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Nous

sommes

pour

vous

aider

Demande
dallocation
de veuvage

Cette notice a t ralise


pour vous aider complter
votre demande et
dclaration de ressources.

Pour

nous contacter :

Vous dsirez des informations complmentaires,


Vous souhaitez nous rencontrer,
appelez-nous au numro unique 39 60
connectez-vous sur le site www.lassuranceretraite.fr

cerfa
51443#02

Rf. S 5186g - 10/2013

cerfa

Demande dallocation de veuvage

51443#02

Informations

pratiques
Vous

trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre
demande dallocation de veuvage :
une demande dallocation de veuvage,
la liste des pices justificatives en page III,
comment nous contacter en page IV.

Vous

avez droit lallocation de veuvage dans les conditions suivantes :


votre conjoint est dcd ou a t dclar absent par jugement dun tribunal de grande instance,
votre conjoint remplissait les conditions de cotisations lassurance vieillesse du rgime gnral ou
se trouvait dans une situation similaire (chmage, maladie, titulaire de lallocation aux adultes
handicaps, etc.) ou tait retrait du rgime gnral de scurit sociale,
vous avez moins de 55 ans.
Si vous ne remplissez pas la condition dge, vous pouvez demander la retraite de rversion.
vous ntes pas divorc(e), vous ntes pas remari(e), vous navez pas conclu un PACS, vous ne
vivez pas en concubinage,
vous navez pas de ressources ou vos ressources sont infrieures un montant fix et rvis
chaque anne. titre indicatif, ce montant est de 752,65 par mois au 1er avril 2013,
des conditions de rsidence peuvent galement tre exiges. Des informations sont disponibles sur le
site www.lassuranceretraite.fr.

Nous

fixerons le point de dpart de votre allocation :


Si vous faites votre demande :
dans les 12 mois suivant le dcs

au 1er jour du mois au cours duquel est survenu


le dcs de votre conjoint,

au-del des 12 mois suivant le dcs

au 1er jour du mois de votre demande.

Important : pass le dlai de 2 ans suivant le dcs ou le jugement dclaratif dabsence, nous ne
pourrons plus accepter votre demande.

Nos conseillers retraite sont votre disposition. Ils sont l pour rpondre
vos questions et vous aider dans vos dmarches.

Sil vous manque de la place pour remplir certaines rubriques, utilisez une feuille que vous joindrez votre demande.

Rf. S 5186g - 10/2013


II

cerfa

Demande dallocation de veuvage

51443#02

Justificatifs

joindre dans tous les cas


Un relev didentit bancaire (RIB) ou de caisse dpargne (RICE).
Votre livret de famille tenu jour (prsentez loriginal ou fournissez la photocopie lisible des pages
relatives votre conjoint et vous-mme).

Autres

justificatifs
Vous devez prsenter loriginal
ou fournir une photocopie lisible

En fonction de votre situation


Si vous tes de nationalit franaise,
ou ressortissant(e) de lUnion europenne*,
de lIslande, du Liechtenstein, de la Norvge
ou de la Suisse

carte didentit, ou passeport, ou toute autre


votre
pice justificative dtat civil et de nationalit

Si vous tes de nationalit trangre

Si vous avez cess votre activit au cours des


3 mois avant cette demande ou avant le dcs
de votre conjoint

le justificatif de votre cessation dactivit

Vous avez cr votre entreprise durant cette


priode

le justificatif de votre cration dentreprise

toute pice justifiant de votre tat civil et de


la rgularit de votre sjour, en cours de validit :
titre de sjour ou rcpiss de votre demande

Vous devez fournir loriginal


ou une photocopie lisible

Si votre conjoint ntait pas retrait,


en fonction de sa situation

pour 3 mois au cours des 12 mois prcdant son dcs.

Votre conjoint tait salari du rgime gnral

ses bulletins de salaire

Votre conjoint tait salari du rgime gnral


et en arrt de travail pour raison de sant

ses dcomptes dindemnits journalires

Votre conjoint tait au chmage

ses attestations du Ple emploi

Votre conjoint tait titulaire dune rente accident


du travail ou dune pension dinvalidit

avis de paiement et la notification de sa rente


ses
accident du travail ou de sa pension dinvalidit

Votre conjoint tait titulaire de lallocation aux


adultes handicaps

dernier avis de paiement de lallocation


son
aux adultes handicaps

Votre conjoint avait cotis lassurance


volontaire

quittance attestant le paiement de


une
ses cotisations

Votre conjoint avait interrompu son activit


salarie pour toute autre raison

document justifiant la raison de son interruption


un
de travail

* Liste des pays de lUnion europenne


Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie,
Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rpublique Tchque, Roumanie,
Royaume-Uni, Slovaquie, Slovnie, Sude.

Rf. S 5186g - 10/2013


III

Demande dallocation de veuvage

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51443#02

Pour

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Rf. S 5186g - 10/2013


75951 PARIS cedex 19

IV

cerfa

Demande dallocation de veuvage

12098*04

(articles L.356-1 L.356-4, D356-1 et suivants du code de la scurit sociale)


Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme
Madame

Monsieur

Votre nom de famille


Votre nom dusage
Vos prnoms

(de naissance) :.......................................................................................................................................

(facultatif et sil y a lieu : ex. nom du conjoint)

:....................................................................................................

(soulignez votre prnom courant) :.............................................................................................................................

Votre date de naissance :

Votre nationalit :.....................................................................

Commune de naissance : ..................................................Dpartement :...........................Pays :......................................

(indiquez larrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Tlphone fixe

(pour nous permettre de vous contacter en cas de ncessit) :

Tlphone portable (pour nous permettre de vous contacter en cas de ncessit) :


Votre adresse :.......................................................................................................................................................................
Code postal :

Commune :............................................................................Pays :......................................

Votre adresse mail :..............................................................................................................................................................


Votre n de scurit sociale :

.Votre situation de famille


Mari(e)

Remari(e)

Pacs(e)

Depuis le

En concubinage

Divorc(e)

Spar(e)

Veuf(ve)

Depuis le

Conjoint(e) port(e) disparu(e) depuis le

.Votre conjoint(e) dcd(e) ou disparu(e)


Son nom de famille
Son nom dusage
Ses prnoms

(de naissance) :.........................................................................................................................................

(facultatif et sil y a lieu : ex. nom du conjoint)

:......................................................................................................

(soulignez son prnom courant) :..............................................................................................................................

Sa date de naissance :

Sa nationalit :..........................................................................

Commune de naissance :..................................................Dpartement :...........................Pays :......................................


(indiquez larrondissement pour Paris, Lyon, Marseille)

Sa date de dcs ou de disparition :


Son n de scurit sociale :
Votre conjoint avait-il demand ou percevait-il une retraite du rgime gnral de la scurit sociale ?
Oui

Non

Si oui, n de retraite :

Nom de la caisse de retraite :...............................................................................................................................................


Son adresse :.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Partie rserve au conseiller retraite
1re intervention le

demande dlivre le

Je soussign(e) certifie avoir vrifi laide des pices justificatives valables que le demandeur
ma prsentes, la conformit des renseignements fournis sur sa nationalit, son tat civil et celui
de son conjoint.
Signature du conseiller retraite :

rception le

Cachet de lorganisme :

Fait le

Rf. S 5186g - 10/2013


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Demande dallocation de veuvage

12098*04

(articles L.356-1 L.356-4, D356-1 et suivants du code de la scurit sociale)

Vos ressources
Avez-vous eu des ressources en France et/ou hors de France au cours des :
3 mois avant cette demande ? oui
non 3 mois avant le dcs ? oui
non
Vous rpondez non aux 2 questions, passez directement la page 4 de cette demande.
Vous rpondez oui 1 ou aux 2 questions, compltez ci-aprs.

Vos revenus (y compris ceux perus hors de France ou verss par une organisation internationale).
1

Salaires et revenus professionnels non salariaux................................................................................................................

Indemnits verses par la Caisse dassurance maladie......................................................................................................

Allocations chmage, prretraite...........................................................................................................................................

Pensions, retraites, rentes et allocations (dont vous tes titulaire ou dont vous avez fait la demande).
Nature

Nom et adresse de lorganisme

............................................
............................................
............................................
............................................

Vos rfrences (N retraite, N allocataire, etc.)

.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................
.................................................................
.......................................

............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

Pension alimentaire, prcisez votre lien de parent avec la personne qui vous la doit :...................................................................

Vous perceviez lallocation de parent isol...........................................................................................................................

Vous perceviez le revenu minimum dinsertion....................................................................................................................

Vous percevez le revenu de solidarit active........................................................................................................................

Vous percevez dautres revenus, prcisez :..........................................................................................................................

Vos biens personnels si la succession nest pas rgle, nindiquez pas les biens issus de la communaut.
Avez-vous des biens personnels en France et/ou hors de France ?
(immobiliers, mobiliers, capitaux dassurance vie, capitaux dcs, donation)
10

oui

non

Biens immobiliers (prcisez sil y a lieu indivis, nue-proprit ou usufruit : maisons, appartements, terrains, commerces...)
Prcisez la nature du bien dclar :

......................................................................................

Adresse de chaque bien dclar

.............................................................................................................

....................................................................................
.............................................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
11

Titres, actions, obligations.......................................................................................................................................................

12

Indemnit de dpart attribue aux artisans, commerants et exploitants agricoles, etc. ................................................
Capitaux dassurance vie et/ou capitaux dcs

13

(capital vers en contre partie dune assurance vie ou allocation dcs verse par le Ple emploi, caisses complmentaires, mutuelles, etc.)
Nature

Nom et adresse de lorganisme

.............................................................................................................
....................................................................................
.............................................................................................................
......................................................................................
....................................................................................
Biens personnels dont vous avez fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre habitation principale et les btiments
dexploitation agricole)
Adresse du bien dclar (sil sagit de proprits)
.............................................................................................................
Maison, appartement, terrain...
......................................................................................

14

(prciser la nature du bien)

....................................................................................

:..................................................

Titres, actions, obligations (prcisez la nature du bien).......................................................................................................................

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Demande dallocation de veuvage

12098*04

(articles L.356-1 L.356-4, D356-1 et suivants du code de la scurit sociale)

Prcisez les mois concerns et inscrivez dans chaque colonne le montant brut de vos ressources perues.
(Par exemple, si vous dposez votre demande le 10 mars 2013 et si le dcs est survenu le 5 janvier 2013, indiquez
les ressources perues du 1er dcembre 2012 au 28 fvrier 2013 et du 1er octobre au 31 dcembre 2013.)
3 mois civils avant cette demande
mois de

mois de

3 mois civils avant le dcs

mois de

mois de

mois de

mois de

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................


4

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................


............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................
............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................


Vous rpondez non, passez directement la page 4 de cette demande.
Vous rpondez oui, compltez ci-aprs.

10

Valeur actuelle :...........................


Valeur actuelle :...........................

Habitez-vous la maison dont vous tes propritaire ? oui

non

En louez-vous une partie ?

non

oui

Si oui, valeur actuelle de la partie loue :............................................

11

Valeur actuelle du capital plac :......................................................

12

Montant de lindemnit :...................................................................

13

Valeur actuelle du capital plac :......................................................


Valeur actuelle du capital plac :......................................................
Lien de parent avec le bnficiaire
de la donation :

14

Valeur actuelle :............................. Date de lacte de donation

......................................................

Valeur actuelle :............................. Date de lacte de donation

......................................................

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Demande dallocation de veuvage

12098*04

(articles L.356-1 L.356-4, D356-1 et suivants du code de la scurit sociale)

Lactivit de votre conjoint


Votre conjoint tait-il retrait du rgime gnral ?
Vous rpondez oui, passez directement au bas de cette page, datez et signez.
Vous rpondez non, compltez ci-dessous.

oui

non

Merci de nous indiquer sa situation au cours des 12 mois avant son dcs ou sa disparition
Cochez les cases correspondant sa situation
Votre conjoint tait :
salari du rgime gnral de scurit sociale

salari du rgime agricole

non salari du rgime agricole

artisan

industriel ou commerant

autres, prcisez :..........................................................................

Votre conjoint tait salari en France ............................................................................................................................. oui

non

Si oui, jusqu quelle date ?


Votre conjoint avait interrompu son travail .................................................................................................................. oui

non

prcisez la raison (par exemple, maladie, chmage, formation, etc.) : ...................................................................................


Votre conjoint cotisait lassurance volontaire pour le risque vieillesse..................................................... oui

non

Votre conjoint tait affili lassurance vieillesse des bnficiaires


de certaines prestations familiales .................................................................................................................................. oui
(par exemple, bnficiaire du complment familial, de lallocation pour jeune enfant, etc.)

non

Votre conjoint habitait hors de France ........................................................................................................................... oui

non

prcisez le pays : .....................................................................................................................................................................


la priode du

au

Votre conjoint exerait une activit hors de France................................................................................................. oui

non

prcisez le pays : .....................................................................................................................................................................


la priode du

au

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports sur cette demande.
Je mengage :

- faciliter toute enqute pour les vrifier,

- vous faire connatre toute modification de ma situation.
Je reconnais tre inform(e) quune vrification de lexactitude de mes dclarations et de lauthenticit des documents
produits lappui de ma demande, peut tre effectue dans le cadre de lexercice du droit de communication prvu par
les articles L.114-19 L.114-21 du code de la scurit sociale.

Fait :.....................................................

La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie vous garantit un droit daccs et de rectification pour les
donnes que nous enregistrons partir de vos rponses.
La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou
de fausses dclarations en vue dobtenir ou de tenter dobtenir des avantages indus (art. L114-13
du code de la scurit sociale, arts 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pnal).
En outre, linexactitude, le caractre incomplet des dclarations ou labsence de dclaration dun
changement de situation ayant abouti au versement ou non de prestations indues, peut faire lobjet
dune pnalit financire en application de larticle L114-17 du code de la scurit sociale.

Votre signature :

Vous venez de remplir votre demande dallocation de veuvage.


Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement joindre les pices indiques dans les informations
pratiques (page III de la notice jointe).

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