AUTORIZACAO PARA MICROPIGMENTACAO Eu, 5 rg. Ope. autorizo a(o) técnica(o) 2 realizar em minha pele procedimentos de micropigmentagao na area: Sobrancelhas( ), palpebras inferior ( superior ( )€ labios contomo (_) total (_), cujos resultados tém durabilidade maxima de 2 anos e que vo desvanecendo gradualmente ao longo desse tempo. 1 Recebi as orientagdes e instrugdes do pés-procedimento e estou ciente das minhas condigdes psicolégicas ¢ de satide, nao me enquadrando na lista de cliente de risco, descrita pelo profissional durante a 1* consulta, ficando assim o profissional isento dé qualquer responsabilidade quanto as reagdes que por ventura eu venha a apresentar. 2 Assumo total responsabilidade do pés-procedimento, pois seguirel as instrugées corretamente, $- Renuncio por vontade propria, ao direito de receber a aplicacao do teste de sensibilidade Estou ciente que por este ato, assumo qualquer responsabilidade no tocante a reagdo que minha pele venha a sofrer. 4 © profissional realizoupreviamente, um modelo que eu aprovei sendo a forma e a posigso aconselhadas, de meu agrado e acordo, 5- Estou de acordo com a cor do pigmento selecionado para 0 procedimento, cuja tonalidade & similar a que solicitei & 0 profissional néo ser responsavel por problemas causados por negligéncia de minha parte. 7 Assumo todas as responsabilidades e conseqiléncias que derivem de minha decisao de efetuar a micropigmentacao. &- Autorizo também que fotografem o local “antes” e “depois” para efeito de documentagao, book, € que este material seja ou no utiizado, unicamente, para fins cientificos em congressos, simpésios, etc. 9 Ao procedimento de micropigmentagdo seré oferecido um retoque, se necessério, entre 30 dias e 60 dias da data da aplicagao quando tratar-se de sobrancelhas e olhos, ¢ de 60 a 90 dias para labios. 10-0 nao comparecimento dentro destes prazos, implicard que 0 retoque no faré mais parte do trabalho inicial, sendo, portanto, desvinculado e para sua ocorréncia deveré contratar um profissional por conta prépria, pagando os honordrios. 11-Entendo que os itens riscados com caneta neste documento perdem o valor e serio desconsiderados. CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NAO FICOU NENHUMA DUVIDA QUANTO AO SEU CONTEUDO E OBJETIVO. ASSIM SENDOAFIRMO A PRESENTE AUTORIZAGAO, Rubrica da cliente