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  • 2003 Kinesiterapia Respiratoria Estudio Diagnóstico, Técnicas de Evaluación, Técnicas Kinesiterápicas

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    2003 Kinesiterapia Respiratoria Estudio Diagnóstico, Técnicas de Evaluación, Técnicas Kinesiterápicas

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    E- 26.500.¢-10 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnostico, técnicas de evaluacion, técnicas kinesiterépicas M Antonello D Delplanque B Selleron Introduccién Resumen. — La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para los deficiencias o distun- siones. Desemperta mds bier un papel en la prevencién o en el tratamiento de (as complicacio- ines de una afeccién respiratoria, tanto aguda como erénica. También puede ser paliativa, edu- Hpcvosis sapnestoa Valeri overt Evalusei ala valoraién | “Tratamiento Kinestripico 4 Resutados [——> _Prescrncién + Diagnéetco médeo + Cundrocinico ‘Representacién-esquema» del pacierta Recogida de varabes + evaluscén <———— [> Diagnéstco tinsterdpico: thy cbetwo(s),posclogia, <—} lcci de las tenias por objets eogin ol fin < 1 Plonfcacion y puesta en marcha de un plan Kimesteripico. La. pala tra rgulcion debe dei nirse como aloracién Mistencin redefinition fet sentido en relacés con (os) objets) (no solamente en el ‘in can os normas pre stables) y posterior roayste dele pricy 4a de les) planes. —— buries de nueva evauacin, de regulacion. Bucies de aciin > cies do rotentn: — cansancio general y dolores; — una congestién bronquial manifes- tada por tos més 0 menos productiva, que altera la vida social y las relaciones del paciente o que le impide dormir por la noche. Esta tos también se wuede manifestar con los esfuerz0s de la vida diaria, que el paciente trataré de evitar Sin embargo, estos sintomas suelen ser subestimados por el paciente, que in- conscientemente limita sus actividades para minimizar las molestias. Por ello, entrevista clinica noes suficiente para demostrar su importancia real. Evaluacién de la disnea La disnea es una sensacién de molestia respiratoria percibida y expresada por el paciente y que corresponde a sla per- cepcian angustiosa de un desajuste entre Ia demanda ventilatoriay las posibilidades mecénicas del sistema foracopulmonar "™, La teoria de i adaptacin entre tensién_y amplitud Postula que la disnea aparece cuando existe un desequilibrio entre el esfuerz0 requerido para la respiraciGn y la pro- 4 fundidad de la inspiracién. Aqui con- fluyen dos tipos de informacién: necesi- dades ventilatorias elevadas para cubrit ‘unas necesidades enengéticas aumenta~ das e intensa demanda de los muisculos respiratorios, En la enfermedad respiratoria, una insuficiencta respiratoria crénica puede ser compensada con hiperventilacién permanente, sin que el sujeto presente disnea. Sin embargo, el estado de ten- sidn de los miisculos respiratorios de tun paciente EPOC hiperinsuflado o res- trictivo grave es de por si muy impor- tante en reposo, por lo que un aumento de as necesidades ventilatorias, que seria anodina para un sujeto sano, desencadena o aumenta la disnea. Elaumento progresivo de la disnea pro- duce, a menudo, una autolimitacion inconsciente e insidiosa de las activida- des. En el momento en el que la disnea se convierte en una discapacidad, es ‘expresada por el paciente y puede ser motivo de consulta Por ello, la disnea no deja de ser un indicador obligado e indispensable ppara evaluat la repercusigin de la enfer- Kinesiterapia medad respiratoria en la calidad de Vida del paciente. La imposibilidad de estandarizar esta sensacién y de esta- blecer unas normas leva a interpretar el significado para un individuo en una situacidn particular, més que a medir su valor absoluto. La evaluacién de la disnea estudia de forma cuantitativa y cualitativa la rela- (satura~ Gign-medida por pulsioximetria) que por La aparicién de cianosis, considera~ da fundamentalmente como signo de alerta o de gravedad. En fase de insuficiencia respiratoria Agude, la aparcon de signosclinios reapnia es extremadamente ttil fare ‘evaluar la adecuacion de la carga de trabajo impuesta al paciente durante la kinesiterapia a sus capacidades. Signos de hipoxemia La cianosis aparece cuando la tasa de hemoglobina reducida es superior a 5 g/100 ml en sangre. Por tanto, es un signo tardio. No se correlaciona con la ‘SpO3 ya que una poliglobulia la aumen- ta mientras que la anemia la disminuye. Es importante diferencia: — la cianosis central, que traduce una hipoxemia de origen respiratorio, visi- ble en los labios, las orejas y las whas; — Ia cianosis periférica 0 localizada, relacionada contun descenso en el jo eireulatorio local 0 periférico en el shock (moratones), La agitacion, la irrtabilidad y los tras- tomos de conciencia sugieren hipoxe- mia en un cuadro de alteracién respira- toria. Cuando existe hipoxia, Ia taquicardia aparece para aumentar el transporte de oxigeno y compensar la disminucién de la saturacién de hemoglobin, E~ 26-500-¢-10 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaluacién... Kinesiterapia Cuadro 1. Paris, 2000, p.37. Instrumentos genéricos de calidad de vida. Sequin Aloéole. La réhabilitation respiratoire, guide pratique. Imothep/Maloine, Ambitos y dimensiones explorados Dancidn Valdez, reproduc y sensibilidad Realizacién Desmbulain vl Sock st Benesta genera contacto scales, estado de opeendinie neces, capacities ‘decerumicacn Mntniienn de ivi Mori ‘eric de lo ode de ows Fisicoy soca: Satonas Sueno y descaso, imentacién \ileracn de as Krtaciones dea atid a parsons 36 tes (80 in) eda y oto le desplaramiento 50 tes (12 in) Sele len demons Com ajude Serbia mal demoveads {ico dolores ics Sr Via yrelaciéncon os dems, salud sii, litaciones dein asta paigicn Viadad sud pera Actividad fs, mtacionesdebidas lestado ‘Yems Solo Sensibilidad mal demoseada Cuadro II. ~ Instrumentos especificos de ca ‘Seguin Atvéole, La réhabilitation respiratoire, guide pratique. Imett iad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructioa erémice (EPOC). inep/Maloine, Paris, 2000, p. 37. Valder, reproducibilidad Inatrumenton ‘Armbitory dimensiones explores Duran Realizaion se rerodet ere. Des anand esd cc oem in) Con ayuda | Sinem rowan Sinton Jn epecoracin sans nae sen renerscsiny | Consyutt/io | 3 dineatns bien demoted: ci ee esac vise fowsy oats Reperinaielctyemoca ‘Acco Foes 5 wor Inporanccelsaesqacprvcanledines | SMe con ayuts | 3 dimensiones ie demas Inporarc deletes gue prveantadioe | %*(6 ‘int evidades cotnas we inde on 2 tems Conagute Dacriniabvo net RE tne cco ‘Simple ie vertical mara con eid vem conan) caw Tepid yer rs rogresivamente mis exgentes en érminos de dine [No an sensible come el SCRQ. EL hipocratismo de los dedos indica, a medio plazo, hipoxemia crénica. Signos de hipercapnia La hipercapnia es el aumento de la PaCO; (presi6n parcial de didxido de carbono en sangre arterial). [La sudoracién profusa, secundaria a la hipersecrecién de catecolaminas end6- ‘genas responsables de la vasodilatacion Capilar cuténea, suele predominar en el rostro. EL flapping tremor corresponde a una descoordinacién neuromotara, Con los (jos cerrados, el pactente es incapaz de mantener sus extremidades superiores extendidas con los dedos separados y éstas oscilan de abajo arrib 6 La somnotencia y la obrubilacién pro- sgresiva pueden acabaren coma La hipercapnia puede ser causa de aumento de la presién arterial Signos comunes La disnea indica la dificultad para man- tener un ritmo ventilatorio suficiente para las necesidades. Indirectamente, [puede indicar la existencia de hipercap- nia e hipoxemia. Exploracién clinica de la ventilacion Exploracién morfoestatica Consiste en buscar deformaciones tora- corraquideas: Kinesiterapia Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnéstico, técnicas de evaluaci6n... La calidad de su euch: 4 Escalasvisuales anal ee ‘oe: a oaiiton ‘Muy buena es _UDénde situa usted su nivel de ansiedad? Muy mala — respiratoire, guide prati- que. Imothep/Maloine, Paris, 2000, p. 38 aE! ‘Muy importante 6 kPa o 45 mmHg; _— HCO," > 22-24 mmol/l Estos son los valores de referencia para todos los tratamientos, ineluida la kine siterapia respiratoria, La adaptacion de la carga de trabajo-y de la oxigenotera- pia durante las sesiones de kinesitera- pia respiratoria son requisitos indispen- sables con el fin de evitar cualquier des- Compensacién (aumento no medido y/o no controlado de la carga de tral jo ventilatorio impuesta). En particular eneste tipo de pacientes, la pulsioxime- {ria es un indicador malo de la ventila- ‘én alveolar y su utilizacién debe estar empre asociada a la busqueda de los signos clinicos de hipercapria PRUEBAS FUNCIONALES ‘RESPIRATORIAS. FLUJO MAXIMO, (figs 8, 10) Pruebas funcionales, flujo maximo: métodos de evaluacién en kinesiterapia respiratoria En la disfuncién de la mecanica ventilatoria externa La disfuncin dela mecénica ventilato- ria externa produce una restriccién fun- cional de los volimenes movilizables. Por tanto, esta disfuncién es la causa de un sindrome restrictivo que se ve en las PER por la disminucion de la capaciclad vital (CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT). El descenso aislado de la CV no permite hablar de un trastorno, restrictivo, Realmente,en el caso de una afectacion de las bronguios o del paren quima pulmonar, se puede ver afectada por un aumento del volumen de cierre de las vias aéreas pequeiias. En este caso, la CPT permanece estable con un aumento det volumen residual (WR) proporcional al descenso de la CV. ELV que representa el 40% dela CV fen el Sujeto sano, esté. précticamente siempre disminuido en el sindrome res- trictivo, EI VRE (el 25% de la CV) puedeestar disminuido en caso de afec~ 12 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaluacidn... Kinesiterapia 7 wm ra i) or w me i ow or | eels tle y 1 i . re ep fe 9 Modificacién comparada de los volimenes pulmonares en los trastornos ventltorias obstructions 1y los traslrnos ventllovos restrictions. CPT: capacidad pulronar tba; CV: capacidad vital: CRE: xpacidad residual funcional; VRI volumen de reserea inspiratore; VC: volumen corrinte; VRE: volume de reseroa espiratorio; VR: volumen residual. A Sindrome obstructco B, Vsiors normals CC. Sindrome restrictive Fhijo Esp Ws) tacién de los misculos espiratorios (postoperatorio inmediato tras cirugia abdominal, parapleja alta). EI'VC tam- bién se enchenta disminuido. La fre ‘cuencia respiratoria aumenta para man- tener una ventilacién/ minute més 0 menos constante. Sin embargo, este patron ventilatorio incrementa la venti- lacién del espacio muerto y puede pro- vocar hipoxia e hipercapnia. En la obstruccidn bronquial En Ia curva flujo/volumen, los flujos maximos estén disminuidos y, en el caso de una obstructién grave, los flue jos en reposo pueden ser mayores que ls flujos en espiracidn forzada, En la espirometria se observa: — disminucién de todos los flujos (flujo espiratorio maximo [FEM], volu- ‘men espiratorio méximo por segundo [VEMS], DEM25-75) y de la relacién VEMS/CV; 10 Curoas de tujo/eolumen compara- das: normal (A), tratormo ventilatorio obstruction grave (B), trastorno vent- Intorio restritivo(C) — ocasionalmente, signos de hiperin- suflacién como: = aumento del volumen residual asociado a un aumento de la elacion VR/CPT a pesar de que puede aumentar la CPT: — aumento de la CRF; — disminucién del VC y aumento de la frecuencia respiratoria para mante- ner la ventilacién por minuto; = desplazamiento del WC dentro del RI con disminucién secundaria de este tltimo (por tanto, disminuye la relacién VRI/CPT); = aumento del trabajo respiratorio para mantener una determinada ven- tilacién por minuto, con disminucién, por tanto, de la capacidad de adapta- idm al esfuerzo. La reversibilidad de la obstruccién es tun elemento-esencial, que puede deter- minar la instauracién de un programa ‘educative del patron respiratorio. Kinesiterapia La estabilidad del FEM os un elemento clave durante el tratamiento médico, el seguimiento y la educacién respirato- ria, ya que sus variaciones se correlacio- nan con las variaciones de la disnea. En la congestién bronquial La congestién puede aumentar un sin- drome obstructive previo, pero no ppuede ser el desencadenante del mis- mo. — Enla curva flujo/-volumen, una con- gestion minima puede reconocerse por tuna disminucién de los flujos espirato- rios maximos (DEM 25/75) a nivel de Ins vias aéreas- pequerias. — Las PFR informan también del com- portamiento dinémico de los bronquios durante la espiracién y, de entrada, pueden orientar en la eleccién de las Réenicas durante la descongestion {intensidad del flujo espiratorio posible, interaccién flujo/volumen para la du: racién dela espiracion y la eleccion del volumen preespiratorio). ‘Como regla general, un paciente con un sindrome obstructivo leve y que conserva un VEMS y un FEM en los limites de la normalidad, puede reali- zar de manera eficaz las téenicas de descongestién basadas en el aumento del flujo espiratorio. Por el contrario, cuando la curva ‘lujo/volumen del paciente muestra un descenso pronunciado de los flujos espiratorios proximales y distales, ‘puede ser dificil conseguir un flujo esp {atorio eficaz para movilizar las secre scones bronquiales (algunos pacientes ppresentan flujos menores durante a ‘espiracién forzada que durante la espi- ‘racién lenta 0 esponténea). En algunos casos, sabre todo en aque- los en los que las PER demuestran tna ‘obstruccién parcialmente reversible, el ‘empleo de broncodilatadores antes de una sesién puede mejorar los flujos cespiratorios, asi como facilitar la des- ‘congestién bronquial. Ademés, ayuda a -elegir las técnicas que permiten alcan- zat flujos espiratorios suficientes para movilizar las secreciones bronquiales. En Ia insuficiencia respiratoria crénica ‘Seguin el caso, permite poner de mani- fiesto un problema ventilatorio obstruc- tivo, restrictivo 0 mixto. La determina- -ci6n precisa de estos trastornos puede orientar el tratamiento médico y las tée- ricas kinesiterépicas (ef. supra) EVALUACION DE LA TOLERANCIA ‘AL ESFUERZO La tolerancia al esfuerzo es un concepto complejo que tiene un sentido especial en la rehabilitacion respiratoria. En rea- lidad, se sabe que una enfermedad res- Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaluacién... piratoria primaria produce ineapacidad funcional para el esfuerzo relacionada, fundamentalmente, con el sedentaris- ‘mo, que es una actitud para evitar la disnea ™, Esta ineapacidad funcional para el esfuerzo se traduce en una dis- minucién del metabolismo aerdbico, que se pone de manifiesto por un des- censo del Vans, durante la prueba de esfuerzo. Durante esta prueba, clisica- mente realizada mediante cicloergome- ‘ria, la ventilacion experimenta dos aumentos considerables, dlenominaclos uumbrales ventilatorios " (fig. 11) EL primero constituye el umbral de adaptacién ventilatorio o UV1. Tiene un interés préctico fundamental, ya que corresponde al nivel de eficacia del reentrenamiento al ejercicio. El UV1 representa alrededor cel 50-60 % de la capacidad aerdbica méxima (nivel de VOmmiq). Como la capacidad metaboli- caen UV1 aumenta con el entrenamien- to, la frecuencia cardiaca (FC) en UV1 es la FC objetivo del entrenamiento. El segundo es el umbral de inadapta- cién ventilatoria 0 UV2, que te6rica- mente se alcanza a nivel del VOomix La evaluacién de la tolerancia al esfuer- 20 tiene tres objetivos Fundamentales: identificar el nivel de incapacidad (incapacidad funcional al esfuerzo); — identificar el nivel de reentrena- miento adaptado al individuo (UV1); — medir los efectos del reentrenamien- toal ejercicio. ‘Se pueden calcular los valores te6ricos de VOoms @ partir de los siguientes algoritmos: — para los hombres: VOrmix = P (6072-03724); E- 26-500-¢.10 — para las mujeres: VOznsn # (428+ P) (22,78-0,17A) Donde: P es el peso en kg, Aes la edad expresada en afios y VOsngy Se expres cen enl/min. Lacapacidad aerdbica maxima es CAM = VOrmiy /103. = Prucba de esfuerzo cardiorrespiratoria La prueba de esfuerzo cardiorrespirato- ria (PECR) es una prueba médica que permite evaluar las capacidades maxi- Tras para elesfuerzo del pacente, Para ‘el médico tiene una utilidad fundamen- talmente diagndstica para distinguir las limitaciones al esfuerzo de origen car- diaco, respiratorio o periférico. Es un requisito indispensable para el reentre- namiento al eercicio, que pone de manifiesto trastornos del ritmo o de la ‘conduccién cardiaca. Sin embargo, no ‘e5 una prueba que garantice por com- pleto la ausencia de riesgo cardiaco. En relacién con La rehabilitacién respi- ratoria, permite individualizar el reen- trenamiento al ejercicio mediante la determinacién del umbral de adapta- cién ventilatoria (UV). [La prueba triangular mediante cicloer- ometria es el protocolo mas habitual ig. 12. [En esta prueba se utilizan simulténea- ‘mente tres aparatos: = cicloergémetro con corriente de Foucault, que permite establecer con precisién la resistencia ofrecida y por tanto, la fuerza desarrollada por el ppaciente; — un electrocardidgrafo, que registra Ja actividad eléctriea del corazén y sus ‘modificaciones durante el esfuerao Ventiiacion| [=] 50-60 % Evoluciin de a ventilacién lo largo de una pructa de esfuerzocantiarrespiratoria, 3 E- 26-500-¢-10 — un analizador del_gas respirado, que, por medio de una mascarilla, reca- ge el aire espirado y analiza la evolu- ‘cin de VE, VOp y de VCO>, Protocolo La PECR se compone de cuatro fases: — una fase corta de repaso, que permi- tte medir las actividactes cardiaca y res- piratoria basales; —una fase de calentamiento de 3 ‘minutos, al 20 % de la CAM teérica; — tuna fase de incremento de 10 minu- tos como maximo, que conduce progre- sivamente a la CAM; — uma fase de recuperacién activa, que permite detenerse progresivamente. Utilidad de los resultados Para el kinesiterapeuta, varios datos deben ser valorados en el contexto de lun reentrenamiento al ejericio: — causa de la interrupcién del es- fuerzo (disnea, cansancio de los miem- bros inferiores 0 limitacién cardiovas- cular); — Ia frecuencia respiratoria en UV1, aque se convierte en la frecuencia cardia~ ca objetivo del reentrenamiento al ejer~ cicio; — la capacidad metabolica en UV1, con el fin de preparar la cicloergometria cen la primera sesién; —la frecuencia cardiaca, maxima alcanzada sin alteraciones eléctricas 0 linieas. = Prueba de marcha de 6 minutos Desde los afos 70, la prueba de Coo- pet ™'se ha utilizaco fundamentalmen- te en el Ambito deportivo para valorar indirectamente el VOrng, Sin utilizar un dispositive técnico complejo. Para ello, Cooper se bas6 en la correlacién. estadistica entre la distancia recorrida 4 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnéstico, técnicas de evaluacién... 12 Aparatos empleades durante una praca de sure candor durante 12 minutos corriendo y el VOrmae. En 1976, Me Gavin adapto mee Bitcedimienioa ls evelacion del coped de esistencia dees brongut feos croneos mediante la prusbe de tnatcha de 12 minutos. Postetiormente, Butand ampli lestco cmparencle Tas prusbas He [3,692 minutos dear Gea Tate tabsjo permite validar a fiabilidad necesaria y suficiente de la prueba de marcha de6 minutos Ta correlacion entre a lstancia recor da en la PDM6 y el VOryag, hace que ‘esta prueba sea un excelente criterio de raleacon del programa de feentene, miento al ejercicio en el enfermo respi- fora Eide epeaente ero en Ion pacientes mie oeyores los cu les hs prueba deesfuerzo y medicién de sus pardmetros ventilatorios es dificil de evar a cabo ™. Realizacicn prictica de la prucha La prueba debe ser realizada, preferi- blemente,en interior, para asegurar que no influyen los fendmenos atmosféricos y que la superficie sea plana, Debe utili- arse un dispositive de medida fiable de la distancia recorrida, ya que éste os el pardmetro principal. Se invita al paciente a caminar durante 6 minutos en un circuito ¥ que intente recorrer la mayor distancia posible. Fs preferible realizar esta prueba al menos dos veces seguidas, para que el pacien- te pueda adaptar su esfuerzo de forma optima. Ademas se mien otros parémetros que son indicadores. complementarios dle los. efectos del reentrenamiento: fre- ccuencia cardiaca, intensidad de la dis- nea, cansancio de los miembros inferio- tes y SpO>. ‘Comparacién con el valor teérico La distancia medida puede comparar- se con los valores normales estableci- Kinesiterapia dos por los siguientes algoritmos "La distancia terica Dteo (en metros) puede calcularse a partir de la altura T (en em), de la edad A (en aftos) y del ese P (en kg) — para las mujeres: = Dteo = 2,11T -5,87A- 2,29P + 667, siendo el limite inferior de la norma- Jidad: Dteo- 139-m — para los hombres — Divo = 7,577 -5,02A- L.76P - 308, siendo el limite inferior de la norma lidad: Deo - 153 m A continuacién, se puede calcular la relacién entre la distancia medida PDM6/distancia teérica PDMS, expre- sado en porceniaje sobre la normalidad. Determinacion de la capacidad metabélica en UV1 y de Ja CAM ‘Se pueden determinar los valores teéri- cos de la CAM (CAM que corresponde a la VO2ygy) y ast estimar la capacidlad. te6rica en UVI (el 50-60 % de la CAM). Como existe una correlacién entre la distancia recorrida en la PDMS y VOsmin ", se puede estimar la capaci- dad metabslica en UVI: Capacidad metabolica estimada en. LUVI = capacidad teérica en UVI x (dis- fancia medida en PDM6 / distancia te6- rica en PDM6). Determinacién de la FC del umbral ventilatorio La media de las tres feecuencias cardia- cas que presentan el menor coeficiente de variacién constituye la FCmeseta. Se puede predecir la FC del umbral venti- latorio a partir de la FCmeseta (Ipm), de la distancia recorrida (metros) y de la ‘edad (afios) mediante la ecuacién ™: FCumbral = (0,75 x FCmeseta) - (0,03 x D)- (032 x edad) + 644. El cuadro V muestra un resumen de los diferentes criterios de evaluacién diag- nstica segtin el tipo de disfuncién. Técnicas de reeducacién respiratoria EDUCACION TERAPEUTICA DE LOS PACIENTES "7" = Generalidades EI término educacién terapéutica deri- va de la traduecién literal del término anglosajén. El concepto de formacién terapéutica estaria més adaptado al francés, ya que no se trata de adquirir y desarrollar normas morales y culturalés como se sobreentiende con el término educacién, Se trata, mas bien, «cle per- mitir al paciente adquirir ciertas com- Kinesiterapia Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnéstico, técnicas de evaluacién... Cuadro V.— Resumen de las diferentes Herramientas e indicadores de evatuaciOn dlagndsti- ca segin el tipo de disfuncin, Disenciée Congestion ‘Ateracin dela mecinica venilatria (on negra, los més importantes) — os himeda| = Ruidos ls auscultaién crpitants,roncus) — Prachs del AFE. — Repercusisn sobee ta calidad de vida — Radlogvafiatordcea (atokectass,hipovenitcin) — Hipeventilacin ‘en las PFR (FR/VC, CV, CPT, (r lsexploracin cna Yenlaradiogratia Insuficienciaresprabria Desadaptacin a estuerzo Deficit le ecuacionrespiratona — Vloracion educacional se (obstruccide, congestion) — Disnes Wore EVA) — Asimetra dea venta Signoscinicos de hipoxemia ylohipercapaia = Palsioximetia — Signoselnicos de IRA, = Disnea (Borg 0 EVA) = Disnea al esfuerzo(Sadoul, Borg, EVA) = PM 6 mination ~ Calidad de vida (8t Georges 0 Grosbois..) — Estudio moefodintmico de los mulsculosrespratrios a necendades Ape ei app cp i CP api panne Ma ea vous RA ppetencias terapéuticas con el fin de apli- Carlas a sf mismo». Por tanto, la forma- i6n es un proceso activo del paciente sobre sf mismo que produce un cambio, una transformadién. Por ello, el concepto de tiempo es un elemento doblemente importante: = por un lado, para permitir el apren- dizaje; — por el otto, para permitir la acepta- ccién de una enfermedad crénica (traba- jo de duela) Una enfermedad crénica representa tuna ruptura definitiva con respecto al motto de vida previo y la necesidad de tun tratamiento continuo para evitar 0 retrasar el deterioro del estacio de salud Ser responsable de su propio tratamien- to puetle permitir al paciente recuperar ierto control, tener mas autonomia, siendo menos dependiente de los tera~ peutas, y favorecer la aceptacion de la cronicidad de la enfermedad. Del mis- mo modo, los pacientes que aceptan mejor su enfermedad son aquellos que se tratan mejor. Realmente, la motivacién del ps para entrar en este proceso de forma- i6n depende de su capacidad para pro- ‘yectarse en el futuro y para comprender Ia rentabilidad de la educacién terapéu- tica (es decir, que los beneficios obteni- dos serdn mayores que los problemas psicol6gicos, sociales y econémicos re- Tacionados con la enfermedad y st tra- tamiento) Este tipo de educacién se incluye den- tro de la. prevencién secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad cexistente) 0 de Ja prevencién terciaria (controlar las complicaciones y evitar la discapacidad). La edueacién para la salud en el eontexto de la prevencién primaria se dirige, principalmente, a la poblacién general para evitar la apari- ‘Gn de enfermedades; se basa, tinica- mente, en aportar informacién. En resumen, todo esto permite al paciente no vivir contra su enfermedad y-con algo menos, sino tener algo mas y convivir con ello © Proceso pedagégico de la educacién terapéutica del paciente Diagnéstico educative El diagnéstico educativo debe permit identificar las necesidades que funda- mentan el proyecto de formacién. Se trata de: — evaluar la repercusién de la enfer- medad crériica sobre la calidad de vida del paciente y las ventajas potenciales de la educacién; = conocer la motivacién del paciente y su voluntad por adquirir una relati- ‘va autonomia en el control de la enfer- medad; — comprobar sus conocimientos y los de sus allegados con respecto a la enfer- E- 26-500.€-10 ‘medad y su tratamiento (sobre todo para detectar los sfalsos conocimien- tos» que, en ocasiones, crean grandes dificultades); — conocer las capacidades de aprendi zaje del paciente y de sus allegados a como el contexto social Definicién de los objetives de la educacién y redaccién del contrato de educacién El diagnéstico educative permite crear con el paciente un proyecto individuali- zado y realista del cual 61 mismo podré valovar sus beneficios. Los objetivos corresponden a las com- ppetencias 0, al menos, a las capacidades ‘que el paciente debe adquirir al finali- zar el aprendizaje. Puede tratarse, segxin la taxonomia de Bloom, de capa: cidades cognitivas (conocimientos, ra- zonamiento, decision), sensitivomoto- ras (habilidades gestuales, téenicas) © Psicoafectivas (actitudes y control de Sus relaciones socioprofesionales). Cada objetivo debe ser planteado con tun tinico verbo con una referencia sobre su aeeién (por ejemplo, adaptar el trata- miento médico en funcidn del flujo cespiratorio maximo). Debe ser observa- ble y mensurable, para comprobar que el paciente es capaz de realizarlo (ad- quisicién de los conocimientos. para hacer controles periddicos mediante cuestionario). Blaboracidn de las estrategias de aprendizaje Los métodos pedagdgicos deben estar adaptados a los objetivos pedagogicas, a las capacidactes y al ritmo de aprendi- zaje del paciente. Los objetivos siguen tuna progresién. La adguisicion de conocimientos tesricos debe aplicarse en la practica, asi como la practica debe ser fuente de conocimientos. Los erro- res deben servir para reflexionar y con vertirse en factores de progresi6n. Laalternancia del trabajo en grupo con sesiones individuales puede ayudar al aprendizaje. Evaluacién del cumplimiento delos objetives La evaluacién, y todavia mas la auto- evaluacién, es el hilo conductor de la pprogresién individual. El cumplimiento de cada objetivo debe ser evaluado ‘mediante las herramientas apropiadas, que dependen sobre todo del tipo de capacidad aprendida, Esta evaluacion no es definitiva al término del periodo de educacién, sino que debe servir para valorar el aprendizaje continuo, a lo largo del tiempo, ya que se trata de una enfermedad crénica 15 E- 26-500-¢-10 ‘TECNICAS DE MODULACION DEL FLUJO ESPIRATORIO Se agrupan bajo este término todas las. {éenicas de descongestién basadas en la variacién del flujo espiratorio. Concepto de flujo espiratorio 1 flujo espiratorio expresa la velocidad ‘con la que se desplaza el «frente aéreo» (cantidad de la columna de aire que se moviliza por las vias aéreas durante la espiracién). Por tanto, corresponde a la velocidad de las moléculas de gas. Una velocidad molecular méximha per- ite obtener una energia cinética méxi- ‘ma segtin el principio E = m x v2. No obstante, es la interaccién gas-liquido * "a que provoca el cizallamiento de las, secreciones bronquiales y permite su arrancamiento, gracias a la transferen- cia de energia entre las moléculas de aire y el moco.. Come: — flujo = volumen/unidad de tiempo; — volumen = superficie x longitud; se puede decir que: flujo = superficie x longitud /tiempo. Por ello, la velocidad (longitud//tiem- po) depende de dos variables: es pro- porcional al flujo e inversamente pro- pporcional al didmetro de las vias aéreas. En una espiracién activa, el flujo depen- de de la presion motriz (Suma de la pre- sign de retraccién eléstica del parénqui ‘ma pulmonar [Pst] y de la presién ejer- cida por los musculos espiratorios [Pp] para comprimir el torax). Pst y Ppl son ‘méximas cuando la espiracion comien- za en el volumen de reserva inspirato- Tio, ya que los muisculos se encuentran en su amplitud maxima y el parénqui- ma pulmonar alcanza su elasticidad maxima El calibre de las vias aéreas depende mucho del volumen pulmonar, ya que por encima de la CRF (punto de equil brio) la fuerza de retraccién del pulmén jerce una traccién sobre la pared de las vias aéreas (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su didmetro. En este caso, las resistencias al paso del aire disminuyen y la conductancia aumenta. Por el contrario, el aumento de la pre~ Sin intratordcica tiene repercusién sobre el calibre de los branguios debido a un fenémeno denominado compre- sign dindmica, Esta compresién se des- plaza desde las vias aéreas centrales hasta las vias aéreas periféricas a lo largo de la espiracién activa; el volu- men a partir del cual empieza la espira- cin permite determinar la topografia. demas, el cambio en la naturaleza del jo, que pasa de laminar antes del punto de igual presion a turbulento des- pués de dicho punto (lo cual sucede tam- bién en las vias aéreas pequeftas ***), aumenta las fuerzas de cizallamiento y 16 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaluacién... Ja movilizacién de las secreciones bron- quiales, La eficacia méxima del aumento del flujo espiratorio (AFE) se sitia a nivel de los grandes troncos, teniendo en cuenta que tienen un calibre relativo disminuido. La accién periférica se ejer- ce gracias a la compresion dinamica, pero su eficacia es menor debido a las disminuciones progresivas de Ia veloci- dad del frente aéreo (relacionado con el aumento progresivo del calibre bron- {quial global, suma de las vias aéreas equenas) y de la presion motriz. (es decir, del flujo). Por otro lado, a lo largo de una espira- ion forzada, se produce el cierre bron- quial en algunos territorios pulmona- res. Entonces, la presién por encima se equilibra inmedtiatamente con la pre- sion alveolar, la Piby vuelve a aumentar y vuelve a ser superior a la Peb (siem- pre que la Pel no sea igual a 0), y el bronquio se vuelve permeable de nue- vo. El restablecimiento del flujo permite recuperar las condiciones iniciales al colapso bronquial. Por ello, este fend- meno puede reproducirse muiltiples veces hasta el momento en que la Pel sea casi nula, Este cierre-apertura repe- tido favorece, segtin algunos autores un efecto de vibracién capaz de movil zar las secreciones bronquiales. En conjunto, el flujo espiratorio es maximo para una presién. motriz (PA) Sptima y un calibre bronguial minimo. Hay que saber que la reduccién de este calibre produce necesariamente un aumento de las resistencias bronquiales y disminuye la eficacia del aumento de resin motriz, en términos de flujo. La eficacia de la modulacién del fhujo espiratorio se basa, por tanto, en una premisa: aumentar el flujo espiratorio tratando de conseguir un flujo sufics te para movilizar las secreciones, sin producir el cierre precoz de las vias aéreas por compresién dinémica La descongestion de las vias aéreas dis- tales requiere una espiracién prolonga- 10cm H,0) mejora la fuerza y la resistencia de Los miisculos respira- torios El ndimero de intentos exigidos yl fre- cuencia de las sesiones dependien del grado de fatigabilidad del enfermo y de Iaceficiencia de la técnica. La posicién del paciente puede faciitar Ja distribucién preferente de la ventila- cidn y debe ser precisada, al igual que el resto de las Variables. ‘VENTILACION MECANICA NO INVASIVA La ventilacién mecénica no invasiva (VMNI) se define como la interfase entre el paciente y el respirador, ya {que tiene la particularidad de evitar la intubacién y la traqueotomia, Las mascarillas nasales 0 faciales, ya sean comerciales 0 moldeadas para la cara del enfermo, son las mas empleadas, 117 Espirometria de flujo inctate. Kinesiterapia Kinesiterapia respiratoria: estudio diagnéstico, técnicas de evaluacion... E- 26-500-¢-10 ‘18 Aumenio del flujo espiratorio (AFE) con ventilaciin mecinica no imoasiea (VMND com ayuda inspiratoria aunque en ocasiones se utiliza el ambit fig. 18). La ventilacion asistida permite mejorar Ja ventilacién alveolar, aumentar Ia fraccién inspirada de oxigeno, disminu- ‘yendo al mismo tiempo el trabajo de los ‘muisculos respiratorios. ‘Con este fin, la VMNI es utilizada, desde hace mucho tiempo, por los kine- siterapeutas en los pacientes cuyas capacidades ventilatorias se encuentran disminuidas, ya sea por una enferme- dad erénica 0 aguda (postoperatorio de ‘irugia abdominal, por ejemplo). Ademés, la VMNI facilita el drenaje ‘bronquial por el aumento del volumen ccorriente y disminuye los posibles efec- tos deletéreos de la sesién de kinesitera- pia, tanto en la gasometria como en la fatiga producida, = Ventilacién controlada La insuflacién de un volumen constan- te predeterminado a una frecuencia fija permite a la ventilacién controlada ase- ‘gurar la ventilacién alveolar completa, ‘sin necesidad de ningtin trabgjo- por parte del paciente (es decir, sin ninguin trabajo ventilatorio). La espiracién sigue sienco pasiva, por la elasticidad toracopulmonar. La evolucién tecnol6- _gica ha permitido desarrollar variantes a este modo de ventilacién. La ventila- ‘cin asistida controlada (VAC) se refie- rea un modo de ventilacién en el cual el paciente puecle activar ciclos comple- mentarios denominados «asistidos» (ectivacios por el paciente y controlados posteriormente por la maquina). La ‘ventilacién controlada_ intermitente (WCD y, posteriormente, la ventilacién asistida controlada intermitente (VACI) han permitido introducir ciclos espon- tincos entre las fases mecénicas (asocia- cin de ventilacién controlada y respi- racién esponténea). = Ayuda inspiratoria La ayuda inspiratoria (Al) 0 pressure support ventilation actia aumentando la presiin inspiratoria (presién positiva) en las vias aéreas, 1o que favorece la expansién toracopulmonar. Este modo de ventilacién, que uliliza un generador de flujo regulado por presién, se dife- rencia de la ventilacién con disminu- cin de presién por la obtencién de un nivel estable (meseta) de presién y por Ja posibilidad de funcionar en cicles, lo cual no es posible en la ventilacién con disminucion de presion. Este modo se suele considerar como una ayuda neumética a la contraccisn diafragmatica. Los efectos beneficiosos de esta técnica se deben, fundamentalmente, a la sin- cronizacién de la ventilacién mecénica y de la respiracién espontinea del paciente, lo cual es un elemento de bie~ nestar y de adaptacién sencilla y répi- da, Ast, se abserva sobre todo una dis- ‘minucién de la frecuencia respiratoria y un aumento del volumen corriente, ambos hechos relacionados con la dis- ‘minucion del trabajo total de los miscu- los respiratorios, que se observa en el electromiograma (EMG) y con la reduc- cidn del consumo de oxigeno. Por ello, la ayuda respiratoria relaja los muscu- los respiratorios al realizar una parte importante del trabajo ventilatorio. Por otro lado, la disminucidn de la frecuen- cia respiratoria permite reducir la PEP {presign espiratoria positiva) al alargar el tiempo espiratorio, Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilacién permite empezar répida- mente la reeducacién respiratoria, sobre todo en los pacientes intubados y con ventilacion (ventilacion dirigida 0 des congestin bronquial) en condiciones mecanicas més favorables. En realidad, Ja ayuda inspiratoria se adapta bastante bien, més que otras técnicas, ala kinesi- terapia respiratoria, debido al sincronis- mo perfecto entre la demanda del paciente y el flujo suministrado por el respirador. Un fljo de insuflacién inicial {velociciad de ascenso de la presién) ele- vado permite disminuir el trabajo respi- ratorio, sobre todo en Jos enfermos cuyas resistencias de las vias aéreas estan ele- vadas (trabajo respiratorio con resisten- ia al comienzo de la inspiracion) En la actualidad, la posibilidad de dis- poner de la ayuda inspiratoria con ven- tiladores de gama basica.o de domicili, deberia permitir, a largo plazo, sustituir la ventilacién con disminucién de pre- sin en un buen niimero de indice nes por la kinesiterapia respiratoria sobre todo, las casos en los que el obje- fivo requiere un incremento activo del volumen corriente. 1 Ventilacién com disminucién de presion La utilizacion de un generador con un flujo regulado por presign asegura una ventilacién mecnica que permite insu- flar un volumen de gasen los pulmones hasta una presidn maxima predetermi- nada, Este modo: ventilatorio, frecuen- temente denominado intermittent posi ‘be pressure breathing (IPPB) se denomina en espafol: respiracién intermitente con presién pesitiva o ventilacion con disminucién de presién, Este modo de ventilacién actia aumen- tando la presién. inspiratoria (presi6n pPositiva) en las vias aéreas. Favorece la expansién toracopulmonar, no por el aumento activo de la presién transpul- ‘monar (mecanismo fisiol6gico}, sino de forma pasiva al aumentar mas la pre- sién alveolar que la presién pleural {mecanismo no fisiolégico). El grado de ariacién de presién depende también dee la actitud del paciente: insuflacién pasiva o participacién inspiratoria acti- va durante la insutflacién, 21 E- 26500-c- La espiracién, pasiva, conduce al con- junto toracopulmonas a su posicién de reposo: la capacidad residual funcional (CRP). Al final de la espiracién, la pre- sign en las vias aéreas es, tedricamente, igual acero, ENTRENAMIENTO. DE LOS MUSCULOS INSPIRATORIOS (fig. 19) Como todo entrenamiento muscular, el entrenamiento de los miisculos inspira- torios (EMI) presenta caracteristicas fundamentales, Existe un nivel de eficacia por debajo del cual el entrenamiento no produce efectos significativos. Para los musculos inspiratorios, se necesita un entrena- ‘miento habitual de al menos 30 minu- tos, al menos al 30 % de la Plax", Por ello, a evaluacion inicial debe permitir individualizar el EMI y requiere la medicién de la Plax, Elentrenamiento muscular es especifi- co para resistencia o para fuerza. Para el entrenamiento en resistencia, deberia basarse en ejercicios muy por debajo del miximo, pero de larga duracién: por el contrario, de corta duracién pero inten- 0s para el entrenamiento en fuerza. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora describen entrenamientos no especificos que combinan las dos moda- lidades. Los beneficios del entrenamiento son limitados en el tiempo y necesitan con- tinuidad, Por tiltimo, las caracteristicas tecnol6gi- cas de los dispositivos empleados condi- cionan, en parte, el tipo de entrenamien- to, Asi la hiperpnea isocipnica y los dis- Positivos de reduccién de calibre "no permiten asegurar un trabajo riguraso a lun nivel determinado y constante de presion inspiratoria, Por ello, es preferi- ble utilizar dispositivos con valvula ins- piratoria cayo umbral de activacién sea regulable pero: constante, gracias a un peso 0 un resort. REENTRENAMIENTO AL EJERCICIO EI reentrenamiento al ejercicio se basa een los. principios fundamentales del entrenamiento fisico. Estos principios permiten organizar y planificar el entre- namiento, y en particular, definir la pro- ‘gresién en un perfodo corto (1 semana) © en un perfodo largo (programa de reentrenamiento de 6 a8 semanas). = Principio de sobrecarga Para ser eficaz, un ejercicio debe ser suficientemente intenso para solictar las reservas energéticas y para producir tun cansancio momentineo. Los fend- menos de «sobrecompensacién van a aumentar el potencial inicial si se reali= 22 Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaluacién... 19 Entrenamiento de los miscues inspratoris controlado msdiante pulsioximetria, za una segunda sesién poco tiempo después de la primera. La sobrecom- pensacin ser mayor cuanto més gran- de sea el esfuerz0. La sobrecarga debe seguir dos condiciones: ser progresiva y permanente. La progresin permite no sobrecargar més allé del consumo ener- ‘ético deseado, Elntimero y laduraci6n de las sesiones y su intensidad deben evitar la inadaptacidn organica, que se traduce en fatiga excesivae incluso ago- tamiento, La sobrecarga es un factor de progresién indispensable. Por ello, hay que reajustar la sobrecarga a medida que mejora el rendimiento. = Individualizacion del entrenamiento Para ser eficaz, es decir, para producir sobrecompensacisn, el entrenamiento debe ser realizado ‘con un nivel sufi- urante la PEC i Tiempo @ 21. Ejercicio de tipo SWEET (square wave endurance fexercice test exercice test), propuesto por Gimenez", allema periodos de 4 minutos en el ‘umbral ventilatorio y perfodos de 1 mi- rato al VOamay fig: 20 Para los dos protocolos, las. sesiones duran 45 minutos, de tres a cinco veces por semana. Se sabe que por debajo de 15 minutos de entrenamiento en resis- tencia, no se mejoran las condiciones fisicas "=", La frecuencia cardiaca, la presidn arterial y la saturaciGn de Oxf sgeno (Sa0z) deben ser controladas, al menos durante las primeras. sesiones. La a0, no debe ser inferior al 92%, lo que puede requerir el empleo de oxige- noterapia ", y la frecuencia cardiaca debe permanecer por debajo de la fre- cuencia cardiaca méxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo. El cuadro V1 enumera los criterios que orientan la eleccién de las técni- cas de kinesiterapia, evalian su efi- ciencia y miden el resultado de los tratamiéntos. 23 E- 26-50-10 —_Kinesiterapia respiratoria: estudio diagndstico, técnicas de evaliacién Kinesiterapia Cundro VI, Resumen de criterfos de evaluacion que orientan on la elecciOn de las Wonicas de Kinesiterapia, que evaliian la eficacka y per= miten medir el resultado del tratansiento Chin de nny i Cin eatin Can de enti ene ae tai cma tain Taeiogndeusmcmions | TAR pomumpctmne | — Mean rio Tet ~Gotesnteunefigestine) | ~ Anslwipa reaps To dela nin (rcs = Rome mtr et yore — Dome toe Ev cnr Eepconan Thorne dies Gites Kien el soneinpintos | — Aner de insano — Aigo Gems CERES amlebenqut | poteutauninaiwane | — Nosparasin de des eens oasteo cee mo Heuamrenenoceevmmio | eer Sain thecne de puone rela ils onlin demande — Wen nana — haere de Wyo | —tetne ores yoicon dng = Metta etatn es | dann eine | fepstnd teaurenmepioc | "Eprom fatale aur pert sn delet | Lavenmcariney T Aimee elements | Siete Selva TMi | “Dawe org EVA) or eenlcign meen waive = era dea 4 Z| — commer oe = Aun po 3] Cente | en Sagan yea impinge — Eine orc T SSpucence Ate aps pao Tips anaes ry Toa Tagen es eT — Rate TRekinrat meningitis | — Dean designs cncn | nnd dine — Pitta ftps | prveinecainene | dchpoxma ote fomutectndeineSAo me 4g) -Bhsmntete | oy eigenen | senna 7 wonton pa psd ‘domi dels esta oun deri | Toes — Nelandp yramain VO) Geeta erica ‘ine pucalne atin ayo! — Gwe fC Teremanimiatere | = Mee ra Teta — Syed sece inane cn a, — Dimatindetsspos ccs | rr de acd it Rds pte Cooparciatisdemibrs | dehipoxns otic = Shree tens |

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