Antihipertensivos

La HTA es la enfermedad cardiovascular ms comn (29% de adultos

gringos la tiene). 60-80% de adultos la desarrollarn para cuando
tengan 80 aos.
La HTA sostenida daa vasos en los riones, corazn, y cerebro. Por
esto lleva a mayor incidencia de falla renal y cardaca, ACV, y
demencia. Reducir la TA reduce la morbimortalidad.
Diagnstico
Mediciones de TA elevada que son repetidas y reproducibles, casi
nunca se establece una causa de la HTA (es esencial). Los daos a
rganos se relacionan directamente a la elevacin de la presin, an
cuando es leve.
Empezando en 115/75, cada aumento de 20/10 duplica el riesgo
cardiovascular.
Factores de riesgo: tabaquismo, alcoholismo, obesidad, sndrome
metablico, dislipidemia, DM.
Diagnstico depende de mediciones, no de sntomas del Px.

Etiologa
Slo se ve causa especfica en 10-15% de HTA. No causa=
Esencial/Primaria. S causa= Secundaria, y algunas de stas se pueden
corregir por Qx.
Casi siempre, la TA elevada se asocia a un incremento de la
resistencia arteriolar, y el GC est normal. No se ha identificado
una causa de la alteracin en la Resistencia Vascular Perifrica (RVP),
por lo que se cree que es multifactorial.
En poblaciones con bajo consumo de sodio, no ocurre HTA con la edad.
Tiene heredabilidad de 30%, se han encontrado variaciones en genes
de ECA, receptor B2, y alfa- aducina (prot del citoesqueleto).
Regulacin normal de la TA
TA= GC x RVP

Se mantiene por regulacin momento a momento del GC y la VPR en 4

sitios funcionales:
1. Arteriolas
2. Vnulas poscapilares (vasos de capacitancia)
3. Corazn
4. Rin (controla volumen)
Los barorreflejos y los mecanismo humorales (eje renina angiotensina
aldosterona RAA) coordinan la funcin de los 4 sitios. Tambin la
liberacin de sustancias vasoactivas del endotelio.

En los Px con HTA, los barorreceptores y el control de volumenpresin renal tiene un setpoint ms alto.
Barorreflejo Postural
Estos reflejos son los que se encargan de los ajustes rpidos, momento
a momento. Las neuronas simpticas del centro vasomotor estn
tnicamente activas (tono simptico), la activacin por
estiramiento de los barorreceptores inhibe la descarga simptica. Una
reduccin en el estiramiento (como cuando te paras y se te junta la
sangre en regiones abajo del corazn) hace que la descarga simptica
sea desinhibida. El incremento en descarga simptica acta para
subir la RVP.
Respuesta Renal a TA Baja
Rin controla TA a largo plazo. Reduccin en perfusin renal provoca
retencin de Na y agua. Baja presin en las arteriolas estimula
liberacin de renina, y se produce AGII que causa una constriccin
directa de los vasos de capacitancia y estimula la produccin de
aldosterona que expande al volumen.

Farmacologa Bsica
Todos los antihipertensivos actan en alguno de los 4 sitios.

Diurticos: provocan deplecin de sodio reduccin del V.

Simpatoplgicos: reducen la RVP, inhiben la funcin cardaca, e
incrementan el acmulo venoso en los de capacitancia (estos
ltimos dos reducen el GC).
Vasodilatadores directos: Relajan el msculo liso vascular, e
incrementan la capacitancia.
Bloqueadores de la produccin/accin de Angiotensina: reducen
la RVP y el volumen.

Frmacos que alteran el Balance de Agua y Na

La restriccin diettica baja la HTA, y es una medida teraputica no
txica que hasta puede ser preventiva.
Mecanismos y Efectos Hemodinmicos de los Diurticos
Inicialmente bajan la TA por reducir el volumen y GC, y puede subir la
RVP. A las 6-8 semanas, el GC regresa a lo normal y baja la
resistencia. Se cree que el Na contribuye a la resistencia por
endurecimiento vascular, ya que altera el intercambio Na/Ca
sube el Ca intracelular.
Los diurticos son efectivos en bajar la TA 10-15 mmHg, por lo que
son adecuados para el Tx de HTA leve a moderada. En casos ms
severos, se combinan con simpatoplgicos y vasodilatadores. La
sensibilidad vascular se reduce por estos dos ltimos, y la vasculatura
se comporta como un tubo inflexible. Entonces, la TA se hace muy
sensible al volumen vascular. Entonces en la HTA severa, la TA se
controla muy bien si mantienes el volumen al 95% de lo normal, o se
empeora mucho si est al 105%.
Uso de los diurticos
Las tiazidas son apropiados para HTA leve a moderada y con
funcin renal y cardaca normal.
Los de Asa, como furosemida, se usan para HTA severa,
insuficiencia renal (GFR <30-40), o cuando hay falla cardaca o
cirrosis.
Los ahorradores de K previenen la deplecin de K y mejoran los
efectos natriurticos de los diurticos. Los antagonistas de aldosterona
son favorables para personas con HTA y falla cardaca.
Toxicidad
Ms comn (excepto ahorradores) es la deplecin de K. Grados
leves de hipokalemia son bien tolerados, pero es peligroso en Px
que toman digitlicos, que tienen arritmias, o disfuncin ventricular
izquierda.
La prdida de K se acopla a la reabsorcin de Na, y es necesario
restringir el Na diettico para minimizar la prdida de K.

Tambin pueden provocar intolerancia a la glucosa, deplecin de Mg, e

incrementar lpidos sricos. Incrementan el cido rico y precipitan la
gota.
Los ahorradores pueden provocar hiperkalemia, particularmente en los
que tienen insuficiencia renal o toman inhibidores de ECA.
Espironolactona ginecomastia.

Frmacos que Alteran al SNS

Lo ms efectivo en HTA moderada a severa es usar inhibidores
de SNS.
Los que tienen accin central causan sedacin y depresin mental,
adems de alteraciones del sueo (pesadillas).
Los bloqueadores de ganglios son muy txicos porque causan bloqueo
tanto simptico como parasimptico.
Los bloqueadores postsinpticos son ms selectivos.
Todos pueden generar respuestas compensatorias su respuesta
antiHTA se limita por la retencin de Na y expansin de volumen. Por
esto son ms efectivos cuando se dan con diurticos.
Frmacos Simpaticoplgicos Centrales
Slo se usa clonidina comnmente hoy.
Reducen la descarga simptica del centro vasomotor, pero les dejan
mantener o incrementar su sensibilidad al control barorreflejo.
Metildopa: se convierte a alfa-metildopa y alfa-metilnorepinefrina. La
aNE se guarda en las vesculas adrenrgicas, en donde reemplaza a
la NE endgena. El efecto antiHTA se da por estimulacin de los a
adrenorreceptores centrales tanto por aNE como por aMDopa.
La accin antiHTA de la clonidina se descubri cuando lo probaban de
descongestionante nasal. Produce elevacin ligera de TA al
administrarla por estimulacin de receptores a en arteriolas, y
por eso es agonista parcial, pero tambin inhibe los otros
receptores a. Se ha demostrado que el efecto hipotensor se da en los
receptores a del bulbo raqudeo.
La clonidina reduce el tono simptico y aumenta el
parasimptico, que resulta en baja TA y bradicardia. Adems reduce
las catecolaminas circulantes.
La clonidina y la aNE se unen ms a receptores a2 que a1. La
clonidina tmb se une al receptor de imidazolina que tambin es
mediador de efectos antiHTA.
La clonidina baja ms la FC y el GC que la metildopa, por lo que se
piensa que no tienen sitios de accin iguales.
Guanabenz y guanfacina son antiHTA centrales que comparten los
efectos de clonidina.
Farmacocintica

La metildopa entra al cerebro por el transportador de aminocidos

aromticos. Efecto mximo antiHTA a las 4-6 horas. Depende de la
acumulacin y almacn de metabolito en las vesculas (persiste
aunque ya no haya medicamento en plasma).
Toxicidad
Ms comn de metildopa Sedacin. Con terapia larga puede que
tengan incapacidad para concentrarse. Pesadillas, depresin mental,
vrtigo, y EPS son infrecuentes.
Clonidina
Reduccin de GC por baja FC y relajacin de los de capacitancia y RVP.
Tambin hay resistencia vascular renal reducida, pero se mantiene el
flujo sanguneo renal. Raramente causa hipotensin postural.
Farmacocintica
Liposoluble y entra al cerebro, con vida corta media. Efecto antiHTA
relacionado con concentracin sangunea, se debe dar 2 al da.
Toxicidad
Boca seca y sedacin, son dependientes de dosis y coinciden con el
efecto antiHTA.
No darle a Px con riesgo de depresin, y Tx con tricclicos
puede reducir efectos hipotensores por bloqueo de receptores a
por los tricclicos.
Si se retira despus de dosis altas, crisis hipertensivas por
actividad nerviosa simptica aumentada. Px tienen nerviosismo,
taquicardia, cefalea, diaforesis al omitir una o dos dosis. Por eso debes
ir quitando gradualmente y sustituir con otro antihipertensivo.
Bloqueadores de Ganglios
Ya casi no se usan. Inhiben competitivamente los receptores nicotnicos
postganglionares tanto en SNS como SNP. Causan simpatoplega
(hipotensin ortosttica excesiva y disfuncin sexual) y
parasimpatoplega (constipacin, retencin urinaria, glaucoma,
visin borrosa, boca seca).
Bloqueadores de Neuronas Adrenrgicas
Guanetidina
Produce simpatoplega en dosis altas, produce todos sus sntomas. Es
demasiado polar como para entrar a SNC. No tiene efectos
centrales. Se us para el Tx de HTA severa por muchos aos.
Mecanismo: inhibe la liberacin de NE de las terminaciones nerviosas
simpticas. Se transporta por el NET para entrar al nervio, y se
concentra en las vesculas. Reemplaza a NE y provoca deplecin
gradual de NE. Como se necesita recaptura neuronal para que entre
al nervio, las drogas que bloqueen este mecanismo inhiben su efecto

(cocana, anfetamina, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas,

fenoxibenzamina).
Farmacocintica: Vm de 5 das, provoca simpatoplega gradual
(mximo efecto en 1-2 semas).
Toxicidad: hipotensin postural y post ejercicio. Retraso eyaculatorio y
eyaculacin retrgrada. Comnmente causa diarrea. Los
simpaticomimticos (que se venden OTC en remedios para resfriado)
producen HTA. Provoca crisis en Px con feocromocitoma. Un
antidepresivo tricclico puede atenuar el efecto y precipitar
hipertensin severa.
Reserpina
Casi no se usa por sus efectos adversos.
Bloquea la capacidad de las vesculas de guardar neurotransmisor al
interferir con el VMAT.
Deplecin de NE, dopamina, serotonina en tanto SNC como SNP. Hasta
grnulos cromafines de mdula suprarrenal tienen deplecin.
La deplecin de aminas perifricas provoca el efecto antihipertensivo,
pero el central provoca sedacin, depresin mental, y parkinsonismo.
Toxicidad: casi toda es en SNC y GI. Sedacin, lasitud, pesadillas,
depresin mental severa. Los parkinsonianos son menos frecuentes.
Diarrea y calambres GI son comunes, incremento en secrecin de cido
gstrico.

Bloqueadores de Receptores B
Propranolol
Ha sido reemplazado por B bloqueadores cardioselectivos como
metoprolol y atenolol. Es especialmente til para reducir la
taquicardia refleja del Tx con vasodilatadores.
Baja la TA por producir menos GC. Inhibe la estimulacin de la renina
mediada por las catecolaminas (receptor B1).
Es ms efectivo en Px con actividad de renina plasmtica alta.
En HTA leve-moderada produce reduccin significativa sin hipotensin
postural.
Toxicidad: bloqueo de receptores B bronquiales, vasculares, y
cardacos. Esto ocurre ms en Px con asma, enfermedad de
conduccin cardaca, diabetes, y enfermedad vascular
perifrica. Se ha reportado infarto del miocardio.
No se debe descontinuar abruptamente, porque puede haber
regulacin a la alta de receptores B o generar supersensibilidad de los
mismos.
Metoprolol y Atenolol

Los B bloqueadores ms utilizados en HTA.

Metoprolol: equivalente en potencia con propranolol para inhibir B1,
pero es mucho menos potente para bloquear los B2. Su
cardioselectividad es ventajosa para Px con asma, diabetes, o vascular
perifrica. Provoca menos constriccin bronquial, y se metaboliza
extensamente por el CYP2D6 (Vm de 4-6h). La presentacin de
liberacin prolongada es muy til en Px con HTA y falla cardaca.
Atenolol: no se metaboliza mucho, Vm de 6h y es menos efectivo que
metoprolol.
Esmolol
Bloqueador selectivo B1 metabolizado rpido por esterasas de
glbulos rojos. Vm de 10 min, administrado IV constante. Se usa para
manejo de hipertensin intraQx y postQx, a veces para
emergencias (particularmente si hay taquicardia).

Prazosina y Bloqueadores A
Bloquean receptores A1 en arteriolas y vnulas. Producen menos
taquicardia refleja que los antagonistas A no selectivos
(fentolamina). Si no das con diurtico, retencin de agua y sal.
Se usa en hombres con HTA e Hiperplasia Prosttica Benigna
porque tiene efectos benficos para la obstruccin vesical.
En alguno Px se desarrolla hipotensin despus de absorber la
primera dosis (pregunta de quiz). Por esto se da antes de dormir y
dosis debe ser pequea. Ocurre ms en Px con deplecin de volumen.
Adems del fenmeno de primera dosis, las toxicidades son leves e
infrecuentes (cefalea, lasitud, mareo, palpitaciones).

Vasodilatadores
Orales hidralazizna y minoxidil para terapia a largo plazo
Parenterales nitroprusiato, diazoxida y fenoldopam para
emergencias
Bloqueadores de canales de Ca ambas ocasiones
Nitratos angina
Nitroprusiato y nitratos adems relajan venas, no nada ms arteriolas.
Menor resistencia y TA media generan respuestas compensatorias.
Jalan mejor combinados que se opongan a las respuestas
compensatorias:
Hidralazina
Dilata arteriolas, no venas. Se usa combinada para HTA severa, y es
efectivo en la falla cardiaca si se junta con nitratos (especialmente en
Afroamericanos).

Con dosis ms altas hay posibilidad de desarrollar sndrome parecido

a LES.
Toxicidad: anorexia, palpitaciones, diaforesis, sonrojamiento, nusea,
cefalea. En Px que acetilan lento, sndrome de artralgia, mialgia,
rashes, y fiebre. No se asocia a dao renal.
Nitroprusiato
Administrado parenteral, es poderoso y se usa en emergencias y
falla cardiaca. Dilata tanto arterias como venas reduce RVP y
retorno venoso.
Mecanismo es va activacin de la Guanilato Ciclasa a travs de
liberacin de NO o estimulacin directa de la enzima. Aumenta
GMPc y se relaja msculo liso.
Farmacocintica: se metaboliza rpido por entrar a Glbulos rojos, y
stos liberan cianuro, que se metaboliza por la rhodanasa
mitocondrial a una forma menos txica: tiocianato (ocupa sulfuro).
Es sensible a la luz y debe cubrirse para no echrtelo.
Toxicidad: adems de una hipotensin excesiva, la ms peligrosa es la
acumulacin de cianuro. Toxicidad con dosis bajas defecto en
metabolismo. Administracin de tiosulfato de sodio facilita el
metabolismo del cianuro.
Diazxido
Efectivo y tiene accin larga, relativamente. Se administra
parenteralmente y es dilatador arteriolar, a veces se usa para
emergencias. Inyeccin resulta en baja rpida de RVP y PA media.
Previene la contraccin del msculo liso al abrir canales de K y
estabilizar el potencial de mb en niveles de reposo.
Similar a tiazidas, pero no tiene actividad de diurtico.
Por tener baja unin a protenas, hay hipotensin despus de dosis
pequea en Px con falla renal crnica.
Toxicidad: la ms importante es hipotensin excesiva que puede
resultar en ACV e infarto del miocardio. Inhibe la liberacin de
insulina, se usa para Tx de insulinomas. Provoca retencin de sal y
agua, a diferencia de diurticos.

Bloqueadores de Canales de Ca
Son antianginosos, antiarrtmicos, y reducen la PA y RVP.
Inhiben la entrada de Ca a cls de msculo liso vascular.
Incluye Verapamil, diltiazem, y la familia dhidropiridina (Amlodipina,
felidipina, isradipina, nicardipina, nifedipina, y nisoldipina), y todos son
igual de efectivos.
Clevedipina es ms nuevo y slo hay IV.
Verapimil tiene el efecto depresor ms potente sobre corazn y
puede bajar la FC y el GC.
Diltiazem tiene efectos intermedios.

Inhibidores de Angiotensina
3 clases de frmacos: Inhibidores de ECA, inhibidores competitivos de
angiotensina (losartan), y aliskiren (antagonista de renina oral
activo).
Inhibidores de ECA
Captopril impiden la hidrlisis de angiotensina I a II. Adems
desactivan la bradicinina, un potente vasodilatador, y
combinando estos dos efectos se genera la hipotensin.
Enalapril es oral que se convierte por hidrlisis en enalaprilat, que
tiene efectos similares al captopril. El enalaprilat est disponible IV en
emergencias.

Benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, y

trandolapril son otros miembros de accin larga. Todos se convierten
por hidrlisis en el hgado.
Hipotensin porque bajan la RVP y no generan activacin simptica
refleja. Se pueden usar en enfermedad isqumica cardaca.
Son muy efectivos para tratar la enfermedad renal crnica porque
reducen la proteinuria y estabilizan la funcin renal, muy til en
diabetes.
Toxicidad: hipotensin severa en Px que son hipovolmicos por
diurticos, por restriccin de sal, o por prdida de fluido GI.
Contraindicados en 2 y 3 trimestre de embarazo porque pueden
generar hipotensin fetal, anuria, y falla renal que se asocian a
malformaciones o muerte. En primer trimestre hay riesgo teratognico.
Bloqueadores del Receptor de Angiotensina
Losartan y valsartan fueron los primeros para el AT1 (receptor).
Candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan, y olmesartan
tambin estn disponibles. No tienen efecto en el metabolismo de
bradicinina y son ms selectivos en bloquear efectos de angiotensina.

Farmacologa Clnica
El primer paso en el Tx debe ser no-farmacolgico. Restriccin de
sodio, con objetivo de 70-100 mEq de sodio al da. Comer frutas y
veruras, y productos lcteos bajos en grasas.

Bajar de peso normaliza la presin hasta en un 75% de Px

obesos.
Para la HTA leve, se puede hacer normotenso con un solo
medicamento.
Terapia Inicial:
Tiazidas (preocupa que alteran lpidos y aumentan el riesgo de
enfermedad coronaria)
Bloqueadores de Canales de Ca
Inhibidores de ECA
B bloqueadores
VIENE PURA MIERCOLES POR LA TARDE EN ESTA PARTE

Manejo de Emergencias Hipertensivas

Las emergencias son raras, relativamente. Ocurren en Px con HTA
severa mal controlada y en los que cortan su terapia antiHTA
abruptamente.
Presentacin Clnica y Fisiopatologa
Las crisis incluyen HTA asociada a dao vascular (HTA maligna), e
hipertensin por complicaciones hemodinmicas (falla cardiaca, ACV, o
aneurisma artico).
Lesiones vasculares del rin estimulan a la renina, y empieza circulo
vicioso.
Encefalopata Hipertensiva es clsica de HTA maligna:
Cefalea
Confusin
Aprehensin
Visin borrosa
Nusea y vmito
Dficits neurolgicos focales
Si no se trata, en 12-48 horas hay convulsiones, estupor, coma, y
muerte.
Tratamiento
Monitoreo de Px en cuidados intensivos, adems de cuidar ingesta y
excrecin de fluidos.
Estn indicados antihipertensivos parenterales para controlar presin
rpidamente. Cuando se alcanza presin aceptable, das antiHTA orales
porque permite manejo ms estable a largo plazo.
No debes normalizar la tensin en las primeras horas porque la HTA
crnica se asocia a cambios autorregulatorios en el flujo cerebral.
Normalizar la TA entonces genera hipoperfusin lesin cerebral.

Debes bajar tensin un 25%, manteniendo Diastlica entre 100-110, y

despus le das los antiHTA orales . El ms comn para Tx es el
nitroprusiato, otras parenterales son nitroglicerina, fenoldopam,
labetalol, bloqueadores de Ca, diazxido, hidrazalina.
Furosemida se da para prevenir expansin de volumen que ocurre
tpicamente con vasodilatadores.