La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metablica crnica, caracterizada por

hiperglicemia, resultante por defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la

insulina o ambas1,2,3,4,5,6,7. Esta enfermedad est caracterizada por una deficiencia
absoluta o relativa de la secrecin de insulina, por las clulas beta pancreticas (DM
insulino-dependiente o tipo 1)8,9,10,11,12,13, o una sub-respuesta de los tejidos a la
insulina circulante (Diabetes no insulino -dependiente o tipo 2)9,11,14,15,16.
En Venezuela, la DM constituye un grave problema de tipo epidemiolgico, por
cuanto aproximadamente un 7% de la poblacin se ve afectada por dicha
enfermedad, no conocindose las cifras exactas de sus efectos en la sociedad
venezolana.9
A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a consulta
pacientes con DM, por lo que es necesario e importante estar conscientes de las
consideraciones en el manejo mdico y dental para esta extensa poblacin de
pacientes.
Para minimizar el riesgo de emergencias en el consultorio odontolgico en pacientes
con DM, el clnico necesita tener presente un nmero de consideraciones antes de
iniciar el tratamiento dental1.
Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y
evaluar el control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente
acerca de sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de
hipoglicemia. Medicaciones antidiabticas, dosis y tiempo de administracin
deberan ser determinadas1.
Interacciones medicamentosas: una variedad de medicaciones prescritas
concomitantemente, pueden alterar el control de la glucosa a travs de
interferencias de la insulina o del metabolismo de los carbohidratos. La accin
hipoglicmica de las sulfonilureas (Tabla 1) puede ser potenciada por drogas que
tienen alta unin a las protenas plasmticas, como los salicilatos, dicumarol,
bloqueantes beta adrenrgicos, inhibidores de la monoamino-oxidasa (M.A.O.),
sulfonamidas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por su
parte, frmacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales,
fenitona, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen
efectos hiperglicemiantes1.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir
ajuste de las dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y
para ello el Odontlogo debera consultar con el mdico tratante del paciente 1.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya
que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario
(el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre) 1.En el caso de ser o
padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina
prescrita y la frecuencia de su aplicacin (es necesario leer las especificaciones del
laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico
tratante); ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es
preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan
ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que
ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de
hipoglicemia1.(Tabla 2).
La insulina mas frecuentemente utilizada es la de accin intermedia, que se hace
activa aproximadamente a las 2 horas despus de la inyeccin, y alcanza el pico de
actividad mxima entre 8 a 12 horas y se administra en una nica dosis por la

maana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean
matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad
de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicmicas es ms
alto17,18,19.
Dieta: Es importante para el Odontlogo asegurarse de que el paciente haya
comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se
desayun antes de su cita odontolgica, pero si se aplic su dosis normal de
insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para ciertos
procedimientos (por ejemplo sedacin consciente), el Odontlogo puede requerir
que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la
dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico
tratante del paciente.1,17,18,19,20
Monitorear los niveles de glucosa en sangre: Dependiendo de la historia
mdica del paciente, rgimen de medicacin y procedimiento a ser ejecutado, el
Odontlogo puede necesitar medir los niveles de glucosa en sangre antes de
empezar un procedimiento. Esto puede ser llevado a cabo usando un aparato
electrnico comercialmente disponible para monitorear la glucosa en sangre, el cual
no es tan costoso y tiene un alto grado de precisin. Pacientes con bajos niveles de
glucosa en sangre (<70 mg/dL) deberan tomar un carbohidrato oral antes del
tratamiento para minimizar el riesgo de un evento hipoglicmico. El Odontlogo
deber referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en
sangre para una consulta mdica antes de ejecutar un procedimiento dental 1. Es
importante destacar que el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de la
Diabetes para el Diagnstico y Clasificacin de la DM, recientemente aprob nuevos
criterios para el diagnstico de esta entidad. Se consideran como pacientes
diabticos a aquellos que presentan niveles de glucosa en plasma (tomados a
cualquier hora del da) por encima de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) y en ayunas por
encima de 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Si los valores de glucosa en sangre son de 200
mg/dL o mayores, cuando se miden en el intervalo de 2 horas posteriores a su
ingestin por va oral, se considera como intolerancia a la glucosa.1,3
Durante el tratamiento: La complicacin ms comn de la terapia de DM que
puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los
niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades
fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles
de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente
ocurre durante los picos de actividad insulnica.1,17,20 Los signos y sntomas iniciales
incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed,
debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no
es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y
muerte1.
Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio
hipoglicmico, primero debe confirmar ste, bien sea con "Diascan" u otro equipo
para monitoreo rpido de la concentracin de glucosa antes de suministrarla. En
caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar el tratamiento
odontolgico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15
gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta
llegar a los niveles normales de azcar en sangre.1,21
Azcares o alimentos de rpida
accin

Cantidad a tomar

Glucosa (gel o tabletas)

Un paquete de 2 o 3 tabletas
(siguiendo las instrucciones del
paquete).

Jugo de naranja o manzana

4 a 6 onzas

Bebida suave que no sea diettica

4 a 6 onzas

Miel

1 Cucharada

Uvas pasas

2 Cucharadas

Caramelos duros

Leche desnatada

1 Vaso

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida,

esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre,
si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, se debe administrar otra
porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar
de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava
estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos entonces
el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente
25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El glucagon
tambin puede ser inyectado subcutneamente o intramuscularmente.1,18,21
La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado
hiperosmolar no cettico),usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el
riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de
hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La cetoacidosis puede
desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor a acetona.
Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere intervencin mdica y
administracin de insulina. Sin embargo, basados solamente en los sntomas,
puede ser dificultoso diferenciar entre hipoglicemia e hiperglicemia. Por lo tanto el
Odontlogo debera administrar una fuente de carbohidrato para un paciente a
quien se le ha realizado un diagnstico presuntivo de hipoglicemia. An si el
paciente est experimentando un episodio de hiperglicemia, la poca cantidad de
azcar adicional es improbable que cause dao significativo. El clnico debera medir
los niveles de glucosa inmediatamente despus del tratamiento1,2,18.
Despus del tratamiento:
Los Odontlogos deberan tomar en consideracin las siguientes consideraciones
post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran
riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las
heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a
la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la
capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos
pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.1
Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada
y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los
tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos
de atencin.1,20 Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento
odontolgico.17,18,19,20
Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada 17,18,19 Los
salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las
sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que
contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM.
Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemientes orales por las
protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa.1,17,18,19
El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol +
codena.17,18,19

El control del dolor en el paciente diabtico es muy importante, ya que se ha

comprobado que en todas las personas el estrs agudo aumenta la liberacin de
adrenalina y la eliminacin de glucocorticoides y la disminucin de la secrecin de
insulina. Todas estas alteraciones provocan un incremento de la glucosa sangunea
y de cidos grasos libres que pueden descompensar una DM, ya que la adrenalina
tiene efecto contrario a la insulina. La presencia de un proceso infeccioso bucal
puede alterar el equilibrio glucmico del paciente y descompensar la DM, por lo que
se deber aumentar la dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalizacin de
la glicemia, y una vez logrado esto, podr realizarse el tratamiento odontolgico.
Dado que en estos pacientes el riesgo de infeccin est considerablemente
aumentado y que adems la cicatrizacin de la mucosa bucal est retardada, es
aconsejable la profilaxis antibitica en los tratamientos que comprometan algn
riesgo quirrgico.17,18,19
A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin
vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como
exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un
anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.17,18,19
CONCLUSION
La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es tratada
directamente por el Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos inherentes a
dicha entidad. Por ello es importante que el profesional de la Odontologa tome en
consideracin cual debe ser la conducta que debe asumir ante un paciente diabtico
que acuda a consulta, tanto antes como durante y despus del tratamiento
odontolgico.
TABLA 1:
MEDICACIONES ANTIDIABTICAS

CLASE DE DROGA

NOMBRES GENRICOS
DE LAS DROGAS

MECANISMO DE
ACCIN

Sulfonilureas

Clorpropamida
Glipizide
Glyburide
Glimepiride

Estimula la secrecin de
insulina

Meglitinides

Repaglinide

Estimula la secrecin de
insulina

Biguanides

Metformin

Disminuye la
glucogenlisis y
produccin de glucosa
heptica

Inhibidores de la AlfaGlucosidasa

Acarbose
Miglitol

Disminuye la absorcin
gstro- intestinal de
carbohidratos

Thiazolidinadiones

Rosiglitazone
Pioglitazone

Aumenta la sensibilidad
de los tejidos a la
insulina

Tomado de Lalla y DAmbrosio1

TABLA 2:
PREPARACIONES DE INSULINA
TIPO DE
PREPARACIN

INICIO DE LA
ACTIVIDAD

PICO DE
ACTIVIDAD

DURACIN
EFECTIVA

Accin rpida

< 15 minutos

45-90 min.

3-4 horas

Accin corta

30 minutos

2-5 horas

5-8 horas

Accin intermedia

1-3 horas

6-12 horas

12-24 horas

Larga accin

4-6 horas

8-20 horas

24-48 horas

Tomado de Lalla y DAmbrosio1