Sono farmaci di prima scelta per la terapia della depressione e dell'ansia nella gestione crtonica, potenti a basse dosi. Efficaci anche sulle depressioni lievi. Altri utilizzi nel disturbo post-traumatico da stress, disturbo ossessivo-compulsivo, attacchi di panico, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo disforico premestruale e bulimia. La fluoxetina il farmaco a pi lunga emivita della categoria (metabolismo epatico a norfluoxetina). Diversamente dai triciclici e dagli SNRI questi farmaci non legano i recettori beta adrenergici e il trasportatore NET per noradranalina, cos come non legano recettori muscarinici e per l'istamina. Gli effetti collaterali sono legati all'aumento del tono serotoninergico in tutto l'organismo: a livello del tratto gastrointestinale nausea, dispepsia, diarrea che tendono a migliorare dopo la prima settimana di trattamento. L'interessamento del midollo spinale associato a diminuita funzione e interesse sessuale. A livello centrale possono dare cefalea, insonnia o ipersonnia. Alcuni pazienti (soprattutto in terapia con paroxetina) possono aumentare di peso. Paroxetina e sertralina sono farmaci a emivita breve e la loro sospensione pu dare sindrome da sospensione improvvisa con vertigini, parestesie e altri sintomi. Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina Bloccano sia NET sia SERT pi o meno selettivamente. 1. Inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI, venlafaxina, duloxetina): oltre ad essere impiegati nella depressione maggiore sono usati nel trattamento di sindromi dolorose incluse neuropatie e fibromialgia, ansia generalizzata e incontinenza urinaria da stress. Differiscono dai triciclici perch non sono antagonisti dei recettori per istamina, alfa adrenergico e muscarinico e quindi preferiti ai TCA per una migliore tollerabilit. Hanno effetti collaterali di tipo serotoninergico paragonabili ai SSRI. In pi possono avere effetti collaterali noradrenergici con attivazione del sistema nervoso centrale (insonnia, ansia, agitazione) per il legame al recettore per noradrenalina e aumento dei livelli di questo neurotrasmettitore. Possono dare un aumento dose-dipendente della pressione arteriosa pi comunemente con le formulazioni a rilascio immediato. Tutti i SNRI sono associati a sindrome da sospensione improvvisa che assomiglia a quella osservata con SSRI. 2. Antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina): sono impiegati principalmente nella depressione che non risponde ai pi comuni antidepressivi SSRI e SNRI. Altri utilizzi nel trattamento di sindromi dolorose, enuresi e insonnia. Sono metabolizzati estesamente e sono substrati del citocromo CYP2D6 che possono dare problemi di interazioni (fluoxetina) e basso o aumentato metabolismo a seconda dei polimorfismi. Anch'essi inibiscono la ricaptazione di serotonina e noradrenalina. Effetti collaterali legati al blocco aspecifico di altri recettori, vedi sbobine. Modulatori della trasmissione serotoninergica In Italia l'unico farmaco disponibile il trazodone che agisce come antagonista del recettore serotoninergico 5-HT2. L'effetto ansiolitico, antipsicotico e antidepressivo (gli agonisti come LSD e mescalina danno al contrario allucinazioni e ansia). Trazodone inoltre un debole inibitore di SERT e ha uno scarso effetto sul NET. Blocca moderatamente i recettori alfa-adrenergici e il recettore H1 per istamina. L'uso pi comune come ipnotico, poich altamente sedativo e non associato a tolleranza e dipendenza. Gli effetti collaterali pi comuni sono la sedazione e i disturbi gastrointestinali, dose-dipendenti e meno pronunciati rispetto agli altri. In alcuni pazienti possono
dare ipotensione ortostatica.
Modulatori della trasmissione serotoninergica e noradrenergica (NASSA) Mirtazapina: antagonista del recettore presinaptico alfa2, aumenta il rilascio di noradrenalina e serotonina. Agisce anche da antagonista 5-HT e anti-H1. Utilizzata per il trattamento di episodi di depressione maggiore, gli effetti collaterali sessuali sono per questo farmaco meno rappresentati. L'effetto collaterale principale la sedazione. Possibile aumento ponderale. Inibitori della monoamminossidasi (fenelzina e tranicilpromina non selettivi e irreversibili, moclobemide reversibile e selettivo non disponibile in Italia) Selegilina inibitore irreversibile di MAO-B utilizzato a basse dosi nella malattia di Parkinson. Pochissimo utilizzati per le loro tossicit. Utilizzati nel trattamento della depressione maggiore non responsiva ad altri farmaci. Classificati in base alla loro specificit per MAO-A o -B o per gli effetti reversibili o irreversibili. Le monoaminossidasi degradano serotonina, ma anche noradrenalina e dopamina. Sono enzimi presenti anche nel fegato e nell'intestino dove metabolizzano amine dietetiche come la tiramina (formaggi stagionati, vino, insaccati sono alimenti da evitare in corso di terapia). La tiramina non metabolizzata aumenta gli effetti noradrtenergici periferici, compreso un rialzo grave della pressione arteriosa (rischio aumentato di eventi cardio e cerebrovascolari). In associazione con farmaci serotoninergici possono causare sindrome serotoninergica causata da una sovrastimolazione dei recettori 5-HT nel grigio periacqueduttale e nel midollo allungato. Si manifesta con sintomi cognitivi (delirio e coma), autonomici (ipertensione, tachicardia, sudorazione profusa) e somatici (mioclono, ipereflessia, tremore). Il farmaco serotoninergico andrebbe sospeso almeno due settimane prima dell'inizio del trattamento con inibitori della monoaminossidasi. Inibitori selettivi della ricaptazione di noradrenalina Reboxetina: inibitore specifico del reuptake di noradrenalina con effetti irrilevanti sulla serotonina con indicazione approvata per episodi di depressione maggiore (off-label per disturbo da attacchi di panico, ansia, fibromialgia e dolore neuropatico...). Patologie del sistema nervoso insonnia e vertigini.
Patologie gastrointestinali: secchezza della bocca, stipsi, mancanza o perdita d'appetito Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: sudorazione Patologie renali e urinarie: esitazione urinaria, sensazione di svuotamento incompleto della vescica, infezioni urinarie Patologie dell'apparato riproduttivo: disfunzione erettile, eiaculazione dolorosa, eiaculazione ritardata, dolore ai testicoli.