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Contrastes Iodados
( ) No
1. Presso Arterial =
2. _______________________________________________
3. Tem alergia a Iodo....................................................( ) Sim ( ) No
Picada de insento......................................................( ) Sim ( ) No
Medicamentos...........................................................( ) Sim ( ) No
Alimentos (frutos do mar, etc.)..................................( ) Sim ( ) No
4. Tem asma.................................................................( ) Sim ( ) No
5. Tem bronquite alrgica.............................................( ) Sim ( ) No
6. Tem rinite alrgica....................................................( ) Sim ( ) No
7. Tem problema de corao (insuficincia cardaca,
infarto prvio, etc.).....................................................( ) Sim ( ) No
8. Tem doena pulmonar (enfisema, DPOC)................( ) Sim ( ) No
9. Tem problema renal (insuficincia renal)..................( ) Sim ( )No
10. Faz ou j fez dilise peritoneal/hemodilise.............( ) Sim ( )No
11. Tem problema na tireide (hipertireoidismo)............( ) Sim ( )No
Outros:____________________________________________________
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21. Tem diabete.............................................................( ) Sim ( ) No
22. J realizou exames com contraste (.p.ex. urografia
Excretora, tomografia, angiografia).........................( ) Sim
( )No
Assinatura:_____________________________________________________