MICROBIOLOGA EN ENDODONCIA

En 1901 ya se saba que los microorganismos de la placa dental eran los principales
causantes de abscesos. En esa fecha Onderdonk tom muestras de microorganismo
del conducto radicular con conos de papel y los observ al microscopio,
encontrando que haba principalmente cocos y bacilos. Esta es la primera evidencia
con la cual se pudo comprobar que efectivamente son los microorganismos los que
infectan en conducto radicular.
Consideraciones Ecolgicas
Las membranas mucosas bucales y los dientes estn colonizadas por una gran
variedad de microorganismos, que conforman distintos ecosistemas en las distintas
partes de la boca, y que cuando no estn causando ninguna patologa se
encuentran en un estado de eubiosis (equilibrio ecolgico). Cualquier alteracin de
la eubiosis de cavidad bucal (disbiosis o desequilibrio ecolgico), permite que los
microorganismos causen patologas como caries, periodontitis, gingivitis,
infecciones pulpares, etc.
La pulpa dental normalmente es un tejido estril, completamente libre de
microorganismos. Pero una vez que los microorganismos invaden la pulpa, ella
jams recuperar su esterilidad. Una vez que se quita la pulpa y el conducto se lava
con soluciones para limpiarlo, ese conducto tampoco estar jams estril de nuevo,
sino desinfectado. Quedan siempre microorganismos, pero en estado de latencia.
Por esta razn los tratamientos de conducto no son eternos.
Cuando ocurren injurias a la pulpa, por ejemplo por calor al quitar una caries, la
pulpa puede volver a la normalidad si no hay exposicin pulpar directa, o se
destruye gradualmente y se necrosa porque hay exposicin.
Hay destruccin pulpar cuando los microorganismos de la saliva y fluido crevicular
la infectan. Las distintas Vas de Acceso de los Microorganismos a la Pulpa
son:
Exposicin pulpar por caries dental o maniobras operatorias.
Exposicin pulpar por fracturas o traumatismos.
Comunicacin de la pulpa con el medio bucal por los conductillos dentinarios
abiertos por caries dental o por traumatismos. Los microorganismos que
ingresan en los tbulos se multiplican en l, y as va creciendo la poblacin y
se desplazan hacia la pulpa.
A partir de la formacin de sacos periodontales a lo largo de la membrana
periodontal, donde los microorganismos entran por los conductos laterales
del diente.
Extensin de infeccin periapical de dientes adyacentes, cuando no se
obturan bien los conductos y no se elimina la infeccin, los microorganismos
pueden desplazarse hacia los pices de otros dientes e infectarlos.

 Anacoresis: invasin de microorganismos a la pulpa previamente inflamada, a

travs el torrente sanguneo, despus de que se produce una bacteriemia
(presencia transitoria de microorganismos en la sangre, que entran en ella
por ejemplo al realizar una tatrectoma). La pulpa tiene que estar
previamente infectada.
Condiciones necesarias para el establecimiento de microorganismos en la
Pulpa Dental Necrtica:
Cuando la pulpa viva se est necrosando, hay muchos tipos de microbiota, y los
distintos estudios tienen distintos resultados ya que los microorganismos que
infecten varan mucho, dependiendo de la va de infeccin de la pulpa. Pero
despus que se produce la infeccin y la pulpa ya est necrtica, la microbiota se
estabiliza y es ms o menos comn.
Existen 3 condiciones para que los microorganismos de establezcan en la pulpa
necrtica:
1. Factores nutricionales: En una pulpa necrtica hay pus, clulas sanguneas
muertas, productos txicos como cadaverinas, indol, sulfuro de hidrgeno, y
todos los metabolitos que causan mal olor. Todos estos nutrientes favorecen a
aquellos microorganismos que tengan una actividad metablica proteoltica,
y por esto los microorganismos que predominan en la pulpa necrtica son
bacterias proteolticas. La necrosis es putrefaccin, y se produce por
productos del catabolismo de protelisis, donde se producen desechos.
2. Influencia de O2: El hecho de que haya pulpa necrtica favorece la
proliferacin de anaerobios estrictos, y adems, los conductos radiculares son
estructuras muy pobres en oxgeno. Por estos factores, la mayora de los
microorganismos en la pulpa necrtica son anaerobios estrictos.
3. Interrelaciones microbianas: los microorganismos que estn en la pulpa
necrtica se interrelacionan entre s, ya sea compitiendo, simbiosis, etc. Por
ejemplo, Porphyromona endodontalis necesita vitamina K, pero no puede
obtenerla por s sola; Corynebacterium matruchotii se la puede dar.
Principales microorganismos implicados en Patologa Pulpar y Periapical:
Los principales microorganismos son bacterias proteoltica y anaerobias estrictas,
seguidas de las anaerobias facultativas y aerobias. Hasta 1976 se deca que los
microorganismos predominantes eran aerobios y anaerobios facultativos, porque no
existan tcnicas ni medios anaerobios adecuados. Pero en 1976 se realizaron
estudios que comprobaron los que realmente predominan son los anaerobios
estrictos.
En procesos pulpares y periapicales no hay un tajante predominio de gram positivos
o negativos tan tajante, ya que depende del mecanismo de infeccin de la pulpa,
pero generalmente es una proporcin 50 50%. En algunos casos predomina un

grupo muy poco por encima del otro, y depende de la va de infeccin (caries,
periodontitis, etc.).
Predominan cocos y bacilos. A veces hay un aumento importante de Treponemas en
pulpa necrtica, pero no exageradamente como en los sacos periodontales.
- Bacilos Gram Negativos Anaerobios Estrictos:
Porphyromonas (P. endodontalis es la ms comn, pero tambin puede haber
P. gingivalis, si la infeccin de produce por contaminacin periodontal).

Prevotella (P. intermedia, P. oris, P. oralis, P. dentalis).

Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum).
Selenomonas (S. sputigena).
Campylobacter (C. sputorum).
Wolinella (W. recta que ahora se llama Campylobacter rectus).
Tannerella forsythensis (antes Bacteroides forsythus).

- Bacilos Gram Positivos Anaerobios Estrictos:

Eubacterium (E. timidum, E. brachy, E. nodatum, E. alactolyticum).

Propionibacterium (P. propionicus).
Actinomyces (A. viscosus, naeslundii, que son anaerobios facultativos).
Lactobacillus (L. catenaforme).

- Cocos Anaerobios Estrictos, Gram Positivos:

Peptostreptococcus (P. micros, P. magnus, P. anaerobius). Es una de las
bacterias que se ha asociado mucho al dolor endodntico, porque produce
una serie de sustancias metablicas que inducen a una respuesta dolorosa
pulpar.
P. micros: Reclasificado como Parvimonas micra.
P. anaerobius: Peptostreptococcus stomatis
- Cocos Anaerobios Estrictos, Gram Negativos:
Veillonella (V. parvula).
- Espirilos:
Treponema (T. denticola, T. buccalis).
- Bacterias Anaerobias Facultativas: Las hay, pero son menos frecuentes.
Cocos Gram Positivos:
Streptococcus (S. milleri, S. intermedius)
Enterococcus (E. faecalis).

 Cocos Gram Negativos:

Neisseria (N. sicca, N. flava)
Bacilos Gram Positivos:
Corynebacterium (C. xerosis).
Lactobacillus (L. acidophillus, L. casei).
Bacilos Gram Negativos:
Eikenella (E. corrodens).
Capnocytophaga (C. sputigena).

- Otras bacterias aisladas: con mucha menos frecuencia de las anteriores, son
muy raros.
Staphylococcus (S. aureus): se deca que eran las bacterias ms implicadas,
hoy en da se sabe que no.
Aerococcus
Sarcina
Nocardia
S. pneumoniae
Bacillus
Clostridium
Pseudomonas
Mycobacterium: en pacientes que sufrieron de tuberculosis o sfilis, si el
microorganismo permanece en boca, pueden presentarse Mycobacterium
infectando los conductos endodnticos, muy eventualmente.
- Otros microorganismos aislados: menos frecuentes, ya que lo principal son
bacterias.

Hongos: Candida.
Micoplasmas: Mycoplasma salivarium, M. orale.
Virus: Virus Epstein Barr, Citomegalovirus.
No hay registros de protozoarios presentes en pulpa infectada.

Al menos el 75% de los microorganismos implicados son anaerobios estrictos.

Microbiota implicada en fallas en el tratamiento endodntico:
Hay microorganismos que sobreviven al hidrxido de calcio y producen el fracaso de
los tratamientos endodnticos, son principalmente las bacterias gram positivas
anaerobias facultativas. El fracaso depende de la secuencia de los pasos de la
endodoncia, la medicacin, la tcnica.
NOTA: APRENDERSE LOS 5 PRIMEROS!!!!
1. Enterococcus (36,7%, gram positivos, anaerobios facultativos): Enterococcus
fecalis es la principal bacteria implicada en dientes con fracasos

endodnticos, porque el hidrxido de calcio tiene un pH de 12, que impide el

crecimiento de otras bacterias, excepto de bacterias como Enterococcus
fecalis, la cual se exacerba, y an ms cuando el medicamento pierde su
efecto.
2. Streptococcus (30%, gram positivos, anaerobios facultativos)
3. Peptostreptococcus (23,3%, gram positivos, anaerobios estrictos)
4. Actinomyces (13,3% gram positivos, anaerobios facultativos o estrictos)
5. Gemella (10%, gram positivos, anaerobios facultativos)
6. Fusobacterium (6,7%)
7. Veillonella (6,7%)
8. Lactobacillus (6,7%)
9. Propionibacterium (3,3%)
10.
Haemophillus (3,3%)
Estudios recientes de dientes con fracasos endodnticos, demuestran implicacin
de Candida.
Composicin microbiana de los conductos radiculares: viene dada por:
Vas de acceso de microorganismos a la pulpa:
Si es por caries lo ms comn son Streptococcus, Actinomyces,
Lactobacillus.
Si es por pediodontitis, lo ms comn son Porphyromonas, Prevotella.
Factores Ecolgicos: pH, temperatura, concentracin de O2, nutrientes.
Virulencia de los microorganismos:
Invasin a tejidos ms profundos: movilidad (aumenta la virulencia
porque permite la invasin a tejidos ms profundos), crecimiento y
reproduccin de los microorganismos.
Evasin de las defensas del hospedero: formacin de cpsula (aumenta
la virulencia porque impide la fagocitosis), produccin de proteasas.
Produccin de Toxinas: Endotoxinas que se liberan y aumentan la
virulencia.
Produccin de Agresinas: Colagenasa, Hialuronidasa, Condroitinsulfatasa,
Betaglucoronidasa, que son enzimas txicas que afectan a los componentes
de la pulpa dental.
N de microorganismos: mientras ms haya, aumenta la virulencia.
Tiempo de exposicin: mientras ms rpido acten son ms virulentos, o
mientras ms persistan en el tiempo.
Control de los microorganismos que invaden la Pulpa:
Preparacin biomecnica preparar el conducto alisando las paredes y
ensanchar el conducto, para eliminar algunos microorganismos de las
paredes y extraerlos.
Medicacin antibiotecoterapia oral o sistmica.
Irrigacin del conducto con hipoclorito de sodio, con buena presin.

 Toma de muestra y cultivo normalmente NO se utiliza, solo en casos

muy justificados.
Indicaciones para la toma de muestras y cultivo:
o Signos y sntomas persistentes: si el dolor persiste, si hay mal
olor, persiste el pus, etc.
o Pacientes Inmunosuprimidos: por su condicin, SIEMPRE se les
debera tomar muestras antes de obturar el conducto.
o Pacientes con alto riesgo de Endocarditis o con vlvulas
artificiales en el corazn.
o Para evaluar la habilidad del operador (con fines de docencia).
Para tomar muestras:
o Se coloca un cono de papel en cada conducto por 1 minuto,
previamente humedecido (el conducto) son solucin salina. Si es
1 solo conducto, se hace 2 veces.
o Se mete en el medio de cultivo y si al cabo de 48 horas el medio
(lquido) se pone turbio, hay microorganismos y no se debera
obturar el conducto. Los microorganismos deben ser estudiados.
Evaluacin de los cultivos:
o Macroscpica: turbidez de los medios.
o Microscpica: observacin de microorganismos.
Pueden darse falsos positivos, es decir, que los microorganismos que
se encuentran en el cono de papel no pertenezcan a los conductos.
Causas de los Cultivos Falsos Positivos:
o Incorrecto sellado perifrico: corona del diente mal preparada,
permite el paso de la saliva a los conductos.
o Esterilizacin inadecuada del instrumental con el que se agarra
el cono, como la pinza.
o Toma incorrecta de la muestra: que en lugar de meter el cono de
papel directamente en el conducto, se tropieza con el labio, la
lengua, la corona, saliva, etc.
Pueden darse los falsos negativos, es decir, que no haya
microorganismos en el cono de papel pero que si persistan en el
conducto.
Causas de los Cultivos Falsos Negativos:
o Cantidad de muestra insuficiente: no se mete el cono de papel
el tiempo suficiente, o solo se meti una pquea porcin.
o Trazas de medicamento en los conductos: como sigue actuando,
impide que los microorganismos presentes se fijen al cono.
o Uso de medios de cultivo inapropiados: para el tipo de bacterias,
aerobias, anaerobias.
o Presencia de grandes cantidades de clulas fagocitarias en la
muestra: fagocitan a microorganismos.
o Falta de implementacin de tcnicas de anaerobiosis.

Medios de control: su uso tiene por objeto reducir el nmero de microorganismos

que se encuentran infectando el conducto radicular, con la finalidad de mantener la
cadena de asepsia durante todo el tratamiento endodntico.