Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y tratamiento psicolgico clnico,

la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal
correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y DIVULGACION

Historia clnica
Lugar y fecha:

I.

Identificacin personal
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nombres y apellidos :
Edad:
Sexo:
Numero de cedula:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Ocupacin:
Religin:
Direccin:
Telfono de casa:
Celular:
Persona que lo refiri:
Fecha de evaluacin:

II.

Motivo de consulta:

III.

Historia del problema actual

IV.

Antecedentes relevantes (anamnesis)

Personales no patolgicos
o Historia prenatal:

Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y tratamiento psicolgico clnico,
la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal
correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y DIVULGACION

o Desarrollo psicomotriz:
o Desenvolvimiento escolar:
o Adolescencia:
o Adultez:
o Historia psicosexual:

Personales Patolgicos
o Historia mdica.
o Desrdenes mentales anteriores
o Otros desrdenes patolgicos

V.

HISTORIA FAMILIAR

VI.

GENOGRAMA
.

VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripcin General

o
o
o
o

Apariencia general.
Conducta y actividad motora.
Actitud hacia el examinador.
Lenguaje

Informacin recolectada con fines acadmicos, de su uso exclusivo evaluativo en la asignatura intervencin y tratamiento psicolgico clnico,
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correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y DIVULGACION

Humor
Sentimientos
Afecto
Pensamiento
Orientacin
Memoria
Control de impulsos.
Juicio crtico

o
o
o
o
o
o
o
o

Pruebas aplicadas
o Proyectivas
o Estandarizadas

VIII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Exmen fsico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnstico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
Pruebas especializadas.

o
o
o
o
o

IX.

EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I.

EJE II.

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la informacin contenida es confidencial y surge con fines investigativos, con tcnicas de evaluacin psicolgicas dentro del marco tico- legal
correspondiente. PROHIBIDA SU REPRODUCCION Y DIVULGACION

EJE III.

EJE IV.

EJE V.

X.

DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI.

PRONSTICO

XII.

PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII.

NOTAS EVOLUTIVAS

XIV.

FIRMAS