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Bordeaux,

le 04-12-2015

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi
20 Avenue Roger
Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
Soutien.scolaire@aettrappes.fr

M. /Mme :

Objet : Pr-inscription au soutien scolaire Al-Khawarizmi

M. / Mme .
Suite votre demande, veuillez trouver ci-joint le dossier de pr-inscription nous retourner sous
8 jours, dument complt, accompagn des pices suivantes (pour chaque enfant):

Concernant le responsable lgal


|_| photocopie pice identit
|_| rglement intrieur sign
Concernant votre enfant :
|_| Photo
|_| Bulletin scolaire du dernier trimestre
|_| Contrat d'attitude et de russite
Rglement de la participation aux frais
|_| Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-10-2016
|_| Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-01-2017
|_| Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-04-2017

Vu la recrudescence des retards de retour des dossiers et de paiement de la participation aux frais,
aucun enfant ne sera autoris de participer aux cours de soutien scolaire tant que le dossier n'est
pas remis au complet y compris les chques relatifs au rglement de la participation aux frais.
Veuillez agrer l'expression de nos sentiments distingus.

La direction

FAMILLE: M. / Mme..

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

DOSSIER
PRE-INSCRIPTION
2016-2017
-:-:-:-:-:-:Concernant le responsable lgal
|_|

photocopie pice identit

|_|

Rglement intrieur sign

Concernant votre enfant


|_|

Photo

|_|

Bulletin scolaire du dernier trimestre

|_|

Contrat d'attitude et de russite

Rglement de la participation aux frais


|_|

Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-10-2016

|_|

Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-01-2017

|_|

Un chque bancaire de 86,66 encaissable le 03-04-2017

FICHE DE RENSIEGNEMENT
2016-2017
PERSONNE A CONTACTER EN CAS DURGENCE

RESPONSABLE LEGAL
Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

Adresse :

Adresse :

Tel.Portable 1 :

Numro de tlphone:

Tel.Portable 1 :

Tel.Portable 2 :

Tel.Portable 2 :

Fix :

Fix :

E-mail :

E-mail

PROCURATION

DROIT A L'IMAGE

Je soussign (e), . responsable lgal de


l'enfant (s) Nomm ci-dessous, autorise, par la prsente
procuration, le responsable de l'activit prendre toutes dcisions
en cas d'accident qui pourrait survenir lors de celle-ci. Dans le cas
dun accident survenant votre enfant (s), la responsabilit civile
et pnale des bnvoles uvrant au sein de lAssociation, ne
pourra en aucun cas tre engage.

Lors des diffrents activits et sorties organises par lassociation,


des photos ou des vidos pourront tre ralises. Dans le cas o
mon enfant figurerait sur certains de ces supports, jautorise leur
publication :
OUI / NON

ENFANT(S)
INFORMATIONS GENERALES
NOM & PRENOM

: ..

DATE DE NAISSANCE

: ..

TELEPHONE

: ..

LIEN AVEC LE RESPONSABLE LEGAL

: ..

LIEN AVEC LE CONTACT EN CAS URGENCE : ..


SANTE (ex: trouble de vue,)
ACTIVITES EXTRA-SCOLAIRE (ex:
karat tous les mercredis de 18h 20h)

COMPORTEMENT

: ..

: .

SCOLARITE
NIVEAU

: .

REDOUBLANT

OBJECTIFS COMPORTEMENT

OBJECTIFS PRODUCTIVITE
Matires

Notes T3 anne-1 Objectif

Anglais

Presence .

SVT

Implication .

histoire gographie

Respect

..

Bavardage ..
Materiel

..

Franais

Sciences conomiques

Mathmatiques

Physique Chimie

Moyenne gnrale

--------A RETOURNER-------

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

REGLEMENT INTERIEUR

1/ INSCRIPTION ET ADMISSION
Article 1 L'inscription est prise en compte uniquement lorsque le dossier est complet :
. Fiche de renseignement dment remplie et signe
. Rglement intrieur sign par le responsable lgal ainsi que tous les enfants inscrire
. Contrat d'attitude et de russite sign par chaque enfant
. 1 photo d'identit pour chaque enfant
. Une attestation de responsabilit civile
. Les chques correspondant l'intgralit de la participation aux frais
Article 1-2L'inscription devient dfinitif aprs tude du dossier et accord de la direction.
Article 1-3 Pour les mineurs la prsence du responsable lgal(e) est obligatoire au moment de l'inscription.
2/ CLAUSE DE REMBOURSEMENT et de NON REMBOURSEMENT
Article 2-1 : Aucun remboursement n'est effectu dans le cas d'une dcision des familles ou de l'adulte d'arrter les cours et ceci
pour une quelconque raison et n'importe quel moment de l'anne.
Article 2-2 L'association s'engage rembourser une partie des cotisations dans le cas d'une cessation de l'atelier soutien scolaire
par la direction.
Article 2-3 L'association s'engage rembourser au prorata dans le cas d'une exclusion dfinitive.
3/ ASSIDUITE
Article 3-1 : Toute absence doit tre signale et justifie par mail sur soutien.scolaire@aet-trappes.fr
Article 3-2 :Au-del de deux absences non justifies, l'lve peut tre radi des cours dfinitivement.
4/ REGLES DE VIE
Article 4-1:Tout manquement au rglement peut donner lieu une exclusion.
Article 4-2:Aucune violence verbale et/ou physique, ni langage grossier l'encontre d'autres enfants ou adultes ne seront tolrs au
sein de l'association, sous peine d'exclusion.
Article 4-3:Toute personne portant atteinte l'intgrit physique ou morale d'un enfant scolaire ou d'un membre de l'association
peut s'exposer des poursuites pnales.
Article 4-4:L'enfant est tenu de respecter la propret des locaux et de s'interdire toute dgradation volontaire des locaux et du
matriel mis disposition. Les boissons et nourritures sont interdites pendant les cours.
Article 4-5:L'lve s'engage respecter les consignes de travail demandes par l'encadrant scolaire et apporter le matriel
ncessaire (feuilles de brouillons, trousse complte,.)
Article 4-6:Aucun devoir ne sera corrig pendant la sance de soutien scolaire.
Article 4-7:Les parents s'engagent fournir les notes de leurs enfants (tous les 15 jours)

Article 4-8:L'enfant doit se prsenter aux cours dans une tenue correcte (pas de :jogging, survtement, vtements au-dessus du
genou, dbardeur, habit provocant et vtement transparent)
5/ LA SECURITE
Article 5-1:Les enfants mineurs sont sous l'entire responsabilit de leurs parents avant et aprs les horaires des cours.
Article 5-2:Aucun enfant mineur ne sera autoris sortir seul sans l'autorisation crite des parents.
Article 5-3:Les parents qui accompagnent leur enfant aux cours doivent imprativement s'assurer de la prsence de l'encadrant
scolaire de leur enfant avant de repartir.
Article 5-4:Les parents doivent attendre la sortie des enfants l'extrieur des classes.
Article 5-5:Les parents doivent rcuprer leurs enfants au maximum 15min aprs la fin des sances. Au-del, la direction n'est plus
responsable de la scurit de l'enfant.
Article 5-6:Les objets dangereux, les jeux lectroniques, jouets et port de bijoux (objet de valeur) sont interdits. L'association
dcline toute responsabilit en cas de perte ou de dtrioration.
6 /SANTE ET DISPOSITIONS PARTICULIERES
Article 6-1:En cas d'accident grave l'encadrant scolaire ou le directeur appelle les pompiers et prvient les parents. Le mdecin
juge s'il doit envoyer l'enfant l'hpital en ambulance prive aux frais de la famille ou par voiture des pompiers. En tout tat de
cause, la famille reste responsable de la sant de l'enfant et doit le rejoindre dans les plus brefs dlais.
Article 6-2:Il est demand aux familles d'avertir l'association pour tout changement apport la fiche de renseignements.
7/ PROCEDURES DISCIPLINAIRES
En cas d'indiscipline ou de manque de travail, diffrentes tapes sont mises en uvre :
. L'encadrant scolaire donne un avertissement de travail ou de comportement.
. Au bout de deux avertissements, l'enfant accompagn de ses parents est convoqu par le responsable pdagogique. Suite cet
entretien, si aucun changement ou amlioration n'est apport, l'enfant sera exclu dfinitivement.

Fait le : ____/____/_______
Signature du responsable lgal:

Signature du directeur :

--------A GARDER--------

Soutien scolaire
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06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

REGLEMENT INTERIEUR

1/ INSCRIPTION ET ADMISSION
Article 1 L'inscription est prise en compte uniquement lorsque le dossier est complet :
. Fiche de renseignement dment remplie et signe
. Rglement intrieur sign par le responsable lgal ainsi que tous les enfants inscrire
. Contrat d'attitude et de russite sign par chaque enfant
. 1 photo d'identit pour chaque enfant
. Une attestation de responsabilit civile
. Les chques correspondant l'intgralit de la participation aux frais
Article 1-2L'inscription devient dfinitif aprs tude du dossier et accord de la direction.
Article 1-3 Pour les mineurs la prsence du responsable lgal(e) est obligatoire au moment de l'inscription.
2/ CLAUSE DE REMBOURSEMENT et de NON REMBOURSEMENT
Article 2-1 : Aucun remboursement n'est effectu dans le cas d'une dcision des familles ou de l'adulte d'arrter les cours et ceci
pour une quelconque raison et n'importe quel moment de l'anne.
Article 2-2 L'association s'engage rembourser une partie des cotisations dans le cas d'une cessation de l'atelier soutien scolaire
par la direction.
Article 2-3 L'association s'engage rembourser au prorata dans le cas d'une exclusion dfinitive.
3/ ASSIDUITE
Article 3-1 : Toute absence doit tre signale et justifie par mail sur soutien.scolaire@aet-trappes.fr
Article 3-2 :Au-del de deux absences non justifies, l'lve peut tre radi des cours dfinitivement.
4/ REGLES DE VIE
Article 4-1:Tout manquement au rglement peut donner lieu une exclusion.
Article 4-2:Aucune violence verbale et/ou physique, ni langage grossier l'encontre d'autres enfants ou adultes ne seront tolrs au
sein de l'association, sous peine d'exclusion.
Article 4-3:Toute personne portant atteinte l'intgrit physique ou morale d'un enfant scolaire ou d'un membre de l'association
peut s'exposer des poursuites pnales.
Article 4-4:L'enfant est tenu de respecter la propret des locaux et de s'interdire toute dgradation volontaire des locaux et du
matriel mis disposition. Les boissons et nourritures sont interdites pendant les cours.
Article 4-5:L'lve s'engage respecter les consignes de travail demandes par l'encadrant scolaire et apporter le matriel
ncessaire (feuilles de brouillons, trousse complte,.)
Article 4-6:Aucun devoir ne sera corrig pendant la sance de soutien scolaire.
Article 4-7:Les parents s'engagent fournir les notes de leurs enfants (tous les 15 jours)

Article 4-8:L'enfant doit se prsenter aux cours dans une tenue correcte (pas de :jogging, survtement, vtements au-dessus du
genou, dbardeur, habit provocant et vtement transparent)
5/ LA SECURITE
Article 5-1:Les enfants mineurs sont sous l'entire responsabilit de leurs parents avant et aprs les horaires des cours.
Article 5-2:Aucun enfant mineur ne sera autoris sortir seul sans l'autorisation crite des parents.
Article 5-3:Les parents qui accompagnent leur enfant aux cours doivent imprativement s'assurer de la prsence de l'encadrant
scolaire de leur enfant avant de repartir.
Article 5-4:Les parents doivent attendre la sortie des enfants l'extrieur des classes.
Article 5-5:Les parents doivent rcuprer leurs enfants au maximum 15min aprs la fin des sances. Au-del, la direction n'est plus
responsable de la scurit de l'enfant.
Article 5-6:Les objets dangereux, les jeux lectroniques, jouets et port de bijoux (objet de valeur) sont interdits. L'association
dcline toute responsabilit en cas de perte ou de dtrioration.
6 /SANTE ET DISPOSITIONS PARTICULIERES
Article 6-1:En cas d'accident grave l'encadrant scolaire ou le directeur appelle les pompiers et prvient les parents. Le mdecin
juge s'il doit envoyer l'enfant l'hpital en ambulance prive aux frais de la famille ou par voiture des pompiers. En tout tat de
cause, la famille reste responsable de la sant de l'enfant et doit le rejoindre dans les plus brefs dlais.
Article 6-2:Il est demand aux familles d'avertir l'association pour tout changement apport la fiche de renseignements.
7/ PROCEDURES DISCIPLINAIRES
En cas d'indiscipline ou de manque de travail, diffrentes tapes sont mises en uvre :
. L'encadrant scolaire donne un avertissement de travail ou de comportement.
. Au bout de deux avertissements, l'enfant accompagn de ses parents est convoqu par le responsable pdagogique. Suite cet
entretien, si aucun changement ou amlioration n'est apport, l'enfant sera exclu dfinitivement.

Fait le : ____/____/_______
Signature du responsable lgal:

Signature du directeur :

--------A RETOURNER--------

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

CONTRAT DATTITUDE
ET
DE REUSSITE
2015/2016

Lobjectif de ce contrat est de faciliter le bon fonctionnement des cours de soutien scolaire et de dvelopper des
relations de confiance et de respect mutuel.
La direction se rserve la possibilit de modifier ce contrat en accord avec vous et vos parents, au moyen davenants,
pour prciser vos devoirs ou vos droits spcifiques.
Le groupe Al-Khawarizmi sengage :
Vous apporter les meilleures conditions de vie collective et de travail pour faciliter votre russite scolaire.
Llve : . sengage :
RESPECT

- Exprimer en toute franchise auprs de tout membre de lquipe de suivi (encadrants, directeur,) tout doute ou
difficult dordre pdagogique ou personnel susceptible de contrarier la russite
- Adopter en cours une attitude attentive, participative et constructive ainsi quune posture correcte (y compris les fins de
journes difficiles )
- Prise de parole ordonne
- Pas de commentaires dplacs
- Respecter les encadrants
- Respecter les camarades.
- Respecter la propret des locaux
- Les objets dangereux, les jeux lectroniques, les tlphones portables, les jouets, la nourriture, les boissons et port de
bijoux (objet de valeur) sont interdits.
- le port dune tenue vestimentaire propre, correcte et non provocante.
- Ne pas sortir de la salle des cours sans autorisation.
IMPLICATION

- Dfinir mon projet davenir professionnel et se donner les moyens de latteindre


- Adopter une attitude positive et volontaire face dventuelles difficults rencontres
- Suivre lintgralit des enseignements dispenss (toutes matires obligatoires inscrites dans le programme des cours
de soutien scolaire).
- Effectuer tous les travaux et devoirs proposs par les encadrants lassociation et les rendre dans le respect des
dlais impartis.
- Fournir un travail soutenu et rgulier.
- Fournir mon emploi du temps scolaire
- Fournir les notes obtenues dans chaque matire.
- Fournir mon bulletin de note la fin de chaque trimestre.
- Se mettre spontanment au travail et immdiatement ds le dbut du cours, sans susciter un rappel lordre de
lencadrant.

DEVOIR

- Effectuer tous les travaux et devoirs proposs par les encadrants domicile et les rendre dans le respect des dlais
impartis
BAVARDAGE

- Pas de bavardages.
MATERIEL

- Se rendre en cours avec le matriel ncessaire.


OBJECTIFS A ATTEINDRE
Comportement

Presence

>=90%

Implication >=90%
Respect

>=100%

Bavardage <=10%
Materiel

>=90%

Productivit
Matires

Notes T3 anne-1 Objectif

..

..
SVT

..
histoire gographie

..
Franais
..
Sciences conomiques

..
Mathmatiques

..
Physique Chimie

..
Moyenne gnrale
Anglais

MESURES DESCIPLINAIRES
En cas de manquement avr et rpt lune ou plusieurs de ces obligations, llve, aprs avoir t averti, sexpose aux mesures
dfinies ci-dessous :
1-Rappel l'ordre
-Nombres de points retenus : 1
2-Exclusion temporaire du cours avec passage au bureau du directeur
-Nombres de points retenus : 2
3-Convocation des parents
Nombres de points retenus : 3
4-Redevance de 5/mois (5 points)
5-Redevance de 10/mois (10 points)

Fait le : ____/____/_______
Signature de l'lve:
Signature du directeur :

--------A CONSERVER--------

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
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06 60 71 42 84
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CONTRAT DATTITUDE
ET
DE REUSSITE
2015/2016

Lobjectif de ce contrat est de faciliter le bon fonctionnement des cours de soutien scolaire et de dvelopper des
relations de confiance et de respect mutuel.
La direction se rserve la possibilit de modifier ce contrat en accord avec vous et vos parents, au moyen davenants,
pour prciser vos devoirs ou vos droits spcifiques.
Le groupe Al-Khawarizmi sengage :
Vous apporter les meilleures conditions de vie collective et de travail pour faciliter votre russite scolaire.
Llve : . sengage :
RESPECT

- Exprimer en toute franchise auprs de tout membre de lquipe de suivi (encadrants, directeur,) tout doute ou difficult
dordre pdagogique ou personnel susceptible de contrarier la russite
- Adopter en cours une attitude attentive, participative et constructive ainsi quune posture correcte (y compris les fins de
journes difficiles )
- Prise de parole ordonne
- Pas de commentaires dplacs
- Respecter les encadrants
- Respecter les camarades.
- Respecter la propret des locaux
- Les objets dangereux, les jeux lectroniques, les tlphones portables, les jouets, la nourriture, les boissons et port de
bijoux (objet de valeur) sont interdits.
- le port dune tenue vestimentaire propre, correcte et non provocante.
- Ne pas sortir de la salle des cours sans autorisation.
IMPLICATION

- Dfinir mon projet davenir professionnel et se donner les moyens de latteindre


- Adopter une attitude positive et volontaire face dventuelles difficults rencontres
- Suivre lintgralit des enseignements dispenss (toutes matires obligatoires inscrites dans le programme des cours
de soutien scolaire).
- Effectuer tous les travaux et devoirs proposs par les encadrants lassociation et les rendre dans le respect des dlais
impartis.
- Fournir un travail soutenu et rgulier.
- Fournir mon emploi du temps scolaire
- Fournir les notes obtenues dans chaque matire.
- Fournir mon bulletin de note la fin de chaque trimestre.
- Se mettre spontanment au travail et immdiatement ds le dbut du cours, sans susciter un rappel lordre de
lencadrant.

DEVOIR

- Effectuer tous les travaux et devoirs proposs par les encadrants domicile et les rendre dans le respect des dlais
impartis
BAVARDAGE

- Pas de bavardages.
MATERIEL

- Se rendre en cours avec le matriel ncessaire.


OBJECTIFS A ATTEINDRE
Comportement

Presence

>=90%

Implication >=90%
Respect

>=100%

Bavardage <=10%
Materiel

>=90%

Productivit
Matires

Notes T3 anne-1 Objectif

..
Anglais

..
SVT

..
histoire gographie

..
Franais
..
Sciences conomiques

..
Mathmatiques

..
Physique Chimie

..
Moyenne gnrale

MESURES DESCIPLINAIRES
En cas de manquement avr et rpt lune ou plusieurs de ces obligations, llve, aprs avoir t averti, sexpose aux mesures
dfinies ci-dessous :
1-Rappel l'ordre
-Nombres de points retenus : 1
2-Exclusion temporaire du cours avec passage au bureau du directeur
-Nombres de points retenus : 2
3-Convocation des parents
Nombres de points retenus : 3
4-Redevance de 5/mois (5 points)
5-Redevance de 10/mois (10 points)

Fait le : ____/____/_______
Signature de l'lve:
Signature du directeur :

--A retourner

Planning des cours de soutien, vacances et jours fris : 2016 - 2017

Emploi du temps de llve du 2016-10-01 au 2017-06-15


Veuillez slectionner votre choix de crneau horaire en cochant la petite case pointille :

JOUR

SAMEDI

HORAIRE

14:00 17:00

Vacances chez Al-Khawarizmi

..

JOUR

DIMACHE

HORAIRE

14 :00 17 :00

Jours fris chez Al-Khawarizmi

Date dbut Date fin

2016-12-25

2016-10-24 2016-10-31

2017-01-01

2016-12-20 2016-12-31
2017-01-01 2017-01-03
2017-02-14 2017-02-24
2017-04-10 2017-04-21

--A conserver

Planning des cours de soutien, vacances et jours fris : 2016 - 2017

Emploi du temps de llve du 2016-10-01 au 2017-06-15


Veuillez slectionner votre choix de crneau horaire en cochant la petite case pointille :

JOUR

SAMEDI

HORAIRE

14:00 17:00

Vacances chez Al-Khawarizmi

..

JOUR

DIMACHE

HORAIRE

14 :00 17 :00

Jours fris chez Al-Khawarizmi

Date dbut Date fin

2016-12-25

2016-10-24 2016-10-31

2017-01-01

2016-12-20 2016-12-31
2017-01-01 2017-01-03
2017-02-14 2017-02-24
2017-04-10 2017-04-21

--A retourner

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi

M. / Mme :
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

Objet : Participation aux frais 2016-2017

NOMBRE
INSCRIPTION(S)

Formule Soutien :
Samedi Ou Dimanche
14 :00 17 :00
3H/Semaine
2016 - 2017

HEURE

96

FRAIS
PAF/HEURE

2.70

DOSSIER

0.00

260

REMISE DE 10% : famille nombreuse

26

PAF A PAYER

234

ECHEANCIER :
ECHEANCE

PAF

MONTANT

03-10-2016

86.66

03-01-2017

86.66

03-04-2017

86.66

NB: Aucune demande de remboursement ne sera accepte sauf en cas de Maladie grave ou en
cas d'exclusion dfinitive de l'enfant suite une dcision disciplinaire.

Bon pour accord le : ____/____/_______


Signature du responsable lgal :

--A conserver

Soutien scolaire
Al-Khawarizmi

M. / Mme :
20 Avenue Roger Hennequin
78189 Trappes
06 18 65 46 44
06 60 71 42 84
soutien.scolaire@aet-trappes.fr

Objet : Participation aux frais 2016-2017

NOMBRE
INSCRIPTION(S)

Formule Soutien :
Samedi Ou Dimanche
14 :00 17 :00
3H/Semaine
2016 - 2017

HEURE

96

FRAIS
PAF/HEURE

2.70

DOSSIER

0.00

260

REMISE DE 10% : famille nombreuse

26

PAF A PAYER

234

ECHEANCIER :
ECHEANCE

PAF

MONTANT

03-10-2016

86.66

03-01-2017

86.66

03-04-2017

86.66

NB: Aucune demande de remboursement ne sera accepte sauf en cas de Maladie grave ou en
cas d'exclusion dfinitive de l'enfant suite une dcision disciplinaire.

Bon pour accord le : ____/____/_______


Signature du responsable lgal :