Menopausia

Dr. Christian Gonzlez R.

 Es propia de la raza humana y otros escasos

primates

El hipogonadismo consecuente origina

sntomas que deterioran la calidad de vida e

incrementa el riesgo de sufrir enfermedades
crnicas

La TRH pareci la solucin ideal para

contrarrestar dichas situaciones

En 2002, estudio WHI derrumba aspiraciones

terapeticas de TRH

Definiciones (STRAW)
Transicin menopusica:
Variacin del ciclo menstrual (>7 dias de lo normal, ausencia
de 2 ciclos)
Incremento en la FSH
Perimenopausia:
Tiempo entre la transicin menopusica y 12 meses de
amenorrea
Menopausia:
12 meses despes de ultimo periodo menstrual
Postmenopausia:
5 aos despus de ltimo periodo menstrual
Stages of Reproductive Aging Workshop, Climateric, 2001

En el climaterio, la salud de la mujer y su

calidad de vida estn determinadas por:

Cambios hormonales propios del perodo

Condicin de salud previa

Enfermedades emergentes

Caractersticas psicolgicas

Estilo de vida

Factores ambientales

Cambios hormonales
Deterioro / atresia folicular
Disminucin de Inhibina B

Respuesta irregular
de folculos a FSH

Aumento de FSH

Fluctuante
el 1er ao

Disminucin de
Estradiol

Aumento de LH

Aumento de
Estrona

Disminucin de
Progesterona

Ovarios siguen produciendo andrgenos

A qu nos
enfrentamos ?

Poblacin Chilena de sexo femenino

segn censo 2002

Exceso de peso

Prevalencia de obesidad segn rango etario

Prevalencia de Hipertensin Arterial

Prevalencia de colesterol total elevado

Prevalencia de Diabetes

Prevalencia de Tabaquismo

Prevalencia de Depresin

Mortalidad por cncer

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Sintomatologa climatrica
Aumento de riesgo de
enfermedades crnicas:
Riesgo Cardiovascular
Riesgo en otros sistmas

Sintomatologa climatrica
Vasomotores
Psicosocial
Fsico
Sexual
Hildtich, a MENQOL questionnaire, Maturitas, 1996

MENQOL
Bochornos

Insomnio

Transpiracin
nocturna

Prdida
de memoria

Depresin

Impaciencia

Nerviosismo

Mialgia y/o
artralgia

Agotamiento
fsico

Astenia

Distensin
abdominal

ITU

Sequedad
vaginal

Disminucin
de la lbido

Polaquiuria

Cefalea

Sntomas (OR)
Vasomotores: 12.1
Deterioro Psicosocial: 4.2
Trastornos Fsicos: 4.2

Alteracin sexualidad: 4.7

Blummel, MENQOL: a population study, Maturitas, 2000

Hardy,
Soc Sci Med, 2002

nicos
sntomas
climatricos
son los
vasomotores

Porter,
Br J Obs Gyn, 1996
Olofsson,
Climateric, 2000
Vanwesenbeeck,
J Psi Obs Gyn, 2002

Conclusiones
El cese de la funcin ovrica origina

sntomas que deterioran la calidad de

vida

Los sntomas vasomotores estaran

ligados al climaterio

Los sntomas psicolgicos, fsicos y

sexuales estaran mas relacionados con

los eventos de la vida

Riesgo cardiovascular
Mayor riesgo de infarto
Rosenberg, Am J Obs Gyn, 1981

Aumenta 2.1 riesgo de infarto

Palmer, Am J Epidemiol, 1992

Aumenta 8.3 riesgo de patologa coronaria

Blumel, Rev Med Chil, 2001

Riesgo cardiovascular
Aumento de IMC

Aumento relacin C C

Aumento de
Colesterol Total

Disminucin de
HDL Colesterol

Aumento de
Hb Glicosilada

Aumento de
Sd Metablico

Kuh D, BJOG, 2005

Riesgo de Osteoporosis
Enfermedad compleja
Origen polignico
Factores nutricionales, ambientales y

hormonales

 Estrogeno

Reabsorsin sea
sntesis TNF
sensibilidad del
Osteoclsto al RANKL

 Estrgeno

sntesis TNF

sntesis IL - 1
sntesis IL - 6

iNOS

Riesgo de Osteoporosis
Densidad mineral sea de Columna

lumbar y cadera disminuye 0,4% por

aos 4 aos en la premenopausia
Esta prdida aumenta 3 veces durante la

menopausia

Riesgo: SNC
Estrgeno
Mecanismos

genmicos:

Serotonina
Dopamina
Noradrenalina
Acetilcolina

Mecanismos no

genmicos:

Exitabilidad elctrica
Funcin Sinptica

Riesgo: SNC
Trastornos de nimo
Trastornos de conducta
Trastornos cognitivos

Riesgo: Genito - urinario

Adelgazamiento de epitelio vaginal y

disminucin de elasticidad: ATROFIA

Sntomas:
Prurito vulvar
Dispareunia
Infecciones vaginal
Cambios trficos vsico uretrales:
Incontinencia urinaria
ITU

Riesgo: Piel
Adelgazamiento de epitelio y

disminucin de elasticidad: ATROFIA

Sntomas:

Sequedad
Arrugas
Mala cicatrizacin de heridas

Conclusiones
La menopausia implica un incremento del

riesgo CV

ste se debe al deterioro metablico

La menopausia desencadena una prdida de

masa sea que aumenta el riesgo de fractura.

Esta es gatillada por el aumento de

osteoclastognesis

El hipoestrogenismo menopusico acelera el

envejecimiento femenino

Lo hace a travs de cambios bioquimicos y/o

trficos

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Analizar efectos
de TRH

Objetivos
Sintomatologa climatrica
Riesgo de enf. crnicas:
Riesgo Cardiovascular
Riesgo en otros sistmas

TRH: sintomatologa
75% frecuencia y 87% severidad
Maclennan, Cochrane database, 2004

Bochornos
Estrgenos conjugados y estradiol,
VO o TD, reducen significativamente
Nelson, JAMA, 2004

TRH: sintomatologa
Mejora dispareunia, lubricacin y
orgsmo

Disfuncin
sexual

Gonzlez, Maturitas, 2004

Estrgenos conjugados y estradiol,

VO o TD, reducen significativamente
Nelson, JAMA, 2004

TRH: sintomatologa
Menos depresin, hostilidad y agresividad
Olson, J Woman Health, 2004

Mejora en los 4 dominios

Hilditch, Maturitas, 1996

Agregar testosterona a TRH mejora sexualidad

Somboonporn, Cochrane Database, 2005

TRH: Riesgo cardiovascular

Efecto antiaterognico del Estrgeno:

Vasoldilatacin
Disminucin de apoptosis endotelial
Aumentan la resistencia a la injuria
Reducen el paso de LDL al endotelio
Antioxidantes
Disminuyen la sntesis de las citoquinas
involucradas en la formacin de la placa
aterosclertica

TRH: Riesgo Cardiovascular

Sin cardioproteccin, aumenta riesgo 1er ao
Hulley, HERS, JAMA, 1998

Aumenta un 30% riesgo de enfermedad coronaria

WHI, JAMA, 2002
OR 1.29 para cualquier tipo de AVE
Bath, BMJ, 2005 y Magliano, BJOG, 2006

Mayor riesgo de TVP y TEP

Wu, Gend Med, 2005

TRH: Riesgo Osteoporosis

Aumenta DMO lumbar en 7% y femoral en 4%, reduciendo
un 43% riesgo de fracturas vertebrales y un 13% las no
vertebrales
Wells, Endocr, 2002

Reduce un 33% riesgo de fracturas no vertebrales en

menores de 60 aos y un 12% en las mayores
Torgerson, JAMA, 2001

TRH: Riesgo SNC

Aumenta riesgo de demencia
WHIMS, JAMA, 2003

No mejora funcin cognitiva en pacientes con Alzheimer

Hogervost, Cochrane database, 2002

TRH: Riesgo Genito - urinario

Cualquier presentacin de estrgenos vaginales mejora la
atrofia
Suckling, Cochrane Database, 2006

Estrgenos vaginales mejor resultado en disminucin de ITU

Cardozo, J Pelvic Floor Dysfunct,
2001

Mejora en miccin diurna, nocturna, urgencia e

Incontinencia, mejor con estrgenos vaginales
Cardozo, Acta Obstet Gynecol Scand, 2004

Conclusiones
Aunque la TRH en teora debera disminuir en

riesgo CV, no hay pruebas clnicas que

respalden un efecto beneficioso
La TRH tiene propiedades antireabsortivas en

el hueso, aumentando masa sea y

disminuyendo el riesgo de fracturas
Muy til a nivel genito-urinario, sobre todo en

administracin tpica

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Evaluacin de
sintomatologa
Evaluacin de
riesgo cardiovascular

Manejo
clnico del
Climaterio

Evaluacin de riesgo
de osteoporosis
Evaluacin de riesgo
de cncer de Mama
TRH

Evaluacin Sintomatologa
Diversas tablas
SI sntomas alteran la calidad de vida de

la paciente, evaluar uso de TRH por

tiempo acotado

MRS (Menopause Rating Scale)

Evaluacin riesgo C V
Identificar factores de riesgo y

TRATARLOS:

HTA
Dislipidemia
Obesidad y sobrepeso
Sndrome Metablico

Evaluacin riesgo Osteoporosis

Factores de riesgo:

Antecedentes familiares
Raza anglosajona
Baja ingesta de calcio
Alcohol / cigarrillo
Sedentarismo
Hipoestrogenismo
Bajo IMC
Uso de Corticoides

Evaluacin riesgo Osteoporosis

Evaluacin riesgo Osteoporosis

Si DMO normal: control cada 3 aos
Si DMO osteopenia: control cada 2 aos
Si DMO osteoporosis: control anual

Tratamiento Osteoporosis
Medidas generales:
Ingesta diettica adecuada (Ca, Vit D)
Ejercico
Evitar factores de riesgo
Protectores de cadera
Frmacos Antiresortivos:
Estrgeno
Bifosfonatos
SERMS

Evaluacin riesgo Ca mama

Aunque post anlisis del WHI culp a

AMP, la evaluacin debe ser hecha a

toda mujer, independiente la TRH
Mamografa a toda mujer > 40 aos
Identificar factores de riesgo

Terapia Hormonal: TRH

El tratamiento de sntomas vasomotores

moderados a severos continua siendo la

principal indicacin

No hay indicacin de TRH para

enfermedades crnicas

Para sntomas urinarios, la mejor

alternativa son los estrgenos locales

Terapia Hormonal:
Indicaciones
Muy necesaria:
A mujeres con MRS total 15 puntos

Adecuada:

A mujeres con MRS total 8 puntos

A mujeres con MRS en dominio somtico 8
A mujeres con MRS en dominio psicolgico 6
A mujeres con MRS en dominio urogenital 3

Terapia Hormonal: Estrgenos

WHI demuestra que estrgenos

conjugados orales aumentan riesgo

cardiovascular
Nuevas combinaciones con menos dosis

y aplicacin por va transdrmica tendra

menos riesgo cardiovascular

Zegura, Menopause, 2006

Terapia Hormonal: Estrgenos

Estrgenos conjugados: Preferir 0,3 a 0,4 mg

por da
Valerianato de estradiol: Preferir 1 mg por da
Estradiol micronizado: Preferir 1 mg por da
Estradiol en gel o parches: Preferir 0,5 o 0,75

mg por da

Terapia Hormonal: Progestinas

WHI orient las sospechas del cncer de

mama a AMP
Progesterona micronizada y otras

progestinas (no MP) no implicaran

mayor riesgo oncognico

Fournier, Int Cancer 2005

Terapia Hormonal: Progestinas

Terapia Hormonal: Tibolona

Esteroide sinttico usado hace mas de

15 aos
Adems de gran alivio vasomotor, gran

efecto en nimo, atrofia urinaria y

sexualidad
Aumenta densidad mamaria pero no

riesgo de cncer de mama

Terapia Hormonal:
Fitoestrgenos
Despus del WHI se populariz en todo el

mundo

Sin embargo, no hay estudios que muestren

que sus efectos sobre los sntomas sean

superiores a placebo

Menor aun sobre prevencin de enfermedades

crnicas

A falta de nueva evidencia, no es prudente su

uso en pacientes climatricas

Cassidy, Proc Nutr Soc, 2006

Terapia Hormonal: Resumen

Tiene
tero

E+P
Tibolona

Indicacin
TRH

E
No tiene
tero
Tibolona

Conclusiones Finales
La menopausia afecta la calidad de vida

de la mujer
Es esta etapa de la vida, la mujer es

mas susceptible a enfermedades

crnicas
Debemos evaluar a la paciente en su

contexto y no solo enfocarse en sus

sntomas climatricos

Conclusiones Finales
Tenemos arsenal teraputico para tratar

todas las condiciones, sin embargo,

debemos ser propulsores de cambiar
estilos de vida que aumenten el riesgo
de enfermedades

La evidencia del hoy es la mentira del

maana no se queden estancados en

esta clase saquen sus propias
conclusiones

Analizar impacto
del climaterio

Objetivos

Analizar efectos
de TRH

Proponer conductas
Teraputicas

Menopausia

Dr. Christian Gonzlez R.