FOTO

Programa
Datos Personales
Apellidos y Nombres:
Direccin Permanente:

Direccin Temporal:

Email:
Telfono de Habitacin:
Fecha de Nacimiento:

Celular:
Telfono de un pariente:

Lugar de Nacimiento:

No. Cdula de Identidad:

Promedio de ingreso familiar:

Trabaja?

Cargo que desempea:

Horas mensuales de trabajo:

%:

Contribuye con el ingreso familiar?

Con quin vives?

Padres

Dnde?

Otros (especifique):

Tipo de vivienda:

Propia

Alquilada

Composicin del ncleo familiar:

Ocupacin del Padre:
Nombre de la empresa:

Aos de experiencia:

Ocupacin de la Madre:
Nombre de la empresa:

Aos de experiencia:

Hipotecada

Estudios Secundarios
Nombre de la Institucin:
Direccin de la Institucin:
Nombre del Director del Plantel:
Bachiller en:

Promedio de bachillerato:

Puntos

Actividades extracurriculares:
Lugar dnde realiz labor social:
Direccin
Supervisor:
Qu aprendi?
Habla otro idioma?

Nivel de conocimiento:

No
Bsico

Especifique:
Medio

Avanzado

Estudios Universitarios
Fecha de inicio de estudios universitarios:
Nombre de la universidad:
Carrera:
Costo de la matrcula acadmica:
Si ya ha iniciado su carrera, indique su promedio hasta la fecha:

Puntos

Informacin Adicional

Como se enter del Programa ProExcelencia?

Amigo/Pariente

Internet

Medios de comunicacin

Otro:

Por qu solicita esta beca?

Anexos
Planilla de aplicacin completamente llena
Copia de constancia de aceptacin en
la universidad
Carta de referencia de al menos
dos profesores
Copia de Constancia de Preinscripcin
Nacional (CNU)
ltima declaracin de impuestos de
sus padres o carta de trabajo.

Copia de la cdula de identidad

Constancia de estudios (si ya ingres a
la universidad)
Foto tamao carnet
Copia de notas de bachillerato y/o universidad
Ensayo de mximo 500 palabras de un xito
de su vida
Copia de un recibo de servicio