FORMAT EVALUASI

SESI 3 : TAK
SOSIALISASI: Isolasi Sosial
Kemampuan Bercakap-Cakap
Hari/Tanggal: Selasa, 24 Mei 2016
Waktu: 10.00-10.45
a. Kemampuan verbal : bertanya
No

Aspek yang dinilai

Nama Klien
Nn. R

Mengajukan pertanyaan

yang jelas
Mengajukan pertanyaan

yang ringkas
Mengajukan pertanyaan

yang relevan
Mengajukan pertanyaan

Nn.I

Nn.B

Nn.K

Tn.E

Tn.D

Tn.E

Tn.D

Tn.E

Tn.D

secara spontan
Jumlah

b. Kemampuan verbal : menjawab

N

Aspek yang dinilai

1
2
3
4

Nama Klien
Nn. R

Nn.I

Nn. R

Nn.I

Nn.B

Nn.K

Menjawab dengan jelas

Menjawab dengan ringkas
Menjawab dengan relevan
Menjawab dengan spontan
Jumlah

c. Kemampuan nonverbal
No

Aspek yang dinilai

Kontak mata

Nama Klien
Nn.B

Nn.K

2
3

Duduk tegak
Menggunakan bahasa

tubuh yang sesuai

Mengikuti kegiatan dari
awal sampai akhir
Jumlah

Petunjuk :
1. Dibawah judul nama klien, tulis nama panggilan klien
2. Untuk tiap klien semua aspek dinilai dengan member tanda jika ditemukan dan tanda
x jika tidak ditemukan
3. Jumlahkan kemampuan yang ditemukan. Jika mendapat nilai 3 atau 4 artinya klien
mampu; jika nilai 2 klien dianggap belum mampu