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Lima, 22 de Setiembre 2016

Seor(a)(ita):
SERVICOM TACNA E.I.R.L.
CALLE ZELA 950-B
TACNA (TACNA) TACNA (PROV)
Presente.Estimado(a) Seor(a)(ita):
Por medio de la presente, nos es grato dirigirnos a usted, para agradecerle la confianza
depositada en nosotros durante este tiempo. Es propicio el momento para manifestarle que en
esta etapa que comienza el da de hoy, La Positiva Vida est nuevamente comprometida con
usted para brindarle el mejor de los servicios.
Adjunto encontrar el comprobante de pago, sumario, endoso de renovacin, las condiciones
particulares y generales con el detalle de las personas aseguradas, as como el resumen
informativo y la pliza. Le sugerimos revisar cuidadosamente los datos contenidos en dichos
documentos, para que est al tanto de las coberturas y servicios que mantiene contratados, y,
en caso de haber alguna incongruencia nos la informe dentro del plazo mximo indicado en
su pliza.
Cualquier consulta o solicitud de informacin podr hacerla a Lnea Positiva, llamando en Lima
al 211-0-211 y en provincias al 0800-1-0800 74-9000. De nuestra parte, nos comprometemos
a trabajar para seguir brindndole su tranquilidad hoy, maana y siempre, y hacer que su
experiencia con nosotros sea positiva una vez ms.
Atentamente,

Pedro Fuentes Vergaray


Gerente Actuarial

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


San Martin 410 Tacna, Tacna-Per
Telf.: (052)71-1971 Fax: (052)052-711975
RUC: 20454073143

Pliza nmero: 350552


01/09/2016
Fecha:
SERVICOM TACNA E.I.R.L.
50759455

Sumario
La Positiva Vida Seguros y Reasegur en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a los
antecedentes declarados y la informacin declarada al solicitar el presente seguro que se considera
como base de esta pliza y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el contratante, en
adelante denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus Trabajadores conforme se
describe en el presente sumario, en las condiciones generales y/o particulares, en los anexos de la
presente pliza y en los trminos y condiciones impresas en sus endosos.
Pliza N

350552

Ramo

SEGURO COMPLEMENT.TRAB. RIESGO

Entidad Empleadora

SERVICOM TACNA E.I.R.L.

:
Direccin
:
Actividad
Centro de Trabajo Asegurado(s) :

CALLE ZELA 950-B - TACNA (TACNA)


TELECOMUNICACIONES
SERVICOM TACNA E.I.R.L.

Vigencia de la Pliza

Desde : 01/09/2016 12:00 hrs. Hasta : 01/10/2016 12:00 hrs.

Cdigo SBS

VI2077710027

Asegurados

Los trabajadores de la planilla mensual del centro de trabajo


asegurado

Coberturas por Accidentes de


Trabajo y Enfermedades
Profesionales

Pensin de Sobrevivencia
Pensin de Invalidez
Gastos de Sepelio

Beneficio Mximo

Remuneracin asegurable mxima vigente a la fecha de


ocurrencia del siniestro

Datos Particulares del Riesgo Aseg.


Clase de Trabajador

Cantidad de Personas

Personal de Alto Riesgo

8 Trabajadores

Importe de Planilla Tasa Neta


S/. 6,000.00
Prima Neta: [Mensual]

1%

Mes

Ao

2016

100.00

Habiendo La Positiva Vida aceptado la solicitud presentada por la Entidad Empleadora, la


cobertura del seguro es de aplicacin a partir del da de inicio de vigencia una vez realizado el pago de
la prima o con la suscripcin del Convenio de Pago de Primas. La Entidad Empleadora declara
que, antes de suscribir esta Pliza, ha tomado conocimiento directo de todas las Condiciones Generales
de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato de acuerdo con el Artculo
380 del Cdigo de Comercio. La Entidad Empleadora deber firmar y devolver una copia de esta
Pliza en seal de conformidad, segn lo dispone el Artculo 341 de la Ley 26702.

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


San Martin 410 Tacna, Tacna-Per
Telf.: (052)71-1971 Fax: (052)052-711975
RUC: 20454073143

San Isidro, 22 de Setiembre del 2016

@firma1

La Positiva Vida

@firma2

Entidad Empleadora

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


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RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 156227769

Emisin

: 22/09/2016

R.U.C.

Trmite

: 50759455

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 3 - Tacna
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 350552
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016
Hasta
: 01/10/2016
Contratante
: E0071755494 SERVICOM TACNA E.I.R.L.
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRAT
Direccin
: CALLE ZELA 950-B
Distrito
Telfonos
Endosatario

: TACNA
: 973929295
:

Localidad

Intermediario

: 1412 - DIRECTOS

: TACNA

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90
123.90

Referencia :

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUR


MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
CLIENTE

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


San Martin 410 Tacna, Tacna-Per
Telf.: (052)71-1971 Fax: (052)052-711975
RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 156227769

Emisin

: 22/09/2016

R.U.C.

Trmite

: 50759455

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 3 - Tacna
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 350552
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016
Hasta
: 01/10/2016
Contratante
: E0071755494 SERVICOM TACNA E.I.R.L.
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRAT
Direccin
: CALLE ZELA 950-B
Distrito
Telfonos
Endosatario

: TACNA
: 973929295
:

Localidad

Intermediario
Comisin

: 1412 - DIRECTOS
: 0.00 %

: TACNA

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90

S/.

123.90

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
BROKER

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


San Martin 410 Tacna, Tacna-Per
Telf.: (052)71-1971 Fax: (052)052-711975
RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 156227769

Emisin

: 22/09/2016

R.U.C.

Trmite

: 50759455

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 3 - Tacna
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 350552
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 01/09/2016
Hasta
: 01/10/2016
Contratante
: E0071755494 SERVICOM TACNA E.I.R.L.
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRAT
Direccin
: CALLE ZELA 950-B
Coaseguro :
Distrito
: TACNA
Telfonos
: 973929295
Endosatario
:
Intermediario
Comisin

: 1412 - DIRECTOS
: 0.00 %

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90

S/.

123.90

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
AREA TECNICA

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


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Telf.: (052)71-1971 Fax: (052)052-711975
RUC: 20454073143

Pliza nmero: 350552


01/09/2016
Fecha:
SERVICOM TACNA E.I.R.L.
50759455

Relacin de Asegurados
UBICACIN DE RIESGO
---------------

TACNA, ILO Y MOQUEGUA

ACTIVIDAD DE RIESGO
--------------

INSTALACIONES DOMICILIARIAS

1
2
3
4
5
6
7
8

47606080
00499698
45263108
48896028
47335656
00513538
44609235
43024702

ALVARO EROS MAMANI CONDORI


RUBEN RAUL PALACIOS HUANCA
BRUNO FLORES PARI
CESAR RUDY MALDONADO SUAREZ
NESTOR GUSTAVO MAQUERA ALVARES
HUGO VIDAL LEON VICUA
WILSON GRERGORIO LAURA CCALLOMAMANI
ALAN GABRIEL CAHUANA FLORES

CLAUSULA DE GARANTIA:
------------------------------------SE EXCLUYE LA COBERTURA EN TRABAJOS DENTRO DE TUNELES Y/O GALERIAS Y/O
SOCAVONES DE ASIENTOS MINEROS, TRABAJOS DE CONSTRUCCION DE DEFENSA
RIBEREAS, LIMPIEZA DE CAUCES DE RIOS, DURANTE LAS TEMPORADAS DE LLUVIA Y
CRECIDAS DE RIOS.
T:50759455 /kbe

La Positiva Vida Seguros y Reasegur


San Martin 410 Tacna, Tacna-Per
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RUC: 20454073143