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INDICE
DEFINICINES OPERATIVAS
I. INFORMACION GENERAL
Epidemiologa
Agente Etiolgico
Vector
Reservorios
Ciclo de Transmisin y Biolgico de la Leishmania spp.
Variedades y Principales Datos Clnicos
II. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD.
II.I. Flujograma general para el diagnstico de Leishmaniasis cutnea
III. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIA
IV. TRATAMIENTO
V. ESTUDIOS ENTOMOLOGICOS
VI. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL
BIBLIOGRAFA
DEFINICINES OPERATIVAS
Caso sospechoso. Toda persona con cuadro inespecfico de leishmaniasis que refiere
antecedentes de residencia o vista a zona endmica de este padecimiento5.
Control. Aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de
enfermedad1.
Enfermedad transmisible. Cualquier enfermedad debida a un agente infeccioso
especfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la transmisin de ese agente
o los productos de un reservorio a un husped susceptible, ya sea directamente de una
persona o animal, o indirectamente por conducto de una planta o animal husped
intermediario, de un vector o del ambiente inanimado, y que se puede transmitir a otra
persona o animal.
Husped. Persona o animal vivo que en circunstancias naturales permiten la
subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso.
Notificacin. Accin de informar acerca de la presencia de padecimientos o eventos,
por parte de las unidades del Sistema Nacional de Salud
Vigilancia epidemiolgica. Estudio permanente y dinmico del estado de salud, as
como de sus condicionantes, en la poblacin1.
I. INFORMACION GENERAL
Las leishmaniasis estn presentes en una gran variedad de animales que actan como
reservorios, segn la especie de Leishmania involucrada, pudiendo ser: caninos,
roedores, desdentados y marsupiales, entre otros. El ser humano puede constituir una
fuente ocasional de infeccin ya que puede contagiarse si entran en contacto con el
ciclo zoontico de transmisin de las leishmaniasis.
Epidemiologa
Como en otros pases latinoamericanos, las leishmaniasis son enfermedades de
impacto en Mxico, consideradas como desatendidas o rezagadas y que afectan a los
sectores ms vulnerables y marginales de la poblacin. Esta enfermedad se puede
presentar en brotes o de manera aislada, generalmente en reas agrcolas donde se
siembra y cosecha cacao, caf o rboles chicleros (de ah su denominacin de lcera
La forma cutnea localizada (LCL) es la de mayor frecuencia (99%); en tanto que los
casos de leishmaniasis cutnea diseminada (LCD) y mucocutnea (LMC), son de menor
ocurrencia y presentan resistencia al tratamiento. La forma visceral (LV) es frecuente
en menores de cinco aos y, sin tratamiento oportuno, es mortal. Esta ltima se
presenta anualmente en el estado de Chiapas y algunos casos espordicos en
Guerrero, Morelos y Puebla.
Agente Etiolgico
El agente etiolgico de la Leishmaniasis es un protozoario de la familia
Trypanosomatidae, Leishmania. Es un parsito digentico, en su ciclo de vida se
encuentran dos formas o estadios.
Promastigote: la forma infectante, elongado, extracelular, alargada, se desarrolla y
multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores. De 20-30 m, flagelado
para su movilidad en el intestino de los insectos vectores.
diferentes
desencadenante
especies
por
el
de
Leishmania
hospedero
infectante
influyen
en
las
la
respuesta
diferentes
inmune
respuestas
Vector
Los
transmisores
de
las
Leishmaniosis
son
insectos
hembras
hematfagas
Lutzomyia longipalpis
Lutzomyia evansi
Caractersticas:
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Metamorfosis completa, es decir que pasan por las fases de huevo, larva, pupa y
adulto.
Los adultos miden menos de 5 mm de longitud, tienen patas largas, alas ampliamente
lanceoladas (sin venas cruzadas ms all de la base) y trax giboso.
Se reproducen en el suelo, reas hmedas y sombreadas con la presencia de materia
orgnica.
Hembras antropoflicas
Hembras se alimentan de sangre de animales y de humanos para realizar la
oviposicin.
Los adultos miden aproximadamente 5 mm de longitud, patas largas, alas lanceoladas
y trax giboso.
Presencia de densos pelos en las alas y el trax.
Tienen actividad crepuscular y nocturna, pero pueden estar activos durante el da.
Su vuelo es corto, silencioso y en pequeos saltos
Reservorios
Esta parasitosis es considerada una zoonosis donde pequeos mamferos silvestres y
cnidos domsticos son reservorios importantes. En algunas zonas endmicas el
hombre se ha convertido en reservorio accidental de la enfermedad (para LV y
posiblemente LCD). En las zonas de LV el perro es un importante reservorio, a
diferencia de las reas endmicas de las otras variedades clnicas donde roedores,
marsupiales y otros mamferos son los principales reservorios.
Algunos reservorios silvestres confirmados son:
Didelphys marsupialis
Heteromys gaumeri
Neotoma micropus
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Oryzomys melanosis
Ototylomys phyllotis
Peromyscus yucatanicus
Sigmodon hispidus
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Cuadro Clnico:
La enfermedad comienza casi siempre por una mcula en el sitio de la picadura que
dura 1 a 2 das, la mcula evoluciona a ppula, que dura unos 4 das como promedio. La
lesin contina creciendo y se desarrolla un ndulo, el cual consiste en una masa
drmica que contiene macrfagos vacuolados con abundantes parsitos de Leishmania
y un infiltrado linfocitario. Este persiste una o dos semanas, crecen de tamao y ocurre
necrosis en el centro de la reaccin granulomatosa la cual es inducida por la respuesta
inmune, dando como resultado una lcera. La ulceracin es indolora, redondeada, de
fondo limpio, color rosado, tejido granuloso y bordes indurados. A menudo est
cubierta por una costra serohemtica, que al quitarla deja salir lquido no purulento.
Cuando el parsito es eliminado, por una respuesta inmune efectiva o por accin del
tratamiento especfico, se inicia la resolucin de la lesin, dando lugar la cicatrizacin.
Las lesiones se encuentran en los sitios descubiertos, accesibles a los piquetes de los
insectos transmisores y suelen ser nicas, aunque se dan casos de lceras mltiples.
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Cuadro Clnico:
Se inicia siempre por una ppula en la piel, que despus de varios meses se disemina
por contigidad o va linftica a sitios cercanos de la lesin inicial, para luego difundirse
lentamente por las vas linftica o hemtica a prcticamente toda la piel del organismo
(con excepcin de cuero cabelludo, axilas, palmas de las manos y plantas de los pies),
donde se desarrolla en forma de ndulos hiperpigmentados o placas, con abundantes
parsitos, que son ms acentuadas en las salientes seas. En Mxico es comn que
afecte genitales y mucosas.
Es una forma grave y anrgica de la enfermedad que por efecto directo del parsito o
por una condicin inmunolgica subyacente, impide que el hospedero responda en
forma adecuada ante la infeccin. La intradermorreaccin de Montenegro no es
reactiva, no cura espontneamente, se muestra francamente refractaria a la terapia,
respuesta al tratamiento es transitoria con frecuentes recadas. Adems de Mxico
donde es causada por L. mexicana, es una forma frecuentemente reportada en Brasil,
Venezuela y Colombia.
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Cuadro Clnico:
Las lesiones nasales son las ms frecuentes, con granuloma del tabique, hay sensacin
de obstruccin nasal, prurito o dolor, costras sero-hemticas, rinorrea mucosanguinolenta o hemorragia y posterior perforacin con hundimiento de la nariz (nariz
de tapir). Las mucosas comnmente afectadas son: faringe, paladar, laringe y labio
superior. El eritema, edema y la infiltracin produce aumento del volumen de la pinta
de la nariz y alas nasales, extendindose ocasionalmente ms all del surco
nasogeniano y hasta las mejillas. En la fase final hay mutilacin de tejidos.
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Cuadro Clnico:
esplenomegalia
acompaada
de
fiebre,
particularmente
las
neoplasias
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III.
DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD.
Diagnstico Clnico
Diagnstico de Laboratorio
Las herramientas diagnosticas para las leishmaniasis varan de acuerdo a las diferentes
formas clnicas y debe hacerse para confirmar el caso probable.
Los mtodos diagnsticos se clasifican en:
Mtodos directos: Impronta, frotis o extendido, cultivo, biopsia y PCR.
Mtodos indirectos: Inmunofluorescencia indirecta (IFI), Elisa, Inmunohistoquimica
(IHQ) y Prueba de Montenegro (IDR).
La observacin o aislamiento del agente causal es determinante. Sin embargo, no
resulta sencillo ya que en lesiones antiguas, con excepcin de la de LCD, el parsito es
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muy escaso por lo que en este tipo de estudios la inmunologa juega un papel
importante.
Mtodos Directos
Permite la observacin del parasito en la muestra obtenida del paciente. Esta puede ser
la observacin de amastigotes en improntas o biopsias de material obtenido de la piel o
mucosas o de promastigotes en cultivo de material aspirado de lesiones. Tambin se
puede detectar material gentico (ADN o ARN) del parasito por medio de tcnicas
como la reaccin de la cadena de polimerasa (PCR).
Estudios Parasitoscpicos
Cultivo.
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Son tiles para el diagnstico los cultivos en el medio bifsico Novy-Nicolle-Mac Neal
(NNN), el cual se inocula con las muestras obtenidas por raspado, biopsia, microbiopsia
de lesiones o mdula sea y se incuba entre 24 y 26%. Estos se revisan cada semana al
microscopio en busca de promastigotes.
La tcnica consiste en amplificar una regin especfica del ADN del parsito mediante
el uso de secuencias de oligonucletidos que funcionan como indicadores para la
extensin de las nuevas cadenas de ADN que se amplifican.
Es un procedimiento costoso, cuya sensibilidad y especificidad es elevada si se utilizan
primers apropiados. El material que se utiliza se puede obtener de raspado o aspirado
de la lesin, biopsia o sangre total.
Mtodos Indirectos
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la Intradermoreaccin con
ELISA
Las pruebas serolgicas tienen una sensibilidad del 90-100 % en LCD y LV, mientras
que para LMC slo es sensible en un 50-60 %. No se recomienda para LCL.
Una reaccin positiva indica que el paciente ha tenido contacto con la leishmania; es
una reaccin de hipersensibilidad diferida a la leishmanina actuando como antgeno. La
prueba resulta positiva con una sensibilidad del 95 % en caso de LCL y con menor
sensibilidad (85-90 %) en LMC; resultando negativa en LV activa (se vuelve positiva
cuando hay curacin) y en LCD.
De acuerdo a la situacin epidemiolgica del pas todos los casos de leishmaniosis son
motivo de registro nominal, para conocer el comportamiento epidemiolgico de la
enfermedad y contribuir a la evaluacin de las acciones para su prevencin y control. El
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IV. TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas para leishmaniosis incluyen el empleo de frmacos
especficos y la termoterapia, sealndose a continuacin las caractersticas ms
importantes de los medicamentos y la forma de utilizarlos.
1.- Antimonio
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Los antimoniales tienen accin txica, que generalmente se manifiesta por anorexia,
nusea, vmito, malestar general, cefalea, mialgias, polineuritis y letargia. Pocas veces
se evidencia lesin renal. Las contraindicaciones para el empleo de los antimoniales
pentavalentes son las siguientes: tuberculosis pulmonar, insuficiencia heptica,
pancretica o renal graves y severa alteracin de la funcin cardiaca.
2. Termociruga
Es necesario cubrir el contorno total de la lesin por lo que se aplica varias veces en una
sola sesin. En la mayora de los enfermos slo es necesaria una sesin para lograr
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curacin. Se recomienda mantener el rea limpia. Tiene una eficacia de 90% en los
casos de LCL y coadyuva eficazmente en el tratamiento de las otras LC.
3. Calor local
Se ha observado que LCL y LCD responden a la terapia con calor. As la aplicacin local
de vapor de agua, 2 veces al da por 15 a 20 das, suele producir buenos efectos
teraputicos. La aplicacin de vapor de agua a las lceras o ndulos leishmanisicos
debe hacerse con cuidado para evitar quemaduras en el paciente.
Un mecanismo fcil y sencillo para ello, consiste en poner a funcionar una tetera
tapada, con agua. Al pico de la tetera se conecta un tubo de hule o plstico de 70 a 90
cm de largo, por el que debe salir el vapor caliente del recipiente. Cuando la tetera est
vaporizando, el extremo del tubo se aproxima a un centmetro de distancia de la lesin,
intermitentemente, por 20 a 30 minutos. Cuando el enfermo indica molestia, se retira
el tubo por unos segundos y despus se vuelve a aproximar a la lesin. El vapor debe
estar a una temperatura aproximada de 50o C.
Tambin pueden servir las botellas tapadas con agua caliente (50-60 0C) colocadas
sobre la lesin de 15 a 20 minutos, 2 o 3 veces al da por 15 a 20 das.
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Al completarse los 30 das del ciclo teraputico para LV con antimoniales, se har
nuevo estudio serolgico. Si ste avala la curacin, se har vigilancia epidemiolgica del
paciente.
Las actividades entomolgicas recomendadas para cada estado sern segn el riesgo
relativo de transmisin de Leishmania spp.
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Metodologa:
Captura con cebo humano. Es similar a la efectuada para estudios de paludismo; los
entomlogos se ubican en lugares protegidos por la vegetacin a ms de 20 m de las
viviendas (captura silvestre) donde la poblacin realice alguna actividad, en el
peridomicilio (fuera de la casa y a no ms de 20 m) o en el interior del domicilio
(intradomiciliaria). Las colectas deben efectuarse desde poco antes del crepsculo
hasta al menos las 23 horas utilizando el tubo de captura (capturador de Castro) o el
tubo con cloroformo y los datos se registran en el formato SIVA 0403003.
La tcnica de cebo humano consiste en exponer las partes inferiores y superiores del
cuerpo (pies y trax) a la accin hematfaga de los flebtomos, a la hora en que
dichos organismos empiezan su actividad (precrepuscular y al oscurecer) los
flebtomos sern colectados con un tubo capturador adems de que el entomlogo
deber contar con lmpara de mano y vasos encerados con tul en la parte de arriba en
donde depositara los insectos colectados.
Captura con trampas. Existe una amplia variedad de trampas (de luz, para el vuelo,
pegajosas, con animales, etc.) que se podran utilizar para la captura de flebtomos
adultos pero la eficacia de estas vara segn la especie en estudio, por lo tanto se
utilizan estas como segunda opcin. Los datos obtenidos con trampas se debern
registrar en el formato SIVA 0403002.
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1) Anlisis de la Informacin
2) Educacin a la Poblacin
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3) Vigilancia Epidemiolgica
En reas donde se tenga antecedentes de casos y en aquellas propicias para que los
haya, al personal mdico de las unidades mdicas del SNS se les capacitar en los
aspectos ms relevantes de las leishmaniosis y se les advertir sobre posibilidades de la
presencia de casos para que sean captados a travs de la consulta diaria. Lo anterior
para que dicho personal ante cualquier caso sospechoso realice y/o promueva los
estudios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio que correspondan para confirmar el
diagnstico.
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Si no se cuenta con el servicio citado; se preguntar a los habitantes sobre los casos
conocidos por ellos. La lista de sospechosos se dar a la unidad mdica ms cercana
para su diagnstico futuro y tratamiento oportuno.
4) Vigilancia Clnica
5) Actividades Entomolgicas
Se
deben
de
realizar
estudios
entomolgicos
encaminados
bsicamente
al
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Las medidas de manejo del medio pueden ayudar a una reduccin del
contacto
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7) Uso de Insecticidas
Debido al poco conocimiento que tenemos de los flebtomos sobre todo en su fase
larval, el control qumico estar enfocado al adulto del vector en espera de reducir la
densidad de stos en las localidades donde exista transmisin.
recomendados
en
el
siguiente
link:
http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/descargas/pdf/Lis
taEquiposRecomendadosCENAPRECE2015.pdf
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BIBLIOGRAFA
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