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HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 16/09/16 10:00 am
Anamnesis: Directa

Confiable

1. FILIACIN:
- Nombres y Apellidos:
- Edad:
- Gnero:
- Etnia:
- Estado Civil:
- Religin:
- Grado de instruccin:
- Ocupacin:
- Fecha y lugar de nacimiento:
- Procedencia:
- Domicilio:
- Persona Responsable:
- Fecha de ingreso:
- Fecha de hospitalizacin:

Gonzles Zavaleta, Daniel


36 aos
Masculino
Mestizo
Casado
Catlica
Secundaria completa
Conductor Interprovincial
18/04/1980 Trujillo
Trujillo
Porvenir
Esposa
09/09/2016
13/09/2016

2. PERFIL DEL PACIENTE:


-Paciente de sexo masculino procedente de Trujillo, refiere que tuvo una infancia y
adolescencia muy alegre, disfrutaba mucho jugar con sus hermanos, la relacin con
sus padres y hermanos era muy cercana, con mucha comunicacin, comprensin y
amor, termino sus estudios de primaria y secundaria sin ningn problema manifiesta
haber sido responsable y puntual, luego de terminar sus estudios, empez a
prepararse para postular a la universidad, pero al no poder ingresar decidi inscribirse
a un instituto de manejo de buses, lamentablemente debido a problemas econmicos
abandono sus estudios, y comenz a trabajar como vendedor, esta situacin lo lleva a
un cuadro de depresin, del cual sali al conocer a su pareja, con quien tiene dos hijos
y vive actualmente, tiempo despus, en busca de una mejor remuneracin para poder
mantener a su familia, comenz a trabajar en una empresa de transporte que estaba
en la selva, menciona que la vida que tena por all era muy desordenada, porque
coma a cualquier hora comida chatarra; adems de acudir frecuentemente a fiestas
sociales, donde haba mucho alcohol; aun as manifiesta no haber tenido problemas
con su pareja, pero por extraar a su familia decide trabajar hasta a fines del ao
pasado, durante el tiempo que trabajo en dicha empresa, refiere haber sido sometido
a 4 cirugas, y debido a que no contaba con un seguro de salud tuvo que cubrir el solo
con todos los gastos, esto lo llevo a atravesar problemas econmicos, estado que le

caus mucha ansiedad por lo cual decide buscar trabajo en otras empresa, y a
principio de este ao comenz a trabajar en otra empresa de transporte de buses de
carga de Piura a Trujillo, donde refiere sentir ms cmodo, ya que, cuenta con un
seguro de salud y un mejor salario, sin embargo a mediados de este ao, tras ser
sometido a otra ciruga y presentar su actual cuadro clnico, refiere sentirse muy
ansioso y tener miedo de presentar complicaciones, y adems por sus hijos que an
son nios y perder el empleo que tanto esfuerzo le cost conseguir.
3. Molestias principales:
Ictericia
4. Enfermedad actual:
T.E: 12 das

Forma de inicio: brusco

Curso: Progresivo

Paciente que niega Hipertensin arterial o diabetes mellitus, con antecedentes de


Coledocolitiasis diagnosticado hace 8 aos por ecografa, realizndole una
Colecistectoma sin complicaciones, apendicitis hace 6 aos diagnosticada tras
cuadro clnico caracterstico, con signo de Mc Burney positivo, y hemograma con
hallazgo de leucocitosis con desviacin a la izquierda, por lo que fue sometido a
una apendicetoma, la cual presento 4 aos despus adherencias peritoneales,
razn por la cual se le prctica una Adhesiolisis laparoscpica, hace 2 meses se le
diagnostica fistula enterocutnea, mediante fistulografa, por lo que se le realiz
una extraccin del tracto fistuloso, 1 semana despus acude a consulta externa
por notar secrecin y tejido de granulacin en herida operatoria, por lo que es
sometido a una intervencin quirrgica donde se le encontr hilo para sutura en
dicha regin, extrayndolos y dndole tratamiento mdico por 7 das en base de
cefadroxilo 500 1 tab/8hs, dicloxacilina 1tab/6hs, metronidazol 500 mg 1tab/8hs,
ibuprofeno 400mg 1tab/8hs Clonixinato de lisina 1 tab/8hs, tratamiento que
cumpli, pero refiere que 5 das despus de la intervencin realiza esfuerzo fsico
y preocupado por presentar alguna complicacin decide ampliar a 30 das la
duracin de su tratamiento.
12 das antes de la entrevista: paciente refiere que cuando regreso de uno de
sus viaje de trabajo, presento malestar general y dolor tipo clico en el hipocondrio
derecho, que no se irradia, de intensidad 4/10, que no cede al reposo, por lo que
acude al servicio de emergencia del hospital del Porvenir donde se le da
Naproxeno 1 tab condicional al dolor y es dado de alta.
10 das antes de la entrevista: refiere persistir el dolor ahora de intensidad 4/10 y
agregndosele nuseas y vmitos de color amarillo, sin contenido alimenticio,
adems de notar que su orina se torna de color oscura acude al Policlnico del
Porvenir donde se le administra tratamiento endovenoso de medicamento que no
recuerda el nombre y es dado de alta. En todo momento niega fiebre.

8 das antes de la entrevista: Paciente refiere que al cuadro clnico antes descrito
se mantiene, pero observa que palmas de las manos estn de color amarillo, y que
al observarse en un espejo evidencia que sus ojos estn de los color amarillo, por
lo que acude al servicio de emergencia del hospital Vctor Lazarte Echegaray.
El da de la entrevista: El paciente refiere ya no presentar dolor, pero la
coloracin amarilla en palmas de las manos y ojos persiste.

FUNCIONES BIOLGICAS:
-Apetito: Conservado.
-Sed: Conservada.
-Deposiciones: conservadas, 2 veces al da.
-Diuresis: aumentada. Refiere una frecuencia de miccin de 5 veces al da.
-Sueo: Conservado
5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Niega Diabetes mellitus e Hipertensin Arterial.


Coledocolitiasis 2008
Apendicitis 2010
Adherencias peritoneales 2014
Fistula Enterocutanea 2016
Intervenciones quirrgicas:
o Colecistectoma 2008
o Apendicetoma --2010
o Adhesiolisis laparoscpica 2014
o Extraccin del tracto fistuloso2016
Vacunaciones:
Refiere propias de la infancia
Transfusiones:
Niega
Eliminacin de parsitos:
Niega
ltima Rx de pulmones:
Refiere en Marzo
ltimo control oftalmolgico:
No refiere
Alergia a medicamentos:
Niega

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


Padre: refiere estar aparentemente sano.
Madre: refiere estar aparentemente sano.
Hermanos: refiere que estn aparentemente sanos.

7.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: niega fatiga, prdida de peso, fiebre, diaforesis, escalofros.


Piel y Anexos: refiere erupciones, prurito, ictericia, niega petequias, equimosis,
sequedad.
Sistema piloso: niega cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: niega fragilidad, deformacin.
Linfticos: niega hipertrofia ganglionar linfangitis u obstruccin linftica.
Celular Subcutneo: niega edema.
Cabeza: Niega Cefaleas, traumatismos
Ojos: refiere ictericia, niega uso de lentes, enrojecimiento, lagrimeo, diplopa,
escotomas.
Odos: Refiere Buena audicin, niega secreciones, dolor.
Nariz: niega secrecin anterior o posterior, prurito, perdida del olfato u algn
traumatismo nasal, epistaxis.
Boca: niega infeccin, prtesis dental, dolor, lceras, molestias en la lengua
Faringe-laringe: Niega dolor farngeo, dolor al deglutir, trastornos de fonacin,
estridor larngeo, amgdalas inflamadas.
Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.
Respiratorio: Niega disnea, tos, esputo, hemoptisis, cianosis, asma,
tuberculosis, neumona, exposicin laboral.
Aparato Cardiovascular: niega angina, disnea, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto,
hipertensin, fiebre reumtica, claudicacin intermitente, flebitis, lceras,
trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitacin, nauseas, vmitos,
hematemesis, melena, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o
anticidos, prurito anal, sangrado rectal
Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, nicturia, clculos, infeccin.
Genitales Masculinos: niega dolor, inflamacin, secrecin, enfermedades
venreas, tumoraciones, lceras.
Sistema Nervioso: Niega sncope, convulsiones, mareos, parlisis, alteraciones
en la coordinacin y memoria.
Emocional: refiere ansiedad por no saber su diagnstico, buena autoestima y
se siente satisfecho con su vida. niega depresin, pensamientos suicidas.

II. EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:


Signos vitales:

Temperatura: 37C axilar.


Pulso: 88 pulsaciones por minuto pulso radial izquierdo en reposo.
Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
Presin arterial: 130/80 mm Hg en decbito dorsal y brazo izquierdo.

Somatometra:

Peso: 80 kg
Talla: 1.87 mts
IMC : 24.9 kg/m

Aspecto general:
Paciente lcido. Aparenta edad cronolgica, agudamente enfermo, regular estado
general, regular estado de hidratacin y nutricin. Facies ictrica. Actitud decbito
dorsal activo, Ventilando espontneamente. Vestimenta limpia; presenta buena
higiene. Colaborador al examen. Presenta va venosa permeable en dorso de
mano derecha.
Piel: presencia de ictericia en palma de ambas manos ++/+++, presencia de
erupciones en hemitorax anterior y posterior derecho, textura gruesa, turgencia
conservada, normotrmica, elasticidad conservada.
TCSC: no edemas, cantidad conservada y de distribucin androide.
Uas: De las manos: llenado capilar < 2 segundos, de consistencia dura, cortas,
en regular estado de higiene, firmes, ngulo ungueal conservado, superficie
regular, bien adheridas al lecho ungueal. Lnulas presentes. Pliegues
periungueales sin lesiones.
De pies: en todas las uas de ambos pies, llenado capilar < 2 segundos, de
consistencia dura, en regular estado de higiene, ngulo ungueal conservado, bien
adheridas al lecho ungueal.
Sistema piloso: Cabello negro, liso, lacio, corto,
distribucin normal, buena implantacin, no fragilidad.

en buena cantidad, de

Linfticos: No linfadenomegalias en ganglios retroauriculares, submandibulares


axilares, inguinales no signos de inflamacin, ni dolor a la palpacin.
2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Crneo:
-

Inspeccin: Normocfalo, simtrico. Erguida en lnea media.

Palpacin: Superficie lisa. No doloroso a la palpacin. No existe


presencia de tumoraciones.

Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal.

Ojos:
- Cejas: Simtricas, de color negro y regularmente pobladas.
- Pestaas: Simtricas, bien distribuidas, de color negro, dirigidas hacia
-

afuera, rectas y cortas.


Prpados: Simtricos.

conservadas.
Globos oculares: En posicin primaria de la mirada.
Esclerticas: Ictricas ++/+++, no hemorragia
Conjuntivas: Palpebral ictrica ++/+++, bulbar

translcida
Crnea: Convexa, hmedas, transparentes, lisas y uniformes. Reflejo

corneal conservado bilateralmente.


Iris y Pupilas: Iris color caf oscuro. Pupilas circulares, Tamao:
Aproximadamente

Capacidad

mm

de apertura y de

isocricas,

circulares,

oclusin

transparente,

simtricas,

fotorreactivas.

Agudeza visual: No evaluada por falta de material.

Campos visuales: Conservados.

Fondo de ojo: No evaluado por falta de material.

Nariz: Posicin central, recta forma levemente aguilea proporcional a


ambos lados, sin desviaciones. Narinas ovaladas y simtricas, sin
aleteo nasal. No dolor a la palpacin, no hemorragias. Vestbulo con
vibrisas, sin lesiones. Fosas nasales permeables, mucosa rosada. Sin
dolor a la palpacin de senos paranasales.

Odos: Pabellones auriculares alineados de implantacin por debajo


de la lnea a nivel de la carncula exterior, firme y mvil, sin lesiones,
ni dolor a la palpacin, no deformaciones, conducto auditivo externo

sin secreciones con poco cerumen, capaz de escuchar voz susurrada.


Sin dolor preauricular, mastoideo, a la traccin. No se realiz
otoscopia por falta de material. No se le practic prueba de Weber, ni
de Rinne por falta de material.

Boca y faringe: sin halitosis, buena higiene, sin masas.


- Labios: simtricos, de color rosado oscuros, gruesos, superficie
-

normal, si lesiones primarias ni secundarias


Dientes: de color blancos, completos
Mucosas y encas: Mucosa ictrica ++/+++, no

supuracin. no gingivorragia.
Lengua: de color rosado, hmeda; sin atrofia papilar, no desviacin,

temblor, ulceracin.
Paladar duro: rugoso, presencia de surcos transversales
Paladar blando: ictrico ++/+++, con movilidad conservada.
Faringe: Pared posterior ictrica +/+++, velo del paladar y vulas

ulceras,

no

centrales, mviles, no protrusiones, tumoraciones, exudados


CUELLO:
Central, cilndrico, simtrico, no rigidez, no cicatrices, sin dolor al movimiento y
la palpacin, no tumoraciones.

Cartlago tiroides mvil a la deglucin, glndula tiroides no palpable.


Pulso carotideo presente en ambos lados.
- Trquea: Central, simtrica.

TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Trax simtrico, prurito en hemitorax anterior y posterior


derecho, dimetro antero posterior menor al dimetro transverso.
Frecuencia de 22 rpm, de amplitud conservada y ritmo regular.

Palpacin: Amplexacin torcica conservada. Frmito vocal conservado en


ambos campos pulmonares.

Percusin: resonancia en ambos campos pulmonares.

Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en bases de ambos


campos pulmonares. No ruidos agregados

CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: No se observa choque de punta. No presenta deformaciones


en rea precordial.

Palpacin: No se palpa choque de punta a nivel de 5to espacio intercostal


izquierdo en la lnea media clavicular.

Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto. Ruidos


cardiacos rtmicos, regulares, de intensidad y tono moderado, no hay
presencia de soplos
-

Arterias: se palpan pulsos perifricos (cartida, braquial, pedio,


poplteo), sincrnicos, simtricos, rtmicos, amplitud y tono
conservado.
Venas: No ingurgitacin yugular, ni circulacin colateral. No varices.
Capilares: llenado capilar menor 2 segundos.

ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen globuloso, simtrico, ombligo en posicin central, sin


presencia de

circulacin colateral, no hernia umbilical. Presencia de

cicatriz de Kocher de 15 cm de largo por 0.3 cm de ancho, cicatriz en


resolucin de fistula enterocutanea de 10 cm de largo por 2 cm de ancho
de bordes irregulares, sin secrecin, ni mal olor, ni signos de inflamacin.

Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes

Percusin: timpanismo en todos los cuadrantes, matidez en rea heptica


de 13 cm en lnea media clavicular derecha.

Palpacin:
-

Superficial: Blando, depresible, ausencia de rigidez, no presenta


dolor a la palpacin.

Profunda: hgado no palpable. Bazo no palpable.

ANO Y RECTO: no evaluado

GENITOURINARIO:
Puo percusin lumbar negativo.
Puntos renoureterales dolorosos negativo.
Genitales externos: no examinado.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:


Huesos:
- Ausencia de deformaciones
- Ausencia de inflamacin.
- Indoloro
Msculos:
- Simtricos
- Tono muscular conservado y trofismo conservado.
- No dolor a la palpacin
- No se palpan tumoraciones
-No se ven fasciculaciones o mioclonas.
Articulaciones:
- Simtricas
- Conservan morfologa caracterstica.
- No dolor a la palpacin o al movimiento pasivo.
- Rangos de movimientos conservados
-No crepitaciones.

Columna vertebral:
. Inspeccin:
Posteroanterior: central siguiendo una lnea que va desde el
occipucio hasta el pliegue interglteo
Lateral: Curvaturas fisiolgicas conservadas
. Palpacin: apfisis vertebrales alineadas, espacios intervertebrales y
msculos paravertebrales conservado
Movimiento:
Flexin, flexin lateral, extensin y rotacin conservada.

Extremidades:
Miembros superiores:
INSPECCIN: Miembros superiores simtricos
PALPACIN: No doloroso

Miembros inferiores:
INSPECCIN: Extremidades inferiores simtricas
PALPACIN: Superficies articulares coxofemorales, femorotibiales, del tarso,
tarsometatarsianas, metatarsofalngicas, interfalngicas distales y proximales
de ambos pies, sin dolor a la palpacin, sin signos de inflamacin.

SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia: Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, con
lenguaje comprensible, memoria a corto y largo plazo conservado. Glasgow 15
puntos.

Capacidad de atencin: Paciente obedece a rdenes.

Actitud: Decbito supino activo.

Bipedestacin y marcha: conservado.

Funcin motora:
M. activos: Conservados.
M. pasivos: Tonicidad conservada.

Funcin sensitiva:
Superficial: tctil y dolorosa conservadas.
Profunda: de presin y posicin conservadas

Coordinacin dinmica: Pruebas de ndice-nariz realiza correctamente.

Reflejos osteotendinosos: conservados, no reflejos patolgicos (Babinsky, Hoffman )

Signos Menngeos: Ausentes.

Nervios craneales: del I al XII:


a. Olfatorio: No evaluado.
b. ptico: Agudeza visual y visin de colores no evaluados, campos

visuales

conservados IZQ. Lateral 75 vertical 70 DERECHO: lateral 75 vertical 70.


Fondo de ojo no evaluado.
c. III. V. VI. Oculomotor, troclear y abducens: Globos

oculares en

posicin

primaria de la mirada, pupilas isocricas, fotorreactivas, reflejo consensual y de


acomodacin conservado. movimientos oculares conservados.

d. Trigmino:
Motor: Fuerza de los msculos de la masticacin conservados.
Sensitiva: reflejo corneal presente, sensibilidad conservada en rostro
e. Facial:

f.

Motor: Simetra facial, fuerza y movimientos faciales conservados.

Sensitiva: Conservado.

Cocleovestibular:
-

Rama coclear: Agudeza auditiva para la voz cuchicheada y hablada


conservada en ambos odos. Transmisin sea no evaluada por falta de
equipo.

Rama vestibular: Niega vrtigos.

g. Glosofarngeo: Gusto conservado. Reflejo de arcada y deglucin conservado.


Reflejo nauseoso conservado
h. Vago: ubicacin de la vula central y paladar blando mvil.
i.

Espinal: Movimientos y fuerza musculares de esternocleidomastoideo y trapecio


conservados. Fuerza para girar ambos lados de la cabeza y elevacin de los
hombros conservada.

j.

Hipogloso: Fuerza y movilidad conservado

Funciones cerebrales superiores:


i. Lenguaje: Conservado, entendible, comprensible, articulado.
ii. Praxia: Imitacin de gestos normales, uso de objetos imaginarios normales.
iii. Gnosis: Reconocimiento normal de objetos.
EXMENES AUXILIARES

Hemograma + Bioquimica (06/09/2016):

Recuento plaquetas: 200 000


Hto: 45%
Recuento de leucocitos: 6.200
Linf: 28
Monocitos: 12
Abastonados: 00
Segmentados:60
Eosinofilos: 00
Basofilos:00
TP: 20
INR: 1.8
Creatinina: 0.6
Glucosa: 108
Urea: 41

Na: 141.0

K: 4.6

Cl: 105.0

Hemograma (06/09/2016) Particular: 06/09/2016

Recuento plaquetas: 270 000


Hto: 46%
Recuento de leucocitos: 9.300
Linf: 23
Abastonados: 06
Segmentados:64
Eosinofilos: 00
Basofilos:00

Hb:14.8 gr/dl
Monocitos: 07

BILIRRUBINAS TOTAL Y FRACCIONADA: 06/09/2016

Bilirrubina total:24.72 mg/dl

Directa:14.8 mg/dl

Indirecta:9.92mg/dl

Ecografa Abdominal (09/09/2016):

Informe:
o Hgado: altura 120 mm, incrementado en ecogenicidad.
o Vescula: ausente
o Vena porta: 11mm
o Pncreas: cabeza de 24mm, cuerpo de 15mm, cola de 15mm.
o Bazo: 125mm
o No adenopatas retroperitoneales, no liquido libre

Endoscopia digestiva alta: (10/09/2016)

Esfago: motilidad y distensibilidad conservada, lnea Z regular y Cardias laxo.


Estomago: Lago mucoso claro, motilidad y distensibilidad conservada, Fondo:
mucosa normal, Cuerpo: mucosa y pliegues congestivos, cerca de curvatura
mayor se observa ectasia de 3 mm de dimetro, Antro: mucosa eritematosa.
Duodeno: Bulbo y segunda porcin sin alteraciones.

PRUEBAS PARA HEPATITIS A, B Y C: (10/09/2016)


No reactivo (negativo)
PERFIL HEPATICO: (12/09/2016)
- amilasa: 33.82 U/L
- Bilirrubina total: 25.16 mg/dl
- bilirrubina indirecta: 3.65 mg/dl
- bilirrubina directa: 21.51 mg/dl
- Albumina srica: 2.7 g/dl
- protenas totales: 6.3 g/dl
- LDH: 544 U/L
- GGT: 89 U/L
- TGP: 1263 U/L
- TGO: 1391 U/L

FECHA

PROBLEMAS
ACTIVOS

2008

- Colecistitis en tratamiento
quirrgico por colecistectoma
- apendicitis
- adherencia peritoneal tratado
con Adhesiolisis laparoscpica
- fistula entero cutnea

2010
2014
2016
2016
2016

PROBLEMAS INACTIVOS

- sndrome ictrico
- gastritis eritematosa

PLAN DE TRABAJO:
1. Hiptesis diagnostica:
- Hepatitis medicamentosa por sobre dosis de antibiticos y AINES.
Plan diagnstico:
- biopsia heptica
Plan teraputico:
- hidratacin parenteral ClNa
Plan educativo:
- Educar al paciente sobre los peligros de automedicarse.
2. Hiptesis diagnostica:
- Gastritis erosiva por AINES
Plan diagnstico:
- examen toxicolgico
- biopsia gstrica *
Plan teraputico:
- suspender AINES
- omeprazol 40 mg por 12 semanas
Plan educativo:
- Educar al paciente sobre los peligros de automedicarse.