2 0 1 6

CISS
PRATIQUE
A.3.4

DROITS DES MALADES

LETTRES TYPES DE DEMANDE

DE COMMUNICATION DU DOSSIER MDICAL
AUPRS DUN TABLISSEMENT
OU DUN PROFESSIONNEL DE SANT
DE QUOI
SAGIT-IL ?

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit de la prise en charge a facilit
pour les usagers du systme de sant laccs aux informations mdicales en prvoyant laccs direct
au dossier mdical. En complment des fiches du CISS n A.3 et A.3.1 qui abordent les diffrents aspects juridiques lis aux conditions daccs ces informations, cette prsente fiche a pour objectif
de proposer un outil pratique destination des usagers souhaitant obtenir communication
de leur dossier, de celui de leur enfant mineur ou du majeur protg pour lequel ils exercent la tutelle
ou encore de celui dun proche dcd.

LES MODLES DE LETTRES SUIVANTS SONT TLCHARGEABLES

SUR NOTRE SITE INTERNET WWW.LECISS.ORG.
Lgende : Texte adapter

EN SAVOIR
PLUS

Sant Info Droits 01 53 62 40 30

La ligne dinformation et dorientation du CISS sur toutes

les problmatiques juridiques et sociales lies ltat de sant.
Lundi, mercredi, vendredi : 14h-18h. Mardi, jeudi : 14h-20h

Vous pouvez galement poser vos questions en ligne sur www.leciss.org/sante-info-droits.

Fiche CISS Pratique A.3 : Accs au dossier mdical et aux informations de sant
Fiche CISS Pratique A.3.1 : Accs au dossier mdical et aux informations de sant : les cas particuliers
Fiche CISS Pratique A.3.2, (toujours disponible sur lancienne numrotation n 11 quater) : Dossier mdical : dure de conservation
Fiche CISS Pratique A.3.3 : Accs au dossier mdical : quels recours face un refus ?

EVALUEZ LA DOCUMENTATION DU CISS !

Nhsitez pas le remplir, votre retour est essentiel !

Afin de mieux adapter nos publications vos besoins nous avons mis en place
un formulaire dvaluation de la documentation du CISS disponible en ligne
ladresse suivante :
http://www.leciss.org/publications-documentation/evaluer-notre-doc

LE CISS - COLLECTIF INTERASSOCIATIF SUR LA SANT - 10, VILLA BOSQUET - 75007 PARIS -TL. : 01 40 56 01 49 - FAX : 01 47 34 93 27 - www.leciss.org

MODLE DE LETTRE POUR DEMANDER LACCS SON DOSSIER MDICAL AUPRS

DUN TABLISSEMENT DE SANT/DUN PROFESSIONNEL DE LA SANT
LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUS DE RCEPTION ADRESSER LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR
DE LTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANT
NOM Prnom
Adresse complte

Nom de ltablissement
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur
Adresse de ltablissement

OU

Nom du professionnel de sant

Adresse du professionnel de sant

Date et lieu,
Objet : Demande de communication de mon dossier mdical
Pice jointe : une photocopie recto verso de ma pice didentit

Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,

Jai t hospitalis(e) dans votre tablissement en date du ............ jusquau ............ dans le service ............
du Docteur/Professeur .............//Jai t suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...
Conformment larticle L1111-7 du Code de la Sant publique, jai lhonneur de vous demander de bien vouloir que
me soient communiques directement, sous huitaine*, les pices listes ci-dessous de mon dossier mdical.
(* ou dans un dlai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)
Je souhaite (au choix) :
- consulter les documents sur place
ou
- que soient mises ma disposition les copies des documents demands que je viendrai chercher
ou
- que les documents demands soient expdis mon domicile
Les lments communiqus devront comporter (au choix) :
- lintgralit des documents en votre possession
ou - les pices suivantes : (exemples)

les bulletins dentre et de sortie de votre tablissement,

le compte rendu dhospitalisation,

le compte rendu opratoire,

lensemble des examens de laboratoire propratoires et postopratoires, les rsultats des examens

anatomopathologiques, bactriologiques et antibiogrammes,

lensemble des radiographies et des examens spcialiss (chographies, scanner, I.R.M., scintigraphies.)

qui ont t pratiqus,

les dossiers infirmiers,

le compte rendu de sortie,

le document attestant de mon consentement crit pour le type dintervention et danesthsie pratiqu,

les documents de suivi postopratoire (tels que les feuilles danesthsie et de ranimation,

les examens biologiques postopratoires),

les feuilles de temprature et de soins infirmiers journaliers,

le double du cahier de transmissions des consignes thrapeutiques,

toute la correspondance qui a t change avec mon mdecin traitant ou dautres spcialistes,

les prescriptions.
Conformment larticle L1111-7 alina 7 du Code de la Sant publique, je suis prt(e) prendre en charge les frais
de reproduction et dexpdition de mon dossier. Je vous en rglerai le montant ds rception de votre facture.
(en cas de demande de copie ou denvoi)
Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pice didentit.
Dans cette attente, veuillez agrer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distingues.

Signature

MODLE DE LETTRE POUR DEMANDER LACCS AU DOSSIER MDICAL AUPRS

DUN TABLISSEMENT/DUN PROFESSIONNEL DE SANT EN TANT QUE TITULAIRE
DE LAUTORIT PARENTALE OU TUTEUR/TUTRICE DUN MAJEUR PROTG
(le majeur sous tutelle na pas un accs direct son dossier, la diffrence des majeurs sous curatelle)

LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUS DE RCEPTION ADRESSER LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR

DE LTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANT
NOM Prnom
Adresse complte

Nom de ltablissement
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur
Adresse de ltablissement

OU

Nom du professionnel de sant

Adresse du professionnel de sant

Date et lieu,
Objet : Demande de communication du dossier mdical de ............
en tant que titulaire de lautorit parentale/tuteur/tutrice
Pices jointes : - une photocopie recto verso de ma pice didentit
- une photocopie du livret de famille ou du jugement de tutelle
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,
Mon fils/ma fille ou nom du mineur dont vous avez lautorit parentale ou nom du majeur protg a t hospitalis(e) dans
votre tablissement en date du ............ jusquau ............ dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//Mon fils/
ma fille ou nom du mineur dont vous avez lautorit parentale ou nom du majeur protg a t suivi(e) dans votre cabinet
du ... au .../depuis ...
Conformment larticle L1111-7 du Code de la Sant publique, jai lhonneur de vous demander de bien vouloir que me
soient communiques directement, sous huitaine*, les pices listes ci-dessous du dossier mdical de mon fils/ma fille ou
nom du mineur dont vous avez lautorit parentale ou nom du majeur protg.
(* ou dans un dlai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)
Je souhaite (au choix) :
- consulter les documents sur place
ou
- que soient mises ma disposition les copies des documents demands que je viendrai chercher
ou
- que les documents demands soient expdis mon domicile
Les lments communiqus devront comporter (au choix) :
- lintgralit des documents en votre possession
ou - les pices suivantes : (exemples)

les bulletins dentre et de sortie de votre tablissement,

le compte rendu dhospitalisation,

le compte rendu opratoire,

lensemble des examens de laboratoire propratoires et postopratoires, les rsultats des examens

anatomopathologiques, bactriologiques et antibiogrammes,

lensemble des radiographies et des examens spcialiss (chographies, scanner, I.R.M., scintigraphies.)

qui ont t pratiqus,

les dossiers infirmiers,

le compte rendu de sortie,

le document attestant de mon consentement crit et/ou celui de .........
pour le type dintervention et danesthsie pratiqu,

les documents de suivi postopratoire (tels que les feuilles danesthsie et de ranimation,

les examens biologiques postopratoires),

les feuilles de temprature et de soins infirmiers journaliers,

le double du cahier de transmissions des consignes thrapeutiques,

toute la correspondance qui a t change avec le mdecin traitant de ......... ou dautres spcialistes,

les prescriptions.
Conformment larticle L1111-7 alina 7 du Code de la Sant publique, je suis prt(e) prendre en charge les frais de
reproduction et dexpdition du dossier mdical de ............. Je vous en rglerai le montant ds rception de votre facture.
(en cas de demande de copie ou denvoi)
Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pice didentit et du livret de famille ou du jugement de tutelle.
Dans cette attente, veuillez agrer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distingues.
Signature

LETTRE RECOMMANDE AVEC ACCUS DE RCEPTION ADRESSER LA DIRECTRICE/AU DIRECTEUR

DE LTABLISSEMENT/AU PROFESSIONNEL DE SANT
NOM Prnom
Adresse complte

Nom de ltablissement
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur
Adresse de ltablissement

OU

Nom du professionnel de sant

Adresse du professionnel de sant

Date et lieu,
Objet : Demande de communication du dossier mdical en tant quayant droit de Madame ou Monsieur ............
Pices jointes : - une photocopie recto verso de ma pice didentit
- une photocopie du livret de famille et/ou du certificat dhrdit et/ou de lextrait de naissance
et/ou de lacte de notorit
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,
Madame ou Monsieur ............ a t hospitalis(e) dans votre tablissement en date du ............ jusquau ............
dans le service ............ du Docteur/Professeur .............//a t suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...
Conformment larticle L1111-7 et L1110-4 du Code de la Sant publique, jai lhonneur de vous demander de bien
vouloir que me soient communiques directement, sous huitaine*, les pices listes ci-dessous du dossier mdical de
Madame ou Monsieur ............
(* ou dans un dlai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)
Je souhaite (au choix) :
- consulter les documents sur place
ou
- que soient mises ma disposition les copies des documents demands que je viendrai chercher
ou
- que les documents demands soient expdis mon domicile
Les lments communiqus devront comporter (au choix) :
- lintgralit des documents en votre possession
ou - les pices suivantes : (exemples)

les bulletins dentre et de sortie de votre tablissement,

le compte rendu dhospitalisation,

le compte rendu opratoire,

lensemble des examens de laboratoire propratoires et postopratoires, les rsultats des examens

anatomopathologiques, bactriologiques et antibiogrammes,

lensemble des radiographies et des examens spcialiss (chographies, scanner, I.R.M., scintigraphies.)

qui ont t pratiqus,

les dossiers infirmiers,

le compte rendu de sortie,

le document attestant du consentement crit de Madame ou Monsieur .........

pour le type dintervention et danesthsie pratiqu,

les documents de suivi postopratoire (tels que les feuilles danesthsie et de ranimation,

les examens biologiques postopratoires),

les feuilles de temprature et de soins infirmiers journaliers,

le double du cahier de transmissions des consignes thrapeutiques,

toute la correspondance qui a t change avec le mdecin traitant de Madame ou Monsieur .........

ou dautres spcialistes,

les prescriptions.
Suivant larticle L1110-4 alina 7 du Code de la Sant publique, cette demande est motive par (au choix) :
la volont de connatre les causes du dcs ou la ncessit de faire valoir mes droits ou de dfendre la mmoire du
dfunt.
Conformment larticle L1111-7 alina 7 du Code de la Sant publique, je suis prt(e) prendre en charge les frais de
reproduction et dexpdition du dossier mdical de Madame ou Monsieur ............. Je vous en rglerai le montant ds
rception de votre facture. (en cas de demande de copie ou denvoi)
Vous trouverez ci-joint une photocopie de ma pice didentit et le document permettant de justifier ma qualit dayant droit.
Dans cette attente, veuillez agrer, Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M., mes salutations distingues.
Signature

Tous droits rservs. Aucune partie de ce document ne peut tre reproduite ou transmise sous aucune forme ou par quelque moyen lectronique ou mcanique que ce
soit, par photocopie, enregistrement ou par quelque forme dentreposage dinformation ou de systme de recouvrement, sans la permission crite du CISS

FP-2009-A.3.4-E5-16

MODLE DE LETTRE POUR DEMANDER LACCS AU DOSSIER MDICAL AUPRS

DUN TABLISSEMENT/DUN PROFESSIONEL DE SANT EN TANT QUAYANT DROIT
DUNE PERSONNE DCDE