Valoracin y manejo inicial del paciente intoxicado.

JUNIO 2015

Objetivos

Conocer la aproximacin y valoracin inicial de las vctimas de intoxicacin

Conocer las medidas de control y tratamiento iniciales de los pacientes intoxicados

Fases para control del paciente con una intoxicacin aguda

1. Medidas de emergencia.
2. Evaluacin diagnstica general.
3. Tratamiento general.
4. Tratamiento especfico.
5. Perodo de observacin: tratamiento y controles de mantenimiento.
6. Aplicacin de medidas correctoras: psiquitricas y sociales.

Medidas de emergencia (ABCD)

A - Restauracin y el mantenimiento de la va area
B Ventilacin y oxigenacin
1) Valorar hipoventilacin por
-

Depresin del centro respiratorio (psicofrmacos, etanol, opiaceos o disolventes

clorados). La causa ms frecuente.

Obstruccin de la va area

Crisis convulsivas de repeticin.

2) Valorar hipoxemia por

-

Hipoventilacin

Complicaciones: aspiracin, atelectasia, EAP

Hipoxia tisular sin hipoxemia: carboxihemoglobina, metahemoglobina, ac. sulfhdrico o

cianhdrico

C Circulacin: hipotensin (lo ms frecuente) por hipovolemia, disminucin de resistencias

perifricas, disminucin de contractilidad cardiaca o arritmias.
D SNC: principalmente coma (valorar glucosa, flumacenil, naloxona, tiamina y oxgeno) y
convulsiones (BZD).

Es esto una intoxicacin?

Hablar con:

Personal de ambulancia

Paciente

Familiares o acompaantes.

Cundo debo sospechar una intoxicacin?

Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad

TCE con mala evolucin y sin causa justificable

Valoracin y manejo inicial del paciente intoxicado.

Coma de etiologa no clara en personas jvenes

Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas

Acidosis metablica no justificada

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Qu les pregunto?

Nombre del txico y cantidad administrada.

Tiempo transcurrido desde su administracin.

Va de entrada del txico.

Sntomas desde ingesta: vmitos,]

Antecedentes personales relacionados con patologa psiquitrica y/o intoxicaciones previas.

Qu

signos exploratorios recojo?

TA, T, Frec. Cardiaca, Frec respiratoria, Sat O2

Dextrostix

Valoracin neurolgica

Nivel de conciencia (glasgow)

Focalidad neurolgica.

Otras lesiones (TCE).

Tamao y reactividad pupilar: midriasis (cocana, anfetaminas, antidepresivos tricclicos,

fenotiazinas, etc.) y miosis (opiceos, organofosforados, tricloroetano, etc.).

Exploracin general:

Color de piel: rojo cereza (CO), cianosis achocolatada ( txicos metahemoglobinizantes).

Ampollas cutneas: barbitricos, CO.

Sudacin intensa: salicilatos, organofosforados, etc.

Cavidad bucal: causticacin, etc.

Aliento : betn (cianidas), insecticida (Parathin), a limpieza (tetracloruro de carbono),

almendras amargas (cianuro), olores caractersticos (ter, trementina, gasolina, etc.).

Auscultacin CP: arritmias o signos de EAP.

Abdomen: descartar abdomen agudo.

Extremidades: picadura o mordedura de arcnidos y reptiles; edema muscular por

sndrome compartimental secundario a rabdomilisis en pacientes que permanecen en coma

e inmviles durante perodos prolongados.

Algunos sndromes txicos

Algunas intoxicaciones muestran caractersticas comunes que nos pueden llevar a identificar el
txico responsable. Esto implica un ahorro de tiempo en la evaluacin que en algunos casos puede
ser vital.

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SNDROME
ESTADO MENTAL PUPILAS
SIGNOS VITALES
Simpaticomimtico Excitacin, agitacin, Midriasis Hipertermia,
alucinaciones,
taquicardia, arritmias,
paranoia
HTA, taquipnea,
hiperpnea
Anticolinrgico
Hipervigilancia,
Midriasis Hipertermia,
agitacin,
taquicardia, HTA,
alucinaciones, delirio
taquipnea
con lenguaje
farfullante, coma
Alucingeno

Alucinaciones,
Midriasis
distorsiones de la
(habitual)
percepcin,
despersonalizacin,
sinestesias, agitacin
Depresin del SNC, Miosis
coma

Opiceo

Sedativo-hipntico

Colinrgico

Depresin del SNC,

confusin, estupor,
coma
Confusin, coma

Miosis
(habitual)

Antidepresivos
tricclicos

Confusin, agitacin, Midriasis

coma

Miosis

Hipertermia,
taquicardia, HTA,
taquipnea

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OTROS SNTOMAS
Diaforesis, temblores,
convulsiones, hiperreflexia

AGENTES
Anfetaminas, cocana, efedrina,
pseudoefedrina,
fenilpropanolamina, teofilina,
cafeina.
Piel seca y caliente, sequedad Antihistamnicos, antidepresivos
de mucosas, disminucin de
tricclicos, ciclobenzaprina,
ruidos intestinales, retencin
orfenadrina, antiparkinsonianos,
urinaria, mioclonias,
espasmolticos, fenotiacinas,
coreoatetosis, convulsiones
atropina, escopolamina, alcaloides
(raro)
de belladona.
Nistagmo
Fenciclidina, LSD, mescalina,
psilocibina, anfetaminas de diseo
(MDMA, MDEA)

Hipotermia, bradicardia, Hiporreflexia, edema

hipotensin, depresin pulmonar, signos de
respiratoria
venopuncin, y respuesta a
naloxona
Hipotermia, bradicardia, Hiporreflexia
hipotensin, depresin
respiratoria
Bradicardia, hiper o
Salivacin,incontinencia fecal
hipotensin, taquipnea y urinaria, diarrea, vmitos,
o bradipnea
diaforesis, lagrimeo,
retortijones, broncospasmo,
fasciculaciones y debilidad
muscular, convulsiones
Hipertermia,
Convulsiones, mioclonias,
taquicardia, HTA y
coreoatetosis, arritmias
despus hipotensin,
cardiacas y alteraciones de la
bradipnea
conduccin

Opiaceos (Herona, morfina,

metadona, codena), difenoxilato

Benzodiazepinas, barbitricos,
meprobamato, carisoprodol,
glutetimida, zolpidem, alcohol
Insecticidas organofosforados y
carbamatados, nicotina,
pilocarpina, fisostigmina,
edrofonio, betanecol

Amitriptilina, nortriptilina,
imipramina, clorimipramina,
doxepina

Qu le pido?

HRF, Bioqumica (UGI, creatinina, GPT, CK, bilirrubina total, amilasa)

Coagulacin: frmacos hepatotxicos, anticoagulantes o salicilatos

Gases arteriales: si disnea-taquipnea, sat O2 baja o posibilidad de lesin pulmonar (txico

inhalado: humo, CO,)

O y S, iones y creat en O

Determinacin/niveles de txicos: segn sospecha, gravedad,

Orina: anfetaminas y metanfetaminas, barbitricos, BZD, cannabis, metabolitos de

cocaina, metadona, opiaceos, antidepresivos tricclicos

Suero: litio, etanol, paracetamol, digoxina

En algunos casos los niveles guiarn el tratamiento: paraetamol, carboxihemoglobina,

metahemoglobina, digoxina, litio, teofilina, salicilatos, paraquat, hierro, metanol, etilenglicol,

antiepilpticos (carbamazepina, fenitoina, ac. valproico) y metales pesados (plomo, mercurio)

Test de embarazo: en mujeres en edad frtil

ECG

Rx trax si afectacin respiratoria, posibilidad de aspiracin, patologa previa

Rx abdomen: txicos radiopacos (pilas, sales de calcio, hidrocarburos clorados hidrato de

cloral, tetracloruro de carbono-, viales de crack, metales pesados Fe, As, Hg, Talio, Pb-, compuestos

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iodados, psicotropos fenotiacinas, litio, a. tricclicos-, paquete de drogas (body packers), sales de
K, tabletas con cubierta entrica, salicilatos, sales de Na y preparados de liberacin sostenida),
abdomen agudo u obstruccin intestinal.

TAC craneal: para descartar otras causas o valorar complicaciones (TCE)

Qu medidas iniciales debo realizar?

Medidas generales

Toma de ctes

Va venosa (drum si hipotensin o arritmias)

Monitor: ECG, TA, pulsioximetra

Si exposicin cutnea: quitar ropas y lavar con jabn

Si exposicin ocular: irrigar con suero salino o agua durante 15-30 min

Si inhalacin, disnea o sat O2 <90-92%, Oxigeno (mascarilla)

Si hipotensin, suero salino 0,9% rpido

Si coma, valorar:

Glucosa (hipoglucemia): 20-50 g (Glucosmon R 50 : 1 amp=20 ml= 20g)

Naloxona (opiaceos) 0,4-2 mg (Naloxone Abello 1 amp=0,4 mg)

Flumacenil (benzodiacepinas) 0,25 1 mg (Anexate 1 amp=5 o 10 ml=0,5 o 1 mg)

Tiamina (Benerva 1 amp=1 ml=100 mg)

Oxgeno 100%

Si convulsiones, agitacin con riesgo de auto o heteroagresin: Diacepan (Valium ) o Midazolan

(Dormicum )

Si txicos ingeridos. Favorecer su eliminacin o disminuir absorcin:

Emticos (jarabe de ipecacuana)

Lavado gstrico

Adsorbentes (Carbn activado)

Catrticos

Irrigacin total de intestino

Jarabe de ipecacuana

Indicacin:

No evidencia clnica de que mejore el pronstico. Algn estudio describe eliminaciones de

txicos importantes.

No hay datos para aconsejar o desaconsejar su uso.

Se debe considerar en pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente txica.

Slo se debiera usar en pacientes conscientes y en que el tiempo transcurrido desde la

ingesta sea menor de 1 hora.

Contraindicaciones:

Coma y convulsiones (reflejos va area deprimidos)

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Sustancias que puedan afectar reflejos va area o posibilidad de RCP avanzada en 60

min. (cianuro, ISRS, betabloqueantes,...)

Custicos

Hidrocarburos con alto poder de aspiracin

Pacientes ancianos y debilitados o con problemas mdicos que puedan agravarse con

vmito

Dosis: 15- 30 ml seguido de 240 ml de agua (si no efectivo, puede repetirse en 20-30 min)

Complicaciones:

Retraso administracin carbn activado, antdoto o lavado intestinal

Diarrea, letargo/somnolencia y vomitos prolongados (>1 h)

Raros: irritabilidad, fiebre, diaforesis, Mallory-Weiss, neumomediastino y neumona por

aspiracin

Mortalidad: 3 casos descritos

Lavado gstrico

Indicaciones

No demostrado el beneficio clnico.

La cantidad eliminada vara mucho y disminuye con el tiempo.

No se debe hacer de rutina, si es que se hace. En casos tericamente atractivos (ingesta

reciente de sustancia muy txica) valorar los riesgos en funcin de la escasa evidencia de
beneficio. Si se realiza, se har con tiempo desde ingesta < 1 h. Con tiempos mayores no
est contraindicado sobre todo si son muy txicos y no se adsorben bien con carbn activado.

En Cruces se dispone de sondas orogstricas para su realizacin

Contraindicaciones

Igual a ipecacuana (si coma se puede realizar previa intubacin)

Riesgo de hemorragia o perforacin GI (patologa, ciruga reciente, coagulopata)

Complicaciones:

Neumona por aspiracin (la ms frecuente). Sobre todo con derivados del petroleo o

cuando se realiza sin proteccin de la va area

Laringospasmo, sobre todo en pacientes semiinconscientes que se resisten al lavado.

Hipoxia

Lesiones de garganta, esfago y estmago

Trastornos hidroelectrolticos: + nios (hipernatremia -SS- o intoxicacin hdrica)

Arritmias cardiacas: ESA, ESV, cambios ST

Tcnica:

Informacin y aceptacin del paciente

Con sonda orogstrica de diametro extreno de 12-13,3 cm.

Paciente en decbito lateral izqdo y Trendelemburg 15

Se introducir sin hacer fuerza.

Primero aspirar contenido gstrico

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Lavados con 200- 300 ml de agua o SS tibio

1 lavado con carbn activado

Repetir hasta que lquido salga claro

Al final introducir carbn activado

Retirar sonda pinzada o aspirando

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Sondaje nasogstrico

Para aspiracin de contenido gstrico (En Cruces: usarlo ante ingesta reciente - < 1 h - de

sustancias muy txicas )

Para administracin de medicacin: carbn activado, lavado intestinal

Carbn activado

Indicaciones:

Su efectividad disminuye con el tiempo desde la ingesta

No rutinario. Si ingesta potencialmente txica y adsorbible por carbn.

Tiempo transcurrido preferible < 1h (No excluible su beneficio posterior)

Txicos no adsorbibles o mal adsorbibles:

Hierro, litio, metales pesados (As, Pb, Hg, Fe, Zn, Cd), Iones inorgnicos (litio, Na, Ca, K,

Mg, F, I), ac.brico, casticos (cidos y lcalis), hidrocarburos, alcoholes (acetona, etanol,
etilenglicol, isopropanol, metanol), aceites esenciales (esencia de trementina, alcanfor).

No indicado:

Ciprofloxacino, Doxiciclina, etanol, hidrocarburos alifticos (gasolina, keroseno),

oxitetraciclina

Contraindicaciones:

Va area no protegida

Custicos o hidrocarburos con alto poder de aspiracin

Riesgo de hemorragia o perforacin GI (patologa, ciruga reciente, coagulopata)

Dosis:

A nivel experimental hay relacin dosis-respuesta.

La dosis aconsejada en adultos es de 25-100 g en 300 ml de agua, por sonda o tragado.

En Cruces: Carbn activado Lainco (bote de 50g preparado para aadir agua. Se debe

agitar enrgicamente el bote)

Complicaciones:

Neumona por aspiracin (relacionada con el uso inadecuado del carbn)

Vmitos (ms frecuentes cuando se administra con sorbitol)

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Carbn activado en dosis mltiples

Indicaciones

Aunque muchos estudios en animales y voluntarios han demostrado que aumenta

significativamente la eliminacin del txico, ningn estudio controlado ha demostrado que

disminuya la morbilidad ni la mortalidad.

Est indicado en intoxicaciones con riesgo vital por Carbamacepina, Dapsona,

Fenobarbital, Quinina o Teofilina

En otros casos hay estudios en voluntarios que muestran aumento de eliminacin pero

hay insuficientes datos clnicos para aconsejar o desechar su uso (amitriptilina,

dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoina,
piroxicam y sotalol).

Puede emplearse en casos de ingesta de grandes cantidades de drogas, cuando su

disolucin est retardada (cubierta entrica, liberacin retardada, drogas que enlentecen la
motilidad GI y drogas que forman concreciones) o cuando tienen una gran circulacin
enteroheptica o enteroentrica.

Controvertido su uso en el caso de salicilatos

En estudios clnicos y experimentales no aumenta la eliminacin de astemizol,

clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato, metotrexate, fenitoina, valproato sdico,

tobramicina ni vancomicina

Contraindicaciones

Va area no protegida

Obstruccin intestinal

Relativas: disminucin de peristaltismo por frmacos (opiaceos,..), ileo,..

Dosis

Tras dosis inicial, 12,5 g/h (cada 2-4 h) en adultos

Se repiten dosis hasta que la situacin clnica y las concentraciones plasmticas mejoren.

Complicaciones:

Estreimiento

Obstruccin intestinal

Regurgitacin con aspiracin

Vmitos

Catrticos

2 Tipos: osmticos (Sorbitol) y salinos (Sulfato sdico o magnsico, Citrato magnsico)

Indicacin principal:

Ninguna

Asociado a las dosis mltiples de carbn activado? (para disminuir efectos adversos)

Dosis: 1 dosis de sorbitol (1-2 g/kg) o sulfato sdico o Mg (30 g diluidos en 300 ml de agua)

Valoracin y manejo inicial del paciente intoxicado.

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Lavado intestinal total

Aunque algn estudio en voluntarios han mostrado disminucin de la biodisponibilidad del
txico, no hay ningn ensayo clnico controlado ni evidencia clnica que mejore el pronstico.

Indicaciones:

Ingesta importante de Fe

Dosis masivas de comprimidos de liberacin retardada (litio, AAS, verapamil) o con cubierta

entrica, arsnico, sulfato de zinc, sobre todo si se realiza despus de 2 horas de la ingesta

Paquetes de drogas ilcitas: cocaina, herona,

Cuerpos extraos: pilas de botn

Sospecha de farmacobezoares

Contraindicaciones:

Disminucin de conciencia (intubacin previa)

Obstruccin, ileo, hemorragia o perforacin intestinal

Inestabilidad hemodinmica

Vmitos incontrolables con tratamiento

Tcnica:

No asociarlo a carbn activado

Por sonda nasogstrica (+) o via oral

Solucin electroltica de polietilenglicol (solucin evacuante de Bohm: disolver 4 sobres/l).

Dar 1,5-2 l/h hasta lquido rectal claro (4-6 h)

Si vmitos, Primperan. Si persisten se disminuye el ritmo de infusin a la mitad durante 30-60

minutos y posteriormente se vuelve al ritmo inicial.

Efectos secundarios

Nauseas y vmitos

Diarrea

Alcalosis metablica

Aspiracin pulmonar, si va area no protegida

Alcalinizacin urinaria

Objetivo

Lograr pH de orina mayor o igual a 7,5 con la administracin de CO3HNa

Indicaciones

Salicilatos: intox moderada-severa que no requiera hemodilisis. Es la principal indicacin.

Fenobarbital de 2 eleccin en (tras dosis mltiples de carbn)

Metotrexate (la hemoperfusin es ms efectiva) y ac. 2-4 diclorofenoxiactico (herbicida)

(requieren sobrecarga hdrica), fluoruro, sulfonamidas

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal

Valoracin y manejo inicial del paciente intoxicado.

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Edema cerebral o pulmonar

Complicaciones

Alcalemia

Hipokaliemia

Hipocalcemia

Tcnica
1. Sacar UGI y gases arteriales
2. Coger va venosa, sonda urinaria, corregir dficit de lquidos, hipokaliemia
3. Medir pH urinario
4. Administrar CO3Hna al 8,4% 225 ml IV en 1 h
5. Bolos adicionales para mantener pH urinario de 7,5-8,5
6. Monitorizar pH orina (cada 15-30 min), K plasmtico, gases arteriales, diuresis horaria (no
exceder de 100-200 ml/h) y niveles de salicilatos
7. Suspender alcalinizacin cuando la concentracin plasmtica de salicilatos sea inferior a 350
mg/L en adultos.

Diuresis forzada

Objetivo

Aumentar diuresis y con ello eliminacin de la sustancia

Indicaciones

Bario, bromuros, cromo, cisplatino, ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, ioduro, talio, calcio, fluoruro,

meprobamato, potasio, litio, isoniazida.

Instituto Nacional de Toxicologa (Madrid)

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