El objetivo de este trabajo es la interpretacin psicoanaltica que se le da tanto a las

intervenciones psiquitricas NO psicoanalticas en el curso del proceso psicoteraputico de los

pacientes borderline, del como prevenir su uso, y en caso de ser necesarias, como utilizarlas de
la forma ms racional posible. Se toma en cuenta la medicacin, la hospitalizacin y el
electroshock.
Las intervenciones psiquitricas seran la hospitalizacin, medicacin las cuales siempre son
motivadas por la descompensacin del paciente, que se entienden como actuaciones y
psicosis esquizoafectivas, ambas suelen tratarse con medicacin y hospitalizacin aunque,
segn el autor, a travs del anlisis podran evitarse.
Tanto los actings como las psicosis esquizoafectivas son producidas por la activacin en la
transferencia un conflicto universal pre-edipico segn Fairbairn el conflicto esquizoide o
Mahler la situacin de separacin-individuacion, que originan y aumentan el monto de
ansiedad de engolfamiento y de ansiedad de abandono, perturbando el funcionamiento
del paciente borderline. En la transferencia y contratransferencia se repite este conflicto frente a
experiencias de acercamiento y abandono. Para evitar estos riesgos, tanto el analista como el
paciente deben tener analizadas y elaboradas las situaciones preedipicas, a modo de profilaxis
ante los riesgos que implican los actings tanto para el paciente como para quienes lo rodean.
Para entender la psicopatognesis de las descompensaciones, el autor propone un modelo
terico-clnico basado en el modelo de conflicto esquizoide de Fairbairn ya que es el que
considera ms solido. Desde el punto de vista psicoanaltico, las descompensaciones son un
intento fallido de controlar las ansiedades de separacion y de voracidad, a travs del acting, se
busca recuperar la relacin con el objeto valorizado, que en la terapia puede ser el analista.
A veces esta relacin se mantiene o se recupera a travs de la medicacin o la hospitalizacin ya
que el paciente utiliza estos mtodos como un objeto transicional, disociando y proyectando lo
bueno, lo aceptado, lo valorizado en el frmaco, lo cual lo protege frente a sus ansiedades. Si se
psicotiza y se le interna, puede recuperar a travs de la disociacin proyeccin en el jefe de la
sala la relacin con el objeto bueno e idealizado y la relacin con el objeto malo, rechazado y
denigrado con la psiclogo.
Las perdidas de objeto que originan las descompensaciones suelen jugarse fundamentalmente
en torno al analista y ms al control omnipotente que el paciente hace en la fantasa y a veces
realidad sobre el analista, por ejemplo, la interrupcin del anlisis por enfermedad o vacaciones
del analista , el aumento de honorarios o una interpretacin fuera de tiempo. Los pacientes
borderline proyectan sobre el analista aspectos escindidos y disociados de su supery y del ideal
del yo, siguiendo a Freud en inhibicin, sntoma y angustia, la angustia de castracin origina
una prdida de amor al supery.
Las prdidas de objeto valorizado que activan el conflicto esquizoide se refieren casi siempre en
el contenido manifiesto, a la sexualidad y al trabajo y en los pacientes borderline EN ANLISIS,
al control omnipotente del analista y en el contenido latente, en ambos casos, a una disminucin
de la autoestima que est mal regulada en estos pacientes. La confusin que se suele presentar
durante la sesin que es indicador de la vivencia de prdida del objeto valorizado y del control
omnipotente sobre ste, y en consecuencia el objeto pasa a ser desvalorizado, se lo puede
recuperar como objeto valorizado en la misma sesin por ejemplo con una interpretacin
adecuada.

Los medicamentos ansiolticos pueden empeorar al paciente porque por su mecanismo de

accin puede nacentuar la confusin y la depresin, as como tambin producir un descontrol
afectivo con agresin, Kernberg indica emplearlas por ms de 4-6 semanas. Los borderline
experimentan una angustia flotante y constante acompaada de eventuales crisis de ansiedad.
La psicopatognesis de las mismas vindola desde la segunda teora freudiana de la angustia,
estara explicada por la ausencia de mecanismos de angustia seal en los borderline, y que
por eso la angustia traumtica del Ello amenaza continuamente con invadir al Yo, pero no llega a
hacerlo, mantenindose la angustia siempre flotante ante cualquier amenaza de prdida del
objeto. De llegar a hacerlo, el paciente se psicotiza. Y aparecen las ansiedades de aniquilamiento
del Yo con intensos contenidos paranoides, en consecuencia el paciente debe ser medicado y
hospitalizado.
La labor del analista no debe ser tapar la angustia e intoxicar al Yo con medicamentos, sino
ayudar a que el paciente desarrolle mecanismo de angustia seal ensendole en la
transferencia a domar la angustia del Ello y transformarla en angustia del Yo. Esto se logra con
las interpretaciones de la transferencia sobre la intolerancia del paciente a las prdidas de objeto
y a la frustracin, lo que se traduce en agresin y angustia. En inhibicin sntoma y angustia,
Freud plantea que: el desarrollo del mecanismo de angustia seal se forma con la relacin de
objeto entre el nio y la madre como un objeto bueno que da coherencia a la formacin del Yo.
Debido que el borderline disocia y proyecta al objeto malo y la relacin con ste, en la movilidad
descarga sus impulsos agresicos, esto explicara el empleo de anticonvulsivantes en estos
pacientes. Se usan los que tienen accin subcortical primaria ms que los que tienen accin
cortical, sobretodo en episodios de crisis de impulsividad.
Todo lo que conlleva el conflicto esquizoide, ponen en marcha un incremento de las defensas
disociativas manteniendo el conflicto activo y actualizado. Los actings muchas veces son lso
prdromos de las psicosisi de transferencia que requieren medicacin u hospitalizacin. Morgan
sola decir que en el acting se disocia y se proyecta al objeto malo (Klein), rechazado (Fairbairn),
valorizado (Whitaker) y sobre todo la relacin con el objeto bueno a travs de la transferencia
con el analista. En el acting el delirio est en la conducta donde tambin debe interpretarse la
presencia constante del suicidio.
Los actings tambin pueden ser una defensa para evitar la psicosis, la que aparece cuando
fracasa la disociacin y aparece la proyeccin: indentificacin proyectiva masiva y brusca.
Adems de la descarga agresiva hay un intento penoso y fallido por adquirir representatividad
psquica el trauma, lo que se conoce como discarencia afectiva (Basilli) y suele ser una forma
de comunicacin pre-verbal, un pedido de ayuda por parte del paciente.
Cabe destacar que Freud seala que la resistencia del Ello es la compulsin a la repeticin que se
traduce en la transferencia a repetir para no recordar. En el borderline, lo que motiva la
compulsin a la repeticin son las ansiedades de engolfamiento y abandono entendidas como
desvalorizacin en categoras psicoanalticas, y la depresin (agresin) en categoras
psiquitricas que conductualmente se traduce en actuar para no recordar y en trminos de
Basilli la descarencia afectiva sera actuar para no sentir el abandono, la desvalorizacin, la
depresin, la agresin, hipocondriasis, etc.
Iatrogenia en el
hospitalizacin.

psicoanlisis

de

los

borderline

que

llevan

medicacin

Se deben a travs del anlisis de la transferencia negativa positiva, evitar los consejos que
favorezcan la idealizacin del analista, el pedido a gritos del paciente por los consejos trae
consigo un sometimiento agresivo y narcisstico que subyace a la idealizacin y la culpa
persecutoria que subyace a la agresin es evitar iatrogenia y en consecuencia hacer profilaxis de
las actuaciones.
El encuadre y contrato claro, con lmites bien establecidos favorecen el sentido de realidad, el
analista que se atenga a la labor interpretativa de la transferencia, as sea negativa, contribuye a
la profilaxis de las descompensaciones.
El contrato es vivido a menudo como engolfamiento
por el borderline y puede ocasionar movilizacin de defensas primitivas y confusiones. Por eso,
debe ser bien claro y preciso. Una recomendacin puede ser tomarse varias sesiones para
conocer al paciente y establecer un encuadre, evitando as las actuaciones al inicio del
tratamiento.
Como ya se ha descrito, la alianza que establece el paciente se basa en la idealizacin y por lo
tanto en la disociacin, al igual que los consejos y las interpretaciones extra-transferenciales
hacen ms borderlien al borderline y no representa un herramienta til para el trabajo.
Las regresiones son uno de los factores que ms iatrogenia pueden causar en el
anlisis del borderline y pueden requerir medicacin y hospitalizacin. Sin embargo
podemos ver 3 situaciones clnicas donde se muestran los resultados favorables y desfavorables
del uso de la regresin:
1 La regresin favorecera en un tiempo de la terapia en el que el Yo est fortalecido a
travs del vnculo transferencial, y cuando el encuadre est slido, con lo que se puede
llevar a cabo la movilizacin y reemplazo de las defensas. Madeleine Baranger, establece
que la regresin en el borderline no es un fenmeno lineal sino circular, progresivo que se
juega en la transferencia y est protegido por la situacin analtica. En estas situaciones el
analista puede interpretar el conflicto vivencidolo con el paciente ahorrndose muchas
hrs de anlisis. Segn la experiencia de Basilli, en sesiones de regresin pueden
presentarse episodios de micropsicsis que se limitan a esa sesin y no requieren
medicacin ni hospitalizacin.
2 En un paciente con un Yo dbil que tiene la funcin represora baja, la regresin puede
llevar a la psicosis. EN este caso el Yo implemente frente a la regresin mecanismos
defensivos de disociacin y proyeccin que clnicamente se traducen en actuaciones
perversas y en episodios de psicosis esquizoafectiva, que desbordan la sesin y requieren
medicacin u hospitalizacin. Basilli considera como un error que se piense que el
borderline rodea la psicosis sin caer en ella y que la psicosis esquizoafectiva
queda circunscrita a la sesin, no siempre resulta as.
3 Hay borderlines que son muy difcilmente analizables, por ejemplo los que funcionan de
manera narcisista, prcticamente son inanalizables, y que pueden hacerse analizables
luego de una regresin la cual suele tener lugar despus de un accidente o un intento de
suicidio. Esta regresin derrumba la omnipotencia y hace analizable al paciente narcisista
lo cual se traduce clnicamente en un macroepisodio de psicosis esquizoafectiva
transferencial que puede llevar a que los familiares del paciente lo saquen del tratamiento
posterior a una sesin en donde el paciente sali confundido y comete un acting.
Una secuencia sugerida podra ser que se comience trabajando con intervenciones como
clarificaciones, confrontaciones luego pasando a interpretaciones del conflicto y

eventualmente el uso del divn finalmente haciendo la regresin. En base a esto Basilli
clasifica el anlisis de los borderline en forzosos y optativos.
(LEER EN EL MATERIAL)
Cuanto ms grave es el paciente ms hay que atenerse al anlisis de la transferencia, al
anlisis del conflicto, a la observacin de l aneutralidad analtica, al contrato y al
encuadre, para dar un continente, un sentido de realidad e impedir la idealizacin. Los
parmetros optativos son:
(LEER EN EL MATERIAL)
Esto nos lleva entonces a preguntarnos: Cundo se medica y cuando se interna?. Cmo
se medica y cmo se interna?. Quin medica y quin interna?. Todo esto con criterio
analtico. Respecto a las 3, Basilli responde que, siempre trata de que en los casos de
pacientes borderline en anlisis que haya que medicar e internar, que participen dos
profesionales, el analista y el psiquiatra porque esto ayuda a evitar la aparicin de nuevas
variables de anlisis. Si el borderline no est descompensado, la disociacin ya sea por
parte del psiquiatra o del psicofrmaco empeora al paciente.
Indicaciones de medicacin e internacin: actuaciones y psicosis esquizoafectivas.
Las actuaciones ms comunes estn esquematizadas en:
1. Suicidio, homicidio y accidente, estos son los 3 factores a evaluar cuando el juez
pregunta acerca de los riesgos para s y para 3ros.
2. Drogadiccin: es una actuacin en la cual la droga acenta los fenmenos disociativos,
psicoanalticamente, todas las drogas acentan el fenmeno esquizoide, por eso
solemos decir que el adicto es un borderline farmacolgico.
3. Promiscuidad sexual:
4. Accidentofilia: problemas accidentales
5. Trastornos de alimentacin: anorexia y bulimia.
6. Suicidiofilia
7. Fugas.
8. Actuaciones mltiples: formas combinadas de las anteriores. Estas actuaciones en
especial, al igual que las otras, se traducen en ataques al setting.
Adems de las 8 situaciones descritas anteriormente, se indica hospitalizacin para: Aislar al
borderline de los factores que activan el conflicto: medios familiares, social, laboral, etc, lugares
en donde se pudo llevar a cabo la perdida de objeto y que puede ser un factor para la
disminucin de la autoestima. COMO YA HEMOS DICHO, la hospitalizacin representa en el
sentido de Winnicot un objeto transicional y un continente en el sentido de Bion: acompaar al
paciente en el aqu y ahora, mantenondose el analista fuera de los factores que activan ekl
conflicto.
Cuando el paciente a travs de una hospitalizacin adecuada recupera al objeto valorizado,
vuelve a disociar, tiende a disminuir la proyeccin y a cesar la productividad psictica. Lo mismo
sucede con los actings, donde se deja de disociar y proyectar en la conducta.
Al medicar hay que considerar 2 variables psicoanalticas que se contraponen: (1) la enfermedad
mental es un intento de recactetizacin objetal. (2) la productividad psictica defecta al Yo.

En sntesis siempre se interna cuando: (1) hay un caso de psicosis esquizoafectiva; (2) cuando
queremos un control riguroso de la medicacin; (3) si hay sindrome de abstinencia asustancias;
(4) en las actuaciones sobre todo si son multiples y auto y hetero destructivas.