Ficha Clnica

Dados Gerais
Nome da criana: ..................................................................................................................................
Data: ....../....../.............

Idade: ..........

Data de Nascimento: ....../......./...........

Escola: ...................................................................................................................................................
Ano de escolaridade: ....................

Mdico de famlia: ..............................................................

Nome do pai: ........................................................................................................................................

Idade: ............ Habilitaes literrias: ..................... Profisso: .......................................................
Nome da me: .......................................................................................................................................
Idade: ............ Habilitaes literrias: ..................... Profisso: ........................................................
Morada: ..................................................................................................................................................
Freguesia: ........................... Concelho: ....................................... Distrito: ........................................
Telefone Casa: ........................ Telefone emprego: .......................... Telemvel: ..........................
Histria da Gravidez e Parto
a) Gravidez(es) anterior(es): N: .............
Evoluo (especificar): ......................................................................................................
Abortos/ Outros Acidentes: Sim No
Se sim, especificar: .............................................................................................................
b) Parto(s) anterior(es): N: .............
Complicaes Perinatais: Sim No
Se sim, especificar: ............................................................................................................
c) Gravidez Atual:
Planeamento Familiar: Sim No

Assistncia Mdica: Sim No

Evoluo (especificar): .....................................................................................................

Ecografia: Sim No

Idade Gestacional: ...............

Estado psquico do pai: ........................................................................................................

Estado psquico da me: .......................................................................................................
d) Parto Atual:
De termo: Sim No

N de Semanas: .................

Hospitalar: Sim No

Eutcico: Sim No

Se no, especificar: ..................................................................................................................

Peso Nascena: ...................... Comprimentos: .............

Apgar: 1 ....... 5 ..........

Permetro Ceflico: .................

Manobras de Reanimao: Sim No

Se sim, especificar: ................................................................................................................

e) Perodo Perinatal:
Doenas/Complicaes: Sim No
Se sim, especificar: ..............................................................................................................
Tempo de Internamento: Me: .........................

Criana: ..................................

Observaes: .........................................................................................................................................
Relao Precoce Me/Filho
Estado psquico da me (satisfao, falta de foras, incapacidade de se ocupar do beb, apatia,
tristeza, ideias estranhas, etc.): .............................................................................................................
Papel do pai e/ou outro familiar: ........................................................................................................
Quem prestou cuidados criana
Evoluo cronolgica e reaes mudana. Reao entrada na creche/jardim infantil:
.................................................................................................................................................................
Separaes
Idade, razes, durao e reao dos pais e da criana: ......................................................................
Histria Mdica
Doenas Agudas frequentes:
Sim

No

Especificar

ORL

...........................................................

Patologia digestiva

...........................................................

Patologia respiratria

...........................................................

Outras

...........................................................

Doenas crnicas: Sim No

Se sim, especificar: ........................................................................................................................
Acidentes: Sim No
Se sim, especificar: ........................................................................................................................

Hospitalizaes (n, durao, idade, motivos): ................................................................................

Alimentao
Amamentao: Sim No

Tempo de amamentao: ...............................................

Caratersticas da suco e adaptao: ..............................................................................................

Aleitamento artificial (idade e adaptao): ......................................................................................
Alimentao colher (idade e adaptao): ......................................................................................
Dificuldades alimentares (anorexia, vmitos, clicas, regurgitaes, caprichos e rituais,
outras: ....................................................................................................................................................
Sono
Ritmos sono/viglia. Evoluo at aos 6 meses: .............................................................................
Condies externas (local, cama, etc): ..............................................................................................
Dificuldades do sono (dificuldades de adormecimento, insnias, hipersnia, agitao
noturna, terrores noturnos, pesadelos, sonhos, outras): ................................................................
Atitudes da me: ...................................................................................................................................
Atitudes do pai: ....................................................................................................................................
Motricidade
a) Desenvolvimento Psicomotor:
Sim

No

Data de Inicio

Segurar a cabea

...........................................................

Sentar sem apoio

...........................................................

Pr-se de p

...........................................................

Marcha

...........................................................

b) Tonicidade Global/Evolues: ..........................................................................................

c) Atividade Motora (agitao ou apatia, harmonia dos movimentos, turbulncia, etc):
.................................................................................................................................................................
d) Movimentos anormais:

Balanceamento

Sim

No

Head-rolling

Descargas motoras

Tiques

Outros

Se sim, especificar: ..............................................................................................................................

Atitudes dos pais: ................................................................................................................................
Controle dos esfncteres
Idade de aquisio: Diurno: ............

Noturno: ............

Linguagem
Sim

No

Data de Inicio

Vocalizaes

...........................................................

Primeiras palavras

...........................................................

Primeiras frases

...........................................................

Utilizao dos pronomes

...........................................................

Expresso de desejos/afetos

...........................................................

Auto-designao

Apetncia para a comunicao verbal: Sim No

Perturbao especifica da linguagem: Sim No
Se sim, especificar: ...............................................................................................................................
Socializao
Sim

No

Data de Inicio

Sorriso Social

...........................................................

Reao ao estranho

...........................................................

Ansiedade de separao

...........................................................

Precisar: ..............................................................................................................................
Perturbaes de socializao: Sim No
Se sim, especificar: ...............................................................................................................................

Expresses dos afetos

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Atitudes Particulares e Interesses da Criana (descrio da criana)
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Atitude dos pais: ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Comportamentos Particulares
(birras, atividades estereotipadas, espasmo do soluo, medos, etc).
.................................................................................................................................................................
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Perturbaes de Humo: Sim No
Se sim, especificar: ...............................................................................................................................
Quotidiano Atual da Criana
(Como o ..........)
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Atividades Educativas
.................................................................................................................................................................
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Impresso Geral sobre a Comunicao Pais/Criana
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Histria Familiar
PAI
a) Estado de Sade:
Pai: .....................................................................................................................
Tios paternos: ..................................................................................................
Avs paternos: .................................................................................................
b) Seguimento Psiquitrico
Sim

No

Especificar

Pai

...........................................................

Tios Paternos

...........................................................

Avs Paternos

...........................................................

ME
a) Estado de Sade:
Me: .....................................................................................................................
Tios paternos: ..................................................................................................
Avs paternos: .................................................................................................
b) Seguimento Psiquitrico
Sim

No

Especificar

Me

...........................................................

Tios Paternos

...........................................................

Avs Paternos

...........................................................

IRMOS
a) Esta de Sade: ...................................................................................................................
b) Dificuldades no Desenvolvimento: Sim No
Se sim, especificar: ..........................................................................................................................
c) Seguimento Psiquitrico: ..................................................................................................
d) Escolaridade: ......................................................................................................................

Genograma

Entrevista Livre
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