ACTUALIZACIN

Tratamiento de la osteoporosis
M. Sosa Henrqueza y M.J. Gmez de Tejada Romerob
Grupo de Investigacin en Osteoporosis y Metabolismo Mineral. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Unidad
Metablica sea. Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. Espaa. bDepartamento de
Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Tratamiento

El tratamiento de la osteoporosis comienza con medidas no farmacolgicas, como la necesidad de

realizar ejercicio fsico diariamente, acorde al estado de salud de cada paciente, hacer una dieta
equilibrada y sana, con abundante ingesta de productos lcteos, evitar hbitos txicos como el tabaco y moderar el consumo de alcohol. Es asimismo aconsejable tomar al menos 10 minutos de sol
evitando las horas de mxima insolacin y elaborar un plan para la prevencin de cadas. Existe un
buen nmero de frmacos que reducen el riesgo de fractura, pero todos no son iguales, ni en su
eficacia ni en la forma de administracin ni en los efectos secundarios. Es aconsejable la elaboracin de un programa a largo plazo, de varios aos, de acuerdo con la situacin clnica de cada paciente. En todos los casos, es aconsejable el suplemento con calcio y Vitamina D.

- Osteoporosis
- Fractura
- Prevencin

Keywords:
- Treatment
- Osteoporosis
- Fracture
- Prevention

Abstract
Treatment of osteoporosis
Treatment of osteoporosis begins with nonpharmacologic measures, such as the need for physical
activity daily, according to the health status of each patient, make a balanced and healthy diet with
high intake of dairy products, avoid toxic habits like snuff and moderate alcohol consumption. It is
also advisable to take at least 10 minutes of sun avoiding peak sunlight hours and develop a plan
for the prevention of falls. There are a number of drugs that reduce the risk of fracture, but all are
not equal, either in efficacy or in the form of administration or side effects. It is advisable to
elaborate a long-term, multi-year, according to the clinical situation of each patient. In all cases it
is advisable to supplement with calcium and Vitamin D.

Introduccin
Las fracturas constituyen la principal complicacin clnica de
la osteoporosis y el objetivo fundamental en su tratamiento
es evitar la aparicin de las mismas, tanto la primera, como
las siguientes. Todas las dems cuestiones, como el aumento
de la densidad mineral sea (DMO) o la normalizacin de los
marcadores de remodelado seo, deben considerarse subrogados y, por lo tanto, secundarios1.
En este sentido, es importante insistir en que la osteopenia no debe ser considerada como una categora diagnstica,
que no es una situacin clnica previa a la osteoporosis2.

El trmino osteopenia es preferible no utilizarlo, y emplear

en su lugar el recomendado por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) masa sea inadecuada. Adems, tanto uno
como otro, deben emplearse solamente con fines epidemiolgicos, no diagnsticos y ni mucho menos teraputicos.
Por otra parte, el tratamiento correcto de la osteoporosis
requiere una serie de actuaciones, algunas de ellas no farmacolgicas, y la coordinacin e integracin de distintos profesionales: mdicos de Atencin Primaria, rehabilitadores,
traumatlogos, geriatras, enfermeros, adems de los especialistas que quieran implicarse en su manejo como los internistas, reumatlogos, gineclogos, etc.
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ENFERMEDADES SEAS

Medidas no farmacolgicas, vlidas para

todos los pacientes

TABLA 1
1

Alteracin en la movilidad

Ejercicio fsico

Alteraciones en la marcha y el equilibrio

Enfermedades neuromusculares o musculoesquelticas

Edad

Alteraciones en la visin

Enfermedades neurolgicas y cardacas

Historia de cadas previas

Medicacin

Alteraciones cognitivas

Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen

ejercicio fsico adecuado a su estado de salud, siendo lo ideal
caminar en llano al menos durante 1 hora diaria. Realizado
con asiduidad, el ejercicio fsico mejora la calidad de vida de
los pacientes con osteoporosis, particularmente en los dominios de funcin fsica, dolor, mejora la fuerza muscular y el
equilibrio3. Existen estudios que demuestran que el ejercicio
moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC)4,5 pero
este debe ser continuo, porque el efecto beneficioso se pierde
al suspender el mismo6.

Nutricin
En cualquier etapa de la vida, una dieta equilibrada con una
adecuada cantidad de calcio, vitamina D y protenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades ms avanzadas2. No
existe ningn argumento comprobado cientficamente que
avale el eliminar sistemticamente de la dieta los productos
lcteos. Por el contrario, de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de
1.200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopusica junto con 800-1.000 UI de vitamina D7. Los productos lcteos
constituyen la fuente ms sencilla y segura de obtener calcio8-10. Cuando sea posible, una adecuada exposicin al sol,
durante unos 10-15 minutos diariamente, evitando las horas
de mxima irradiacin solar (antes de las 11 de la maana o
despus de las 5 de la tarde), constituye la mejor manera de
obtener vitamina D por medio de la piel9-14.

Caf
Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el caf a 1-2 al
da, dado que varios estudios observacionales han mostrado
una asociacin entre el consumo de cafena y el riesgo de
fracturas15-17. La ingesta de caf produce un descenso en la
absorcin intestinal de calcio e incrementa su excrecin urinaria18. Probablemente, el efecto ms importante de las bebidas con cafena es que, al reemplazar a la leche en la dieta,
puede contribuir a una menor ingesta global de calcio.

Abandono del hbito tabquico

No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo. Dejar
de fumar es probablemente la nica norma sanitaria que es
recomendable y aplicable a toda la poblacin. El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas
por fragilidad19-21. Asimismo, debe moderarse el consumo de
alcohol y detectarse los casos de alcoholismo2,9,11.

Factores de riesgo asociados a las cadas

Adaptada de Myers AH, et al22.

Prevencin de las cadas

Las cadas son la causa ms importante en la produccin de
las fracturas por fragilidad22. A su vez, los factores de riesgo
relacionados con las cadas se muestran en la tabla 1. Es prioritario actuar sobre estos factores, cuando pueda hacerse.

Medidas farmacolgicas
Es necesario suplementar con calcio
y vitamina D?
En este apartado, debemos distinguir entre la prevencin de
la osteoporosis y el tratamiento de la enfermedad.
En el caso de la prevencin, el calcio debe obtenerse por
medio de la dieta, sobre todo de los productos lcteos8,13,14.
La vitamina D se debe obtener a travs de una adecuada exposicin solar, tal y como indicbamos en el apartado anterior. En nuestro pas son escasos los alimentos que estn
fortificados con Vitamina D.
No obstante, debemos aceptar la realidad que se ha documentado en mltiples estudios, y esta es que la poblacin,
en general, no toma la cantidad de calcio recomendada, ni
toma el suficiente sol para tener unos niveles adecuados de
vitamina D, que se han estimado superiores a 30 ng/ml de su
metabolito 25-hidroxivitamina D (25-HCC)10,23,24. Por lo
tanto, es aconsejable identificar a la poblacin ms susceptible de no obtener los requerimientos nutricionales recomendados de calcio y vitamina D, por ejemplo, los ancianos, las
personas ingresadas en centros de crnicos o aquellas con
escasa movilidad, para, individualmente, aconsejar la suplementacin farmacolgica de calcio y vitamina D en ellos.
En el caso de la osteoporosis, debe tenerse en cuenta que
todos los estudios de referencia con todos los frmacos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad se han realizado
administrando, junto con el frmaco, un suplemento de calcio y vitamina D10. Por ello, a los pacientes diagnosticados de
osteoporosis, es aconsejable asministrarlos con suplemento
con calcio y vitamina D. La dosis aconsejada de calcio es de
600 mg de calcio, dado que las dosis entre 1.200-1.500 mg
diarios pueden incrementar el riesgo de urolitiasis y existe
una controversia sobre el posible incremento del riesgo de
enfermedad cardiovascular e ictus9. En el caso de la vitamina

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D, lo aconsejable es suplementar con 1.000 UI de vitamina

D, para conseguir alcanzar unos niveles sricos de 25-HCC
superiores a 30 ng/ml25-27.

Otros suplementos dietticos

Los pacientes a menudo preguntan por la necesidad de tomar suplementos de magnesio. Hasta el momento, no existe
ningn estudio cientfico que haya demostrado que la administracin de magnesio produzca incremento en la DMO o
reduccin del riesgo de fractura, por lo que su utilizacin
sistemtica no es aconsejable. Lo mismo ocurre con el uso de
estrgenos naturales (isoflavonas). Por el contrario, el exceso de vitamina A, dosis superiores a 10.000 UI/da deben
evitarse porque tienen un efecto perjudicial sobre el hueso3.

Frmacos aprobados para el tratamiento

de la osteoporosis
Bifosfonatos
Los bifosfonatos (BF) constituyen el grupo teraputico ms
utilizado en el tratamiento de la osteoporosis. Administrados
por va oral, deben tomarse en ayunas, habitualmente por la
maana, con agua sin gas para minimizar la posibilidad de
que se una al esfago. No debe tomarse nada ms que agua
en los siguientes 30 minutos en el caso de alendronato (ALN)
y risedronato (RIS) y 60 minutos para ibandronato (IBN), y
aun en esas condiciones ideales la absorcin de los BF es
inferior al 1 %. La ingesta de cualquier otro tipo de bebida o
de comida anula la absorcin del frmaco. Entre sus contraindicaciones figuran la hipersensibilidad al frmaco o la hipocalcemia. No deben emplearse cuando la filtracin glomerular es inferior a 35 ml/mn3, pero existe cierta evidencia
de que ALN y RIS son seguros y eficaces en pacientes con
moderado deterioro de la funcin renal28,29.
Alendronato
ALN est aprobado en Espaa para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Inicialmente se administraba
en comprimidos de 10 mg diarios para, en la actualidad, preferirse la toma semanal en comprimidos de 70 mg. Existe una
presentacin con un suplemento de vitamina D que tiene 70
mg de ALN y 2.800 UI de vitamina D.
ALN reduce el riesgo de fractura vertebral (FV), no vertebral (FNV) y FC en mujeres afectas de osteoporosis
postmenopusica30-32. Aunque existen estudios de eficacia en
la prevencin y tratamiento de la osteoporosis esteroidea y
en el varn, en Espaa ALN no tiene aprobada esta indicacin.
ALN es un frmaco seguro. Entre los efectos secundarios
ms comnmente observados con su uso figuran los gastrointestinales: sensacin de ardor o quemazn retroesternal,
disconfort y dolor abdominal. Rara vez se han descrito erosiones esofgicas, lceras o sangrados gastrointestinales, sobre todo con la ingesta semanal del frmaco. Los efectos se-

cundarios serios se han descrito en 1/10.000 pacientes, y

habitualmente se deben a errores en la forma de tomar el
frmaco por parte del paciente.
ALN se ha estudiado en ensayos clnicos de hasta 10 aos
de duracin33-35. Su eficacia y seguridad no se conoce por
encima de este periodo. Cuando se suspende ALN, existe un
cierto efecto residual que ha permitido sugerir el concepto
de vacaciones teraputicas, es decir, suspender la administracin de ALN durante 1-2 aos despus de 4-5 aos de tratamiento continuado con cierta eficacia antifracturaria36-38.
Risedronato
RIS est aprobado en Espaa para la prevencin y tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopusica, como de la osteoporosis esteroidea y del varn. Inicialmente se administraba en comprimidos de 5 mg diarios. Posteriormente se
desarroll una presentacin semanal de 35 mg y, por ltimo,
puede tomarse en un solo comprimido al mes, de 75 mg,
durante 2 das consecutivos. RIS reduce el riesgo de FV,
FNV y FC, y es un frmaco seguro39-44. Los efectos secundarios son similares a los descritos para ALN3,9.
Existen estudios con RIS de hasta 7 aos de duracin,
habindose aceptado su eficacia y seguridad hasta 9 aos con
algunos datos clnicos3,45,46. Una vez suspendida la administracin RIS no se observa una aceleracin en la prdida de
hueso, aunque dicha prdida existe47. Tras 3 aos de tratamiento con RIS parece existir una conservacin en la reduccin del riesgo de fractura de 1 ao que permitira suspender
su administracin durante este tiempo, para volver a reintroducirlo entonces, ante el incremento habitualmente observado en los marcadores de remodelado seo2,6,9,11,45,47.
Ibandronato
IBN est aprobado en Espaa para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Se administra en comprimidos
de 150 mg en una nica toma mensual.
IBN reduce el riesgo de FV48,49. No existen estudios
prospectivos que demuestren una reduccin del riesgo de
FNV o de FC.
IBN es un frmaco seguro. Los efectos secundarios son
similares a los descritos para ALN3.
Los estudios disponibles con IBN se limitan a 3 aos de
duracin. No disponemos de datos sobre seguridad ni eficacia a partir de este perodo, y tampoco se han publicado estudios referentes a los efectos observados en el hueso al suspender el frmaco.
Zoledronato
Zoledronato (ZOL) est aprobado en Espaa para el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, y para el tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopusica como de la
osteoporosis esteroidea y del varn. Se administra por va
intravenosa, 5 mg, en una infusin a pasar en 15 minutos, una
vez al ao.
ZOL reduce el riesgo de FV, FNV y FC, as como de
segunda FC. Asimismo, reduce la mortalidad en estos pacientes2,3,6,45,50-53.
ZOL es un frmaco seguro. En cuanto a sus efectos secundarios, hasta el 30 % de los pacientes que reciben su priMedicine. 2014;11(60):3545-543547

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mera dosis pueden presentar una reaccin de fase aguda consistente en fiebre, dolores musculares, malestar general, etc.,
que puede durar varios das y que, por lo general, suele ceder
con la toma de paracetamol. En las siguientes dosis, el porcentaje de reacciones disminuye al 2 %.
La osteonecrosis de maxilares (ONM) es una complicacin que se ha asociado a la utilizacin de ZOL54, pero solo
en aquellos pacientes tratados con neoplasias, en los que se
utilizan dosis mucho ms elevadas que las requeridas para la
osteoporosis. Administrando correctamente, 5 mg de ZOL
una vez al ao, no se ha descrito un mayor riesgo de ONM55.
Existen estudios publicados de seguimiento con ZOL de
hasta 6 aos, en los que se ha observado que las pacientes que
continuaban con ZOL durante 6 aos tenan menos FV
que aquellas que haban suspendido el mismo52.

Moduladores selectivos de los receptores

estrognicos
Raloxifeno
Raloxifeno (RLX) se ha aprobado en Espaa para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Se
administra en dosis de 60 mg diarios por va oral, que puede
tomarse con o sin comidas.
RLX reduce el riesgo de FV56, pero no se ha demostrado
su eficacia en la reduccin del riesgo de FNV o de FC.
Entre sus efectos secundarios destacan el incremento del
riesgo de enfermedad tromboemblica venosa, aproximadamente triplicndolo con respecto a los controles, aunque el
riesgo absoluto es bajo3. Por otra parte, el 10 % de las pacientes que toman RLX experimentan sintomatologa climatrica, sobre todo sofocos y sudoracin nocturna, as como
calambres en las piernas57.
Se ha establecido la eficacia de RLX en estudios de hasta
4 aos58 de seguimiento y de seguridad hasta 8 aos59. Cuando se suspende RLX, los efectos beneficiosos se pierden rpidamente, en 1-2 aos.
RLX tiene un efecto extraesqueltico muy beneficioso,
pues reduce el riesgo de cncer de mama. En el estudio de
referencia MORE, con un seguimiento a 3 aos, esta reduccin fue del 76 %60. Sin embargo, no tiene indicacin aprobada ni para la prevencin ni para el tratamiento de esta
enfermedad.
Bazedoxifeno
Bazedoxifeno (BZD) se ha aprobado en Espaa para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis postmenopusica.
Se administra en dosis de 60 mg diarios por va oral, que
puede tomarse con o sin comidas.
BZD reduce el riesgo de FV61, as como de FNV en un
subgrupo de mujeres con alto riesgo de fractura. Los efectos
secundarios de aumento del riesgo de enfermedad tromboemblica venosa, sintomatologa climatrica y calambres en
las extremidades son similares a los descritos con RLX3.
Se ha establecido la eficacia con BZD con estudios de 5
aos de seguimiento y de seguridad con seguimiento de hasta 7 aos62,63.

Teriparatida (PTH 1-34)

Teriparatida (PTH 1-34) est aprobada en Espaa para el
tratamiento de la osteoporosis postmenopusica, en la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varn en pacientes
con alto riesgo de fractura.
Teriparatida se administra por va subcutnea, en dosis de
20 mg diarias. Se ha demostrado que reduce el riesgo de FV
y FNV64, y tiene aprobada su indicacin en el tratamiento de
la osteoporosis esteroidea y del varn. Es el nico frmaco exclusivamente anablico disponible en la actualidad en Espaa, y su
utilizacin continua produce un incremento muy importante
en la DMO de la columna lumbar.
Entre sus efectos secundarios se han descrito nuseas,
hipotensin ortosttica y calambres en las piernas. Tambin
hipercalcemia, que suele ser leve. Son efectos secundarios
transitorios que no obligan a suspender el tratamiento, por
lo general64.
La duracin del tratamiento con teriparatida est limitada a 24 meses. Cuando se suspende, se observa un rpido
descenso de la DMO en el ao siguiente, aunque el efecto
antifracturario se mantiene durante 1-2 aos ms65. La administracin de ALN despus de teriparatida previene esta prdida de masa sea y en algunos casos ha producido un incremento adicional de la misma66.

Denosumab
Denosumab (DNS) es un anticuerpo monoclonal humano
contra el RANKL que reduce la diferenciacin de las clulas
precursoras de osteoclastos en sus formas maduras. En nuestro pas est aprobado para el tratamiento de la osteoporosis
en mujeres postmenopusicas con riesgo elevado de fracturas. Asimismo, tiene indicacin en el tratamiento de la prdida sea asociada con la supresin hormonal en hombres con
cncer de prstata con riesgo elevado de fracturas, para la
osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varn. Se utiliza en dosis de 60 mg por va subcutnea cada 6 meses.
DNS reduce el riesgo de FV, FNVy de FC67, y se han
publicado estudios de seguimiento de hasta 8 aos68,69.
DNS es un frmaco seguro y los estudios publicados sobre
sus efectos secundarios son de hasta 6 aos de duracin3. Raramente pueden observarse infecciones graves, incluidas infecciones cutneas, as como dermatitis, eczema y erupciones
cutneas. Tambin se han descrito casos aislados de necrosis
de maxilares70. Cuando se suspende DNS, la DMO disminuye
en el perodo 2 aos hasta volver los valores basales71.

Frmacos de accin dual. Ranelato de estroncio

Ranelato de estroncio (RES) es un frmaco de accin dual
(anabolizante y antirresortiva) utilizado en el tratamiento de
la osteoporosis severa en mujeres postmenopusicas y en varones. No tiene indicacin en la osteoporosis esteroidea.
Se ha establecido su eficacia en la reduccin del riesgo de
FV y FNV en estudios realizados a 5 aos72,73. En un post-hoc

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se comprob tambin la reduccin del riesgo de FC74. RES

es uno de los frmacos que ms estudios tiene efectuados en
diferentes poblaciones, desde prevencin en osteopenia hasta
mujeres de ms de 80 aos, incluyendo pacientes con y sin
FV, varones y mujeres2.
El RES se administra por va oral en dosis de 2 g diarios
separadas de las comidas. Entre los efectos secundarios ms
frecuentes figuran las molestias digestivas, nuseas, dolor abdominal y diarrea. Disponemos de estudios de seguimiento a
8 aos75 pero, recientemente, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) public una nota
informativa, en la que indicaba que El Comit para la Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha
recomendado la revisin del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, as como no utilizar este medicamento
en pacientes con alto riesgo de cardiopata isqumica, restringiendo su uso a hospitales.

Frmacos prcticamente abandonados

para el tratamiento de la osteoporosis
Etidronato
Etidronato (ETI) fue el primer BF sobre el que se publicaron
resultados que mostraban una reduccin del riesgo de FV76.
Su incmoda forma de administracin en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 das de descanso y
repetir), junto con el hecho de que solo reduca el riesgo de
FV77, condujo a su abandono en la prctica clnica en la actualidad, pese a que conserva su indicacin.
Calcitonina
La calcitonina (CT) fue un frmaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la dcada de los 90. Se administra por va nasal en dosis de 400 UI diarias, y reduce el
riesgo de FV en mujeres postmenopusicas78. Tiene un afecto analgsico aadido que condicion su utilizacin inadecuada en el pasado en muchas ocasiones. Recientemente se
han publicado algunos estudios que sugieren la posibilidad
de una asociacin entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cncer, sobre todo de prstata79, que ha motivado la recomendacin por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) de no iniciar nuevos tratamientos con CT
nasal para la osteoporosis, y la necesidad de reevaluar a los
pacientes que ya estn en tratamiento con este frmaco.
PTH 1-84
PTH 1-84 est aprobada para su utilizacin en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado
riesgo de fractura. Ha demostrado su eficacia en la reduccin
del riesgo de FV80. Sorprendentemente y sin explicacin
plausible alguna, dej de comercializarse en nuestro pas
hace unos 2 aos, en nuestra opinin por motivos puramente comerciales.
Estrgenos
Los estrognos se utilizaron durante muchos aos como tratamiento de los signos y sntomas del dficit estrognico de-

bido a la menopausia, natural o provocada quirrgicamente,

por ejemplo, los sofocos, la sudoracin nocturna o los trastornos urogenitales. En Espaa tienen indicacin en la prevencin de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas con
riesgo elevado de fracturas, que no toleran o en las que estn
contraindicadas otras alternativas teraputicas autorizadas
para la prevencin de osteoporosis. Aun disminuyendo el
riesgo de fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales y
de cadera81,82, varios estudios han demostrado un riesgo de
complicaciones cardiovasculares83, fenmenos tromboemblicos y un aumento del riesgo de cncer de mama84 que han
llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencin
como en el tratamiento de la osteoporosis85, dado que los
beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso86.

Frmacos sin indicacin

Existen otros frmacos como pamidronato, neridronato, clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios
su eficacia en la reduccin del riesgo de fractura por fragilidad, pero que no tienen indicacin aprobada en nuestro pas
para la prevencin o tratamiento de la osteoporosis. Por otra
parte, los resultados observados en los estudios publicados
no parecen ser superiores a los obtenidos con otros frmacos
ya aprobados y ampliamente utilizados.

Vertebroplastia y cifoplastia
La inyeccin de cemento en un cuerpo vertebral fracturado
directamente, (vertebroplastia) o precedido de la utilizacin
de un baln inflable (cifoplastia) puede producir alivio del
dolor vertebral, cuando este contina despus de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgsico2. Estas tcnicas quirrgicas, costosas y que
precisan ingreso hospitalario, se restringen a pacientes con
1-2 FV.

Es necesario limitar en el tiempo el

tratamiento con un frmaco?
Sobre este particular existe una notable controversia en la
actualidad. Por una parte, la osteoporosis es una enfermedad
que no se cura, y con el paso del tiempo el paciente tiene
lgicamente ms edad y con ello mayor riesgo de sufrir una
fractura. Adems, el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los frmacos que no son BF desaparece al poco tiempo
de suspenderlos. Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual, este no est suficientemente documentado y no
se observa sobre todas las fracturas.
Por otra parte, los estudios de referencia efectuados con
los diferentes frmacos tienen una duracin de entre 3-5
aos, siendo escasas las prolongaciones ms all de estos perodos, y no disponemos de datos sobre su eficacia36. No sabemos con exactitud si los frmacos son seguros a largo plazo, mxime cuando se empiezan a publicar complicaciones
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ENFERMEDADES SEAS

como las fracturas diafisarias o la

ONM aparentemente relacionadas con
el tratamiento prolongado con los frmacos antirresortivos87.
Por ello, la mayor parte de las guas
teraputicas sobre osteoporosis recomiendan la valoracin de nuevo del
paciente una vez transcurridos 5 aos,
y en funcin del riesgo de fractura que
presente en ese momento, continuar
con el tratamiento o suspender el mismo, en lo que se ha dado por llamar
vacaciones teraputicas2,3,6,9,11,85. Sin
embargo, no existe acuerdo al respecto.

Paciente n 1. Diagnosticada de osteoporosis, con riesgo bajo-moderado de fractura

SERM: raloxifeno
o bazedoxifeno
0

Aos en tratamiento

10

15

Paciente n 2. Con fracturas vertebrales y con riesgo alto de fractura

PTH 1-34
0

Zoledrnico
5

Nuevos frmacos: odanacatib,

Ac anti-esclerostina

Denosumab
10

15

Aos en tratamiento
Paciente n 2. Con fracturas vertebrales y con riesgo alto de fractura. Otra opcin
Denosumab

Combinacin de frmacos.
Administracin simultnea de
dos frmacos

Nuevos frmacos: odanacatib,

Ac anti-esclerostina

Bifosfonato o denosumab

PTH 1-34
5

Zoledrnico

Nuevos frmacos: odanacatib,

Ac anti-esclerostina

10
7
Aos en tratamiento

15

Paciente n 3. Con fractura de cadera y con riesgo alto de fractura

La prctica totalidad de estudios de

Nuevos frmacos: odanacatib,
Denosumab
Zoledrnico
Estroncio
Ac anti-esclerostina
que disponemos han utilizado un solo
frmaco, combinado nicamente con
Fig. 1. Posibles pautas de tratamiento secuencial. En todos los casos con suplemento de calcio y vitamina D.
calcio y vitamina D. En el caso de los
SERM: moduladores selectivos de los receptores estrognicos.
frmacos antirresortivos, no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia, adems de incrementar el costo del
futuro. As, dependiendo del riesgo de fractura, podramos
tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos
considerar aconsejable en un extremo, en una paciente con
secundarios. No obstante, en los ltimos aos se est invesosteoporosis densitomtrica, sin fracturas, comenzar con un
tigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un frmamodulador selectivo de los receptores estrognicos (SERM)
co anabolizante, concretamente teriparatida, con un antidurante 5 aos, para continuar con un BF otros 5 aos o con
rre-sortivo: RLX88, AL89-91 o ZOL92. Los resultados han sido
DNS durante 8 aos. En una paciente con elevado riesgo de
discrepantes, pero curiosamente la utilizacin simultnea de
fractura y FV alternativamente podra comenzarse con PTH
teriparatida y DNS, siendo este tambin un frmaco antirre1-34 durante 2 aos, continuar con DNS durante 8 aos o
sortivo, produce unos incrementos en la DMO muy superioun BF durante otros 5 aos (fig. 1).
res a los observados con los 2 frmacos por separado, tanto
en la columna lumbar como en la cadera93,94. Hasta disponer
de ms datos sobre la reduccin del riesgo de fractura y la
Costo de los frmacos utilizados
pertinente aprobacin de la indicacin, la combinacin de
en el tratamiento de la osteoporosis
dos frmacos, ya sean dos antirresortivos o un anabolizante
con un antirresortivo, no est recomendada2,3,6.
El precio del frmaco es un factor adicional a tener en
cuenta a la hora de prescribir un frmaco, ya que, en la actualidad, en mayor o menor medida, todos los pacientes
Terapia secuencial
pagan su medicacin y en determinados casos podra observarse un abandono del tratamiento al no poder costearse el
Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe, en princimismo. En la tabla 2, se recoge el precio anual de los difepio, establecerse muy a largo plazo, en los ltimos aos se
rentes frmacos utilizados en el tratamiento de la osteopoest desarrollando la tendencia a programar el tratamiento
rosis en Espaa103. Al mismo, debe aadirse el precio del
farmacolgico de esta enfermedad combinando varios frcalcio y la vitamina D.
macos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente).
Existen algunos estudios efectuados con combinacin secuencial de frmacos: PTH 1-34 con BF95-98, PTH 1-34 con
A quin tratar y con qu?
RLX17,97-100, PTH 1-84 con BF101, BF y DNS102, etc. Sin embargo, ninguna gua clnica ha establecido las pautas a seguir
El objetivo fundamental en la prevencin y tratamiento de
en el tratamiento secuencial de la osteoporosis, si es que este
la osteoporosis es evitar la aparicin de las fracturas por
est indicado. No obstante y a nivel personal, consideramos
fragilidad. Por ello, en lo que respecta a la prevencin, pueesta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de
de realizarse en toda la poblacin, aplicando la base de la
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Tratamiento de la osteoporosis
TABLA 2

Frmacos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis. Eficacia sobre fracturas, indicacin aprobada y costo anual
Frmaco

Nombre
comercial

Dosis/intervalo/va

FV

FNV

FC

OPV

OPE

Precio anual ()

Otros

Alendronato

Fosamax

70 mg/semana/va oral

No*

No*

183,82

Frmaco de referencia con mayor nmero

de estudios

Risedronato

Acrel

75 mg/2 das consecutivos al

mes/va oral

276,25

Tiene todas las indicaciones. Comodidad

de uso

Ibandronato

Bonviva

150 mg/ 1 vez al mes /va oral

No

No

No

No

239,88

Comodidad de uso
Limitada efectividad

Zoledronato

Aclasta

5 mg/ 1 vez anual/ iv

406,39

El ms completo y eficaz
Limitacin de uso hospitalario

Raloxifeno

Evista

60 mg/diario/ va oral

No

No

No

No

258,05

Reduce riesgo de cncer de mama

Bazedoxifeno

Conbriza

20 mg/diario/va oral

S**

No

No

No

433,68

Similar a raloxifeno

PTH 1-34

Forsteo

20 g/diario/sc

No

5.067,27

Estroncio

Protelos

2 g/diario/va oral

S***

617,37

Accin dual. Limitado a prescripcin

hospitalaria. Riesgo CV. Aviso AEMPS

Denosumab

Prolia

60 mg/cada 6 meses/sc

No

No

460,08

Tiene todas las indicaciones

El ms cmodo

15,24

El ms barato. Prcticamente abandonado

Riesgo de neoplasia. Aviso de AEMPS

nico anablico disponible

Limitado a 2 aos

Frmacos prcticamente abandonados

Etidronato

Osteum

400 mg/durante 14 das /74 das

libre, va oral

No

No

No

No

Calcitonina

Miacalcic

200 UI/intranasal/diarias

No

No

No

No

937,69

PTH 1-84

Preotact

100 mg/diario/sc

No

No

No

No

4.952,35

Estrgenos

Varios

Diferentes dosis/vas/ con y sin

gestgenos

No

No

Diferentes vas/
dosis/etc.

Anablico. Abandono del mercado

unilateralmente, sin explicacin
No indicada para tratamiento de la
osteoporosis. El riesgo de sus efectos
secundarios no compensan el beneficio.
Aviso AEMPS

AEMPS Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios; CV: cardiovascular; FNV: fractura no vertebral; FV: fractura vertebral; OPE: osteoporosis esteroidea; OPV: osteoporosis en el varn..
*Aunque existen estudios que confirman su eficacia, no tiene indicacin aprobada en Espaa.
**Datos obtenidos en un estudio post-hoc, en subgrupo de pacientes de alto riesgo.
***Datos obtenidos en un estudio post-hoc.

pirmide (fig. 2) y adecundola a las circunstancias particulares de cada persona: dieta equilibrada con abundante cantidad de lcteos con poca grasa, ejercicio fsico adecuado a
su estado fsico, eliminar el tabaco, moderar el consumo de
alcohol y cafena, tomar el sol 10 minutos diarios en horas
que no sean de mxima insolacin, etc. En lo que respecta
al tratamiento, adems de las medidas anteriores, es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en

Frmaco

Suplemento de calcio
y vitamina D
Prevencin de cadas
Medidas generales
Suprimir tabaco, moderar alcohol,
hacer ejercicio acorde con la forma fsica (caminar),
tomar el sol, dieta equilibrada, etc.

todos los casos, ya que, sin excepcin, todos los estudios de

referencia realizados con frmacos que han demostrado reduccin del riesgo de fractura se han efectuado administrando dicho suplemento. Es necesario tratar a todas las
pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura. Y llegados a este punto, nos encontramos con la dificultad de definir inequvocamente cmo se establece el concepto de
riesgo alto de fractura. De una manera quiz excesivamente simplista, aunque aceptada por la comunidad cientfica, podramos aceptar como riesgo elevado, aplicando la
escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 % para el
riesgo de cualquier fractura (major) a 10 aos y del 3 % para
la de cadera104,105.
Bsicamente, deberamos centrar nuestra atencin en
identificar a los pacientes ya fracturados y que no estn tratados, los cuales desgraciadamente constituyen una parte
muy importante de ellos106,107, especialmente entre aquellos
que han sufrido una FC108-110. Con respecto a la eleccin del
frmaco, deben tenerse en cuenta varios factores como la
edad, (a mayor edad, ms riesgo de FC), las preferencias del
paciente (va oral, subcutnea, intravenosa), los efectos secundarios previsibles, etc. En la figura 3 se muestran posibles
pautas de identificacin y tratamiento del paciente con alto
riesgo de fractura.

Conflicto de intereses
Fig. 2. La pirmide del tratamiento de la osteoporosis.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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ENFERMEDADES SEAS

Sospecha clnica de osteoporosis

No

Existe fractura por fragilidad comprobada?

Posible fractura vertebral?

Dolor de espalda, prdida de estatura y cifosis

No

Rx de columna lateral
Muestra la existencia
de fractura vertebral

Valoracin del riesgo de fractura a 10 aos

FRAX

Bajo < 10 %

Moderado 10-20 %

DXA disponible?
No es imprescindible para comenzar tratamiento

Alto >10 %

Aplique la pirmide teraputica:

estilos de vida, hbitos dietticos,
calcio, txicos, ejercicio, sol,
prevencin de cadas

No

Normal T-score > -1

T-score < -1 y > -2,5

No

La fractura fue con

un trauma mnimo?

Suplemento de calcio
y vitamina D

Plus

Si ingesta de calcio y
vitamina D no es suficiente

T-score < -2,5

Inicie tratamiento
especfico para la
osteoporosis

Fig. 3. Manejo del paciente con sospecha de osteoporosis. DXA: densitometra sea; Rx: radiografa.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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