Askep

ANALISA DATA
Nama klien / umur

Ruang / No. Kamar
No
1.
Data
DS:
DO:
-
2.
: Ny. P
: R. Dahlia II/ 904.A
Klien mengatakan lemas pada kaki

dan tangan kiri.
Klien mengatakan sakit dada jika
batuk.
No. Register : 02.71.84
Etiologi
Gangguan
Afinitas Hb oksigen
Masalah
Tidak efektifnya
perfusi jaringan
cerebral
Perubahan
Penurunan curah
Keadaan umum sedang

Kesadaran Composmentis
TTV:
TD = 110/60 mmHg
N = 96x/menit; kuat dan teratur
RR = 28x/menit; dangkal dan tidak
teratur
T = 36,4oC
Reaksi pupil isokor terhadap
rangsangan cahaya
Klien mengalami paralisis atau
kelemahan pada ekstermitas sebelah
kiri.
Klien
mengalami
kelemahan
menelan sehingga klien terpasang
NGT.
Sistem wicara klien normal, tidak
mengalami
aphasia,
aphonia,
dysartia, dysphasia atau anarthia.
GCS = E4 M5 V4
Klien terpasang O2 2lt/menit
Hasil Lab (5-9-2016)
1. Hb : 8 gr/dL
2. Ht : 26%
Pasien disorientasi tempat
Status mental :
Aktivitas motorik: agitasi
(gerakan
motorik
yang
menunjukan kegelisahan)
Interaksi selama wawancara :
berbicara secukupnya jika
ditanya
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas disertai
nyeri dada (jika batuk)

- Klien mengatakan sesak nafas berkurang
jika mengubah posisi menjadi setengah
duduk.
DO:
-
Keadaan umum sedang.

Kesadaran composmentis
Klien tampak lemah dan pucat.
Dispnea
JVP: 7 cm+H2O
Irama jantung regular
TTV: TD= 110/60mmHg
N= 96x/mnt irama teratur, denyut
kuat; RR= 28x/mnt, tidak teratur,
dangkal.
T= 36,4oC
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Akral hangat.
Capillary refill <3detik
Hasil radiologi (4 september 2016):
Kesan: kardiomegali dengan suspek
edema
paru,
masih
tampak
bendungan paru elevasi diafragma
kanan. CTR: 65,7%
Hasil CT Scan kepala (4 september
2016)
Kesimpulan:
1. Infark di kortikal subkortikal
lobus parietal dikanan dan
subkortikal lobus frontalis kiri.
2. Hydrocephalus
noncommunicans
3. Lesi hiperdens di ganglia basalis
bilateral
ec.
Vaskuler
dd/klasifikasi fisiologis.
Klien tidak terkaji hasil EKG
Urine output : +1400 cc
kontraktilitas
miokardial
jantung
3.
DS:
-
DO:
-
Hemiparase
Klien mengatakan lemas pada kaki
dan tangan sebelah kiri.
Keluarga klien mengatakan semua
aktivitas klien dibantu keluarga.
Keadaan umum sedang.

TTV:
TD = 110/60 mmHg
N = 96x/menit; kuat dan teratur
RR = 28x/menit; dangkal dan tidak
teratur
T = 36,4oC
Kekuatan otot:
1000 5555
2000 5555
Pola aktivitas dan latihan:
Kemampua
n perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/
- - - minum
Mandi
- - - Toileting
- - - Berpakaian - - - Mobilitas
ditempat
- - - tidur
Berpindah - - - Ambulasi
- - - -
ROM
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu
orang lain, 3: Dibantu orang lain dan
alat, 4: Tergantung total.
Ket: kemampuan fungsional = 3
(dibantu oleh orang lain dan alat).
IMT: 28,36 (status gizi: obesitas)
Pada hasil pemeriksaan rontgen
tanggal
4
september
2016,
didapatkan
hasil
kardiomegali
dengan suspek edema paru, masih
tampak bendungan paru elevasi
diafragma kanan Tidak adanya
Hambatan mobilitas
fisik
kehilangan integritas kulit

Tercapainya pembatasan gerak pada
klien
4.
DS:
DO:
-
5.
DS:
-
DO:
-
Keluarga mengatakan pasien hanya

minum air/susu yang hangat.
Klien mengatakan haus
Diuresis osmotic
(dari hiperglikemia)
Risiko Gangguan
kekurangan volume
cairan dan elektrolit
Intake yang tidak

adekuat
Resiko kekurangan
nutrisi dari kebutuhan
tubuh
Keadaan umum sedang

Klien tampak lemas dan adanya
kelemahan
Membran mukosa kulit dan bibir
kering
Mata cekung
Penurunan turgor kulit/lidah
Turgor kulit tidak elastic
Temperatur tubuh meningkat
Kehilangan berat badan secara tibatiba
Perubahan status mental
Hasil lab (5/9/2016)
1. Na: 118 mEq/L (Low)
2. K : 3,40 mEq/L (Low)
3. Cl : 96 mEq/L (Low)
Hasil balance cairan;
Intake 2300 cc, output 2500.
Balance cairan =
2300 2500 = - 200
(klien resiko gangguan kekurangan
volume cairan)
Klien terpasang kateter, warna urine
klien berwarna kuning coklat.
Konsentrasi
urine
meningkat
(kuning coklat)
Peningkatan haluaran urine output
HMT meningkat
JVP: 7 cm+H2O
Klien mengatakan mual

Klien mengatakan tidak mau makan
melalui selang NGT
Kurang nafsu makan

Konjungtiva pucat
A. BB: 60 Kg, TB: 143 cm.

BBI: 38,7 kg 47,3 kg
IMT: 28,36 (status gizi: obesitas)
LILA: 35 cm
B. Hasil Lab (5/9/2016)
1. Hb: 8 gr/dL
2. Ht: 26 gr/dL
3. Trombosit: 783.103/uL
C. Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
Turgor kulit tidak elastic
Klien tampak tidak nafsu makan
D. Diit makanan cair 300kkal.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien / umur
Ruang / No. Kamar
No
: Ny. P
Tanggal
Tanggal
Paraf &
Dx
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d
ditemukan
5 september
teratasi
Nama
Kelompok
2.
oklusi (penyumbatan)
Penurunan curah jantung b.d perubahan
2016
5 september
12
Kelompok
3.
kontraktilitas miokardial
Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase
2016
5 september
12
Kelompok
2016
5 september
12
Kelompok
2016
12
5 september
Kelompok
2016
12
4.
5.
Diagnosa Keperawatan
(berdasarkan prioritas)
Resiko gangguan kekurangan cairan dan

elektrolit b.d diuresis osmotik (dari
hiperglikemia).
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake yang tidak adekuat
C. RENCANA (INTERVENSI) KEPERAWATAN

Nama klien / umur
Ruang / No. Kamar
: Ny. P
No
Tujuan dan Kriteria
Dx
Hasil
1. Tujuan :
Status sirkulasi : Status
neurologi dan perfusi
jaringan serebral
meningkat/membaik
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 Jam
dengan Kriteri Hasil :
1. TTV dalam batas
normal
TD: 120/80 mmHg
(30/10 mmHg)
N: 60-100x/mnt
RR: 16-20x/mnt
T: 36,5oC-37,5oC
2. Tidak ada tandatanda peningkatan
TIK
a. Muntah proyektil
b. Nyeri kepala
hebat
c. Papil edema
3. Mempertahankan
tingkat kesadaran
GCS: E4 M6 V5
Rencana Tindakan
Rasional
Paraf &
Nama
Tindakan Mandiri
1. Ukur TTV
1. Variasi mungkin
terjadi oleh karena
tekanan/trauma
serebral pada daerah
vasokomotor otak.
2. Evaluasi pupil, bentuk, 2. Reaksi pupil diatur
oleh saraf cranial
ukuran, kedalaman, dan
okulomotor (III) dan
reaksi terhadap cahaya.
berguna dalam
menentukan apakah
batang otak masih
baik.
3.
Menurunkan tekanan
3. Letakkan kepala
arteri dengan
dengan posisi agak
meningkatkan
ditinggikan dan dalam
drainase dan
posisi anatomis
meningkatkan
(lateral).
sirkulasi/perfusi
serebral.
4. Pertahankan keadaan
4. Aktivitas/stimulasi
tirah baring: ciptakan
yang kontinu dapat
lingkungan yang
meningkatkan TIK.
tenang, batasi
Istirahat total dan
pengunjung/aktivitas
ketenangan mungkin
pasien sesuai indikasi.
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik/perdaraha
n lainnya.
5.
Manuver valsava
5. Cegah terjadinya
dapat meningkatkan
mengejan saat defekasi,
TIK dan
dan pernapasan yang
memperbesar resiko
memaksa (batuk terus
menerus).
terjadinya
perdarahan.
Tindakan Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
1. Menurunkan
hipoksia yang dapat
menyebabkan
Kel. 12
Kel. 12
dokter dalam
pemberian oksigen
sesuai indikasi
2.
Tujuan :
Pasien dapat
meningkatkan atau
mempertahankan curah
jantung yang adekuat
setelah dilakukan
selama 3x24 jam,
dengan kriteria hasil:
1. TTV dalam batas
normal
TD: 120/80 (30/10)
mmHg
N : 60-100 x/menit
RR: 16-20 x/menit
S : 36,5-37,5 0C
2. Irama jantung reguler
3. Sesak (-)
4. Pucat (-)
5. Akral hangat
6. JVP dalam batas
normal (3-5 cm)
7. Hasil foto thorax
(kardiomegali (-)
2. Berikan obat sesuai

indikasi
Tindakan mandiri
1. Ukur TTV
2. Kaji adanya perubahan

pola nafas dan sianosis.
vasodilatasi serebral
dan tekanan
meningkatkan/terben
-tuknya edema.
2. Untuk membantu
proses penyembuhan
1. Mengumpulkan dan
menganalisis
data
kardiovaskular,
pernapasan,
dan
suhu tubuh untuk
menentukan
dan
mencegahkomplikasi
. Pada GJK dini,
sedang atau kronis.
TD dapat meningkat
sehubungan dengan
SVR. Pada CHF
lanjut tubuh tidak
mampu
mengkompensasi
dan hipotensi tak
dapat normal lagi.
3. Kaji kulit terhadap

pucat atau sianosis
2. Gagal
jantung
mengakibatkan tidak
adekuatnya sirkulasi
sistemik dan tidak
terpenuhinya
oksigen
jaringan
sehingga tubuh akan
berkompensasi
dengan
meningkatkan
pernapasan.
4. Berikan posisi
3. Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer
sekunder
tehadap
tidak
adekuatnya
curah
jantung,
Kel. 12
semifowler
5. Ajarkan teknik
manajemen stress:
teknik relaksasi nafas
dalam
Tindakan kolaborasi
1. Pantau seri EKG
dan perubahan foto
thoraks
2. Pantau pemeriksaan
laboratorium contoh
elektrolit
3. Pemberian cairan IV,

pembatasan pemberian
jumlah cairan sesuai
indikasi, hindari cairan
garam
vasokontriksi,
anemia.
dan
4. Meningkatkan
partisipasi
pasien
dalam mengeluarkan
beberapa
rasa
kontrol dalam situasi
penuh stres
Kel. 12
5. Penurunan rangsang
dan penurunan stress
akibat katekolamin,
yang menyebabkan
atau meningkatkan
aritmia
dan
vasokontriksi
dan
meningkatkan kerja
miokardia
1. Depresi segmen ST
dan
datarnya
gelombang T dapat
terjadi
karena
peningkatan
kebutuhan oksigen
miokard, meskipun
tak ada penyakit
arteri koroner. Foto
dada menunjukkan
pembesaran jantung
dan
perubahan
kongesti pulmonal.
2. Perpindahan cairan
dan
penggunaan
diuretik
dapat
mempengaruhi
elektrolit
magnesium, kalsium,
(khususnya kalium
dan klorida) yang
mempengaruhi irama
jantung
dan
Kel. 12
kontraktilitas.
3. Karena
adanya
peningkatan
ventrikel kiri, pasien
tidak
dapat
mentoleransi
peningkatan volume
cairan
(preload).
Pasien GJK juga
mengeluarkan
sedikit natrium yang
menyebabkan retensi
cairan
dan
meningkatkan kerja
miokard.
3.
Tujuan :
Pergerakan otot,
Perawatan diri klien
dapat dipertahankan
setelah dilakukan
tindakan asuhan
keperawatan selama
3x24 jam dengan
Kriteria Hasil:
1. TTV dalam batas
normal
TD: 120/80 mmHg
(30/10 mmHg)
N: 60-100x/mnt
RR: 16-20x/mnt
T: 36,5oC-37,5oC
2. Sendi tidak
mengalami kekauan.
3. Tidak terjadi atropi
otot.
4. Tidak adanya
kontraktur.
5. Mempertahankan
integritas kulit.
6. Klien menunjukkan
pergerakan /
ambulasi (ROM).
7. Klien mampu
melakukan
Tindakan Dependen
1. Ukur TTV
2. Terapi latihan mobilitas

sendi:
a. Jelaskan pada klien
dan keluarga tujuan
latihan pergerakan
sendi.
b. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama latihan.
c. Gunakan pakaian
yang longgar.
d. Kaji kemampuan
klien terhadap
pergerakan.
e. Ajarkan ROM
aktif/pasif pada
klien dan keluarga.
f. Ubah posisi klien
tiap 2 jam.
3. Self care assistance:
a. Monitor
kemandirian klien.
b. Bantu perawatan
diri klien dalam hal
1. Variasi mungkin
terjadi oleh karena
tekanan/trauma
vasokomotor otak.
2. Pergerakan
aktif/pasif bertujuan
untuk
mempertahankan
fleksibilitas sendi.
Kel.12
3. Ketidakmampuan
fisik dan psikologis
klien dapat
perawatan diri :
Activity Daily
Living secara
mandiri.
4.
makan, mandi,
toileting.
c. Ajarkan keluarga
dalam pemenuhan
perawatan diri klien
Tujuan :
Tindakan Independen
Kebutuhan cairan dan
1. Ukur TTV
elektrolit klien terpenuhi
setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3x24 jam dengan 2. Pantau haluaran urine,
kriteria hasil:
catat jumlah dan warna.
1. TTV dalam batas
normal
TD: 120/80 mmHg
(30/10 mmHg)
N: 60-100x/mnt
RR: 16-20x/mnt
T: 36,5oC-37,5oC.
2. Intake dan output
3. Pantau keseimbangan
seimbang (200 cc).
pemasukan dan
3. Hasil laboratorium
pengeluaran selama 24
dalam batas normal.
jam
Na: 135-147 mEq/L.
K: 3,5-5,0 mEq/L
Cl: N: 95-105
mEq/L.
4. Tidak ada tanda
4. Perhatikan tanda/gejala
tanda dehidrasi pada
dehidrasi
klien : Membran
mukosa lembab,
Turgor kulit baik
Tindakan Dependen
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian cairan
6. Pantau pemeriksaan
laboratorium
menurunkan
perawatan diri
sehari-hari dan dapat
terpenuhi dengan
bantuan agar
kebersihan diri klien
dapat terjaga.
1. Variasi mungkin
terjadi oleh karena
tekanan/trauma
vasokomotor otak.
2. Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh
kehilangan cairan
tiba-tiba atau
berlebihan
(hipovolemia)
meskipun
edema/asites masih
ada.
3. Indikator
keseimbangan cairan
adalah penting,
karena baik
kehilangan atau
kekurangan cairan
dapat terjadi pada
hiponatremia.
4. Deteksi dini dan
mencegah
kekambuhan/kelebih
-an fluktuasi pada
keseimbangan
cairan.
Kel.12
Kel.12
5. Pemberian cairan
dapat memenuhi
kebutuhan cairan
dalam tubuh
6. Hipokalemia/fosfatemia dapat terjadi
karena perpindahan
intraseluler selama
pemberian makan
awal dan
menurunkan fungsi
jantung bila tidak
diatasi.
5.
Tujuan: Status nutrisi

Tindakan Mandiri
klien dapat terpenuhi
1. Berikan makan sedikit
setelah dilakukan
tapi sering dan makan
kecil yang tepat.
selama 3x24 jam dengan
2. Letakkan pasien pada
kriteria hasil:
posisi duduk/tegak
1. Mukosa bibir
selama dan setelah
lembab.
2. Turgor kulit elastis.
makan.
3. Klien dapat
menghabiskan
makan sampai 1
porsi per hari.
3. Pertahankan jadwal
4. Klien mampu
penimbangan berat
mempertahankan
badan teratur, seperti
BBI : 38,7 kg s/d
Minggu, Rabu, dan
47,3 kg
Jumat sebelum makan
5. IMT dalam batas
pagi dan catat hasilnya
normal.
6. Hasil lab
a. Hb:13,2 gr/dL
17,3 gr/dL
b. Ht: 40%-52%
Tindakan Kolaborasi
1. Berikan terapi insulin
dalam program
pengobatan rumah sakit
sesuai indikasi.
1. Dilatasi gaster dapat

terjadi bila
pemberian makan
terlalu cepat setelah
periode puasa.
2. Menggunakan
gravitasi untuk
memudahkan proses
menelan dan
menurunkan risiko
terjadinya aspirasi.
3. Memberikan catatan
lanjut penurunan
dan/ atau
peningkatan berat
badan yang akurat.
Juga menurunkan
obsesi tentang
peningkatan dan /
atau penurunan.
1. Kandungan glukosa
tinggi dari larutan
memerlukan insulin
eksogen untuk
metabolisme
khususnya pada
adanya insufisiensi
pankreas atau
penyakit pankreas.
2. Berikan diet dan
makanan ringan dengan 2. Memungkinkan
variasi sediaan
tambahan makanan
makanan akan
yang disukai bila ada.
memampukan pasien
untuk mempunyai
Kel.12
Kel.12
3. Berikan makanan
melalui selang
pilihan terhadap
makanan yang dapat
dinikmati.
3. Mungkin diperlukan
untuk memberikan
cairan pengganti dan
juga makanan jika
pasien tidak mampu
untuk memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien / umur
: Ny. P
Ruang / No. Kamar
Hari,
Tanggal
Selasa,
6-9-2016
05.45
WIB
No.
Tindakan Keperawatan, Respon/Hasil
Dx
1,2,3,4 - Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum
R/ Keadaan umum: sedang.
TTV:
TD: 130/80 mmHg; N: 108 x/menit; S: 36,7C; RR: 21 x/menit.
06.00
WIB
08.45
Paraf,
Nama
Perawat
Ruangan
- Melakukan tindakan kolaborasi mengganti cairan infus Nacl 3%

500 cc/12 jam.
R/ Tetesan cairan infus lancar, aliran lancar, tidak ada gelembung
udara dalam selang infuse.
Perawat
ruangan
- Mengevaluasi pupil, bentuk, ukuran, kesamaan dan reaksi
Kel.12
WIB
12.00
WIB
12.15
WIB
12.30
WIB
12.45
WIB
15.00
WIB
15.15
WIB
15.20
WIB
18.00
WIB
terhadap cahaya.
R/ Pupil isokor 3 mm/3mm
Reflek cahaya langsung +/+
Reflek cahaya tidak langsung +/+
1,4 - Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat antibiotik,
antifibrinolitik, obat gol nootropik & neurotonik, dan vitamin.
Ceftriaxone 2gr via i.v, vit. K 10mg via i.v, asam traneksamat
50mg via i.v, citicolin 500mg via i.v, folic acid 1mg via oral, B.
complex 1 tab via oral, levofloxacin 750mg via oral, dan KSR
600mg via oral.
R/ Obat masuk ke tubuh pasien via i.v dan oral, tidak ada tandatanda alergi setelah pemberian terapi obat.
5
- Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit makanan cair
300 kkal melalui selang NGT
R/ Makanan cair habis dimakan. Klien mengatakan tidak
nyaman makan melalui selang NGT dan ingin makan lewat
mulut saja.
3
Kel. 12
Kel. 12
Kel. 12
- Mendiskusikan kepada klien dan keluarga mengenai latihan

pergerakan sendi.
R/ klien dan keluarga bertukar pendapat bersama perawat
mengenai latihan gerak sendi, klien dan keluarga memahami
tujuan dilakukan latihan gerak sendi.
Kel. 12
- Melakukan latihan pergerakan sendi/ROM fleksi ekstensi pasif

kepada klien dibantu oleh keluarga.
R/ Klien dapat menggerakan tangan sebelah kiri dengan baik.
Klien hanya dapat sedikit menggerakan jari-jari tangan sebelah
kiri dan kaki sebelah kiri
Kel. 12
- Mengubah posisi klien

R/ Posisi klien diubah dari supine menjadi posisi miring kiri,
sudah terpasang side rail dan klien mengatakan nyaman.
- Memberikan edukasi untuk mencegah terjadinya mengejan saat
defekasi dan pernapasan yang memaksa (batuk terus menerus).
R/ Klien dan keluarga mengangguk mengerti dan akan
melakukannya.
- Mengajarkan teknik manajemen stress: teknik relaksasi nafas

dalam.
1,2,4
R/ pasien dapat melakukan Teknik relaksasi napas dalam dengan
mandiri, dan pasien merasa nyaman setelah melakukan TND
Kel. 12
Kel. 12
Kel. 12
1
18.15
WIB
18.30
WIB

500 cc/12 jam 14 TPM.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

antibiotil, antifibrinolitik. Vit. K 10mg via i.v, asam traneksamat
1,2,3,4
50mg via i.v, dan ceftriaxone 2gr via i.v
R/ Obat masuk ke tubuh pasien via i.v dan oral, tidak ada tandatanda alergi setelah pemberian terapi obat.
4
18.45
WIB
- Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum

R/ Keadaan umum: sedang. GCS: E4 V5 M6
TTV:
19.00
WIB
- Memantau keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24

jam.
R/ Balance Cairan : intake 2120 output 2000 = + 120 cc
Rabu,
7-9-2016
02.00
WIB
Pasien dipindahkan ke HCU dari ruang perawatan dengan riwayat

penurunan kesadaran
1,2,3,4 - Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum
R/ Keadaan umum: sedang. GCS: E4 V5 M6
TTV:
04.00
WIB
05.45
WIB
1,2,3,4
06.00
WIB
08.15
WIB
18.20
- Membantu perawatan diri klien dalam hal makan, mandi, toileting

dan mengajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri
klien.
R/ Memandikan klien, klien tampak bersih dan rapih
- Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum
R/ Keadaan umum: sedang.
TTV:
1,2,4

500 cc/12 jam 14 TPM.
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: B.Complex 1

tab, folic acid 1 mg dan KSR 600mg peroral.
R/ Obat sudah diberikan kepada pasien dan habis diminum
1,4
Kel. 12
Kel. 12
Kel. 12
Perawat
ruangan
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
WIB
5
10.30
WIB
11.00
WIB
1
11.05
WIB
1
11.10
WIB
1
12.00
WIB
5
12.15
WIB
5
12.25
WIB
1,4
12.30
WIB
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi injeksi:

Vit K 1 amp via IV, transamin 500mg via i.v, citicolin 500mg via
IV, ceftriaxon 2 gr via IV.
R/ Obat masuk ke dalam tubuh pasien, tidak ada tanda-tanda
alergi setelah pemberian obat.
- Melakukan pemeriksaan Gula darah sewaktu.
R/ GDS= 239mg/dL
- Mengevaluasi pupil, bentuk, ukuran dan reaksi terhadap cahaya.
R/ Bentuk pupil isokor, ukuran 3mm/3mm, reaksi terhadap
cahaya +/+
- Meletakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis.
R/ Klien mendapatkan posisi dari supine menjadi semifowler,
klien mengatakan nyaman
- Mempertahankan keadaan tirah baring: ciptakan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung, aktivitas pasien sesuai indikasi.
R/ Klien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan yang
tenang, klien bisa istirahat dengan cukup
tab, KSR 600mg peroral. Vit K 10mg via i.v, Transamin 500mg
via i.v, citicolin 500mg via i.v dan ceftriaxone 2gr via i.v.
HCU
Perawat
HCU
Kel. 12
Kel. 12
Kel. 12
Perawat
HCU
Perawat
HCU
- Memberikan makanan melalui selang dan memberikan posisi klien

duduk/tegak selama dan setelah makanan cair diberikan.
R/ Makanan cair masuk 150 cc, klien tidak muntah, klien
mengatakan cukup kenyang
Perawat
HCU
- Memberikan, membantu klien makan sedikit tapi sering dan

memberikan diet dan makanan ringan.
R/ Klien mendapatkan makanan saring dan buah, habis 1 porsi
dan buah pisang 1 buah
Perawat
HCU
16.00
WIB
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Citicolin 500

mg, ceftriaxon 2 g drip NaCl 0,9 % 100cc.
1,4
R/ Obat sudah diberikan dan tidak ada tanda-tanda alergi
16.15
WIB
- Mengukur tanda-tanda vital

R/ TD = 160/100 mmHg; Nadi = 95 x/menit; RR = 26 x/menit;
Suhu = 36,50 C
1,2,4
Perawat
HCU
Perawat
HCU
18.00
WIB
5
18.15
WIB
18.30
WIB
18.45
WIB
20.00
WIB
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat: Vit K

10mg i.v, asam tranexamat 250mg i.v.
R/ Obat masuk ke tubuh pasien, tidak ada tanda-tanda alergi
setelah pemberian obat.
500 cc/12 jam 14 TPM.
- Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit peroral
bubur sumsum 300kkal, snack dan sari jahe 150kkal.
R/ Makan habis 1 porsi, tidak ada muntah.
tab via oral, asam folat 1 mg via oral dan KSR 1 tab peroral.
jam.
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
Perawat
HCU
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Citicolin 500

mg, ceftriaxon 2 g drip NaCl 0,9 % 100cc.
R/ Obat sudah diberikan dan tidak ada tanda-tanda alergi
Kamis,
8-9-2016
05.45
WIB
06.00
WIB
16.15
WIB
08.00
WIB
1,4
- Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum.

R/ TD: 160/100 mmHg, N: 95 x/menit, S: 36,6C, RR: 26
x/menit. Keadaan umum: sedang, Kesadaran Compos Mentis
Perawat
HCU

500 cc/12 jam.
Perawat
HCU
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Nasal

kanul 3 liter/menit.
R/ Klien merasa lebih nyaman dan merasa sesak sedikit
berkurang
- Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat ceftriaxone 2 gr,
Vit K 10mg via i.v, transamin 500 mg, citicolin 500 mg via IV
dan Levofloxacine 750 mg di drip per IV. Obat oral: folid acid
1mg, B.comp 1 tab , KSR 1 tab.
Perawat
HCU
Perawat
HCU
08.30
WIB
08.45
WIB
12.00
WIB
12.15
WIB
18.00
WIB
18.00
WIB
18.15
WIB
R/ Obat masuk ke tubuh pasien via IV dan oral, tidak ada tandatanda alergi setelah pemberian terapi obat.
- Melakukan latihan pergerakan sendi /ROM pasif kepada klien
dibantu oleh keluarga.
R/ klien menggerakan tangan sebelah kanan&kiri. Klien dapat
menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan dengan baik.
Klien hanya dapat sedikit menggerakan jari-jari kaki sebelah kiri
dan menggerakkan otot tangan sebelah kiri
- Mengubah posisi klien .
R/ Posisi klien diubah dari supine menjadi posisi miring kiri
Kel. 12
Kel. 12
Perawat
HCU
- Mengukur tanda-tanda vital

R/ TD: 170/1000 mmHg, N: 98 x/menit, S: 36,4C, RR:26
x/menit. Keadaan umum: sedang, kesadaran: Compos mentis,
GCS:15
Perawat
HCU
- Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat asam tranexamat

500 mg, citicolin 500 mg via IV dan ceftriaxone 2 gr drip in Nacl
0,9% 100cc. Obat oral: folid acid 1mg, B.comp 1 tab , KSR 1 tab
R/ Terapi obat via IV masuk ke tubuh klien, tidak ada tandatanda alergi setelah pemberian obat.
Perawat
HCU
- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan NaCl 0,9 %

per 12 jam
R/ mengganti terapi cairan infus Nacl 3% 500 cc/12 jam 14 tpm,
tetsan aliran infus lancar, tidak ada gelembung udara
Perawat
HCU

jam.
- Melakukan tindakan kolaborasi pemberian terapi obat: vit K 1

ampul via IV, asam traneksamat 500mg via IV.
R/ Terapi obat via IV masuk ke tubuh klien , tidak ada tandatanda alergi.
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Perawat
HCU
Nama klien / umur
: Ny. P
Ruang / No. Kamar
No
.
Dx
1
Hari, Tanggal,
Jam
Selasa,
6-9-2016
08.00 WIB
08.00 WIB
08.00 WIB
Evaluasi Hasil
SOAP
S : Klien mengatakan pusing pada kepalanya dan merasa lemas
pada kaki dan tangan sebelah kiri
O:
- Keadaan umu sedang, Kesadaran CM
- GCS E4 V5 M6
- TTV :
TD= 110/60mmHg; N= 82x/mnt; RR= 26x/mnt; T=36,4oC
- Klien terpasang O2 2lt/mnt
A : Masalah perubahan perfusi jaringan serebral tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa 1:
- Pantau TTV, kesadarana dan keadaan klien.
- Pertahankan klien dalam keadaan tirah baring
- Pertahankan posisi kepala klien lebih ditinggikan
- Berikan oksigen jika pasien sesak sesuai indikasi
S: Klien mengatakan sesak napas jika disertai batuk. Sesak
berkurang jika merubah posisi dari berbaring ke posisi
setengah duduk.
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis.
- TTV: TD= 110/60mmHg; N= 82x/mnt; RR= 26x/mnt;
T=36,4oC.
- Klien terlihat sesak napas dan pucat
A: Masalah penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan kontraktilitas miokardial belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi dx 1
- Ukur TTV
- Kaji kulit terhadap pucat atau sianosis.
- Berikan posisi semifowler.
- Ajarkan teknik manajemen stres: teknik relaksasi napas
dalam.
- Pantau seri EKG dan perubahan foto thoraks.
- Pantau pemeriksaan laboratorium
S: Klien mengatakan lemas pada kaki dan tangan kiri klien.
Keluarga mengatakan bahwa aktivitas masih dibantu keluarga
O:
- Klien masih bedrest.
Paraf dan
Nama
Kel. 12
Kel. 12
Klien tampak menggerakan tangan dan kaki klien

Keluarga klien memotivasi klien untuk menggerakan tangan
dan kaki klien agar digerakkan
A: Masalah ganguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi diagnosa 2:
- Melatih klien ROM aktif/pasif
- Ubah posisiklien tiap 2 jam
- Monitor/pantau kemandirian klien
08.00 WIB
08.00 WIB
S: Klien mengatakan tidak haus dan hanya minum air/susu yang

hangat.
O:
- Klien tampak lemas, mukosa bibir kering, mata cekung,
turgor kulit tidak elastis.
- Klien terpasang NaCl 0,3% 500cc per 12jam 14 TPM
- Balance Cairan : intake 2120 output 2000 = + 120
- Hasil lab: Na: 118 mEq/L; K: 340 mEq/L; Cl: 96 mEq/L
A: Masalah resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi dx.3
- Pantau masukan dan haluaran. Hitung keseimbangan cairan.
Timbang berat badan setiap hari.
- Perhatikan tanda/gejala dehidrasi.
S: Klien mengatakan tidak mau makan melalui selang NGT, dan
sulit menelan
O:
- A: BB 58 Kg, TB 143 cm, IMT 28,36 (obesitas), KU sedang.
- B: Hasil Lab: Hb: 8 gr/dL; Ht: 26 gr/dL; Trombosit:
783.103/uL
- C: mukosa bibir kering, turgor kulit tidak elastic, dan
konjungtiva anemis.
- D: Diit makanan cair 300kkal.
A: Masalah gannguan keseimbangan nutrisi belum teratasi
- Berikan makan sedikit tapi sering dan makan kecil yang
tepat.
- Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah
makan
Tindakan kolaboratif:
- Berikan terapi insulin dalam program pengobatan rumah
sakit sesuai indikasi.
- Berikan diet dan makanan ringan dengan tambahan
makanan yang disukai bila ada.
Kel 12
Kel. 12
Kel. 12
Rabu,
7-9-2016
08.00 WIB
08.00 WIB
08.00 WIB
Berikan makanan melalui selang NGT
S: Klien mengatakan pusing pada kepalanya dan lemas pada kaki

dan tangan kiri
O:
- KU: sedang, kesadaran: composmentis
- Klien tampak lemas
- TTV : TD= 160/100 mmHg; Nadi= 95 x/menit; RR= 26
x/menit; Suhu = 36,50 C
- Klien terpasang O2 2lt/mnt
A: Masalah perubahan perfusi jaringan serebral belum teratasi
- Ukur ttv
- Evaluasi pupil, bentuk, ukuran
- Letakkan kepala dengan posisi kepala agak ditinggikan
- Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernapasan
yang memaksa
- Berikan obat sesuai indikasi
setengah duduk.
O:
- Ukur TTV
dalam.
S: Klien mengatakan lemas kaki dan tangan kiri. Keluarga klien
mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga
O:
- KU: sedang, kesadaran: composmentis
- Hasil latihan gerak sendir dan kekuatan otot klien
55555 11111
55555 00002
Kel. 12
Kel. 12
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

- Berikan terapi latihan gerak sendi (ROM)
- Bantu perawatan diri klien dalam hal mandi, makan,
toileting
- Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri
08.00 WIB
08.00 WIB
Kamis,
S: Klien mengatakan masih lemas

O:
- Klien tampak lemas, mukosa bibir klien kering, adanya lesi
pada kulit, mata cekung, turgor kulit tidak elastis.
- Klien terpasang NaCl 0,3% 500cc per 12 jam 14 TPM
- Balance cairan : intake 1900 output 1800 = + 100
- Hasil lab: Na: 118 mEq/L, K: 3,40 mEq/L, Cl 96mEq/L
teratasi
- Pantau masukan dan haluaran. Hitung keseimbangan
cairan. Timbang berat badan setiap hari.
- Perhatikan tanda/gejala dehidrasi
S: Klien mengatakan masih mual kalau makan sekaligus banyak,
sakit saat menelan, tidak ingin makan menggunakan selang
NGT.
O:
- A : BB 58 Kg, TB 143 cm, IMT 28,36 (obesitas), KU
sedang.
783.103/uL
konjungtiva anemis.
- D: Diit makanan lunak peroral 3xbubur sumsum 300kkal,
snack, dan sari jahe 2x150 kkal.
A: Masalah gangguan keseimbangan nutrisi belum teratasi
tepat.
makan
- Berikan makanan melalui selang
S : Klien mengatakan masih pusing dan merasa lemas pada kaki
Kel. 12
Kel. 12
Kel. 12
8-9-2016
08.00 WIB
dan tangan sebelah kiri

O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran compos mentis

Klien tampak lemas
GCS E4 V5 M6
TTV: TD: 140/90 mmHg; N: 88 x/menit; S: 36,6C; RR:24
x/menit
- Klien terpasang O2 3lt/menit
A : Masalah perubahan perfusi jaringan serebral tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa 1:
- Pantau TTV, kesadaran dan keadaan klien
- Pertahankan klien dalam keadaan tirah baring
- Pertahankan posisi kepala klien lebih ditinggikan
- Berikan Oksigen jika pasien sesak sesuai indikasi
08.00 WIB
08.00 WIB

setengah duduk.
O:
- Ukur TTV
dalam.
S: Klien mengatakan lemas pada kaki dan tangan kiri klien.
Keluarga mengatakan bahwa aktivitas masih dibantu keluarga
O:
- klien masih bedrest, klien tampak menggerakan tangan dan
kaki klien, keluarga klien memotivasi klien untuk
menggerakan tangan dan kaki klien agar digerakkan
- Hasil latihan gerak sendir dan kekuatan otot klien
55555 11111
Kel. 12
Kel.12
Kel. 12
55555 00002
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi diagnosa 2:
- Melatih klien ROM aktif/pasif
- Ubah posis iklien tiap 2 jam
- Monitor/pantau kemandirian klien
08.00 WIB
08.00 WIB
S: Klien mengatakan masih lemas

O:
- Klien tampak lemas, mukosa bibir klien kering, adanya lesi
pada kulit, mata cekung, turgor kulit tidak elastis.
- Klien terpasang cairan NaCl 0,3% 500cc per12 jam 14
TPM.
- Balance cairan : Intake 1950 Ouput 1800 = + 150 cc
- Hasil lab: Na: 118 mEq/L, K: 3,40 mEq/L, Cl 96mEq/L
teratasi.
- Pantau masukan dan haluaran. Hitung keseimbangan
cairan. Timbang berat badan setiap hari.
- Perhatikan tanda/gejala dehidrasi
S: Klien mengatakan tidak haus dan hanya minum air/susu yang
hangat.
O:
- A: BB 58 Kg, TB 143 cm, IMT 28,36 (obesitas), KU
sedang.
783.103/uL
konjungtiva anemis.
- D: Diit makanan cair 300kkal.
A: Masalah gannguan keseimbangan nutrisi belum teratasi
tepat.
makan
Tindakan kolaboratif:
- Berikan makanan melalui selang
Kel. 12
Kel.12

Askep

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askep

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ANALISA DATA

Nama klien / umur

Klien mengatakan lemas pada kaki

No. Register : 02.71.84

Keadaan umum sedang

nyeri dada (jika batuk)

Keadaan umum sedang.

Keadaan umum sedang.

kehilangan integritas kulit

Keluarga mengatakan pasien hanya

Intake yang tidak

Keadaan umum sedang

Klien mengatakan mual

Kurang nafsu makan

A. BB: 60 Kg, TB: 143 cm.

No. Register : 02.71.84

Resiko gangguan kekurangan cairan dan

C. RENCANA (INTERVENSI) KEPERAWATAN

No. Register : 02.71.84

2. Berikan obat sesuai

2. Kaji adanya perubahan

3. Kaji kulit terhadap

3. Pemberian cairan IV,

2. Terapi latihan mobilitas

Tujuan: Status nutrisi

1. Dilatasi gaster dapat

Ruang / No. Kamar

: R. Dahlia II/ 904.A

No. Register : 02.71.84

- Melakukan tindakan kolaborasi mengganti cairan infus Nacl 3%

- Mengevaluasi pupil, bentuk, ukuran, kesamaan dan reaksi

- Mendiskusikan kepada klien dan keluarga mengenai latihan

- Melakukan latihan pergerakan sendi/ROM fleksi ekstensi pasif

- Mengubah posisi klien

- Mengajarkan teknik manajemen stress: teknik relaksasi nafas

- Melakukan tindakan kolaborasi mengganti cairan infus Nacl 3%

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat

- Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum

- Memantau keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24

Pasien dipindahkan ke HCU dari ruang perawatan dengan riwayat

- Membantu perawatan diri klien dalam hal makan, mandi, toileting

- Melakukan tindakan kolaborasi mengganti cairan infus Nacl 3%

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: B.Complex 1

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi injeksi:

- Memberikan makanan melalui selang dan memberikan posisi klien

- Memberikan, membantu klien makan sedikit tapi sering dan

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Citicolin 500

- Mengukur tanda-tanda vital

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat: Vit K

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat: Citicolin 500

- Mengukur TTV klien dan mengobservasi keadaan umum.

- Melakukan tindakan kolaborasi mengganti cairan infus Nacl 3%

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi O2 Nasal

- Mengukur tanda-tanda vital

- Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat asam tranexamat

- Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan NaCl 0,9 %

- Memantau keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24

- Melakukan tindakan kolaborasi pemberian terapi obat: vit K 1

Nama klien / umur

Ruang / No. Kamar

: R. Dahlia II/ 904.A

No. Register : 02.71.84

Klien tampak menggerakan tangan dan kaki klien