Distrito Rio Torbes

Grupo Scout Guasimos Palmira

Edo Tachira

AUTORIZACION DE SALID A
FECHA DE ELABORACIN
Da

Mes

Ao

16

07

2016
DATOS PERSONALES DEL NIO, NIA O JOVEN

NOMBRES:

APELLIDOS:

C.I.N:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

EDAD:

INSTITUTO DONDE ESTUDIA O TRABAJA:

NIVEL DE INSTRUCCIN:

DIRECCIN DE HABITACIN:
TELEFONO CELULAR

TELFONO HABITACION:

FAX:

E-MAIL:

Yo, _____________________________________, portador de la cedula de identidad no.: _________________ y representante

legal de _____________________________________, portador de la cedula de identidad Nro.: ____________________ autorizo
mi representado a que asista a la siguiente actividad scout:
Acantonamiento

Campamento

Paseo

Excursin

Juego amplio

Otros (Especifique) : _________________________________________

a realizarse en__La Cueva del Oso___Casa de Campo Entre Valles___________________________________________, durante

los das

_22,23,24__De Julio_, hora de salida aproximada: 8:00 Am_

hora de llegada aproximada _4:00 Pm_, siendo el

responsable de la actividad el Scouter Kristian Tellez.

As mismo NO autorizo a mi representado a participar en actividades de tipo:
Acuticas

Areas

Extremas

de Campo

Otros (Especifique) : _________________________________________

De igual forma acompao la presente autorizacin con recomendaciones de tratamiento medico que pueden ser
aplicados a mi representado, el cual afirmo que esta actualizado. Tambin autorizo a dicho Scouter para que autorice los
tratamientos mdicos que mi representado necesite en caso de accidente.
_______________________________
Firma de representante o tutor legal

_______________________________
Firma de scouter responsable de la actividad

NOTA: Favor acompaar la presente autorizacin con fotocopias de las cedulas de identidad del
representante o tutor legal y del joven. El representante es responsable del comportamiento de su
representado.
No se nos hacemos responsables por telfonos celulares extraviados , para llamados y contacto con su
representado llamar de 7:30 am a 8:00 am--- de 12:00 m a 2:00pm y de 6:00pm a 8:00 pm a los numeros
0424 -716 -48 -05 & 0414-700-53-00

Telfono celular que se encuentre ser decomisado hasta el retorno del campamento