8/7/2016

Manual de Pediatra

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS NORMALES

EN EL LACTANTE
Dr. Paul Harris
Dr. Francisco Larran
Dr. Ernesto Guiraldes
Son numerosas las situaciones en Pediatra en que el desconocimiento por parte del mdico de los patrones
normales del lactante, o de las variantes de su siologa, resulta perjudicial para el nio y su familia. En no pocas
ocasiones esta omisin lleva a iatrogenia, ya que ciertas manifestaciones normales son vistas por el tratante como
seales de enfermedad. Entre las causas frecuentes de ansiedad para los padres se cuentan ciertas
manifestaciones habituales relacionadas al tracto gastrointestinal. En este captulo analizaremos los clicos
infantiles, la regurgitacin habitual y las variaciones en la calidad y cantidad de las deposiciones.

I. Clicos
Los lactantes que lloran durante horas, da tras da, y sin una razn obvia causan comprensible
preocupacin y alarma a sus padres, familias y cuidadores. El trmino que se usa para rotular a estos
episodios de llanto es el de clico infantil, entidad que afecta al 15 a 25% de todos los lactantes en
los primeros 3 a 4 meses de vida. La denicin ms aceptada de clico del lactante, (la de Wessel),
es la que lo caracteriza como episodios paroxsticos de llanto e irritabilidad que duran ms de tres
horas al da, por ms de tres das a la semana y que se han presentado por lo menos durante tres
semanas. La mayora de los expertos limita el trmino a los episodios que se presentan en aquellos
lactantes sanos en los cuales no hay causas orgnicas discernibles a las que pudiera atribuirse la
etiologa del clico.
Por mucho tiempo se pens que el clico era un trastorno gastrointestinal, debido a los
comportamientos que se asociaban con estas crisis de llanto (abdomen distendido, "expresin de
dolor", levantar las piernas sobre el abdomen y eliminacin de gases por recto) y porque existan
informes anecdticos de que el llanto se produca cuando las frmulas eran cambiadas o cuando el
lactante era cambiado de pecho a frmula.
Las entidades anormales identicables - gastroenterolgicas o de otra etiologa - dan cuenta de
menos de un 5% de los lactantes con clicos. Por ello, en la gran mayora de los lactantes con
clicos, estos episodios de llanto son muy probablemente explicados por diferencias individuales en
los procesos de desarrollo, y son, por tanto un evento normal de la infancia (especialmente en los
primeros tres meses de vida.) En este contexto es importante recordar que:
1. Todos los lactantes normales lloran y la mayora de los lactantes lloran ms en los tres
primeros meses de vida que en cualquier otra etapa de su vida.
2. La duracin y nmero de episodios de llanto varan de individuo a individuo; algunos
lactantes consistentemente lloran ms en todos los perodos del da y por perodos muchos
ms largos que otros.
3. El lactante que llora tiende a seguir una curva caracterstica, esto es, el llanto aumenta en los
primeros dos a tres meses y disminuye alrededor de los 4 a 5 meses, siendo ello igualmente
verdadero en lactantes con y sin clicos, en culturas con distintos estilos de cuidado infantil,
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en lactantes de trmino y pretrmino, y en lactantes que reciben cuidados parentales

adecuados o no.
4. Todos los comportamientos usualmente considerados para denir un "sndrome de clico"
(llanto prolongado, expresin de dolor, etc) son tambin caractersticos del llanto de lactantes
considerados sanos y sin clicos, excepto que en los que llamamos clicos son ms intensos,
ocurren por un perodo de tiempo ms largo, u ocurren ms frecuentemente.
En resumen, no hay ningn sntoma clnico o signo que sea considerado patognomnico para
lactantes con el llamado sndrome de clico infantil.
La discrepancia entre las expectativas de los padres ("que su hijo sea tranquilo") y la realidad de un
lactante que llora permanentemente puede generar mucha preocupacin y estrs. Aquel llanto que es
inconsolable se considera frecuentemente como un sntoma de enfermedad, aunque este rasgo
realmente no pueda discriminar entre presencia y ausencia de enfermedad a esta edad de la vida.
Una expresin de dolor durante el llanto aumenta la preocupacin respecto a enfermedad por parte
de los padres an cuando ello ocurra en forma ocasional. Finalmente, debido a que enfermedades
poco frecuentes se pueden presentar como clicos, es difcil para el padre y para el pediatra
determinar cuando el llanto es debido a una enfermedad. Consecuentemente, el desafo para el
pediatra es identicar y tratar aquellos pocos lactantes que tienen algn cuadro mrbido y ser de
utilidad a la enorme mayora de padres en los cuales el llanto de su hijo no es causado por
enfermedad, ayudndolos y no complicarlos an ms, o, peor an: causar algn tipo de iatrogenia.
Epidemiologa
Debido a que la denicin de clico en muchos casos no es precisa, una estimacin de
su incidencia vara dependiendo de las deniciones usadas, si la historia fue tomada
sola o con un instrumento de medicin como cuestionarios, si los casos de
enfermedades orgnicas fueron incluidos o excluidos, y si los estudios fueron hechos en
forma prospectiva o retrospectiva. En general, mientras ms estrictos sean los criterios
de inclusin para estudios, ms baja es la incidencia. Los estudios retrospectivos
muestran una mayor incidencia de clicos que los estudios prospectivos y los estudios
basados en cuestionarios estiman una ms baja incidencia que aquellos estudios basados
en una anamnesis. La queja de clico infantil es presentada con mayor frecuencia al
pediatra o al mdico general por familias de condicin socioeconmica media y alta.
Evaluacin clnica.
Las metas de la evaluacin son determinar las caractersticas del llanto, la presencia de
riesgo de enfermedad, y la presencia de factores concomitantes (ansiedad o depresin
en la madre, estrs familiar) relacionados a, o que interactan con, este llanto
aumentado, que es disfuncional para el lactante y su familia. Las caractersticas
siolgicas y psicolgicas relacionadas con esta entidad han sido tratadas extensamente
en otros textos y no sern revisadas aqu en detalle.
Tratamiento
La aproximacin teraputica debiera entenderse ms bien como manejo ms que como
tratamiento debido que, excepto unos pocos casos en el cual el clico puede ser
asociado a una enfermedad, los cambios logrados en la frecuencia e intensidad del
llanto con el manejo mdico son infrecuentes. Las enfermedades asociadas
incidentalmente al clico infantil pueden adems aumentar el llanto tpico de los
primeros 3 meses, de manera que el tratamiento exitoso de la enfermedad asociada
puede no eliminar necesariamente el llanto basal de un lactante. Consecuentemente, las
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metas del manejo son:

1. Reducir la cantidad de llanto si es posible,
2. Reducir la preocupacin de los padres en relacin al llanto,
3. Prevenir consecuencias negativas para el lactante y sus padres.
Una investigacin analtica de los estudios publicados en la literatura muestra que casi
ninguna d e las numerosas intervenciones teraputicas propuestas es claramente
beneciosa. Estas intervenciones incluyen el uso de: diciclomina; dietas hipoalergnicas
para lactantes y sus madres; frmulas de soya; frmulas sin lactosa; uso de enzimas que
contienen lactasa; simeticona; infusiones de hierbas. La diciclomina ha demostrado ser
de cierta utilidad pero la posibilidad de reacciones adversas, algunas de ellas serias, ha
limitado su uso, a tal punto que ha sido retirada del arsenal teraputico de varios pases.
Se ha demostrado que el empleo de medicamentos antiespasmdicos, conducta muy
frecuente en algunos ambientes, es no slo inecaz sino que peligroso, por inducir una
gradiente de efectos adversos sobre la motilidad intestinal, que pueden llegar hasta el
leo. La aparente resolucin del llanto que a veces se observa en el corto plazo, es ms
que nada explicable por la accin de los barbitricos contenidos en algunos de estos
preparados, en tanto que el componente "antiespasmdico" de tales frmacos puede
provocar hipertona del esfnter anal, y exacerbacin del sntoma en el mediano y largo
plazo.
Las recientes revisiones publicadas en la literatura mdica, que se cien a la
metodologa de la Medicina Basada en Evidencia, resaltan el hecho de que los nios
tratados con medidas "placebo" muestran mejora de los clicos en proporciones
variables (entre 5% y 83% de los casos). Es posible que una buena parte de esta
variacin sea debida al azar, al hecho de que los clicos infantiles en la gran mayora de
los casos ceden espontneamente a los tres meses de edad o a problemas metodolgicos
en los estudios respectivos. El hecho concreto es que no hay evidencia de que alguna
intervencin teraputica sea verdaderamente efectiva.
Algunos grupos proponen, con razonables argumentos, que los clicos infantiles -o al
menos una proporcin importante de ellos- reejan el hecho de que entre el mes y los
cuatro meses de edad, un proporcin importante de lactantes pasa por un perodo de
transitoria y no bien explicada hipertona del esfnter anal en que existe una aparente
dicultad para coordinar el pujo que precede a la defecacin, (un requisito para sta),
con la relajacin del piso pelviano, acto ste que completa el proceso defecatorio. As,
al no poder producirse una defecacin normal, y mantenerse el esfnter cerrado por un
perodo largo, las ondas contrctiles generadas por el intestino grueso se encuentran con
un cabo distal: el aparato esnteriano, cerrado. Estas ondas, de intensidad importante,
son interpretadas como una manifestacin dolorosa y pudieran ser responsables del
clico infantil. El uso emprico de recursos mecnicos simples, como el favorecer la
apertura del canal anal con una sonda o un supositorio blando (de glicerina) con
frecuencia provoca la expulsin explosiva de heces blandas y gas y suele aliviar el
llanto del lactante.
Pronstico
El clico infantil se describe como benigno y de resolucin espontnea a los tres o
cuatro meses de edad. Asimismo, es sabido que no deja secuelas, por lo que su
pronstico es excelente. No hay evidencia que el lactante con clico tenga un pronstico
negativo en relacin a una amplia variedad de variables psicolgicas, de
comportamiento y de salud que han sido estudiadas. No hay diferencias en el
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crecimiento ni en la probabilidad de tener mayor frecuencia de infecciones o alergias.

Una de las ms corrientes presunciones es que el lactante con clico tendr ms
susceptibilidad de sufrir de dolor abdominal recurrente, en el futuro, durante la infancia.
La escasa evidencia disponible a la fecha sugiere que no hay tal relacin.
Conclusin
El sndrome de clico del lactante no dene un trastorno debido a una disfuncin
gastrointestinal u otro proceso patolgico, sino ms bien es comn a un desarrollo
normal (o a una variante habitual de ste), desde el punto de vista siolgico, emocional
y conductual. En ausencia de enfermedad, el estudio y el manejo estn dirigidos a
comprender si este llanto aumentado funciona o no en detrimento del lactante y sus
padres, y en introducir estrategias de manejo que aumenten la probabilidad de
pronsticos positivos. En el contexto de un apoyo apropiado, se debiera esperar un
excelente pronstico para los lactantes y sus familias. Los eventos negativos ms
temidos seran, por otra parte, las intervenciones imprudentes con propsito teraputico
y la consecuente iatrogenia.

II. Regurgitacin
Regurgitacin es el retorno involuntario de contenido gstrico (alimentos previamente digeridos,
secreciones) a la boca o fuera de ella. Se distingue del vmito en que este ltimo es denido por un
reejo del sistema nervioso central que involucra un proceso ms complejo y activo, con un
componente muscular importante: presencia de nuseas o arcadas, cierre del ploro, apertura del
cardias, brusca contraccin de la musculatura abdominal, emisin proyectante del contenido
gstrico. La regurgitacin es la manifestacin visible ms tpica del reujo gastroesofgico; ste se
dene como el paso retrgrado de contenido gstrico al esfago torcico. Los estudios de monitoreo
de pH en el esfago demuestran la presencia de cido en el esfago en un 5% del tiempo (promedio)
en lactantes sanos. Debido a que el origen del cido es gstrico, la nica posible explicacin es que
todos los lactantes tienen episodios ocasionales de reujo gastroesofgico (RGE). La enfermedad
por reujo gastroesofgico (Enfermedad por RGE) se reere a las manifestaciones clnicas severas o
al dao tisular que documentadamente son causados por RGE. Diversos signos y sntomas se pueden
asociar con los efectos de reujo en tejidos susceptibles. Las complicaciones referidas son raras en
los lactantes, excepto en aqullos con ciertas enfermedades de base.
Epidemiologa
Alrededor del 50% de las madres con lactantes sanos, de 2 a 8 meses de edad, informan
que sus hijos regurgitan 2 o ms veces en el da. La regurgitacin ocurre ms de una vez
al da en el 67% de los lactantes sanos de 4 meses y a los 6 meses de vida, el 24% de los
lactantes de vida presentan este sntoma. La mayora de los padres de estos nios piensa
que la regurgitacin es un problema. La regurgitacin diaria disminuye gradualmente
con la edad y, entre los 10 y 12 meses de edad, la presentan alrededor de un 5% de los
lactantes.
Criterio y diagnstico
Se considera que la regurgitacin en los lactantes puede ser considerada normal en
ausencia de hemorragia digestiva, aspiracin demostrada, apnea, compromiso
nutricional secundario o manifestaciones menos usuales, tales como el Sndrome de
Sandifer. Adicionalmente, el lactante debe estar sano desde cualquier otro punto de
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vista y con ausencia de sntomas metablicos y anormalidades del aparato

gastrointestinal o del sistema nervioso central que pudieran explicar la regurgitacin o
el vmito. Ni la intensidad de la regurgitacin ni su expulsin a travs de la boca (o de
las narices) tienen relevancia diagnstica o pronstica.
Evaluacin clnica
La historia y el examen fsico pueden proporcionar evidencia de enfermedad ajena al
tracto gastrointestinal (aparato respiratorio, enfermedades metablicas, infecciones,
etc.). Los factores de riesgo para el desarrollo de Enfermedad por RGE incluyen:
prematuridad, retraso del desarrollo psicomotor, y anormalidades congnitas de
orofaringe, trax, pulmones, sistema muscular, sistema nervioso central y tracto
digestivo. Las evidencias de: hematemesis, sangre fecal, dicultad para deglutir, anemia
(ms all de la anemia "siolgica"), deberan sugerir prontamente una evaluacin para
Enfermedad por RGE, en ausencia de evidencia de otra enfermedad asociada. La
desnutricin no se ve en el lactante normal con regurgitacin habitual como expresin
del RGE, (ya que el mecanismo de regurgitacin suele deberse a distensin del
estmago, a causa de la ingestin de volmenes elevados de leche en nios con buen
estado nutricional). Por ello, si se encuentra compromiso nutricional en presencia de
una historia de vmitos/regurgitaciones habituales, debera descartarse una enfermedad
subyacente (anomalas congnitas del tracto digestivo, enfermedades metablicas,
brosis qustica, enfermedad celaca, infecciones, aumento de presin intracraneana,
etc.) Si la regurgitacin persiste ms all del primer ao de vida, un estudio radiogrco
de la anatoma del tracto digestivo superior es apropiado para evaluar una malrotacin u
otras anormalidades anatmicas (si es que no hubiera sido hecho antes como parte de
una evaluacin para la posibilidad de una Enfermedad por RGE).
Caractersticas siolgicas
En los lactantes prematuros, las alimentaciones de gran volumen o de alta osmolaridad
retrasan el vaciamiento gstrico, induciendo hipomotilidad duodenal postprandial. En
los nios de trmino, la regurgitacin habitual es una situacin transitoria, en parte
debido a los cambios, endgenos y exgenos, que ocurren en los nios en el segundo
semestre de la vida y que determinan la disminucin y desaparicin del sntoma.
El mecanismo del RGE del lactante, con su cuadro de regurgitaciones habituales, es la
distensin del fondo gstrico a causa de la ingestin de alimentos lquidos (y de la
deglucin involuntaria de aire), lo que lleva, por un mecanismo reejo a relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior (EEI). La regurgitacin ocurre como una
consecuencia de esta breve relajacin del EEI. Los cambios en la motilidad duodenal
postprandial durante los primeros meses de vida hacia un patrn de mayor madurez, en
el cual el volumen de la alimentacin no afecta la tasa de vaciamiento, se reeja en que
el duodeno optimiza su patrn de motilidad ante comidas ms voluminosas y complejas.
Otros factores siolgicos tambin pueden jugar un papel en la madurez de la
motilidad. En el segundo semestre de la vida, adems, los volmenes de lquido que el
nio recibe son menores y ya comienzan a suministrarse alimentos de mayor densidad.
Caractersticas psicolgicas
La ansiedad materna, el temperamento del lactante, y factores estresantes ambientales
pueden interactuar para causar una relacin anormal madre - hijo. Los lactantes pueden
regurgitar o vomitar como un sntoma de problemas emocionales. Problemas de
alimentacin, como saciedad precoz, rechazo alimentario y excesivo llanto pueden
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ocurrir, con potencial impacto adverso sobre el estado nutricional.

Tratamiento
La evolucin natural de la regurgitacin del lactante es a la mejora espontnea. Por
tanto, las metas de tratamiento son: proporcionar un apoyo afectivo a la familia, y si es
posible, reducir los sntomas, mientras se evitan las complicaciones. Las medidas
efectivas de apoyo incluyen una respuesta emptica y satisfactoria para los temores
revelados o no revelados de los padres, y un compromiso de continuo apoyo y
disponibilidad durante la evolucin de los sntomas
Si no hay evidencia de enfermedad de base (ej.: la regurgitacin es la nica
manifestacin del nio con un examen normal), entonces el clnico debe proporcionar
un apoyo efectivo incluyendo educacin y el compromiso de disponibilidad. Un
lactante crnicamente vomitador puede hacer sentir a su madre o padre culpable,
deprimido, ansioso e irritable. En muchos casos los aspectos psicosociales de la
regurgitacin son los ms relevantes y requieren guas. En el seguimiento, si no ha
habido cambios, en ausencia de nuevos sntomas o signos, se pueden, adems, sugerir
modicaciones de la alimentacin (con espesantes normocalricos e isoosmolares, si el
nio recibe alimentacin articial), la posicin prona para el descanso vigil
postprandial, la racionalizacin de la alimentacin, sin sobrealimentar y un ambiente
tranquilo al momento de la alimentacin y el perodo postprandial, tanto como para los
padres como para el lactante. Si estos cambios de hbito funcionan, ellos pueden ser
mantenidos por algunos meses. Si no hay cambios favorables, se puede agregar un
procintico, que tenga un buen ndice de seguridad, como ensayo teraputico. Se les
debe informar a los padres que el medicamento no va a curar la regurgitacin sino que
va a reducir el sntoma mientras el tubo digestivo "madura". Aquellos medicamentos
que mejoran la motilidad gstrica y esofgica van a reducir los ndices de RGE. Aunque
el prescribir medicamentos para un trastorno funcional puede aumentar la percepcin de
los padres respecto a la vulnerabilidad del nio, esto puede ser compensado por la
resolucin del sntoma. Los padres deben ser apoyados recordndoles la analoga con el
uso de acetaminofeno para el manejo de la ebre: un medicamento que trata el sntoma
y no la causa. El entusiasmo para referir lactantes regurgitadores al gastroenterlogo
debe ser evitado o contenido con el conocimiento de que la gran mayora de los
lactantes, especialmente aqullos que no tienen condiciones mdicas preexistentes, no
desarrollarn Enfermedad por RGE. Los lactantes subjetivamente saludables, que
regurgitan, no necesitan estudios de laboratorio, que pueden resultar preocupantes,
caros y en ocasiones iatrognicos. El apoyo a la familia est en el repertorio del mdico
primario. Debieran reservarse las referencias a especialistas cuando aparecen
alteraciones gastrointestinales signicativas: disfagia, neumona aspirativa,
desnutricin, o cuando ha habido alguna falla en terapia emprica y/o persistencia de la
regurgitacin diaria pasado el primer ao.

III. Variaciones en las Deposiciones

Particularmente, durante los primeros meses de vida de los nios, los padres ponen mucha atencin
a la frecuencia y a las caractersticas de las deposiciones de stos. Cualquier desviacin que se
considere alejada de la normalidad puede gatillar una llamada o una visita al pediatra. Por tanto, no
es sorprendente que aproximadamente un 3% de las consultas a pediatras generales y entre un 1/4 y
un 1/3 de las consultas a gastroenterlogos pediatras estn relacionadas con la percepcin de parte
de los padres, de un trastorno en la eliminacin de deposiciones en sus hijos. La constipacin
crnica es fuente de ansiedad para los padres, quienes temen de que alguna enfermedad seria pueda
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estar causando el sntoma. Sin embargo, slo una pequea minora de nios estreidos tiene una
causa orgnica de constipacin. Ms all del perodo neonatal, la causa ms comn de constipacin
es funcional y ha sido llamada: idioptica, conductual o retencin funcional. En la mayora de los
casos, los padres estn preocupados porque las deposiciones del nio son muy grandes, duras o
infrecuentes y generalmente provocan dolor a la evacuacin.
Disminucin en la frecuencia y/o aumento en la consistencia
La frecuencia normal de las deposiciones a diferentes edades se ha denido en estudios
clsicos. Los lactantes tienen una media de 4 deposiciones por da durante la primera
semana de vida. Esta frecuencia gradualmente declina a un promedio de 1,7
deposiciones por da a los 2 aos y a 1,2 deposiciones por da a los 4 aos de edad. Sin
embargo, en un grupo de lactantes alimentados al pecho puede haber intervalos sin que
stos presenten ninguna deposicin, durante varios das, llegando inclusive a pasar de
una semana sin defecar. Esta situacin se considera normal, ocurre en un 1/6 a un 1/5 de
los lactantes sanos entre los 28 das y los 3 meses de vida, no corresponde a
constipacin, en rigor, y no tiene relevancia patolgica alguna. Slo se sabe que la
frecuencia de clicos puede estar aumentada en esta situacin. Despus de los 4 aos, la
frecuencia de defecaciones permanece sin cambiar. La disminucin de la frecuencia de
la defecacin con la edad, se correlaciona con el aumento de tiempo del trnsito
intestinal: ste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a
26 horas entre los 3 y los 13 aos de edad.
En algunos nios, la defecacin se produce una o ms veces al da, mientras que en
otros ocurre cada 2 ms das. En este ultimo caso no se puede hablar de constipacin
si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un nio es constipado,
aunque tenga deposiciones diarias, si estas son duras, provocan molestia al ser
evacuadas y persiste materia fecal en el recto. Los recin nacidos y lactantes
alimentados al pecho materno, an cuando puedan pasar en ocasiones varios das sin
defecar, tienen deposiciones siempre uidas, con las caractersticas tpicas de las heces
del nio alimentado al pecho (color amarillo oro, espumosas, con sustancias reductoras
presentes y pH fecal cido). En el segundo semestre de la vida, la frecuencia y
consistencia de las evacuaciones y el tiempo de trnsito intestinal estn muy
inuenciados por la cantidad de bra de la dieta. Las dietas ricas en bras, producen
deposiciones ms frecuentes, ms blandas, y un tiempo de trnsito intestinal ms corto.
Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son caractersticas de las dietas con
escaso contenido en bras.
La constipacin crnica funcional representa un verdadero crculo vicioso, que
comienza con los primeros episodios agudos de constipacin del nio. Estos episodios
surgen de eventos variados, tales como: cambios en la dieta o en la rutina de defecacin,
un entrenamiento inadecuado, situaciones estresantes, enfermedades intercurrentes, uso
de ciertos medicamentos o alteracin en la postura defecatoria. El acto de defecar, en
estos casos, al producir una evacuacin dolorosa es considerado como traumtico, por
un nio que quiere evitar una sensacin desagradable al momento de defecar.
Posteriormente, cada vez que el nio perciba la replecin del recto, tratar de inducir
una retencin voluntaria de deposiciones, para evitar el dolor. La retencin de
deposiciones y el aumento en su consistencia llevan, subsecuentemente, al paso de
grandes masas fecales que distienden dolorosamente el ano y refuerzan los temores del
nio, creando en ste una verdadera fobia a defecar, lo que resulta en una marcada
conducta retentiva. Tales nios responden a la urgencia de defecar contrayendo el
esfnter anal y el piso de la pelvis, con la intencin de retener deposiciones.
Eventualmente el recto se acostumbra al estmulo de grandes masas fecales y la
urgencia para defecar desaparece. Con el tiempo este comportamiento retentivo lleva a
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un reejo condicionado. Dicha conducta es mucho ms marcada en preescolares, ya que

en esta etapa del ciclo vital predomina el pensamiento prelgico. En la medida en que la
pared rectal se va distendiendo puede ocurrir escurrimiento fecal lo que alarma y
preocupa considerablemente a los padres. El diagnstico y manejo de lactantes con
constipacin crnica funcional ha sido extensamente revisado en textos adicionales
(incluyendo el "Manual de Gastroenterologa Peditrica" de nuestro Departamento de
Pediatra).
Variacin en el color de las deposiciones
La coloracin de las deposiciones es muy variable durante los primeros aos de vida y
sta depende principalmente de la alimentacin que el lactante reciba y de la funcin
gastrointestinal asociada, como la secrecin endgena de las vas biliares y del
pncreas. Tpicamente, las deposiciones en el periodo de lactante van de un amarillo oro
en el lactante alimentado al pecho, pasando por toda la gama y variedades de amarillos,
a los tonos verdes y cafs. Es importante recordar que el consumo de vegetales como la
betarraga y otros de su misma coloracin, conducen a la presencia de contenido rojizo
en las deposiciones. En trminos generales la deposicin verde oscura petrleo tpica de
los primeros das corresponde a la eliminacin de meconio que en algunos nios puede
prolongarse por un periodo adicional. Tambin es normal observar deposiciones muy
oscuras asociadas a enfermedades durante las cuales el nio disminuye la frecuencia de
la evacuacin de heces, ya sea por el uso de medicamentos que disminuyen el trnsito
y/o la hospitalizacin y ciruga,. En estos casos, las siguientes deposiciones, al
reactivarse la vida normal, pueden darse particularmente pigmentadas y esto no debiera
llamar la atencin.
Se considera que cualquier deposicin que no sea blanca, roja o negra debe ser
considerada normal del punto de vista del color. Una deposicin roja, debe alertar al
clnico respecto a la presencia de sangre en ella. Del mismo modo toda deposicin
negra, especialmente si es de aspecto de alquitrn y de olor ftido, debiera ser sujeta a
evaluacin para descartar hemorragia digestiva alta. Finalmente cualquier deposicin
blanca debiera alertar rpidamente a una consulta mdica y a la evaluacin del nio para
descartar una ictericia obstructiva o colestsica.
Diarrea inespecca ("funcional")
Con cierta frecuencia, los lactantes mayores y los preescolares menores que estn
creciendo normalmente pueden presentar deposiciones disgregadas, frecuentes y con
restos de alimentos. Este complejo sintomtico se ha conocido como diarrea del lactante
mayor o diarrea crnica inespecca. Esta condicin, que ocurre ms frecuentemente
entre los 12 y 24 meses de vida, es intermitente y caracterizada por el pasaje repentino
de deposiciones sueltas, ocasionalmente mucosas, y que pueden contener restos de
alimentos no digeridos, tales como arvejas y zanahorias, unas 3 a 4 veces cada da por
ms de 4 semanas en forma intermitente. A pesar de estas deposiciones anormales, el
nio se encuentra completamente normal en trminos de apetito, actividad y vitalidad.
Al igual que con otros trastornos digestivos funcionales, hoy en da se han establecido
criterios de diagnstico precisos para estas anomalas. Esta diarrea del lactante es la
causa ms comn de diarrea crnica en nios que se ven sanos. Como tal, esta entidad
llega a ser un problema para el clnico habitual y una causa de consulta comn al
gastroenterlogo. No se conocen las tasas de incidencia o prevalencia, en parte porque
esta condicin es autolimitada. De este modo, la diarrea del lactante es parte de un
espectro de trastornos gastrointestinales funcionales que aparentemente son tan
frecuentes en la niez como en la adultez.
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El diagnstico de esta diarrea crnica esta basada en la ausencia de enfermedad

subyacente. La evaluacin clnica esta dirigida a determinar si hay signos de
enfermedad asociada, tales como infecciones y otras, y muy especialmente la presencia
de hechos que deben ser buscados en la historia para identicar factores que pueden
gatillar o exacerbar la diarrea, como la excesiva ingesta de jugos de frutas o bebidas
carbonatadas, el uso reciente o repetido de antibiticos o laxantes, y la adopcin de
dietas pobres en grasa. Por denicin, si el nio est creciendo bien, la investigacin de
mala absorcin no est indicada. Las intervenciones que estn indicadas para apoyar el
diagnstico son: una cuidadosa historia clnica que evale la presencia de los criterios
diagnsticos descritos, un buen examen clnico incluyendo una inspeccin visual de las
deposiciones, la medicin de peso y estatura y la presencia de signos sugerentes de
enfermedad asociada. En aquellos pacientes que son atpicos o que tengan una fuerte
historia familiar de atopa en parientes de primer grado, o que tengan
inmunodeciencias menores puede requerirse un mayor estudio.
Existe una variedad de mecanismos que han sido implicados en la diarrea crnica
inespecca del lactante. La ms aceptada explicacin de los mecanismos de esta
condicin, tan comn y autolimitada, se reere a la accin de los zumos y otros
lquidos, hiperosmolares y con excesiva concentracin de azcares, en la produccin de
una aceleracin en la motilidad intestinal. De esta manera, un trnsito rpido determina
deposiciones ms frecuentes y uidas. Ello es magnicado por las dietas pobres en
grasas.
El nio no necesita tratamiento farmacolgico y el cambio en la composicin de su
alimentacin es suciente para volver a un patrn normal de evacuaciones. Para los
padres el apoyo es fundamental. La aproximacin al tratamiento est basada en la
comprensin de los posibles mecanismos subyacentes que pueden resultar en los
sntomas conocidos como diarrea inespecca del lactante. El reconocimiento de que
ciertos factores dietticos (excesiva ingesta de lquidos, excesiva ingesta de jugos, baja
dieta en grasa) juega un papel patognico en algunos nios, ha focalizado la atencin en
el tratamiento diettico de esta entidad.

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