LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Sri Mutia Hamdani

Tempat / Tanggal Lahir : Kota Medan / 02 Juni 1995

Agama

: Islam

Alamat

: Komp BTN Blok AG No 18 Martubung Medan

Riwayat Pendidikan

: 1. SD Alwasliyah No 29, Medan (2000 - 2006)

2. Mts Al-zaytun, Indramayu (2006 - 2009)
3. MA Al-zaytun, Indramayu (2009 - 2012)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

Saya, Sri Mutia Hamdani, mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara semester VI, melakukan penelitian dengan judul Gambaran
Kualitas Hidup Penderita Kelainan Pigmentasi Wajah pada Pengunjung Posyandu
di Kecamatan Medan Labuhan Tahun 2015. Penelitian ini dilaksanakan dalam
rangka memenuhi persyaratan penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat gambaran kualitas hidup
penderita kelainan pigmentasi wajah pada pengunjung posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan. Kelainan pigmentasi adalah kelainan pada proses pembentukan
pigmen melanin kulit. Kualitas hidup merupakan derajat kepuasan yang dialami
oleh seseorang dalam melakukan aktivitas seharian.
Pengambalin data dari penelitian ini dilakukan dengan wawancara
berdasarkan kuesioner dan data yang saya peroleh dari hasil wawancara saudara
akan saya rahasiakan dan tidak akan saya sebarkan. Penelitian ini bersifat suka
rela dan tidak memaksa. Apabila saudara bersedia menjadi peserta penelitian,
dengan senang hati kami mengharapkan untuk dapat kiranya mengisi formulir
yang kami sediakan.
Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih

Medan, September 2015

Peneliti

Sri Mutia Hamdani

Fak. Kedokteran USU

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

Umur

Alamat

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya

tentang penelitian,
Judul Penelitian

: Gambaran Kualitas Hidup Penderita

Kelainan Pigmentasi Wajah pada
Pengunjung Posyandu di Kecamatan
Medan Labuhan Tahun 2015

Nama Peneliti

: Sri Mutia Hamdani

Instansi Penelitian

: Fakultas Kedokteran USU

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara

sukarela sebagai subjek penelitian

Medan,..........................2015

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

STATUS IDENTITAS RESPONDEN

NAMA

USIA

JENIS KELAMIN

ALAMAT

TIPE KELAINAN

LAMA MENDERITA :

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

INDEKS KUALITAS KEHIDUPAN DERMATOLOGI

Sangat
1

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak gatal,

sakit menusuk-nusuk yang anda rasakan pada kulit
anda yang sakit tersebut?

Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa malu dan

mawas diri yang anda rasakan karena penyakit kulit
yanng anda derita?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa

mengganggunya penyakit kulit yang anda deirta
ketika anda pergi belanja, membenahi rumah atau
berkebun?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa

mengganggunya penyakit kulit yang anda derita
mempengaruhi pakaian yang anda kenakan?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali
Sangat

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah

penyakit yang anda derita mempengaruhi kegiatan
sosial dan waktu luang anda?

Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Universitas Sumatera Utara

Sangat
6

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah

penyakit kulit yang anda derita membuat anda
merasa susah untuk berolah raga?

Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah

penyakit kulit yang anda derita menghalangi anda
bekerja atau belajar?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu minggu yang lalu, seberapa penyakit

kulit yang anda derita menyebabkan timbulnya
masalah antara anda dengan pasangan anda, teman
dekat anda atau saudara anda?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa parah

penyakit kulit yang anda derita menyebabkan anda
susah melakukan kegiatan seks anda?

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

10

Dalam satu nminggu yang lalu, seberapa banyak

masalah yang timbul dari perawatan untuk penyakit
kulit yang anda derita, misalnya membuat rumah
anda kotor/tidak rapi, atau memakan waktu yang
lama

Sangat
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

Distribusi Frekuensi Jawaban Responden

Jenis Kelamin

Frequency Percent
Valid laki-laki
perempuan
Total

Valid
Percent

Cumulative
Percent

33

33,0

33,0

33,0

67

67,0

67,0

100,0

100

100,0

100,0

Usia
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid 10-20

8,0

8,0

8,0

21-30

15

15,0

15,0

23,0

31-40

26

26,0

26,0

49,0

41-50

37

37,0

37,0

86,0

51-60

14

14,0

14,0

100,0

Total

100

100,0

100,0

Tipe

Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Valid hipo

35

35,0

35,0

35,0

hiper

65

65,0

65,0

100,0

Total

100

100,0

100,0

Universitas Sumatera Utara

Lama Menderita
Valid
Percent

Frequency Percent

Cumulative
Percent

Valid <1 tahun

8,0

8,0

8,0

>1 tahun

92

92,0

92,0

100,0

100

100,0

100,0

Total

Kualitas Hidup
Valid
Percent

Cumulative
Percent

Frequency

Percent

3,0

3,0

3,0

6,0

6,0

9,0

Efek sedang

21

21,0

21,0

30,0

Efek besar

54

54,0

54,0

84,0

Efek sangat besar

16

16,0

16,0

100,0

100

100,0

100,0

Valid Tidak ada efek

Efek kecil

Total

1. Berdasarkan Usia
KualitasHidup
Tidak Ada Efek
Efek
Sedikit
Usia

Total

Efek
Sedang

Efek Sangat
Efek Besar
Besar

Total

10-20

21-30

15

31-40

17

26

41-50

17

37

51-60

0
3

1
6

5
21

6
54

2
16

14
100

Universitas Sumatera Utara

Rata-rata
N

Valid

100

Missing

Mean

39,38

2. Berdasarkan Lama Menderita

KualitasHidup
Tidak Efek
Ada Efek Sedikit

Efek
Sedang

Efek Sangat
Efek Besar
Besar

Total

Lama < 1 tahun

>1 tahun

2
3

6
6

19
21

50
54

15
16

98
100

Total
Rata-rata
N

Valid

100

Missing

Mean

11,08

3. Berdasarkan Tipe
KualitasHidup

Tidak Ada
Efek
Efek Sedikit
Tipe hipo
hiper
Total

Efek
Sedang

Efek Sangat
Efek Besar
Besar

Total

19

35

3
3

2
6

14
21

35
54

11
16

65
100

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 8

Universitas Sumatera Utara