ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K
CKR (Cidera Kepala Ringan)

Disusun oleh :
ANDI ARIYANTO
SK. 108.008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) KENDAL
2008 / 2009

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. K
Dengan CKR (Cidera Kepala Ringan)
PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa

: Andi Ariyanto

NIM

: SK. 108.008

Tempat Praktek

: Desa Purworejo

Tanggal Praktek

: 13 Mei 2009

I.

II.

Identitas Klien
Nama

: Ny. K

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawati

Status

: Belum Kawin

Anak ke

: 2

Alamat

: Desa Purworejo RT. 3/ RW. 05

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 40 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Desa Purworejo RT. 3/ RW. 05

III. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Sakit kepala
DS :

- Klien mengatakan pusing/ sakit kepala

-

Klien mengatakan lemes

 DO:

- Pasien merintih kesakitan

-

Pasien terlihat tiduran

Pasien memegangi kepala

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini. Klien hanya
sakit biasa seperti flu, demam, dan beli obat di warung.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
: laki-laki
: perempuan
: Hub pernikahan
: pasien
: tinggal serumah
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi, DM, ataupun penyakit asma.
IV. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
-

Status klien

: Baik

Status nyeri

Berat badan/ TB : 50 Kg/ 158 cm (sebelum sakit)

BB/ TB

Sikap

47 Kg/ 158 cm (selama sakit)

: Gelisah

Personal hygiene : Kotor

-

Bersih :

Sebelum sakit mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,

keramas 2 hari sekali, potong kuku kalau panjang.

Kotor :

Selama sakit mandi 2x sehari, belum gosok gigi,

belum keramas, pasien belum potong kuku.

b. Data Sistematik
a)

Sistem Sensorik
-

Pendengaran

: Normal (bisa mendengar dengan baik dan

jelas).

Penglihatan

: Normal (bisa melihat dengan jelas).

Penghidu/ pengecap : Normal (bisa merasakan rasa makanan).

Peraba :

Normal (bisa merasakan apa yang dia pegang).

b)

Kardiovaskuler
-

Tekanan darah

: 110 mmHg

Denyut nadi

: 64 x /menit

Suhu :

360C

Kekuatan

: Kuat (genggaman tangan kuat) akral hangat.

c)

Pernafasan
-

Frekuensi

: 18 22 x /menit, kwalitas = normal, tidak

batuk.

Suara nafas

: Bersih

c. Data Biologis
a. Rasa Nyaman
Sebelum sakit : Klien tidak mengalami gangguan rasa nyaman.
Selama sakit

: Klien merasakan sakit pada luka jahit dan pusing.

b. Pola Aktifitas
Sebelum sakit : Aktifitas pasien sebagai seorang karyawati dan
bekerja dengan baik.
Selama sakit

: Selama sakit pasien tidak bekerja hanya berbaring di

tempat tidur.

c. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Tidur siang mulai jam 13.00 14.00 WIB
Tidur malam jam 22.00 05.00 WIB
Selama sakit

: Tidur

siang

mulai

jam

13.00

kadang-kadang

terbangun. Sejak dua malam ini klien ini tidak bisa

tidur karena pusing.
d. Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : 3x sehari 1 porsi, minum 5 6 gelas /hari.
Selama sakit

: 3x sehari habis 3 sendok makan, minum 5 gelas /hari.

e. Pola Eliminasi/ perkemihan

Sebelum sakit : BAK : 4 x sehari
BAB : 1 x sehari
Selama sakit

: BAK : 3 x sehari
BAB : belum pernah BAB selama sakit

d. Pemeriksaan Umum
1. Kepala

: bentuk mesochepal

Rambut

: hitam, lurus, kotor, terdapat luka jahit pada dahi kanan

2. Mata

: mata kemerah-merahan

3. Hidung

: simetris

4. Mulut

: lidah kotor, gigi kotor, gusi kotor, bibir lembab

5. Telinga

: tidak terdapat serum

6. Leher

: tidak terdapat kelenjar tiroid

7. Abdomen

: perut simetris

8. Kulit

: sawo matang, turgor baik

e. Data Psikologis
Perasaan klien setelah mengalami masalah :
Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti biasa
sebelum sakit.
f. Data Sosial
Aktifitas di rumah/ masyarakat : membantu bapak/ ibunya dirumah dank lien
bekerja sebagai karyawati di pabrik.
g. Data Budaya
Pasien beragama Islam, ia melaksanakan ibadah sesuai dengan kepercayaan
yang ia yakini, selama sakit klien terus berdoa.
h. Data Fokus
DS : -

Pasien mengatakan lemas

Pasien mengatakan pusing

Pasien mengatakan nyeri pada luka kepala

Pasien mengatakan belum keramas dan gosok gigi

KLien mengatakan belum BB

DO : - Klien tiduran
-

Klien merintih kesakitan

Luka tertutup kasa, luka yang satu tidak tertutup kasa

Rambut klien kotor

Kuku klien hitam dan panjang

Klien memegangi kepala

ANALISA DATA
No.
Symptom (Data Fokus)
DX
1. DS : - klien mengatakan pusing
- klien mengatakan lemas
DO : - klien merintih kesakitan
-

Etiologi

Problem

Peningkatan

nyeri kepala

tekanan intra
kranial

klien
terlihat tiduran

klien
memegangi kepala

2.

DS : -

Luka jahit

Resti infeksi

Kelemahan fisik

Deficit perawatan diri

kuku kotor dan panjang

DS : klien mengeluh sakit

Kelemahan fisik/

Intoleran aktifitas

DO : lemas

penurun kekuatan

DO : - terdapat luka jahit

- luka tertutup kasa di dahi
3.

kanan
DS : - klien mengeluh lemas
DO : - rambut klien kotor, gigi
kotor
-

4.

klien

motorik
Prioritas masalah :
1.

Nyeri kepala 6/d peningkatan tekanan intracranial

2.

Resti infeksi 6/d luka jahit

3.

Refisit perawatan diri 6/d kelemahan fisik

4.

Intoleran aktifitas 6/d penurunan kelemahan motorik/

kelemahan fisik.

NCP
No.
Tujuan
DX
1. setelah dilakukan tindakan

Intervensi
1.

Kaji skala

keperawatan selama 3 x 24 jam

nyeri, lokasi,

nyeri berkurang.

intensitas nyeri.

Kriteria hasil :
-

2.
Nyeri

Rasional
Untuk mengetahui
terapi pengobatan

Ajarkan
teknik recayasi/

lebih lanjut.
-

berkurang
-

distruksi.
Klien

3.

tampak rilex

4.

Mengalihkan

Berikan

perhatian klien.

situasi yang

nyaman dan

Mengurangi nyeri.

tenang.

Kolaborasi : Mengurangi nyeri.

beri obat

2.

Setelah dilakukan keperawatan

selama 3 x 24 jam tidak terjadi
infeksi dengan kriteria hasil :
tidak ada tanda-tanda infeksi.

Analgetik.
1. Ukur suhu
tubuh klien.

Suhu yang tinggi

2. Melakukan

merupakan tanda-

perawatan luka.

tanda terjadi

3. Menjaga

infeksi.

lingkungan

agar tetap

Luka bersih tidak

bersih.
4. Anjurkan
pasien untuk

terjadi infeksi
Lingkungan yang

menjaga agar

kotor sarang

balutan tetap

kuman

kering dan
3.

Setelah dilakukan keperawatan

bersih.
1. Kaji

selama 3 x 24 jam pasien dapat

kemampuan

Mengidentifikasi

beraktifitas dengan baik.

dan keadaan

kemungkinan

Kriteria hasil :

secara

kerusakan secara

Pasien punya keinginan untuk

fungsional pada

fungsional dan

berlatih kembali dalam

kerusakan yang

mempengaruhi

mobilitasi.

terjadi.

penilaian

2. Ubah posisi

intervensi.

pasien setiap 2

jam.

Meminimalkan

3. Tingkatkan

tekanan pada area

aktifitas sesuai
toleransi.
4. Dorong

tertentu.
MElatih klien

4.

Setelah dilakukan keperawatan

keluarga untuk

beraktifitas

membantu

mandiri sesuai

klien dalam

kemampuan.

pemenuhan

kebutuhan

Mencegah terjadinya

sehari-hari.
1. Ajarkan pada

injuri.
-

selama 3 x 24 jam PH pasien

keluarga

terpenuhi dengan kriteria hasil :

bagaimana

pasien untuk

mengeramasi

menjaga PH

rambut
klien berih

Mampu membantu

pasien yang

gigi

tidak bisa

klien bersih

bangun

kuku

2. Membersihkan

klien bersih

gigi pasien
3. Memotong
kuku klien

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Tgl

No.
Dx
16/5/09
1.

Implementasi

Evaluasi

Mengkaji keluhan pasien

meng

meng
ajarkan pasien untuk
memo

O : pasien masih
masih
memegangi

nitor TTV
memb

berkurang
lemah pasien

istirahat
o

mengatakan
pusing

kaji keluhan nyeri

o

S : pasien

erikan suasana yang

nyaman

kepala
A : masalah
teratasi
sebagian
P : pertahankan
intervensi 1,

2.

Mengkaji tanda-tanda infeksi

2, 3, 4
S:-

Ttd

melak

ukan perawatan luka

menja

O : luka tertutup
kasa luka
bersih

ga kebersihan lingkungan A : masalah

teratasi

pasien
menja

sebagian

ga kebersihan lingkungan P : pertahankan

intervensi 1,
pasien
3.

menganjurkan

2, 3, 4
S : pasien

keluarga untuk

mengatakan

mengeramasi pasien

gatal pada

menganjurkan

pasien untuk gosok gigi

dibantu keluarga
menganjurkan

keluarga untuk
memotong kuku klien

rambut kepala
O : rambut, kuku,
gigi, masih
kotor
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1,

4.

mengkaji

2, 3, 4
S : pasien

kemampuan dan keadaan

mengatakan

fungsional pada

masih lemah

kerusakan yang terjadi

melatih pasien

mobilitasi miring kiri

miring kanan.
mendorong

keluarga untuk
membantu klien dalam
pemenuhan kebutuhan
sehari-hari

O : tampak lemah
A : masalah
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1,
2, 3, 4