2 APC CITOLOGA DE MUESTRAS NO GINECOLGICAS OBTENIDAS POR PUNCIN (CURSO 2015-2016)

UT7: PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA EN PIEL Y PARTES BLANDAS

1.

Introduccin

2.

Histologa

3.

Examen citolgico de la piel

4.

Citopatologa benigna de la piel

4.1. Infecciones de la piel
4.2. Inflamaciones de la piel

5.

Neoplasias de la piel

6.

PAAF de partes blandas

6.1. Introduccin
6.2. Aspectos tcnicos
6.3. Clasificacin citolgica de los tumores de partes blanda
6.4. Tumores benignos
6.5. Tumores malignos
6.6. Consideraciones finales

1.
Introduccin
La piel es un rgano destinado a mantener la forma del cuerpo, establecer relaciones
sensoriales con el medio ambiente y protegerlo de las agresiones externas (microorganismos,
luz ultravioleta, traumas mecnicos). Segn las distintas partes del cuerpo, puede variar su
espesor, color, as como la presencia de vello y glndulas.
La principal funcin de la piel es proteger el cuerpo contra los microbios y otras agresiones no
microbianas.
Los principales factores que aseguran la proteccin de la piel frente a la infeccin son:
1. Locales: su integridad, pH cido, secreccin pilosebcea y equilibrio ecolgico entre la
flora saprofita (S. epidermidis, Micrococcus, Corynebacterium, Propionibacterium y
Peptostreptococcus) y la flora potencialmente patgena (S. aureus, S. pyogenes,
bacilos gramnegativos, Candida).
.
2. Generales: ausencia de enfermedades y situaciones que condicionan
inmunodepresin en sentido amplio (diabetes, UDVP, hemodilisis, inmunodeficiencias
primarias, infeccin VIH, neoplasias, inmunosupresores, antibiticos de amplio
espectro).
3. Adems es responsable de la homeostasis y la termorregulacin; tambin es el reflejo
de enfermedades sistmicas.
2.
Histologa
La piel se divide en tres grandes capas, situadas horizontalmente, de superficie a profundidad:
a. Epidermis
b. Dermis. Entre la epidermis y la dermis se encuentra la unin dermo-epidrmica.
c. Hipodermis o tejido celular subcutneo.
d. Anexos: pelo, uas, glndulas sebceas, glndulas sudorparas apocrinas y glndulas
ecrinas.

a.
Epidermis: es la capa ms superficial de la piel. El queratinocito es la clula ms
abundante de la epidermis y la que le da forma y funcionalidad a esta.
La epidermis a su vez se divide, de acuerdo a la morfologa de los queratinocitos, en cuatro
estratos:

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El estrato basal o germinativo: formado por una sola lnea de clulas cilndricas que
asientan en la unin dermoepidrmica y se unen a ella por unas estructuras de unin
llamadas hemidesmosomas. En este estrato las clulas se dividen y al microscopio de
luz se aprecian numerosas mitosis. Las clulas bsales tienen unos filamentos que
son citoqueratinas y conforme la clula asciende a estratos superiores, el nmero de
filamentos aumenta, llegando a ser en el estrato crneo casi el 50% de sus protenas.
El estrato espinoso: Se llama de esta forma porque al ser visto con el microscopio de
luz se observan en forma de espinas las uniones celulares o desmosomas. Las
clulas tienen forma polidrica y usualmente son de 3 a 8 capas de clulas. Las
clulas presentan en su citoplasma muchos haces de filamentos los cuales convergen
en los desmosomas. Estos filamentos o tonofibrillas le dan a las clulas cierta
resistencia contra la friccin.
o El estrato basal con el estrato espinoso forman el estrato de Malpighi.
El estrato granuloso: Recibe este nombre porque al ser observadas con el
microscopio de luz, las clulas, presentan unos grnulos basfilos de queratohialina.
Las clulas granulosas, son fusiformes o en forma de huso. Este estrato est formado
por 3 a 5 capas de clulas.
o estrato lcido: slo se encuentra en regiones de la piel donde la capa crnea
es muy gruesa (palmas y plantas). Esta capa se forma a partir de dos o tres
hileras de clulas planas sin ncleo y de citoplasma homogneo.
El estrato crneo: Las clulas han perdido su ncleo y se encuentran llenas de
queratina. La queratina es una protena rica en uniones de disulfuro, que se dispone
en filamentos agrupados y forman el 75% del peso de estas clulas. Las clulas son
planas y no presentan organelos intracitoplasmticos, los cuales ya fueron digeridos
por enzimas lisosomales.

La queratinopoyesis es el proceso mediante el cual el queratinocito se divide en la capa

basal, conforme sube a estratos superiores va percibiendo una serie de cambios
estructurales, el ms importante de ellos es la formacin de queratina, llega a la capa cornea
y luego se descama. Este proceso tarda 28 das.
Hay otras clulas que se encuentran en la epidermis: Melanocitos, Clulas de Merkel, Clulas
de Langerhans y Clulas indeterminadas
Los melanocitos son clulas dendrticas, encargadas de producir el pigmento caf de
la piel. Se localizan en la capa basal y en el folculo piloso. En un corte histolgico hay
aproximadamente un melanocito por 8 queratinocitos bsales. Los melanocitos por ser
clulas dendrticas tienen extensiones de su citoplasma que los ponen en contacto con
los queratinocitos. Cada melanocito tiene aproximadamente contacto con 32
queratinocitos y esto se conoce como la unidad pigmentaria. El pigmento caf de la
piel es la melanina, esta se sintetiza a partir de la tirosina, en vesculas llamadas
melanosomas que migran por los procesos dendrticos hacia los queratinocitos y
pasan a estos por un proceso conocido como secrecin citocrina. Es de esta forma
que el color de la piel se mantiene uniforme. Los melanocitos tambin se pueden
encontrar en el odo interno, mesenterio, mucosas, ojo y leptomeninges.
Las Clulas de Merkel, localizadas entre las clulas bsales, son estructuras
clasificada como mecanoreceptores. Se localizan en los dedos, cavidad oral y en
la vaina externa del pelo.
Las Clulas de Langerhans, son clulas dendrticas presentadoras de antgenos
y estn relacionadas con los mecanismos de hipersensibilidad mediados por clulas.
Las Clulas Indeterminadas, tambin son dendrticas y se desconoce su funcin.

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La Unin Dermo-epidrmica.
Separa la epidermis de la dermis. Al microscopio electrnico se distinguen 4 zonas
principales: membrana plasmtica de la clula basal, lmina lcida, lmina densa y zona
fibrosa. Con M.O. se observa como una banda PAS (+), ondulada. Sus funciones son:
Soporte mecnico,
Barrera de regulacin de la permeabilidad,
Fijacin de las clulas bsales al tejido conectivo,
Interviene en el desarrollo y morfognesis de las clulas epiteliales.
b.
La Dermis:
Est formada por tejido conjuntivo laxo compuesto por:
Componente celular fijo : fibroblastos , histiocitos, mastocitos o clulas cebadas,
protenas fibrosas (colgeno, elastina),
Sustancia fundamental amorfa
Componente celular migratorio (eosinfilos, linfocitos, plasmocitos, leucocitos
polimorfonucleares)
Y es atravesado por vasos sanguneos, linfticos y nervios.
La dermis tiene dos partes diferenciadas:
La dermis papilar, superficial y en contacto con la epidermis, determina un
levantamiento hacia la superficie por intermedio de prolongaciones cnicas: las
papilas, formadas por un armazn de fibrillas y un eje vasculo-nervioso reticular.
La zona ms profunda es conocida como dermis reticular, formada por fibras gruesas,
constituyendo un tejido conectivo denso. Las dos zonas presentan fibras elsticas que
le otorgan la elasticidad caracterstica a la piel. La gran mayora de las fibras drmicas
son compuestas por colgeno, responsables de la resistencia del tejido cutneo. Las
fibras elsticas son responsables de la propiedad retrctil de la piel y en el estudio
histolgico de la piel, pueden ser visualizadas con un mtodo colorimtrico especial
(orcena). Las fibras de reticulina son visualizadas con una coloracin especial de
plata.
c.
El Tejido Celular Subcutneo o Hipodermis
Se encuentra por debajo de la dermis. Est constituido por clulas de tejido adiposo o clulas
grasas. Las clulas grasas se agrupan en lobulillos que estn separados por septos de tejido
conectivo, por estos septos de tejido conectivo pasan nervios, vnulas, arterias y pequeos
vasos linfticos.

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d. Los Anexos de la Piel.

Los anexos de la piel son los siguientes:
I.
El complejo pilosebceo, formado por:
a. Folculo piloso: Los pelos son estructuras queratinizadas presentes en toda la
superficie de la piel y que asientan en una invaginacin epidrmica llamada
folculo piloso, no presentan ninguna funcin especial salvo la cosmtica.
b. Glndula sebcea: produce lpidos que ayudan a mantener el manto lipdico
de la piel. Se encuentran localizadas en toda la piel excepto en palmas y
plantas. Las glndulas sebceas de mayor tamao se encuentra en la cara,
cuero cabelludo y parte superior de la espalda.
c. Msculo erector del pelo: se origina de la dermis adyacente al folculo piloso
tiene una direccin oblicua y se inserta en las papilas drmicas. Este msculo
al contraerse produce elevacin del vello.
II.

La glndula ecrina: Tienen como funcin controlar la temperatura. Se encuentran

localizadas en todo el cuerpo, habiendo una mayor cantidad en palmas y plantas. Son
las responsables de la produccin de sudor. La secrecin de estas glndulas se ve
estimuladas por el sistema nervioso autnomo y la secrecin aumenta con la
presencia de acetilcolina y catecolaminas

III.

La glndula apocrina: tienen funciones odorferas, termorreguladoras. Se

encuentran localizadas en areolas, regin periumbilical, perin, axilas, conductos
auditivos, ombligo. Producen una secrecin lquida que se contamina fcilmente con
bacterias y se da el olor caracterstico. Responden a estmulos emocionales.

IV.

Uas: Las uas tienen como funciones la proteccin de la regin distal de los dedos,
como defensa, cosmtica y como pinza para manejar objetos pequeos. Las uas se
pueden dividir en los siguientes partes anatmicas:
a. La lmina ungueal, de forma rectangular, es la estructura ms notable de las
uas. Est formada por queratina y adherida fuertemente al lecho ungueal.
b. La matriz, es la parte germinativa. Aqu se encuentran clulas bsales que se
diferencian y se queratinizan endurecindose y formando la lmina ungueal
c. El reborde proximal, es un pliegue de la piel sobre si misma tiene dos lados
uno ventral y otro dorsal. En el reborde, la piel es similar al resto de la
epidermis excepto que no presenta folculos pilosebaceos. En la proximidad
con la ua se aprecia una membrana muy fina la cutcula, que es una capa
cornea modificada.
d. El hiponiquio, es el sitio de unin de la regin distal del lecho ungueal con el
extremo distal de la lmina ungueal.
e. El lecho ungueal, es la piel que se encuentra por debajo de la lmina ungueal.
En esta zona la epidermis es muy delgada, solo consta de unas tres o cuatro
clulas y la queratinizacin es abrupta. En la regin proximal del lecho
ungueal se puede ver a travs de la lmina ungueal una zona ms
blanquecina conocida como la lnula.

3.
Examen citolgico de la piel
Las lesiones de la piel y tejido subcutneo son muy accesibles al examen citolgico, y si bien
este tipo de estudio no puede reemplazar a la biopsia histolgica, es un mtodo de control
sumamente til que permite con facilidad y rapidez reconocer:
1. Algunos agentes infecciosos (hongos - bacterias).
2. Dermatosis pustulosas estriles.
3. Dermatosis autoinmunes.
4. Algunos proceso neoplsicos.
La mayora de los dermatopatlogos prefieren una muestra biopsia en lugar de la citologa.
Sin embargo, el citodiagnstico, tiene las ventajas de ser un estudio repetible, de no requerir
prcticamente instrumental, es de bajo costo y posibilita el examen de varias lesiones sin
incidirlas (la biopsia slo brinda informacin del sitio de reseccin).

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Las tcnicas de toma de muestras son variadas. Sin embargo, en lneas generales podemos
resumirlas de la siguiente manera:
A.
Puncion-aspiracion con aguja fina
Se realiza a partir de masas slidas (ndulos-tumores) bien de lesiones masas ocupadas
por elementos lquidos (pstulas-vesculas-abscesos-quistes).
Una vez realizada la toma de muestra con la metodologa adecuada, se procede a
confeccionar dos ms frotis (lo ms delgados posibles), se los deja secar al aire, y se
remiten al Laboratorio de diagnstico convenientemente acondicionados.
Otra cuestin a considerar es que no importa cun escaso parezca el material tomado, se
deben confeccionar igualmente las extensiones. Es esencial realizarlo lo antes posible. La
mayora de los aspirados coagulan y si demoramos puede resultar imposible hacer la
extensin. De existir partculas grandes, es preferible realizar los frotis por aposicin, porta
sobre porta, deslizndolos uno sobre otro y generando una presin tal que provoque la
extensin del material en capa fina y no su rotura.
B.
Improntas tisulares
Este tipo de muestreo se realiza, por lo general, a partir de material extrado quirrgicamente
antes de proceder a su fijacin para histopatologa. Se procede haciendo varios "toques" con
el trozo de tejido sobre un portaobjetos limpio y desengrasado. La impronta se realiza con el
lado de la biopsia que involucra al menos dermis y epidermis. Se deja secar al aire y se
remite, junto con la biopsia, al Laboratorio. El resultado de la evaluacin citolgica se tiene a
las pocas horas de extrado el material y permite as ir adelantando en el caso. Tambin se
pueden obtener muestras por "toque" de superficies expuestas, aunque estas presentan (en
la mayora de los casos) un proceso inflamatorio superficial que puede no ser representativo
de la lesin ms profunda.
C.
Raspado y abrasin
Esta tcnica de obtencin de material puede ser til cuando la lesin a evaluar se presente
bajo la forma de "superficie irregular" y no es accesible a la impronta directa. El rea a ser
estudiada, se raspa en un sentido con la ayuda de un escalpelo u otro elemento similar
(esptula de Ayre, ballenita estril) procedindose luego a realizar las extensiones sobre
portas limpios y desengrasados. Se dejan secar al aire y se remiten al Laboratorio. La
dificultad de esta metodologa radica en que el rea raspada puede contener elementos
agregados que enmascaren la patologa original (contaminantes).
D.
Frotis de exudados
Se realizan a partir del material expuesto, confeccionando frotis por deslizamiento o aposicin.
4.

Citopatologa benigna de la piel

4.1. Infecciones
Bajo el trmino infecciones de piel y partes blandas se engloban todas aquellas infecciones
que afectan a la piel, anejos cutneos, tejido celular subcutneo, fascias y, msculos
esquelticos.
Clasificacin
Se pueden clasificar de diversas formas segn: la localizacin anatmica (piel, anejos, tejido
celular subcutneo, msculo esqueltico), el tipo de lesin cutnea elemental (mcula,
ppula, vescula, ampolla, costra, lcera, ndulo), el mecanismo patognico, etiologa
microbiana, existencia o no de necrosis. Existe una gran cantidad de entidades clnicas
incluidas bajo el epgrafe de infecciones cutneas que se pueden clasificar segn el tipo de
lesin y su etiologa ms frecuente.
Los cuadros ms frecuentes son:
1. lmptigo: es una infeccin primaria superficial de la piel, ms frecuente en nios, que se
manifiesta por la aparicin de pequeas vesculas subcorneales rodeadas de halo
inflamatorio y ampollas de paredes finas que se trasforman en pstulas frgiles que

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2.
3.

4.

5.

6.

7.

tienden a confluir y producir grandes erosiones cutneas con formacin, al secarse el pus,
de las tpicas costras melicricas. Produce prurito, lesiones por rascado con diseminacin
por autoinoculacin y mnimos sntomas generales.
Foliculitis: son pequeas pstulas rojizas pruriginosas que afectan a los folculos pilosos,
casi siempre producidos por S. aureus.
Fornculos y ntrax: El fornculo o divieso es un ndulo inflamatorio profundo que se
suele desarrollar a partir de una foliculitis y que no sobrepasa la dermis. El ndulo,
inicialmente doloroso, firme y rojizo se hace pronto fluctuante con tendencia a drenar su
contenido al exterior. Cuando varias lesiones confluyen y llegan a formar abscesos
profundos hasta la grasa subcutnea con bocas mltiples por las que drena pus se
denomina ntrax o carbunco. Las localizaciones ms frecuentes son cuello, cara, espalda,
axilas y glteos.
Hidrosadenitis supurativa: es la infeccin crnica de las glndulas apocrinas localizadas
en axilas, genitales y regin perianal, que previamente han sufrido un proceso obstructivo
por tapones de queratina en los conductos glandulares.
Erisipela: es una celulitis superficial (dermis) con afectacin linftica prominente. Se
caracteriza por la aparicin brusca de una tumefaccin roja brillante, edematosa e
indurada en la cara o en las extremidades con un borde de avance sobreelevado y bien
delimitado que progresa rpidamente, con frecuencia tienen fiebre e intenso dolor. La
toxicidad sistmica es variable. En pocos das pueden aparecer ampollas flccidas pero es
rara la extensin a tejidos profundos con celulitis y abscesos subcutneos. La
descamacin de la piel afectada se produce a partir del 5-10 da del comienzo del
cuadro. Es frecuente la adenitis ipsilateral.
Celulitis simple (convencional o no necrotizante): es una inflamacin de la piel incluye la
grasa del tejido celular subcutneo. Puede afectar a cualquier parte de la superficie
cutnea y a menudo se produce a partir de pequeos traumatismos o sobre lesiones
previas como fornculos o lceras. El cuadro clnico se caracteriza por dolor, calor, eritema
-que aumenta rpidamente- y, con frecuencia, fiebre. Los bordes de la celulitis no estn
sobreelevados ni bien definidos. A veces, pueden aparecer sobreinfeccin, bacteriemia y
en pacientes predispuestos se puede complicar con trombosis venosa profunda, fascitis
necrotizante o focos spticos a distancia.
Infecciones necrotizantes de tejidos superficiales (gangrenas): se incluyen una serie de
procesos caracterizados por la inflamacin progresiva con necrosis de la piel, tejido celular
subcutneo, fascias y en ocasiones, msculo.

4.2. Inflamaciones de la piel

a.
Dermatitis
Dermatitis y eczema (literalmente: erupcin por hervor) se utilizan frecuentemente como
sinnimos para referirse a una inflamacin de la piel, que a menudo representa una respuesta
alrgica a diversos agentes. La inflamacin puede tener un curso clnico agudo, subagudo y
crnico. Las lesiones primarias son mculas, ppulas y vesculas; las secundarias son
exudacin, costras, fisuras, liquenificacin y cicatrices. El prurito es comn a todas las
dermatitis de este grupo.
No hay clasificacin aceptable, pero se reconocen entre las formas principales:
Dermatitis de contacto,
Dermatitis numular,
Dermatitis atpica,
Liquen simple crnico,
Dermatitis seborreica.
Histolgicamente, en todos los tipos clsicos de dermatitis hay alteraciones epidrmicas y
drmicas.
En las fases agudas hay vesculas espongiticas y en las crnicas, acantosis e
hiperqueratosis; una combinacin de ambas lesiones se observa en las formas subagudas. La
espongiosis es edema intraepidrmico. Ya que aparece como espacios en las tinciones
habituales, la espongiosis se observa slo como una separacin de las clulas epidrmicas,
especialmente de las del estrato de Malpighi. Al comienzo, los puentes intercelulares se
elongan por acumulacin de lquido, eventualmente con formacin de una vescula
intraepidrmica y, si aumenta el tamao de sta, se hace clnicamente visible. Hay infiltracin

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epidrmica de linfocitos, escasos eosinfilos y rara vez neutrfilos. En la capa crnea, el

edema se mezcla con clulas paraqueratsicas y constituye las llamadas escamas costrosas.
Si la inflamacin persiste, se desarrolla una hiperplasia epidrmica psoriasiforme con fibrosis
de la dermis papilar, pero con mnima espongiosis.
En la fase aguda hay infiltracin linfohistiocitaria perivascular superficial con nmero variable
de eosinfilos, edema de la dermis papilar y degeneracin vacuolar o citlisis parcelar
(balonizacin) de las clulas epidrmicas.
b.
Psoriasis Vulgaris
Es una enfermedad crnica, de causa desconocida, caracterizada por ppulas rojo-parduscas
y placas descamativas. Las lesiones estn bien delimitadas, usualmente cubiertas por finas
escamas plateadas, que al ser removidas (raspado sistemtico de Brocq) dejan un lecho con
finos puntos sangrantes (signo de Auspitz). Las placas se localizan usualmente en cuero
cabelludo, regin sacra y superficies extensoras de las extremidades. En algunos casos se
localizan tambin en zonas de flexin y pliegues. El compromiso ungueal es frecuente. La
artritis psoritica compromete caractersticamente las articulaciones interfalngicas y no rara
vez las grandes articulaciones.
Histolgicamente, hay elongacin de las crestas interpapilares con engrosamiento de la
porcin inferior de las mismas (hiperplasia psoriasiforme), elongacin y edema de las papilas,
atrofia epidrmica suprapapilar con pstulas espongiformes intracrneas (de Kogoj), ausencia
de estrato granular o hipogranulosis, paraqueratosis, microabscesos intraepidrmicos (de
Munro), capilares papilares dilatados y tortuosos, infiltracin linfohistiocitaria perivascular y
escasos eosinfilos y plasmocitos.

c.
Lupus Discoide
En el lupus eritematoso pueden encontrarse dos tipos de compromiso cutneo: Lupus
Eritematoso Discoide y lesiones de Lupus Eritematoso Generalizado.
En la primera forma, las lesiones se limitan a la piel y las alteraciones sistmicas y serolgicas
son mnimas, o sea no se asocia frecuentemente a lupus sistmico. Se han descrito formas
de transicin.
Las lesiones de Lupus Eritematoso Discoide consisten en placas discoideas bien definidas,
eritematosas, con escamas adherentes y gruesas y tapones foliculares queratnicos. En las
lesiones ms antiguas hay cicatrizacin atrfica. Las placas se localizan predominantemente
en la cara, regiones nasal y malar. Tambin pueden comprometer cuero cabelludo, orejas,
extremidades, trax y mucosa oral.
La lesin tpica presenta histolgicamente hiperqueratosis con tapones crneos foliculares,
atrofia epidrmica, degeneracin vacuolar de las clulas bsales, infiltracin linfoide con
tendencia a la distribucin perianexial, edema, vasodilatacin y extravasacin de eritrocitos en
la dermis superficial. No rara vez se observan cuerpos eosinfilos o de Civatte, la zona de la
membrana basal est engrosada y ondulada. El diagnstico diferencial debe considerar
linfoma, pseudolinfoma, erupcin polimorfa solar e infiltracin linfocitaria de Jessner.
d.
Otras:
Liquen ruber plano
Pnfigo vulgar
Eritema nodoso

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PSORIASIS

LIQUEN PLANO

PNFIGO VULGAR

LUPUS DISCOIDE

5.

Neoplasias de la piel

a.
Queratosis Actnica
Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como
lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de dimetro, en zonas
expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden
regresar o persistir sin cambios por aos. Se estima que hasta un 20% puede progresar a
carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce
dao inmediato que tambin es acumulativo.
Histolgicamente, hay hiperqueratosis y paraqueratosis con acantosis irregular y atipias de
queratinocitos limitadas a los estratos bsales. La dermis muestra degeneracin basfila y
una inflamacin lnfoplasmocitaria superficial.

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b.
Enfermedad De Bowen
Corresponde al carcinoma in situ de la piel. Se localiza usualmente en sitios expuestos a luz
solar, pero tambin en tronco y regin anogenital. Hasta en 8% de los casos se desarrolla un
carcinoma epidermoide. Factores causales son la luz ultravioleta, el arsnico y el virus
papiloma.
Histolgicamente, hay atipias de todo el espesor de la epidermis, numerosas mitosis y clulas
gigantes atpicas (pleomorfismo). Adems, hiperqueratosis y paraqueratosis leves con
inflamacin drmica superficial, predominantemente linfoplasmocitaria.
c.
Carcinoma Basocelular
Es el ms frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel (70% de ellas). Se encuentra
en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en
hombros, espalda y trax. Ms frecuente en hombres y adultos mayores. Factores causales
son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, trasplantados renales, inmunodepresin primaria y
secundaria. Puede presentarse como ppula, ndulo o lcera; a veces, es qustico,
pigmentado o como placa.
Histolgicamente, carcinoma slido constituido por clulas basfilas basaloides agrupadas en
nidos tumorales con empalizada perifrica, necrosis y gran nmero de mitosis. La mayora
con erosin o lcera. El estroma adyacente al tumor es laxo con aumento de
mucopolisacridos. Puede encontrarse amiloide hasta 50% de los casos. Hay escasas clulas
inflamatorias como plasmocitos, linfocitos T y clulas de Langerhans.
Tiende a la recidiva local (5% a los 5 aos) y no da metstasis. Hay un riesgo de 0,05% de
metstasis a ganglios regionales, pulmn, hgado y hueso.
d.
Carcinoma Epidermoide (Espinocelular Escamoso)
Es el segundo ms frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas
como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Factores
causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos, irritacin crnica y virus papiloma. Cursa
en forma de lceras de bordes indurados. Tiende a recidivar. El riesgo de metstasis vara de
1 a 5% y se producen en ganglios regionales y por va hemtica al pulmn.
Histolgicamente, es un carcinoma slido con diferenciacin crnea en forma de perlas
crneas, disqueratosis aisladas y puentes intercelulares prominentes.
e.
Nevo Melanocitico Comn
Son las lesiones pigmentadas ms frecuentes de la piel y corresponden a los lunares
comunes. Clnicamente, pueden ser planos (mculas), elevados, papilomatosos, verrugosos,
papulares y pedunculados. La mayora aparece en la infancia y adolescencia y con la edad
hay una disminucin progresiva del nmero.
Son neoplasias benignas de melanocitos que forman nidos en la zona de unin dermoepidrmica (nidos de unin, actividad de unin); luego, estos nidos se incorporan a la dermis,
donde las clulas involucionan (maduracin).
Histolgicamente, se reconocen tres tipos: de unin o intraepidrmico, compuesto o dermoepidrmico y drmico o intradrmico.

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f.
Melanoma Maligno de la Piel
Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia
ha aumentado en las ltimas dcadas aproximadamente en 5% por ao. Entre los factores
causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genticos.
Histolgicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetra, dimetro mayor de 6
mm, mala delimitacin y variacin en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos
atpicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomrficos
con melanina distribuida heterogneamente, mitosis y necrosis frecuentes.
Los tipos histolgicos principales de melanoma maligno son:
De extensin superficial (65%)
Nodular (10%),
Lentigo maligno (10%) y
Lentiginoso acral (5%).
El pronstico depende del sexo, edad, localizacin, estadio clnico, tipo histolgico, reaccin
inflamatoria, ndice mittico, nivel de invasin drmica, espesor del tumor, regresin. Por
ejemplo, el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson es el menos agresivo y el Melanoma
maligno nodular el ms agresivo.
El nivel de invasin drmica (segn Clark) se correlaciona con el pronstico: mientras ms
profunda, peor el pronstico.
El espesor mximo del tumor (segn Breslow) es el indicador pronstico aisladamente ms
valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se
mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la lcera, si est ulcerado,
hasta la porcin ms profunda de invasin, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de
clulas.

6.

PAAF de partes blandas

6.1.
Introduccin
Es el conjunto de tejidos no epiteliales extraesquelticos. Englobamos tumores de tejido
conjuntivo, muscular, sistema nervioso perifrico, vascular, adiposo, etc.
La mayora de las lesiones de tejidos blandos son benignas, la mayora no requiere atencin
mdica por lo que no se sabe realmente la incidencia.
Existen generalmente tumores malignos denominados sarcomas. Son mucho menos
frecuentes, representando el 1% de todos los cnceres.

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Con la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) en tumores de partes blandas se pretende:
Distinguir lesiones primarias de metastsicas
Diferenciar, en las lesiones primarias, los tumores benignos de los malignos;
Indicar, en los tumores malignos primarios, el tipo histolgico y el grado de malignidad.
Es importante sealar que, a veces, sobre bases morfolgicas es imposible diferenciar un
tumor benigno de otro maligno. Asimismo, en ocasiones, los tumores malignos carecen de
rasgos citolgicos especficos y slo es posible emitir un diagnstico de malignidad
"sarcoma".
En el diagnstico citolgico de tumores de partes blandas hay que tener en cuenta que
algunas lesiones presentan ciertas peculiaridades clnicas (edad de presentacin, sexo,
localizacin) que son altamente orientativas para realizar un diagnstico de especificidad
histopatolgica.
Las metstasis en ganglios regionales aunque son mucho ms comunes en carcinomas que
en sarcomas, son particularmente frecuentes en el rabdomiosarcoma alveolar, sarcoma de
clulas claras, sarcoma epitelioide, angiosarcoma y sarcoma sinovial.
6.2.
Aspectos tcnicos
La metodologa seguida en la PAAF de tumores de partes blandas es totalmente semejante a
la seguida en otras localizaciones; no obstante, es importante apuntar algunas matizaciones:
Debe marcarse el lugar de la puncin, con el fin de que la pieza quirrgica definitiva
contenga el trayecto de la aguja.
Cuando se realicen varias punciones, la aguja debe de penetrar siempre por el mismo
sitio; la direccin de la aguja se modifica posteriormente.
En ningn caso la aguja deber de atravesar los lmites del tumor.
Es recomendable la toma de muestras para estudio ultraestructural e inmunohistoqumico.

I.
II.
III.
IV.

6.3.
Clasificacin citolgica de los tumores de partes blanda
La mayora de los tumores de partes blandas se pueden encuadrar dentro de una de las
siguientes categoras:
Tumores ricos en matriz mixoide.
Tumores de clulas redondas.
Tumores de clulas fusiformes.
Tumores de clulas pleomrficas.
Citologa de los tumores:
Tumores ricos en matriz mixoide: Se caracterizan por presentar aspecto gelatinoso.
Van a ser ricos en sustancia mixoide y el fondo de la sustancia va a ser amorfa y
adopta color verdoso con Papanicolau, o rosa y violceo con MGG.
Tumores de clulas redondas: Suelen ser tumores que presentan un alto grado de
malignidad y que afectan a nios y a adultos jvenes. Tambin incluimos tumores bien
diferenciados del tejido adiposo que no comparten esa agresividad.
Tumores de clulas fusiformes: Grupo amplio y heterogneo de lesiones nodulares
de carcter reactivo por traumatismos por ejemplo, y lesiones neoplsicas son de
carcter benigno.
Tumores de clulas pleomrficas: Son lesiones muy malignas, las clulas presentan
un alto grado de atipia con mitosis frecuentes y atpicas (mas malignos que el tumor de
clulas redondas).
6.4.

Tumores benignos

I.

Tumores ricos en matriz mixoide:

Mixoma : vamos a incluir distintos tipos de lesiones de origen fibroblstico y de origen

conjuntivo.

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Histologa: Se caracteriza por abundante matriz mixoide, clulas escasas y

vascularizacin poco llamativa
Citologa: hay poca celularidad. Son estrelladas y de aspecto fusiforme y aislado,
macrfagos, abundante matriz mixoide y escasa trama vascular.

II.

Fascitis Nodular: ndulo de crecimiento inicial rpido y luego tiende a establecerse,

suele aparecer en la planta del pie (ms frecuentemente), tendones; los del pie son
llamados espolones, obedecen a problemas de sobrecarga o traumatismo.
Histologa: presentan centro hipocelular rico en matriz fibrinoide rodeado por una zona
hipocelular con abundante matriz mixoide.
Citologa: clulas fusiformes con ncleos excntricos con nuclolos prominentes
citoplasma plido y amplio. Clulas binucleadas o multinucleadas prcticamente
constante.

Tumores de clulas redondas

III.

Lipoma: ms frecuente de los tejidos blandos, puede tener distintas localizaciones lo

ms habitual son los subcutneos, pero puede existir profundos o superficiales, los
lipomas intramusculares tienen carcter infiltrante. Se presentan en personas a partir
de la 3 dcada, son ms comunes en personas obesas. En algunas ocasiones tienen
carcter recidivante.
Histologa: Adipocitos maduros, aumento de la trama vascular y tambin hay distintas
formas de lipomas: simple, mixolipoma (unin de clulas adiposas con matriz
mixoide), fibrolipoma (clulas adiposas con clulas fusiformes), angiolipoma (clulas
adiposas con vasos sanguneos), miolipoma (clulas adiposas y clulas musculares),
angiomiolipoma (clulas adiposas, clulas musculares y vasos sanguneos),
mielolipoma (clulas adiposas y clulas leucocitarias).
Citologa: es variable, son Adipocitos y posee una marcada trama vascular.

Tumores de clulas fusiformes:

Fibromatosis: Grupo amplio de tumores que tienen capacidad recidivantes sin

capacidad metastsica e infiltra. Hay variedades:
Superficial: plantar o palmar
Profundos: tumores desmoides.
Citologa: fragmentos tisulares compuesto por colgeno y clulas fusiformes, junto
con ello clulas fusiformes aisladas y escasos ncleos desnudos y fibras musculares
atrficas.
Tenosinovitis Nodular: lesin de dimensiones pequeas, menor de 2 cm, se
localizan a nivel de manos, pies, muecas, tobillos, rodillas, a nivel articular.
Citologa: clulas: fusiformes, macrfagos, linfoplasmocitarias y gigantes
multinucleadas.
Neurofibroma: puede presentarse de modo solitario o mltiple (enfermedad de VON
RECKLINGHAUSEN). Es un tumor de vainas nerviosas. Son clulas de aspecto
fusiforme (NEUROFIBROMATOSIS MULTIPLE). Las formas solitarias suelen ser de
pequeo tamao, salen en la piel, pero en caso de que sean mltiples, las clulas
suelen ser de gran tamao. SINDROME DEL HOMBRE ELEFANTE.
Histologa: lesiones de carcter infiltrante mal circunscritas, fusiformes, rodeadas por
matriz fibromixoide que engloban fibras nerviosas.

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6.5.

Tumores malignos

I.

Tumores ricos en matriz mixoide:

II.

Liposarcoma Mixoide: es la variante ms comn de Liposarcoma. Son tumores

blandos, gelatinosos pueden llegar a alcanzar grandes dimensiones. Se observan en
adultos jvenes de edad media, son excepcionales en nios menores de 15 aos.
El Liposarcoma mixoide no suele presentar metstasis pero s recidivas locales.
Histologa: habr abundante matriz mixoide, como todos los lipomas, hay aumento de
la trama vascular y aparecen los lipoblastos, son Adipocitos inmaduros, los lipoblastos
son multivacuolados, a medida que se diferencian las vacuolas se unen formando el
adipocito maduro, clulas indiferenciadas, que aparecen pequeas con escaso
citoplasma.
Citologa: aparecen formando fragmentos tisulares, clulas aisladas y en el fondo de
la preparacin abundante matriz mixoide. Aparecen tambin los lipoblastos
multivacuolados y adipocitos, clulas indiferenciadas, pequeas, escaso citoplasma
forma fusiforme alargadas.
Tumores de clulas redondas:

III.

Rabdomiosarcoma: tumor de tejido muscular estriado aparece en nios menores de

15 aos tambin en adolescentes y adultos jvenes hay varios tipos: Embrionario,
alveolar y pleomrfico.
El ms comn es el embrionario: celularidad abundante (75% de todos los
rabdomiosarcomas)
Citologa: clulas en fragmentos, clulas con matriz mixoide abundante. Aparecen
clulas mesenquimales indiferenciadas, clulas pequeas, redondeado, alargado con
escaso o ncleo citoplasma y otras clulas que son rabdomioblastos, atpicas que son
de mayor tamao que los anteriores morfologa variable, con signos de atipia
marcadas.
Tumores de clulas fusiformes:

Fibrosarcoma: es un tumor que

Histolgicamente se caracteriza por mucha celularidad, abundantes mitosis y escaso
colgeno,
En la citologa, en muchos casos es difcil diferenciar los fibrosarcomas de las
fibromatosis. Las formas poco diferenciadas vamos a encontrar clulas ms
pleomrficas con ncleos ms atpicos con colgeno menos abundante.

Leiomiosarcoma: es la variable maligna del mioma son clulas del tejido muscular
liso. Aparece en personas de edad media avanzada, ms comn en tero y tubo
digestivo.
Histologa: clulas musculares fusiformes, agrupadas en fascculos con distintos
grado de atipia en funcin del grado de diferenciacin del tumor, con presencia de
mitosis y necrosis (ocasionalmente).
Citologa: podemos encontrar clulas aisladas formando fragmentos tisulares, clulas
fusiformes de origen muscular de citoplasma denso, extremos afilados, ncleos
alargados, grado de pleomorfismo variable, pliegues, pseudoinclusiones
intranucleares.

I.

Tumores de clulas pleomrficas:

Fibrohistiocitoma: es el ms frecuente de sarcoma, es un tumor profundo en el

retroperitoneo y extremidades superiores e inferiores.
Histologa: clulas fusiformes y poligonales de tipo fibroblstico, miofibroblstico
clulas poligonales, uninucleadas o multinucleado con histiocito. Las clulas
fusiformes predominan en los bien diferenciados, en los tumores ms malignos
predominan las clulas poligonales. Existen diferentes tipos de variantes de ste, pero

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el ms frecuente se caracteriza por presentarse en clulas sueltas o fragmentos

tisulares.
La celularidad es mixta de ncleos fusiformes, ovalado redondo y clulas poligonales
mas pleomrficas. Siempre que haya ms cantidad de poligonales mas maligno es.
6.6.

Consideraciones finales
La PAAF en tumores de partes blandas permite diferenciar las lesiones primarias de
las secundarias, evitando as teraputicas innecesarias en caso de tumores
metastsicos.
- En el diagnstico por puncin aspiracin de tumores primarios de partes blandas:
Existen escasos signos morfolgicos caractersticos de un determinado tumor.
En una proporcin considerable de casos se pueden encuadrar las lesiones en
una de las seis categoras diagnsticas descritas.
A veces, slo puede indicarse que estamos ante un sarcoma e indicar el grado
de malignidad.
En los tumores de baja malignidad, a veces resulta imposible su diferenciacin
con lesiones benignas.
Aunque la puncin aspiracin evita la biopsia preoperatoria, antes de cualquier
teraputica radical es aconsejable la confirmacin histolgica.
La puncin aspiracin en sarcomas de partes blandas es particularmente til en
el control de las recidivas locales.
-

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