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Introduccin
Actualmente se cura al 33% de los pacientes con cncer mediante tratamiento local (ciruga o radioterapia), usualmente
en casos de deteccin oportuna.
El resto de los casos suele tener cierto grado de metstasis o micrometstasis y requiere adems de quimioterapia.
Terapia combinada (quimio + ciruga + radio) puede curar hasta 50% de pacientes, mientras que la quimioterapia por s
sola cura solamente al 10% de los casos en etapas avanzadas.
Hay 3 tipos de quimioterapia: Primaria de induccin, neoadyuvante y adyuvante.
Quimioterapia primaria de induccin:
o Para metstasis avanzada en donde los tratamientos locales son intiles.
o Paliativa: La mayora de las veces solo busca mejorar su calidad de vida el tiempo que les quede con vida.
o Curativa: Para los siguientes pequeos grupo de cnceres avanzados.
Adultos: Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, Leucemia Mielgena Aguda, cncer de clulas germinativas y
coriocarcinoma.
Nios: Leucemia linfoblstica aguda, Burkitt, tumor de Wilms y rabdomiosarcoma embrionario.
Quimioterapia neoadyuvante: Cncer circunscrito para el que hay tratamientos locales alternativos (como ciruga) pero
que no son del todo eficaces.
o Actualmente se usa para cnceres anal, vesical, de mama, esofgico, larngeo, pulmonar no microcitico
localmente avanzado y sarcoma ostegeno.
Quimioterapia adyuvante: Se usa para complementar modalidades de tratamiento local como ciruga o radioterapia. El
objetivo es reducir la frecuencia de recidiva local y sistmica, mejorando la supervivencia global.
o Prolonga supervivencia sin enfermedad y supervivencia global de cncer de mama, coln, gstrico, pulmonar no
microctico, Wilms, astrocitoma anaplasico y sarcoma.
o Melanoma maligno primario es muy recurrente y metastsico, se beneficia mucho del uso de interfern alfa
durante 1 ao.
o Frmacos anti-hormonales (tamoxifeno, anastrozol y letrozol) para mujeres posmenopusicas con cncer de
mama en etapa inicial que expresa receptores de estrgenos. Son citoestticos ms que citocidas, deben
usarse durante 5 aos.
Declara que un determinado frmaco antineoplsico siempre va a matar una fraccin constante de clulas en
lugar de un nmero absoluto constante.
Si esto se aplica al crecimiento logartmico de las clulas tumorales, se deduce que un frmaco disminuir
siempre la misma proporcin logartmica de clulas. En otras palabras, si tienes 10 10, el frmaco lo disminuir a
107 en la primera dosis. Esa misma dosis aplicada a 105 disminuir a 102.
De esta manera se establece la regla fundamental de la quimioterapia
El nmero de clulas tumorales es invariable e inversamente proporcional a la curabilidad.
Sin embargo, en humanos el crecimiento tumoral no es perfectamente exponencial, sino que sigue un patrn de
crecimiento denominado gompertziano.
La diferencia principal entre el crecimiento exponencial y el gompterziano es que en el segundo la fraccin de
crecimiento del tumor no es constante, sino que disminuye exponencialmente con el tiempo.
La tasa de crecimiento llega al mximo cuando el tumor alcanza el 33% de su tamao mximo.
Tumores solidos avanzados sern muy grandes y tendrn una fraccin de crecimiento muy pequea.
Por tanto, la eficacia de muchos tratamientos antineoplsicos depende del punto en la curva del crecimiento en
el que se encuentre dicho tumor en particular.
Tratamiento
infrecuente
Terapia
neoadyuvan
te
Terapia
adyuvante
Rara vez puedes curar un cncer con un frmaco individual (excepciones son coriocarcinoma y linfoma de
Burkitt, ver seccin clnica).
Beneficios de la multiquimioterapia incluyen:
1. Mxima citlisis dentro del margen no txico de cada medicamento.
2. Ofrece una gama ms amplia de interacciones entre frmaco y clula tumoral en poblaciones
genticamente heterogneas (o sea es ms probable que le atines a todas tirando varios frmacos).
3. Previene o ralentiza la aparicin de resistencia a frmacos (aplica tambin para infecciones crnicas
como VIH).
Principios que guan la seleccin de frmacos para combinar:
Eficacia: Usar frmacos que tengan eficacia contra el mismo tumor, preferentemente los que
produzcan remisin completa y no parcial.
Efectos secundarios: Cuando tienes 2 frmacos de la misma clase y misma eficacia, se debe
seleccionar el que tenga efectos txicos ms distintos a los del resto del coctel (resulta en una gama
ms amplia de efectos secundarios pero es mejor que correr el riesgo de potenciar unos pocos efectos
que pudieran llegar a ser letales). As pueden llevar al mximo las dosis de todos los frmacos.
La curva dosis-respuesta en sistemas biolgicos es de forma sigmoidea (S), con un umbral, una fase lineal y
una fase de meseta.
En quimioterapia, la fase lineal es muy pronunciada, por lo que disminuir la dosis durante dicha fase casi
siempre resulta en prdida de la capacidad de curar el tumor.
Muchos mdicos caen en la tentacin de bajar la dosis o aumentar los intervalos para disminuir el golpe de
efectos secundarios al paciente.
Sin embargo, se sabe que hay una fuerte relacin entre la intensidad de la dosis y la eficacia clnica de la
quimioterapia, por lo que hacer el bullet anterior es mala idea.
Los 3 mtodos principales para administrar quimioterapia en dosis intensa:
Aumento gradual de la dosis.
Reduccin de intervalos entre dosis.
Programacin secuencia de frmacos individuales o combinados.
Nota: Los frmacos subrayados con amarillo en las siguientes tablas son los que el texto menciona, todos los
dems solamente venan en las tablas originales respectivas.
Mecanismo de
accin
Transfieren sus grupos alquilo a diversos componentes celulares (principalmente al ADN nuclear
para causar citlisis). Principal sitio de alquilacin de ADN: Posicin N7 de la guanina.
Otros sitios son N1 y N3 de adenina, N3 de citosina, O6 de guanina, tomos de fosfato y protenas
relacionadas al ADN.
Estas interacciones se presentan en 1 o 2 cadenas de ADN por enlaces cruzados, ya que la mayora de los
alquilantes son bifuncionales (tienen 2 grupos reactivos).
Alquilacin de guanina puede producir codificacin errnea por apareamiento anormal de las bases con
timina o bien una despurinacin por la escisin de residuos guanina (despurinacin causa rotura de
ADN por escisin de enlace glcido-fosfato).
Clulas en fase de replicacin (G1 tada y S) son muy susceptibles a los alquilantes (an y cuando los
alquilantes no se consideren especficos del ciclo celular).
Resistencia
Mecanismos de resistencia incluyen mayores capacidades de reparar ADN daado, disminucin del
transporte del frmaco hacia las clulas, una mayor expresin o actividad del glutatin necesario para
conjugar el frmaco alquilante o bien mayor expresin en glutatin-S-transferasa que cataliza dicha
conjugacin.
Efectos
adversos
Dependen de la dosis y suelen aparecer en tejidos rpidamente proliferativos como la mdula sea,
aparato digestivo y sistema reproductor.
Vmito, nuseas y citotoxicidad general en los mencionados tejidos, adems de que (irnicamente) son
carcingenos, especialmente para leucemia mielgena aguda.
Cuadro 54-2. Frmacos alquilantes y anlogos platino: Actividad clnica y efectos secundarios.
Frmaco
alquilante
Mecanismo de accin
(y notas del texto para algunos)
Mecloretamina
Clorambucilo
Ciclofosfamida
Bendamustina
(Alquilante no
convencional)
Melfaln
Tiotepa
Busulfn
Carmustina
Lomustina
Altretamina
Aplicaciones clnicas
Linfomas (Hodgkin y no
Hodgkin)
CLL y no Hodgkin
Crnicos:
Depresin moderada del anlisis de
sangre perifrica;
Las dosis excesivas producen
depresin grave de mdula sea
con leucopenia, trombocitopenia y
hemorragia.
Algunas presentan alopecia y cistitis
hemorrgica con la ciclocfosfamida.
Cistitis se previene con hidratacin
adecuada.
Busulfan se relaciona adems con
pigmentacin cutnea, fibrosis
pulmonar e insuficiencia
suprarrenal.
Cncer ovrico
Crnicos: Mielosupresin.
Raras veces neumopata intersticial
y nefritis intersticial.
Niveles de 4-hidroxiciclofosfamida
estn equilibrados con aldofosfamida.
Estreptozocina
Temozolomida
Procarbazina
(alquilante no
convencional)
Crnico:
Mielosupresin, neuropata
perifrica y sndrome pseudogripal.
Carcinoma pancretico
secretor de insulina
Cncer cerebral y
melanoma
Agudos:
Nuseas, vmito, cefalea y fatiga.
Crnicas:
Mielosupresin, alteracin de las
pruebas de funcin hepticas y
fotosensibilidad.
Linfomas Hodgkin y no
Hodgkin, tumores cerebrales
Crnicas:
Mielosupresin y reacciones de
hipersensibilidad, as como el
mayor riesgo de neoplasias
malignas secundarias entre los
alquilantes (como la leucemia
aguda).
Linfomas Hodgkin,
melanoma y sarcoma de
tejidos blandos
Cisplatino
(anlogo del
platino)
Carboplatino
(anlogo del
platino)
Oxaliplatino
(anlogo del
platino)
Carboplatino ha reemplazado a
cisplatino en multiquimioterapia porque
no requiere hidratacin intravenosa
enrgica para usarse, lo que lo hace
ms fcil de administrar.
Neurotoxicidad de oxaliplatino es
reversible, a diferencia de la de
cisplatino.
Crnicos:
Nefrotoxicidad, neuropata sensorial
perifrica, ototoxicidad y disfuncin
nerviosa.
Crnicos:
Mielosupresin; rara vez neuropata
perifrica, efectos secundarios
renales y disfuncin heptica.
Crnicos: Mielosupresin,
neuropata sensorial perifrica
Antimetabolitos
Frmaco y su
subgrupo
Metotrexato
(antifolato)
Mecanismo de accin
Aplicaciones clnicas
Efectos secundarios
Cncer de mama,
cabeza/cuello, sarcoma
ostegeno, linfoma
primario de SNC,
linfomas no Hodgkin,
cncer cervical y
coriocarcinoma.
Mucositis, diarrea,
mielosupresin con
neutropenia y
trombocitopenia.
Mesotelio y cncer
pulmonar no microctico.
Mielosupresin,
exantema, mucositis,
diarrea, fatiga y sndrome
de mano y pie (eritema
doloroso y recidivante en
mano y pie).
Mecanismo especfico:
DHFR sintetiza tetrahidrofolato (THF), un
transportador de un carbono para sntesis de
purinas, de timidilato y de Aa serina y metionina.
As interfiere con sntesis de DNA y protenas.
Adems, provoca que la enzima folipoliglutamato
sintasa (FPGS) sintetice los metabolitos de
poliglutamato que interfieren ms en la sntesis de
purinas y timidilato.
Mecanismos de resistencia al MTX:
1. Disminucin de transporte de frmacos por el
transportador de folato reducido.
2. Menor formacin de poliglutamatos.
3. Mayores concentraciones de DHFR.
4. Menor afinidad de DHFR por MTX.
Pemetrexed
(antifolato)
Pralatrexato
(antifolato)
Cncer pulmonar no
microctico, linfoma de
clulas T recidivante o
resistente.
5-fluorouracilo
(fluoropirimidina
)
Abreviacin 5-FU
Mielosupresin,
dermatosis, mucositis,
diarrea y fatiga.
Tambin se beneficia de
vitamina B12 y cido
flico para bajar efectos
secundarios con misma
eficacia clnica.
Cncer de mama,
colorrectal,
gastroesofgico,
hepatocelular y
pancretico.
Cnceres anal, de
mama, gastroesofgico,
cabeza/cuello y
hepatocelular.
Principal para cncer
colorrectal hasta ahora.
Diarrea, sndrome de
mano y pie,
mielosupresin, nuseas
y vmito.
Nuseas, nucositis,
diarrea, depresin de
mdula sea y
neurotoxicidad.
AML, ALL
CML en crisis blstica.
No tiene ninguna
actividad en absoluto
sobre tumores slidos.
Nuseas, vmito,
mielosupresin con
neutropenia y
trombocitopenia, ataxia
cerebelosa
Cnceres pancretico,
vesicula, de mama,
pulmonar no microcitico,
ovrico, linfoma no
Hodgkin y Sarcoma de
tejidos blandos.
6-mercaptopurina: AML
Ambas:
Mielosupresin,
inmunodepresin y
hepatotoxicidad.
Incluye:
6-mercaptopurina y 6-tioguanina.
Fludarabina
(antagonista de
la purina)
Cladribina
(antagonista de
la purina)
Linfomas no Hodgkin y
CLL
Leucemia de clulas
vellosas, CLL y linfoma
no Hodgkin.
Mielosupresin,
inmunosupresin, fiebre,
mialgias y artralgias.
Mielosupresin, nusea,
vmito e
inmunosupresin.
Mecanismo de accin
Aplicaciones clnicas
Efectos secundarios
Bleomicina
(antibitico
antitumoral)
Linfoma Hodgkin y no
Hodgkin, cncer de clulas
germinales, epidermoide, de
cuello uterino y de
cabeza/cuello.
Mitomicina
(antibitico
antitumoral)
Paclitaxel
(taxanos y
relacionados)
Docetaxel
(taxanos y
relacionados)
Cabazitaxel
(taxanos y
relacionados)
Ixabepilona
(taxanos y
Inhiben mitosis
Se unen fuertemente a los microtbulos,
intensificando la polimerizacin de tubulina
(resultando txico para el huso mittico).
Cabazitaxel difiere en que es mal sustrato
para la bomba de saluda para la
glucoprotena P que confiere resistencia a
mltiples frmacos, por lo que es til para
tumores resistentes a mltiples frmacos.
Agudos: Hipersensibilidad.
Crnicos: Mielosupresin,
neurotoxicidad y alergias.
Crnico: Mielosupresin,
mucositis, anorexia, fatiga y
sndrome hemoltico urmico.
Crnico: Mielosupresin y
neuropata sensorial perifrica
Crnico: Neurotoxicidad,
retencin de lquidos,
mielosupresin con
neutropenia.
Crnico: Mielosupresin,
neurotoxicidad (neuropata
relacionados)
Etopsido
(epipodofilotoxinas)
Topotecn
(camptotecinas)
Irinotecn
(camptotecinas)
fluoropirimidina.
Cncer pulmonar, linfomas no
Hodgkin y cncer gstrico.
Inhiben topoisomerasa I
(la cual interviene en escisin y reenlace
de cadenas simples de ADN).
Irinotecn se convierte en SN-38 por la
carboxilesterasa. SN38 es 1000 veces
mejor inhibidor de topoisomerasa I.
Vinblastina
Crnico: Alopecia y
mielosupresin.
Cnceres pulmonar
microctico y ovrico.
Vinorrelbina
Linfoma de Hodgkin y no
Hodgkin, cncer de clulas
germinales, cncer de mama
y sarcoma de Kaposi.
Agudos: Ninguno.
Inhiben mitosis.
Vincristina
Crnico: Mielosupresin,
mucositis, alopecia, SIADH y
complicaciones vasculares.
Crnico: Mielosupresin,
estreimiento y SIAD.
Antineoplsicos diversos
Frmaco y su
subgrupo
Asparaginasa
Mecanismo de accin
Aplicaciones clnicas
Efectos secundarios
ALL
Agudos:
Nuseas, fiebre y alergias.
Verdadero nombre:
L-aspargina amidohidrolasa
Crnicos: Hepatotoxicidad,
aumento de hemorragia y
coagulacin, depresin,
pancreatitis y nefrotoxicidad.
Imatinib
No dice.
Nilotibin
Cetuximab
(inhibidor de
receptor de
factor de
crecimiento)
Panitumumab
(inhibidor de
receptor de
factor de
crecimiento)
Cnceres colorrectal,
pulmonar no microcrtico y
cabeza/cuello (combinado con
radioterapia).
Bevacizumab
(inhibidor de
receptor de
factor de
crecimiento)
Sorafenib
(inhibidor de
receptor de
factor de
crecimiento)
Adenocarcinoma renal y
cncer hepatocelular.
Sunitinib
(inhibidor de
receptor de
factor de
crecimiento)
Dasatinib
Cncer colorrectal.
Agudos: Reaccin a la
administracin intravenosa en
goteo (ms cetuximab).
Crnicos: Exantema,
hipomagnesemia, fatiga y
neumopata intersticial.
Farmacologa clnica
Enfermedad
Leucemia
linfoblstica aguda
(de la infancia)
Leucemia mielgena
aguda (de la adultez)
Leucemia mielgena
crnica
Leucemia
linfoblstica crnica
- Clorambucilo (alquilante).
- Ciclofosfamida + vincristina + prednisona.
- Doxorrubicina + vincristina + prednisona
- Bendamustina + prednisona.
- Fludarabina.
- Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20).
- Alemtuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD52).
Linfoma Hodgkin
- Lenalidomida + dexametasona
- Bortezomib + Mlefaln (alquilante) + prednisona
- Talidoma (enfermedad resistente o con recadas)
Cncer de mama
etapa1
Cncer de mama
etapa 2
Cncer de mama
etapa 3
Cncer de mama
etapa 4
Cncer de prstata
Anastrozol y letrozol (Inhibidores de aromatasa) para tumores positivos para receptores hormonales.
Neoplasia de tubo
digestivo
Cncer colorrectal: 40-45% se cura con ciruga inicialmente, el resto tiene etapas ms avanzadas que
requieren ciruga ms quimio adyuvante a base de oxaliplatino + 5-FU + leucovorina.
Cncer pulmonar
Cncer ovrico
Cncer testicular
Melanoma maligno
Tratamiento quirrgico tiene buenos resultados, pero si se metastatiza es de los mas difciles de curar
porque es muy resistente.
Mejores frmacos: Decarbazina, temozolomida y cisplatino.
Cabeza y Cuello
5-FU + Cisplatino.
Cncer cerebral
Quimioterapia de
neoplasias malignas
secundarias
Neoplasias malignas secundarias pueden ser una complicacin de alquilantes y del etopsido.
La neoplasia maligna secundaria (derivada del uso de quimioterapia) ms comn es la AML.