Vous êtes sur la page 1sur 27

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3x4 cm

Nama

: Tharmini Ravi

Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Lumpur, Malaysia / 23 Juli 1989


Agama

: Hindu

Alamat

: Jalan Tridarma No.26, 20155 Kampus Usu.

Riwayat Pendidikan

: 1. S.R.K Assunta (2)

1996-2001.

2. S.M.K Assunta

2002-2006

3. Lincoln College Asia Pacific

2007-2008

4. Universitas Sumatera Utara

2008-sekarang

Riwayat Pelatihan

: -

Riwayat Organisasi

: 1. Anggota PMUSU
2. Anggota PKPMI
3. Anggota KKIM

LAMPIRAN 2
Formulir Anamnesis Komunikasi Peneliti- Pasien Mengenai Akne Vulgaris

KETERANGAN PRIBADI PASIEN


Nama

Jenis Kelamin :
Usia

Tanggal lahir :
Pekerjaan

Pelajar

Mahasiswa

Ibu rumah tangga

Pendidikan

Status Pernikahan:

SMA

Pegawai
Lainnya

Mahasiswa

Belum

Sudah

LANGKAH

HASIL
ANEMNESIS

A. Menyapa pasien/keluarga dengan ramah


B. Mempersilakan duduk
C. Memperkenalkan diri
D. Menjelaskan pada pasien tujuan penelitian dan
mendapat persetujuan.
E. Menanyakan

hal

yang

berhubungan

dengan

timbulnya akne vulgaris:


o Berapa lama anda menderita akne vulgaris?
- < 1 tahun

S1

- > 1 tahun
o Apakah anda memakan obat seperti:
Isotretinoin
Antibiotik
- Terapi hormon
o Apakah anda menderita penyakit lain seperti:
- Asma
- Penyakit gula/ diabetes melitus
- Epilepsi
F. Pada pasien perempuan, menanyakan:
o Apakah anda hamil?
o Apakah anda menyusui?
o Apakah anda menggunakan alat kontrasepsi?
o Jika ya, apakah jenis alat kontrasepsi yang
digunakan?(Pil, suntik, IUD, implant)
G. Dokter kulit dan kelamin melakukan penilaian klinis
untuk menentukan :
o Jika adanya penyakit kulit yang lain
o Derajat akne vulgaris pada pasien.

H. Pasien

Ringan

Sedang

Berat

dilanjutkan

seterusnya.

mengisi

kuesioner

yang

LAMPIRAN 3

INDEKS KUALITAS KEHIDUPAN DERMATOLOGI

Instruksi: Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dibuat untuk mengukur seberapa parah penyakit kulit
yang anda derita mempengaruhi kehidupan anda selama satu minggu yang lalu. Berilah tanda centang
pada pilihan jawaban yang anda pilih.

1. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak gatal,


sakit, menusuk-nusuknya anda rasakan kulit anda yang
sakit tersebut?

2. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa malu dan


mawas diri yang anda rasakan karena penyakit kulit
yang anda derita?

3. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa


mengganggunya penyakit kulit yang anda derita ketika
anda pergi berbelanja, membenahi rumah atau
berkebun.

4. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa


mengganggunya penyakit kulit yang anda derita
mempengaruhi pakaian yang anda kenakan?

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak sama sekali

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak sama sekali

Sangat

Banyak

Sedikit
Tidak sama sekali

Tidak
relevan

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak
relevan

Tidak ada sama


sekali
5. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit
kulit yang anda derita mempengaruhi kegiatan sosial
dan waktu luang anda?

Sangat banyak

Banyak

Sedikit

Tidak

6. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit


kulit yang anda derita membuat anda merasa susah
untuk berolah raga?

Tidak ada sama


sekali

relevan

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak
relevan

Tidak ada sama


sekali
7. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit
kulit yang anda derita menghalangi anda bekerja atau
belajar?

8. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit


kulit yang anda derita menyebabkan timbulnya masalah
antara anda dengan pasangan anda, teman dekat anda
atau saudara anda?

Banyak

Tidak
relevan

Sedikit

Tidak ada sama


sekali

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak
relevan

Sangat

Tidak ada sama


sekali
9. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa parah penyakit
kulit yang anda derita menyebabkan anda susah
melakukan kegiatan seksual anda?

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak
relevan

Tidak ada sama


sekali
10. Dalam satu minggu yang lalu, seberapa banyak masalah
yang timbul dari perawatan untuk penyakit kulit yang
anda derita, misalnya membuat rumah anda kotor/tidak
rapi, atau memakan waktu yang lama ?

Sangat

Banyak

Sedikit

Tidak
relevan

Tidak ada sama


sekali

Tolong periksa lagi apakah anda telah menjawab semua pertanyaan yang ada. Terima
kasih.

LAMPIRAN 4
Indeks Disabilitas Akne Cardiff
Silahkan tandai satu kotak untuk setiap pertanyaan.

1. Disebabkan oleh jerawat anda, apakah


dalam sebulan yang lalu, anda menjadi
agresif, frustasi atau malu?

a)
b)
c)
d)

Sangat banyak
Banyak
Sedikit
Tidak sama sekali

2. Apakah menurut anda jerawat di wajah


anda dalam sebulan yang lalu
mengganggu kehidupan sosial anda
sehari-hari, kegiatan-kegiatan sosial atau
hubungan anda dengan lawan jenis anda?

a) Secara berat, yang mempengaruhi


semua aktivitas.
b) Secara sedang, dalam sebagian
besar aktivitas.
c) Terkadang atau hanya dalam
beberapa aktivitas.
d) Tidak sama sekali

3. Dalam sebulan yang lalu apakah anda


menghindari kamar ganti pakaian umum
atau tidak memakai pakaian renang karena
anda berjerawat?

a)
b)
c)
d)

Sepanjang waktu
Kebanyakan
Kadang-kadang
Tidak sama sekali

4. Bagaimana perasaan anda mengenai


kulit anda yang berjerawat dalam sebulan
yang lalu?

a)
b)
c)
d)

Sangat depresi dan tidak senang


Biasanya cemas
Kadang-kadang cemas
Tidak sama sekali

5. Tolong jelaskan, menurut anda,


seberapa parah jerawat yang anda alami
sekarang ini.

a)
b)
c)
d)

Paling parah
Masalah besar
Masalah kecil
Tidak sama sekali

LAMPIRAN 5

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

Saya, Tharmini Ravi, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera


Utara semester VII, melakukan penelitian dengan judul Kualitas Hidup Pada
Pasien Akne Vulgaris. Penelitian ini dilaksanakan dalam rangka memenuhi
persyaratan penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan akne vulgaris dengan
kualitas hidup pasien. Akne vulgaris merupakan penyakit kulit yang umum yang
ditandai lesi pleomorfik. Kualitas hidup merupakan derajat kepuasan yang dialami
oleh seseorang dalam melakukan aktivitas seharian.
Data yang saya peroleh dari pemeriksaan saudara akan saya rahasiakan dan
tidak akan saya sebarkan. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak memaksa. Apabila
saudara bersedia menjadi peserta penelitan, dengan senang hati kami mengharapkan
untuk dapat kiranya mengisi formulir yang kami sediakan.
Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih

September 2011
Peneliti

Tharmini Ravi
Fak. Kedokteran USU

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN


MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama

Umur

Alamat

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya tentang
penelitian,
Judul Penelitian

: Kualitas Hidup Pada Pasien Akne Vulgaris

Nama Peneliti

: Tharmini Ravi

Instansi Penelitian

: Fakultas Kedokteran USU

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela
sebagai subjek penelitian

Medan,...................2011

(
)
Nama dan Tanda Tangan

LAMPIRAN 8
DATA INDUK

Data responden: Nama, jenis kelamin, umur, kelompok umur, pendidikan, pekerjaan,
status pernikahan, durasi menderita akne vulgaris dan gradasi akne vulgaris.

Nama JK

Umur Kel
Usia

Pekerjaan

Pendidikan

Status

Dura
si

Grada
si

26

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

28

18-28

Pegawai

S1

Belum

<1

21

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

26

18-28

Pegawai

S1

Sudah

>1

20

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

28

18-28

IRT

SMA

Sudah

>1

21

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

23

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

21

18-28

Pegawai

S1

Belum

>1

10

25

18-28

IRT

S1

Belum

>1

11

26

18-28

IRT

S1

Belum

>1

12

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

13

26

18-28

Pegawai

S1

Sudah

>1

14

23

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

15

24

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

16

18

18-28

Pelajar

SMA

Belum

>1

17

18

18-28

Pelajar

SMA

Belum

<1

18

20

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Sudah

>1

19

43

39-48

IRT

Mahasiswa

Sudah

<1

20

23

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

21

24

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

22

21

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

23

22

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

24

24

18-28

Pegawai

S1

Sudah

>1

25

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

26

24

18-28

Pegawai

S1

Sudah

>1

27

AA

24

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

28

BA

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

29

CA

22

18-28

IRT

S1

Belum

>1

30

DA

23

18-28

Pegawai

S1

Belum

>1

31

EA

28

18-28

Pegawai

S1

Belum

>1

32

FA

35

29-28

IRT

S1

Sudah

>1

33

GA

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

34

HA

29

29-38

Pegawai

S1

Sudah

>1

35

IA

21

18-28

Mahasisw
a

S1

Belum

>1

36

JA

23

18-28

Pegawai

S1

Belum

>1

37

KA

29

29-38

Pegawai

S1

Sudah

>1

38

LA

24

18-28

Pegawai

SMA

Belum

>1

39

MA

26

18-28

Pegawai

S1

Belum

>1

40

NA

38

29-38

Pegawai

SMA

Sudah

>1

41

OA

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

42

PA

24

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

43

QA

22

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

44

RA

21

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

45

SA

26

18-28

IRT

S1

Sudah

<1

46

TA

28

18-28

Pegawai

S1

Sudah

>1

47

UA

23

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

48

WA

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

49

XA

19

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

<1

50

YA

44

39-28

Pegawai

S1

Sudah

<1

51

ZA

41

39-48

Pegawai

SMA

Sudah

<1

52

AB

22

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

53

BB

26

18-28

Pegawai

Mahasiswa

Belum

>1

54

CB

22

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

55

DB

31

29-38

IRT

SMA

Sudah

>1

56

EB

33

29-38

Pegawai

S1

Sudah

<1

57

FB

28

18-28

IRT

S1

Sudah

<1

58

GB

20

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

59

HB

31

29-38

Pegawai

S1

Belum

>1

60

IB

23

18-28

Mahasisw
a

Mahasiswa

Belum

>1

Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris Berdasarkan DLQI

Derajat terganggunya kualitas hidup:

Nama P1

Tidak sama sekali terganggu=0-1

Sedikit terganggu=2-5

Terganggu =6-10

Banyak terganggu=11-20

Sangat Terganggu=21-30

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10 Total Derajat


Skor

14

Banyak

Sedikit

Terganggu

17

Banyak

18

Banyak

11

Banyak

14

Banyak

18

Banyak

Sedikit

10

Terganggu

11

11

Banyak

12

Sedikit

13

Sedikit

14

Sedikit

15

Terganggu

16

Terganggu

17

Terganggu

18

Terganggu

19

15

Banyak

20

17

Banyak

21

13

Banyak

22

14

Banyak

23

22

Sangat

24

20

Banyak

25

13

Banyak

26

19

Banyak

27

AA

18

Banyak

28

BA

Terganggu

29

CA

14

Banyak

30

DA

Terganggu

31

EA

Terganggu

32

FA

Terganggu

33

GA

16

Banyak

34

HA

Terganggu

35

IA

21

Sangat

36

JA

10

Terganggu

37

KA

Sedikit

38

LA

15

Banyak

39

MA

10

Terganggu

40

NA

Sedikit

41

OA

Sedikit

42

PA

Sedikit

43

QA

11

Banyak

44

RA

12

Banyak

45

SA

11

Banyak

46

TA

Terganggu

47

UA

10

Terganggu

48

WA

10

Terganggu

49

XA

Sedikit

50

YA

11

Banyak

51

ZA

Sedikit

52

AB

17

Banyak

53

BB

11

Banyak

54

CB

14

Banyak

55

DB

Terganggu

56

EB

Sedikit

57

FB

10

Terganggu

58

GB

19

Banyak

59

HB

10

Terganggu

60

IB

14

Banyak

Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris Berdasarkan CADI

Derajat terganggunya kualitas hidup:

Tidak sama sekali terganggu=0

Sedikit terganggu= 1-2

Terganggu = 3-5

Banyak terganggu=6-10

Sangat Terganggu=11-15

Nama

P1

P2

P3

P4

P5

Total
skor

Derajat

Banyak

Terganggu

Banyak

Banyak

10

Banyak

Terganggu

Banyak

11

Sangat

Terganggu

10

11

Sangat

11

Banyak

12

Terganggu

13

Sedikit

14

Terganggu

15

Terganggu

16

Banyak

17

Terganggu

18

Sedikit

19

Banyak

20

Banyak

21

12

Sangat

22

Banyak

23

12

Sangat

24

10

Banyak

25

Banyak

26

12

Sangat

27

AA

Banyak

28

BA

Banyak

29

CA

Banyak

30

DA

Banyak

31

EA

Terganggu

32

FA

Sedikit

33

GA

Banyak

34

HA

Terganggu

35

IA

13

Sangat

36

JA

Banyak

37

KA

Terganggu

38

LA

10

Banyak

39

MA

Banyak

40

NA

Terganggu

41

OA

Terganggu

42

PA

Banyak

43

QA

Banyak

44

RA

Banyak

45

SA

Banyak

46

TA

Terganggu

47

UA

Terganggu

48

WA

Terganggu

49

XA

Terganggu

50

YA

Banyak

51

ZA

Terganggu

52

AB

Banyak

53

BB

12

Sangat

54

CB

Terganggu

55

DB

Banyak

56

EB

Banyak

57

FB

Banyak

58

GB

10

Banyak

59

HB

Terganggu

60

IB

Banyak

Distribusi Frekuensi dan Persentasi Karekteristik Pasien Meliputi Jenis Kelamin,


Usia, Pendidikan, Status, Pekerjaan, Durasi dan Gradasi Akne Vulgaris.
Statistics

Valid

Missing

Jenis

Kelompok

Kelamin

Usia

Pendidikan

Status Pernikahan

Pekerjaan

60

60

60

60

60

60

Frequency

Laki-laki

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

10

16.7

16.7

16.7

50

83.3

83.3

100.0

60

100.0

100.0

Perempua
n

Total

Kelompok Usia

Frequency

Valid

Gradasi

60

Jenis Kelamin

Valid

Durasi

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

18-28

50

83.3

83.3

83.3

29-38

11.7

11.7

95.0

39-48

5.0

5.0

100.0

Total

60

100.0

100.0

Pendidikan

Frequency

Valid

SMA

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

11.7

11.7

11.7

Mahasiswa

30

50.0

50.0

61.7

S1

23

38.3

38.3

100.0

Total

60

100.0

100.0

Status Pernikahan

Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Belum

42

70.0

70.0

70.0

Sudah

18

30.0

30.0

100.0

Total

60

100.0

100.0

Pekerjaan

Frequency

Valid

Pelajar

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

3.3

3.3

3.3

Mahasiswa

29

48.3

48.3

51.7

Pegawai

20

33.3

33.3

85.0

15.0

15.0

100.0

60

100.0

100.0

IRT

Total

Durasi

Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

<1 tahun

14

23.3

23.3

23.3

>1 tahun

46

76.7

76.7

100.0

Total

60

100.0

100.0

Gradasi

Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Ringan

33

55.0

55.0

55.0

Sedang

17

28.3

28.3

83.3

Berat

10

16.7

16.7

100.0

Total

60

100.0

100.0

Distribusi dan Persentasi Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris Berdasarkan DLQI
dan CADI.

DLQI

Frequency

Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Sedikit

12

20.0

20.0

20.0

Terganggu

19

31.7

31.7

51.7

Banyak

27

45.0

45.0

96.7

Sangat

Total

3.3

3.3

60

100.0

100.0

100.0

CADI

Frequency

Valid

Sedikit

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

5.0

5.0

5.0

Terganggu

19

31.7

31.7

36.7

Banyak

31

51.7

51.7

88.3

Sangat

11.7

11.7

100.0

60

100.0

100.0

Total

Perbandingan Kualitas Hidup Pasien Akne Vulgaris berdasarkan DLQI dan CADI.

Correlations

DLQI

Spearman's rho

DLQI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

CADI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

CADI

1.000

.648**

.000

60

60

.648**

1.000

.000

60

60

Hubungan Usia Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner DLQI.

Correlations

Kelompok
Usia

Spearman's rho

Kelompok

Correlation Coefficient

DLQI

1.000

-.263*

.043

60

60

-.263*

1.000

.043

60

60

Usia
Sig. (2-tailed)

DLQI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Hubungan Usia Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner CADI.

Correlations

Kelompok
Usia

Spearman's rho

Kelompok

Correlation Coefficient

CADI

1.000

-.232

.074

60

60

-.232

1.000

Usia
Sig. (2-tailed)

CADI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

.074

60

60

Hubungan Pendidikan Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner DLQI.

Correlations

Pendidikan

Spearman's rho

Pendidikan

Correlation Coefficient

1.000

-.076

.564

60

60

-.076

1.000

.564

60

60

Sig. (2-tailed)

DLQI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

DLQI

Hubungan Pendidikan Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner CADI.

Correlations

Pendidikan

Spearman's rho

Pendidikan

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

CADI

1.000

.028

.832

60

60

CADI

Correlation Coefficient

.028

1.000

Sig. (2-tailed)

.832

60

60

Hubungan Pekerjaan Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner DLQI.

Correlations

Pekerjaan

Spearman's rho

Pekerjaan

Correlation Coefficient

1.000

-.109

.409

60

60

-.109

1.000

.409

60

60

Sig. (2-tailed)

DLQI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

DLQI

Hubungan Pekerjaan Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner CADI.

Correlations

Pekerjaan

Spearman's rho

Pekerjaan

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

CADI

1.000

-.042

.748

CADI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

60

60

-.042

1.000

.748

60

60

Hubungan Durasi Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner DLQI.

Correlations

Durasi

Spearman's rho

Durasi

Correlation Coefficient

1.000

.049

.711

60

60

Correlation Coefficient

.049

1.000

Sig. (2-tailed)

.711

60

60

Sig. (2-tailed)

DLQI

DLQI

Hubungan Durasi Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner CADI.

Correlations

Durasi

Spearman's rho

Durasi

Correlation Coefficient

1.000

CADI

-.107

Sig. (2-tailed)

CADI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

.414

60

60

-.107

1.000

.414

60

60

Hubungan Gradasi Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner DLQI.

Correlations

Gradasi

Spearman's rho

Gradasi

Correlation Coefficient

1.000

-.137

.296

60

60

-.137

1.000

.296

60

60

Sig. (2-tailed)

DLQI

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

DLQI

Hubungan Gradasi Pasien Akne Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup Berdasarkan


Kuesioner CADI.

Correlations

Gradasi

Spearman's rho

Gradasi

Correlation Coefficient

1.000

CADI

.034