HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Fecha: 25/05/09
Hora: 9:30 a.m.
Tipo de anamnesis: Directa e indirecta, carcter confiable
1. FILIACIN

Nombre y Apellido: Luz Fiorella Huancajulca Llanos

Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Edad: 21 aos
Grado de Instruccin: Primaria incompleta (3 grado)
Estado Civil: Soltero
Religin: Catlica
Ocupacin: Su casa
Fecha y Lugar de Nacimiento: 15/06/1987, Trujillo - Prov. La Libertad
Lugar de Procedencia: Trujillo - La Libertad
Domicilio: Victor Ral # 114 Alto Moche
Persona Responsable: Paulina Llanos Quispe (mam)
Fecha de Ingreso:20/05/09
Hora de Ingreso: 06:00 p.m.

2. PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico a trmino en el Hospital Beln de Trujillo. Su madre
refiere que su peso al nacer fue 1,800 gramos y su talla 35cm; refiere tambin que la
paciente naci morada y por tal motivo estuvo interna en el hospital por varios das (no
recuerda cuantos). Tambin refiere que dio sus primeros pasos a los 2 aos de edad, y a esa
misma edad tambin dio sus primeras palabras. Fue criada en una familia nuclear funcional,
bajo tutela de sus padres, con quienes an est viviendo. Es la 1ra de 3 hermanos. Refiere
mantener muy buenas relaciones interpersonales con ellos.
Durante su educacin inicial fue una nia muy alegre, realizando sus estudios en el colegio
nacional Nuestra Seora de Guadalupe en Alta Moche, hasta terminar 3er grado de
primaria; desde entonces sus padres deciden que no contine sus estudios debido a que
sufra constantes crisis respiratorias que la obligaban a perder mucho tiempo de clases ya
que tenia que hospitalizarse muy seguido.

Refiere haber tenido una infancia feliz, a pesar de que la mayor parte de su tiempo la pas
con problemas de salud (crisis respiratorias). Su pubertad y adolescencia fueron estables,
nicamente dedicada a ayudar a su mam en las labores del hogar.
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 5 miembros, conformada por: su padre (Fransisco Huancajulca
Chavez - 50 aos), su madre (Paulina Llanos Quispe - 49 aos), su hermana (Carla
Huancajulca Llanos 17 aos), su hermano (Jos Huancajulca Llanos 13 aos), con
quienes refiere tener una convivencia muy armoniosa. Tiene una hermana de 24 aos que
est viviendo en Lima desde hace 5 aos.
Fiorella y su familia viven en una casa construida de material noble, que cuenta con 1 sala,
2 cuartos, 1 bao y una cocina de esteras. Cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y
desage. El camin de la basura pasa interdiario por su casa.Refiere que duerme en la sala
con su madre por ser un ambiente ms ventilado y en los dormitorios duerme su pap y sus
dos hermanos.
La familia se sostiene con los ingresos de sus padres. La madre vende desayunos y menes
en un kiosko que coloc afuera de su casa, mientras que el padre es maestro de
construccin, pero no tiene trabajo fijo (solo realiza trabajos espordicamente). Su madre
refiere un ingreso aproximado de 1500soles mensuales.
Paciente ayuda a su madre en las labores cotidianas, a veces la apoya en la entrega de
desayunos y menes. No realiza otra actividad debido a su enfermedad (porque la limita).
En sus ratos libres se recrea haciendo manualidades, viendo televisin o visitando
enfermeras y doctores del rea de pediatra del HBT. Asiste espordicamente a misa
dominical.
En cuanto a su alimentacin hasta hace un mes consuma:
1. En el desayuno: 1 vaso con jugo mixto + 3 panes con pollo
2. En el almuerzo: 3 tazas de arroz + ensalada + pollo o pescado o carne
3. En la cena: solo sopa de pollo.
Refiere no puede consumir leche ni menestras por porque le ocasiona muchas molestias
(se siente pesada, naseas, dolor abdominal, gases)
Hace 1 mes en el desayuno solo toma 1 taza de ans, en el almuerzo solo sopa de pollo y en
la cena sopa con fideos cabello de ngel.
Un da rutinario de su vida: Se levante a las 6:30 am; realiza su aseo personal, luego
ayuda a su madre a preparar los desayunos que sale a vender, hasta las 10:00 am. A veces la
ayuda a entregar pedidos de desayunos, a sus vecinos de Alto Moche, otras veces (cuando
se siente cansada) se queda en casa viendo televisin. Almuerza a las 1:30 pm (hora en que

llega su padre a almorzar), luego por la tarde juega con sus hermanos y ve televisin hasta
la hora de acostarse, aproximadamente 9y30pm.
3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor en lado derecho de espalda y Dificultad para respirar
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 10 aos

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con diagnostico de Bronquiectasias desde hace 10 aos en el Instituto de

Salud del Nio en la ciudad de Lima, a quien adems le hallaron TBC de vas
biliares. Estuvo en tratamiento en dicha institucin por 6 meses (no recuerda
exactamente en que consista dicho tratamiento).
Luego de estos 6 meses se recuper y regres a Trujillo, pero a los 3 meses cae
nuevamente enferma con la sintomatologa de disnea y dolor torcico, es internada
en HBT y llega a consumir 15 balones de O2 en una semana; por este motivo es
llevada a Lima nuevamente donde se le realizan pruebas como ecografa y
resonancia magntica con la finalidad de hallar una posible fibrosis cstica; sin
embargo las pruebas fueron invlidas y su mal slo queda con diagnstico de
bronquiectasia. As mismo la paciente refiere que se le trat de realizar una
extirpacin de sus bronquiectasias, pero los mdicos al hallar que estaban en ambos
rboles bronquiales, prefirieron no operar. El tratamiento que se le aplic fue
nebulizacin con amikacina, ciritide y atroben por las maanas y tardes; para ello su
madre le compr un amquina nebulizadora pero sta se malogr en el ao 2004 y
desde esa poca slo utiliza inhaladores.
Un mes despus que se malogr su mquina nebulizadora, ingresa al servicio de
Emergencia del HBT por presentar un dolor muy fuerte en hemitrax derecho que
no le permita respirar, es hospitalizada por tres meses con diagnstico de
bronquiectasias infectadas. Luego de los 3 meses volvi a su casa pero le queda
como secuela un dolor torcico de moderada intensidad en hemitrax derecho y tos
productiva blanquecina espordicamente e imposibilidad para levantar el brazo
derecho.
En agosto del ao 2008 estuvo internada por una semana debido a reinfeccin de
sus bronquiectasias, tuvo fiebre de 39 C, disnea, dolor torcico, astenia y anorexia.
Un mes antes de su ingreso, paciente refiere presentar diarreas intensas y vmitos, e
intensificacin de su dificultad para respirar (se cansaba al subir escaleras o al

caminar 2 o 4 cuadras); contina dolor torcico en dorso de hemitrax derecho y

rea esternal. Paciente refiere no tolerar comidas slidas, nicamente toma sopa y
agua (2 botellas de 2 litros c/24h), y sus piernas, brazos y cara se edematizan.
El da 8 de mayo de 2009, presenta fiebre y madre le suministra antipirtico (no
recuerda el nombre), con lo cual cesa la fiebre y no se vuelve a presentar. Dolor en
HTD se hace ms intenso y su dificultada para respirar emperora, por tal motivo es
llevada a Emergencia de HBT por su madre el da 9 de mayo. Paciente continuaba
con diarreas intensas (6 veces diarias) por lo que estaba deshidratada, con los ojos
bastante hundidos. El residente de turno receta reposicin EV de lquidos debido a
que en examen de sangre hallaron signos de infeccin; tambin diagnostica
reinfeccin de bronquiectasias recetando tto antibitico y dando de alta a la hora.
A partir de ese da empeora, ya no se levanta de su cama (solo para ir al bao y
ayudada por su madre), la disnea es extremadamente intensa pues ya no le permite
ni siquiera peinarse (su hermana es quien la peina); el dolor en HTD es muy intenso
y la diarrea se hace ms marcada (refiere que iba al bao 4 veces en la maana, 5
veces en la tarde y en la noche no recuerda). Ya no tolera la sopa, solo agua (2
botellas de 2 litros c/24h).
El 17 de mayo, su mam la lleva a la Posta Mdica de Alto Moche por hinchazn de
piernas, brazos y cara y por que empeora su dificultad para respirar: la mdica de
turno refiere que paciente tendra posible ITU y recomienda urocultivo que no se
realiza; tambin refiere que pulmones estaban obstruidos con abundante flema. No
se menciona tto. Paciente refiere que por el dolor muy intenso su madre le da de
tomas ketorolaco, una vez a las 8am y a las 5pm regres el dolor intenso.
El da del ingreso paciente refiere que el dolor torcico era demasiado intenso,
presentadose la disnea y las diarreas. Llega al servicio de emergencia de HBT y se
le saca una placa de trax.
Paciente refiere que se le est aplicando ceftriaxona y que se siente relativamente
mejor, pero el dolor contina y el cansancio se presenta al caminar por lo que tiene
que estar en su cama. Continua con las diarreas y presenta vmitos al comer arroz,
por lo que solo toma un poco de sopa y agua.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Sueo: aumentado

Deposiciones: aumentadas (de consistencia liquida, s/m, s/s)

Diuresis: disminuida, 2 veces/da, 250 ml/vez; color amarillo claro
Cambios de peso: peso disminuido (6k en un mes)
5.- ANTECEDENTES
a) Patolgicos

Refiere que tiene todas sus vacunas completas (no refiere cuales)
Refiere haber padecido otitis media a los 3 aos ( no recuerda tto)
Refiere haber padecido varicela a los 7 aos (no recuerda tto)
Niega parasitosis
Refiere diagnstico de ITU el 17 de mayo del presente ao, pero no sigui
ningn tipo de tratamiento.
Niega transfusiones de sangre o hemoderivados
Refiere biopsias: duodeno, clon, hgado hace 10 aos.
Refiere 7 hospitalizaciones previas, todas por su diagnostico de
bronquiectasias.
Refiere ser alrgica a las sulfas
Niega accidentes
ltima Rx de Trax: 26/05/09

b) Familiares

Abuelo Paterno:71 aos, referido sano

Abuela Paterna: 70 aos. referida sana
Abuelo Materno: Fallecido (no refiere causa)
Abuela Materna: 78 aos, con diagnstico de HTA (no refiere tiempo de
enfermedad ni si ests siendo controlada o no)
Madre:49 aos, referida sana
Padre:50 aos, referido sano
Hermana: 17 aos, referida sana
Hermano: 13 aos, referido sano

6. REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS :

General: Refiere fatiga, aumento de la sed, prdida de peso, disminucin del
apetito, afebril. Niega escalofros, niega diaforesis.

Piel y Anexos: Niega erupciones, cambios de coloracin, cambios en la

temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea o sequedad de la piel. Refiere
presentar cicatrices en abdomen, secuela de la varicela que present en la niez.
Sistema piloso: no refiere cada de pelo, sequedad, fragilidad o hipertricosis.
Uas: no refiere fragilidad o deformacin.
Sistema linftico: Niega hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, signos
inflamatorios o supuracin.
Celular subcutneo: No refiere edema.
Cabeza: Niega cefalea, niega traumatismos.
Ojos: No refiere disminucin de la agudeza visual, niega usar lentes, refiere
diplopa, niega escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin o lagrimeo.
Odos: Refiere buena audicin, no refiere zumbidos, dolor ni secreciones.
Nariz: Refiere buena olfaccin, niega secrecin anterior o posterior, epistaxis,
obstruccin nasal, prurito o estornudos.
Boca: No refiere dolor, infeccin lceras, refiere encas, dientes y lengua en buen
estado.
Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo o amgdalas
aumentadas de tamao.
Cuello: Niega dolor y niega rigidez, niega bocio u otras tumoraciones.
Mamas: No refiere tumoraciones, dolor o secreciones.
Respiratorio: Niega tos, refiere tipo opresivo de moderada intensidad en la parte
dorsal del HTD, niega esputo, hemoptisis, refiere disnea ya descrita, niega cianosis,
exposicin a pacientes tuberculosos, asma, neumona o pleuritis.
Cardiovascular: Niega angina, refiere disnea ya descrita, niega ortopnea e
insuficiencia cardiaca. Niega

hipertensin, niega edema, palpitaciones, soplos,

infarto, fiebre reumtica, claudicacin, flebitis, lceras, trastornos de venas y

arterias.
Gastrointestinal: No refiere disfagia. Niega odinofagia. Niega pesadez,
balonamiento, ardor epigstrico, refiere nuseas y vmitos, niega hematemesis,
melena, dolor abdominal. Refiere diarreas descritas

previamente. Niega

estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o

anticidos, prurito anal y sangrado rectal.
Urinario: No refiere dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia,
enuresis, clculos, nefritis. Refiere ITU ya mencionada.
Genitales Femeninos: niega dolor, inflamacin, secrecin, enfermedades venreas,
tumoraciones o lceras.
Msculo-esqueltico: No refiere dolor, hiperestesia, calambres, traumatismos,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, dolor de espalada.
Refiere debilidad en hemicuerpo izquierdo.
Sistema Nervioso: Niega sncope y convulsiones, mareos, parlisis. Niega temblor,
refiere buena coordinacin, sensibilidad y memoria.
Emocional: Niega ansiedad, depresin, pensamientos suicidas. Refiere sueo
incrementado y buena auto imagen.

II.- EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL
A) Signos vitales:
- Presin arterial: 110/70 mmHg. Brazo derecho, en decbito
- Pulso: 92 ppm. Radial izquierdo, reposo, rtmico.
- Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36.8 C. Axilar.
- Peso: 41 Kg.
- Talla: 1.50 m.
- I.M.C: 18.3 Kg/m2

B) Aspecto general:
No aparenta edad cronolgica. AREG, AREN, AREH. En posicin decbito dorsal activo,
vestido adecuadamente, buen estado de higiene. Facies no caracterstica ventila
espontneamente y sin dificultad. Habito corporal leptosomico. Lcido, con lenguaje claro,

fluido y coherente. Presenta venoclsis en mano derecho. Colaborador al momento del

interrogatorio.

C) Piel y Anexos:
- Piel: Normotrmica. Suave, de elasticidad y turgencia conservada.
Presencia de cicatrices vertical, plana, aprox. de 1 cm de longitud, ubicada en zona peri y
post umbilical; en torax lateral 1/3 superior cicatriz transversa de 5cm aproximadamente.
- Uas de manos y pies: de color rosado, cortas, limpias, bien cuidadas. ngulo de base de
ua mide 160. Pliegues ungueales proximales y laterales libres. Placa ungueal de
consistencia dura, lisa y plana. Bordes ungueales duros y redondeados. Surcos
longitudinales. No hay presencia de surcos transversales ni depresiones.
- Sistema piloso: Color negro, liso, suave, corto, resistente, no sequedad. De distribucin
uniforme y con buena implantacin.
D) Tejido celular subcutneo:
-

Distribucin uniforme en todo el cuerpo. No edemas.

E) Linfticos:
-

No adenopatas. No dolor a la palpacin.

2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
A) Crneo:
Normocfalo, de contornos regulares; cuero cabelludo mvil, sin escamas, protuberancias u
otras lesiones, no dolor a la palpacin. Caractersticas faciales femeninas.

Movimientos

involuntarios ausentes.

B) Ojos:
-

Cejas: Pobladas, gruesas, negras, buena implantacin y distribucin simtrica.

Globos oculares: Posicin y tamao normal, simtricos, consistencia blanda. No

exoftalmos ni enolftalmos.

Pestaas: Regular cantidad, cortas, negras, dirigidas hacia fuera y de grosor

caracterstico.

Prpados: Normocrmicos, simtricos. No ptosis palpebral. Capacidad de apertura y

capacidad de oclusin conservada. Hendidura palpebral izquierda de 2 cm. Y derecha
de 2 cm. No nodulaciones.

Conjuntiva palpebral ligeramente plida; Conjuntiva bulbar de color rojo intenso,

vascularizacin aumentada. No Pterigion. No secreciones.

Esclerticas: Blanquecinas, vascularizacin normal.

Crnea: Convexa, transparente. Reflejo corneal presente.

Pupilas: Tamao: 3 mm. aprox., circulares, isocricas. Reflejo fotomotor, consensual y

de acomodacin conservados.

Cristalino: Sin presencia de opacidades.

Iris: De color marrn claro, normales, sin patologas.

Movimientos extraoculares: Ducciones y Versiones conservadas, sin presencia de

estrabismo. No nistagmo

D) Nariz:
De contornos irregulares, de 3.5 cm. aproximadamente, narinas aplanadas, vestbulo: vibrisas
de color negras en regular cantidad, no secreciones, y sin aleteo nasal.
-

Mucosa Nasal color rosado, presenta poca congestin, pocas secreciones de color
blanquecino. No hemorragias.

Tabique deforme, desviado hacia el lado derecho y protrudo hacia el izquierdo. De

color rosado, sin perforaciones y con presencia de vascularizaciones.

Fosas nasales: FN derecha e izquierda permeable. Se observa el cornete inferior.

Senos frontales no dolorosos a la palpacin y senos maxilares no dolorosos a la

palpacin ni percusin.

D) Odos:
-

Pabellones auriculares de tamao y forma normal, simtricos. En posicin normal, de

consistencia firme, mviles, sin tofos. Punto preauricular y mastoideo no doloroso a la
palpacin.

Conducto auditivo externo: Libre de secreciones o derrames, no descamacin, sin

lesiones ni cuerpos extraos, cerumen de cantidad regular, vibrisas de regular cantidad.

Capacidad de Audicin conservada mediante el Mtodo del susurro a 60 cm.

E) Boca - Garganta:
Buena higiene. Aliento no caracterstico.
-

Labios: rosados, hmedos, finos, simtricos, bien definidos. No queilosis ni queilitis.

Mucosa bucal y Encas: Mucosa Bucal rosada, hmeda y suave. Presenta frenillo
superior e inferior. Se identifica desembocadura del conducto de Stennon rojiza a nivel
del 2 molar superior de cada lado (Der. E Izq.). Encas rosadas, sin ulceraciones, no
tumefaccin, supuracin, ni sangrado. No dolor a la palpacin.

Lengua: Normoglsica, color rosado, mvil, seca, de superficie rugosa, papilada, no

temblor ni ulceraciones, frenillo lingual presente. No dolor a la palpacin.

Paladar duro color rosado, rugoso, presenta surcos transversales.

Paladar blando color rojo, liso.

Faringe: Pared posterior de color rosado. Amgdalas hipotrficas, rosadas, sin exudado
ni secreciones. Velo del paladar y vula, mviles, color rosado claro.

CUELLO:
Corto, cilndrico, delgado. No masas, bandas ni pliegues cutneos. Movimientos conservados y sin
dolor. No rigidez. No cicatrices. No tumoraciones.
-

Trquea en posicin central.

No Distensin yugular ni prominencias carotdeas.

Ganglios linfticos: No adenopatas.

Glndula tiroides no palpable, ni dolor a la palpacin, sin ndulos. No soplo tiroideo.

TORAX Y PULMONES:
-

Inspeccin: Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD. Dimetro antero posterior
menor a dimetro transverso. Mvil con la respiracin. Esternn en posicin central, simetra
de hombros y clavculas. 22 respiraciones por minuto y ritmo conservados. No tirajes, no
retracciones. No participacin de msculos accesorios en la respiracin.

Palpacin: No dolor a la palpacin. Expansin torcica disminuida bilateral. Frmito vocal

aumentado en 1/3 medio HTD y HTI. Vibraciones aumentadas

Percusin: Sub matidez en bilateral.

Auscultacin:

Ruidos

respiratorios:

laringotraqueal

broncovesicular

conservados.

Subcrepitantes en 2/3 superiores, ambos hemitorax, escasos sibilantes difusos en ambos

hemitorax. Resonancia conservada.

CARDIOVASCULAR:
Regin Precordial:
-

Inspeccin: Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo sobre la lnea
media clavicular. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del rea
cardiaca.

Palpacin: No Thrills.

Auscultacin: Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto, rtmicos, regulares y de tono

moderado. No frote pericrdico. No galopes.

Regin Epigstrica:
No latido epigstrico. No dolor a la palpacin. No soplos. No Palpacin de la aorta.
Vasos sanguneos:
-

Arterias:
Pulso arterial: 92 pulsaciones/min. (Arteria radial), rtmico, de amplitud 2 (esperado), no se
palpa pared arterial, simtrico, y sincrnico con la auscultacin de la frecuencia cardiaca a
nivel del pex. Pulsos perifricos presentes (carotideo, temporal, braquial, tibial posterior y
pedio). No soplos.
Presin arterial: En decbito dorsal: 110/70 mmHg (brazo derecho).

Venas:
V. Yugulares: pulso venoso visible, observa 3 ondas.
Presin Venosa yugular: 3 cm.
Reflujo Hepatoyugular ausente.
No varices. No distensin. No flebitis

Capilares:
Llenado capilar de 1 segundo aprox.

ABDOMEN:

Inspeccin:
Plano, no presencia de vello alrededor del ombligo. No se observa circulacin colateral. No
presenta distensin abdominal, hernias o movimientos peristlticos.

Auscultacin:
RHA presentes, en nmero de 16 por minuto, como gorgoteo, de moderada intensidad en todo
el abdomen. No se escucharon ruidos arteriales ni soplos, ni roces.

Percusin:
La matidez heptica se percute a nivel del quinto espacio intercostal derecho en su borde
superior, hasta 1 cm. por debajo del borde costal en su borde inferior. Altura heptica: 7 cm. en
LMC. La matidez esplnica se percute a nivel del noveno espacio intercostal izquierdo y se
encuentra dentro de la lnea de Piorry. Timpanismo conservado en cmara gstrica, pero
aumentado en resto del abdomen.

Palpacin:
Abdomen blando y depresible. Ligero dolor a la palpacin profunda en CSD. Sin presencia de
hernias o eventraciones.
Signo de Murphy negativo, Signo de Mc Burney negativo.

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

-

Huesos: No deformaciones seas, no inflamacin, no dolor a la palpacin.

Msculos: Desarrollo normal, sin atrofia. Ausencia de tumoraciones, no impotencia funcional,

ausencia de fasciculaciones ni mioclonas. Tono muscular conservado, no dolor a la palpacin.
Simtricos, con fuerza muscular apropiada e igual en ambos lados.

Articulaciones: Simtricas, sin deformaciones, ausencia de lquido. No signos de flogosis.

Rango de movimientos de manos, muecas, codos, caderas, rodillas y tobillos; activos, pasivos
y contraresistencia conservados, e indoloros. Sin presencia de crepitaciones en todas las
articulaciones.

Columna: Posicin central, sin desviaciones laterales. No lordosis ni cifosis. Movilidad activa,
pasiva y contraresistencia conservada. No dolor al movimiento.

Extremidades: Correctamente alineadas. De acuerdo con el tamao del paciente, simtricas, de

color similar al resto del cuerpo. Ausencia de edemas.

SISTEMA NEUROLGICO:
-

Estado de Conciencia:

Paciente en estado de alerta orientado en tiempo, espacio y persona, reconoce a las personas que
lo rodean, responde al llamado y obedece rdenes.
Escala de Glasgow: paciente orientado en tiempo espacio y persona, apertura de los ojos de
manera espontnea, obedece rdenes, orientado en su reaccin verbal.
Escala de Glasgow: puntuacin: 15
Concepto
APERTURA DE LOS OJOS

Tipo
ESPONTANEA
ESTIMULO VERBAL
ESTIMULO DOLOROSO
AUSENTE

REACCION VERBAL

ORIENTADO
CONVERSACION CONFUSA
PALABRAS INAPROPIADAS
INCOMPRENSIBLE
AUSENTE
OBECEDE ORDENES
LOCALIZA EL DOLOR
FLEXION AL DOLOR
FLEXION ANORMAL
ESTENSION AL DOLOR
AUSENTE

RESPUESTA MOTORA

Puntos
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Actitud:
Posicin decbito dorsal activo, no se evidencian signos de dficit motor.

Funcin Motora:
MOVIMIENTO ACTIVO:
No dficit motor.
Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteracin.
Desplazamiento articular conservado.
Praxia conservada.
Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada.

Maniobra de Mingazzini: duracin estable de hasta 1 minuto, luego leve descenso de ambos
miembros inferiores (refiere cansancio simtrico y dentro de lo normal).

Maniobra de Barr: paciente logra realizar la maniobra.

MOVIMIENTO PASIVO:

Tono muscular:

Extensibilidad: conservada. Amplitud de movimiento articular conservado.

Pasividad: normal.

Resistencia y contraccin muscular: a la palpacin, tono conservado tanto en miembros

superiores e inferiores.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
No presenta.

Reflejos:
Reflejos profundos:

Orbicular de los prpados: presente.

Bicipital: presente.

Tricipital: presente.

Rotuliano o patelar: presente.

Plantar: Conservado, con respuesta flexora en ambos pies.

Reflejos superficiales:

Corneal y conjuntival: presente.

Cutneoabdominales: presente.
Reflejos Patolgicos:
Babinsky: Negativo.
Sucedneos:

Oppenheim: negativo.

Schafer: negativo.

Gordon: negativo.

Chaddock: negativo.
Signo de Rossolimo: negativo.
Signo de Hoffmann: negativo.
Reflejo palmentoniano: negativo.

Reflejo de succin: negativo.

No clonus.

Sensibilidad:
TACTIL GROSERA: conservada.
TERMOALGSICA: conservada.
PROFUNDA CONSCIENTE:

Barognosia: conservada.

Barestesia: conservada.

Topognosia: conservada.

Hylognosia: conservada.

Dermolexia: conservada.

Grafoestesia: conservada.

Morfognosia: conservada.

Batiestesia: conservada.

Esterognosia: conservada.

Coordinacin:
METRA: pruebas de ndice nariz, taln rodilla realizadas sin dificultades.
CRONOMETRA: velocidad y duracin del movimiento conservados (no se golpea la cara al
soltar la resistencia a la flexin del brazo sobre el antebrazo).
DIADOCOCINESIA: prueba de palma-dorso realizada sin dificultad.
REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO: Movimientos conservados.

Signos Menngeos:
No presenta rigidez de nuca, rigidez de raquis (no contractura de msculos vertebrales). Signo
de Brudzinsky y Kerning negativos.

Pares Craneales: Pares craneales del I al XII conservados.

Nervio Olfatorio: conservado al examen; reconociendo el olor de su comida.

b Nervio ptico: No se realizo por falta de instrumental.

c

Oculomotores: (III, IV Y VI par craneal)

Examen de Pupilas: Presentan forma circular, regular, con un dimetro de 3mm. Y

guardan relacin con la luz*Reflejo Fotomotor:
Presente bilateralmente
*Reflejo Consensual: Presente.
*Reflejo de la acomodacin: Presente bilateralmente.

Examen de Posicin palpebral: Observamos un equilibrio de la apertura palpebral,

donde el parpado no est demasiado elevado, ni cado.

Examen de la posicin de los globos oculares: Los globos oculares del paciente,
miran en un mismo plano y se hallan en posicin simtrica .

No existe presencia de Nistagmos.

d Trigmino:
Examen del territorio Sensitivo: Sensibilidad conservada. Hubo una
respuesta adecuada al estimular la porcin anterior del cuero cabelludo,
porcin superior de la cara, Porcin media de la cara, maxilar superior,
cavidad bucal y nariz (r. maxilar superior), piel mentn, mucosas del
maxilar inferior y piezas dentales (r. maxilar inferior).

Reflejos: Conservados. Apreciamos la presencia del reflejo de

convergencia y nauseoso.

Facial:
Inspeccin: existe simetra facial, no hay desviacin de la comisura
labial, ninguno de los dos ojos se encuentra ms abierto que el otro, y los
surcos nasolabiales son iguales.

Examen de Parte Motora: El paciente es capaz de cerrar de los ojos,

sacar la lengua, llevar a un lado y otro el labio inferior, cerrar la boca.

Examen de Parte Sensitiva: Sensibilidad conservada. (ante estimulo a

nivel de pabelln auricular).

Reflejos: Conservados, presencia de reflejos Corneal y Palpebral.

VestibuloCoclear:

Examen del Nervio Coclear: la audicin del paciente est

aparentemente conservada.

Transmisin Area: Agudeza auditiva conservada.

Transmisin sea: No se realizo por falta de instrumento

Examen de la rama vestibular: paciente no presenta vrtigo, ni

tinnitus

Glosofaringeo:
Examen Sensitivo: Presencia de Reflejo farngeo y nauseoso.
Examen Motor: Normal, existe un desplazamiento de la pared posterior
de la faringe.

h Neumogstrico:

Examen del Velo del Paladar: Existe un simetra y movilidad

adecuadas. No existe reflujo nasal o sofocacin.

Examen de la Laringe: voz clara con titubeos.

i

ESPINAL:

El musculo ECM y el trapecio se encuentran simtricos, con una

tonicidad y movilidad adecuada.

Existe tambin una simetra de los hombros, escapulas, el contorno del

cuello es regular, no existe una cada exagerada de los hombros.

HIPOGLOSO:

 Inspeccin: Aspecto y color normales, no encontramos atrofia, ni

fasciculaciones.

Palpacin: Consistencia Normal.

Movilidad Lingual: La fuerza muscular, conservada sin presencia de

desviacin alguna.
DATOS BSICOS

1. , 21 aos
2. Bajo peso y baja talla al nacer
3. Disnea a leves esfuerzos
4. Dolor de intensidad variable en HTD
5. Bronquiectasias
6. Tos productiva blanquecina, espordicamente
7. Fiebre 39
8. Astenia
9. Anorexia
10. Diarreas intensas (6 veces diarias, de consistencia liquida, color amarillo, s/m, s/s)
11. Vmitos
12. Ojos hundidos
13. Pulmones obstruidos con abundante flema
14. Hiperdipsia
15. Diuresis disminuida ( 2 veces diarias, 250 ml/vez; color amarillo claro)
16. Prdida de Peso ( 6k en un mes)
17. No aparenta su edad cronolgica
18. Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD
19. Expansin torcica disminuida en ambos HT.
20. Frmito vocal aumentado en ambos HT.
21. Matidez a la percusin en ambos HT.
22. Subcrepitantes en 2/3 superiores de ambos HT.
23. Escasos sibilantes difusos en ambos hemitorax.
24. TBC en vas biliares

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Bronquiectasias Infectadas: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 16 ,19, 20, 21, 22, 23.

P2: Insuficiencia Respiratoria: 3, 4, 5, 14,18, 19, 20, 21, 22, 23.

P3: Deshidratacin: 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16.