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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
ADOLESCENTES CON TCA
Calvo Sagardoy, Rosa1
Psicloga.
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz
Madrid (Espaa)
a chica que deviene anorxica necesita, desesperadamente, sentir que domina y controla
su vida, objetivo que obtiene con el trastorno ya que el conjunto de preceptos cognitivos y
conductuales que lo rigen le proporcionan estructura y la protegen del miedo a las demandas
existenciales que se avecinan. La chica que deviene bulmica, incapaz de compensar su
vaco interior a travs del xito en el mundo exterior, encuentra en la comida tanto el alivio al
sufrimiento que le provoca el control ejercido para lograr una apariencia de normalidad, como
el acompaamiento en un mundo solitario repleto de una inconmensurable insatisfaccin
personal. Pipher, M. (1994). El adolescente varn que desarrolla un anorexia nerviosa
presenta caractersticas similares a las de las chicas. Sin embargo, la mayora de los chicos (
especialmente en la adolescencia tarda) con patologa alimentaria presentan atracones y
desarrollan un trastorno denominado Vigorexia o reverse anorexia, al tratar de obtener una
imagen corporal extraordinaria y un rendimiento desbordante en los deportes que les permita
sentirse fsica y psquicamente fuertes. De esta forma pretenden evitar la sensacin de ser
enclenque, dbil, inexistente, poco atractivo y/o no tener ninguna vala personal. Para
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Tratamiento:
na vez establecidas estas premisas ideolgicas, las tcnicas cognitivo-conductuales
ofrecen la oportunidad de recuperarse a un gran nmero de pacientes. Las caractersticas
esenciales de su intervencin son las siguientes:
A) Si la paciente cumple criterios de ingreso ( muy bajo peso, prdida muy rpida de
peso, desequilibrio electroltico importante, rotura del esfago etc.), el programa
operante tiene que proporcionar una estancia hospitalaria estructurada que refuerce la
recuperacin del nivel nutricional y la normalizacin de la ingesta. Conviene preparar
a la paciente para el ingreso realizando una visita a la planta, de forma que se
aminoren las posibles distorsiones que tenga sobre l y se maximice su impacto
teraputico. Debido al estilo cognitivo extremado de la paciente es fundamental cuidar
la forma en que se definen los objetivos del ingreso pues facilita o impide su
colaboracin (d ecir a una paciente que tiene que ingresar para engordar bloquea su
cooperacin; decirle que necesita recuperar su peso normal y aprender a comer de
manera equilibrada, la facilita).
a salida del ingreso requiere una preparacin cognitiva -ensayo conductual- mediante el
cual la paciente anticipa algunos de los sucesos que pueden provocar una recada
inmediata y prepara formas de respuesta adecuadas. En cualquier caso, la transicin a un
nivel de cuidado menos intensivo debe hacerse de forma progresiva, facilitando la
generalizacin de los resultados obtenidos en el ingreso y dejando abierta la posibilidad de
volver a tener acceso a niveles de cuidado ms intensivo, siempre que sea necesario.
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n esta etapa, dado que la mayora de las pacientes presentan serios problemas de
colaboracin a causa de su temor a perder el control y al apego a su patologa, los
terapeutas deben utilizar, conjuntamente con las tcnicas conductuales, tcnicas cognitivas
que la favorezcan: Se precisa: Evaluar su estilo de vida (si considera que su vida es saludable
o no; si le gusta o disgusta la vida que lleva; si cree que necesita hacer ciertos cambios es sus
hbitos, etc.) ; Conocer sus creencias acerca de la enfermedad y de la salud; Proporcionarle
informacin referente a la necesidad de incrementar su peso, regularizar la comida, realizar un
ingreso, etc. y los beneficios de su recuperacin; Establecer un espacio de expresin donde
exponga lo que desea del tratamiento; Hacerle participe en la toma de decisiones acerca de
cmo manejar su enfermedad, etc.
sta labor la realiza el nutricionista del equipo en colaboracin con la paciente y, aun
cuando el objetivo final sea conseguir que la paciente normalice su comida, puede, en un
principio, aconsejar una dieta estructurada, utilizando siempre los principios del aprendizaje por
moldeamiento ( pedir objetivos escalonados y progresivos en los que exista alguna
probabilidad de xito, hasta llegar al objetivo final). La dieta estructurada ayuda a un gran
nmero de pacientes en estadios iniciales e intermedios del trastorno porque su estructura les
proporciona seguridad. Posteriormente la estructura ir disminuyendo y la paciente incorporar
los alimentos de la comida familiar. Sin embargo, ciertas pacientes anorxicas presentan un
trastorno tan grave, una obsesin tan extremada y un miedo a perder el control tan
insuperable, que no pueden aceptar una comida normal. En estas circunstancias, y con objeto
de ayudarle a conseguir una ingestin mnima de alimentos, se puede mantener la dieta
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n tanto estas tcnicas teraputicas dan sus frutos, se puede ayudar a la paciente con
tcnicas conductuales paliativas. La mas empleada ha sido el control de estimular
utilizado para atenuar la influencia de los estmulos que desencadenan el atracn. Su finalidad
es conseguir que la paciente logre comer nicamente en lugares y situaciones apropiadas,
evitando los estmulos asociados al atracn. Para ello se le ayuda a planificar actividades
agradables que puedan servirle de alternativa a la comida excesiva, o al menos aminorar su
intensidad. En los momentos de mayor impulsividad se aconseja buscar la compaa de
personas allegadas y/o salir de casa para realizar una actividad, sin llevar dinero, ya que son
situaciones estimulares que interfieren con el atracn.
tra tcnica conductual beneficiosa es el afrontamiento directo los atracones, mediante las
tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta. Para realizar esta tcnica se
expone a la paciente a los alimentos que ella considera peligrosos; los tiene que tocar, oler,
probar, pero no comerlos, de forma que se prevenga la resolucin de su impulso con comida,
hasta que la ansiedad descienda. Esta intervencin se realiza primeramente en la consulta
durante un tiempo (4-5 sesiones) y posteriormente se generaliza al medio natural de la
paciente, realizando esta exposicin en su casa, primero acompaada de un familiar con el
que se sienta cmoda y luego ella sola.
unque la paciente no debe ser castigada por tener atracones, ni establecer la relacin
familiar a travs de ellos ( hablar sobre los atracones y la comida), s tiene que
responsabilizarse de reponer los gastos derivados de su comida excesiva, de forma que
perciba las consecuencias de sus acciones y le faciliten su autorregulacin. Dado que la
mayora de las adolescentes no trabajan, el pago puede cobrarse reteniendo su asignacin
semanal o mediante la realizacin de tareas domsticas alternativas. A ser posible en vez de
pagar con dinero o con actividades debera responsabilizarse de reponer los productos
consumidos evitando cargar de trabajo a la persona encargada de las compras.
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Definicin del problema de manera especfica, dividiendo ste en dos elementos: el objetivo y el obstculo.
Realizacin de una lluvia de ideas: generar todas las posibles soluciones que afluyan a la cabeza, sin tener en cuenta, si son
posibles de realizar. Las soluciones se enfocan bien a conseguir los objetivos, bien a eliminar los obstculos.
Evaluacin de la viabilidad de las soluciones: Una vez enunciadas todas las posibles soluciones, diferenciar aquellas cuya
viabilidad es nula de las que tienen posibilidades de ponerse en prctica.
Especificacin de las metas en trminos especficos que muestren el cambio a realizar. Sin olvidar que la meta debe ser
realista y a ser posible expresada en conductas concretas a cambiar.
Estudio de las consecuencias, recapacitando sobre las consecuencias de cada opcin de cambio; dividirlas en consecuencias
a corto y largo plazo y calificarlas de positivas o negativas. Posteriormente, construir un cuadro con todas las alternativas y
sus calificaciones correspondientes.
Toma de decisiones entre todas las posibles alterativas.
Actuacin: Una vez elegida la opcin, se realiza un numero de veces suficiente antes de desecharla, a no ser que desde el
principio se observe que su viabilidad es nula.
Evaluacin de los resultados de las acciones emprendidas y decidir continuar con la opcin elegida o intentar una nueva
solucin.
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eestructuracin del estilo cognitivo: Puesto que el modelo cognitivo establece que los
procesos cognitivos y emocionales influyen en el comportamiento de tal manera que lo
que la persona piensa y siente determina su conducta, es obligado que paciente cambie su
forma de pensar perfeccionista y extremada. Para ello necesitan observar su estilo cognitivo
anotando los pensamientos, creencias y valores que subyacen y mantienen el trastorno. Una
vez identificadas las cogniciones errneas tiene que anotarlas en forma de frases concretas y
evaluar la evidencia a favor y en contra de ellas. Posteriormente precisa buscar o generar
explicaciones alternativas ms apropiadas ( tengo que recordar la explicacin que me ha
dado el nutricionista sobre el punto de ajuste del peso corporal y no dejarme llevar por la
angustia cuando como pan, etc.) .
Fecha
Situacin
Sentimiento
qu
estaba que senta?
haciendo antes
de vomitar?
Estudiar
Aburrimiento
cansancio
Pensamiento
automtico
que pensaba?
y Tengo
que
terminar la qumica
y empezar con la
fsica.
Estoy
hinchada.
Me
molesta
el
estmago.
No
puedo
soportar
esta sensacin
Pensamiento
realista
como poda haber
pensado de manera
mas relista?
Resultado
como me
siento
pensando de
esta nueva
manera?
No tengo porque Aliviada. No
estudiar sin hacer vomit.
un descanso. Voy a
parar y tomar una
manzanilla y le voy
a decir a mi
hermana que me
acompae a andar
media hora para
despejarme. Luego
continuar
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isminuir la distorsin, exige que las pacientes reciban una informacin objetiva de las
dimensiones reales de su cuerpo, que les permita corregir sus defectos o gordura
irreales. Puede hacerse mediante la comparacin de su ndice de masa corporal -IMC.- real
con el imaginado; la confrontacin con otras compaeras que le den su opinin, con algn
instrumento que mida la silueta corporal, con el espejo o un vdeo, y posteriormente cotejar
sus apreciaciones con las apreciaciones externas. Este proceso de cambio de la percepcin
de la imagen corporal es lento porque la mente no acepta cambios bruscos.
CUADRO - 1
Ayudarle a B....discriminar que la percepcin de gordura de su tripa se la produca la tensin que haca al apretar el vientre
para parecer mas delgada, exigi un gran nmero de sesiones de una tcnica denominada aproximaciones sucesivas. La
creencia en su gordura era tal, que cualquier tarea se haca excesiva. Para confrontar a la paciente con su realidad se le pidi
que pasara entre pares de objetos: sillas, quicios de puertas, etc. y comprobara su extensin. Las otras pacientes del grupo le
dieron informacin fidedigna sobre su aspecto y volumen. Se realizo una escala analgica donde se representaron los ndices
de masa corporal. Nada pareca hacerle cambiar el esquema cognitivo de gordura arraigado en su cabeza. Sin embargo la
informacin estaba trabajando en su mente. Poco a poco se atrevi a salir de da a la calle y acept exponer su cuerpo ante el
espejo, en privado. Al principio miraba, rpidamente, solo las partes que le gustaban, hasta que fue capaz de afrontar el
cuerpo entero de forma relajada
CUADRO 2
L....., paciente bulmica con una distorsin de su imagen corporal, perciba todo su cuerpo lleno de grasa. Para ayudarle
se ide lo siguiente: se le pidi que identificara el amor hacia ella misma como un calor que se emanaba desde el centro
del pecho. Este calor iba derritiendo la grasa poco a poco. Imagin que la grasa se deshaca, manchaba la ropa y ella
perda volumen. Despus de 35 sesiones, consigui ver su imagen corporal normal.
Z...., paciente anorxica, senta un gran peso en el vientre y tena la sensacin que su barriga era una bola de metal.
Se le pidi imaginara que esa bola era de mercurio y que cada vez que iba al water, expulsaba una pequea cantidad.
Asociada a esa imagen se le ayud a relajar la tensin del vientre, hasta que empez a sentir una mayor ligereza. Se
necesitaron 23 sesiones para conseguir la levedad del vientre y varias sesiones de tratamiento con masajes para
resolver su estreimiento
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expiracin. Despus, relajada, evoca los primeros momentos en los que decidi controlar su
comida, rememorando la situacin, la ropa que vesta, la msica de aquel tiempo, la edad, las
amigas, el curso en que estaba y cualquier ancdota referente al cuerpo. Conviene, adems,
evocar situaciones en las que se sinti gorda o rellenita y se burlaron de ella. El recuerdo
aumenta centrando la mente en momentos claves: los diversos perodos de vacaciones, su
cumpleaos, el de los otros miembros de la familia, el da del padre, el da de la madre, etc.
Percibir los pensamientos y apelativos negativos hacia el propio cuerpo; eliminar estas
calificaciones negativas y hablar al cuerpo y del cuerpo de forma neutra o positiva. Y Realizar
un ejercicio de imaginacin positiva que le ayude en este proceso de aceptacin. La paciente
se relaja profundamente y dirige la atencin hacia la parte del cuerpo previamente rechazada y
que ahora quiere aceptar. En vez de decirse: tengo patas de elefante, decirse: mis piernas
me sostienen, me permiten andar y bailar, las respeto y acepto. cmo es posible que
permita que mi peso de valor a toda mi existencia? cmo es posible que elimine mi
personalidad, mi inteligencia, mi simpata, mi amabilidad, porque no me gusta mi tripa?.....
Aceptar los lmites de la apariencia corporal. Controlando la comida no voy a ser mas
alta, o tener una medidas proporcionadas.
Escuchar sus necesidades: cuidarle y pedirle disculpas por el trato dado.
Efectuar una reestructuracin cognitiva y
facilitar el cambio de aquellas ideas
identifican la delgadez como la solucin de todos los problemas, la consecucin del xito, el
fin del sufrimiento y el propsito primordial de su vida.
isminucin de la evitacin y el aislamiento: A consecuencia de la distorsin o la
insatisfaccin gran nmero de pacientes presentan una intensa fobia a ser vi stas que
ahonda el aislamiento en que se encuentran. La mayora necesitan un tratamiento especfico
para superar ambos problemas. Como en cualquier otro aspecto a cambiar, la primera tarea
es tomar de conciencia de las situaciones que han evitado; Las mas frecuentes suelen ser:
mirarse al espejo; salir a la calle; salir de la habitacin; salir de da; entrar en tiendas y
probadores; comprar ropa; hacer deporte; ir a la piscina o a la playa; salir con chicos; ir a
fiestas; Estos miedos se tratan mediante tcnicas de manejo de ansiedad, tales como la
desensibilizacin sistemtica, la inoculacin al estrs y la exposicin, en vivo.
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Sin calificativos hirientes. Respirar profundamente y decirse algo positivo para terminar la
sesin. Tiene que realizar el trabajo hasta aceptar todas las partes corporales.
as pacientes anorxicas que iniciaron el trastorno en una edad muy temprana presentan
una conflictiva aadida en la aceptacin de su imagen corporal, que necesita un manejo
teraputico especfico. El miedo a enfrentarse a un cuerpo que nunca tuvieron se atena si,
antes de la recuperacin total, se les ayuda a experimentar lo que les va a ocurrir cuando
adquieran su peso. Personalmente les ayudo a afrontar su futuro cuerpo utilizando prtesis
en algunas partes corporales: pecho, caderas, muslos, hombros, (lminas de foam de
distinto grosor, rodeando la parte corporal elegida por ella), y les pido que se expongan a
diferentes situaciones sociales observando los pensamientos, las emociones y ansiedad que
experimentan, asocindolas posteriormente a relajacin.
aciente y familia necesitan aprender a sentir sin juzgar lo que sienten, a comprender lo
que comunica la emocin sentida y a desarrollar esquemas cognitivo-emocionales
positivos que se expresen de forma asertiva.
ara identificar las emociones que anteceden a los comportamientos patolgicos o percibir
su disfuncin, se aconseja anotarlas en el preciso momento en que la paciente sienta la
necesidad de realizar estos comportamientos: no comer, comer sin hambre, vomitar, hacer
flexiones compulsivamente, etc. Algunos terapeutas utilizan un registro a modo de diario y
otros emplean una tcnica llamada de las cuatro columnas. En la primera columna la paciente
anota la situacin en que se sinti mal. En la segunda columna anota la emocin sentida y su
intensidad. En la tercera columna anota los pensamientos automticos que estn asociados a
esta emocin. Registrados durante un periodo de dos-tres semanas, se observan las
conexiones entre las situaciones, las emociones y los pensamientos, y posteriormente se
confrontan con la evidencia objetiva. En la cuarta columna se anotan las respuestas
alternativas que pueden darse ante la situacin, hasta establecer una nueva manera de
pensar y sentir.(CUADRO 3)
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CUADRO 3
Me doy cuenta, dice L... que no me acepto porque no me gusta como soy, me siento inferior a los dems. No me
gusta cmo acto con la gente ni mi forma de ser, observo a los dems y veo que el resto hace prcticamente todo
mejor que yo. Odio mi vida porque no soy capaz de disfrutar de las cosas, slo hallo placer comiendo, es como que
me castigo continuamente y mi premio es comer, sobre todo por la noche cuando me da por comer
impulsivamente.
ctitudes y valores familiares: los padres tienen que tomar conciencia de sus actitudes,
creencias y valores hacia el peso y la apariencia corporal que, modeladas a la hija a
travs de sus conductas y comentarios, han contribuido al desarrollo y/o mantienen el
trastorno, bloqueando la recuperacin. Una vez apercibidas tienen que crear un medio
relacional que desista de dar importancia a la delgadez, las dietas, el ejercicio excesivo y la
apariencia. Es igualmente necesario que observen sus expectativas laborales y sociales hacia
la hija y las cambien ya que, al haber sido excesivamente altas, han generado una sensacin,
permanente, de incompetencia en ella.
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deje de comer, haga una tentativa de suicidio, recrudezca su consumo de comida y alcohol;
sus salidas sean totalmente intempestivas o abandonen el hogar. A consecuencia de estos
temores se someten a sus ordenes haciendo dejacin de su responsabilidad. La hija
adquiere un poder y una responsabilidad excesivas, para los que no est preparada. Sin una
gua que equilibre su control e independencia, busca en el trastorno la estructura y contencin
que necesita.
CUADRO - 4
Y..... dice de su hija: Le hemos subido tanto que ahora, cuando la dices a algo que no, se pone como una fieras.
Me gustara ser como ella, la tengo envidia. A m no me hace caso nadie, pero cuando ella habla, mi marido me
manda callar. Ha estudiado cosas de diettica y ella es la que organiza la compra y decide que tenemos que ver en la
T.V."
n ambos casos el terapeuta tiene que ayudar a los padres a recuperar una autoridad
equilibrada y, sin ejercer el poder, establecer una estructura en la que los hijos se sientan
a la vez, protegidos e independientes. Para conseguir tal estructura necesitan instaurar unos
lmites proporcionados entre ellos y sus hijos y definir un conjunto de normas de relacin,
bien especificadas, pactadas con los hijos a travs del dilogo.
mites familiares: Los limites familiares suelen ser inexistentes, observndose una
intrusin excesiva en la intimidad de las familias de la paciente anorxica y un caos y/o
desamparo en la familia de la paciente bulmica.
Limites de los familiares a la paciente: La ausencia de lmites en la casa suele venir
determinada por alguna de estas razones: a) la familia inhibe el derecho a la privacidad debido
a una actitud excesivamente protectora, que finalmente deviene en invasin; b) interpreta la
necesidad de privacidad como algo negativo. En estas familias si alguien quiere pasar parte de
su tiempo solo y cerrar la puerta del bao o de su habitacin, los dems lo viven como una
traicin, un insulto (le debemos molestar), o expresin de que tiene algn problema raro que
quiere ocultar ( a saber lo que har).
Lmites de la paciente a sus familiares: Los limites no solo estn amenazados por parte
de la familia a la paciente, sino que de forma simultnea, las pacientes tienden a no respetar
los lmites de los dems miembros de la familia. Esta situacin es muy frecuente en el caso de
las pacientes bulmicas, cuya ausencia de lmites afecta seriamente la relacin con los padres
y hermanos. Es comn que no respeten la comida o dinero de los otros, los horarios
familiares, las habitaciones, los armarios, los cajones y bolsos de los dems, e incluso pueden
apropiarse de las pertenencias de su madre y hermanas, en especial de su ropa.
mites adecuados: Dado que los lmites necesitan el respeto a las ideas, sentimientos,
pertenencias e intimidad, la familia necesita definir, de forma explcita, los aspectos
comunes e individuales de cada uno de sus miembros; En ocasiones debern aprender a
respetar cartas, diarios, habitaciones, cajones, armarios , sin esgrimir la excusa de entrar en
los aposentos o abrir las pertenencias con el fin de limpiar o ayudar. Si existen sospechas de
la existencia de productos adelgazantes, laxantes y diurticos se puede avisar a la hija que se
le va a registrar la habitacin para eliminar todos los productos que le daan, pero nunca
hacerlo a escondidas.
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hacer sin quedarse en casa con el propsito de que la hija acepte comer o controle sus
excesos, ya que no funciona y, en ocasiones interfiere la recuperacin.
aralelamente, para poder colaborar adecuadamente en la recuperacin de la hija, los
padres necesitan mejorar su bienestar fsico y mental ya que el estrs producido por el
trastorno hace estragos. Las madres suelen padecer depresin, problemas de circulacin,
dolor de huesos, y cansancio. Los padres varones, debido al control que tienen de sus
emociones, pueden padecer problemas de corazn. Al incluirse como un miembro ms a
cuidar, se obtienen varios beneficios:
tro problema muy comn, que de igual forma interfiere con el proceso de autonoma de
la paciente, es el miedo de los padres (no exteriorizado) al crecimiento psquico de su
hija. Las salidas de casa, los horarios de llegada, los fines de semana, los amigos que eligen,
el nimo depresivo que emerge al aceptar todo lo que ha perdido, la agresividad, la expresin
asertiva de sus opiniones y discrepancias...., todo puede asustar a los familiares. Este miedo
les induce a suprimir su crecimiento. La situacin se agrava si, como ocurre en muchas
ocasiones, la recuperacin del trastorno cursa con un comportamiento excesivamente catico
y extremado. Se pasa del control total al descontrol. De las matriculas de honor a los
suspensos. Los familiares deben saber que este desorden corresponde a un periodo de
transicin y, luego, se modera. Si los padres quieren que su hija salga adelante no tienen mas
remedio que adaptarse a su crecimiento, ver que se est haciendo mayor y ya no es la nia de
casa. El tratamiento necesita ensear a los padres que la confianza deber depender de la
capacidad de la paciente para cumplir las normas y no de cual sea su comportamiento con la
comida.
CUADRO 5
M....... es la madre de una chica anorxica de 17 aos, que ha abusado del poder en casa, sometiendo a toda la
familia con sus amenazas y sus gritos. Dice as:
Cuanto ms les das, ms quieren. La he dejado suelta y no sirve para nadasigue sin comer y no tiene la
menstruacin.... Mi hija est histrica, me insulta y eso que la dej salir el sbado con sus amigas
Terap: Tu no tienes que dejar a tu hija que salga porque vaya a servir para algo, sino porque por su edad tiene
derecho a ir incrementando su autonoma de forma progresiva.
M... no puede mezclar su autonoma con el aumento de su peso, ni con cambios de sus modales. Precisamente
esos modales los ha aprendido y depende en parte, del clima familiar habitual de la casa, en el que la madre se
relaciona con el padre insultndolo y vejndole delante de los hijos. No se puede pedir a un hijo que deje de
insultar, si los padres se tratan con insultos. Lo que los hijos ven hacer a sus padres tiene ms influencia que lo
que les dicen.
asar de ser unos padres de alguien enfermo en los que el cuidado y la proteccin es
total y necesaria para su supervivencia, y convertirse en padres de
adolescentes/jovenes con opiniones propias y/o gustos diferentes en los que la vigilancia
debe de atenuarse de forma progresiva, es una transicin muy difcil. Su tratamiento
adecuado (comprobar como se interpreta la informacin impartida), en formato
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psicoeducativo, precisar
equilibrar flexibilidad y firmeza al dejar el espacio fsico y
psquico para que la paciente realice sus cambios basados en decisiones propias.
l exceso de autonoma: Algunas pacientes, aunque parezca imposible, no reciben
de sus familiares el apoyo y los cuidados que necesitan, por lo que disponen de una
excesiva autonoma. La razn de esta situacin no suele ser la maldad familiar, sino la
existencia de ciertas interpretaciones errneas de la realidad. En ocasiones, los padres,
queriendo favorecer la autonoma de la paciente, pasan de la sobreproteccin a la
desproteccin, pidindole una madurez prematura. En otras se identifican madurez con
ausencia de relacin y eliminan los cuidados y la proteccin que necesita. Algunos padres, sin
embargo, bajo la rbrica del gran sufrimiento que tienen por tener una hija anorxica o
bulmica, se comportan de forma excesivamente indulgentes con ellos, justificando el
abandono a la hija con un pensamiento que les exime de todas sus responsabilidades: con
todo lo que sufres, tienes que salir a distraerte, le decan las amigas de L...madre de una
paciente bulmica, que decidi abandonar el cuidado de la casa en manos de la asistenta.
l terapeuta tiene que ensear a los padres que la adolescente o joven en proceso de
crecimiento y maduracin debe depender de ellos, recibir apoyo a sus decisiones y
seguridad. Escuchar sus opiniones antes que dar las propias, aunque las de los ellos sean
ms correctas. Lo importante no es que los padres hagan bien las cosas y se las enseen a su
hija, sino que ella exista. Es momento de que la paciente tenga sus experiencias y aprenda de
ellas.
a asertividad que bsicamente significa ser capaz de luchar por los derechos legtimos y
expresar lo que uno cree, siente, y quiere, directamente, sin violar las libertades de los
otros, entraa escuchar los derechos de los dems pero no a costa de los propios. No utiliza la
intimidacin, la coercin, la critica, el sarcasmo o las bromas pesadas. En la relacin asertiva
no existen vencedores o vencidos, sino que ganan las dos partes. El entrenamiento en
comunicacin asertiva implica asumir
opiniones; hablar en nombre propio sin delegar en
otros lo que se piensa; tener derecho a cambiar de opinin; protestar por un trato irrespetuoso;
ser capaz de pedir explicaciones; decir que no sin dar explicaciones; Tomar decisiones
personales; etc. Su entrenamiento se realiza enseando a la paciente a elevar su tono de
voz, mirar a los ojos, enderezar el cuerpo, utilizar el pronombre personal en sus asertos,
utilizar frases cortas, y repetir la frase tantas veces como sea necesario hasta sentirse
escuchada.
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