Fisiologa de la secrecin gstrica.

El estmago produce tanto cido clorhdrico como

pepsingeno, los cuales estn implicados en la absorcin de hierro, vitamina B12, la
digestin de protenas y la aniquilacin de bacterias ingeridas. La secrecin de cido se da
en estado basal o bajo un estmulo; dicha secrecin basal tiene un patrn circadiano y es
mayor en la noche que en el da y responde a estmulos colinrgicos a travs del nervio vago
y estmulos histaminrgicos de origen gstrico circunscrito. La secrecin estimulada de cido
tiene tres fases segn donde se origina la seal: ceflica, gstrica e intestinal. La fase
ceflica se da a travs del vago por estimulacin del olfato, vista y gusto. La gstrica se
activa cuando el alimento penetra el estmago por estimulacin directa de las clulas G que
liberan gastrina y activan las parietales, todo gracias a la presencia de aminas y
aminocidos. La distensin gstrica tambin genera liberacin de gastrina y cido. La ltima
fase se da cuando el alimento entra al intestino, que por distencin y asimilacin de
nutrientes estimula la secrecin gstrica. Durante esta etapa, tambin se activan mecanismo
que reducen la produccin de cido, tales como la liberacin de somatostatina desde las
clulas D, la cual acta sobre las clulas parietales, adems sobre las clulas ECL y clulas
G para disminuir la liberacin de histamina y gastrina respectivamente. Otros factores
nerviosos y humorales (PAN, grelina, secretina, serotonina...)
Las clulas parietales productoras tanto de cido como de factor intrnseco, expresan
receptores para diversos estimulantes de la secrecin de cido como la histamina (H2),
gastrina (colecistocinina B y receptor de gastrina) y acetilcolina (M3). La unin de la
histamina con su receptor activa la adenilatociclasa y aumenta el AMPc. Las otras sustancias
activan la va de la CPK-fosfoinositol. Ambas vas generan una activacin en cascada de
cinasas que culmina con la regulacin de la bomba H+ K+- ATPasa. Dicha bomba contiene
dos subunidades, una y una ; el sitio activo de la enzima se encuentra dentro de la alfa.
Su mecanismo de accin consiste en utilizar energa qumica del ATP para tranferir H+ del
citoplasma de las clulas parietales a los canalculos secretores, al intercambiarlos por K+.
Una vez que la activacin de las clulas parietales cesa, las bombas de protones son
recicladas en vesculas.
La clula principal, ubicada sobre todo en el fondo gstrico, secreta pepsingeno. El pH bajo
del estmago lo escinde y lo convierte en pepsina, y es el mismo pH (<2) quien se encarga
de activar dicha pepsina. Esta enzima reduce su actividad a un pH de 4 y queda
desnaturalizada y desactivada irreversiblemente a un pH de 7. Muchos de los secretagogos
que estimulan la produccin de c. tambin los hacen con el pepsingeno.
Defensa de la mucosa gstrica. El epitelio gstrico est sometido al constante ataque de
una serie de factores nocivos endgenos como HC1, pepsingeno y pepsina y las sales
biliares. Adems, un flujo constante de sustancias exgenas, como medicamentos, alcohol y
bacterias, se encuentran con la mucosa gstrica.
El sistema de defensa de la mucosa es una barrera de tres niveles, compuesta por
elementos preepiteliales, epiteliales y subepiteliales.
Preepiteliales: primera lnea de defensa, es una capa de moco y bicarbonato, que acta
como barrera fisicoqumica contra mltiples molculas son secretados por las clulas
epiteliales. El moco est formado principalmente por agua (95%) y una mezcla de lpidos y
glucoprotenas (mucina). El gel mucoso funciona como una capa de agua tranquila que

impide la difusin de iones y molculas como la pepsina. El bicarbonato, en el gel mucoso,

forma un gradiente de pH que oscila entre 1 y 2 a nivel de la superficie de la luz gstrica, y
alcanza 6 a 7 a lo largo de la superficie celular epitelial.
Epiteliales: Proporcionan la siguiente lnea de defensa mediante diversos factores, como la
produccin de moco, los transportadores inicos que mantienen el pH intracelular, la
produccin de bicarbonato, y las uniones estrechas intracelulares.
Si la barrera preepitelial es superada, las clulas epiteliales gstricas que bordean el lugar de
la lesin pueden migrar para restituir una regin daada (restitucin). Este proceso tiene
lugar independientemente de la divisin celular y requiere un flujo sanguneo ininterrumpido y
un pH alcalino en el medio circundante. Diversos factores de crecimiento, regulan el proceso
de restitucin. Los defectos de mayor tamao, que no se pueden reparar eficazmente
mediante la restitucin, exigen proliferacin celular. La regeneracin de las clulas epiteliales
es regulada por prostaglandinas y por factores de crecimiento y se forman nuevos vasos
(angiognesis) dentro del lecho micro vascular lesionado.
Subepiteliales: un elaborado sistema micro vascular en la submucosa gstrica es el
componente fundamental del sistema de reparacin/defensa epitelial, proporciona HCO3,
que neutraliza el cido. Adems, este lecho micro circulatorio proporciona un aporte
adecuado de micronutrientes, oxgeno y elimina los subproductos txicos metablicos.
Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparacin del
epitelio gstrico. Estos metabolitos del cido araquidnico regulan la liberacin de
bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secrecin de las clulas parietales y son
importantes en el mantenimiento del flujo sanguneo mucoso y la restitucin celular epitelial.
Las prostaglandinas derivan del cido araquidnico. Una enzima esencial que controla el
paso limitante de la velocidad en la sntesis de prostaglandinas es la ciclooxigenasas (COX1, COX-2), cada una de las cuales tiene diferentes caractersticas con respecto a estructura,
distribucin en los tejidos y expresin. La COX-1 se expresa en mltiples tejidos como
estmago, plaquetas, riones y clulas endoteliales. Esta isoforma es expresada de manera
constitutiva y tiene un cometido importante en el mantenimiento de la integridad de la funcin
renal, la agregacin plaquetaria y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Por el contrario,
la expresin de la COX-2 es inducida por estmulos inflamatorios, y ocurre en macrfagos,
leucocitos, fibroblastos y clulas sinoviales.
El xido ntrico es importante en la conservacin de la integridad de la mucosa gstrica. La
enzima sintasa del NO se expresa en forma constitutiva en la mucosa y contribuye a la
citoproteccin al estimular la produccin de moco gstrico, incrementar el flujo sanguneo en
la mucosa y mantener la funcin de barrera de las clulas epiteliales.
Factores agresivos de la mucosa gstrica.
cido: La presencia de cido es un requisito imprescindible para poder desarrollar una
lcera pptica, como se demuestra por el hecho de que puede cicatrizarse la lesin ulcerosa
suprimiendo la secrecin de cido con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) o que

puede prevenirse la aparicin de lceras de estrs administrando IBPs. El cido es producido

a nivel de las clulas parietales del estmago a una concentracin constante de 160 mMol
por accin de una ATPasa. Esta secrecin de cido clorhdrico da lugar a altas
concentraciones de hidrogeniones a nivel intraluminal, alcanzndose hasta pH 1. Estos
hidrogeniones atraviesan el moco producindose un gradiente en la concentracin de los
mismos entre la luz gstrica y la superficie celular. Esta capacidad de retrodifusin de los
hidrogeniones est aumentada en determinadas situaciones, como cuando la concentracin
luminal de hidrogeniones es muy alta o cuando existen alteraciones a nivel de flujo
sanguneo mucoso. Experimentalmente se ha comprobado que cuando el pH a nivel de la
lmina propia es inferior a 6,5 se produce ulceracin de la mucosa.
Pepsina: se secreta a nivel de las clulas principales del estmago en forma inactiva,
estando formada por siete enzimas que se agrupan en los denominados pepsingenos I y II,
es precisa para su activacin la presencia de un pH cido, siendo el pH ptimo para su
actuacin 1,8 y no existe actividad cuando el pH es superior a 3,5. La pepsina da lugar a la
proteolsis de las clulas y tejidos daados por otros factores, no siendo responsable de la
lesin inicial. Cada vez se est otorgando un papel ms importante a la pepsina en la
gnesis de la enfermedad ulcerosa pptica.
cidos biliares y lisolecitinas: Estas sustancias son txicas por s mismas ya que en
presencia de cido incrementan la permeabilidad de la mucosa favoreciendo la retrodifusin
de los hidrogeniones. Esto tiene importancia cuando existe reflujo biliar duodeno-gstrico.
Microorganismos: ya se ha comentado previamente el papel patognico de H. pylori como
factor agresivo. No obstante, y fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos, otros
microorganismos pueden estar implicados en la gnesis ulcerosa. Este es el caso del herpes
virus tipo I o el citomegalovirus.
Frmacos: aunque los frmacos ms estudiados son los AINE, como ya se ha comentado
previamente, tambin otros medicamentos y sustancias qumicas (como los detergentes)
pueden producir alteraciones de la barrera mucosa por varios mecanismos. As, pueden
inhibir la produccin de moco, la alteracin de la estructura del moco, inhibicin de la
secrecin alcalina, alteracin del flujo de la microcirculacin gstrica o alteracin de la
permeabilidad de la mucosa a los hidrogeniones, adems de un posible efecto txico directo
(este es el caso de los detergentes). Corticoesteroides por la disminucin de la defensa de la
mucosa gstrica.
Exgenos: la cafena ms por los aminocidos y pptidos que contiene que por la cafena,
tambin est involucrado el alcohol que produce lesiones difusas con su consumo excesivo.
Existen numerosos estudios que ligan el consumo de tabaco con la aparicin de ulcera
pptica, la evidencia ms fuerte es que la ulcera es ms frecuente en fumadores, pero
adems hay numerosos datos que sealan que el tabaco dificulta la cicatrizacin y favorece
las recidivas

Papel de los aines y de la h. pylori.

AINEs: los antinflamatorios no esteroideos son una causa frecuente de dispepsia. Los AINEs
y el ASA incrementan el riesgo de lcera pptica.
Dos mecanismos diferentes pueden desencadenar la lesin gstrica por AINEs:
El ms importante se debe a que la inhibicin de la COX-1 en las clulas del epitelio del
estmago bloquea la produccin de prostaglandinas citoprotectoras de la mucosa, lo que trae
como consecuencia aumento en la secrecin de cido gstrico, disminucin de la produccin
de moco y bicarbonato y reduccin del flujo sanguneo mucosal.
Irritacin local por el contacto del frmaco con la mucosa gstrica, que puede facilitar la
retrodifusin de cido hacia la mucosa gstrica y causar la lesin. Los efectos
gastrointestinales no se reducen con las presentaciones con cubierta entrica o soluciones
efervescentes que disminuyen el contacto con la mucosa gstrica.
Los derivados del cido propinico (ibuprofeno), aceclofenac, nabumetona, meloxicam y los
COX-2 selectivos tienen un menor riesgo de causar gastropata. Los de accin prolongada
como piroxicam y tenoxicam muestran un riesgo elevado.
H. pylori: la ruta ms comn de infeccin por H. pylori es la oral a oral (el contenido del
estmago se transmiten de boca en boca) o fecal-oral.
Entre un 10 y un 20% de los individuos infectados por H. pylori desarrollan una lcera pptica
en algn momento de su vida. La respuesta individual a esta infeccin guarda relacin con
las diferencias genticas, la virulencia del propio microrganismo y los factores ambientales.
En un husped susceptible, H. pylori produce gastritis crnica activa que pueden dar lugar, a
su vez, a la enfermedad duodenal, lcera gstrica y cncer gstrico.
El Hp se fija a la superficie o a las uniones intercelulares del epitelio gstrico y comienza a
colonizarlo. La bacteria daa al epitelio de cubierta, a travs de los diferentes mecanismos:
Sntesis de ureasa: Hp cataliza la hidrlisis de la urea del jugo gstrico, formando
bicarbonato y amonio. El bicarbonato aumenta el pH alrededor de la bacteria, protegindola
del medio cido.
Factores de adherencia: se une a receptores especficos de la superficie celular gstrica
(fosfatidil etanol amia y la N-acetil neuraminil lactosa). Gran especificidad por estos
receptores.
Liberacin de lipopolisacarido: liberacin de esta sustancia atrae leucocitos
polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos, hacia la parte superior de la lmina propia
(quimiotaxis). Este infiltrado celular caracteriza las fases iniciales de la inflamacin gstrica.
Citotoxinas: libera citotoxina vacuolizante que est asociada a la produccin de una
protena de 120 a 128 KDa que no presenta actividad citotxica pero que est regulada por el

mismo gen (CagA o gen asociado a la citotoxina). Las cepas de HP que poseen el gen cagA,
producen ms dao celular
Mediadores de la respuesta inflamatoria: bacteria induce en el husped la liberacin de
interfern, IL- 1, IL-6, IL- 8 y el TNF alfa, que amplifican la respuesta inflamatoria en la lmina
propia del estmago.
Induccin de la sntesis de xido ntrico: infeccin por Hp induce la expresin de la
sintetasa del xido ntrico, el xido ntrico generado actuara sobre los radicales superxidos
formando metabolitos citotxicos y daando la mucosa gstrica
El Hp forma proteasas y lipasas que disminuyen la viscosidad del moco gstrico; la
fosfolipasa A2 disminuye la hidrofobicidad de la membrana celular del epitelio. La catalasa y
el superxido de dismutasa protegen al Hp de la respuesta inflamatoria
Alteracion del potencial antioxidante
Incremento de la secrecion de gastrina La accin inflamatoria sobre el epitelio gstrico
disminuye la cantidad de las Clulas D que sintetizan la somatostatina, inhibidor natural de
las clulas G. Al disminuir la somatostatina se eleva la gastrina, lo que aumenta la secrecin
cida
La lesin epitelial inicial se caracteriza por la presencia de vacuolas mucinosas en diferente
estado evolutivo, algunas deformes, otras en colapso. En estados ms avanzados, las
vacuolas se desintegran, el citoplasma y el ncleo se deforman, y la cubierta de moco se
adelgaza o desaparece. Estas reas se expanden progresivamente, creando zonas
desprotegidas del epitelio citoprotector, a travs de las cuales, las diferentes noxas del lumen
gstrico pueden daar ms profundamente.
La lmina propia adyacente atrae clulas defensivas, infiltrndose con polimorfonucleares y
mononucleares.
La inflamacin crnica disminuye la concentracin de las clulas D (productoras de
somatostatina), la hipergastrinemia resultante, incrementa la secrecin de jugo gstrico.
El desbalance entre factores agresivos (incrementados) y defensivos (disminuidos), pueden
expresarse como una lesin ulcerada. El exceso de cido induce el cambio epitelial del
duodeno por otro con las caractersticas gstricas, este cambio es conocido como
metaplasia gstrica.
Las reas con metaplasia gstrica del bulbo duodenal son colonizadas por el HP. La accin
de esta bacteria sobre el epitelio, unida al exceso de secrecin cida, favorece la formacin
de una lcera.

4. MANEJO GENERAL: dieta, estrs, alcohol, tabaquismo.

Factores de riesgo. Los frmacos, especialmente los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), son una causa frecuente de dispepsia. Tambin se han relacionado los sntomas
disppticos con las situaciones de estrs y con la ansiedad, especialmente en el caso de la
dispepsia funcional. Los estudios disponibles no consideran que la edad, el tabaco y la
ingesta regular de alcohol sean factores de riesgo asociados a la dispepsia.
Los factores asociados a la dispepsia funcional no estn claramente establecido. Entre los
mecanismos propuestos se incluyen alteraciones de la funcin motora y de la sensibilidad
visceral, mecanismos relacionados con la respuesta a las infecciones o a alteraciones de la
inmunidad o manifestaciones de desajustes psicolgicos. Algunos estudios tambin sugieren
una cierta predisposicin gentica.
Los AINE y la aspirina (cido acetilsaliclico, AAS) incrementan el riesgo de lcera pptica.
Una revisin sistemtica identifica, como factores de riesgo de lcera pptica entre las
personas que utilizan AINE, la historia de lcera pptica, la edad mayor de 60 aos, el uso de
anticoagulantes o de corticosteroides, y la utilizacin simultnea de mltiples AINE y/o AAS.
En los pacientes con dispepsia no investigada se recomienda dejar de fumar, reducir la
ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso como medidas higinico-dietticas coadyuvantes al
tratamiento especfico.
6. Anti-Helicobacter pylori:

claritromicina (C):
Qu es: Macrlido derivado semisinttico de la eritromicina, seguro, eficaz y de bajo costo.
Mecanismo de accin: Inhibicin reversible de la sntesis proteica al unirse a la subunidad
50S, evitando la fase de translocacin de las protenas.
Espectro: Microorganismos suceptibles si su concentracin inhibitoria minma (MIC) son <= 2
g/mL. Utilizada en: H. influenzae, Streptococcus pyogenes, S. pneumonie, Legionella

pneumophilia, Moraxella catarrhalis. Muy buena actividad contra: Mycoplasma pneumonie,

H. pylori, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae. Otros: M. avium, M lepreae, M,
chelonae, M. fortuitum,Toxoplasma, Plasmodium, Cruptosporidium.
Farmacocintica: Absorbe en estomgo e intestino, sufre fenmeno de primer paso
(convierte: 14-hidroxiclaritromicina), reduciendo su biodisponibilidad al 50-55%, se puede
suministrar con o sin alimentos, se recomiendo con para aumentar la biodisponibilidad.
Tienne concentraciones superiores en tejido que en plasma. Concentracin mxima: 2horas,
se puede dar 1 o 2 veces al da. Metabolismo en hgado y excrecin renal y extrarenal.
Interacciones:
Reacciones adversas: Hepatitis colestsica, rash, diarrea, vmito, sabor anormal,
epigastralgia, prolongacin del QT, arritmias, muerte en pacientes con alto riesgo
cardiovascular, anorexia, anafilaxis, colitis por C. Difficile, hipoglicemia, estomatitis, sndrome
de Steven-Johnson, decoloracin de los dientes.
Precauciones y contraindicaciones: Embarazo estadio C, precaucin en pacientes con dao
hpatico y ajustar dosis en falla renal severa, cuidado con pacientes con enfermedad
isqumica cardaca, miastenia gravis.
Usos: indicacin en neumonia adquirida en la comunidad, prevencin y tratamieto por
micobacterias, pertusis, endocarditis infecciosa, sinusitis, bronquitis, infeccin de piel,
exacerbacin bronquitis crnica, erradicacin H. pylori.
Dosis: Sus oral: 250 mg/mL, granulos reconstituir: 125mg/5mL, polvo: reconstituir iny: 500mg,
tabletas: 250 y 500mg, liberacin programada cpsula: 500mg.

Amoxicilina (A):
Qu es: Penicilina semisinttica de amplio espectro, bajo costo.
Mecanismo de accin: Actividad antimicrobiana al suprimir la sntesis de mucopptido en la
pared celular, por la inhibicin de las protenas fijadoras de penicilinas (PBP: transpeptidasas,
transglicosilasas,
carboxipeptidasas),
al
unirse
covalentemente,
inhibiendo
la
transpeptidacin final en la sntesis de peptidoglicano de la pared, haciendo que la bacteria
muera por lisis osmtica. En gram + se ha visto que las penicilinas inhiben la protena
inhibidora de la murein-hidroxilasa enzima autoltica de la pared. La mayor afinidad por los
distintos tipos de PBP hace que vare su sensibilidad por tanto el espectro de actividad.
Resistencia: Gram (-) cubierta exterior, betalactamasas, desarrollo de PBPs con menor
afinidad, biofilms, bomba de exclusin.
Espectro: Gram (-): E. Coli. H. influenzae, H. pylori, Gardnerella vaginalis. Resistentes:
Pseudomonas, Proteus serratia, Klebsiella, Acinobacter, Bacteroides fragilis. Muchas cepas
tienen resistencia a este medicamento, por ello existen combinados con inhibidores de las
betalactamasas que permiten recuperar mucho el espectro perdido.

Farmacocintica: Se pueden utilizar por va oral, IV o IM. No interfiere su absorcin con

alimentos y produce matores niveles en sangre que la ampicilina. Se distribuye por todos los
tejidos en poca cantidad en meninges pero es suficiente si hay inflamacin, alcanza
rpidamente: pleura, articulaciones, pericardio y bilis. Es excretado por rin y supera MIC en
bilis.
Interacciones: Clorfenicol, sulfas, eritromicinam tetraciclinas. Favorecen entrada de los
aminoglcosidos se sinergizan, adems con betalactamasas recupera parte de su funcin
que ha perdido por resistencia antibitica, iECA diurticos ahorradores de K+ o suplementos
de K+ no debe combinarse.
Reacciones adversas: 0,7-10% de las personas sufren: rash, prurito, shock anafilctico
despus de estar expuesto a otro penicilina, si es alrgico a una lo es a todas. Anafilaxia en
0,01-0,05% de los casos, 10% mortal se presenta con: nuseas, vmito, prurito generalizado,
edema angioneurtico, taquicardia, disnea severa, cianosis, estridor, hipotensin, falla
circulatoria, perdida conciencia. Se debeb realizar maniobras de reanimacin: Adrenalina,
antihistamnicos, oxigeno, corticoesteroides, lquidos endovenosos. Produce diarrea pero en
menor medida que la amoxicilina. Pacientes nios con leucemia linfcitica, mononucleosis y
linfomas rash maculopapular generalizado.
Tambin a las 72 horas se puede presentar: edema angioneurtico, rinitis, disnea, prurito,
urticaria.
Tardas: 3-7 das. Ms frecuentes: Rash, vasculitis, artralgias, angioedema, enfermedad del
suero.
Pueden generar: Rash maculopapular, especialmente en nios.
Precauciones y contraindicaciones: Debe de indagarse si el paciente es algico o ha tenido
resistencia con penicilinas y cefalosporinas. Debe vigilarse la aparicin de infecciones por
Candida, Clostridium, Enterobacter, Pseudomonas u otros oportunistas, vigilar que no se
aplique cerca a nervios.
Usos: Tratamiento de infecciones de vas respiratorias, urinarias en zonas con poco
resistencia. LIBRO ISAZA=> H. pylori: Amoxicilina+claritromicina+ inhibidor de la bomba de
protones o bismuto.
Dosis: Capsula o comprimido 250, 500mg o 1g. Suspensin: 125, 250, 500/5mL. Gotas
100mg/mL. Adultos: 250 mg a 1g cada 8horas.

Tetraciclinas:

Qu es: Doxiciclina, limeciclina, oxitetraciclina, minociclina,

Mecanismo de accin: Bacteriosttico, inhibiendo la sntesis de protenas al no permitir

la entrada del RNAt a la subunidad 30s, pasa por porinas en bacterias gram negativas o por
transporte activo.

Espectro: Gram + y gram-, H. piylori, Campylobacter jejuni, Klebsiella, Yersinia,

Maraxella.

Farmacocintica: Absorcin incompleta en estmago 60-80% tetraciclina, doxiciclina

95% y minociclina 100%. Tigeciclina solo parenteral. Distribucin en todos los tejidos se
acumulan en clulas reticuloendoteliales del hgado, rin, bazo, hueso, dentina. Los

alimentos que contienen calcio, zinx, magnesio, aluminio, hierro, interfieren la absorcin.
Tetraciclina se excreta por rin, vida media 6 a 12 h. Doxiciclina y tigeciclina por bilis y rin,
vida media: 16 a 18 horas.

Interacciones:

Reacciones adversas: Irritan tubo digestivo, ardor, epigastralgia, vmitos, diarrea,

mejora al consumir leche o anticidos. Su eso esta asociado a esofagitis, pancreatitis,
lceras esofgicas, colitis por C. difficile, fotosensibilidad, onicolsis, hepatotoxicidad,
sindrome de Fanconi, tromboflebitis en uso IV,

Precauciones y contraindicaciones: No usarse en embarazo, lactancia o nios < 9

aos, precaucin con la exposicin solar, vigilar los pacientes con falla hpatica.

Usos: S. pneumoniae, H influenzae, Mycoplasma, Chlamydophilia pneumoniae, S.

auereus meticilino resistente, infeccin abdominales, acn, Vibrio Cholerae, uretritis no
gonocccica, tifus, rickettsiosis

Dosis:
Doxiciclina: cap 100mg, VO: 200mg primer dia, seguidos de 100mg da, sfilis: 200mg x 14d.
Limeciclina: cap 150 y 300mg, VO: 300mg dos veces/da. Oxitetraciclina: cap 250mg, VO:
250 a 500mg cada 6h. Miinociclina: cap 50, 100mg. VO: 100mg 12 a 24h. Tetraciclina:
capsula de 250 o 500mg, VO: hasta 4g/da en infecciones severas.

Furazolidona:
Qu es: nitrofurano antimicrobiano sinttico

Mecanismo de accin: furazolidona tiene un amplio espectro antibacteriano de accin

que cubre la mayora de los patgenos de las vas gastrointestinales incluyendo E.
coli, estafilococos, Salmonella, Shigella, Proteus, Aerobacter aerogenes, Vibrio cholerae y
Giardia lamblia. Su actividad bactericida se basa en su interferencia con varios sistemas de
enzimas bacterianas; esta accin antimicrobiana minimiza el desarrollo de organismos
resistentes. La furazolidona no altera significativamente la flora intestinal normal ni origina un
crecimiento excesivo del hongo. El color marrn se encuentra en la orina con la dosis
adecuada es de importancia clnica.
Espectro: E. coli, Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae, H. pylori.
Farmacocintica: Se absorbe poco despus de la suspensin oral, la mayor parte se excreta
en heces.
Interacciones:
Reacciones adversas: Nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal, cefalea, mareo ocasional,
Precauciones y contraindicaciones: No usar en pacientes con anemia hemoltica, menor de
un ao, evitar el alcohol por el efecto antebuse, evitar uso prolongado con
simpaticomimticos.
Usos: Giardia lamblia, E. coli, Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae=> diarrea bacteriana. H.
Coli protocolo de erradicacin.

Dosis: tab 100mg, sus oral 0,3%/70mL y 100mL. VO: 100mg/6h por 7-10 das.

Quinolonas:
Qu es: Antibiotico descubierto en investigacin antimalrica, Las quinolonas son antibiticos
obtenidos por sntesis. El ncleo central de su estructura es el anillo 4-oxo-1,4dihidroquinolena. En su estructura bsica las quinolonas se distinguen de su predecesora, el
cido nalidxico, en agregar 1 (en posicin 6) o ms tomos de fluor. Con ello aumenta la
capacidad de penetracin al interior de la clula bacteriana y la afinidad por la girasa.
La diferencia estructural entre las FQ est basada en los cambios hechos en posicin 1, 5, 7
y 8. Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de los distintos componentes de
la familia y ha llevado a clasificar las quinolonas en primera, segunda, tercera y cuarta
generacin.
Primera
generacin:
cido
nalidxico,
cinoxacina,
cido
pipemdico
Segunda generacin: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina,
amifloxacina,
lomefloxacina,
levofloxacina.
Tercera
generacin:
sparfloxacina,
tosufloxacina,
gatifloxacina.
Cuarta generacin: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Mecanismo de accin: actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs del canal
acuoso de las porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad
bactericida unindose a topoisomerasas II-IV bacterianas e inhibindolas, evitando
superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano, no permitiendo producir las
protenas necesarias para su reparacin, crecimiento y reproduccin.
Resistencia: alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, lo que impide la unin
de la quinolona a esta enzima y b) alteraciones de la permeabilidad de la pared celular.
Espectro: Las quinolonas de primera generacin son activas frente a microorganismos
gramnegativos, con excepcin de Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores.
Las quinolonas de segunda generacin son frmacos predominantemente activos frente a
bacterias gramnegativas. Tambin tienen buena actividad contra algunos grmenes
grampositivos y micobacterias. Ciprofloxacina es la ms activa contra Pseudomonas
aeruginosa. Sin embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada.
Estas fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S.
pneumoniae y
otras
especies
de Streptococcus.
Su
actividad
es
escasa
contra Enterococcus spp.
Tienen
baja
actividad
contra
anaerobios.
Las de tercera y cuarta generacin mantienen la buena actividad de las de segunda
generacin frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a
grampositivos,
anaerobios
y
patgenos
"atpicos".
Las quinolonas ms recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a
cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S.
Aureus meticilinosensible. S. aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los ms
eficaces: Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos

contraM.
leprae.
Los patgenos "atpicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.) son muy
sensibles
a
las
nuevas
quinolonas.
Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clnicamente activas contra la mayora de las
especies de anaerobios.
Farmacocintica: Las quinolonas se absorben bien del tracto gastrointestinal superior
despus de su administracin oral. Las FQ tienen una biodisponibilidad que supera el 50%
en todos los compuestos y se aproxima a 100 % en algunos. As norfloxacina slo se
absorbe 50%, ciprofloxacina 70%, el resto de FQ presentan una absorcin casi completa
entre
97
y
100%.
Esta alta biodisponibilidad permite el tratamiento por va oral o el rpido pasaje de va
parenteral a oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
concentraciones sricas pico dentro de 1 a 3 horas de administrada una dosis. Los
alimentos no reducen de manera sustancial la absorcin de las quinolonas.
La eliminacin biliar es predominante en el caso de pefloxacina. Algunos de los metabolitos
pueden sufrir circulacin entero-heptica. Ciprofloxacina, enoxacina, fleroxacina y
norfloxacina presentan una eliminacin mixta, renal y biliar. Como consecuencia todas las
quinolonas excepto pefloxacina, alcanzan altos niveles urinarios. La vida media de los
frmacos que se excretan por va renal (ofloxacina), aumenta cuando hay insuficiencia renal
severa. Por eso hay que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacin del frmaco
administrado y al aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 ml/min. para ofloxacina,
e inferior a 30 ml/min. para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y enoxacina. No est
indicado
disminuir
la
dosis
de
cido
nalidxico
ni
de
pefloxacina.
Si el paciente padece disfuncin heptica habr que reducir la posologa de pefloxacina.
Interacciones: Reduccin de la biodisponibilidad cuando se las coadministra por va oral con
anticidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, con sales de hierro o zinc. El
sucralfato, que contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera similar la
absorcin de las quinolonas. Si bien al distanciar las tomas de anticidos y quinolonas,
puede reducir esa interaccin, esta conducta pueda ser no totalmente segura en algn
paciente individual. En pacientes que toman quinolonas y que necesitan disminuir su acidez
gstrica, se prefiere usar los antagonistas de receptores de histamina (cimetidina y ranitidina)
que slo pueden retrasar la absorcin. Pueden interferir en la eliminacin de las metilxantinas
(teofilina y cafena). Se debe monitorizar los niveles sricos de teofilina en los pacientes
medicados con quinolonas y teofilina y considerar reducir las dosis de teofilina.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes de las
quinolonas sobre el SNC. Se comunicaron convulsiones en enfermos que reciban enoxacina
y
fenbufen.
Con algunas quinolonas se ha observado un aumento del efecto anticoagulante de la
warfarina, por lo que se recomiendan controles frecuentes con INR.
Reacciones adversas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, prdida del apetito y
malestar abdominal. La colitis por Clostridium difficile no es comn, mareo, cefalea, insomnio,
alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las convulsiones y las reacciones manacas o
psicticas, especialmente en personas con enfermedades previas del SNC: epilepsia,

tumores cerebrales, arterioesclerosis, hipoxemia cerebral o alteraciones metablicas, por lo

que se recomienda evitar estos antibiticos en estos enfermos. El riesgo de convulsiones
aumenta con la administracin concomitante de algunos frmacos como: antiinflamatorios,
teofilina o foscarnet. Rash- prurito
Precauciones y contraindicaciones: Embarazo, resistencia previa antibiticos, personas
con enfermedades del sistema nervioso.
Usos: Infecciones urinarias, respiratorias, seas, sexualmente transmisibles, tejidos
blandos.prostatitis.
Las de segunda generacin (ciprofloxacina o norfloxacina) son de eleccin para el
tratamiento de la diarrea del viajero, pues son activas contra las etiologas ms
frecuentes:Salmonella, Shigella, E.
coli enteropatgeno, Campylobacter spp., Vibrio spp., Yersinia
enterocolitica, Aeromonas
hydrophila. Tienen poca actividad contra Helicobacter pylori y no son activas
contra Clostridium difficile. Para la diarrea del viajero se indican ciprofloxacina, norfloxacina u
ofloxacina por 3 das. Las nuevas quinolonas aun no fueron suficientemente estudiadas para
esta aplicacin. Si la emergencia de cepas resistentes contina en aumento, las FQ, tanto
viejas como nuevas, van a perder su rol para el tratamiento emprico de las gastroenteritis
bacterianas.
Dosis:
Acido
nalidxico:
tabletas
de
500
Acido
pipemdico:
comprimidos
de
200
y
400
Ciprofloxacino: comprimidos de 250 y 500 mg. ampollas de uso i.v de 200 y 400
Levofloxacino: comprimidos de 500 mg y frasco-ampollas de uso i.v de 500
Norfloxacino:
comprimidos
de
400
Pefloxacino:
comprimidos
y
ampollas
de
uso
i.v.
de
400
Moxifloxacino: comprimidos de 400 mg

mg
mg
mg.
mg.
mg.
mg.

Nitazoxanida:
Qu es: Antiparasitario sinttico de amplio espectro.
Mecanismo de accin: Inhibe el primer paso de la enzima PFOR, unindose a la tiamina para
evitar que sea el cofactor del piruvato.
Espectro:
Farmacocintica: Absorbido adecuadamente biodisponibilidad 70%, se metaboliza a
tinoxamida, concentracin mxima de 1 a 4 horas. Excretado por orinas y heces.
Interacciones:
Reacciones adversas: Diarrea, dolor abdominal, vomito, flatulencias, cefalea, malestar,
fiebre, prurito, mareo. Anemia, decoloracin de los ojos, anemia, hipersensibilidad. Puede
colorar de verde la orina.
Precauciones y contraindicaciones:

Usos: Amebiasis, Giardiasis, criptosporidiasis, oxiuriasis. Ascaridiasis, tricocefalosis,

uncinariasism estrongiloidiasis. Infeccin C. Difficile y H. pylori.
Dosis: Tab 500mg, suspensin oral 2g/100mL/30mL. Adultos: 500mg/12h por 3 a 10 das.

Esquemas de tratamiento. Se compara la efectividad y la tolerancia al tratamiento

(incluyendo reacciones adversas), adems del tiempo de duracin y las dosis.
Nombre

Tratamiento
Triple

Secuencial

Duracin

Medicamentos

Efectividad
Menos
Efectivo
Simultneamente
7 das triple
(Resistencia de H.

Inhibidor de la Bomba de pylori

Tratamiento
a
estndar triple Protones
Claritromicina
y
Metronidazol

Claritromicina
10 a 14 das
Amoxicilina o Metronidazol
triple

5-7 das Simultneamente:

o
Inhibidor de la Bomba de
Protones
o
Amoxicilina
10 o 14 das
Luego,
5-7
das
secuencial
Simultneamente
o
Inhibidor de la Bomba de
Protones
o
Claritromicina
o
Nitroimidazol o Amoxicilina
Sexto ms efectivo

Simultneamente

Inhibidor de la Bomba de
7
das
Protones
concomitante
Tres Antibiticos

Amoxicilina
Ms efectivo

Claritromicina
10 a 14 das
Segundo
Nitroimidazol
Concomitante concomitante
efectivo

ms

Simultneamente
7
das

Inhibidor de la Bomba de
Bismuto
Tratamiento
Protones
Cudruple

Bismuto
basado en el 10 a 14 das

2 antibiticos
Bismuto
Bismuto
Octavo ms efectivo
Tratamiento
7
das Simultneamente
Triple
con probitico

Medicamentos
del
Suplemento

de Probitico

10 a 14 das
probiotico
tratamiento triple estndar

Tercero Ms efectivo

7
das
Simultneamente
ranitidina
Tratamiento

Ranitidina Bismuto citrato

Triple basado bismuto

2
antibiticos
entre
en
la
Amoxicilina,
metronidazol
o
Ranitidina
10 a 14 das
claritromicina
Bismuto
ranitidina
Sptimo
citrato
bismuto
efectivo

ms

Simultneamente
7
das

Inhibidor de la Bomba de
Tratamiento
levofloxacina
Protones
Triple basado

Levofloxacina
en
la
Levofloxacin 10 a 14 das
1 antibitico
a
levofloxacina
Cuarto Ms efectivo
7 das simultneamente
Quinto ms efectivo

Inhibidor de la Bomba de
Protones

Amoxicilina
14
das 7 das simultneamente

Inhibidor de la Bomba de
hbrido
Protones

Amoxicilina

Claritromicina

Nitroimidazol
Hbrido

Eficacia: Casi todos los tratamientos son ms efectivos que el tratamiento triple
estndar de 7 das
Excepcin: Tratamiento triple basado en la Levofloxacina y el Tratamiento cudruple basado
en el Bismuto, que tienen la misma eficacia que el Tto triple estndar.
o
Entre los ttos de 7 das comparados con los de 10-14 das, los de larga duracin eran
mejores en su mayora (tto triple estndar, basado en la levofloxacina, con suplemento de
probiotico y cudruple basado en el bismuto).
-Excepcin: Ambos eran igual de efectivos en el caso del tto triple basado en ranitidina
bismuto citrato y el tto cudruple basado en bismuto
o
En trminos de erradicacin: Todos son efectivos
En general el tratamiento concomitante y el tratamiento 10-14 das con probiotico son los
ms efectivos


En trminos de tolerancia: A ms corta duracin menores los efectos adversos. El
riesgo de aparicin de efectos adversos est entre el 14 al 34%.
En general tto con probitico y el tto con levofloxacina tienen mejor tolerabilidad
o
Dolor abdominal: El tto triple basado en ranitidina bismuto citrato es el ms seguro
o
Trastornos en el gusto: Tto de levofloxacina y tto de Bismuto son os ms seguros
o
Cefalea y Vmito: El tto triple con probitico es el ms seguro
o
Diarrea: Tto triple con probiotico y tto de levofloxacina es el ms seguro
Alternativa:
Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol son medicamentos de primera
lnea para el tratamiento de la enfermedad ulcero pptica. La ranitidina bismuto citrato
tambin lo es y remplaza a los IBP en muchos pases
Sin embargo, los IBP son parte de los esquemas de tratamiento que han resultado ser ms
efectivos en el tratamiento, como el tratamiento concomitante o el tratamiento triple estndar
con probiticos.
Aunque el tratamiento triple estndar que contiene IBP es el menos efectivo, el tratamiento
triple con Ranitidina Bismuto Citrato ha mostrado igual efectividad que el tto triple estndar.
8. TASAS DE ERRADICACIN

TASAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS