como, por ejemplo, arranques
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violentos incluso en personas que jams han presentado este tipo de
comportamiento.
Los problemas del lenguaje son cada vez ms evidentes debido a una
inhabilidad para recordar el vocabulario, lo que produce frecuentes
sustituciones de palabras errneas, una condicin llamada parafasia. Las
capacidades para leer y escribir empeoran progresivamente.101 105 Las
secuencias motoras complejas se vuelven menos coordinadas, reduciendo la
habilidad de la persona para hacer sus actividades rutinarias.106 Durante esta
fase, tambin empeoran los trastornos de la memoria y el paciente empieza a
dejar de reconocer a sus familiares y seres ms cercanos.107 La memoria a
largo plazo, que hasta ese momento permaneca intacta, se deteriora.
El paciente con alzhimer no muere por la enfermedad, sino por infecciones
secundarias, como una llaga de presin o lcera de decbito, lesiones que se
producen cuando una persona permanece en una sola posicin por mucho
tiempo.
En esta etapa se vuelven ms notorios los cambios en la conducta. Las
manifestaciones neuropsiquitricas ms comunes son las distracciones, el
desvaro y los episodios de confusin al final del da (agravados por la fatiga, la
poca luz o la oscuridad),110 as como la irritabilidad y la labilidad emocional,
que incluyen llantos o risas inapropiadas, agresin no premeditada e incluso
resistencia a las personas a cargo de sus cuidados. En el 30% aproximadamente
de los pacientes aparecen ilusiones en el reconocimiento de personas.111 93
Tambin puede aparecer la incontinencia urinaria.112 Estos sntomas estresan a
los familiares y a las personas al cuidado del paciente y pueden verse reducidos
si se le traslada a un centro de cuidados a largo plazo.

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Demencia avanzada.
La enfermedad trae deterioro de la masa muscular, perdindose la movilidad, lo
que lleva al enfermo a un estado de encamamiento,114 la incapacidad de
alimentarse a s mismo,115 junto a la incontinencia, en aquellos casos en que la
muerte no haya llegado an por causas externas (infecciones por lceras o
neumona, por ejemplo).116 117 El lenguaje se torna severamente
desorganizado, llegndose a perder completamente.101 A pesar de ello, se
conserva la capacidad de recibir y enviar seales emocionales.118 Los
pacientes no podrn realizar ni las tareas ms sencillas por s mismos y
requerirn constante supervisin, quedando as completamente dependientes.
Puede an estar presente cierta agresividad, aunque es ms frecuente ver
extrema apata y agotamiento.

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DIAGNSTICO
El diagnstico se basa primero en la historia y la observacin clnicas, del
profesional de la salud y la que es referida por los familiares, basada en las
caractersticas neurolgicas y psicolgicas, as como en la ausencia de
condiciones alternativas: un diagnstico de exclusin.119 120
Luego durante unas semanas o meses se realizan pruebas de memoria y de
funcionamiento o evaluacin intelectual.8 Tambin se efectan anlisis de
sangre y escner para descartar diagnsticos alternativos.
No existe un test pre mortem para diagnosticar concluyentemente el alzheimer.
Se ha conseguido aproximar la certeza del diagnstico a un 85%, pero el
definitivo debe hacerse con pruebas histolgicas sobre tejido cerebral,
generalmente obtenidas en la autopsia (McKhann 1984) . 121
Las pruebas de imagen cerebral Tomografa axial computarizada (TAC),
Resonancia magntica nuclear (RMN), tomografa por emisin de positrones
(TEP) o la tomografa computarizada por emisin de fotn nico pueden
mostrar diferentes signos de que existe una demencia, pero no especifican de
cul demencia se trata.122 Por tanto, el diagnstico de la enfermedad de
Alzheimer se basa tanto en la presencia de ciertas caractersticas neurolgicas
y neuropsicolgicas, como en la ausencia de un diagnstico alternativo y se
apoya en el escner cerebral para detectar signos de demencia. Actualmente se
estn desarrollando nuevas tcnicas de diagnstico basadas en el
procesamiento de seales electroencefalogrficas.
Una vez identificada, la expectativa promedio de vida de los pacientes que
viven con la enfermedad de Alzheimer es aproximadamente de 7 a 10 aos,
aunque se conocen casos en los que se llega antes a la etapa terminal, entre 4
y 5 aos; tambin existe el otro extremo, donde pueden sobrevivir hasta 21
aos.

Referencias.
Alves, L., Correia, A. S. A., Miguel, R., Alegria P. & Bugalho, P. (2012). Alzheimers
disease: A clinical practice-oriented review. Frontiers in Neurology, 3(63), 1-20.
doi: 10.3389/fneur.2012.00063.
Carolina Ruiz de Snchez, D. N. (2010). Epidemiologa y carga de la Enfermedad. Acta
Neurol Colomb, 87 - 94.
Fundacin Wikimedia, Inc. (26 de junio de 2016). The Wikimedia Foundation, Inc. is a
nonprofit charitable organization dedicated to encouraging the growth.
Recuperado el 2016, de sitio web de Fundacin Wikimedia, Inc:
https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Alzheimer
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Nez, A. A. (Mayo de 2013). Enfermedades neurodegenerativas en el Hospital de
Especialidades. Universidad San Francisco de Quito, 118.
Talbot, K. (2002). Motor neurone disease. En K. Talbot, Postgraduate Medical Journal
(pgs. 513 - 519).

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