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UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
Enseignants ayant particip llaboration du module denseignement
A.ACHOUR, W. ACHOUR, S. ANANE, Y. AMARAS, K. AOUN, D. ALOUI, R. AYOUB, D. BACH HAMBA,
O. BAHRI, MA. BELHADJ KACEM, R. BELLAAJ, I. BEN ABDA, R. BEN ABDALLAH, N. BEN ALAYA,
M. BEN ALI, I. BOUTIBA-BEN BOUBAKER, E. BEN HASSEN, A. BEN HMIDA, F. BEN MAMI,
A. BEN SALAH, H. BEN YAGHLANE, A. BOUAFSOUN, M. BOUCHAKOUA, A. BOURATBINE,
M.K. CHAHED, S. DAKHLI, S. ENNIGROU, R. FAKHFAKH, H. GARSALLAH, N. GUIDARA,
Z. HAJEJ, M. HSAIRI, M. HAMDOUN, W. HOMRI, H. JAMOUSSI, K. KALLEL, A. KALLEL,
S. KAMMOUN, A. KECHRID, S. KHALED, W. MELKI, A. MRABERT, H. NAIJA, L. REBAII, E. SIALA,
H. SKHIRI, A. SLIM, H. SMAOUI, Z. SOUHEIL, L. THABET, S. TRABELSI, H. TRIKI.

ANNE UNIVERSITAIRE

2016-2017

www.fmt.rnu.tn

SOMMAIRE

3 AGRESSIONS BIOLOGIQUES: AGRESSIONS BACTRIENNES



ET VIRALES

La cellule bactrienne

Croissance et nutrition bactrienne

Les facteurs de pathognicit dans les infections bactriennes

Gntique bactrienne

Bactriophage

Gnralits sur les virus

Infection virale

Les examens virologiques en pratique mdicale

67 AGRESSIONS BIOLOGIQUES: AGRESSIONS PARASITAIRES

Le parasitisme, les parasites et leur classification

Cycle biologique et relation avec lhte

Cycle pidmiologique et prophylaxie

Diagnostic en parasitologie

79 RISQUE EN PIDMIOLOGIE ET MTHODES DE PRVENTION

Le risque: concept et application dans le domaine de la sant

Mthodologie pidmiologique

pidmiologie des maladies transmissibles

pidmiologie et prvention des infections nosocomiales

ducation pour la Sant

Hygine de leau et des aliments

Notions de planification sanitaire

125 AGRESSIONS PSYCHIQUES

Stress et environnement

4
16
20
26
34
42
48
55

68
71
74
77

80
83
90
96
103
109
118

126

135 AGRESSIONS CHIMIQUES



Agressions alimentaires
Agressions chimiques en milieu urbain et rural

136
139

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES:
AGRESSIONS
BACTRIENNES
ET VIRALES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

CELLULE BACTRIENNE
Prrequis
1. Biologie cellulaire.
2. Biochimie structurale et mtabolique gnrale.

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Placer les bactries dordre mdical dans le domaine vivant.
2. Prciser les diffrentes approches taxonomiques utilises pour la classification des
bactries.
3. Dfinir lespce bactrienne.
4. Prciser les critres pris en compte pour la description de la morphologie bactrienne.
5. Expliquer limportance des structures bactriennes dans ladaptation aux niches cologiques.
6. Dcrire les diffrentes structures bactriennes en expliquant leurs rles et leurs applications dans la pathognie, le diagnostic et le traitement des infections bactriennes.
Mise jour2015

INTRODUCTION
Cest le Hollandais LEEUWENHOEK (1632-1723) qui a rvl lHomme lexistence du monde microbien, en utilisant des microscopes simples. Il marque ainsi le point
de dpart de la Microbiologie.
La Microbiologie mdicale a comme finalit de dlimiter
les interactions ngatives entre tre humain et microorganismes. Elle sappuie sur un champ de connaissances
propres la Microbiologie, mais aussi sur un champ de
connaissances proprement mdical.

1. PLACE DES BACTRIES DANS LE MONDE


VIVANT:
Ltude des gnes existant chez tous les tres vivants
a montr que leur squence a peu volu au cours des
ges et que la comparaison de ces squences permet de
trouver des relations existant entre organismes. Grce
cette comparaison, Woese a propos lexistence de 3
domaines issus directement dun anctre commun (figure1, annexe):
- le domaine des Eucarya (les eucaryotes),
- le domaine des Archaea (anciennes archobactries)
- le domaine des Bacteria (les bactries proprement dites).

2. TAXONOMIE ET CLASSIFICATION DES


BACTRIES:
La taxonomie est la science qui permet de classer les
organismes en groupes daffinit ou taxons.
4

Diffrentes approches taxonomiques ont t utilises:


- la taxonomie phnotypique se basant sur ltude dun
faible nombre de caractres considrs comme importants.
- la taxonomie numrique se basant sur ltude de plus
dune centaine de caractres.
- la chimiotaxonomie se basant sur ltude de constituants cellulaires.
- la taxonomie molculaire se basant sur des tudes
gntiques.
- la taxonomie mixte et consensuelle tenant compte du
maximum de donnes. Cette dernire sous-entend galement un agrment dun maximum de bactriologistes.
La classification des procaryotes qui fait habituellement
rfrence est celle du Bergeys Manual of Systematic
Bacteriology.
Au sein du domaine Bacteria , on reconnat les
groupes hirarchiques suivants: phylums (ou divisions),
classes, sous-classes, ordres, sous-ordres, familles,
sous-familles, tribus, sous-tribus, genres, sous-genres,
espces et sous-espces. Des rangs hirarchiques infrieurs la sous-espce sont galement reconnus pour
certaines espces bactriennes.
Lespce constitue lunit de base ou le maillon essentiel
de la classification bactrienne. En Bactriologie, une
espce est constitue par sa souche type et par lensemble des souches considres comme suffisamment
proches de la souche type pour tre incluses au sein de
la mme espce.
Une souche est constitue par une succession de
cultures drives dune culture pure (le plus souvent une
colonie parfaitement isole).
Une espce est dfinie gntiquement comme le ras-

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semblement de souches ayant des valeurs dhybridation


ADN-ADN > 70%. Ce qui correspond une identit de
squence dau moins 96%.
Les noms attribus aux bactries sont dsigns par deux
noms latins: le nom de genre, crit avec une majuscule,
est suivi du nom despce, crit en minuscule. Lensemble du nom est crit en italiques (Escherichia coli).

3. MORPHOLOGIE BACTRIENNE:
Les bactries sont vues au microscope optique, vivantes
ltat frais (lumire blanche, fond noir, contraste de
phase), ou aprs coloration (Bleu de mthylne, Gram,
Ziehl-Neelsen), et au microscope lectronique transmission ou balayage. Trois critres sont pris en compte
(figure2, annexe):
la taille: exprime en microns (m).
la forme : on distingue principalement des formes
sphriques, cylindriques et spirales (exception faite
des bactries dpourvues de paroi, pouvant tre trs
polymorphes). Une morphologie sphrique caractrise
les coques qui peuvent tre parfaitement sphriques
ou prsenter une face aplatie ou lgrement ovodes,
voire effiles en flamme de bougie. Une morphologie
cylindrique permet de dfinir des bacilles qui peuvent
tre droits ou incurvs ou ramifis. Ils peuvent avoir des
extrmits arrondies ou tre rectangulaires ou possder une extrmit renfle ou possder deux extrmits
effiles. Les formes spirales caractrisent certains
genres bactriens (ex: Treponema pallidum).
le mode de groupement: en chanettes (cas des streptocoques, entrocoques et lactocoques), en grappes
ou amas asymtriques (les staphylocoques), en amas
cubiques rguliers (les sarcines), en palissades (les corynbactries)
La morphologie bactrienne semble correspondre une
adaptation des bactries leur niche cologique. Les
cocci seraient avantags dans des milieux riches en nutriments. Inversement, les bacilles seraient mieux adapts
une vie dans des milieux pauvres. La forme pourrait aussi
traduire la capacit des bactries se dplacer. Dune
manire gnrale, les bactries mobiles sont principalement des bacilles. Une morphologie spirale serait adapte un dplacement dans un environnement visqueux.

4. STRUCTURE GNRALE:
La structure fine des bactries a t mise en vidence
grce la microscopie lectronique sur coupes ultrafines. On distingue des structures obligatoires prsentes
chez toutes les bactries (cytoplasme, appareil nuclaire,
membrane cytoplasmique et paroi) et des structures dont
la prsence est facultative et caractrise des groupes bactriens (capsule, appendices, molcules dADN extrachromosomiques et endospores) (figure3, annexe).

4.1. STRUCTURES OBLIGATOIRES:

a. Cytoplasme:
Le cytoplasme est un hydrogel collodal compos de protines, de sels minraux, de ribosomes et de diverses
inclusions.

Les ribosomes sont de petites granulations sphriques


contenant environ 66 % dARN ribosomal (ARNr) et
33% de protines et prsents en grand nombre dans
le cytoplasme. Ils ont une constante de sdimentation
de 70 S se dissociant en 2 sous-units : 30S et 50 S.
Les ribosomes sont le lieu de traduction du message
gntique en protines.
Les inclusions renferment des matires organiques ou
inorganiques constituant des substances de rserve
(amidon, glycogne).
b. Appareil nuclaire:
Labsence de membrane nuclaire conduit parler dappareil nuclaire plutt que de noyau. Le plus souvent, il
est constitu dun unique filament continu et circulaire
form dune double chane dADN laquelle sont associes des protines basiques.
Le chromosome bactrien a une taille variable, de 600kb
8000kb. Les plus petits gnomes sont retrouvs chez
les bactries trs adaptes leur hte. Les bactries
avec un grand gnome sont souvent saprophytes et ubiquistes.
Le chromosome bactrien est constitu de nombreux
gnes de structure et de gnes rgulateurs organiss en
oprons, de gnes rpts (par exemple lopron ARNr),
dlments mobiles (transposons, intgrons, prophages,
squences IS dinsertion) et de squences non-codantes.
Il a une certaine plasticit qui lui permet de perdre ou
dacqurir au cours du temps de nouveaux gnes codant
pour des rsistances aux antibiotiques et des facteurs
de virulence, ou dtre le sige de rarrangements qui
remodlent le gnome ou font varier son expression (variation antignique).
c. Membrane cytoplasmique:
Elle possde la structure classique avec deux feuillets phospholipidiques contenant des protines. La
membrane exerce de nombreuses fonctions grce de
nombreuses enzymes qui lui sont associes : enzymes
des chanes respiratoires, permases, ATPases, phosphotransfrases, enzymes impliques dans la synthse
de la paroi et des pili...
d. Paroi:
La paroi bactrienne existe chez toutes les espces du
domaine des Bacteria lexception des Mycoplasmatales.
Peptidoglycane: Il constitue une structure trs rigide
responsable de la forme des bactries et lui permettant
de rsister la forte pression osmotique intracytoplasmique. Il sagit dun filet mailles plus ou moins serres compos de chanes de glycanes relies entre
elles par des chanons peptidiques (figure5, annexe).
Coloration de Gram : Elle permet de distinguer les
bactries Gram ngatif (-), colores en rose (dcolors par lalcool), des Gram positifs (+), colors en violet (non dcolors par lalcool) (figure4, annexe). Cette
distinction est secondaire la composition de la paroi
des bactries. Elle correspond galement une ralit
phylognique: les bactries Gram (+) sont apparues
dabord au cours de lvolution, puis par lapport dune
enveloppe externe les bactries ont acquis de nouvelles
proprits tinctoriales. De plus, elle aide lidentifica-

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tion bactrienne et correspond une ralit thrapeutique: les antibiotiques actifs ne sont pas les mmes
selon quil sagit dune bactrie Gram (+), Gram (-) ou
dune mycobactrie.
Paroi des bactries Gram positif:
Au microscope lectronique, la structure de la paroi
apparat homogne, elle est riche en osamines, mais
pauvre en lipides (1 2 %). Elle est principalement
constitue de peptidoglycane, mais il sy ajoute dautres
constituants (figure6, annexe):
Les

acides teichoiques: ces polymres sont associs


au peptidoglycane, atteignent la surface externe et
constituent des antignes importants.
Les

acides lipotchoques: lis par des liaisons covalentes aux lipides de la membrane, traversent le peptidoglycane de part en part pour merger la surface.
Paroi des bactries Gram ngatif:
Au microscope lectronique, la paroi apparat htrogne, elle est plus riche en lipides (10 20 %) et
contient moins dosamines que celle des Gram (+) (figure8, annexe). On distingue:
Une

couche interne: elle contient du peptidoglycane


qui recouvre la membrane cytoplasmique. Elle ne
contient jamais dacides teichoques et ne reprsente
que 10% du poids de la paroi.
Un
espace priplasmique : il contient des lipoprotines qui relient la membrane externe au peptidoglycane et participent la cohsion de la paroi. La partie
lipidique est enchsse dans la membrane externe
et la partie polypeptidique est associe au peptidoglycane. Ces lipoprotines sont quantitativement trs
importantes et certaines dentre elles sont libres dans
lespace priplasmique.
Une

couche externe: elle est constitue dune double


couche phospholipidique dans laquelle flottent:
Les LPS:
ce sont des molcules complexes constitues dun lipide A et dune partie polysaccharidique dbordant sur
la membrane externe (figure9, annexe):
Le
lipide A est dou de proprits toxiques et correspond lendotoxine. Sa libration dans la circulation
sanguine, de manire massive, aprs lyse de la bactrie peut conduire un choc endotoxinique et la mort.
Les endotoxines exercent leurs effets de manire indirecte en activant des molcules circulantes ou en se
liant aux rcepteurs cellulaires. Elles sont doues de
nombreuses actions sur le systme immunitaire.
La
fraction polysaccharidique constitue lantigne O
et elle est responsable de la spcificit antignique
O permettant de dcrire des srovars au sein dune
mme espce bactrienne.
Les protines de membrane externe:
elles peuvent tre impliques dans la virulence ou dans
la permabilit. Les porines sont organises en trimres
dlimitant des pores qui traversent la membrane externe
de part en part et permettent ainsi le passage de petites
molcules hydrophiles.
Paroi des mycobactries:
La paroi des mycobactries a une structure trs spciale (figure7, annexe). Au microscope lectronique, on
distingue trois couches, une couche basale dense aux
lectrons, une couche transparente aux lectrons et une
couche externe. La couche basale est compose de pep6

tidoglycanes. Au peptidoglycane est associ un polymre


form de lalternance darabinose et de galactose,
larabino-galactane. La couche mdiane est compose
dacides mycoliques, grosses molcules dacides gras
ramifis, qui estrifient larabino-galactane. La couche
externe, de structure variable selon les espces, contient
des sulfolipides, des phospholipides, du lipo-arabinomannane et du mycolate de trhalose appel galement
cord factor (seulement chez les souches virulentes).
La structure particulire de la paroi des mycobactries,
trs riche en lipides, explique sa sensibilit particulire
aux antibiotiques. Les acides mycoliques, qui constituent
une barrire hydrophobe autour de la cellule, sopposent
laction dagents chimiques. Cette proprit est mise
profit dans la coloration de Ziehl-Neelsen (base sur
lacido-alcoolo-rsistance des mycobactries) et dans
la dcontamination des prlvements (limination des
germes associs sans porter atteinte la viabilit des
mycobactries).

4.2. STRUCTURES FACULTATIVES:

a. Capsule:
La capsule correspond une structure bien organise,
facilement mise en vidence par des techniques simples.
Elle est constitue de polysaccharides localiss autour
des acides teichoques chez les bactries Gram (+)
ou autour des lipopolysaccharides chez les bactries
Gram (-). Pour une mme espce, la nature des sucres
et leur mode de liaison peuvent tre diffrents ce qui
confre aux bactries des spcificits antigniques diffrentes. Les antignes capsulaires sont souvent dsigns
sous le nom dantigne K chez les bactries Gram (-).
La capsule joue un rle important dans le pouvoir pathogne, car elle soppose la phagocytose et lactivation
de la voie alterne du systme complmentaire.
b. Couche de surface cristalline ou couche S :
Les couches S ont t mises en vidence par microscopie lectronique. Elles sont constitues de protines ou
de glycoprotines disposes rgulirement sous forme
dun assemblage paracristallin organis selon un systme gomtrique. Chez les bactries Gram (+), elles
sont situes la priphrie du peptidoglycane. Chez les
bactries Gram (-), elles sont troitement associes
la membrane externe. Outre son rle en tant que squelette, la couche S pourrait tre implique dans ladhsion, dans la rsistance au systme complmentaire et
dans la rsistance aux protases des macrophages.
c. Flagelles et mobilit:
Plusieurs types de mobilit peuvent tre observs:
La mobilit par glissement sur des surfaces solides:
elle ne se rencontre que chez des bacilles Gram (-).
La nage, type de mobilit le plus frquent, qui sobserve
dans des milieux liquides ou semi-solides, elle rsulte
de la prsence de flagelles.
Lessaimage est une alternative la nage qui sobserve
lorsque des bactries flagelles sont prsentes sur un
milieu solide. Il se traduit par des vagues successives
(voile) qui finissent par envahir la totalit du milieu. Il
ncessite une transformation morphologique des bactries.
Les flagelles sont des structures fines, observes soit

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au microscope lectronique soit au microscope optique


aprs des colorations spciales qui ont toutes pour effet
dpaissir les flagelles afin de les rendre visibles.
Lorsque les bactries ne possdant quun seul flagelle
situ une extrmit de la cellule: lappareil flagellaire
est qualifi de monotriche et de polaire. Lorsquune
touffe de flagelles est prsente une extrmit, on
parle de flagellation multitriche et polaire. Lorsque des
flagelles sont prsents chacune des extrmits de la
cellule, la flagellation est qualifie de bipolaire ou damphitriche. Enfin, lorsque des flagelles sont disposs sur
toute la surface de la bactrie, la flagellation est pritriche (figure10, annexe).
La flagelline, composant essentiel des flagelles, est immunogne et constitue lAg H. Les antignes H varient
selon les espces, mais ils peuvent galement tre variables au sein dune mme espce et contribuent dfinir des srovars.
Les flagelles confrent la bactrie une mobilit variant
de quelques um quelques dizaines voire centaines
de um/seconde. La synthse des flagelles ncessite de
lnergie et lorsque leur prsence nest pas indispensable, certaines bactries deviennent immobiles. Par
exemple, Listeria monocytogenes est mobile 20C et
immobile 37C (notamment lorsquelle est en position
intracellulaire).
Outre leur rle dans la mobilit, les flagelles pourraient
intervenir dans la virulence. La mobilit permettrait aux
bactries denvahir les tissus et les flagelles pourraient
mme se comporter comme des adhsines. De plus, la
mobilit est un caractre important prendre en considration pour le diagnostic.
d. Pili et fimbriae:
Ce sont des structures filiformes rvles par la microscopie lectronique, diffrentes des flagelles, non impliques dans la mobilit (figure11, annexe):
Les pili (pili sexuels ou pili F) dsignent les appendices
qui jouent un rle dans la conjugaison.
Les fimbriae sont impliqus dans ladhsion. Ils peuvent avoir laspect de btonnets rigides ou de filaments
flexibles. Ils semblent tre plus prsents chez les bactries Gram (-) que celles Gram (+).
e. Endospore:
Lendospore ou spore se forme au sein du cytoplasme de
certaines bactries Gram (+). Elle diffre de la cellule
vgtative par sa forme, sa structure (figure12, annexe),
son quipement enzymatique et sa rsistance aux agents
physiques (radiations, pressions) et chimiques (antibiotiques, antiseptiques et dsinfectants) ce qui lui permet
de survivre dans des conditions trs dfavorables.
La sporulation est le phnomne de diffrenciation qui
conduit de la forme vgtative la spore. Elle est provoque par lpuisement du milieu en substrat nutritif
et elle peut ncessiter des conditions particulires. Au
cours de la sporulation, il peut y avoir synthse de diffrentes substances (antibiotiques, toxines).
La transformation inverse est appele germination: place dans des conditions favorables (eau, glucose, acides
amins), la spore va donner naissance une nouvelle
cellule vgtative.

Plusieurs consquences pratiques rsultent de la prsence de la spore:


Diagnostic (prsence ou absence, forme et emplacement dans la cellule, dcontamination des prlvements).
Strilisation du matriel mdical, chirurgical ou des
milieux de culture.
pidmiologie de certaines maladies bactriennes (le
charbon, le ttanos...).
Hygine alimentaire:
Altration

des denres.
Intoxications

ou toxi-infections alimentaires
Les

barmes de chauffage des conserves doivent permettre dliminer les risques de botulisme.
f. Plasmides:
Les plasmides sont des molcules dADN bicatnaires,
gnralement circulaires, extrachromosomiques, dune
taille variant de 1 400kb, doues de rplication autonome (rplicon) et transmissibles de faon stable la
descendance. Ils sont trs largement rpandus dans le
monde bactrien.
Au cours de la croissance de la cellule, chaque plasmide
possde un nombre caractristique de copies. Au cours
de la croissance bactrienne, les plasmides sont transmis de bactries mres bactries filles selon un mcanisme dquipartition (gale rpartition du nombre de
plasmides dans les cellules filles).
Les plasmides peuvent tre diviss en deux catgories:
Plasmides conjugatifs: pouvant tre transmis sur un
mode horizontal entre bactries par un processus de
conjugaison, ont une taille suprieure 30kb.
Plasmides non conjugatifs : ont gnralement une
taille de 7 10kb, ils codent rarement pour plusieurs
caractres. Ils peuvent se transmettre la faveur dune
conjugaison code par un plasmide conjugatif coexistant dans la mme bactrie (phnomne de mobilisation ou de co-transfert).
Dans les deux cas (transfert par conjugaison ou transfert
par mobilisation):
La bactrie donatrice conserve une copie du plasmide
quelle transmet la bactrie rceptrice. Il ny a donc
pas de perte dinformation pour la bactrie donatrice.
Si lchange de plasmides est frquent pour des bactries dune mme espce, il peut galement se faire
entre bactries phylogntiquement trs loignes.
Ceci explique une dissmination parfois explosive dun
plasmide au sein dune population bactrienne htrogne comme la flore intestinale.
La dissmination des plasmides est exacerbe par les
autres modes de transfert horizontaux. Un ADN plasmidique peut sintgrer un ADN chromosomique par
simple crossing-over, condition quil existe des squences homologues sur chacun des rplicons. Un plasmide intgr dans le chromosome est dit en situation
pisomique et il se rplique avec le chromosome.
Les plasmides sont des rplicons facultatifs, non indispensables, mais apportant une information gntique
supplmentaire et permettant aux bactries une meilleure adaptation au milieu environnant (avantage slectif). De nombreuses activits biologiques sont sous la
dpendance de plasmides. Les plus importantes sont les
proprits de rsistance aux antibiotiques, lacquisition

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dlments du pouvoir pathogne et lacquisition de nouvelles proprits mtaboliques.


g. lments gntiques transposables:
Les lments gntiques transposables ou transposons sont des squences dADN capables de promouvoir
leur translocation dune molcule dADN une autre
ou leur translocation un autre site de la mme mol-

cule dADN. Ce sont des lments gntiques mobiles


qui nont pas dexistence autonome stable et qui doivent
sintgrer dans un rplicon et tre dupliqus avec lui.
la diffrence de la recombinaison classique, la transposition seffectue en labsence dhomologie gntique
entre llment transposable et la molcule dADN cible.
La transposition est un processus de recombinaison illgitime.

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ANNEXES

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TESTS DVALUATION
Question n1:
Prciser les diffrentes approches taxonomiques utilises pour la classification des bactries.

Question n2:
Prciser les trois critres pris en compte pour la description de la morphologie bactrienne.

Question n3:
La paroi des mycobactries:
A. a une structure trs spciale pauvre en lipides.
B. Explique leur sensibilit particulire aux antibiotiques.
C. est mise profit dans la coloration de Ziehl-Neelsen
D. est mise profit dans la dcontamination des prlvements.
E. joue un rle dans leur virulence.

Question n4:
Les endotoxines:
A. font partie du lipopolysaccharide des bactries Gram (-).
B. peuvent tre libres massivement dans la circulation sanguine aprs lyse de la bactrie.
C. peuvent tre librs de faon importante par les traitements antibiotiques.
D. sont doues de nombreuses actions sur le systme immunitaire.
E. exercent leurs effets toxiques de manire directe.

Question n5:
Citer les consquences pratiques de lexistence de spores.

Rponse n1: La taxonomie phnotypique, la taxonomie numrique, la chimiotaxonomie, la taxonomie molculaire et la taxonomie
mixte et consensuelle.
Rponse n2: La taille, la forme et le mode de groupement.
Rponse n3: B, C, D, E.
Rponse n4: , B, C, D.
Rponse n5: Diagnostic, strilisation (matriel mdical, chirurgical ou milieux de culture), pidmiologie des maladies bactriennes
et hygine alimentaire.

Rponses
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CROISSANCE ET NUTRITION BACTRIENNE


Prrequis
- La cellule bactrienne

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les besoins nutritifs des bactries
2- Citer les conditions optimales pour une bonne croissance bactrienne
3- Citer les diffrentes tapes de la croissance bactrienne
4- Citer les applications pratiques, en microbiologie mdicale, de la nutrition et de la croissance bactrienne

Mise jour2014

INTRODUCTION
Malgr leur taille et leur structure relativement simples,
les bactries ont des activits mtaboliques intenses.
Lorsque les conditions environnementales sy prtent,
elles se dveloppent et croissent trs rapidement pour
former en quelques heures des populations considrables. Diffrents facteurs physiques, chimiques, biologiques influencent ce dveloppement.

I-NUTRITION BACTRIENNE
Comme tous les tres vivants, les bactries salimentent partir du milieu extrieur. Elles doivent trouver au
niveau de lenvironnement des conditions favorables et
lensemble des substances ncessaires leur nutrition
et leur croissance.

1-1- BESOINS NUTRITIFS DES BACTRIES

Les besoins nutritifs de la bactrie sont classs en trois


catgories:
- Besoins constitutifs lmentaires (H2O, source de carbone, azote et sels minraux)
- Besoins nergtiques (lumire, raction chimique)
- Besoins constitutifs spcifiques (facteurs de croissance)
1-1-1- Les besoins constitutifs lmentaires: selon la
quantit ncessaire pour la bactrie, ces besoins se
subdivisent en 2 catgories:
- Six lments majeurs (g/l): C, H, O, N, P et S indispensables pour la synthse de glucides et de lipides
- Quatre lments mineurs (mg/l) : K+, Na+, Ca++ et
Fe++ indispensables pour la respiration, le fonctionnement de la membrane et des cytochromes.
En plus de ces lments, la bactrie a galement besoin
dautres lments en trs faible quantit, comme le Mn,
Co, Ni et Cu. Ces microlments jouent un rle dans la
catalyse enzymatique.
La source de carbone ncessaire la vie bactrienne
16

peut tre le dioxyde de carbone qui est la source de carbone exclusive pour les bactries autotrophes. Les bactries htrotrophes, par contre, utilisent le carbone,
lacide actique, lacide lactique, des sucres divers
1-1-2- Les besoins nergtiques:
La source dnergie des bactries peut tre de nature lumineuse (cas des bactries phototrophes: bactries capables de photosynthse) ou reprsente par des composs minraux ou organiques divers (cas des bactries
chimiotrophes : bactries captant lnergie chimique).
Parmi cette dernire catgorie, on distingue les bactries chimiolithotrophes tirant leur nergie dun lment
minral et les bactries chimio-organotrophes pour lesquelles la source dnergie est un lment organique.
La gamme de substrats nergtiques utilisables par une
bactrie dpend de son quipement enzymatique. Elle
est caractristique de lespce et sert dans lidentification des bactries. La plupart des bactries dintrt mdical sont des bactries chimio-organotrophes.
1-1-3- Les besoins constitutifs spcifiques:
Certaines bactries peuvent exiger des molcules organiques quelles sont incapables de synthtiser, ce sont
des facteurs de croissance comme les acides amins,
des drivs de lhme et des vitamines. Ces bactries
sont alors appeles bactries auxotrophes. Dautres,
par contre, nen ont pas besoin : il sagit de bactries
prototrophes.

1-2- MILIEUX DE CULTURE

In vitro, la croissance bactrienne peut avoir lieu si la


bactrie se trouve dans des milieux de culture dont la
composition tient compte de ses besoins nutritifs. La
composition de base de ces milieux comprend:
- Des substrats nutritifs: acides amins, peptides, bases
nucliques, sucres
- Un systme tampon assurant la constance du pH
- Des sels minraux
- Des vitamines

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- Dautres facteurs de croissance pour certaines bactries dites exigeantes : sang, protines, hmoglobine,
vitamines supplmentaires.
Les milieux de culture se distinguent selon leur composition: milieux synthtiques de composition dfinie,
milieux semi-synthtiques (milieux synthtiques additionns dun extrait dorganismes comme un extrait de
levures contenant des facteurs de croissance pour les
bactries) ou milieux complexes de ralisation empirique (extrait de viande, de levure, extraits enzymatiques,
protines)
Les milieux de culture se distinguent galement selon
leur fonction:
- Milieux disolement permettant la croissance de plusieurs espces bactriennes
- Milieux denrichissement permettant la croissance dune
espce prsente en faible quantit dans un chantillon
- Milieux enrichis permettant la croissance des bactries exigeantes
- Milieux slectifs (Figure 1) favorisant la croissance
dun type bactrien particulier tout en inhibant celle
des autres bactriens (exemple des milieux slectifs
pour les bactries Gram positif contenant des antibiotiques inhibiteurs des bactries Gram ngatif)
Ces milieux peuvent se prsenter sous forme liquide :
bouillon de culture en tubes ou en flacons (exemple des
flacons dhmoculture). La croissance bactrienne peut
tre alors objective par un trouble du bouillon aprs
incubation de 2 15 jours 37C. Les milieux solides
sont le plus souvent des milieux gloss en bote de Ptri. Aprs incubation de 24 72 heures 37C, la croissance bactrienne est objective par la mise en vidence
de colonies bactriennes la surface du milieu glos
(Figure 2). Chaque bactrie prsente initialement dans
lchantillon cultiv va donner une colonie.

1-3- CONDITIONS ENVIRONNEMENTALES


ET CONDITIONS DANALYSE

Plusieurs facteurs environnementaux vont conditionner


la croissance bactrienne:
1-3-1- Le pH:
Certaines bactries se dveloppent pH compris entre
6 et 8 : elles sont appeles bactries neutrophiles
(exemple : Escherichia coli), dautres se dvelopperont
prfrentiellement pH alcalin (>8) et sont appeles
bactries alcalinophiles (exemple: Pseudomonas). Enfin la croissance de certaines bactries dites acidophiles
est optimale pH acide (<6) (exemple: Lactobacillus).
1-3-2- La pression osmotique:
Les bactries ont une bonne tolrance gnrale au sel.
Certaines bactries dites halophiles ncessitent du chlorure de sodium pour leur croissance; dautres sont dites
halotolrantes.
1-3-3- La temprature:
Cinq catgories de bactries sont diffrencies sur la
base de leur fourchette de temprature de croissance:
- Bactries msophiles dont la croissance est possible
de 10 45 C, mais ayant une temprature optimale
de croissance comprise entre 30 et 37C et parmi lesquelles se trouvent les bactries dintrt mdical

- Bactries psychrophiles poussant de -10 C 20 C


(optimum: 5 10C) telle que Listeria monocytogenes,
agent de la listriose
- Bactries psychotropes se dveloppant des tempratures de -5 35C (optimum: 20 25C)
- Bactries thermophiles poussant entre 45 et 70C
- Bactries hyperthermophiles pouvant crotre des
tempratures > 80C
1-3-4- Loxygne molculaire:
Les bactries possdent des modes respiratoires varis;
certaines ncessitent de loxygne pour crotre alors que
pour dautres loxygne peut tre toxique. On distingue
(Figure3):
- Bactries arobies strictes qui ncessitent une teneur en oxygne molculaire suffisante pour pouvoir
se multiplier (exemple: Pseudomonas) Bactries micro-arophiles qui se dveloppent uniquement lorsque
la teneur en oxygne est rduite (exemple: Campylobater)
- Bactries aroanarobies facultatives dont la croissance nest pas affecte par la teneur en oxygne
(exemple: Escherichia coli)
- Bactries anarobies strictes qui ne se dveloppent
quen absence doxygne (exemple: Clostridium)
1-3-5- Dautres conditions environnementales:
sont galement ncessaires pour une bonne croissance
bactrienne comme les exigences gazeuses et la pression mcanique.

II- CROISSANCE BACTRIENNE


2-1- DIVISION BACTRIENNE:

Lorsquune cellule bactrienne est place dans un milieu


de culture convenable, elle se multiplie. La croissance
bactrienne est un accroissement ordonn et coordonn
de tous les composants de la bactrie. Le nombre des
bactries augmente entranant un appauvrissement du
milieu de culture en nutriments et son enrichissement
en sous-produits du mtabolisme. La reproduction de la
bactrie se fait par division cellulaire ou reproduction binaire encore appele scissiparit. Les 2 bactries issues
dune mme bactrie mre sont identiques. Elles vont
leur tour se diviser par scissiparit. Lensemble des
bactries issues dune mme cellule mre forme une
colonie bactrienne. Le temps de division ou temps de
gnration et les dlais de croissance dpendent de lespce bactrienne et des conditions du milieu extrieur.
Ce dlai de croissance conditionne le dlai de lanalyse
et donc du rendu des rsultats; ce dernier peut varier de
48 heures (cas du diagnostic dune infection urinaire
entrobactries) plus de 4 semaines (cas du diagnostic
de la tuberculose).

2-2- DYNAMIQUE DE LA CROISSANCE


BACTRIENNE

En milieu liquide, la plupart des bactries donnent une


croissance homogne dans le bouillon de culture. Ceci
permet une tude de la croissance de ces bactries. On
peut de faon simple mesurer le nombre de cellules vivantes ou la concentration cellulaire totale. Ainsi, une

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17

bactrie ensemence en milieu liquide non renouvel


pH = 7.4 et 37 C va crotre selon une courbe en 6
phases (Figure4):
- Phase 1 ou phase de latence : Il sagit dune phase
dadaptation de la bactrie son environnement. Les
facteurs qui interviennent sont la qualit du milieu
de culture et les facteurs physico-chimiques (temprature, pH). Durant cette phase, la croissance bactrienne est nulle.
- Phase2 ou phase dacclration caractrise par une
augmentation progressive du taux de croissance bactrienne.
- Phase3 ou phase de croissance exponentielle durant
laquelle le taux de croissance bactrienne est maximal.
Cette phase apparat sous forme dune droite dont la
pente mesure le taux de croissance ou nombre de divisions par unit de temps. Ce taux de croissance est
variable selon les espces.
- Phase4 ou phase de ralentissement caractrise par
une baisse de la vitesse de croissance bactrienne
suite lpuisement dun ou de plusieurs mtabolites
essentiels et laccumulation des dchets.
- Phase5 ou phase stationnaire caractrise par un arrt de la reproduction bactrienne du un facteur limitant dans lenvironnement. Le taux de croissance est
nul et le taux de division est gal celui de lautolyse
- Phase6 ou phase de dclin caractrise par des ressources totalement puises et une accumulation des
dchets et substances toxiques. Cette phase se traduit
par un claircissement de la suspension bactrienne
par lyse microbienne.
In vivo, la croissance est le plus souvent trs ralentie: la
physiologie bactrienne nest pas similaire. Les bactries doivent lutter pour leur approvisionnement en nutriments, en fer, en vitamines, mais aussi contre des produits antibactriens prsents dans notre organisme tels
que lysozyme et complment. Il faut aussi penser que, in
vivo, la plupart des bactries sont phagocytables par les
macrophages et les polynuclaires. Sous laction des antibiotiques, la croissance pourra se ralentir (les temps de
gnration augmentent: cest la bactriostase partielle),
ou sarrter totalement (bactriostase).

III- APPLICATIONS PRATIQUES


DE LA CROISSANCE ET DE LA NUTRITION
BACTRIENNE
La connaissance de la nutrition et de la croissance bactrienne a des applications pratiques nombreuses:

3-1- EN BACTRIOLOGIE

3-1-1- Obtention de cultures pures partir dun produit pathologique polymicrobien par isolement sur milieu solide. La distinction entre les diffrentes bactries
prsentes dans le prlvement sera faite selon le type et
laspect des colonies obtenues sur glose

18

3-1-2- laboration de milieux de culture ou de milieux


slectifs, choisis en fonction des exigences du
germe
2-1-3- Dnombrement bactrien : La bactrie tant
trop petite pour tre tudie de faon isole, la
croissance bactrienne est mesure aprs ensemencement dun volume dfini dchantillon
sur milieu de culture glos et dnombrement
des colonies bactriennes obtenues aprs incubation. Chaque colonie correspond un clone de
bactries issu dune mme cellule mre. Elle est
constitue de 109 bactries. Ce dnombrement
bactrien permet dapprcier la quantit de bactries viables. Le rsultat est exprim en Unit
Formant Colonie par millilitre (UFC/ml). Le dnombrement est dune importance capitale dans
la plupart des analyses bactriologiques puisque
la quantit de bactries prsente dans lchantillon conditionne la ralisation ventuelle dun
antibiogramme ainsi que linstauration dune
antibiothrapie chez le patient. Par exemple, un
dnombrement bactrien de 102 UFC/ml durine
nest pas considr comme significatif dune infection bactrienne.
3-1-4- Identification des bactries en fonction de leur
croissance en prsence de divers substrats :
cest ltude du mtabolisme bactrien. On peut
ainsi tudier le mtabolisme protique et glucidique des bactries. La combinaison des diffrents rsultats obtenus permettra de dfinir le
mtabolisme de la bactrie analyse et donc de
lidentifier.
3-1-5- tude de la sensibilit de la bactrie aux antibiotiques: ltude de la croissance bactrienne en
prsence de diffrents antibiotiques permet de
dfinir un profil de sensibilit de la bactrie analyse ces antibiotiques. Ceci permettra de guider la prise en charge thrapeutique du patient.

3-2- CONTRLE DE STRILIT

3-2-1- Strilisation par vrification de la destruction des


germes.
3-2-2- Contrle de strilit ou de densit bactrienne
dans certains locaux (aire des blocs opratoires,
surfaces)

3-3- EN INDUSTRIE:

3-3-1- Pour le dosage microbiologique des vitamines


et dautres substances qui sont des facteurs de
croissance pour les bactries
3-3-2- Contrle de la qualit microbiologique des aliments, des eaux, des mdicaments et des produits cosmtiques

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ANNEXES

Figure1: Milieu slectif de Chapman spcifique des


staphylocoques (forte concentration en NaCl + mannitol +
indicateur color)
* Utilisation du mannitol par Staphylococcus aureus a
acidification du milieu (couleur jaune)
* pas dutilisation du mannitol par S. epidermidis a le milieu
garde sa couleur initiale

Figure3: Mtabolisme respiratoire des bactries


1- Bactrie arobie stricte, 2- bactrie microarophile,
3- bactrie aroanarobie facultative,
4- bactrie anarobie stricte

Figure2: Colonies bactriennes sur diffrentes gloses


nutritives

Figure4: Courbe de la croissance bactrienne

VALUATION FORMATIVE
- Dcrivez les diffrents types de mtabolisme respiratoire et fermentatif en expliquant bien les rapports avec lO2

- Dfinissez les bactries auxotrophes.

- Prsentez et expliquez la courbe de croissance en milieu liquide.

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LES FACTEURS DE PATHOGENICITE


DANS LES INFECTIONS BACTRIENNES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1 - Connatre les principaux types de relation hte- bactrie
2 - Connatre les principaux modes de transmission et voies de contamination des bactries
lhomme
3 - Dfinir les bactries pathognes obligatoires et pathognes opportunistes
4 - Connatre les principales caractristiques de lanatomie bactrienne et comprendre leur
rle dans le pouvoir pathogne des bactries
5 - Connatre les principaux facteurs et mcanismes de la virulence bactrienne.
6 - Prciser les proprits des exotoxines bactriennes en donnant des exemples
7 - Prciser les proprits des endotoxines bactriennes
8 - Expliquer lintervention des facteurs lis au terrain de lhte dans le dveloppement
dune infection bactrien
Mise jour2014

INTRODUCTION
la naissance, le nouveau-n est strile, puis ds les
premires heures de la vie, une flore commensale sinstalle sur sa peau et ses muqueuses, qui va variera en
fonction de plusieurs facteurs : ge, alimentation, climat
Les bactries commensales nont aucune tendance
spontane envahir les tissus et donc lser lintgrit de lhte. Leur prsence au contact des muqueuses
stimule en permanence le systme immunitaire sans
consquence pathologique. Cette flore est une source
de certains nutriments et vitamines (vitamine K produite
par E. coli) et constitue une barrire microbienne contre
limplantation des bactries pathognes.

1 DFINITIONS
11- TYPES DE SURVIE DES BACTRIES

111- Saprophytisme:
cest la forme de nutrition permettant un organisme
dutiliser des matires organiques en dcomposition.
Une bactrie est saprophyte lorsquelle vit et se nourrit
dans lenvironnement (sol, eaux, surfaces).
112- Commensalisme:
type dassociation conduisant deux espces diffrentes
dorganismes vivre ensemble, sans que lune nuise
lautre, et o parfois lune des espces se procure de la
nourriture, une protection ou dautres avantages. Une
bactrie est commensale lorsquelle vit au contact du
revtement cutano-muqueux dun hte sans entraner
de dsordres.

20

12- LE POUVOIR PATHOGNE


ET LA VIRULENCE

Le pouvoir pathogne est la capacit dun microorganisme (lagent pathogne) de causer une maladie dont
les symptmes sont dintensit variable. Une bactrie
pathogne est capable de provoquer une maladie chez
un sujet dont les mcanismes de dfense sont normaux
(ex.: tuberculose, typhode, cholra).
La virulence dun microorganisme traduit la capacit de la bactrie dclencher une maladie infectieuse
et la gravit des troubles engendrs chez lhte, autrement dit le degr du pouvoir pathogne. Pour un mme
pouvoir pathogne, il peut y avoir des souches plus ou
moins virulentes (ex: Shigella dysenteriae est beaucoup
plus virulente que Shigella flexneri, donnant une maladie
[dysenterie bacillaire] plus svre pour des doses infectantes trs faibles).
La virulence est dfinie par la dose infectante et peuttre estime en mesurant la DL50 ou dose ltale 50%.
La DL50 est la quantit dune substance qui, administre
dun seul coup, entrane la mort de la moiti (50%) des
animaux soumis au test.
Bactries pathognes spcifiques:
Elles sont capables de provoquer une maladie infectieuse
chez un sujet sain dont les mcanismes de dfense sont
normaux. Elles donnent une maladie spcifique cliniquement dfinie silencieuse ou apparente.
Exemples:
- Salmonelle typhi agent de la fivre typhode
- Brucella agent de la brucellose
- Mycobacterium tuberculosis agent de la tuberculose
Toutefois des bactries classes comme pathognes
peuvent tre hberges sans produire la maladie. Les
sujets qui les hbergent sont appels porteurs sains.

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Bactries pathognes opportunistes:


Ce sont des bactries capables dinduire une maladie
uniquement chez un hte fragilis ou immunodprim
ou en cas de modification de son environnement habituel. Il peut sagir soit de bactries commensales (Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Enterococcus) soit
saprophytes (Pseudomonas aeruginosa).

2 - SPCIFICITS DHTE ET DORGANE


Lorsquon parle de pouvoir de virulence, il faut aussi dfinir lespce ou les espces htes cibles. En effet, toutes
les bactries pathognes ninfectent pas toutes les espces dtres vivants (mammifres, oiseaux). Cette
spcificit dhte est souvent fonction de la prsence
de rcepteurs aux principaux facteurs de virulence de
la bactrie. Limplantation des bactries dans un organisme donn ncessite une reconnaissance entre des
structures bactriennes et des rcepteurs cellulaires
de lhte (Cf5 -1- 3). Certaines espces bactriennes ne
peuvent reconnatre que des rcepteurs situs sur des
cellules humaines dans ce cas elles sont dites strictement humaines tel que Haemophilus influenzae et Salmonella typhi. Dautres ne peuvent reconnatre que des
rcepteurs cellulaires dune espce animale bien dtermine tels que E. coli K88 qui est pathogne pour le porc
et non pas pour lhomme. Enfin, certaines espces bactriennes infectent aussi bien lhomme que lanimal cest
le cas des salmonelles mineures. Un excellent exemple
actuel est la rsistance de certains humains au virus du
SIDA, car leurs lymphocytes T ne produisent pas le rcepteur spcifique de ce virus. Pour des raisons similaires, les bactries pathognes peuvent prsenter un
tropisme dorganes.

3 CLASSIFICATION DES INTERACTIONS


HTE-BACTRIES
- Transit : absence dimplantation de la bactrie sur
lhte pour des raisons dexigence nutritionnelle ou
physiologique (ex.: temprature de croissance).
- Colonisation: implantation de la bactrie sur le revtement cutano-muqueux sans provoquer de dommage
pour lhte. Comme linteraction des bactries des
flores commensales.
- Portage (porteurs sains) : colonisation par bactries
pathognes retrouves plus ou moins transitoirement
au niveau des flores commensales.
- Maladie infectieuse: conflit hte-bactrie aboutissant
des lsions chez lhte infect (Maladie). Lexpression clinique de la maladie est le rsultat complexe des
multiples interactions entre la bactrie et les dfenses
de lhte.

4 - PHYSIOPATHOLOGIE DE LINFECTION
4 1- LES MODES DE TRANSMISSION

La source de linfection est lie au statut de bactrie pathogne ou opportuniste et lcologie de la bactrie.
Lhte se contamine partir de cette source par diffrents modes:

- Transmission directe: contamination par contact avec


le rservoir (contact direct avec individu ou animal infect)
- Transmission indirecte: contamination par lintermdiaire dobjet infect, aliment contamin, eau... Do la
notion de survie possible de la bactrie dans lenvironnement pendant un certain dlai.
- Transmission horizontale (contamination inter- humaine) par opposition verticale (in utero).

4 2- LES VOIES DE CONTAMINATION

La voie de contamination ou porte dentre peut tre:


- Voie digestive : ingestion deau ou aliments souills
(ex.: cholra, typhode)
- Voie respiratoire : inhalation darosols contamins
(ex.: lgionellose, coqueluche)
- Voie cutane: inoculation par contact (plaie souille)
(ex.: ttanos, surinfections de plaie)
- Voie transcutane : inoculation iatrogne (injection,
cathter) ou par piqre dinsecte vecteur de bactries
(ex.: peste, maladie de Lyme)
- Voie sexuelle: infections sexuellement transmissibles
(ex : syphilis, urtrite gonococcique ou Chlamydia
trachomatis).

5 - LES FACTEURS DE PATHOGENICITE LIE


LA BACTRIE
Les bactries pathognes sont capables denvahir lorganisme et de sy multiplier, en gnral dans un site
privilgi. Pour cela elles ont besoin darmes offensives
leur permettant de franchir les barrires anatomiques
et ventuellement dagresser lhte par la libration
de substances nocives (toxines). Elles ont besoin aussi
darmes dfensives pour chapper aux mcanismes de
dfense de lhte (phagocytose).

5 1- FACTEURS FACILITANT LA
COLONISATION ET LINVASION DES
SURFACES DE LHTE PAR LA BACTRIE.

5 11- Pntration travers la peau intacte


* Utilisation dun insecte vecteur pour pntrer dans lorganisme: Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de
Lyme, est inocul par la morsure dune tique.
* Infections cutanes iatrognes par bactries de la flore
cutane (plaies chirurgicales, cathters).
5 1- 2- Pntration au niveau des muqueuses
- Mobilit des bactries: concerne les bactries possdant un(des) flagelle(s). Ceci leur facilite la traverse
de la couche de mucus, la lutte contre le flux urinaire
ou le pristaltisme au niveau du tube digestif.
- Scrtion dIgAs protases: le clivage des IgA scrtoires vite la bactrie dtre bloque dans la couche
de mucus. Cest le cas par exemple de Haemophilus
influenzae, pneumocoque ou mningocoque.
- Entre par les cellules M au niveau de la muqueuse
du tube digestif (Plaques de Peyer), car la couche de
mucus est fine ce niveau et ces cellules sont naturellement phagocytaires => contournement des cellules
pithliales pour accder au tissu sous-jacent ou au
sang (Yersinia, Salmonella, Shigella).

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21

5-13- Facteurs dadhsion bactrienne


La premire tape du pouvoir pathogne des bactries
est la colonisation de lhte au niveau de la porte dentre. Les bactries doivent dabord y adhrer grce des
protines de surface, appeles adhsines. Les adhsines
interagissent spcifiquement avec des rcepteurs prsents sur les cellules de lhte. Linteraction molculaire
entre bactrie et cellule-hte est spcifique. La spcificit de cette interaction explique le tropisme de certaines
bactries pour un organe donn ou pour une espce animale donne.

a Adhsines bactriennes
Les adhsines ou ligands bactriens sont de nature variable:
- Adhsines filamenteuses ou fimbriales (Pili ou fimbriae) : il sagit de spicules protiques associs la
membrane externe des bactries Gram ngatif. Ils
permettent aux bactries dadhrer de nombreuses
surfaces pithliales. Ces adhsines reconnaissent des
rcepteurs glycoprotiques ou glycolipidiques la surface des cellules.
Exemples:
- pili Pap de E. coli uropathogne responsable de pylonphrite (figure1, annexe),
- la protine Pil C de Neisseria gonorrhoeae responsable de sa fixation sur les cellules urtrales.
- Adhsines de nature non fibrillaire: ils ne prsentent
aucune structure organise la surface des bactries.
Il sagit de protines de surface de la paroi bactrienne
permettant un contact serr entre la bactrie et la cellule. Existent chez les bactries Gram ngatif et les
bactries Gram positif.
Exemple: adhsines de Streptococcus pyognes, Staphylococcus aureus
b - Biofilms bactriens (figure2, annexe):
Dfinition: un biofilm est un ensemble de cellules isoles et de microcolonies de cellules filles associes entre
elles et/ou aux surfaces et interfaces et incluses dans
une matrice constitue dexopolysaccharides bactriens
(le glycocalyx ou slime ), de matires organiques et
non organiques ainsi que de macromolcules piges du
milieu environnant.
Lobtention dun biofilm continu la surface du support
met en cause deux phnomnes concomitants:
- La division cellulaire des bactries adhres va produire des cellules filles qui vont conduire la formation
de microcolonies et par consquent une colonisation
tendue du support
- Ladhsion de nouvelles bactries partir de la phase
planctonique (bactries libres non associes au biofilm).
Le rle du biofilm dans les infections bactriennes:
- Adhsion dune bactrie une surface solide dans lenvironnement, aux cellules, aux biomatriaux (sondes
urinaires, cathter, prothses). Les biofilms bactriens constituent un facteur de colonisation efficace
peut-tre lorigine dinfections difficiles traiter.
- Adhsion entre microorganismes de mme espce ou
despces diffrentes
- Barrire contre la diffusion de diffrentes molcules,
notamment les antimicrobiens
Exemple: Streptococcus mutans
22

5-14- Mcanismes dacquisition du fer


Synthse de sidrophores par la bactrie qui sont des
chlateurs du fer avec une haute affinit. Do comptition avec la lactoferrine et la transferrine (chlateurs du
fer de lhte).

5 - 2 FACTEURS DCHAPPEMENT AUX DFENSES DE LHTE (COMPLMENT,


PHAGOCYTOSE, RPONSE ANTICORPS)

Facteurs inhibant la phagocytose (cas des bactries


extracellulaire comme S. aureus, E. coli)
Ces bactries possdent leur surface des structures
qui empchent les cellules phagocytaires dadhrer la
bactrie (tape importante dans le processus de phagocytose) et ont donc un rle protecteur contre lactivation
du complment.
Ces structures peuvent tre constitues par la capsule
ou par des constituants de la paroi bactrienne.
Exemples:
- Capsule glucidique: Streptococcus pneumoniae
- Protine M: Streptococcus pyogenes
- Protine A: Staphylococcus aureus
Persistance dans les cellules phagocytaires (cas des
bactries multiplication intracellulaire)
Certaines bactries pathognes sont capables denvahir
des cellules non phagocytaires (cellules pithliales par
exemple). Cest le cas de Listeria monocytogenes. Lingestion de la bactrie est dclenche par une interaction
spcifique entre une protine de la surface bactrienne
et un rcepteur de la cellule.
Les bactries ingres par les macrophages se trouvent
dans une vacuole de phagocytose, le phagosome. Les
bactries utilisent plusieurs moyens pour chapper
lactivit bactricide des macrophages:
- certaines bactries inhibent la fusion entre le phagosome et le lysosome tel que Mycobaterium tuberculosis et Legionella.
- dautres lysent la membrane du phagosome et se trouvent libres dans le cytoplasme de la cellule hte o elles
se multiplient, cest le cas de Listeria monocytogenes.
- dautres bactries sont capables de se multiplier dans
le phagosome: Salmonella.
Autres facteurs de rsistance au complment
* Modification du LPS (antigen O): Prvention de la formation du complexe dattaque membranaire.
* Synthse de C5a peptidase: prvient la migration des
phagocytes vers le site de linfection.
chappement la rponse anticorps par variation des
antignes bactriens de surface (variation antignique)
(Ex: variations de phase intressant les flagelles de Salmonella, ou les pili du gonocoque).

5 3- FACTEURS ENDOMMAGEANT LHTE

5 3 1 - Production denzymes
De nombreuses bactries pathognes scrtent des enzymes hydrolytiques permettant la destruction des tissus (hyaluronidases, protases, DNAses,...) ce qui facilite
la dissmination des bactries et la production de pus.
Ex.: Bactries pyognes (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes)

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Tableau I: exemples denzymes produites par certaines


espces bactriennes

TableauII: Exemples de toxines A-B


et leurs effets biologiques

Enzyme

Bactrie productrice

Toxine

Effets biologiques

Coagulase

S. aureus

Collagnase

Clostridium spp

Ihibition de la synthse
protique

Dnase

S. pyognes, S. aureus

Toxine diphtrique
de Corynebacterium
diphteriae

lastase

P. aeruginosa

Toxine cholrique de
Vibrio cholerae

Hyaluronidase

Streptocoque bta-hmolytique,
S. aureus

Activation de ladnylate
cyclase et accumulation
de AMPc

Streptokinase

Streptocoque A, C et G

Toxine pertussique de
Bordetella pertussis

Activation de ladnylate
cyclase et accumulation
de AMPc

ToxineC2 de Clostridium
botulinum

Inhibition de la
polymrisation dactine

S. aureus est une des bactries qui produisent diffrents


types denzymes qui interviennent au cours des diffrentes tapes du processus infectieux.
532- Production de toxines bactriennes
A Les toxines protiques ou exotoxines
Les exotoxines sont des substances protiques scrtes par les bactries. Elles reprsentent les principaux
facteurs de virulence bactriens. Dans la majorit des
cas, les exotoxines sont relargues dans le milieu extrieur (toxine ttanique et diphtrique), dans dautres cas
les toxines ne sont libres quaprs lyse bactrienne
(toxine de Bordetella pertuissis agent de la coqueluche).
Proprits des exotoxines:
- Elles sont produites aussi bien par des bactries Gram
ngatif que Gram positif.
- Les exotoxines sont produites par des bactries qui hbergent un plasmide ou un prophage.
- Elles sont de vritable poison, le pouvoir toxique est
trs lev. La dose ltale chez lanimal est faible.
- Certaines de ces toxines sont responsables elles
seules des manifestations cliniques de la maladie
(toxines ttanique et botulique).
- Nont pas deffet pyrogne
- Elles ont un pouvoir antignique lev : quand introduites dans un organisme vivant, elles suscitent la production danticorps neutralisants.
- La toxine protique peut tre transformable en anatoxine par laction combine du formol et de la chaleur.
Elles perdent ainsi leur pouvoir toxique en gardant le
pouvoir antignique. Lanatoxine peut tre utilise
comme vaccin: anatoxine diphtrique et anatoxine ttanique.
Les toxines protiques sont subdivises en trois
groupes selon le mcanisme toxique:
- toxines cible intracellulaire
- toxines cytolytiques
- toxines superantigniques
a Toxines cible intracellulaire : ces toxines sont
souvent organises en deux domaines; le domaine
A porte lactivit toxique donc responsable de leffet
toxique de lexotoxine et le domaine B qui joue le rle
de ligand permettant linternalisation du domaine A
vers sa cible cellulaire.

b Toxines cytolytiques : Les toxines cytolytiques dtruisent la membrane cytoplasmique ou phagosomiale en formant des canaux (hmolysine) ou par
mcanisme enzymatique (phospholipase).
c Toxines superantigniques
Lactivit superantignique est due la liaison des
rcepteurs membranaires des cellules du systme
immunitaire. Ces toxines ont la proprit dinteragir
la fois avec le rcepteur TCR des lymphocytes T et les
molcules du CMH classeII, ceci aboutit la libration importante de cytokines par les cellules (figure3,
annexe).
Exemples : toxine TSST-1 de S. aureus responsable
du syndrome de choc toxique; exotoxine pyrogne
SPE-A et SPEC produite par S. pyognes et responsable de la scarlatine

B Endotoxine ou lipopolysaccharide
Lendotoxine est le lipopolysaccharide (LPS) qui fait partie de la paroi bactrienne des bactries Gram ngatif.
Structure:
lipide A: support de lactivit toxique de lendotoxine
le core polysaccharidique
les chanes latrales O ou antigne O
Proprits de lendotoxine:
- lie au corps bactrien
- ne peut tre libre de la bactrie quaprs sa lyse
- stable au chauffage et non dtruite par autoclavage
- possde un effet pyrogne
- peu immunogne et elle nest pas neutralisable par les
anticorps
- non transformable en anatoxine
- effets biologiques comparables quelque soit lespce
bactrienne
Effets biologiques de la libration de lendotoxine:
Pour exercer son action, le LPS doit se lier une protine
srique, le lipopolysaccharide-binding protein (LBP), le
LPS possde une action sur les monocytes-macrophages et les polynuclaires neutrophiles. Il active ainsi
le complment et le systme de coagulation ce qui entrane la libration des mdiateurs de linflammation et
comme consquence le choc septique endotoxinique.

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5 4 CONTRLE GNTIQUE
DE LA VIRULENCE

Les gnes de virulence sont soit ports par le chromosome bactrien soit par des plasmides. Ils sont frquemment regroups dans des rgions gnomiques quon appelle lots de pathognicit (IDP). Dans une espce
bactrienne donne, les facteurs de pathognicit sont
loin dtre rpartis de manire gale. Cela explique qu
lintrieur dune mme espce le pouvoir pathogne
puisse varier de manire importante suivant les souches.

6 - LES FACTEURS DE PATHOGENICITE LIE


AU TERRAIN DE LHTE
6-1LES FACTEURS DE RCEPTIVIT
DE LHTE NORMAL

Au sein dune mme espce animale, il existe une sensibilit individuelle qui est due la variation de la densit
des rcepteurs de certaines adhsines. Ainsi, certaines
personnes prsentant des infections rcidivantes pourraient exprimer une forte densit de certains rcepteurs,
exemple: infection urinaire rcidivante E. coli.
Plusieurs facteurs interviennent dans la susceptibilit
individuelle linfection:
a Lge:
linfection bactrienne est plus frquente dans les ges
extrmes chez le nouveau-n et le sujet g

6-2 LES FACTEURS DE RCEPTIVIT DE


LHTE AUX DFENSES COMPROMISES

a Altration de la barrire cutano-muqueuse:


La peau constitue pour les bactries un obstacle qui ne
peut tre franchi. Mais des lsions, mme minimes, peuvent tre mises profit par les bactries.
Les muqueuses forment galement une barrire la
pntration des bactries, mais cette barrire est moins
tanche que la peau et certaines bactries peuvent la
franchir. Toute rupture de lintgrit de la peau et des
muqueuses reprsente une porte dentre pour les
agents infectieux et augmente la susceptibilit de lindividu dvelopper une infection.
Exemple:
*altration de la barrire cutane par une intervention
chirurgicale, cathter, sonde
*altration de la barrire muqueuse par une agression
qui entrane la modification du PH (estomac), ou un dsquilibre de la flore commensale par une antibiothrapie large spectre.
b Dfaillance du systme immunitaire:
La dfaillance du systme immunitaire peut tre inne
ou acquise suite une pathologie (les cancers) ou un
traitement immunosuppresseur (chimiothrapie). Cette
immunodpression entrane une augmentation de la
susceptibilit aux infections par des germes qui sont opportunistes.

b Les conditions socio-conomiques:


La malnutrition entrane une diminution de la production
danticorps et de lactivit des cellules phagocytaires ce
qui favorise le dclenchement de linfection.
La promiscuit favorise aussi le dclenchement des maladies infectieuses par le manque dhygine.
c La fatigue physique
d -Les professions exposes:
certaines professions exposent au risque dattraper une
maladie infectieuse bien dtermine. Cest le cas des vtrinaires qui sont exposs aux maladies transmissibles
de lanimal lhomme (exemple: brucellose).

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ANNEXES
Figure1: Fimbriae (pili) de E. coli
(observation au microscope lectronique)

Figure2: Reprsentation schmatique des diffrentes phases de la formation des biofilms bactriens

Figure3: Activation des lymphocytes T par un antigne classique et un super-antigne


Le superantigne entrane une activation polyclonale des lymphocytes T par liaison aux chanes V du TCR
(rcepteur cellulaire pour les antignes)
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GNTIQUE BACTRIENNE
Prrequis
Notions de gntique

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir les variations phnotypiques et les variations gnotypiques.
2- Expliquer les diffrents modes de transfert gntique chez les bactries.
3- Expliquer, en sappuyant sur un exemple, le concept de gnie gntique.

Mise jour septembre 2014

INTRODUCTION
Les bactries, du fait de leur petite taille, et de la rapidit
de leur multiplication, pouvant former en peu de temps
dnormes populations, constituent un matriel de choix
pour ltude des variations gntiques.
La gntique bactrienne a t dun apport considrable:
- Sur le plan scientifique, elle a permis des dcouvertes
fondamentales dans le domaine de la biologie molculaire et dans la comprhension des phnomnes de
lhrdit.
- Sur le plan mdical, elle joue un rle dterminant dans
la pathognie, lpidmiologie et le traitement des maladies infectieuses.

1- LES VARIATIONS BACTRIENNES


Les exemples de variations bactriennes sont trs
nombreux : aspect de la colonie, dpigmentation de la
culture, perte de la capsule (virulence) chez le pneumocoque, caractre de fermentation (lactose), croissance
sur milieu minimum : mutant reverse his+, acquisition
de la rsistance un antibiotique...
Selon les caractres des variations bactriennes, on distingue 2 types: des variations phnotypiques et des variations gnotypiques.

1.1. VARIATIONS PHNOTYPIQUES

Cest ladaptation rapide de lensemble dune population


bactrienne ayant le mme gnotype diffrentes conditions extrieures.
Induite par des agents extrieurs, la variation phnotypique affecte simultanment lensemble dune population bactrienne. Elle est instable, rversible lorsque
lagent inducteur disparat, et non transmissible la descendance, mais spcifique.
Le gnome bactrien reste intact, mais seule son expression est modifie par les conditions du milieu. Le
mcanisme est en relation avec lactivit ou lexpression
de gnes de rgulation.
Exemple:
26

- E. coli ne scrte denzyme attaquant le lactose (galactosidase) quen prsence de celui-ci (enzyme adaptatif)
- E. cloacae secrte une cphalosporinase (enzyme inactivant les cphalosporines) en dont la production est
induite par les -lactamines.

1.2. VARIATIONS GNOTYPIQUES


OU MUTATIONS

Il sagit dune modification spontane, discontinue,


stable, rare, spcifique, lie une modification du gnome bactrien (ADN), affectant quelques individus
dune population et transmissible la descendance.
a. Caractres de la mutation
- Spontanit
Les mutations apparaissent au hasard lors dune division bactrienne. Elles se produisent en dehors de tout
contact avec lagent slecteur (ex. : antibiotique) dont
laction est de slectionner, dans une population sensible, les mutants rsistants. Ceci a t mis en vidence
par lexprience des rpliques sur velours de Lederberg
(1952): Un disque de velours tendu sur un cylindre mtallique est appliqu sur des colonies bactriennes ensemences sur un milieu sans antibiotique (les poils
prlvent des fragments de ces colonies), puis est report sur un milieu contenant de la streptomycine. Seuls
les mutants rsistants la streptomycine pousseront sur
le milieu slectif (contenant la streptomycine). Ce nest
pas lantibiotique qui induit la mutation, il ne fait que la
mettre en vidence.
- Raret
Elle naffecte que quelques rares individus dune population. Le taux de mutation ou probabilit pour une bactrie de muter pendant une unit de temps dfinie (temps
de gnration) est caractristique dun caractre donn.
Il varie en gnral de lordre de 10-5 10-10.
Ce taux peut tre augment par lemploi dagents mutagnes physiques (RX, UV) ou chimiques (5 bromo uracile,
acide nitreux). Ces produits mutagnes sont dits gnotoxiques.
- Stabilit
Le caractre acquis par mutation est transmissible la
descendance donc hrditaire. Toutefois, des mutations

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reverses peuvent sobserver avec retour vers le caractre


dorigine.
- Spcificit et indpendance
Chaque mutation porte sur un caractre dtermin
lexclusion de tout autre. Les mutations sont indpendantes. La probabilit pour une bactrie de subir simultanment 2 mutations distinctes est gale au produit des
probabilits de chacune de ces mutations.
Cette notion est importante en antibiothrapie, antituberculeuse par exemple : utilisation dune antibiothrapie
associe afin dviter la slection de mutants rsistants.
Exemple: Taux de mutation confrant une rsistance
lisoniazide (INH) est de 10-5, celui de la rifampicine (RIF)
est de 10-7 et la probabilit disoler un double mutant
INH Rif rsistant est de 10-12, donc trs faible.
b. Mutation lchelon molculaire
Cest une modification brutale de la structure du gne
(ADN), cest--dire un changement dans la squence
dsoxyribonuclotidique. LARNm transcrit partir de ce
gne sera galement modifi. Ainsi, toute modification
au niveau dun gne qui sexprime entrane automatiquement un changement au niveau du codon. Selon les
cas, la protine synthtise sera ou non trs diffrente
de la protine initialement code par le gne non mut.
La mutation constitue un mcanisme mineur dvolution
bactrienne. Cest un phnomne rare qui ne se produit
pas lors de chaque division cellulaire, grce lexistence
dun mcanisme enzymatique (mthylase, endonuclase) assurant une stabilit des espces.
Diffrents types de mutations sont individualiss:
Elles peuvent tre ponctuelles (concerner une seule
base) ou porter sur des rgions plus ou moins longues
de lADN.
- Substitution dune base par une autre au cours de la
rplication: mutation ponctuelle
* On parle de transition lorsquune base purique est
remplace par lautre base purique ( G) ou une base
pyrimidique par lautre base pyrimidique (C T).
* On parle de transversion lorsquune base purique est
remplace par une base pyrimidique et inversement.
Les mutations ponctuelles naffectent gnralement pas
le cadre de lecture. On distingue:
Mutations silencieuses, sans effet : o un codon est
remplac par un codon codant le mme AA.
Mutations conservatrices: o un codon codant pour un
AA est remplac par un codon donnant un AA du mme
groupe.
Mutations faux sens: o un codon est remplac par un
codon donnant un AA chimiquement trs diffrent. Il en
rsulte une protine le plus souvent anormale.
Mutations portant sur le codon-stop : o la mutation
transforme un codon codant un AA en un codon-stop.
Si lerreur se produit ds le dbut de la chane peptidique, les consquences seront graves. Mais si lerreur
se produit vers la fin de la chane, cela peut tre ngligeable. Inversement, un codon-stop peut tre transform en un codon codant un AA. Il en rsultera alors une
protine plus longue.
- Modification dans la squence des nuclotides par dltion (perte) ou addition dune ou plusieurs bases qui
produit un dcalage dans la reconnaissance des triplets
et donc un changement du cadre de lecture.

Exemple de dphasage:
Soit la squence AUG GCC UCU AAC CAU GGC AUA
Met Ala Ser Asn His Gly Ile
Aprs dltion dune base/G en 4e position)
AUG CCU CUA ACC AUG GCA UA
Met Pro Leu THR Met Ala
La mutation dans ce cas est souvent ltale en raison des
modifications importantes observes pour les codons.

1.3. LES TRANSFERTS GNTIQUES


ENTRE BACTRIES

Parmi les mcanismes jouant un rle important dans


le processus volutif des bactries, certains font intervenir des transferts dADN bactrien dune bactrie
une autre (conjugaison, transformation, transduction);
dautres conduisent une addition dinformation gntique (transposition, intgration).
a. La transformation
(animation: http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm)
- Dfinition
Consiste en lintgration dans le gnome dune bactrie rceptrice dun fragment dADN libre provenant dune
bactrie donatrice, appartenant habituellement la
mme espce, mais de gnotype diffrent.
- Mise en vidence: exprience de Griffith
La transformation a t dcouverte par Griffith (1928)
chez le pneumocoque:
Le pneumocoque se prsente sous 2 formes:
S
(Smooth): lisse, capsule, tue la souris
R
(Rough): rugueuse, non-capsule, ne tue pas la souris.
En outre, il existe diffrents types antigniques: I, II, III
Injection en intra pritonale une souris:
- culture de pneumocoques SII tus souris vivante
- culture de pneumocoques RIII vivants souris vivante
- mort de la souris par septicmie et prsence dans
le sang de pneumocoques capsuls de type SII.
Cette transformation des pneumocoques RIII et SII est
stable et transmissible hrditairement. Elle peut tre
ralise in vitro en cultivant le pneumocoque R en prsence dun extrait acellulaire de pneumocoque S.
Avery, Mac Leod et Mac Carty (1944) dmontrrent
que la substance responsable de la transformation est
lADN : lactivit transformante est perdue en prsence
de DNAase. LADN du pneumocoque S tu, pntre dans
le pneumocoque R vivant et lui confre linformation
gntique ncessaire pour laborer les polyosides capsulaires, support de la virulence. Les bactries transformes transmettent le caractre acquis leur descendance. Ainsi a t prouv le rle de lADN comme support
chimique de lhrdit.
- tat de comptence
La fixation et la pntration de lADN dans la bactrie
rceptrice ncessitent de la part de celle-ci un tat physiologique particulier appel tat de comptence. Cet
tat de comptence est d la scrtion dune protine,
appele facteur de comptence, entranant des modifications de certains constituants de la paroi, favorisant
ainsi la pntration de lADN extrieur qui va sintgrer
au chromosome.
- Les caractres transforms
Peuvent tre divers : caractres morphologiques (capsule), mtaboliques, de rsistance aux antibiotiques.

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b. La conjugaison ou sexualit bactrienne


- Dfinition
Cest le transfert dADN par contact direct et appariement entre une bactrie donatrice ou mle F+ (possdant le facteur de fertilit) et une bactrie rceptrice F-.
Le transfert dADN est sens unique. Le matriel gntique transfr peut tre de lADN chromosomique ou non
chromosomique (plasmide). Le transfert dADN chromosomique par conjugaison ne se produit quentre bactries dune mme espce (spcificit), et surtout chez les
bactries Gram ngatif telles que les entrobactries
(E. coli, Salmonella... et Pseudomonas aeruginosa). Le
transfert dADN extrachromosomique (plasmide) est en
revanche plus rpandu parmi les espces bactriennes
et est moins spcifique despce

- Diffrenciation sexuelle et facteur de fertilit


Le transfert sens unique met en vidence la diffrenciation sexuelle entre le donneur et le receveur. Cette
diffrenciation porte sur la prsence du facteur sexuel
appel facteur de fertilit (F) donnant le caractre de
bactrie donatrice ou mle (F+).
Ce facteur code pour la synthse de pili sexuels (jouant le
rle de cble damarrage permettant laccouplement
des bactries), pour son insertion possible au chromosome bactrien, et pour le transfert partiel ou non de ce
dernier dans la bactrie rceptrice (F-).
Le facteur F est le premier plasmide connu. Sa longueur
reprsente environ 2% de celle du chromosome.
- Mcanisme du transfert:
(animation: http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm)
* Transfert dans le croisement entre F+ x FDans la bactrie F+, le facteur F est autonome. Au cours
de la conjugaison, la bactrie F+ (mle) met des prolongements protidiques (pili sexuels) qui se fixent sur la
bactrie F- (femelle), et se rtractent.
Cette rtraction des pili sexuels a pour effet de rapprocher les 2 bactries permettant un contact cellulaire
troit. Il y a formation dun pont cytoplasmique par lequel
passe le plasmide: rupture de la chane dADN, un brin
passe et lautre reste. En mme temps synthse dune
chane complmentaire chaque brin.
La bactrie qui a acquis le facteur F devient son tour
donatrice. De proche en proche toutes les bactries acquirent le facteur F. Dans ce cas, le transfert du facteur
F se fait haute frquence (10-1).
Le facteur F peut transmettre en mme temps des caractres chromosomiques. Le facteur stant intgr au
chromosome, puis sen tant dtach, il peut emporter
avec lui des fragments dADN chromosomique quil peut
transfrer une autre bactrie faible frquence (10-6):
faible frquence de recombinaison.
* Transfert dans le croisement entre Hfr x FDans la bactrie Hfr, le facteur F est intgr au chromosome. Au moment de la conjugaison, rplication de
lADN chromosomique et passage dans la bactrie rceptrice, le facteur F passant en dernier.
Les bactries Hfr sont donc caractrises par une haute
frquence de recombinaison et une faible frquence de
passage du facteur F. Comme le transfert est orient et
squentiel, on peut interrompre exprimentalement la
conjugaison des temps diffrents (lordre de passage
des gnes dans la bactrie Hfr tant toujours le mme),
28

et tablir la localisation des gnes sur le chromosome


bactrien: carte gntique.
La conjugaison constitue le principal mode de transfert
des plasmides qui jouent un rle essentiel en bactriologie mdicale. Il sagit du principal facteur dvolution
des bactries en particulier pour lacquisition de la rsistance aux antibiotiques.
c- La transduction
(animation: http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm)

- Dfinition
La transduction est le transfert dADN bactrien par
lintermdiaire de bactriophages (ou phages). Ceux-ci
sont des virus de bactries, qui existent sous la forme
virulente ou tempre. Les phages virulents se multiplient dans la bactrie et la lysent. Les phages temprs
sintgrent dans le chromosome bactrien sans induire
la rplication et sont rpliqus en mme temps que lui.
Le bactriophage est alors appel prophage et la bactrie qui en est porteuse, une bactrie lysogne. Dans
une population de bactries lysognes, un prophage se
libre de temps autre du chromosome bactrien, devient virulent, se multiplie, provoque la lyse de la bactrie et peut infecter de nouvelles bactries. Si, au cours
de sa libration, le prophage emporte avec lui plusieurs
gnes bactriens, il peut y avoir transfert par le bactriophage de gnes bactriens dune bactrie (lysogne)
une autre (lysogne).
- Mise en vidence: Exprience de Lederberg (1952)
2 mutants polyauxotrophes de Salmonella Typhi murium
(B+ M+ T- L- et B- M- T+
L+) mis en culture dans un tube en U, spars par un
filtre de verre fritt qui ne laisse pas
passer les bactries. Aprs incubation, on obtient des recombinants non exigeants.
Un agent filtrable est donc vecteur de linformation gntique: il sagit dun bactriophage.
- Transduction gnralise
Dans la transduction gnralise, non spcifique, nimporte quel gne de la bactrie donatrice peut tre intgr dans la capside du phage et transfr une bactrie
rceptrice. Le segment dADN bactrien est ncessairement rduit pour tre contenu dans la capside et seuls
des gnes trs proches lun de lautre peuvent tre transmis par un mme phage (cotransduction). La destine de
lADN transfr par le phage est variable:
- Dans la transduction complte, le fragment dADN
transfr sintgre dans le chromosome de la bactrie
rceptrice et va se rpliquer avec lui. Le recombinant
ainsi obtenu transmet toute sa descendance le caractre transduit.
- Dans la transduction abortive, le fragment transfr
nest pas intgr dans le chromosome et donc nest
pas rpliqu. Lors de la division cellulaire, il est transmis une des deux cellules filles. Dans les gnrations
suivantes, de nouveau, transmission sans rplication,
ce qui fait que le caractre transduit finit par se perdre.
- Transduction restreinte ou spcialise ou localise
est un phnomne particulier au phage lambda dE.
coli qui transfre uniquement la proprit de mtaboliser le galactose.

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Le prophage lambda sintgre au chromosome bactrien


au voisinage immdiat du gne galactose et quand il sen
dtache, il emmne avec lui le gne Gal quil va transduire dans une autre bactrie.

- Conversion lysognique
Cest lacquisition par une bactrie dun caractre particulier dtermin par le gnome dun prophage spcifique. Lexpression de ce caractre est lie ltat lysogne et disparat avec la perte de cet tat.
Si dans la transduction, le prophage joue le rle de vecteur passif dADN bactrien, dans la conversion lysognique, le prophage joue un rle actif. Son propre ADN
donne la bactrie rceptrice une information gntique
quelle navait pas et lui permet dassurer certaines synthses: synthse de toxine par le bacille diphtrique, de
la toxine rythrogne par le streptocoque A, de certains
facteurs antigniques par les salmonelles
d. La transposition - transposons
Il sagit dun mcanisme dvolution rapide, dcouvert
chez les bactries, qui consiste en laddition pure et
simple de gnes (ADN) de taille dfinie, au sein dun gnome (chromosome bactrien ou plasmide), et en labsence dhomologie de squences nuclotidiques (recombinaison illgitime).
Le transposon est constitu dun fragment dADN limit
de part et dautre par des squences rptitives inverses (IR) appartenant des squences dinsertion (IS).
Les squences dinsertion portent les gnes ncessaires
la transposition (transposase, lments rgulateurs de
la transposition) et le fragment central porte les marqueurs spcifiques (exemple : gnes de rsistance aux
antibiotiques).
Les transposons induisent des rarrangements gntiques profonds. Du fait de leur mobilit importante, par
translocation de gnes en labsence dhomologie gntique, soit entre plasmides, soit du plasmide au chromosome ou inversement, ils constituent les lments
essentiels du pouvoir dadaptation des bactries (ex. la
rsistance aux antibiotiques).
La transposition se fait selon deux grandes modalits:
- Dans la transposition rplicative, le transposon est dupliqu au cours de la raction. Une copie du transposon reste en place et lautre copie sinsre dans le site
receveur.
- Dans la transposition non rplicative, la molcule donneuse ne conserve pas de copie du transposon. Le
transposon est excis puis intgr dans la molcule
receveuse.
f. Intgrons
Les intgrons ont t dcrits en 1989 comme tant lassociation dun gne intI codant une recombinase spcifique
de site de type intgrase et de son site prfrentiel de recombinaison attI. Cette rgion, appele 5CS (5Conserved Segment), est commune tous les intgrons. Dans
la trs grande majorit des cas, la 5CS est prcde
de gnes orients dans le sens inverse. Chacun de ces
gnes est galement associ un site de recombinaison,

attC, formant des lments gntiques mobiles appels


cassettes de gnes. Les gnes ports dans les cassettes
codent gnralement pour des rsistances, notamment
aux antibiotiques. Incapables dautorplication, les intgrons sont obligatoirement ports par des rplicons tels
que les plasmides ou les transposons, plus rarement par
le chromosome de lhte.
Le patrimoine gntique des bactries est donc modifiable par plusieurs mcanismes tels la mutation, les
transferts dinformation gntique sous forme dADN
chromosomique, plasmidique, ou transposable, et ceci
en fonction de leur ncessit dadaptation.

2. LE GNIE GNTIQUE
Lapplication de certains concepts de gntique bactrienne a conduit lessor des biotechnologies. Il est ainsi devenu possible dutiliser les bactries comme des
usines cls en main et de leur faire adopter des gnes
mme humains. Ceci caractrise le domaine des manipulations gntiques ou gnie gntique.
Par laction des enzymes de restriction, on peut couper
des fragments dADN de diffrentes natures; ceux-ci
sont ensuite recolls par dautres enzymes (ligases)
des plasmides qui vont se multiplier grce leurs caractres fondamentaux dautorplication et dautotransfert.
Lhybride ADN eucaryote ADN plasmidique, ainsi obtenu, va se multiplier de faon stable chez la bactrie (E.
coli), aboutissant une amplification du gne clon et
une biosynthse artificielle accrue des protines codes
par ce gne.
Par ces mthodes, on arrive faire fabriquer par la bactrie de linsuline humaine, de lhormone de croissance,
de linterfron, des vaccins (contre lhpatite B, le virus
herptique).
Ainsi une nouvelle biotechnologie est en train de se dvelopper dont le champ dapplication ne cesse de sagrandir en particulier dans le domaine de lindustrie.

3. LA THRAPIE GNIQUE
La thrapie gnique consiste transfrer certains gnes
dans les cellules du patient pour prvenir lapparition
dune maladie ou en ralentir lvolution.
Il faudra cependant encore beaucoup de recherche et de
temps pour rsoudre les problmes mthodologiques
de cette approche, en particulier dans le choix et la
construction de vecteurs permettant linsertion spcifique et cible des gnes transfrs. Des tudes cliniques
sont en cours un peu partout en Europe et en Amrique
du Nord dans les domaines des maladies infectieuses
(sida, infection par cytomgalovirus), cardio-vasculaires,
gntiques (hmophilies, hmoglobinopathies, mucoviscidose, myopathies), neurodgnratives, mtaboliques
(diabte), arthrites, cancers, rsistances la chimiothrapie

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ANNEXES

- Exprience de Lederberg et Tatum (1948)


mlangrent dans un milieu liquide, 2 mutants polyauxotrophes dE.
coliK12: 108T-L-M+B+ et 108 T+L+M-B- (exigence en thronine, T-; leucine, L-; mthionine, M- et biotine B-). Aprs plusieurs heures de contact,
ltalement de 108 bactries sur un milieu synthtique sans T, L, M et B
est suivi, aprs incubation, de la croissance dune centaine de colonies
la surface du milieu. Ces clones ainsi que leur descendance sont T+ L+
M+ B+. Il ne pouvait sagir de mutants doublement reverses [probabilit de
lordre de 10-14], mais de recombinants.

Conjugaison bactrienne

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Exprience de Lederberg [1952]

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LECTURES RECOMMANDES
- Bactriologie mdicale lusage des tudiants en mdecine. Azle Ferron; dition Crouan et Roques.
- R Cunin. Gntique bactrienne. 1993 Editions VIGOT.
- JL Gaillard. Mutations et transferts gntiques. In H Leclerc, JL Gaillard et M Simonet. Microbiologie gnrale La
bactrie et le monde bactrien. 1995 Doin diteurs Paris. Pp273-328.
- Les intgrons: un systme original de capture de gnes chez les bactries. mdecine/sciences2000; 16:255-9.
- http://www.microbes-edu.org/etudiant/etudiants.html

TESTS DVALUATION
1- Citer quatre caractres qui dfinissent les variations gnotypiques.

2- Quelles sont les structures gntiques responsables de la rsistance bactrienne aux antibiotiques?

3- Certaines proprits des bactries sont lies la prsence dun plasmide; relever parmi les caractres suivants
ceux qui peuvent leur tre rattachs?
A- rsistance un antibiotique,
B- flagelles,
C- caractres Gram positif ou ngatif
D- activits mtaboliques diverses

4- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui sont spcifiques de la conjugaison bactrienne:
A - ne peut se faire quentre bactries de mme espce
B - peut se faire entre bactries despces diffrentes
C - ne concerne que les plasmides conjugatifs
D - est un phnomne frquent chez les entrobactries
E - a t observe pour la premire fois chez les staphylocoques

5- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui sont spcifiques des transposons:
A - un transposon est toujours localis sur un plasmide
B - un transposon code uniquement la rsistance aux antibiotiques
C - les transposons sont rencontrs uniquement chez les staphylocoques
D - un transposon est un fragment dADN

6- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui concernent les mutations bactriennes
A Stabilit
B Indpendance
C Raret
D Spontanit
E - Transmission entre espces

7- Le plasmide F ou facteur sexuel est impliqu dans la conjugaison bactrienne. Ce plasmide:


A - peut se rpliquer de faon autonome
B - peut tre transfr dune bactrie une autre
C - modifie le sexe de la bactrie receveuse
D - peut sintgrer au chromosome de la bactrie

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Rponses
Question n1
Rponse: Stables, Indpendantes, Rares, Prexistent au
contact avec lagent slecteur
Question n2
Rponse: chromosome, plasmides, transposons, intgrons
Question n3
Rponse: A-D
Question n4
Rponse: B-D
Question n5
Rponse: D
Question n6
Rponse: A-B-C-D

Question n7
Rponse: A-B-C-D
Question n8
Rponse: Cest lacquisition par une bactrie dun caractre
particulier dtermin par le gnome dun prophage spcifique.
Lexpression de ce caractre est lie ltat lysogne et
disparat avec la perte de cet tat.
Question n9
Rponse: conjugaison, transformation, transduction
Question n10
Rponse: fabrication de certains mdicaments

10- Donner un exemple dapplication du concept de gnie gntique.


9- numrer les diffrents types de transferts dADN possible dune bactrie une autre.
8- Dfinir une conversion lysognique

BACTRIOPHAGES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1-Dfinir un bactriophage
2-Prciser les deux types dinfections causs par le bactriophage
3-Prciser les applications pratiques du phage

INTRODUCTION
Les bactriophages sont des virus capables dinfecter
et se multiplier dans les bactries. Les bactriophages
sont prsents dans lensemble de la biosphre. Ils ont
t dcouverts en 1915 par un chercheur britannique
Frederick Twort. Dans les annes 1940, les travaux effectus sur les bactriophages ont permis de dcouvrir
que les acides nucliques taient les principaux constituants du matriel gntique. Cest de cette dcouverte
que prit naissance le vaste domaine de la biologie molculaire. En 1952, Norton Zinder et Joshua Lederberg
dcouvrirent que les gnes dune bactrie pouvaient tre
transfrs dans une autre bactrie par lintermdiaire
dun bactriophage. Dautres chercheurs dcouvrirent
quun bactriophage pouvait intgrer ses gnes ceux
dune bactrie hte et que ceux-ci se transmettent ensuite de gnration en gnration par lintermdiaire
des gnes de la bactrie. Dans les annes1960,des recherches de pointe menes sur les mcanismes hte/
phage par des physiologistes amricains valurent ces
chercheurs le prix Nobel de mdecine physiologique en
1969. En 1980, le biochimiste britannique Frederik Sanger reut le prix Nobel pour avoir russi squencer
lADN en utilisant un phage.
Ltude des phages a des implications importantes en
mdecine et en gntique, en particulier pour la comprhension des infections virales, des anomalies gntiques, de lembryologie humaine, des causes du cancer
et de la rsistance des bactries aux antibiotiques.

1-MORPHOLOGIE ET STRUCTURE:
Il existe des bactriophages pour toutes les espces
bactriennes, ils sont trs htrognes. Certains ont t
bien tudis comme le phageT2 dEscherichia.coli. Son
tude en microscopie lectronique montre quil est form de 2 parties (Fig 1).
la tte polydrique (80 X 110nm) forme dune capside
de nature protique, antignique, enserrant un acide
nuclique qui est un ADN bi catnaire.
La queue (110 nm de long) constitue de deux tubes
concentriques de nature protique : un tube interne
rigide entour dune gaine contractile. La queue se
termine par la plaque basale sur laquelle sont insrs
des spicules. Cette plaque reprsente le systme de
34

fixation du phage sur la bactrie rceptrice. La queue


permet linjection de lacide nuclique du phage dans la
cellule bactrienne.

2-CLASSIFICATION:
Bien que le spectre dhte ou les relations immunologiques soient des proprits utiles pour classer les
phages, les caractres les plus importants sont la morphologie de la particule et le type dacide nuclique (Fig
2). Le matriel gntique est de lADN ou de LARN, mais
en majorit les bactriophages possdent de lADN,
le plus souvent en double brin. Pour la plupart, ils se
placent dans lun des groupes morphologiques suivants: les phages icosadriques sans queue, les virus
queue contractile, les virus queue non contractile et les
phages filamenteux. Il existe quelques phages avec enveloppe. Les formes les plus complexes sont les phages
portant une queue contractile comme les phagesT2 dE.
coli.

3-CYCLE LYTIQUE ET LYSOGNIE:


Lorsque lADN dun bactriophage pntre dans une
bactrie, deux types de rponses peuvent se produire :
rponse lytique ou rponse lysognique.

3-1 CYCLE LYTIQUE (Fig 3):

Aprs multiplication lintrieur de la cellule hte, les


bactriophages sont librs par lyse cellulaire. Ces
phages sont appels phages virulents.
Le cycle lytique dun bactriophage est compos de
quatre phases: ladsorption du phage la cellule hte et
pntration du matriel gntique viral, la synthse de
lacide nuclique et des protines du virus, lassemblage
des virions complets et la libration des particules nouvelles lextrieur de la cellule hte.
3-1-1-Les tapes du cycle lytique:
-Adsorption la cellule hte et pntration (Fig 4)
Les bactriophages se fixent au niveau des rcepteurs
spcifiques prsents la surface de la bactrie hte. La
nature de ces rcepteurs varie avec le phage. Les lipopolysaccharides et les protines de la paroi cellulaire, les
acides teichoiques, les flagelles et les pili peuvent servir

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de rcepteurs. Les phages T2 dE.coli utilisent comme


rcepteurs des protines ou des lipopolysaccharides de
la paroi. Aprs fixation du phage au niveau de la paroi
bactrienne, il y a injection de lacide nuclique dans la
bactrie hte. En effet, la gaine de la queue se contracte
rapprochant la tte de la plaque basale. Le canal interne
pntre dans la membrane cytoplasmique et lADN phagique est inject.
-Synthse des acides nucliques et des protines du
phage
Aprs pntration de lADN, il existe une phase initiale
ou phase dclipse au cours de laquelle on ne met pas
en vidence de virus dans la bactrie infecte. Durant
cette phase, il y a synthse de protines codes par le
gnome viral, ncessaires la rplication du DNA phagique llaboration de protines constitutives de la tte
et de la queue.
-Assemblage des particules phagiques
Cette phase correspond la maturation phagique, il y a
assemblage des diffrents constituants avec formation
de phages qui saccumulent dans le cytoplasme de la
bactrie.
-Libration des particules phagiques
Le lysozyme est responsable de la lyse bactrienne, il attaque le peptidoglycane de la paroi cellulaire entranant
lclatement de la bactrie et la libration des particules
virales.
3-1-2 Mise en vidence de la lyse bactrienne (Fig 5)
a- En milieu liquide : une culture en bouillon nutritif
dun germe pur (E.coli), on ajoute un bactriophage actif sur une bactrie. Le bouillon de culture initialement
trouble devient limpide, ceci est d la lyse bactrienne.
b- En milieu solide: on ensemence une bote avec une
souche bactrienne. On dpose la surface de cette
glose une goutte dune suspension du phage actif sur
cette souche. Aprs 18 Heures 37 C, on observe un
dveloppement de la culture bactrienne sauf au niveau
de la goutte de phage. Labsence totale de culture est due
une lyse des bactries.

3-2 LA LYSOGNIE (Fig 6)

ct des phages virulents dont la multiplication entrane la lyse de la bactrie, ils existent des phages temprs qui tablissent une relation diffrente avec leur
hte. Aprs adsorption et pntration, le gnome viral
ne prend pas le contrle de son hte et ne le dtruit pas
en produisant des particules nouvelles. Au contraire,
le gnome se maintient lintrieur de la cellule et se
multiplie en mme temps que le gnome bactrien pour
gnrer un clone de cellules infectes, celui-ci se dveloppe et se divise pendant de longues priodes tout en
apparaissant parfaitement normal. Cette relation entre
phage et cellule est appele lysognie. Habituellement
lADN du phage est intgr au chromosome bactrien, il
sappelle prophage et il nexprime pas toutes ses fonctions dans la bactrie lysogne, car un rpresseur spcifique bloque toutes les fonctions virales.
3-2-1- Proprits de la bactrie lysogne:
a-Immunit
Les bactries lysognes ne peuvent tre rinfectes par
les mmes virus, elles possdent une immunit la su-

rinfection. Ainsi, si on ajoute une culture de bactries


lysognes le phage correspondant, il ne se produit pas de
lyse. Ce phnomne est d la synthse par le prophage
dun rpresseur cytoplasmique qui empche un nouveau
cycle.
b-Linduction (Fig 6)
Cest le processus par lequel la multiplication du phage
est initie dans une cellule lysogne, il conduit la destruction des cellules infectes et la libration de nouveaux virus cest- dire linduction du cycle lytique. Ce
phnomne peut tre spontan ou provoqu par certaines substances physiques ou chimiques (RX, UV).
c-Conversion lysognique
Un phage tempr peut induire chez son hte un changement phnotypique de la bactrie lysogne qui va exprimer de nouvelles fonctions. Une telle modification
est appele conversion lysognique. Elle se dfinit par
lacquisition par une bactrie dun caractre somatique
particulier dtermin par le gnome dun prophage spcifique. Son expression dans toutes les bactries est lie
ltat lysogne, il disparat avec la perte de celui-ci.
Exemples:
- production de toxine diphtrique: les souches toxinognes de Corynebacterium diphteriae sont lysognises par le prophage . Le gne codant pour la synthse de toxine est localis sur le gnome du prophage.
- production de toxine rythrogne : la toxine rythrogne responsable de lruption au cours de la scarlatine est produite par les souches de Streptocoques A
lysognises par un phage spcifique.
- certaines cytotoxines chez Escherichia coli.

4-DISTRIBUTION ET COLOGIE
Les bactriophages se rencontrent dans tout le rgne
bactrien. Lhabitat principal des phages temprs est
la bactrie lysogne. Elle protge les phages contre
lenvironnement et assure leur survie. Les phages ont
les mmes habitats que leurs bactries htes : cavits
naturelles et produits pathologiques de lhomme et des
animaux, les eaux (eaux des gouts) et le sol. Le titre
de phage atteint 10 7 germes/ml dans la mer et 10 10
germes/ml dans leau dgout.

5- APPLICATIONS PRATIQUES
5-1-INDUSTRIE:

Certains phages dtruisent les bactries utiles. Le principal champ dactivit des phages nuisibles est lindustrie laitire. Celle-ci fait usage de semences de Lactococcus et de Lactobacillus, les phages peuvent dtruire
ces semences et causer des pertes conomiques considrables.

5-2- IDENTIFICATION BACTRIENNE:

Certains phages sont des ractifs didentification.


Exemple : phage O1 lyse 96 % des salmonelles et trs
peu dautres bactries. Il sert donc identifier le genre
salmonella.

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5-3- PIDMIOLOGIE:

- La lysotypie: la lysotypie fonctionne comme un antibiogramme. Les bactries sont testes avec une gamme
de phages et cela permet de remonter la source
dune infection. La lysotypie reste le domaine des laboratoires spcialiss exemple: listeria, salmonella.
- Indicateur de la pollution fcale (prsence de coliphages)

5-4- EN BIOTECHNOLOGIE:

Les phages servent comme vecteurs de clonage. Le clonage consiste en lamplification et la rcolte dun fragment dADN spcifique partir dun chantillon dADN
important et complexe tel que gnome. Les bactriophages tels que le phage dE.coli sont des vecteurs de
clonage du fait de leur petite taille, leur capacit de se rpliquer activement dans une cellule vivante de telle manire permettre une amplification de fragment dADN
du donneur qui y sont insrs.

36

5-5- PHAGOTHRAPIE:

Lmergence de bactries rsistantes aux antibiotiques a


entran un regain dintrt pour la phagothrapie. Des
tudes rcentes rapportent lintrt de lutilisation des
phages dans le traitement des infections bactriennes
comme alternatives aux antibiotiques. La capacit du
phage de tuer la bactrie la fin du cycle lytique est
la base de lutilisation du phage comme agent thrapeutique. Nanmoins, la phagothrapie ne peut tre envisage avant une bonne comprhension de la relation phage
bactrie qui est complexe et demeure incompltement
lucide. Des tudes futures sont encore ncessaires
pour mieux comprendre le systme phage bactrie et
dfinir les ncessits dune phagothrapie russie.

5-6- VACCINATION:

Des essais de lutilisation de phages dans la vaccination


ont t galement rapports. Deux situations ont t dcrites: soit la vaccination directe avec des phages portant les antignes du vaccin dans leur surface ou lutilisation du phage pour dlivrer le DNA du vaccin qui a t
incorpor dans le gnome du phage.

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ANNEXES

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Rponses
1-Les phages temprs se multiplient dune faon synchrone avec le gnome de lhte pour donner un clone de cellules infectes et
contrairement aux phages virulents, ils nentranent pas la lyse de la bactrie. Cette relation est appele lysognie; et la cellule infecte
est qualifie de lysogne. forme latente du gnome phagique lintrieur de la bactrie lysogne est le prophage.
2-Un phage tempr peut induire chez son hte un changement phnotypique de la bactrie lysogne qui va exprimer de nouvelles
fonctions. Une telle modification est appele conversion lysognique; exemples: production de toxine diphtrique et production de
toxine rythrogne.
3-Immunit, Induction, Conversion lysognique
4-Identification bactrienne, lysotypie, phagothrapie, clonage, vaccination

4-Citer 4 applications du phage utile


3-Citer 3 proprits de la bactrie lysogne
2-Dcrire la conversion lysognique, donner des exemples
1-Dfinir le phage tempr, lysognie et prophage

TESTS DVALUATION

GNRALITS SUR LES VIRUS


Prrequis
1- Notions de biologie cellulaire
2- Les acides nucliques: Structure, rplication
3- La synthse des protines

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir un virus en citant 3 critres le diffrenciant des bactries.
2- Citer les diffrentes parties de la structure des virus et prciser leurs rles.
3- numrer et expliquer brivement les diffrentes tapes gnrales dun cycle viral.
4- numrer et expliquer les diffrents types des variations gntiques chez les virus en
donnant des exemples.
Mise jour2014

INTRODUCTION

2- STRUCTURE GNRALE DES VIRUS:

Les virus sont des microorganismes de trs petite taille


(20 300 nanomtres). Ils sont 100 fois plus petits quune
bactrie et non visibles en microscopie optique. Ils ne
poussent pas sur les milieux de culture bactriens (parasitisme intracellulaire obligatoire) et ont de nombreux
htes (plantes, animaux, bactries, homme). Pendant
longtemps, leur connaissance a t base sur des critres de taille ou de reproduction de la maladie chez certains animaux (pouvoir pathogne exprimental). partir
de 1941, la structure des virus a pu tre tablie grce la
microscopie lectronique. Aprs 1949, avec lavnement
des techniques de cultures cellulaires, lisolement des
virus a pu tre ralis. La caractrisation de nouveaux
virus a t galement possible.

1- DFINITION:
En 1953, A. Lwoff a nonc les 3 caractres fondamentaux de dfinition faisant des virus des entits originales:
- Le virus possde un seul type dacide nuclique: ADN
ou ARN. Ce caractre oppose les virus aux bactries
qui contiennent la fois de lADN (noyau) et de lARN
(ribosomes).
- Le virus se reproduit uniquement par rplication de
leur acide nuclique: Il ne se divise pas la suite de
mitose comme les cellules eucaryotes ou par scissiparit comme les bactries.
- Le virus est un parasite intracellulaire strict: le gnome viral seul, sil ne dispose pas des enzymes adquats, ne peut reconstituer la structure complte du
virus qui ncessite la synthse de certaines protines.
Ces enzymes sont fournies par la cellule que le virus
infecte pour dtourner le mtabolisme son profit,
do la notion de parasitisme cellulaire.

42

Les virus sont composs de 2 lments constants : un


acide nuclique appel gnome et une structure protique entourant et protgeant le gnome, appele capside. Lassociation du gnome et de la capside constitue
la nuclocapside. Une troisime structure, entourant la
capside, appele enveloppe ou pplos est prsente chez
certains virus.

2.1- LE GNOME VIRAL:

Le gnome viral contient la totalit de linformation gntique de la particule virale. Il est constitu dun seul
type dacide nuclique (ARN ou ADN), bicatnaire (forms dune double chane) ou monocatnaire (forms
dune seule chane), linaire ou circulaire, segment ou
non segment. On distingue les gnomes ARN de polarit positive (cest--dire de la mme polarit que les
ARN messagers), des gnomes ARN de polarit ngative (o le virus doit ramener sa propre ARN polymrase
afin dtre transcrit en ARN de polarit positive).

2.2- LA CAPSIDE: (Capsos= bote en grec)

Elle est forme dun ensemble de sous-units protiques


synthtises sous la dpendance du gnome viral quelle
entoure.
La capside virale a deux rles:
protger le gnome viral dans le milieu extrieur,
intervenir dans lattachement de la particule virale la
cellule hte pour les virus nus.
La capside une conformation gomtrique qui est, selon le virus, soit cubique soit hlicodale.
2.2.1- Capside symtrie cubique ou icosadrique:
Les sous-units protiques sont regroupes pour raliser une forme gomtrique parfaite appele icosadre
(Figure1): cest un polydre rgulier form de triangles
quilatraux comportant 12 sommets, 20 faces et 30

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artes. Sur la surface de licosadre, les sous-units protiques vont se grouper en units morphologiques appeles capsomres. Selon le nombre des capsomres, on
peut classer les virus en familles (ex.: les Herpesviridae
possdent 162 capsomres, les Picornaviridae 32).
2.2.2- Capside symtrie hlicodale:
Les nuclocapsides symtrie hlicodale apparaissent
sous forme de btonnet en microscopie lectronique.
Dans ce type de symtrie, le gnome viral est enroul en
hlice entre deux ranges dunits protiques (Figure2).

2.3- LENVELOPPE: (pplos = manteau en grec)
Lenveloppe est une bicouche lipidique drivant de la
membrane cytoplasmique, de la membrane nuclaire
ou des membranes intracytoplasmiques (appareil de
Golgi, rticulum endoplasmique ou de vacuoles intracellulaires) de la cellule hte. sa face externe sont
ancres des glycoprotines dorigine virale sous forme
de spicules (Figure3). Ces glycoprotines servent lattachement du virus la cellule hte et sont fortement
antigniques.
Pour certains virus, la face interne de lenveloppe est
tapisse dune couche protique virale appele matrice
(exemple: virus de la grippe, virus de la rage). Cette dernire joue un rle important dans le bourgeonnement
des virus noforms.
On parle de virus nus pour les virus dpourvus denveloppe et de virus envelopps pour ceux qui en possdent
une.
Lenveloppe confre une fragilit au virus. En effet, sa
nature glucido-lipido-protique modifie les caractristiques physico-chimiques des virus. Ces derniers deviennent sensibles aux solvants des lipides alors que les
virus nus sont rsistants. Cette fragilit supplmentaire
aura des consquences sur le plan pidmiologique.
Classiquement les virus envelopps sont moins rsistants dans le milieu extrieur et ne sont transmissibles
que par contamination directe (HSV, HIV). loppos, les
virus nus sont plus rsistants et seront impliqus dans
des contaminations indirectes par lintermdiaire daliments souills (entrovirus, virus de lhpatite A).

3- CLASSIFICATION DES VIRUS:


La classification universelle des virus est base sur la
nature et la structure du gnome viral, la symtrie de la
capside et la prsence ou non denveloppe.
La taxinomie des virus est similaire celle des organismes cellulaires:
Ordre (suffixe -virales)

Famille (suffixe -viridae)


Sous-Famille (suffixe -virinae)



Genre (suffixe -virus)





Espce
Exemple: famille des Herpesviridae, sous-familles: Alphaherpesvirinae, genre : herps simplex virus (HSV),
espce: HSV1 et HSV2.

4- CYCLE DE MULTIPLICATION VIRALE:


Le cycle dinfection dune cellule par un virus peut tre
dcompos en six tapes:

4.1- ATTACHEMENT DU VIRUS


SUR LA MEMBRANE CELLULAIRE:

Le premier stade de linfection est la rencontre du virus


et de la cellule cible. Lattachement du virus la cellule
consiste en une interaction trs spcifique entre la surface de la particule virale et un rcepteur spcifique prsent sur la cellule hte.

4.2- PNTRATION DU VIRUS


DANS LA CELLULE:

(on distingue trois mcanismes permettant lentre du


virus dans la cellule cible (figure4).
- Pinocytose-endocytose pour les virus nus (ex.: poliovirus).
- Fusion entre lenveloppe virale et la membrane
cytoplasmique en une membrane unique (pour les
virus envelopps). Cette fusion est suivie de lyse, par
formation dun pore qui slargit et laisse passer la
capside (ex.: VIH).
- Association dendocytose et de fusion: possible pour
certains virus envelopps tels que les virus de la grippe.
Aprs attachement, le virus sera internalis dans une
vacuole dendocytose. Des modifications conformationnelles se font au niveau des protines denveloppe
rsultant en une fusion entre lenveloppe virale et la
membrane de la vacuole dendocytose.

4.3- DCAPSIDATION:

Ouverture de la capside dans le cytoplasme permettant


la libration du gnome viral qui sera utilis pour la rplication.

4.4- RPLICATION DU GNOME VIRAL:

Au sein de la cellule, le gnome viral joue deux rles


distincts. Dune part, il est utilis pour assurer lexpression des protines virales, ncessaires la rplication du
virus et ensuite la formation de nouvelles particules
virales. Dautre part, il est multipli (rplication) avant
dtre encapsid pour former de nouvelles particules virales. La stratgie de la multiplication est dpendante de
la nature et de la structure du matriel gntique: ADN
ou ARN.
4.4.1- Les virus ADN double brin (ex adnovirus) :
LADN viral migre dans le noyau cellulaire. L, lADN est
transcrit en ARNm prcoces qui permet la synthse, au
niveau des ribosomes, des enzymes (ADN polymrase)
ncessaires la rplication de lADN. Une fois lADN rpliqu, une transcription tardive aboutit la synthse des
protines de structure.
4.4.2- Les virus ARN:
- Virus ARN de polarit positive (ex poliovirus): LARN
viral est libr dans le cytoplasme. tant de polarit positive, il sera utilis directement en tant quARN
messager pour la synthse dun polypeptide unique.
Ce dernier sera scind dune part en protines structurales, dautre part en une ARN polymrase ARN dpendante ou rplicase. La rplicase va synthtiser un

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brin dARN (-) complmentaire lARN viral quelle va


utiliser comme matrice pour produire de nombreuses
copies de gnome viral (Figure5).
- Virus ARN de polarit ngative: (ex: virus de la rage)
LARN viral est libr dans le cytoplasme en mme
temps que sa rplicase. La rplicase fabrique des copies dARN (+) qui seront traduites en polypeptides prcurseurs de la capside. Le reste dARN (+) produit sert
de matrice pour la synthse dARN (-) (Figure6).

4.5- ASSEMBLAGE DES NUCLOCAPSIDES


DANS LE CYTOPLASME OU LE NOYAU
(maturation virale):

les nouveaux gnomes viraux fabriqus sentourent des


protines nouvellement synthtises; cest lencapsidation des gnomes viraux qui va aboutir la synthse de
nouvelles particules virales (virions).

4.6- SORTIE DES VIRUS NOFORMS:

les nouveaux virions sortent de la cellule infecte par


clatement pour les virus nus ou par bourgeonnement
pour les virus envelopps. Cest lors du bourgeonnement
que les virus envelopps constituent leur enveloppe qui
est une bicouche lipidique.

5- CONSQUENCE DE LA MULTIPLICATION
VIRALE POUR LA CELLULE:
Trois consquences sont possibles:
- Mort de la cellule: Laccumulation dans la cellule infecte de matriel viral dsorganise les structures et
les fonctions cellulaires. La cellule meurt, soit par ncrose, soit par apoptose. Cest linfection lytique.
- Tolrance de linfection : La cellule tolre linfection.
Le gnome viral et le gnome cellulaire se partagent
le potentiel de synthse de la cellule. Ainsi, les deux
mtabolismes, cellulaire et viral, coexistent, selon un
compromis acceptable.
- Transformation cellulaire maligne: La cellule infecte acquire des caractres gnralement attribus
aux cellules cancreuses. Elle se multiplie de faon
anarchique.

6- VARIATION GNTIQUE:
La variabilit est une caractristique des virus. Elle leur
permet dchapper la rponse immune, aux traitements antiviraux ou de sadapter de nouveaux htes.
La variabilit gntique obit trois mcanismes gntiques qui sont par ordre dimportance dcroissant:
les mutations (le taux de mutation est trs lev chez
les virus ARN),
les recombinaisons (poliovirus, VIH),
les rassortiments chez les virus gnome segment
(grippe, rotavirus).

6.1- LES MUTATIONS: (Figure7)

Le taux de mutation est dfini comme la probabilit pour


que, au cours dune seule rplication du gnome viral, un
nuclotide soit modifi par substitution, dltion, insertion ou recombinaison. La survenu de mutation est plus
44

frquente chez les virus ARN. Ceci est d labsence


de systme de correction associ lARN polymrase
ARN dpendante do pas de rparation des erreurs et
accumulation des mutations qui sont lorigine de slection des souches Quasi-espces.
Les virus ADN ont la capacit de rparer les erreurs
commises au cours de la rplication do moins de mutations et stabilit gntique.
Ainsi, les taux de mutations pour les virus ARN sont
trs levs de (10-3 10-4) alors quils sont faibles pour
les virus ADN (10-8 10-11).
Les variations antigniques reprsentent la consquence majeure des mutations, particulirement celles
qui portent sur les gnes codant pour les glycoprotines
de surface. Elles permettent aux virus de persister en
chappant aux dfenses immunitaires des organismes
quils infectent comme cest le cas pour le VIH. La variabilit du virus de la grippe est galement un exemple
trs parlant et conditionne les stratgies de lutte contre
la maladie. Le taux de variation de ce virus est exceptionnellement lev et les variations intressent particulirement le gne codant pour lhmagglutinine qui est la
protine de surface la plus implique dans ltablissement de limmunit. La diffusion des souches mutantes
est facilite par le fait que les sujets dj exposs au virus
grippal ne reconnaissent pas le nouvel antigne. Ainsi, la
composition des vaccins contre le virus de la grippe doit
tre constamment ractualise en fonction des souches
les plus rcentes.

6.2- LES RECOMBINAISONS GNTIQUES:

La recombinaison gntique est un change dinformation


gntique entre deux gnomes diffrents. Cela permet de
crer de nouvelles combinaisons gntiques donc des
gnomes nouveaux. Ce phnomne est bien tabli chez
les Picornaviridae pour lesquels des recombinants inter
ou intra spcifiques sont frquemment rapports. La recombinaison gntique survient quand une cellule est infecte par plus dun virus et met en jeu un mcanisme
de changement de matrice (Figure8); au cours de la synthse du brin ARN ngatif, la polymrase virale change de
matrice en sautant dun gnome viral un autre.

6.3- LES RASSORTIMENTS GNTIQUES:

Ils concernent essentiellement les virus ARN gnome segment et surviennent en cas dinfection virale
mixte dune cellule par deux virus de la mme famille.
Au moment du bourgeonnement la surface de la cellule, lorsque le virus assemble ses segments pour la
formation de virions complets, il peut se produire un
change au hasard des segments de chacun des deux
virus lors de lencapsidation finale. Cela conduit lapparition dune souche caractre nouveau. Lexemple
type est celui du virus de la grippe A, dont le gnome est
constitu de 8 segments dARN simple brin (Figure9). Le
virus grippal H5N1 pourrait rsulter du rassortiment
du virusH1N1 de 2001, virulent pour lhomme, avec un
virus aviaireH12N5. Un change du gne de lhmagglutinine (H) et de neuraminidase (N) entre ces deux virus a
conduit lapparition de la combinaisonH5N1, virulente
pour lhomme et pour laquelle les populations ne possdaient aucune immunit, do la pandmie de grippe
aviaire de 2001

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ANNEXES

Figure1: Icosadre:
polydre rgulier
12 sommets,
30 artes et 20 faces
Figure2: Prsentation schmatique du virus de la mosaque
du tabac qui prsente une capside symtrie hlicodale

Enveloppe virale

Hmagglutinine [H]

Neuraminidase [N]
ProtineM2
Protine de
matrice [M1]

Figure3: Schma dun


virus de la grippe:
Virus envelopp avec
des glycoprotines
[Hmagglutinine et
Neuraminidase] formant
des spicules et les
protinesM2 formant des
canaux transmembranaires.

Figure4: Mcanismes de
pntration des virus dans
une cellule sensible

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

45

Traduction

Rplication
+

ARN+

Figure5: Schma de la
Multiplication des virus
ARN de polarit positive
[cas de Poliovirus]

ARN-

(Rplicase)

-
+

igure 5 : Schma de la Multiplication des virus ARN de polarit positive


(cas de Poliovirus)

67

AH1N1 2001
Figure7: Mutation ponctuelle [Ex.: virus de la grippe]

Figure6: Multiplication des virus ARN ngatifs

tapes de la recombinaison gntique:


1- Co-infection de la cellule par deux virus diffrents
2- Dcapsidation des 2 gnomes viraux
3- Initiation de la rplication virale
4- Dissociation de la polymrase partir du gnome du virus1
5- Fixation de la polymrase au gnome du virus2
a Changement de la matrice de rplication
6- Terminaison de la rplication

Figure8: Mcanisme de la recombinaison gntique


46

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Figure9: Rassortiment gntique


du virus de la grippe

TESTS DVALUATION
Parmi les propositions suivantes concernant la structure dun virus, la ou lesquelles sont exactes:
a) Un virus est constitu dADN et dARN
b) Un virus est constitu dADN ou dARN
c) Un virus est un parasite cellulaire strict
d) Un virus possde une enveloppe de symtrie cubique ou hlicodale

Rponse: b-c

Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

47

LINFECTION VIRALE
Prrequis
Gnralit sur les virus. Thme 7, agressions biologiques (PCEM1)

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Connatre les diffrents types dinfections virales
2. Indiquer les modes de transmission dune maladie virale
3. Distinguer les voies de pntration dun virus dans lorganisme
4. numrer les diffrentes voies de diffusion dun virus dans lorganisme
5. Dcrire les diffrents moyens de dfense dun organisme contre une infection virale
Mise jour2014

INTRODUCTION
Linfection virale commence par la pntration du virus
travers une porte dentre. Selon des facteurs lis au
virus et lhte, certaines infections virales restent localises au niveau de cette porte dentre: il sagit essentiellement dinfections respiratoires, gastro-entriques
ou cutano-muqueuses. Dautres virus peuvent diffuser
dans lorganisme. Cette diffusion se fait essentiellement
par voie sanguine. Elle peut faire intervenir, galement,
les cellules du systme immunitaire ou, pour un petit
nombre de virus, la voie nerveuse. Cette diffusion virale,
lorigine dinfections gnralises, permet au virus
datteindre un ou plusieurs organes cibles. Lexcrtion
ensuite des nouveaux virus permet la diffusion de linfection aux autres cellules et organismes. Linfection rsultante peut avoir plusieurs aspects symptomatiques et
volutifs.

1. RSERVOIR DE VIRUS:
Lhomme constitue le principal rservoir de virus pour
lespce humaine: Il peut sagir de sujet prsentant:
- Une infection symptomatique
- Une infection inapparente; source majeure de contamination : le sujet continuant une activit normale,
contamine son entourage familial ou professionnel.
partir du rservoir humain, la transmission dautres
individus se fait, soit par contact direct, soit indirectement
par lintermdiaire du milieu extrieur. Les virus fragiles,
en gnral envelopps, rsistent mal dans le milieu extrieur et ncessitent des contacts troits entre individus.
Les virus nus, rsistants, peuvent tre transmis distance
par leau et les aliments contamins. Au cours dune infection virale, les virus sont souvent prsents dans diverses
scrtions ou effluents biologiques : scrtions respiratoires (ex.: virus de la grippe, de la rougeole), intestinales
(ex. : virus de lhpatite A, entrovirus, rotavirus) ou au
niveau de la peau (virus de la varicelle et du zona, papil48

lomavirus). Le tractus urognital est particulirement impliqu dans lexcrtion de particules virales infectieuses,
et donc dans la transmission sexuelle de nombreuses
infections virales (ex : virus de limmunodficience humaine [VIH], le cytomgalovirus [CMV], virus de lhpatite
B [HBV]). La salive est un vecteur pour la transmission de
virus tels que le virus Epstein Barr (EBV) ou le CMV).
Deux autres modes de transmission interhumaine sont
possibles:
- La transmission mre-enfant, soit en priode prnatale
(transmission transplacentaire), en priode prinatale
(durant le travail ou laccouchement) ou en priode
post natale, le lait maternel tant un vecteur important
pour certains virus (VIH)
- La transmission iatrogne lie aux actes drivs de la
transfusion sanguine, aux greffes dorganes ou de tissus ou des actes invasifs de soins ou dexplorations
(chirurgie).
Certains virus mettent en jeu un hte intermdiaire :
ainsi, les arbovirus sont rpliqus et vhiculs par des
arthropodes (moustiques, tiques), suite lingestion de
sang contamin (Figure1). Ces insectes les transmettent
ultrieurement lors de la piqre dun autre individu (ex.:
dengue, fivre jaune).
Parfois, le rservoir du virus nest pas lhomme, mais
lanimal; lhomme constitue dans ces cas un hte accidentel. Ainsi, le virus de la rage, prsent dans la salive
des animaux infects, est transmis lhomme par morsure (Figure2). Dautres virus, tels que les hantavirus o
les arnavirus sont prsents dans les djections des rongeurs et sont transmis par arosol.

2. PROGRESSION DE LINFECTION DANS


LORGANISME:
Linitiation de linfection ncessite lentre du virus chez
un hte sensible. Trois grandes surfaces pithliales
sont au contact de lenvironnement et constituent les
portes dentre principales des virus : larbre respira-

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toire, le tube digestif, la peau et les muqueuses. Les


voies respiratoires ou digestives constituent les sites de
multiplication primaires de la grande majorit des virus

2.1. VOIES DE PNTRATION DES VIRUS:

a. La voie respiratoire:
Les virus qui pntrent dans le tractus respiratoire sont
inhals sous forme darosols. Ils ncessitent gnralement des contacts rapprochs avec le sujet infect. Linfection peut rester localise au tractus respiratoire (ex.:
rhinovirus, virus de la grippe); dautres virus par contre
sont plutt responsables dinfections systmiques (ex.:
virus de la rubole, parvovirusB19).
b. La voie buccale et digestive:
De nombreux virus infectent lhomme via le tractus digestif par ingestion deau ou daliments contamins.
Seuls les virus nus, rsistants lacidit gastrique (ex:
entrovirus, Hpatite A) et aux sels biliaires atteignent les
cellules intestinales et peuvent les infecter. Ils ralisent
alors une infection locale qui peut par la suite stendre
dautres tissus de lorganisme si le virus passe dans la
circulation sanguine ou le systme rticulo-endothlial.
La muqueuse buccale est une porte dentre pour des
virus responsables dinfections locales (ex: Herpes Simplex virus) ou systmiques (ex.: CMV)
c. La voie cutane ou muqueuse:
La peau saine est une barrire efficace contre la pntration des virus, mais altre, mme de faon minime,
elle devient facilement franchissable:
- Soit au niveau dune corchure nglige,
- Soit par piqre dun moustique (ex. : fivre jaune), ou
dune aiguille mal strilise (ex.: hpatite B)
- Soit par morsure dun animal (ex.: rage)
Certains virus peuvent tre transmis efficacement par
voie sexuelle. On parle dinfection sexuellement transmissible (IST), bien quun mme virus peut tre transmis
par diffrentes voies (ex.: le virus de lhpatite B peut tre
transmis par transfusion sanguine et/ou contact sexuel).
L aussi, linfection peut rester localise (ex. : papillomavirus, herpes gnital) alors que pour dautres virus, la
muqueuse gnitale est une porte dentre pour une infection gnralise (ex: virus de lhpatite B, VIH, CMV).
La conjonctive est une porte dentre de certains virus
pour des infections locales (ex.: conjonctivites adnovirus) ou parfois systmiques (ex.: rougeole). Les virus
peuvent arriver au contact de lil par diffrents mcanismes (doigts sales, serviettes, projection deau souille).
d. Transmission de la mre lenfant:
Certaines maladies virales maternelles peuvent atteindre le ftus pendant son embryogense et occasionner des malformations congnitales. Le virus passe dans
la circulation sanguine maternelle, traverse le placenta
et infecte un certain nombre de cellules embryonnaires
(ex: rubole, CMV).

2.2. DIFFUSION DU VIRUS (Figure3):

a. Systme rticulo-endothlial:
Au niveau des tissus et des muqueuses, les particules
virales peuvent tre captes par des cellules phagocy-

taires (macrophages, polynuclaires neutrophiles) dans


lesquelles elles sont dtruites. Certains virus rsistent
cette phagocytose et arrivent mme se multiplier dans
ces phagocytes (ex: CMV, VIH) qui vont les vhiculer dans
lorganisme.
b. Voie lymphatique et sanguine:
Un certain nombre de virus responsables dinfections
systmiques vont diffuser dans lorganisme par voie sanguine ou lymphatique. Aprs avoir travers la barrire
cutano-muqueuse, les virus peuvent pntrer dans
les capillaires lymphatiques et tre vhiculs jusquaux
organes lymphodes priphriques qui drainent le territoire constituant la porte dentre. Dans ces organes,
les virus peuvent tre dtruits par les cellules phagocytaires. Les virus peuvent circuler dans le sang et la
lymphe sous forme de particules virales libres (ex.: parvovirus) ou sous forme intraleucocytaire (ex: VIH, CMV).
Cette phase, qui permet au virus dtre vhicul par le
sang depuis la porte dentre jusquaux organes cibles,
reprsente la virmie.
c. Voie nerveuse:
Quelques virus peuvent se propager le long des nerfs
priphriques (ex: virus de la rage, herpes virus). Cette
diffusion par voie nerveuse implique que le virus puisse
pntrer dans les neurones et sy multiplier.

2.3. EXCRTION VIRALE:

Les virus peuvent tre excrts dans le milieu extrieur


entretenant ainsi un foyer de contamination. Les principales voies dexcrtion sont:
- le tractus respiratoire lors de la toux (virus de la grippe),
- la salive (virus des oreillons et de la rage),
- les selles pour les virus tropisme intestinal (entrovirus),
- les urines (rubole)
- le lait (cytomgalovirus).

3. PRIODE DINCUBATION ET ATTEINTE


DES ORGANES CIBLES:
Lincubation correspond la priode allant du contage
lapparition des premiers signes cliniques. Schmatiquement, elle est plus longue si la porte dentre et lorgane cible sont distants. Linfection commence la porte
dentre, qui constitue le site de multiplication primaire
du virus. Selon les virus, linfection peut rester localise
ou aboutir la diffusion du virus dans lorganisme, lui
permettant datteindre des organes trs loigns de la
porte dentre.
Les organes cibles sont les organes sur lesquels sexercent les effets nocifs du virus. Latteinte slective de
certains tissus ou organes dfinit le tropisme du virus.
Dans la majorit des cas, lorgane cible est le sige de
la multiplication virale. Cependant certains virus peuvent
exercer leur action pathogne en labsence de cycle lytique, cest le cas des virus transformants, tels que les
papillomavirus et lEBV. Pour que la cellule soit infecte
par un virus, il faut quelle soit la fois sensible et permissive ce virus.
Les diffrents organes cibles des virus sont:

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49

- La peau: Le tissu cutan peut tre le sige dune infection localise (ex. : HSV), mais le plus souvent les
manifestations cutanes rsultent de la dissmination
du virus par voie sanguine. Les principaux signes cliniques observs au cours dune infection cutane sont
type druption:
Macules

dues la dilatation vasculaire (ex. : chovirus)


Papules,

dilatation vasculaire + dme (ex: virus de


la rubole)
Vsicules,

apparition dun exsudt (ex: Herps virus)


Pustules,

exsudt qui se trouble (ex : virus de la variole)


- Les voies respiratoires : Les infections virales se limitent des infections bnignes des voies respiratoires
suprieures type de rhinite, laryngite, otite, bronchite
ou de trachite. Les atteintes des voies respiratoires
infrieures (bronchiolite, pneumonie) ont en rgle gnrale une svrit clinique plus marque.
- Le tube digestif : La multiplication de certains virus
dans le tube digestif est lorigine de gastro-entrites.
Les virus infectent les cellules pithliales au niveau
des villosits de lintestin grle entranant une destruction de lpithlium. Certains virus peuvent galement
tre responsables datteintes de lsophage, du colon
ou du rectum.
- Le foie: Latteinte du foie donnera des signes cliniques
(ictre) accompagns de signes biologiques dus la
destruction cellulaire (transaminases augmentes).
Le foie est lorgane cible des virus des hpatites. Une
hpatite peut tre galement observe lors dinfections
CMV, EBV
- Le systme nerveux : Les manifestations neurologiques observes lors des infections virales sont reprsentes essentiellement par des mningites (atteinte
des mninges) ou des encphalites (atteinte de lencphale) qui prsentent une svrit plus marque. La
moelle pinire peut tre galement atteinte (mylite)
ainsi que les nerfs rachidiens (polyradiculonvrites).
- Lil : Certains virus peuvent se localiser au niveau
oculaire et entraner des lsions de la corne ou des
conjonctivites.
- Autres organes cibles: Cur (ex.: entrovirus), rein
(ex.: polyomavirus), organe lymphode (ex.: HHV6), sang
et organes hmatopotiques (ex.: parvovirusB19).

4. DIFFRENTS TYPES DINFECTIONS


VIRALES:
Une infection virale peut, en fonction de lespce virale
et de la tolrance de lhte cette infection, sexprimer
diffremment: elle peut tre asymptomatique ou symptomatique. Dans ce cas, les symptmes peuvent tre localiss ou gnraliss
Une infection virale peut aussi voluer selon diffrents
modes:

4.1. INFECTION AIGU:

Cest le mode le plus frquent. Elle est par dfinition limite dans le temps et elle peut tre symptomatique ou
asymptomatique. Aprs pntration dans lorganisme,
le virus va se multiplier et induire une rponse immune.
50

Cette rponse va permettre dliminer dfinitivement le


virus de lorganisme. Linfection virale sera donc transitoire. Linfection aigu peut tre localise (ex. : viroses
respiratoires, digestives) ou gnralise (varicelle, hpatite B). Les infections localises se caractrisent en gnral par une priode dincubation courte (infrieure 5
jours) alors que les infections gnralises ont une dure dincubation plus prolonge allant de 2 semaines
plusieurs mois.

4.2. INFECTION PERSISTANTE:

La rponse immunitaire dans ce cas narrive pas liminer le virus qui va persister dans lorganisme (ex: herpes
virus, VIH). Au cours des premiers jours ou premires
semaines, des signes cliniques peuvent se voir voquant
une infection virale aigu. Ces signes cliniques peuvent
tre spcifiques de linfection (ex.: varicelle) ou peu caractristiques (ex: CMV, HIV).
La persistance du virus peut se faire par diffrents mcanismes:
- chappement du virus laction du systme immunitaire avec parfois intgration du gnome viral dans
lADN cellulaire ou rponse immunitaire insuffisante
(sujets immunodprims); ceci conduit linstallation
dune infection chronique au cours de laquelle la rplication virale est continue (ex.: VIH).
- Persistance du virus au niveau cellulaire sous forme
non rplicative; dans ce cas, une infection latente
sinstalle (ex: herpes virus). Lexpression du virus peut
tre ractive dans certaines conditions ce qui aboutit
une nouvelle multiplication virale (Figure4).
Certains virus ont la particularit de donner des infections aigus ou chroniques pouvant tre symptomatique
ou asymptomatique (ex.: virus des hpatites B et C).
Pour certains virus, la persistance virale est associe au
dveloppement de certains cancers (ex.: EBV, HTLV, papillomavirus)
Dautres virus nont t associs aucune maladie, ils
sont qualifis dorphelins (ex: virus de lhpatite G).

5. FACTEURS INTERVENANT DANS


LA PATHOGENSE VIRALE:
Laction pathogne dun virus fait intervenir des facteurs
lis au virus lui-mme et dautres lis lhte.

5.1. FACTEURS LIS AU VIRUS:

a. Quantit de virus: Un nombre trs faible de particules


virales sera plus facilement limin par le systme
immunitaire. Plus la quantit de virus est importante,
plus la probabilit de linfection est leve.
b. Voie dinoculation: Voie de transmission du virus.
c. Cytopathognicit: Leffet pathogne du virus dans la
cellule infecte dpend des mcanismes intervenant
dans la rplication virale et de lintensit de cette rplication. Certains virus entranent une destruction
rapide de la cellule infecte (ex. : entrovirus) alors
que dautres peuvent entraner une infection cellulaire
prolonge (ex.: virus de la rubole)
d. chappement la rponse immunitaire grce la latence virale et la variabilit gntique des virus.
e. Rsistance aux antiviraux.

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5.2. FACTEURS LIS LHTE:

Lefficacit de la rponse immune est un facteur dterminant de gurison dune infection virale : plus cette
rponse immune est efficace, plus linfection virale va
tre bnigne et rapidement rsolutive. Les dficits immunitaires, par contre, favorisent les infections virales
svres.

6. DFENSE DE LORGANISME CONTRE LES


INFECTIONS VIRALES:
Au cours dune infection virale, le systme immunitaire
dveloppe des ractions diverses qui dterminent la
gurison ou la persistance de linfection. Certaines de
ces infections ne sont pas spcifiques de lagent infectieux, dautres lui sont spcifiques.

6.1. LES MOYENS DE DFENSE


NON SPCIFIQUES:

La peau, les scrtions des glandes sbaces, lacidit gastrique, le revtement trachal cili et le mucus
constituent des dfenses naturelles externes formant
diverses barrires physiques et chimiques contre les
agents infectieux. Pour les agents qui arrivent franchir
ces barrires, une immunit cellulaire naturelle et non
spcifique est assure par les cellules phagocytaires et
les cellules tueuses naturelles (NK pour natural Killer ). Enfin, linterfron, scrt par les cellules infectes par des virus, protge dautres cellules contre linfection par le mme virus et dautres virus.

6.2. LES MOYENS DE DFENSE SPCIFIQUES:


Les lymphocytes B et T sont les supports de limmunit
spcifique antivirale:

a. Les lymphocytes B:
Impliqus dans limmunit humorale par la synthse
danticorps spcifiques des virus. Certains anticorps sont
neutralisants; ils agissent sur le virus extracellulaire inhibant sa reconnaissance et sa fixation sur les cellules
cibles et participent ainsi la gurison. Certains anticorps ne sont pas neutralisants, particulirement ceux
dirigs contre les structures internes du virus (capside
pour les virus envelopps ou enzymes virales). Ces anticorps non neutralisant, quoique sans rle dans la gurison, constituent trs souvent de trs bons marqueurs
srologiques permettant le diagnostic de linfection (ex:
les anticorps anti-VIH).
b. Les lymphocytes T:
Impliqus dans limmunit cellulaire : certains sont
impliqus dans la rgulation des lymphocytes B particulirement dans la synthse danticorps spcifiques;
dautres sont capables de reconnatre spcifiquement
les cellules infectes et de les dtruire (CTL pour Cytotoxic T Lymphocytes), ils agissent ainsi sur le virus en
intracellulaire.

LECTURE RECOMMANDE
Virologie mdicale. A-MAMMETTE Editions Collection Azay Presses universitaires de Lyon
Trait de virologie mdicale. JM Hureaux, H Agut, JC Nicolas, H Peigue-Lafeuille Edition Estem

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51

ANNEXES

Figure1: Transmission des virus


par lintermdiaire darthropode
hmatophage (ex.: Virus de la Dengue)

Figure2: Transmission
du virus de la rage

52

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Figure4: Diffusion des virus dans lorganisme

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53

Figure5: Modle dinfection latente avec ractivation possible


(Virus de la varicelle zona)

TESTS DVALUATION
1- Citer trois types de rservoirs de virus possibles

2- Citer les diffrents modes de transmission des virus

54

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LES EXAMENS VIROLOGIQUES EN PRATIQUE MDICALE


Prrequis
Gnralits sur les virus. Thme 7, agressions biologiques (PCEM1)
Infection virale. Thme 7, agressions biologiques (PCEM1).

Les objectifs ducationnels


Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Prciser les rgles pratiques de ralisation des prlvements en vue dun diagnostic
virologique.
2. Connatre les rgles de scurit observer par lagent prleveur lors du recueil des prlvements en vue dun diagnostic virologique.
3. Dfinir le principe et valuer lutilit des examens virologiques utiliss au laboratoire
4. Identifier les diffrentes techniques utilises pour le diagnostic direct dune infection
virale.
5. Identifier les techniques srologiques les plus utilises en routine.
Mise jour2014

1. INTRODUCTION
Les analyses en virologie mdicale ont plusieurs objectifs sinscrivant dans un contexte diagnostique, pronostique, thrapeutique, prventif et pidmiologique. Ces
objectifs peuvent tre noncs comme suit:
- Confirmer ltiologie virale dune infection.
- Suivre lvolution biologique dune infection virale.
- Permettre une dcision thrapeutique;
- Juger de lefficacit des traitements antiviraux
- Identifier le statut immunitaire dun individu vis--vis
dun virus: (exemple: statut srologique dune femme
enceinte vis--vis du virus de la rubole et du CMV),
statut srologique dun patient source vis--vis du VIH
et des virus des hpatites B et C lors dun accident
dexposition au sang.
- Prvenir la transmission dinfections virales loccasion du don de sang, dorganes ou de tissus.
- tudier lpidmiologie des infections virales (tudes
de sroprvalence).
Le diagnostic virologique repose sur deux approches:
- Le diagnostic direct, recherchant dans les produits biologiques la prsence du virus ou de lun de ses composants, antignes ou gnome viral. La prsence de lun
des constituants viraux dans un site correspondant au
processus pathologique (ex.: LCR au cours dune mningite, lavage broncho-alvolaire lors dune pneumopathie) est en faveur de ltiologie virale de linfection.
Par contre, si le virus est dcouvert distance du foyer
pathologique, il convient de sappuyer sur dautres arguments pour tablir la relation de causalit (absence
dautres agents infectieux, donnes srologiques)
- Le diagnostic indirect mettant en vidence les anti-

corps sriques spcifiques dirigs contre un virus. Il a


pour buts de:
Connatre le statut immunitaire dun individu vis-vis dun virus: patient immunis vis--vis de linfection, absence dimmunit, infection gurie.
Diagnostiquer une infection en cours: infection aigu
en cours, infection chronique en cours.
valuer lefficacit dune vaccination (Titrage des anticorps protecteurs vis--vis dun virus: cest le cas de
la vaccination contre lhpatite A, lhpatite B, la rage,
la grippe
Gnralement,

un seul prlvement suffit pour


confirmer une infection ancienne ou pour contrler
une vaccination. Dans ce cas, les anticorps totaux ou
ceux de type IgG sont recherchs. Toutefois, dans le
cas dune infection rcente, il est ncessaire de faire
deux prlvements, un trs prcoce et un 2e 15
jours dintervalle afin de dtecter une ventuelle sroconversion ou une ascension significative des anticorps. En thorie, la mise en vidence des anticorps
de type IgM au niveau dun prlvement, signe une
primo-infection classique, cependant:
la
prsence des IgM est inconstante ou peut tre retarde (cas de limmunodprim)
les

IgM peuvent rapparatre au cours dinfections


secondaires ou persistantes
il
existe des faux- positifs secondaires des ractions croises entre diffrents virus, une activation
polyclonale (EBV, CMV) ou en cas de prsence de
facteur rhumatode (anticorps de type IgM dirigs
contre les IgG du patient) dans le srum.
Ces deux approches ne sexcluent pas et sont parfois
complmentaires. La mise en uvre dune dmarche
diagnostique correcte ncessite la collaboration troite
du clinicien et du biologiste.

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55

2. LES TAPES PRANALYTIQUES DES


TESTS VIROLOGIQUES
2.1 PRESCRIPTION MDICALE

La prescription dune analyse virologique fait partie de


la dmarche intellectuelle du mdecin visant rsoudre
un problme de sant. Il doit donc y avoir une cohrence
entre la situation clinique, les prlvements raliss et
lexamen virologique qui doit tre demand aprs linterrogatoire et lexamen clinique du patient. La prescription
mdicale doit comporter plusieurs rubriques:
- Le mdecin prescripteur doit tre clairement identifi
par son nom, et la manire de le contacter clairement
prcise.
- Le malade doit aussi tre identifi par son nom, prnom, sexe, date de naissance, service dhospitalisation,
numro de dossier mdical
- Renseignements cliniques : La date de dbut de la
symptomatologie, la nature des signes cliniques, leur
topographie, lexistence dun terrain particulier: immunodpression, grossesse, voyage, vaccination, contage,
cas similaires dans lentourage, les thrapeutiques antrieures, les rsultats des premiers bilans effectus
- Degr durgence : certaines indications revtent un
caractre durgence (bilan prgreffe, accident dexposition au sang, tableau clinique grave tel que la mningo-encphalite herptique) qui sera explicit au biologiste par le mdecin prescripteur de lanalyse.

2.2 EXCUTION DU PRLVEMENT

2.2.1 Le prleveur
Le prleveur doit tre averti que tout chantillon biologique est susceptible de transmettre des agents infectieux connus ou inconnus. Il doit respecter les rgles
dhygine lors de tout prlvement, en particulier porter
une blouse, des gants et ventuellement des lunettes et
un masque.
2.2.2 Les prlvements
Les prlvements doivent tre clairement tiquets ds
leur ralisation par lagent prleveur afin dviter toute
confusion ultrieure. Seront indiqus lidentit du patient, sa date de naissance, le sexe, la nature du prlvement, la date et ventuellement lheure de ralisation.
2.2.3 Matriel de prlvement
Les aiguilles, sondes, cathters doivent tre striles et
usage unique. Le rcipient recevant le prlvement
proprement dit doit tre strile et adapt aux tests demands (ex. pas de prlvement sanguin sur hparine
en cas de PCR). Par ailleurs, le rcipient doit tre entirement hermtique et transport dans un sachet en
plastique tanche. Le transport dune seringue avec son
aiguille est formellement contre-indiqu, de mme que
la manuvre de recapuchonnage des aiguilles. Pour les
prlvements hautement infectieux, des mesures supplmentaires sont ncessaires des mesures supplmentaires (double emballage, mention Biohazard)
2.2.4 Date du prlvement
La date de ralisation des prlvements est dicte par la
cintique de marqueurs virologiques, qui dpendent de
lagent en cause.
56

Lexcrtion virale tant maximale dans les 72 premires


heures des maladies aigus, les prlvements, destins
au diagnostic direct, seront raliss prcocement. Par
ailleurs, la dure de lincubation et la cintique des marqueurs virologiques doivent tre connues afin de ne pas
raliser des prlvements trop prcoces pouvant donner
des rsultats faussement rassurants.
2.2.5 Sites de prlvements
Ils diffrent selon les virus en cause; en rgle gnrale,
les lsions accessibles seront prleves, ainsi que la
porte dentre, les tissus cibles et les sites dexcrtion du
virus. Le prlvement sanguin sert la mise dvidence
danticorps antiviraux spcifiques, il peut galement servir pour la dtection de la particule virale ou de lun de
ses constituants lors de la phase virmique (passage du
virus dans le sang).
2.2.6 Modalits de transport au laboratoire
Le dlai de transport au laboratoire doit tre le plus court
possible, tout en sachant que ce paramtre est tributaire
du lieu de prlvement du patient (CHU, hpital rgional, dispensaire). En rgle gnrale, les prlvements
destins au diagnostic direct doivent tre achemins
immdiatement au laboratoire. Ils ncessitent un milieu
de transport particulier pour lisolement en culture ou la
recherche dantignes, ou le transport 20C pour la
recherche de gnomes viraux.
Les principaux prlvements utiliss pour le diagnostic
virologique sont les suivants:
* Liquide cphalo-rachidien
* Selles
* Urines
* Lavage broncho-alvolaire
* Biopsies tissulaires (colon, col utrin)
* Sang pour recherche dantignes, de gnomes viraux,
danticorps.
* Scrtions naso-pharynges
* Vsicules et ulcrations cutano-muqueuses
* Prlvement conjonctival

3. LES MTHODES DU DIAGNOSTIC DIRECT


3.1 ISOLEMENT VIRAL

Vu le parasitisme intracellulaire strict des virus, leur


culture ncessite obligatoirement un milieu constitu
de cellules vivantes. Lisolement viral peut se faire sur 3
systmes:
- 3.1.1. un animal de laboratoire : ce systme est peu
utilis pour le diagnostic de routine, mais peut servir de
modle exprimental.
- 3.1.2. un uf de poule embryonn (Figure 1) : cette
mthode autrefois largement utilise dans un but diagnostique, est actuellement remplace par lisolement
en culture cellulaire. Elle reste cependant utilise pour
la production de vaccins tels que le vaccin antigrippal.
- 3.1.3. culture cellulaire: cest une mthode classique
qui permet damplifier (multiplier) le virus en le mettant en contact avec des cellules sensibles. La multiplication virale pouvant ncessiter plusieurs cycles
de rplication demande quelques jours ou quelques

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semaines. Pour chaque virus possdant un tropisme


cellulaire spcifique, le laboratoire doit entretenir au
moins 2 3 lignes cellulaires permettant de mettre
en vidence le maximum de virus pathognes. Trois
lignes cellulaires sont dcrites : cellules primaires
(cellules provenant dorganes sains et prsentant et
prsentant une dure de vie limite), cellules en ligne
continue (cellules cancreuses prsentant une dure
de vie illimite) et cellules fibroblastiques embryonnaires. Linoculation du virus sur une culture cellulaire
peut entraner:
une absence daltration morphologique de la nappe
cellulaire: on parle de rplication virale absente, ou
faiblement cytolytique.
des altrations morphologiques de la nappe cellulaire visibles ltat frais au microscope optique
faible grossissement : ceci dfinit leffet cytopathogne (ECP) qui dpend de la ligne cellulaire utilise
et du virus causal (Figure 2). Plusieurs aspects sont
rencontrs : cellules arrondies, rfringentes, se dtachant du support solide, cellules gantes (syncitia),
prsence de vacuoles ou dinclusions nuclaires ou
cytoplasmiques. La nature de lECP et son dlai dapparition orientent vers une famille virale.
Pour certains virus ayant des proprits particulires, certaines techniques peuvent tre utilises
pour visualiser la prsence du virus dans une culture
cellulaire : hmadsorption, hmagglutination, interfrence, sroneutralisation, dtection de composants
viraux dans les surnageants de culture ou dans les
cellules
Les cultures cellulaires classiques sont le plus souvent
longues, coteuses, et ncessitent des locaux adapts
ainsi que du personnel entran. Par ailleurs, certains
virus ne sont pas aisment cultivables en routine (ex.
des virus des hpatites, virus des gastro-entrites).
Cependant, cette technique reste la mthode de rfrence en virologie. Le succs dun isolement viral dpend de la qualit des prlvements, des cellules de
la charge virale dans le prlvement et du caractre
cultivable du virus.
Lisolement viral sur culture cellulaire permet aussi ltude de la sensibilit aux antiviraux ainsi que la
mise en vidence de nouveaux agents viraux.
Rcemment, et pour pallier aux longs dlais de rsultat des cultures classiques, des cultures dites rapides
ont t mises au point. Elles se basent sur la centrifugation des prlvements sur la nappe cellulaire et
la dtection par anticorps monoclonaux des antignes
viraux prcoces. Pour le cytomgalovirus, le dlai de
rponse passe de 3 semaines en culture classique
24-48 heures en culture rapide.

3.2 MICROSCOPIE LECTRONIQUE

Cette technique visualise les particules virales prsentes


dans les prlvements; elle permet ainsi un diagnostic
de famille grce ltude de la morphologie du virus.
Cette mthode permet un diagnostic rapide toutefois elle
nest pas de pratique courante cause essentiellement
du cot lev de lquipement et de sa maintenance et de
sa faible sensibilit (ncessit de prlvement trs riche
en virus >105 particules virales par ml). Elle est actuellement rserve des laboratoires de recherche.

3.3 DTECTION DIRECTE DANTIGNES


VIRAUX

Ces techniques dtectent lantigne viral directement


dans le prlvement sans culture pralable. Elles sont
rapides et permettent de donner un rsultat en quelques
heures. Elles ncessitent des prlvements riches en
virus. Leur principe repose sur une raction immunologique : les antignes viraux sont dtects par un anticorps spcifique, le plus souvent monoclonal ayant
une spcificit de lpitope reconnu. La rvlation de la
raction antigne-anticorps peut se faire par plusieurs
techniques:
3.3.1 Dtection des antignes cellulaires (immunocytodiagnostic)
Lantigne viral est dtect directement dans les cellules
infectes grce un anticorps spcifique marqu. La
technique dimmunofluorescence repose sur le marquage de lanticorps par un fluorochrome, le complexe
antigne-anticorps est rvl par un microscope immunofluorescence (Figure 3). Dans la technique dimmunoperoxydase, lanticorps est marqu par une enzyme (peroxydase), et le complexe antigne-anticorps
rvl par le substrat de lenzyme qui donne une raction
colore.
3.3.2 Dtection des antignes solubles
- Technique ELISA: Son principe gnral repose sur la
capture des antignes viraux, par un anticorps monoclonal fix un milieu solide (Figure4a). Les antignes
capturs interagissent ensuite avec 2e anticorps spcifique coupl une enzyme. Laddition du substrat de
lenzyme donne en cas de positivit une raction colore dont lintensit est proportionnelle la quantit
dantignes viraux fixs.
- Immunochromatographie: permet la recherche ponctuelle dun virus dans un prlvement. Des tests unitaires, des bandelettes sont utiliss en pratique, ces
tests sont sensibles, mais coteux.
- Agglutination de particules de latex: Ces tests sont de
ralisation trs rapide (quelques minutes), mais sont
beaucoup moins sensibles que les tests immunoenzymatiques. Ils reposent sur lutilisation de microbilles
portant des anticorps antiviraux qui donnent en prsence des antignes correspondants une agglutination
visible lil nu.

3.4 DTECTION DE GNOMES VIRAUX

Les gnomes viraux peuvent tre dtects directement


dans le prlvement pathologique aprs un traitement
pralable permettant de dtruire les enveloppes cellulaires et virales, ainsi que les protines. Deux types de
techniques sont disponibles. Elles reposent toutes sur
la complmentarit entre les bases nuclotidiques et la
possibilit de dnaturation/renaturation des acides nucliques par variation de la temprature.
3.4.1 Hybridation molculaire (Figure5)
Cette technique repose sur lhybridation spcifique par
complmentarit de base entre une squence nuclotidique cible recherche et une sonde molculaire dite :
sonde de capture. Cette sonde est constitue dune squence connue marque par un procd radioactif ou un

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57

marquage froid. Cette mthode prsente un seuil de


dtection trs lev (sensibilit basse) et ncessite donc
un prlvement riche en virus.
Les limites sont essentiellement le: cot trs lev, la
grande variabilit des gnomes viraux et la multiplicit
des sondes quelle ncessite.
Afin de remdier au manque de sensibilit de la technique dhybridation simple, une mthode dhybridation
amplifie a t dveloppe : elle consiste en une hybridation en cascade avec de lADN ramifi permettant
lancrage dun grand nombre de signaux marqus. Cette
technique est celle de lADN branch (bDNA) qui est 100
1000 fois plus sensible et permet de plus une approche
quantitative (Figure5).
3.4.2 Amplification gnique
Cette approche dveloppe depuis une vingtaine dannes a marqu une rvolution du diagnostic virologique
en permettant de raliser un diagnostic spcifique, trs
sensible, rapide et applicable tous les virus, et en particulier aux virus non cultivables. Elle repose sur lamplification exponentielle (106 109) du nombre dacides
nucliques prsents dans le prlvement, donnant une
concentration trs leve pouvant tre ensuite dtecte
par hybridation ou aprs migration du produit obtenu sur
gel dagarose. Des trousses commerciales existent, de
mme que des automates de biologie molculaire, assurant dexcellentes standardisation et reproductibilit des
techniques. Ltape la plus dlicate de ces techniques
reste lextraction des acides nucliques o la possibilit
de contaminations ou dinhibitions est respectivement
lorigine de faux positifs ou de faux ngatifs. Ces techniques de virologie molculaire sont actuellement appliques en routine aux virus suivants: virus de lhpatite
B et C, VIH, herpes simplex virus, cytomgalovirus, entrovirus.
Deux types de mthodologies sont disponibles:
La mthode la plus utilise est la PCR. (Figure 6). Elle
utilise un ADN polymrase ADN dpendant de bactrie
thermophile (thermus aquaticus,Taq).
Deux amorces sont dfinies spcifiques du brin dADN
amplifier.
Lamplification se droule en trois tapes:
- Dnaturation de lADN pour sparer les 2 brins 92C.
- Hybridation des amorces aux rgions complmentaires
dans le gnome amplifier. Cette tape se fait une
temprature variable selon la composition et la taille
des amorces;
- longation et synthse de lADN par la polymrase
partir des squences double brins constitues par
lADN cible et les amorces.
- Les acteurs de la PCR: ADN amplifier, amorces nuclotidiques spcifiques, nuclotides triphosphates
(A,G,C,T), des ions Mg++, du tampon. En cas de gnome
ARN, une tape de rtrotranscription (RT) permettant
la synthse dun brin dADN complmentaire est ncessaire avant de dmarrer la PCR: il sagit dune RTPCR. Actuellement, de nombreuses variantes existent,
dont la PCR en temps rel, donnant des rsultats dtectables en cours de raction: cette technique permet
daugmenter la sensibilit de dtection de la PCR et de
quantifier en mme temps la quantit de gnome viral
prsent dans le prlvement analys.
58

3.4.3 Etude des variants viraux


Lanalyse fine de la squence gntique des virus se fait
dans des laboratoires spcialiss par diffrentes techniques: squenage automatique, hybridation sur puces
(chips) ou membrane de nitrocellulose (tests Lipa). Linterprtation des donnes gnres est complexe et fait
appel des logiciels informatiques sophistiqus. Ceci
permet dtudier la variabilit virale, qui prsente de
nombreuses implications pratiques:
- dtection des mutations associes la rsistance
certains antiviraux (Figure7)
- classification des isolats viraux en types, sous-types,
quasi-espces dans un but pidmiologique
- aide llaboration doutils diagnostiques et la recherche vaccinale

4. LES MTHODES DU DIAGNOSTIC


INDIRECT
4.1 PRINCIPES GNRAUX

Les techniques de diagnostic indirect permettent de


mettre en vidence des anticorps antiviraux spcifiques
labors par lhte infect en rponse linfection virale.
Le prlvement le plus frquemment tudi est le srum du patient, mais les anticorps peuvent aussi tre
recherchs dans dautres fluides (liquide cphalo-rachidien, humeur aqueuse).ces techniques sont sans intrt
dans les liquides de ponctions. Deux grandes catgories de techniques sont utilises : celles dtectant des
anticorps ayant des proprits antivirales particulires
(inhibition de lhmagglutination, sroneutralisation), et
celles dtectant bases sur une raction immunologique
antigne-anticorps. Ces dernires techniques, beaucoup
plus frquemment utilises (ELISA, immunofluorescence, Western blot, raction de fixation du complment,
agglutination) reposent toutes sur linteraction de lanticorps recherch avec un antigne viral, qui est rvle
diffremment selon la technique utilise.

4.2 TECHNIQUES UTILISES

4.2.1 Tests de dtection rapides


Il sagit de tests immuno-chromatographiques pour la
dtection qualitative des anticorps. Les bandelettes ractives sont recouvertes dantignes du virus recherch,
dantignes recombinants, ou de peptides de synthse.
Le srum dpos une extrmit de la bandelette migre
jusqu la zone de dpt du conjugu et se mlange avec
le conjugu antigne collode de slnium. La migration
continue jusqu la fentre patient o sont immobiliss les antignes recombinants et les peptides synthtiques. La migration continue jusqu la fentre contrle
o il se doit se former une bande tmoin de la validit du
test. Lintrt de ces techniques rapides est surtout la rapidit de rendu du rsultat et la manipulation trs simple
pouvant se faire mme parfois au lit du malade. Toutefois, dans certains cas, il est indispensable de confirmer
le rsultat obtenu par un autre test srologique plus spcifique; cest le cas de linfection VIH.
4.2.2 Techniques utilisant un anticorps marqu (ELISA,
immunofluorescence, immunoblot).
Ce sont les mthodes de diagnostic les plus utilises

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dans le srodiagnostic virologique. Lantigne viral est


immobilis sur un support variable selon la technique.
Le srum test est incub en prsence de cet antigne.
Une tape de lavage est suivie par laddition dun anticorps animal (le plus souvent murin) anti-immunoglobuline humaine marque (conjugu).
-La technique ELISA (Immnuno-absorbent assay) et
ses nombreuses variantes (ELISA indirecte, sandwich,
comptition) sont les plus utilises en routine. Elle
permet de dtecter la prsence danticorps et de les
quantifier (Figure4b). Les rsultats sont standardiss,
reproductibles et objectivement lisibles par un spectrophotomtre. Cette technique est en outre automatisable. Le principe de la raction ELISA repose sur:
- la formation dun complexe antigne-anticorps constitu par les anticorps rechercher et qui sont prsents
dans le srum tester et lantigne (ractif commercial) adsorb sur un support plastique (plaque 96 puits).
- La dtection du complexe antigne-anticorps par fixation dun anticorps anti-immunoglobuline humaine
marqu (ractif commercial) par une enzyme (en gnral la phosphatase alcaline ou la peroxydase). La rvlation se fait par une coloration qui apparat aprs
addition et dgradation du substrat de lenzyme.
- Les techniques de blot jouent en gnral le rle de
tests de confirmation; elles ont t les premires techniques employes pour confirmer la prsence danticorps anti-VIH aprs des rsultats de tests ELISA positifs rptables. Le support de la raction pour ces tests
est une membrane de nitrocellulose sur laquelle ont
t dposes les protines du virus spares selon leur
poids molculaire (Figure8). Ces tests permettent de
prciser contre quelles protines virales sont dirigs
les anticorps prsents dans lchantillon. La principale
diffrence entre le western blot et limmunoblot repose
sur lutilisation de protines recombinantes et/ou de
peptides synthtiques dposs en ligne sur une bandelette, alors que le Westem-blot utilise des protines
virales natives purifies, spares par lectrophorse
4.2.2 Inhibition de lhmagglutination (Figure9)
Cette technique est rserve aux virus possdant une
hmagglutinine qui agglutine les hmaties de diverses
espces animales (ex. virus de la grippe, de la rougeole,
de la rubole, des oreillons). Elle permet de dtecter
la prsence de lanticorps et de le titrer (dterminer sa
concentration).
La raction repose sur la mise en prsence dans une
cupule du srum tester, dantignes viraux et de glo-

bules rouges. En prsence danticorps spcifiques, lhmagglutinine est complexe et lhmagglutination des
globules rouges est inhibe, ce qui se traduit par leur
sdimentation au fond de la cupule (inhibition de lhmagglutination). Lanticorps peut tre titr en ralisant
des dilutions sries du srum. En labsence danticorps,
les globules rouges sont agglutins par lantigne viral,
donnant une nappe (hmagglutination).
4.2.3 Raction de fixation du complment (Figure10)
Elle repose sur laffinit des complexes immuns pour le
complment, en prsence dhmaties indicatrices qui
sont lyses en labsence danticorps et restent intactes
en sa prsence. Cette mthode trs peu sensible est pratiquement abandonne.
4.2.4 Sroneutralisation
Son principe consiste mettre en vidence linhibition du
pouvoir infectieux dun virus par les anticorps du patient
qui empchent ladsorption virale sur les rcepteurs cellulaires. En cas de prsence danticorps antiviral spcifique, la culture est protge (absence dECP). Cette
technique est rserve des situations trs limites (ex.
contrle de vaccination antipoliomylitique).
4.2.5 Agglutination passive
Elle utilise des particules sensibilises avec des antignes viraux. Le srum tester est mis en contact de
ces particules. La prsence danticorps entrane une
agglutination gnralement visible lil nu. Ces techniques sont moins sensibles que les tests immuno-enzymatiques.

INTERPRTATION DES DONNES


SROLOGIQUES
Les renseignements cliniques sont indispensables pour
linterprtation des donnes srologiques.
Les rsultats des srologies peuvent notamment tre influencs par:
ge: ex: nourrisson, prsence danticorps maternels
Srothrapie
Transfusion
Plasmaphrse
Immunodpression (ngativation des srologies)
Vaccination rcente
Dure coule depuis lexposition suppose (notion de
fentre avant la sroconversion).

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59

ANNEXES

Figure1: Voies dinoculation de luf de


poule embryonn

Figure2: Isolement viral en culture cellulaire: exemple de leffet cytopathogne du CMV sur cellulesMRC5
60

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Figure3: Principe de la technique dimmunofluorescence

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61

Figure 4: Principe de la technique ELISA


a) dtection dantignes viraux (diagnostic direct)
b) dtection danticorps antiviraux (diagnostic indirect)

62

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Figure5: Principe de lhybridation


simple & amplifie

Figure6: Principe de la PCR (RT-PCR)

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63

Figure7: Principe du squenage et analyse des squences

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Figure8: Western blotVIH-1

Figure9: Principe de linhibition de lhmagglutination

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65

Figure10: Principe de la raction de fixation du complment

66

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PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES:
AGRESSIONS
PARASITAIRES

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67

LE PARASITISME, LES PARASITES ET LEUR CLASSIFICATION


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir un parasite et le parasitisme.
2. Distinguer le parasitisme de la symbiose et du saprophytisme.
3. Citer les diffrents types de parasites selon leurs localisations et leur cycle biologique.
4. numrer et dfinir les stades de dveloppements des parasites.
5. Citer les deux rgnes de parasites.
6. Dfinir un protozoaire et citer les critres de classification des protozoaires et en indiquer les classes, tout en donnant un exemple pour chacune dentre elles.
7. Dfinir un helminthe et citer les critres de classification des helminthes.
8. Dfinir un arthropode et citer les arthropodes ayant un intrt mdical.
Mise jour2015

INTRODUCTION

2. DFINITION DUN PARASITE:

La parasitologie mdicale a pour but ltude des parasites, animaux ou fongiques, vivant aux dpens de
lhomme dun triple point de vue: morphologique, biologique et pathologique.
En Tunisie deux grandes parasitoses posent un problme
de sant publique: lhydatidose et la leishmaniose cutane. Dautres parasitoses (Paludisme et Bilharziose) ont
t limines de notre pays et sont devenues actuellement des pathologies dimportations.
La multiplication des causes dimmunodpression (SIDA,
greffes, chimiothrapie) ont donn un regain dactualit
aux parasitoses, ainsi la toxoplasmose arrive au 2e rang
des infections opportunistes du siden tunisien aprs les
candidoses, pathologies fongiques.

1. LES INTERACTIONS BIOLOGIQUES:


1.1. LE PARASITISME

Cest un mode de vie trs rpandu dans le monde animal


et fongique, dont seul le parasite tire bnfice.

1.2. LA SYMBIOSE OU MUTUALISME

Cest une association bnfices mutuels de deux tres


vivants; cette relation est permanente et obligatoire.

1.3. LE SAPROPHYTISME
OU LE COMMENSALISME

Cest une cohabitation non obligatoire de deux tres vivants. Cette association prsente gnralement un avantage direct ou indirect pour lun et lautre.
Au cours du saprophytisme, lorganisme se nourrit de
matires organiques ou vgtales en dcomposition
dans le milieu extrieur (sol, plantes).
Au cours du commensalisme, lorganisme se nourrit de
matires organiques sur un tre vivant (milieu buccal,
intestinal).
68

Un parasite est un tre vivant, animal ou fongique, qui


de faon permanente ou temporaire doit obligatoirement
se nourrir aux dpens dun autre organisme appel hte,
sans le dtruire.
Lorsque le parasite vit lintrieur de son hte, au niveau de lintestin (ex : tnias), des vaisseaux sanguins
(ex: schistosomes), des tissus (ex: larve hydatique), des
cellules (ex: leishmanies, toxoplasmes), il est dit endoparasite. Sil se dveloppe sur les tguments de lhte,
il est dit ectoparasite (ex.: morpion, poux, sarcopte).
Les parasites permanents ont un cycle qui se droule
entirement dans un ou plusieurs htes (Plasmodium).
Les parasites temporaires possdent des stades libres
dans lenvironnement (douves, anguillules).
Les parasites dits opportunistes se manifestent en cas
dimmunodpression (SIDA, greffes, chimiothrapie).

3. ADAPTATION PARASITAIRE:
Le parasitisme implique certaines modifications qui
peuvent tre morphologiques, physiologiques, thologiques (comportementales)...
Les adaptations au parasitisme les plus frappantes se
rencontrent chez les endoparasites, en particulier chez
les cestodes (tnias), et se traduisent par:
- Laplatissement et un allongement du corps parfois extraordinaire (Taenia saginata atteint 12m)
- La prsence dorganes de fixations (ventouses et crochets)
- La rduction lextrme des appareils digestifs, respiratoire, circulatoire
- Le dveloppement extrme des organes reproducteurs
- La rsistance des ufs, capables de supporter de longues priodes de latence avant quun nouvel hte se
prsente.

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4. CLASSIFICATION DES PARASITES


4.1. LMENTS DE CLASSIFICATION:

Tous les tres vivants sont dsigns selon le systme de


nomenclature binominale latinise de LINNE (1758) lequel possde une valeur internationale.
Chaque tre vivant possde 2 noms: le premier est le nom
de Genre (runion des espces ayant les mmes affinits
morphologiques) et le second est le nom despce.
Les genres sont groups en Familles (dsinence idae),
parfois elles-mmes en Sous-familles (dsinence inae).
Les divisions suprieures sont, dans lordre croissant :
lOrdre, la Classe, lEmbranchement (ou phylum) et le
Rgne.
Le nom de genre scrit avec une majuscule et le nom
despce avec une minuscule (le tout en italique ou
soulign), suivi du nom de lauteur qui a dcrit lespce
pour la premire fois et de la date de cette description.
Exemple: Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903.
La classification des parasites a bnfici de lapport
de la biologie molculaire qui a permis de mieux comprendre les relations entre des isolats parasitaires indiscernables morphologiquement comme les leishmanies.
Les parasites sont des Eucaryotes, cellules contenant un
noyau entour dune membrane nuclaire et des organites cytoplasmiques.
Ils peuvent appartenir au :
- Rgne animal dont ltude constitue la Parasitologie et
lEntomologie,
- Rgne fongique (Champignons) dont ltude constitue
la Mycologie.
Les parasites du rgne animal sont classs en:
- Protozoaires: tres unicellulaires
- Mtazoaires: tres multicellulaires avec des tissus diffrencis qui comportent :
Les parasites du rgne des Fungi sont classs en:
- Champignons levuriformes ou levures, champignons
microscopiques ltat unicellulaire
- Champignons filamenteux, comportant les dermatophytes et les moisissures.

- LEmbranchement des sporozoaires, peu mobiles, ex:


Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.
La localisation des protozoaires est variable. Elle peut
tre:
- intestinale: cest le cas dEntamoeba histolytica, agent
de lambose
- sanguine : cest le cas de Plasmodium sp., agent du
paludisme
- rticulo-endothliale : cest le cas de Toxoplasma
gondii, agent de la toxoplasmose, et de Leishmania sp.,
agent des leishmanioses.
4.2.2. Les Mtazoaires
Les mtazoaires sont des organismes pluricellulaires
trs complexes, gnralement sexes spars, disposant de systmes digestifs, reproducteurs et nerveux.
Ils regroupent les helminthes (vers) et les arthropodes
(insectes, poux, puces) qui peuvent tre soit parasites
soit vecteurs de maladies parasitaires ou infectieuses.

a. Les Helminthes:
Deux grandes catgories dhelminthes sont parasites
de lhomme : les vers ronds ou nmatodes (nmathelminthes) et les vers plats ou plathelminthes.
Les Nmathelminthes ou nmatodes:
Ce sont des vers ronds, tube digestif complet, sexes
spars, cuticule rsistante dont la croissance se fait
par mues successives au stade larvaire. Leur dveloppement comporte 3 stades successifs: uf, larve, adulte
mle ou femelle. Exemple:
- Enterobius vermicularis (Oxyure), agent de loxyurose.
- Ascaris lumbricodes, agent de lascaridiose.
- Strongyloides stercoralis (Anguillule), agent de languillulose.

4.2.1. Les Protozoaires:


Les protozoaires sont des tres unicellulaires eucaryotes. Ils se prsentent sous plusieurs formes:
- formes vgtatives (trophozote) qui sont mobiles
- formes de latence, sexue (oocyste) ou asexue (kyste),
qui est immobile et rsistante dans le milieu extrieur.
Les protozoaires peuvent se multiplier par mitoses, divisions binaires (scissiparit) ou multiples (schizogonie) ou
par reproduction sexue (gamogonie).

Les Plathelminthes:
Ce sont des vers plats, tguments mous ( croissance
continue), avec des dispositifs de fixation. On distingue 2
classes: les cestodes et les trmatodes.
- Les Cestodes sont des vers plats, segments, hermaphrodites. Ex: Taenia saginata agent du tniasis, le
tnia chinocoque (Echinococcus granulosus, agent de
lhydatidose) et le tnia nain (Hymenolepis nana).
- Les Trmatodes sont des vers plats, non segments,
tube digestif incomplet. Parmi les trmatodes parasites de lhomme, on distingue:
les
Schistosomes qui sont sexes spars (ex: Schistosoma sp., agents des bilharzioses ou Schistosomoses), et
les
Douves qui sont hermaphrodites (ex.: Fasciola hepatica, agent de la distomatose hpatique).

Selon leur mode de dplacement et de multiplication,


on distingue:
- LEmbranchement des Rhizoflagells renfermant:
La
classe des rhizopodes qui se dplacent grce
des pseudopodes, ex: Entamoeba histolytica.
La
classe des flagells qui se dplacent grce des
flagelles, ex: Giardia intestinalis.
- LEmbranchement des cilis qui se dplacent grce
des cils, ex: Balantidium coli.

b. Les Arthropodes:
Les arthropodes sont des animaux symtrie bilatrale, mtamriss, appendices articuls, revtus dun
exosquelette rigide qui les oblige muer. Leur dveloppement comporte 4 stades successifs : uf, larve,
nymphe, adulte mle ou femelle.
Trois classes interviennent en parasitologie humaine en
tant quagents, vecteurs et htes intermdiaires de parasitoses:

4.2. CLASSIFICATION DES PARASITES DU


RGNE ANIMAL

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Les Insectes (corps en 3 parties tte, thorax, abdomen):


les
Diptres: anophles (moustiques vecteurs de paludisme), Phlbotomes (vecteurs de leishmanioses)
les
Puces, les Punaises et les Poux
Les Acariens (corps globuleux, fusion de la tte, du
thorax et de labdomen):

les
Sarcoptes (agents de la gale)
les
Tiques (vecteurs de bactries et virus)
Un Crustac: le Cyclops (hte intermdiaire dune filaire)

GLOSSAIRE
Cuticule: carapace
Sexes spars: mle et femelles spars
Hermaphrodite: individu comportant les organes sexus mle et femelle
Larve: 1re forme immature issue de luf
Nymphe: forme intermdiaire immature entre la larve et ladulte chez les arthropodes
Reproduction sexue: assure par la fcondation, cest--dire par fusion des gamtes mle et femelle donnant un
uf
Reproduction asexue: dsigne tous les autres moyens de reproduction o nintervient ni gamtes ni fcondation
Dsinence: la terminaison du mot

TESTS DVALUATION
1. Le saprophytisme est une association de 2 organismes dont:
A. Aucun ne tire bnfice
B. Un seul profite et lautre est ls
C. Les 2 sont bnficiaires
D. Un organisme profite sans que lautre ne soit ls
E. Les 2 sont dficitaires

2. Les protozoaires:
A. Sont des tres unicellulaires
C. Se multiplient uniquement de faon asexue
E. Comprennent les Cestodes

B. Ont un noyau
D. Ont une localisation variable

QCM2:
Rponse: ,B,D
QCM1:
Rponse: D

Rponses
70

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CYCLE BIOLOGIQUE ET RELATIONS AVEC LHTE


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le cycle biologique dun parasite.
2. Dfinir un hte dfinitif et un hte intermdiaire et en donner des exemples.
3. Dfinir une impasse parasitaire.
4. Dfinir un vecteur.
5. Dterminer les diffrents types de rservoirs.
6. Dfinir la spcificit parasitaire et relier la pathognie la spcificit.
7. Dcrire les 6 actions du parasite sur lhte.
8. Dfinir la prmunition.
9. Expliquer les diffrentes ractions de lhte au parasitisme.
10. Dcrire les 6 moyens de survie des parasites.

1. LE CYCLE BIOLOGIQUE
Un cycle est lensemble des vnements (cycle biologique) et des facteurs (cycle pidmiologique) qui assurent la survie et la persistance dun parasite dans la
nature.

1.1. DFINITION

Le cycle biologique est le cycle de vie du parasite. Il se


dfinit comme la suite des transformations que doit subir un parasite de ladulte de 1re gnration pour aboutir ladulte de 2e gnration.
Il permet de connatre:
- Les voies de contamination : orales (ex : Entamoeba
histolytica), ariennes (ex: Aspergillus sp.), transcutanes (ex: Ankylostomes) ou par lintermdiaire de vecteurs (ex: Leishmania sp.).
- Les voies dexcrtion et dlimination des parasites:
qui reprsente autant de moyens offerts au mdecin
pour diagnostiquer et confirmer biologiquement une
parasitose. Leur tude vient aussi complter la prvention des maladies.
Le cycle se droule soit:
- Chez un seul hte: cycle direct ou monoxne (ex.: Enterobius vermicularis).
- Chez plusieurs htes : le cycle est indirect ou htroxne (ex.: Taenia).

1.2. LMENTS DU CYCLE PIDMIOLOGIQUE


a. Lhte dfinitif:
Il hberge la forme adulte ou sexue du parasite.
Exemples:
- Le chien est lhte dfinitif dEchinococcus granulosus
(parasite responsable du kyste hydatique), car cest lui
qui hberge dans son intestin la forme adulte de ce parasite cest--dire le ver.
- Le chat est lhte dfinitif de Toxoplasma gondii (parasite responsable de la toxoplasmose), car il hberge la
multiplication sexue de ce parasite.

b. Lhte intermdiaire:
Il hberge la forme larvaire ou asexue du parasite.
Exemples:
- Les herbivores sont les htes intermdiaires dEchinococcus granulosus car ils hbergent dans leurs viscres la forme larvaire.
- Tous les animaux homothermes ( sang chaud) sont
des htes intermdiaires de Toxoplasma gondii, car ils
hbergent la multiplication asexue de ce parasite.
c. Limpasse parasitaire:
Un parasite est en impasse lorsquil pntre accidentellement chez un organisme qui ne lui permet pas dvoluer vers le stade suivant.
Exemple: Echinococcus granulosus est en impasse chez
lhomme.
d. Le vecteur:
Cest un tre vivant vulnrant et hmatophage qui puise
le parasite chez un individu parasit, le conserve, le
transporte et/ou le transforme, pour linoculer un individu non parasit. Cest donc lagent transmetteur du
parasite.
Les vecteurs sont des arthropodes: acariens et insectes.
Exemples:
- Les phlbotomes sont les vecteurs de leishmanioses.
- Les anophles sont les vecteurs du paludisme.
e. Le rservoir de parasites:
Il assure la survie et la prennit du parasite dans la nature. Il en existe plusieurs types:
- Rservoir primaire : le rservoir est un animal sauvage.
Exemple: Leishmaniose cutane zoonotique (le rservoir est un rongeur sauvage)
- Rservoir secondaire: le rservoir est un animal domestique.
Exemple: Kyste hydatique (le rservoir est le chien domestique).

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- Rservoir tertiaire: le rservoir est lhomme.


Exemple: Oxyurose, Paludisme
Pour tre efficace, le rservoir de parasite doit remplir
certaines conditions:
- Laffection est inapparente ou discrte
- son abondance est suffisante
- son contact avec les lments ncessaires du cycle :
vecteur, hte rceptif.
Les rservoirs reprsentent lune des cibles dans la lutte
contre les maladies parasitaires par le biais de:
- lidentification et llimination des rservoirs sauvages
et ceux domestiques.
- lidentification et le traitement du rservoir humain.

2. ACTIONS DU PARASITE SUR LHTE


HUMAIN:
Elle est variable selon lhte et le parasite; sil est bien
adapt lhomme, le parasite sera peu pathogne. Dune
faon gnrale:
- un parasite bien adapt engendre une maladie tenace,
mais peu grave,
- un parasite mal adapt provoque une maladie peu tenace, mais aux manifestations cliniques bruyantes et
souvent graves.
De par sa prsence dans lorganisme, le parasite provoque ou induit des:

2.1. ACTIONS IRRITATIVES


ET TRAUMATISANTES

Elles sont dues la migration ou la prsence du parasite dans les tissus (formation des granulomes inflammatoires autour des ufs de schistosome dans la bilharziose urinaire).

2.2. ACTIONS INFECTIEUSES

Les parasites inoculent ou entranent avec eux des


germes pathognes et sont ainsi la cause dinfections diverses (un ascaris vivant dans lintestin est recouvert de
bactries quil pourra vhiculer dans les voies biliaires
intrahpatiques en cas de migration aberrante).

2.3. ACTIONS SPOLIATRICES

Elles se manifestent par une anmie (anmie par spoliation sanguine lors des infestations par les ankylostomes).

2.4. ACTIONS CYTOLYTIQUES ET TOXIQUES

Elles se manifestent par la destruction des tissus par les


toxines (Entamoeba histolytica scrte des substances
cytolytiques entranant la destruction des tissus au cours
de lambose).

2.5. ACTIONS MCANIQUES

Les parasites peuvent entraner des effets microscopiques (clatement des hmaties parasites par des
Plasmodium) ou des consquences spectaculaires avec
des phnomnes docclusion (occlusion intestinale par
un paquet dAscaris) ou de compression (un kyste hydatique qui comprime une veine).

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2.6. ACTIONS IMMUNODPRESSIVES

Par altration des rponses immunes (les leishmanies


entranent une diminution de la rponse des lymphocytes TCD4+).

3. RACTION DE LHTE AU PARASITISME


Face lagression parasitaire, lorganisme humain rpond par diverses actions dont certaines ne sont que les
consquences ou les tmoins du parasitisme alors que
dautres constituent de vritables moyens de dfense
plus ou moins efficaces.
Ces ractions font intervenir des processus cellulaires
ou tissulaires et des mcanismes immunologiques.

3.1. LES RACTIONS CELLULAIRES


ET TISSULAIRES

a. Lanmie:
Sur le plan physiologique, on distingue:
- les anmies hmolytiques dues la lyse des hmaties
par le parasite (ex.: Plasmodium).
- les anmies spoliatrices (ex.: ankylostomes).
b. Lhyperosinophilie:
Laugmentation du nombre de polynuclaires osinophiles dans le sang (PNE>500/mm3) sobserve essentiellement au cours des parasitoses causes par des vers
(helminthes) en phase de migration tissulaire.
Elle peut tre locale dans les granulomes inflammatoires (ex.: bilharzies).
c. La splnomgalie:
Elle sobserve au cours de certaines protozooses (ex. :
paludisme, leishmanioses viscrales).

3.2. LES RACTIONS IMMUNOLOGIQUES

Dans la plupart des maladies parasitaires, il nexiste pas


dimmunit vraie, mais uniquement une prmunition,
cest--dire une immunit vis--vis des parasites de rinfections, nexistant que pour le parasite de la mme
espce, et souvent de la mme souche.
Lintroduction dun parasite dans lorganisme humain
provoque des ractions de dfense quon appelle ractions immunitaires.
Ces ractions sont mdiation cellulaire et humorale:
a. Limmunit mdiation humorale:
Elle nexiste pratiquement que dans les parasitoses intratissulaires, assurant un contact suffisamment troit
entre lhte et les parasites; les anticorps seront dabord
de classe IgM, puis IgG pour les protozoaires, IgE et IgG
pour les vers.
b. Limmunit mdiation cellulaire:
- Les macrophages : constituent dans certains cas le
premier systme de dfense de lorganisme. Cependant, certains parasites (leishmanies, toxoplasmes)
sont capables de survivre et mme de se multiplier au
sein de ces cellules macrophagiques.

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- Les lymphocytes T spcifiques: interviennent dans le


mcanisme de limmunit cellulaire le plus souvent de
faon indirecte activant les macrophages parasits les
rendant capables dliminer le parasite.

4. MOYENS DE SURVIE DES PARASITES:


Les parasites ont dvelopp de nombreuses stratgies
adaptatives permettant dchapper la raction immunitaire de lhte.

4.1. PAISSISSEMENT DE LA CUTICULE

Cest le cas des nmatodes (ex.: Enterobius vermicularis)

4.2. ENKYSTEMENT

Le parasite sentoure dune structure antignique


amorphe, mais permable aux nutriments (ex. : kyste
hydatique).

4.4. SCRTION DACTIVATEURS


POLYCLONAUX

Lactivation poly clonale des lymphocytes par des substances mitogniques scrtes par le parasite dvie la
rponse immune en inondant lorganisme dimmunoglobulines non spcifiques et de complexes immuns circulants (ex: Plasmodium).

4.5. DPRESSION IMMUNITAIRE

La dpression concerne la fois les rponses mdiation cellulaire et les rponses dimmunit humorale (ex.:
Leishmanies).

4.6. VARIATION ANTIGNIQUE

Cest un mcanisme dchappement trs utilis par les


protozoaires (ex.: Trypanosomes). Sous linfluence de la
rponse immunitaire, les parasites modifient les antignes de leurs membranes. Les anticorps labors tant
spcifiques du variant, celui-ci chappe la rponse induite par le variant prcdent.

4.3. ACQUISITION DANTIGNES DE LHTE

Certains parasites sont capables de synthtiser des


protines identiques ou proches de celles de lhte. Ces
substances induisent une tolrance immunitaire (ex. :
Echinococcus granulosus synthtise une substance
identique au sous-groupe sanguinP1).

TESTS DVALUATION
1. Un hte intermdiaire:
A. Est toujours un invertbr
C. Hberge la forme larvaire du parasite
E. Fait partie dun cycle direct

B. Hberge la multiplication sexue du parasite


D. Peut se comporter comme un vecteur

2. Dfinir lhte dfinitif dun helminthe. Donner un exemple en spcifiant le parasite.

QCM:
Rponse: C, D
QROC:
Rponse: Lhte dfinitif dun helminthe est celui qui hberge la forme adulte du parasite.
Exemple: le chien est lhte dfinitif dEchinococcus granulosus (parasite responsable du kyste hydatique).

Rponses
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CYCLE PIDMIOLOGIQUE ET PROPHYLAXIE


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir un cycle pidmiologique.
2. Dcrire les diffrents facteurs qui participent au fonctionnement dun cycle pidmiologique.
3. Citer et donner des exemples des diffrentes voies dentre des parasites dans lorganisme et prciser leur importance en prophylaxie.
4. Citer et donner des exemples des diffrentes voies de sortie des parasites et leur intrt
en pathologie.
5. Dcrire les mesures dhygine individuelle dans la prvention des maladies parasitaires.
6. Dcrire les mesures collectives dans la lutte contre les maladies parasitaires.
7. Dcrire les moyens de lutte contre les vecteurs des parasitoses.

INTRODUCTION
Le cycle pidmiologique dun parasite se dfinit comme
lensemble des facteurs extrinsques et/ou intrinsques
ncessaires et indispensables la survie du parasite et
au bon droulement de son cycle biologique.
Il permet de connatre les conditions dterminant linfestation. Ces conditions dcoulent:
- du parasite, de ses htes, des vecteurs.
- de lcologie (climat, gographie, vgtation)
- de lethnologie (croyances, religion),
- des habitudes alimentaires.
Il sert de base la prophylaxie. En effet, la bonne connaissance des diffrents intervenants pidmiologiques dans
le cycle dun parasite sert de base dans la prvention des
maladies parasitaires.

1. LMENTS DU CYCLE
PIDMIOLOGIQUE:
Les lments dun cycle pidmiologique reprsentent
tous les facteurs, gnraux et individuels, qui assurent
le bon droulement du cycle biologique du parasite. Leur
bonne connaissance permet dorienter le diagnostic et
aider la lutte contre les parasitoses.

1.1 FACTEURS GNRAUX

1.1.1. Facteurs biogographiques:


Certains parasites se dveloppent dans une aire gographique limite, leur cycle biologique ne peut se drouler
que dans des conditions particulires qui assurent lintgrit de chaque lment du cycle biologique (persistance
des htes, des vecteurs). Ces conditions particulires
dpendent de:

74

Le climat: la temprature, lhygromtrie, la pluviomtrie) dlimitent la rpartition du parasite dans lespace


et dans le temps. Exemple: Plasmodium sp., agent du
paludisme.
La gologie: le pH, lhumidit et la composition du sol
sont des facteurs importants pour la survie et la rsistance de certaines espces de parasites dans le milieu
extrieur. Exemple: oocystes de Toxoplasma gondii.
1.1.2. Facteurs anthropologiques:
La profession : certaines professions sont plus exposes que dautres lagression parasitaire; certaines
parasitoses sont considres comme de vritables maladies professionnelles. Exemple: Ankylostomoses des
mineurs.
Les facteurs sociaux: la promiscuit et la vie en collectivit favorisent le dveloppement et lextension des parasitoses transmission directe. Exemple: Oxyurose,
Gale.
De mme, une hygine dfectueuse (absence dinstallations sanitaires, utilisation dengrais humain ou
animal) favorise la maintenance et la dispersion des
maladies telluriques.
Les habitudes culinaires: la cuisson insuffisante des
viandes et le lavage des crudits favorisent le dveloppement des parasitoses transmission orale.
Exemple: la consommation de viande de buf non ou
insuffisamment cuite favorise le tniasis Taenia saginata.
Les pratiques religieuses: linterdiction de la consommation de viande porcine explique lexclusion du tniasis Taenia solium chez les musulmans et les juifs.

1.2. FACTEURS INDIVIDUELS

La rceptivit de lindividu sain et sa rsistance linfestation sont variables. Cette variabilit est fonction de facteurs intrinsques et extrinsques.

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1.2.1. Facteurs intrinsques:


Lge: certaines priodes de la vie sont plus sensibles
linfestation parasitaire. Exemples : candidoses digestives chez le nouveau-n et le vieillard; teignes chez
les enfants avant la pubert.
Ltat physiologique: la grossesse prdispose aux candidoses gnitales.
Le genre : la femme est plus souvent atteinte que
lhomme par la candidose gnitale.
Le gnotype: les sujets du groupe sanguin Duffy ngatif sont rfractaires au paludisme Plasmodium vivax.
Les tats pathologiques: limmunodpression favorise
la survenue de nombreuses parasitoses opportunistes.
Exemple : Aspergillose pulmonaire invasive chez le
greff de moelle osseuse.
1.2.2. Facteurs extrinsques:
thrapeutiques : lantibiothrapie et les immunosuppresseurs sont des facteurs de risque pour certaines
parasitoses et mycoses. Exemple: les candidoses digestives aprs antibiothrapie large spectre.
mcaniques: laltration ou la rupture de la barrire cutano-muqueuse (plaie, brlure) favorisent la pntration de certains parasites. Exemple: kratite fongique.

2. VOIES DENTRE ET DE SORTIE


DES PARASITES:
2. 1. VOIES DENTRE

Elles correspondent aux multiples modalits dinfestation de lhomme par les parasites. La connaissance des
voies dentre des parasites sert de base aux mesures de
prophylaxie individuelle.
2.1.1. Voie orale ou digestive : Les formes infestantes
des parasites sont ingres avec ou en dehors de lalimentation. Exemples:
Consommation deau ou de vgtaux souills par des
ufs dhelminthes (Ascaris lumbricoides), ou de kystes
de protozoaires (Entamoeba histolytica).
Consommation de viande parasite par des larves
dhelminthes (larve de Taenia saginata dans la viande
de buf insuffisamment cuite).
Portage de mains souilles la bouche (ufs doxyure
sur les mains des enfants).
Gophagie (Ascaris lumbricoides)
2.1.2. Voie transcutane : Les formes infestantes sont
libres dans la nature et pntrent dans lorganisme travers la peau. Exemples: les larves de Schistosomes et
dAnkylostomes.
2.1.3. Voie pulmonaire: Les formes infestantes peuvent
tre inhales. Exemple: les spores dAspergillus.
2.1.4. Voie sexuelle: Exemple: Trichomonas vaginalis.
2.1.5. Voie vectorielle: Exemple: phlbotome pour les
leishmanioses, anophle pour le paludisme.
2.1.6. Voie sanguine: Exemple: Transmission du paludisme par transfusion sanguine.

2.1.7. Voie transplacentaire : Exemple : Toxoplasmose


congnitale.

2.2 VOIES DE SORTIE

Les voies de sortie des parasites dfinissent la nature des


examens biologiques ncessaires pour le diagnostic. Elles
servent dimpact aux actions de prophylaxie collective.
2.2.1. Excrta:
limination avec les selles dufs dhelminthes, de
kystes de protozoaires.
limination avec les urines dufs de Schistosoma
haematobium.
2.2.2. Secreta:
Par les crachats (Aspergillus), les leucorrhes (Trichomonas vaginalis ou Candida).

2.2.3. Voie cutane:


Elle explique la contamination par contact direct ou indirect. Exemple: gale, mycoses cutanes.
2.2.4. Intervention dun vecteur: Exemple: phlbotome
pour les leishmanioses, anophle pour le paludisme.

3. PROPHYLAXIE:
La prophylaxie a pour but de supprimer lagression parasitaire. Elle est adapte chaque parasitose et est base sur la connaissance des divers lments du cycle du
parasite.
La prvention des parasitoses relve de deux grands
axes:

3.1. PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE

Elle a pour finalit de rompre le cycle biologique du parasite chez lhomme. Elle tend viter linfestation du sujet
sain en empchant la pntration du parasite, ou encore
en bloquant sa multiplication et son dveloppement. Elle
repose essentiellement sur lhygine:
3.1.1. Hygine alimentaire:
Elle est indispensable pour prvenir les parasitoses
transmission orale. Elle comporte:
Le lavage des lgumes et des fruits consomms crus,
pour prvenir les protozooses intestinales (amebse)
et les helminthiases (ascaridiose).
Le lavage des mains.
La consommation deau potable.
La cuisson suffisante des viandes (toxoplasmose, tniasis)
3.1.2. Hygine corporelle:
Couper les ongles ras dans la prvention de loxyurose.
Surveiller le cuir chevelu dans la prvention des pdiculoses.
3.1.3. Hygine vestimentaire:
Porter des chaussures fermes ou des bottes pour viter
la contamination par des parasites transmission transcutane (ankylostomes).

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3.1.4. Hygine de lhabitation:


Installation des gouts (parasitoses transmission
orale).
Utilisation de moustiquaires pour la prvention des
maladies transmises par les vecteurs (paludisme)
3.1.5. Chimioprophylaxie:
La mdication prventive empche le dveloppement et
la multiplication du parasite (prise rgulire dantipaludens en cas de voyage dans les zones dendmies palustres)
3.1.6. Vaccination:
Limmunisation contre les maladies parasitaires laide
de vaccins est difficile. Le principal problme est la
grande variabilit antignique dune souche une autre.

3.2. PROPHYLAXIE COLLECTIVE

Elle sattaque tous les maillons vulnrables de la


chane pidmiologique. Elle est diffrente selon quil
sagisse de zoonoses ou de parasitoses strictement humaines (anthroponoses). Elle se base sur:
3.2.1. Le dpistage et le traitement de masse:
Elle est faite dans le cas danthroponoses (bilharziose
urinaire).

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3.2.2. La lutte anti-vectorielle:


Contre les moustiques: Il existe de trs nombreuses
mthodes de lutte, contre les formes adultes et les
formes larvaires. Elle se base sur des moyens:
mcaniques

(suppression des gtes larvaires)


biologiques

(par lutilisation de poissons larvivores)


chimiques

(par lutilisation des insecticides).


Contre les mollusques: Elle peut tre chimique ou biologique par les prdateurs.
3.2.3. La lutte contre les rservoirs animaux domestiques ou sauvages:
Les animaux domestiques: le dpistage, le traitement,
voire mme labattage des chiens parasits sont des
mesures utiles pour lutter contre la leishmaniose viscrale.
Les animaux sauvages : la destruction des rongeurs
savre trs difficile pour lutter contre la leishmaniose
cutane zoonotique.
3.2.4. Les plans damnagements:
Installation de rseaux deau potable, construction de
rseaux dgouts et de stations de traitement des eaux
uses.
3.2.5. Lducation sanitaire:
Elle informe les individus sur les modes de contamination et les mesures individuelles dhygine gnrale.
Lducation sanitaire est prise en main par les services
dhygine et vise modifier certaines habitudes alimentaires ou comportementales.

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DIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Citer, en fonction des voies de sortie, les diffrents types de prlvements que vous demandez pour le diagnostic direct dune parasitose.
2. Citer les 4 techniques permettant la mise en vidence du parasite.
3. Expliquer dans quelles circonstances les mthodes immunologiques indirectes remplacent les mthodes directes de diagnostic biologique.

INTRODUCTION
Le diagnostic biologique en parasitologie repose sur la
mise en vidence du parasite, des anticorps spcifiques
(Ac), de lantigne (Ag) ou de lADN parasitaire.

1. LE DIAGNOSTIC DIRECT:
IL permet de mettre en vidence le parasite, ce qui apporte la preuve formelle du diagnostic. Il se fait en plusieurs tapes : le prlvement suivi de la mise en vidence du parasite.

1.1. LES PRLVEMENTS

Ils sont fonction des voies de sortie du parasite. Ils


doivent tre faits correctement et examins dans les plus
brefs dlais. Exemples:
Les prlvements cutans pour toutes les parasitoses
de la peau et des phanres:
Mycoses

(exemple: candidoses)
Protozooses

(exemple: leishmaniose cutane)


Ectoparasitoses

(exemple: gale).
Les prlvements des excrta:
Les

selles pour toutes les parasitoses du tube digestif:


elles doivent tre frachement mises ou maintenues
temprature et humidit optimales dans la bote de
transport pour viter la dessiccation. Trois prlvements doivent tre effectus 3 jours dintervalle.
Les

urines pour toutes les parasitoses du tractus urinaire: il sagit soit dun chantillon des urines du matin, soit, et rarement, les urines de 24h.
Les prlvements des secreta: liquide bronchiolo-alvolaire (LBA), liquide cphalo-rachidien (exemple :
mycoses).
Les prlvements sanguins: (exemple: paludisme).
Les prlvements tissulaires : moelle osseuse
(exemple: leishmaniose viscrale).
Les techniques spciales: (exemple: Scotch-test anal
pour loxyurose).

1.2. LA MISE EN VIDENCE DU PARASITE

Lobservation du parasite peut se faire de faon macroscopique ou microscopique. Les parasites peuvent tre
peu nombreux et difficilement mis en vidence par un

examen direct. On a alors recours des techniques denrichissement permettant de concentrer dans un petit
volume le maximum dlments parasitaires ou des
cultures sur des milieux spciaux.
1.2.1. Examen parasitologique: Exemples :
a. Examen parasitologique des selles (EPS):
a. Examen microscopique direct ltat frais:
Il permet particulirement la recherche des formes vgtatives des parasites.
b. Examen aprs techniques particulires : coloration,
concentration, coproculture

b. Examen du scotch-test anal la recherche des ufs


doxyures.
c. Examen parasitologique des urines la recherche
des ufs de Schistosoma haematobium.
d. Examen parasitologique des scrtions. Exemple :
examen des scrtions vaginales la recherche de Trichomonas vaginalis.
e. Examen parasitologique du sang la recherche de
Plasmodium sur le frottis mince et sur la goutte paisse.
1.2.2. Examen mycologique:
Il comprend plusieurs tapes:

Lexamen direct:
Il permet de noter la morphologie du champignon (levure, filament) rapidement:
aprs

lajout dun claircissant (lactophnol, solution


de potasse KOH) pour les cheveux, poils, squames et
ongles, ou
aprs

colorations ou autres techniques


Lisolement du champignon:
Lensemencement se fait sur milieux de Sabouraud rendus slectifs, car additionns dantibiotiques (chloramphnicol ou gentamicine, pour inhiber la croissance des
bactries) sans et avec du cycloheximide qui inhibe la
croissance des moisissures. Dautres milieux de culture
peuvent tre utiliss.
Lidentification du champignon:
Elle est base sur les aspects macroscopiques et microscopiques des cultures, et sur des tests chimiques.

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2. LE DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE:
Il permet le diagnostic lorsque la mise en vidence du
parasite est impossible ou difficilement ralisable. Ceci
sobserve dans diverses circonstances:
Si le parasite est en phase de migration dans lorganisme. Exemple: Ascaris
Si le parasite est en quantit infra dcelable. Exemple:
Douve
Si le parasite est anatomiquement inaccessible.
Exemple: Toxoplasme
Les techniques srologiques permettent de:
Confirmer le diagnostic
Suivre lvolution de linfection par la cintique des anticorps (Ac)
Faire des enqutes pidmiologiques.

2.1. LA DTECTION DES ANTICORPS


CIRCULANTS

La srologie permet la recherche des anticorps (Ac)


spcifiques dirigs contre les antignes parasitaires,
condition que le malade soit immunocomptent.
Les techniques srologiques sont donc bases sur lutilisation dantignes (Ag):

- Ag figurs (Ag complets ou coupes de parasites).


Exemple: Immunofluorescence indirecte (IFI).
- Ag solubles (Ag scrts-excrts). Exemple: ractions
dhmagglutination (HAI), lectrosynrse (ES), ELISA
(enzyme linked immuno-sorbent assay), Western blot.

2.2. LA DTECTION DANTIGNES

Lantignmie permet la recherche des antignes (Ag)


spcifiques des parasites. Elle est indique pour certaines parasitoses ou mycoses opportunistes survenant
chez les malades immunodprims. Exemple: Dtection
de lantigne galactomannane dAspergillus chez le greff de moelle osseuse.
Les principales techniques sont lagglutination des particules de latex, lELISA

3. LA BIOLOGIE MOLCULAIRE:
Elle permet lamplification et la dtection de lADN parasitaire.
Les techniques damplification gnique sont trs sensibles, mais coteuses. Elles se basent sur lamplification du gnome parasitaire. Exemple la PCR (polymerase
chain reaction).

TESTS DVALUATION
Citer 3 circonstances au cours desquelles le diagnostic parasitologique se fait par la srologie (recherche dAC spcifiques).

-La srologie est utilise lorsque la mise en vidence du parasite est impossible ou difficilement ralisable. Ceci sobserve dans
diverses circonstances:- - Si le parasite est en phase de migration dans lorganisme
- Si le parasite est en quantit infra dcelable
- Si le parasite est anatomiquement inaccessible

Rponses
78

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
RISQUE EN
PIDMIOLOGIE
ET MTHODES DE
PRVENTION

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

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LE RISQUE: CONCEPTS ET APPLICATION DANS LE DOMAINE


DE LA SANTMETHODOL0GIE PIDMIOLOGIQUE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Dfinir la notion de risque, les facteurs de risque, les groupes risque et les mesures de
risque dans une population donne.
2- Dcrire la dmarche permettant didentifier les individus et les populations risque.
3- Expliquer lutilit de lapproche fonde sur la notion de risque dans le domaine de la
sant.
4- Montrer comment la notion de risque permet dtablir un ordre de priorit parmi les problmes de sant.

I. INTRODUCTION
La notion de risque est lie au danger: le risque ventuel plus ou moins prvisible; risquer, cest sexposer ou
tre expos un danger. Le risque peut tre minime ou
considrable.
Dans le domaine de la sant, la notion de risque a merg et son application sest impose avec le dveloppement de lpidmiologie. En effet, avec le progrs de
lpidmiologie, sont apparues des notions qui se sont
avres fondamentales dans le domaine de la prvention de certaines maladies. On identifie dsormais des
groupes, une population, une profession, une classe sociale et un environnement risque.

II. DFINITIONS
1. Le risque est la probabilit de survenue dun vnement en pidmiologie, cet vnement est le plus souvent une maladie, parfois un dcs.
2. Les facteurs de risque sont les prcurseurs de la maladie. Leur identification est importante pour laborer
des stratgies de prvention primaire. Ce sont des caractristiques associes une probabilit plus leve de
survenue dun problme de sant.
Il peut sagir:
- dune condition physiologique (sexe, ge, patrimoine
gntique...),
- dune pathologie (dyslipidmie, diabte...),
- dune habitude de vie (tabac, alimentation.),
- dun environnement spcifique (milieu du travail, milieu
urbain...),
- dune caractristique socio-conomique (profession,
statut matrimonial, revenu...).
La dfinition dun facteur de risque est purement statistique et ne prjuge pas du rle causal ou non du facteur
en question.
3. Un groupe risque lev est un groupe qui a une probabilit leve de survenue dune maladie, il est ncessaire de prciser la maladie en question.
80

Pour ces groupes, il peut sagir:


- dun groupe dont la vulnrabilit physiologique est accrue; par exemple la population ge de 75 ans ou plus
vis--vis des chutes avec traumatisme.
- ou dun groupe expos de faon importante des facteurs de risque pathognes; par exemple les mineurs
pour certaines maladies respiratoires (silicose), les
menuisiers pour le cancer de lethmode.
La description des groupes risque lev pour un problme donn permet de mieux planifier les actions en
fonction des risques existants.
Lidentification des facteurs de risque facilite galement
la planification sanitaire.
4. Le risque en tant qulment substitutif du besoin
Dans chaque socit il existe des collectivits des
groupes de familles et des individus qui risquent davantage que les autres davoir un problme de sant.
La vulnrabilit particulire la maladie est fonction
de lexistence dun certain nombre de caractristiques
interdpendantes, biologiques, gntiques, socio-conomiques et environnement qui engendrent un risque
particulier doivent tre mesures afin den prvenir lissue dfavorable. Plus cette mesure est prcise plus
clairement on comprendra la ncessit du besoin et par
consquent le niveau dintervention.
Lestimation de la probabilit dune issue dfavorable
en prsence dun ou de plusieurs facteurs de risque, la
mesure de leur interaction en tant que prdicateur, et le
calcul de ce quil pourrait, advenir la sant de la population si les facteurs de risque taient limins, trouvent
un certain nombre dapplications en mdecine prventive. Ces risques, ces prdictions et ces effets possibles
constituent ainsi les instruments de lapproche fonde
sur la notion de risque.
Limpratif thique de lquit en matire de prestation des
soins exige que la collectivit et ses services prtent une
attention particulire aux ingalits existant en matire
de sant, aux groupes particulirement vulnrables et,
lintrieur de ces groupes ceux pour lesquels le risque
est le plus grand. Cela devrait dailleurs permettre aussi une utilisation plus rationnelle des ressources limites
disponibles pour les soins, les thrapies et la prvention.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

Une discrimination positive sinstaurera alors, cest--dire


que lon assurera davantage de soins pour ceux qui en ont
besoin et si possible chacun selon ses besoins.

III. LA NOTION DE RISQUE


Lestimation empirique du risque est le taux dincidence
de (ou le taux de mortalit par) la maladie. Mais tous
les individus ne vivent pas dans les mmes conditions
de lieu et ne sont pas soumis au mme environnement.
Plutt, que le taux dincidence global, il convient dtudier le taux dincidence lorsquun facteur dtermin (ou
un groupe de facteurs, considr un un ou ensemble)
est prsent dans lenvironnement
Le taux dincidence ainsi dfini porte le nom de:

- RISQUE INDIVIDUEL:

cest la probabilit qua un individu soumis laction dun


facteur F de faire la maladie M.
Comme la plupart des maladies sont plurifactorielles, un
individu non soumis au facteur F ne restera pas forcment indemne de la maladie. Mais le risque quil aura
de la contracter sera plus faible que celui couru par un
individu expos.
Si on veut affiner encore plus la notion, il convient de mesurer la part propre du facteur F considr dans le risque
individuel. Alors que le risque individuel mesure la probabilit de contracter la maladie en prsence du facteur
F et dautres facteurs connus ou inconnus.

- LE RISQUE TIOLOGIQUE:

mesure la spcificit de la relation entre la maladie M et


le facteur F
Il est exprim sous forme de:
- RISQUE RELATIF (R.R):
RR =

Risque individuel chez les exposs au facteur F


Risque individuel chez les non-exposs

- RISQUE ATTRIBUABLE (R.A.):


RA = Risque individuel chez les exposs au facteur F (- )
risque individuel chez les non-exposs
- FRACTION ATTRIBUABLE (ou tiologique) du risque
(F.A.R):
FAR =

R.A

X100
Risque individuel chez les exposs

Quel est lintrt de considrer 3 expressions du risque


biologique?
Le risque relatif mesure le rapport entre les risques des
exposs et des non exposs, il ne rend pas compte de la
valeur absolue des risques.
Un risque relatif de 10 par exemple naura pas le mme
sens si le risque individuel, chez les exposs est 1% ou
de 1 pour 100000.
Le risque attribuable supple la lacune prcdente.
La fraction attribuable du risque exprime le pourcentage
de cas de la maladie quil serait possible dviter si lexposition au facteur tait supprime.

IV. COMMENT CALCULER TOUS CES


RISQUES?
Les calculs se font partir du tableau quatre cases
suivant:
FACTEUR
PRESENT
oui
non
TOTAL

MALADIE
PRESENTE

MALADIE
ABSENTE

TOTAL

a+bx

c+dx
pro

P1
P3

P2

P4

a + c
rtro

xx

b + d xx
rtro

La diffrence entre tudes prospectives et tudes rtrospectives rside dans le fait que:
x - dans les tudes prospectives, on part dun chantillon
(dont la taille = a+b) reprsentatif, on dtermine (a)
et (b) par lobservation de ce qui arrive au cours de
ltude. Il en est de mme pour (c) et (d).
xx - dans les tudes rtrospectives, on part de (a+c) et on
dtermine (a) et ce par linterrogatoire. Il en est de
mme pour (b) et (d).
Or que cherchons-nous connatre pour calculer R.R,
R.A, F.E R. (ou F.A.R.)? Ri exposs et Ri non exposs?
Dans les tudes prospectives : (a) reprsente la frquence de survenue de la maladie chez les exposs.
Cest bien lincidence recherche et (a/a+b) est bien le
taux dincidence de la maladie chez les exposes. Il en
est de mme (symtriquement parlant) pour (c) et (d). On
peut donc crire:
Ri exposs = a/a+b
Ri non exposs = c/c+d
R.R. = (a/a+b)/(c/c+d)
R.A. = (a/a+b) - (c/c+d)
F.E.R.ou F.A.R = [(a/a+b) - (c/c+d)] x 100 /(a/a+b)
Dans les tudes rtrospectives (a) reprsente le nombre
dexposs chez les malades et (a/a+b) le taux dexposition chez les malades. Mais (a/a+b) ne reprsente pas
un taux dincidence chez les exposs. Un raisonnement
symtrique peut tre fait pour (c) et (d).
LES FORMULES PRCDENTES NE PEUVENT TRE
EMPLOYES:
Si la maladie est rare; on peut calculer un risque relatif
approch.
En supposant que (a+b) et (c) petit devant (c+d).
(a/a+b)/(c/c+d) devient (a/b)/(c/d) = a xd/b x c

V. EXEMPLE CHIFFRE
Cas dune tude prospective:
On a pu suivre une population de 1000000 dhabitants
pendant 20 ans afin dtudier la relation entre la survenue dun cancer et lexposition un polluant de lenvironnement.
la fin de la priode, on a relev que 40% des sujets ont

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t exposs au polluant. Parmi eux, 320 ont dvelopp


la maladie. Parmi les non-exposs, 120 cas de la mme
maladie ont t observs.

Ces donnes permettent de dresser le tableau 4 cases


ci-dessous

EXEMPLE: Dans une tude relative lassociation pilule


thrombose veineuse, cette tude a touch 442 femmes
qui se rpartissent ainsi:
tat des femmes

Malades

NonMalades

TOTAL

EXPOSES

320

399680

400000

NONEXPOSES

120

599880

600000

TOTAL

Cas dune rtrospective (cas tmoins):

1000000

Femmes
Malades

Femmes
Non-malades

Utilisatrices de pilules

12 (a)

53 (c)

Non-utilisatrices de
pilules

20 (b)

347 (d)

Facteur tudi

O R = a xd/b xc = 12 x 347 /30 x 53 = 2,62

Do = Ri exposs = 320 /400000 = 0,8%


Ri non-exposs = 120 /600000 = 0,2%
R.R. = 0,8 /0,2 = 4
R.A = 0,8 0,2 =0,6%
FER ou FAR = 0,8-0,2 =75%
0,8
Facteurs de risque et stratgies pour la lutte contre les cancers les plus rpandus
Cancer
Sein
Col de lutrus

Facteurs de risque
1re grossesse un ge tardif
Rgime riche en graisse
Origine virale
Activit sexuelle prcoce
Multiplicit des partenaires

Estomac - intestin

Facteur alimentaire (rgime riche en graisses


et pauvre en fibres)

Poumon

Tabagisme

Bouche - pharynx
Peau

Prvention
primaire

Prvention secondaire
dpistage prcoce

++

+++

+++

+
+++

Tabagisme
Mcheur de tabac
Exposition au soleil

+++

++

++

Facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires


Facteurs de risque

Prvention primaire

Prvention secondaire

Labus de tabac
Lhypertension artrielle
Lhypercholestrolmie

ducation pour la sant.


Lgislation

Le diabte sucr
Lobsit
Linactivit physique

Dpistage prcoce
ducation des patients

Actions sur lenvironnement


Education

CONCLUSION
La notion de risque a contribu au dveloppement de stratgies de prvention ciblant les groupes les plus exposs
une maladie. Elle est utilise dans tous les domaines, la prinatalit, la mdecine de travail, ladolescentologie, la
lutte contre les cancers et la prvention des maladies cardio-vasculaires.
Quelle que soit la qualit de la prdiction, elle ne remplace jamais la dmarche de prvention primaire dont lobjectif
ultime est de forger une population dans laquelle, le risque est minime. Cette prvention vise le changement
des comportements et lenvironnement au sens large du terme.
Les mthodes prconises dans le cadre de cette prvention sont dveloppes dans les diffrents chapitres de ce
module.
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MTHODOLOGIE PIDMIOLOGIQUE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1 - Dfinir lpidmiologie;
2 - Dfinir les quatre types dapproches en pidmiologie;
3 - Dfinir les usages de lpidmiologie;
4 - Identifier les sources de renseignements en pidmiologie, citer les informations quelles
peuvent fournir et discuter la qualit de ces informations;
5 - Dfinir et calculer partir de donnes fournies les mesures de frquence en pidmiologie;
6 - numrer les tapes du droulement dune enqute pidmiologique.

1 - DFINITION:
Les dfinitions de lpidmiologie sont nombreuses. Selon D. SCHWARTZ Lpidmiologie est la discipline qui
tudie la dynamique des phnomnes de sant dans les
populations, dans le but de mettre en vidence les facteurs qui les dterminent, ainsi que le rle de ces facteurs, et de mettre en uvre les mesures de corrections
appropries.
Pour lintervenant en sant publique, lpidmiologie
relve avant tout dune dmarche qui vise resituer les
problmes de sant dans une interaction permanente
entre lhomme et son environnement, et qui cherche
rassembler et fournir aux dcideurs des connaissances
et des informations ncessaires la mise en uvre dactions sanitaires efficaces au meilleur cot pour les individus et la collectivit.

2 - TYPOLOGIE:
On peut considrer quatre types dapproches en pidmiologie:
- La premire est appele pidmiologie descriptive. Elle
pose les questions suivantes: quel est le problme et
quelle est sa frquence, qui affecte-t-il, o et quand?
- La seconde approche est appele pidmiologie analytique parce quelle sefforce danalyser les causes ou
dterminants des problmes de sant en testant des
hypothses pour rpondre des questions telles que:
quelle est la cause premire de la maladie et comment
est-elle entretenue?
- La troisime approche est celle de lintervention (pidmiologie exprimentale), qui utilise les essais cliniques
pour rpondre des questions concernant lefficacit
des mthodes de lutte contre les maladies ou damlioration des problmes sanitaires sous-jacents.
- La quatrime approche peut sappeler valuation pidmiologique parce quelle sefforce de mesurer lefficacit des diffrents services ou programmes de sant
et de rpondre la question. Y a-t-il eu une quelconque
amlioration de ltat de sant?

3 - QUOI SERT LPIDMIOLOGIE?


Lpidmiologie produit des connaissances utiles cinq
types de proccupations qui sont ce que lon peut appeler
les fonctions de lpidmiologie.

3-1- LA SURVEILLANCE SANITAIRE systma-

tique en mettant en place des systmes dinformation


destins alerter les responsables sanitaires lorsquun
problme surgit et les informer sur ltat de sant de
la population. Par problme il faut entendre tout phnomne anormal par sa nature (Sida) ou sa frquence (tuberculose).

3-2- LA MESURE DE LIMPORTANCE DES


PROBLMES DE SANT.

En sant publique, limportance dun problme est classiquement mesure travers trois types de critres:
- sa frquence actuelle et aussi sa frquence prvisible.
- sa gravit, qui peut sexprimer en termes cliniques
(maladies de mauvais pronostic vital ou fonctionnel),
conomiques (cots directs et indirects).
- lefficacit des moyens disponibles pour viter ou traiter le problme.

3-3- LIDENTIFICATION DES GROUPES


RISQUES LEVS ET DES FACTEURS DE
RISQUE.

Le risque est la probabilit de survenue dune maladie


donne, au sein dune population dfinie, pendant une
priode dtermine.
Un groupe risque lev est un groupe qui a une probabilit leve de survenue dune maladie. Il est ncessaire
de prciser la maladie en question. Comment expliquer
une telle rpartition htrogne des maladies.
Un facteur de risque est un facteur associ statistiquement la survenue dune maladie, sans prjuger du rle
causal du facteur.
La description des groupes risque lev pour un problme donn permet de mieux planifier les actions en
fonction des risques existants.

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83

3 -4- LA RECHERCHE TIOLOGIQUE:

Il arrive que la simple description de la rpartition dune


maladie sur un territoire suggre immdiatement une
tiologie particulire. Cest par exemple le cas historique du cholra des travaux de J.SNOW sur le cholra
Londres qui ont abouti mettre en cause lhygine de
leau.
Mais les hypothses peuvent aussi provenir des travaux
dautres disciplines et lpidmiologie sert tester ces
hypothses au moyen de protocoles permettant la comparaison entre individus soumis ou non exprimentation.
Notons quen pidmiologie, la relation causale nest
dtermine quen termes statistiques. Les associations
causales sont soit directes soit indirectes. Exemple: relation entre linjection intraveineuse et lhpatite virale.
La cause de lictre est linjection intraveineuse avec une
seringue malpropre contenant un srum humain contamin. Cest la cause indirecte, le virus de lhpatite est la
cause directe.
Sur le plan de la prvention, les causes indirectes sont
aussi intressantes que les causes directes.

3 -5 - LVALUATION:

- du rsultat dune action de sant publique, cest dire


mesure du degr datteinte des objectifs souhaits (efficacit), des cots engendrs (efficience), des ventuels effets secondaires non dsirs.
- des pratiques professionnelles, cest dire jugement
port sur le bien-fond dun acte, sur sa conformit
avec les rgles de lart et sur la qualit des soins prodigus.
- des techniques par exemple valuation de la fiabilit
dun test de diagnostic, de lefficacit dune procdure.

4 - SOURCES DE LINFORMATION
PIDMIOLOGIQUE
Lpidmiologie descriptive repose dune part sur des
enregistrements durables dits parfois de routine (surveillance pidmiologique). Lenregistrement des dcs
en est lexemple le plus ancien et dautre part sur des
enqutes ralises pour rpondre une question prcise
laquelle les enregistrements de routine taient incapables de rpondre.

4 -1- ENREGISTREMENTS CARACTRE


DURABLE:
Les sources les plus classiques sont:

4 -1 -1 - Le certificat de naissance:
Ce certificat est tabli la naissance de lenfant, par le
mdecin qui la examin.
Dans les pays o un tel document est en usage, de nombreux renseignements peuvent en tre tirs:
- dimension de la famille
- antcdents gyncologiques et obsttricaux de la mre
- droulement de la grossesse,
- tat de lenfant la naissance,
- qualit de la surveillance de laccouchement, etc.
En Tunisie un certificat conu comme indiqu ci-dessus
nexiste pas.
84

4-1-2- Les statistiques de mortalit gnralement


fournies par ltat civil;
4-1-3- Les dclarations obligatoires des maladies
transmissibles et de certaines pathologies non transmissibles;
4 -1-4 - Les organismes de soins et de prvention disposent denregistrements qui peuvent fournir des lments intressants lpidmiologie descriptive, mais ils
ont un caractre incomplet, puisque limits la clientle
de ces organismes.
Les hpitaux constituent la source la plus ancienne, rcemment renouvele par la mise au point des dossiers
mdicaux et lutilisation de linformatique. La morbidit
hospitalire nest pas facile dfinir : les gens qui recourent aux hpitaux, dispensaires, PMI nont pas les
mmes caractristiques socio-conomiques que la population gnrale.
En outre, linformation recueillie est souvent de mauvaise qualit en raison de doubles comptes (plusieurs
consultations dun mme malade pour une mme affection sont comptes comme plusieurs affections successives de mme nature), des insuffisances du diagnostic,
de la mauvaise tenue des fiches, des lacunes de la codification.
Enfin, les statistiques tablies par ces institutions sont
plutt orientes vers la gestion administrative (mouvements des malades, dures dhospitalisation, nombre
dactes, etc.). Le personnel soignant de toute qualification ne manifeste pas beaucoup dintrt pour la tenue
de statistiques de qualit.
Linformation en provenance du malade (anamnse,
signes recueillis au cours de lexamen clinique, rsultats des tests...) ainsi que les traitements prescrits sont
transcrits sur le document prvu cet effet (dossier
dobservation lhpital (ou la fin de la consultation
dans le cabinet), on inscrit:
- le diagnostic
- le code de la maladie (pour la classification internationale,
- ventuellement le traitement de sortie ou la rfrence,
ou toute autre information utile pour la prise en charge
du patient ou pour la production de statistiques utiles
valuation de ltat de sant de la communaut, de
lactivit et de lefficience des services, de la qualit des
soins.
Ces informations sont ensuite transcrites au fur et
mesure sur les registres prvus cet effet et font lobjet de synthse et de rapports priodiques (mensuels,
annuels...) communiqus, si cela est ncessaire ou rglementaire aux autorits comptentes, le but essentiel
de la production de statistiques tant lvaluation (sous
tous les aspects) de lactivit de lquipe de sant. Quant
aux dossiers, fiches de malades, ils sont classs selon
un ordre (alphabtique ou numrique) dans les archives.
4-1-5- Les rseaux des mdecins sentinelles sont
dapparition plus rcente; ils sont fonds sur des mdecins volontaires qui acceptent de raliser des enregistrements de lensemble ou dune partie de leurs consultations.

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4-1-6 - Les registres de morbidit, consacrs lorigine


aux cancers, se sont tendus de nombreuses pathologies: malformations, infarctus, maladies mentales...
4-1-7- Les statistiques dorganismes de protection ou
dassurance : Les compagnies dassurance prives et
les organismes de protection sociale publics disposent
de renseignements plus ou moins fiables sur ltat de
sant des populations. En gnral, ce sont les maladies
graves et celles qui voluent sur un mode chronique qui
sont le mieux connues. Laccs ces sources dinformation est plus ou moins ais.
4-1-8- Certaines sources permettent dacqurir des
informations sur le fonctionnement des organismes
de soins: vente de mdicaments, moyens en matriel et
en personnel, activits des organismes de soins. Cellesci peuvent fournir une apprciation indirecte de la frquence des maladies. En outre, elles permettent de prparer les actions de sant et de les valuer. De mme, les
informations portant sur les facteurs denvironnement
(composition de lair et de leau, nutrition) compltent
ces informations.

4-2 - ENQUTES AD HOC:

Elles peuvent tre destines remplacer une information dfaillante.


Dans les pays en dveloppement, lenregistrement systmatique de la mortalit est souvent trs incomplet. Diverses techniques ont t proposes, et notamment les
enqutes passages rpts permettant denregistrer
les dcs survenus entre deux priodes.
Dans dautres cas, les enqutes sont destines fournir
une information spcifique correspondant un objectif
particulier.
On distingue gnralement trois types denqutes:
4-2-1- Enqutes transversales
Dans ces enqutes, les units statistiques qui composent
lchantillon font lobjet dune investigation de courte dure destine apprhender des phnomnes prsents
au moment de lenqute, cest--dire la prvalence.
Les recensements amricains, au cours desquels on a
demand aux habitants dindiquer les maladies quils
prsentaient au cours dune journe, constituent un
exemple denqute transversale en morbidit.
Les enqutes portant sur le droulement de laccouchement peuvent tre considres comme des enqutes
transversales, cependant elles donnent une vision longitudinale dun vnement court et montrent bien la difficult quil y a sparer les enqutes transversales proprement dites des enqutes longitudinales de courte dure.
4-2-2- Enqutes longitudinales
Elles permettent de suivre lvolution dune maladie ou
dun phnomne physiologique tel que le poids ou la
taille chez un mme individu. On peut utiliser un enregistrement continu, mais si lvolution est relativement
lente, on procde souvent un nombre limit de mesures successives du caractre tudi.
Ces enqutes peuvent aussi porter sur des facteurs de
risque tels que la pollution, les radiations, qui font lobjet
de mesures extrieures. Lenregistrement dindicateurs

biologiques (mesure du taux de cholestrol par exemple)


peut galement donner une ide de lvolution dun facteur de risque chez lindividu.
Les enqutes longitudinales permettent de mesurer lincidence.
4-2-3 - Enqutes transversales rptes
Les enqutes transversales peuvent tre rptes de faon assurer une vision plus longitudinale des phnomnes. Dans ce cas, deux possibilits sont ouvertes. Lune
consiste rpter lenqute chez les mmes sujets, il
sagit alors dune enqute longitudinale. Lautre consiste
la faire sur des chantillons alatoires successifs, de telle
sorte que chaque sujet nest concern quune fois, il sagit
alors dune enqute transversale rpte.
On peut dcider de tirer au sort 12000 sujets dans une
population puis de subdiviser, par un nouveau tirage
au sort, cet chantillon en 12 groupes de 1 000 sujets.
Chaque mois un des groupes dsigns au hasard fait
lobjet dune enqute, pendant 24 heures par exemple.
Ltude est donc transversale pour chaque sujet, mais
elle permet de suivre la population pendant un an.
42-4 Droulement dune enqute:
Il comprend plusieurs phases:
- phase prparatoire = cest la phase dlaboration du
protocole
- enqute-pilote ou prenqute: cest une rptition
de lenqute, mais sur une petite chelle et sans recourir ncessairement un chantillon reprsentatif. Elle
a pour objectifs:
- dentraner les enquteurs
- de tester et damliorer la mthode de travail
- destimer certains paramtres de la variable tudier,
afin de prciser la taille de lchantillon.
- enqute proprement dite
- dpouillement des rsultats
- traitement et interprtation des donnes
- publication des rsultats et information des participants (enquts, enquteurs) et remerciements.

5 - MESURES DE FRQUENCE
EN PIDMIOLOGIE:
Ce sont des mesures qui caractrisent au plan quantitatif la survenue ou lexistence dune maladie, de dcs ou
dautres vnements ou tats relatifs la sant au sein
dune population.
Leur mode dexpression le meilleur est un rapport entre
deux quantits. Pour viter la manipulation de fractions
dcimales infrieures lunit, ces rapports sont exprims en units de taille de population: ex. pour 100, pour
1000, pour 10000 personnes.
Quatre mesures sont distinguer: les proportions, les
ratios, les indices et les taux.

5 - 1 - PROPORTION

Cest la frquence relative dun vnement ou dun tat,


cest--dire le rapport entre sa frquence absolue et
la frquence absolue de tous les tats ou vnements
considrs dans une tude. Elle est toujours comprise
entre 0 et 1 ou entre 0% et 100%

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

85

Exemple : Au cours de lanne 1992, on a enregistr,


dans une rgion B. 80000 naissances. 38000 de ces nouveau-ns sont de sexe fminin. La proportion des naissances de sexe fminin est de: 38000 /80000 soit 0,47
ou 47%
Ce rsultat se lit: la proportion des naissances de sexe
fminin est de 47,5 pour 100 naissances. Le numrateur
est inclus dans le dnominateur.

5-2 - RATIO:

Rapport entre les frquences absolues de deux modalits dune variable. Non seulement le numrateur nest
pas inclus dans le dnominateur, mais tous deux sont
relatifs des modalits mutuellement exclusives.
Exemple : Parmi les 80 000 naissances survenues en
1992 dans la rgion B., le ratio de masculinit est de:
42000 /38000 soit 110,5%
Ce rsultat se lit : le ratio de masculinit est de 110,5
naissances de sexe masculin pour 100 naissances de
sexe fminin.

5-3- INDICE:

Rapport entre les frquences absolues de 2 vnements


ou tats distincts.
Ex. dans la rgion B., la population moyenne, au milieu
de lanne 1992, est estime 400 000 personnes. Le
nombre de lits dhpital dans la rgion au cours de la
mme anne est de 800.
Lindice lit-population est de:
800 x 1000 /400000 = 2pour 1000.
Ce rsultat se lit: lindice lit-population est de 2 lits pour
1000 habitants.

5-4 TAUX OU DENSIT DINCIDENCE:

Au sens strict, cest la vitesse dapparition dun vnement dans une population soumise au risque dapparition de cet vnement.
Exemple: Soit une population de 300000 personnes rceptives une maladie M. On suit ces personnes pendant un an. 60 personnes sont atteintes de la maladie au
cours de cette priode.
Le taux dapparition de la maladie dans la population est
de: 60 x 10000 /300000 = 2 pour 10000 par an.
Ce rsultat se lit: le taux dapparition de la maladie est
de 2 cas pour 10000 personnes par an. Bien noter lexpression du rsultat en unit de population et en unit de
temps. Ce taux mesure bien la vitesse dapparition de la
maladie dans la population.
Concept de personne-temps risque:
Lorsque les personnes rceptives la maladie ne sont
pas suivies pendant la mme dure de temps, contrairement lexemple prcdent, le dnominateur du taux
devient plus complexe. Chaque personne doit tre compte proportionnellement son suivi.
Exemple: soit une population de 1000 personnes rceptives une maladie quon suit pendant un an.
500 dentre elles ont t suivies pendant un an et ne sont
pas tombes malades.

86

200 ont t suivies et sont tombes malades au bout de


3 mois.
200 ont t suivies et sont tombes malades au bout de
9 mois.
100 ont t suivies et sont tombes malades au bout de
6 mois.
Le nombre de mois de suivi des 1000 personnes est
donc:
(500 x 12) + (200 x 3) + (200 x 9) + (100 x 6) = 9000.
Le taux dapparition de la maladie est donn par la formule:
nombre de personnes tombes
malades parmi les personnes initialement

incluses dans le suivi
ombre total de mois de suivi cumuls
n

par toutes les personnes

x 100

soit 500 x 100 /9000 = 5,55


Ce rsultat se lit: le taux dapparition de la maladie dans
la population est de 5,55 cas de maladie pour 100 personnes-mois. (On aurait pu multiplier par 1200 et trouver
un rsultat en personnes-annes.)
Le calcul est similaire si on considre la vitesse dapparition des dcs au lieu de considrer la vitesse dapparition dune maladie.
Ainsi, le concept de personnes-temps consiste en un
cumul des priodes de temps de suivi de personnes soumises des dures de suivi diffrentes.

5-5- MESURES DE LA MORBIDIT


ET DE LA MORTALIT:
5-5- - Morbidit:
a)- Incidence:
On appelle incidence dune maladie au cours dune priode de temps, le nombre de personnes qui sont tombes
malades au cours de la priode, alors quelles taient indemnes de la maladie avant le 1er jour de la priode. Ce
nombre est aussi appel nombre de cas incidents.
Taux dincidence ou Incidence cumulative:
Exemple: la rentre des classes, en octobre 1992900
lves sont inscrits. Au bout dune anne50 parmi eux
ont contract une maladie M.
Lincidence de la maladie M en une anne est donc de 50.
Le taux dincidence cumulative est de:
50
x1000 = 5,56pour 1000.
900

b)-Prvalence:
On appelle prvalence dune maladie une date donne
le nombre de personnes atteintes de la maladie cette
date, quelle que soit la date dapparition de la maladie
chez chacune delles. Ce nombre est appel nombre de
cas prvalents.
Si on rapporte ce nombre au nombre de personnes prsentes dans la population la date considre, on obtient
une prvalence relative ou proportion de prvalence.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

Exemple: Au 1er juin de lanne1992, 1000 personnes


ont t identifies comme atteintes de diabte dans la
rgion B.
Cette rgion comptait cette date 50000 personnes. La
prvalence relative du diabte est de:
1 000
x100 = 2%
50000
Cette prvalence relative, qui est une proportion est improprement appele taux de prvalence. Cette appellation, bien quimpropre, est dusage courant.
Une autre prvalence est utilise moins couramment,
cest la prvalence-priode. Elle est gale : prvalence
le 1er jour de la priode + (incidence au cours de la priode - incidence le 1er jour de la priode).
5-5-2- Mortalit:
Le taux de mortalit dans une population, et pour une
priode dtermine, est dfini comme un taux dincidence. Il mesure la vitesse dapparition des dcs dans
cette population, au cours de la priode considre.

On appelle taux brut de mortalit au cours dune
priode de temps, dans une population, le rapport:
nombre de dcs survenus pendant

la priode dans la population

population estime au milieu


de la priode

x 1000

Il est noter que cette formule est identique celle de


la deuxime approximation du taux dincidence. En toute
rigueur, il faudrait utiliser la formule qui fait intervenir le concept de personnes-temps, mais elle nest pas
dusage courant.
Exemple: En Tunisie, on a enregistr en 1990, 50000 dcs pour lensemble du pays. La population tunisienne
est estime au milieu de lanne 1990, environ 8 000
000 dhabitants.
Le taux brut de mortalit est de:
50000
x1000 = 6,25pour 1000
8000000
Ce rsultat se lit: le taux brut de mortalit en Tunisie est
de 6,25 dcs pour 1000 habitants en 1990.

On appelle taux spcifique de mortalit par
cause, le rapport, au cours dune priode de temps, dans
une population donne:

nombre de dcs par la cause

population estime au milieu


de la priode

x 1000

Exemple: Dans une population estime 5000000 de


personnes au milieu de lanne 1992, on a enregistr,
pendant toute lanne1992, 150 dcs par tuberculose.
Le taux spcifique de dcs par tuberculose est de:

150
x100 000 = 3 pour 100000
5000000
Ce rsultat se lit : le taux spcifique de mortalit par
tuberculose est, en 1992, de 3 dcs pour 100000 personnes.
Dune manire gnrale, le taux de mortalit spcifique
par sous-groupe dune population (classe dge, sexe,
profession) est calcul par le rapport:
nombre de dcs enregistrs au cours
de la priode dans ce sous-groupe
x 10n
effectif moyen de ce sous-groupe

au milieu de la priode
La ltalit par cause est la frquence des dcs par une
maladie parmi une population de malades (et non plus
parmi une population gnrale).
Sa mesure est une proportion:
ombre de dcs par la maladie parmi
n
les malades au cours dune priode
x 100
nombre de malades inclus dans

ltude au dbut de la priode
Exemple : On a suivi 150 malades atteints de la maladie M pendant un an chacun. 3 dcs ont t enregistrs
parmi les 150 malades et sont en rapport avec la maladie
La ltalit par M est de (3/150) x 100) = 2%
Ce rsultat se lit: la ltalit parmi les malades atteints
de la maladie M est de 2 dcs pour 100 malades et par
an. Ce rapport est improprement appel taux de ltalit
par cause, mais cette appellation est courante.
5-5-3- Relations entre taux dincidence,
taux de mortalit et ltalit par cause:
Si au cours dune priode de temps, le taux dincidence
et la dure moyenne dune maladie restent constants et
si la population reste de taille et de structure (par ge,
par sexe...) constantes, alors, en approximation:
Prvalence = incidence x dure moyenne de la maladie
Mortalit = incidence x ltalit
Lpidmiologie tudie les phnomnes de sant (non
seulement pathologiques, mais aussi tout tat physiologique ou psychologique) en relation avec les caractristiques des populations au sein desquelles elles se dveloppent dans le temps et dans lespace.

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87

TESTS DVALUATION
Question n1:
Dfinissez le facteur de risque en pidmiologie pour une maladie donne. En donner un exemple et prciser lutilit
de son identification dans le domaine de la sant.

Question n2:
Le risque tiologique mesure la spcificit de la relation entre une maladie M et un facteur dexposition F. Il est
exprim par 3 paramtres. En citez deux et prcisez leur signification.

Question n3:
Dans une tude sur le cancer de la vessie et la cigarette, on obtient les donnes suivantes:
Taux dincidence de cancer de la vessie
Pour 100000 hommes de 35 ans et plus, par anne
Fumeurs 50 Non-fumeurs 25
partir de ces donnes, calculez:
- le risque relatif de cancer de la vessie chez les fumeurs de sexe masculin comparativement aux non-fumeurs;

- le risque de cancer de la vessie attribuable la cigarette;

- la fraction attribuable du risque du cancer de la vessie due la cigarette.

Question n4:
Des cas de rougeole dans le lieu X, 1979, selon les tranches dge et le lieu de rsidence (urbain et rural).
C.A.S
NOMBRE

Tranches dge (en annes)

POURCENTAGE

Urbain

Rural

Urbain

Rural

1038

109

13.7

6.8

1-4

23

280

53.1

17.6

5-9

1843

970

24.4

61.1

10 - 14

507

211

6.7

13.3

15 et plus

162

19

2.1

1.2

TOTAL

7573

1582

100.0

100.0

Moins dun an

- Dcrire la frquence de la maladie selon sa distribution urbaine et rurale et selon les tranches dge.

- Comment pourraient sexpliquer les diffrences observes?

- Quelles donnes additionnelles seraient ncessaires pour une meilleure interprtation du tableau?

88

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Question n5:
a) Tous les enfants des coles primaires dune ville A ont t examins pour dpister une ventuelle conjonctive.
partir de ces donnes, on peut calculer:

Lincidence de la conjonctive

La prvalence de la conjonctive

Ni lune ni lautre.

b) Dans un village, un infirmier passe rgulirement, tous les 3 mois, dans tous les foyers pour relever les cas de rougeole survenus depuis sa prcdente visite. partir de ces donnes, ont peut calculer:
Lincidence de la rougeole

La prvalence de la rougeole

Ni lune ni lautre.

c) Dans un district african, on demande chantillon de 10 chefs de village de relever les morts denfants qui ont eu
lieu lanne davant. Ces donnes permettent de calculer:
Une incidence

Une prvalence

Ni lune ni lautre.

d) Dans une population de 1.000 habitants, en moyenne 5 nouveaux cas dune maladie X sont diagnostiqus tous les 3
mois. La dure moyenne de la maladie est un an. Si vous ralisez une tude sur cette population un moment donn,
combien de cas devez-vous vous attendre avoir?

Question n6:
Dans le but destimer limportance de la rougeole (une maladie virale qui cause une ruption accompagne de fivre)
chez les enfants de moins de 5 ans, nous avons choisi un chantillon de 1000 nouveau-ns et nous avons dcid de
les suivre dans les dispensaires.
Au bout dune anne de suivi, 100 enfants ont attrap la rougeole dans les dlais suivants:
- 60 cas au bout de 3 mois de suivi


- 30 cas au bout de 6 mois de suivi
- 10 cas au bout de 9 mois de suivi
partir de ces donnes, quels sont les indicateurs quon peut calculer? Faites le calcul.

Question n7:
Laquelle, parmi les mesures suivantes peut-tre un taux?
A- % danalphabtes dans une population une date d
B- incidence de la tuberculose dans une rgion au cours dun trimestre T
C- dpense de sant par habitant et par au cours dune anne
D- poids moyen la naissance des enfants ns dans une maternit M
E- nombre dhabitants par mdecin dans un pays au cours dune priode de temps P

Question n8:
Laquelle parmi les mesures suivantes permet au mieux destimer leffet dun ventuel programme de prvention
A- le risque absolu chez les exposs



B- le risque relatif
C- lodds ratio





D- lexcs de risque
E- la fraction attribuable du risque.

Question n9:
Dans une localit comptant 10000 habitants, 30% sont exposs un niveau lev de pollution de lair par les particules en suspension.
Au cours de lanne2002, 500 nouveaux cas dune maladie respiratoire chronique ont t enregistrs. Les dlais dapparition de ces 500 nouveaux cas sont respectivement 3 mois pour 100 cas, 6 mois pour 300 cas et 9 mois pour 100
cas. La dure moyenne de cette maladie est estime 2 ans.
- Quels sont les paramtres pidmiologiques qui peuvent tre calculs partir de ces donnes?

- Faites les calculs pour ces paramtres pidmiologiques.

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PIDMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Identifier les maillons constitutifs de la chane de transmission des maladies infectieuses;
2- Dfinir le pouvoir pathogne dun germe et des diffrentes composantes;
3- Dfinir lexpression rservoir de germe;
4- Dcrire les modes de transmission des maladies transmissibles;
5- numrer les facteurs susceptibles de constituer des causes favorisantes de ces maladies et indiquer pour chaque groupe de facteurs de maillon de la chane de transmission
sur lequel il agit.
6- Dcrire brivement les modalits dexpression clinique et pidmiologique des maladies transmissibles
7- Prciser les mesures de prophylaxie des maladies transmissibles centres sur le malade, son entourage et le mode de transmission
8- Dcrire les modalits dune enqute pidmiologique lors de la survenue dune pidmie de maladie transmissible

- PIDMIOLOGIE GNRALE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
INTRODUCTION

tude des mcanismes de transmission et des circonstances de survenue des maladies provoques par un organisme vivant pathogne spcifique chez lhomme.
Le terme maladie transmissible ( communicable
disease en anglais) est plus appropri que le terme
maladie contagieuse.

I- LA CHANE PIDMIOLOGIQUE
Elle comprend 5 maillons indispensables lclosion
dune maladie dans une collectivit: lagent pathogne,
le rservoir de germe, le mode de transmission adquat,
le terrain rceptif, les circonstances favorisantes.

I-1- LAGENT PATHOGNE OU INFECTIEUX:
Organisme et notamment microorganisme vivant capable de produire une infection ou une maladie infectieuse chez lhomme (virus, bactrie, parasite).
Le pouvoir pathogne ( virulence en anglais) dun
germe est son aptitude provoquer des manifestations
morbides chez lindividu infect. Il dpend de:
- son tat saprophyte ou pathogne;
- sa rapidit de multiplication dans lorganisme;
- sa capacit de produire une toxine (endo ou exotoxine);
- son pouvoir de rsistance en dehors de lorganisme;
- le nombre dunits capable de provoquer une infection;
- son tropisme particulier pour certains tissus ou organes.

90

Le pouvoir pathogne est mesur par divers indicateurs:


- taux dattaque = (maladie aigu) : Nombre de personnes tombes malades pendant une priode donne/
Nombre de personnes sensibles au dbut de la priode
- taux de pathognicit = Nombre de personnes infectes et malades/Nombre de personnes infectes
(malades et non malades)
- taux de svrit : Nombre de personnes malades et
atteintes de formes svres de la maladie/Nombre de
personnes malades
- taux de ltalit: Nombre de personnes malades dcdes du fait de la maladie/Nombre de personnes malades
I-2- RSERVOIR DE GERME:
Cette expression dsigne ltre vivant (homme ou animal)
chez lequel le germe vit et se multiplie et dont il dpend
avant tout pour sa survie, sy reproduisant de manire
pouvoir tre transmis un hte rceptif.
Cette notion ne fait pas de distinction entre hte dfinitif et hte intermdiaire.
Par extension, les arthropodes les plantes, et mme
le milieu inerte (sol) peut jouer le rle de rservoir de
germe (cas du bacille ttanique qui survit plusieurs annes dans le sol).
Par ailleurs, lhomme est un rservoir de germe soit
lorsquil est malade, soit lorsquil est porteur sain.
I-3- MODE DE TRANSMISSION:
On oppose 2 types de maladies:
- Les maladies cycle ouvert : lagent causal est
limin lextrieur de lorganisme par les scrtions
ou les excrtas. Elles peuvent tre transmises directement ou indirectement.

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- Les maladies cycle ferm: le germe reste dans


lorganisme et ncessite dtre prlev le plus souvent
avec du sang par effraction cutano-muqueuse. Elles
ne peuvent tre transmises que de faon indirecte.
En pratique, on distingue 2 modes de transmission:

a- Le mode de transmission direct:


Transfert direct et immdiat dagent infectieux dun rservoir de germe par une porte dentre un sujet rceptif:
- voie aroporte : projection de gouttelette de salive
lors de la parole, toux, ternuement (distance < 1m);
ex.: rougeole, grippe, coqueluche, tuberculose.
- voie cutano-muqueuse: baiser, rapport sexuel; ex.:
urtrites, syphilis, SIDA.
b- Le mode de transmission indirect:
Existence dun intermdiaire entre le rservoir de germe
et le sujet rceptif. Cet intermdiaire peut tre un milieu
inanim (vhicule) ou un tre anim (vecteur).
Vhicules de germe:
- Les mains sales (manipulation daliment ou dinstruments mdico-chirurgicaux);
- Les objets: jouets, mouchoirs, vtements souills (mycose), literie (gale), instruments ou pansement chirurgicaux (infections nosocomiales);
- Certains milieux particuliers: eau (v. polio, cholra) aliments (F. typhode, amibiase), srum et plasma (VIH,
hpatite B.. ).
Vecteurs de germe:
- tre anim: cette transmission peut se faire de faon
passive (mcanique): mouches ou active (biologique)
tel que le paludisme (anophles), la leishmaniose
(phlbotome)
Suspension : arosols microbiens transports jusqu
une porte dentre approprie, habituellement les voies
respiratoires. Les arosols microbiens sont des suspensions dans lair de petites particules (1 5 ) constitues entirement ou partiellement de microorganismes
(gouttelettes de Pflgge dessches, ou poussires...).
I-4- LE TERRAIN RCEPTIF (OU SENSIBLE)
La rceptivit est ltat de lindividu qui ne possde pas
une rsistance suffisante contre un agent pathogne
particulier, pouvant ainsi tre sujet contracter la maladie sil est expos lagent infectieux correspondant.
La rsistance est lensemble des ractions de lorganisme qui opposent une barrire linvasion, la multiplication des germes ou aux atteintes causes par leurs
produits toxiques.

a- La rceptivit est conditionne par:


- lexistence dune voie de pntration du germe: orifice
naturel (oral, nasal, gnital) ou orifice artificiel (effraction cutane loccasion dinjections, cathters...);
- labsence de moyens de dfense de lorganisme (cf. rsistance).
b- La rsistance est conditionne par:
- lexistence de moyens de dfense non spcifiques de
lorganisme : barrire cutane, pulmonaire, raction
inflammatoire;
- lexistence de moyens de dfense spcifiques = IMMUNIT (cellulaire ou humorale) qui peut tre soit passive,

durant quelques jours quelques mois (naturelle: la


mre donne ses anticorps au ftus qui est ainsi protg jusqu 3 - 6 mois aprs la naissance ou artificielle:
par la sroprvalence), soit active (aprs avoir contract la maladie sous forme inapparente ou patente, ou
bien aprs vaccination).
NB- Limmunit cellulaire nest pas transmise de personne personne (mre-enfant). Il existe une immunit
despce protgeant lhomme de certaines maladies animales (maladie de Carr du chien...).
I-5- LES CIRCONSTANCES FAVORISANTES:
Des circonstances particulires peuvent augmenter le
risque de maladie. Elles peuvent tre lies au :

Mode de transmission:
- Milieu professionnel: personnel de sant et hpatite B,
vtrinaire et anthropozoonoses.
- Rassemblement humain : promiscuit, brassage de
population, voyages internationaux.
- Conditions climatiques: prolifration de vecteurs (anophles, phlbotomes...)
- Conditions gographiques: collection deau et bilharziose urinaire...
- Conditions socio-conomiques: mauvais tat de lassainissement (vacuation des eaux uses, eau potable),
pauvret, faible niveau de ressources, faible niveau
dinstruction.
Terrain rceptif:
- ge: vulnrabilit aux ges extrmes de la vie (enfance
et vieillesse).
- Facteurs socio-conomiques: (malnutrition...).
- Facteurs denvironnement: pollution et infection respiratoire aigu...
I-6- CLASSIFICATION DES MALADIES
TRANSMISSIBLES:
La chane pidmiologique permet de classer les maladies transmissibles en tenant compte du rservoir, du
mode de transmission et de la porte dentre du germe
dans lorganisme.
Il existe plusieurs classifications, dont la suivante:

a- Maladies transmises de personne personne:


- Maladies transmises par voie aroporte : rougeole,
coqueluche, tuberculose, rubole, mningite...
- Maladies transmises par voie digestive: fivre typhode,
cholra, poliomylite...
- Maladies transmises par voie cutano-muqueuse :
gale, trachome, M.S.T.
b- Anthropozoonoses: maladies communes lhomme
et lanimal: brucellose, rage, chinococcose.
c- Maladies transmises par des vecteurs (arthropodes): Paludisme, Leishmaniose, rickettsioses...
d- Maladies diverses: ttanos, hpatites virales.

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91

II- LES MODALITS PIDMIOLOGIQUES


II-1- LINFECTION CHEZ LINDIVIDU:
Cest lentre et la multiplication dun agent infectieux
dans lorganisme de lhomme (ou des animaux). On peut
observer schmatiquement 3 modalits cliniques chez
lindividu:
- La forme patente (maladie apparente) dans laquelle le
diagnostic est relativement ais et le risque que la personne fait courir aux autres vident.
- La forme inapparente dans laquelle les signes cliniques sont absents ou minimes, mais le diagnostic
par les examens biologiques est possible; ces formes
sont plus dangereuses, car la propagation de la maladie peut passer inaperue.
- Le portage simple, qui est le fait dhberger le germe
sans prsenter de signes de la maladie. Cet tat peut
sobserver soit lorsque la personne est en priode dincubation ou de convalescence soit lorsquelle est porteur sain. Dans un cas comme dans lautre, le portage
de germe peut tre de courte ou de longue dure (porteur provisoire ou chronique).
II-2- LINFECTION DANS LA COLLECTIVIT:
Selon les cas et les modalits plus ou moins grandes de
la propagation, les maladies transmissibles peuvent svir sous forme de:

II-2-1- CAS SPORADIQUES:


Ce sont des cas isols sans relation apparente dans le
temps et lespace.
II-2-2- ENDEMIE:
Cest la situation o une affection est installe depuis
des annes dans un pays ou dans une rgion, persistant
tout au long de lanne sans tendance extensive nette. La
majeure partie de la population a t ou est atteinte des
degrs divers et est plus ou moins immunise (rle immunisant des infections rptes plus ou moins symptomatiques, ou/et du portage chronique), mais chaque
anne il y a de nouveaux cas. Les sujets atteints sont soit
les individus en bas ge, soit les sujets mal prmunis,
soit des immigrants; ex. le paludisme en Afrique, la bilharziose en gypte, la tuberculose en Tunisie.
II-2-3- ENDEMO-EPIDEMIE:
Cest la situation o une maladie est installe de faon
endmique et sur ce fond dendmie clatent des pidmies priodiques plus ou moins extensives. (Ex. fivre
typhode).
II-2-4- PIDMIE:
Cest un groupement de cas plus nombreux que dhabitude dune maladie transmissible ayant la mme origine
et ayant son dbut une nette tendance extensive, survenant dans un intervalle de temps limit. Que signifie
le qualificatif plus nombreux que dhabitude? partir de quel nombre de cas peut-on parler dpidmie?
Il ny a pas de rponse unique cette question. Dune
faon gnrale, on considre quil y a pidmie lorsque
le nombre de cas survenant dans une zone gographique
donne au cours dune unit de temps donne (ex.: semaine) dpasse le nombre moyen de cas survenant dans
92

la mme zone, au cours de la mme unit de temps (au


moins 3 fois plus lev). Ce nombre moyen est calcul
sur les statistiques des 5 10 annes les plus rcentes.
Cest ainsi que lexposition unique de la communaut un agent transmis par un vhicule commun (eau,
lait, etc.) provoquera une pidmie focale ou de source
commune (point epidemic en anglais) qui sera explosive, de courte dure et restreinte au groupe expos au
vhicule (ex: TIAC); les cas secondaires (provoqus par
la propagation dune personne lautre) seront relativement peu nombreux.
linverse lexposition multiple et la propagation en
chane dun sujet lautre conduisent des pidmies
moins explosives, propagation centrifuge partir du
foyer primaire pidmique (ex.: poliomylite).
Dans le cas o le nombre de personnes sensibles est important et quand les conditions de propagation de lagent
sont trs favorables (mouvement de population, concentration de sujets, climat) le processus revtira laspect
dune pandmie = pidmie lchelle mondiale (ex.
grippe).
Enfin les pidmies ont souvent un caractre saisonnier : hiver et printemps pour les maladies transmises
par voie respiratoire, t et automne pour les maladies
tropisme digestif.
La dure de lpidmie dpend du nombre de cas primaires, des facilits de propagation et du nombre de
personnes susceptibles dattraper la maladie dans la
communaut (non immuniss). On distingue limmunit
individuelle qui est la capacit de lindividu expos la
contagion de ne pas dvelopper la maladie et limmunit communautaire (collective) qui est dtermine par
la proportion de personnes immunises dans la communaut et par leur distribution (distribution gographique et dans les diffrentes couches dmographiques
et sociales). Ce type dimmunit est acquis soit la
suite dune pidmie, soit la suite dune vaccination de
masse, soit spontanment la suite de la propagation de
la contagion sous forme de cas frustes ou inapparents
(poliomylite, rubole), soit la suite de la circulation
dun agent attnu (virus vaccinal vivant de la polio par
exemple)

CONCLUSION:

La connaissance des mcanismes de transmission des


maladies infectieuses permet dexpliquer la diffusion
dune maladie donne lchelle dune collectivit et de
choisir ainsi les moyens de lutte (prventif et curatif) les
plus appropris.

B) PROPHYLAXIE GNRALE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Cest lensemble des mesures communes aux diffrentes maladies et applicables sur trois maillons de la
chane savoir:
Le rservoir du germe : afin dviter la diffusion de
lagent infectieux en agissant la source.
Le mode de transmission : assainissement, lutte
contre les vecteurs, dsinfection.
Le sujet rceptif: protection par diffrentes mthodes
(hygine).

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Elle est complte par la prophylaxie spcifique (vaccination) qui est particulire chacune des maladies.

II - PROPHYLAXIE CENTRE
SUR LENTOURAGE: SUJETS RCEPTIFS.

I - PROPHYLAXIE CENTRE SUR LE MALADE:


ACTION SUR LE RSERVOIR DU GERME.

1 - Dpistage et Traitement:
Le dpistage consiste identifier de manire prsomptive laide dexamens simples et dapplication rapide,
les sujets atteints dune maladie passe jusque l inaperue.
Dans le cas des maladies infectieuses, le dpistage va:
dtecter

des infections leur dbut assurant une


meilleure efficacit thrapeutique;
limiter

la diffusion de la maladie dautres personnes


(entourage, des cas ayant des symptmes lgers)
partir des sujets contacts.
Les mesures prises envers lentourage visent protger les sujets rceptifs et/ou traiter les porteurs de
germes:
Chimioprophylaxie:

empche le dveloppement dune


infection (ex.: antibiotique).
Sroprvention:

prcde souvent la vaccination et doit


toucher toute la population expose.
Vaccination

(cf cours pdiatrieDCEM2).

1 - Traitement du malade:
Il doit tre institu de faon prcoce avec une dose et
une dure suffisante;
Il limite la diffusion du germe;
Il est limit par le fait que beaucoup de maladies sont
contagieuses avant leur identification (ex. la tuberculose, la rougeole)
2 - Isolement:
Cest la sparation des personnes infectes des autres
personnes durant la priode de contagion et leur confinement en des lieux et dans des conditions afin dviter
la transmission directe ou indirecte de lagent infectieux
(des sujets infects dautres sujets rceptifs ou capables de transmettre lagent).
On distingue deux grands types disolement ( lhpital
ou domicile):
isolement des malades reconnus;
isolement prventif (pour les sujets contacts = quarantaine).
3 - Dsinfection:
Cest la destruction des agents infectieux en dehors
de lorganisme par lapplication directe de procds
chimiques ou physiques.
Elle est ralise en cours de maladie et/ou aprs la sortie du malade (= dsinfection terminale : ex. Maladies
transmises par voie indirecte telle que cholra, variole).
La dsinfection peut se faire soit lhpital soit domicile.
4 - Dclaration:
Certaines maladies sont dclaration obligatoire aux
autorits sanitaires: centrale (DSSB) et rgionale (DRSP)
conformment la loi N 2007-12 du 12 fvrier 2007,
modifiant et compltant la loi92-71 du 27 juillet 1992:
La dclaration des maladies transmissibles ainsi
que tout dcs qui en rsulte est obligatoire pour tout
mdecin ou biologiste, quel que soit son statut ou son
mode dexercice.
La dclaration des cas de PALUDISME, de BILHARZIOSE, de CHOLRA, dINFECTION PAR LE VIH, de MNINGITE, de LPRE, de PESTE, de FIVRE JAUNE, de
POLIOMYLITE, de TYPHUS EXANTHMATIQUE, et de
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES; doit
se faire sans dlai, par crit et par les voies les plus rapides (tlphone, fax, tlgramme) en respectant le secret professionnel.
Dautres maladies sont dclaration facultative.
Cette dclaration, non soumise au secret mdical, a un
double but:
Permettre de prendre rapidement les mesures de prvention afin denrayer lextension de la maladie;
Permettre ltablissement des statistiques sanitaires.

2 - Isolement:
Lisolement simpose pour les personnes contacts chez
lesquels une infection a t retrouve (mme chose que
pour les malades).
Il existe un cas particulier disolement : la Quarantaine intresse les sujets chez qui on na pas mis en
vidence le germe.
3 - Hygine personnelle et ducation sanitaire:
Ce sont des mesures de protection qui sont de la responsabilit de lindividu, sauvegardant sa sant et restreignant la propagation des maladies infectieuses, principalement celles qui sont transmises par contact de
personne personne.
Ex.:
- Lavage des mains avant la manipulation des aliments.
- viter lutilisation en commun dobjets ou dustensiles
de toilette.
- Lavage des mains avant et aprs examen dun malade.
- viter la projection de gouttelettes de Pflgge dautres
personnes lors de la toux et de lternuement.

III - PROPHYLAXIE CENTRE


SUR LE MODE DE TRANSMISSION:

Concerne les maladies mode de transmission indirecte


et consiste assainir le milieu environnant:
eau potable de bonne qualit;
vacuation hyginique des eaux uses;
hygine hospitalire;
lutte contre les vecteurs (insectes et rongeurs).

IV - ENQUTE EN CAS DPIDMIE:

Lorsquune maladie svit sur un mode pidmique, il


faut mener une enqute pidmiologique pour identifier
la source et les cas secondaires et mettre en uvre les
mesures de lutte appropries.
Les tapes de cette enqute sont les suivantes:
1. Vrifier le diagnostic des premiers cas par des examens appropris (clinique, bactriologique, srologique).
2. Dclarer les cas aux autorits sanitaires locales.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

93

3. Rechercher activement dautres cas passs inaperus dans la population (surtout dans lentourage des
malades, malades asymptomatiques, cas bnins) ou non
dclars.
4. Rechercher une cause commune qui pourrait expliquer lapparition des cas (dfaut de chloration de leau
de boisson, commerce daliment impropre la consommation).
5. Dterminer un profil des personnes atteintes : caractristiques selon lge, le sexe, la profession, le lieu
dhabitation
6. Classer les cas daprs le temps et lendroit dapparition de lincidence. a tablir une courbe de lpidmie
qui permet de localiser dans lespace les cas et dtudier leurs relations avec les caractristiques du milieu
gographique (coles, usines, puits, ptisseries, restaurants).
7. Complter lenqute en effectuant des prlvements:
sur

des individus (malades, suspects, chantillon de


non suspects)
sur

les vhicules possibles de lagent pathogne (aliments, eau, objets)


et
en recherchant dans la communaut les rservoirs
naturels et les vecteurs naturels (anophles, animaux).

8. tudier les conditions de lenvironnement (distribution deau, daliments, conditions dassainissement, les
concentrations de personnes [ftes]).
9. Analyser la situation et avancer une hypothse sur
lorigine de la maladie afin dtablir un programme de
lutte.
10. tablir un programme et mettre en place les moyens
pratiques de lutte.
11. Vrifier lefficacit des mesures entreprises par lobservation pidmiologique de lvolution de lincidence
qui doit diminuer en fonction du temps.
12. Surveiller de manire continue la population pour
dtecter toute nouvelle apparition de cas.

V - CONCLUSION:

La lutte contre les maladies transmissibles ne doit pas


sarrter au traitement du cas du patient, seulement.
On ninsiste jamais assez sur un lment primordial
pour la lutte contre ces maladies au niveau:
du dpistage,
diagnostic et traitement,
et des mesures prophylactiques envers lentourage
sans oublier bien sr la dclaration obligatoire de ces
maladies.

TESTS DVALUATION
EXERCICE N1:
Une rgion C comptant 1.000.000 dhabitants au 15 dcembre 1988 a t atteinte entre le 1er dcembre et le 31
dcembre de la mme anne par une pidmie dune maladie M. touchant les enfants gs de moins de 15 ans. Les
enfants de cette tranche dge reprsentent 40% de la population totale. 400 enfants sont tombs malades au cours
de la priode considre. Parmi eux 20 ont d tre hospitaliss et 4 sont dcds des complications de la maladie.
partir des donnes prcdentes, calculer:
- le taux dattaque:

- le taux de svrit:

- le taux de ltalit:

EXERCICE N2:
Le mode de transmission des maladies infectieuses par voie indirecte se fait de 3 manires diffrentes. Citer 2 modalits parmi elles.

94

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

EXERCICE N3:
Laquelle parmi les prescriptions suivantes nest pas directement indique pour rduire le rservoir de germe dune
maladie infectieuse?
A- lisolement
B- le dpistage
C- le traitement
D- la chimioprophylaxie

EXERCICE N4:
Lequel parmi les suivants nest pas un maillon de la chane de transmission des maladies infectieuses et parasitaires?
A- lagent pathogne
B- le rservoir de germe
C- les gammaglobulines
D- le terrain rceptif
E- le mode de transmission

EXERCICE N5:
Voici un tableau reprsentant lexpression pidmiologique dune maladie transmissible dans le temps et dans lespace:
Mode dexpression

Temps

Espace

pidmie
Endmie
Cas sporadique
Mettez dans chaque case soit le signe+ sil existe une association entre les cas de maladie et le temps ou lespace, soit le signe - sil nexiste pas dassociation entre les cas de maladie.
EXERCICE N6:
La meilleure dfinition dune pidmie est:
A- une maladie dont le taux dincidence est faible, mais qui est constamment prsente dans une communaut ou
dans une rgion.
B- un taux dattaque suprieur 10 0/00.
C- lapparition de maladie de mme nature dont la frquence est nettement suprieure au chiffre attendu pour cette
population, ce moment-l.
D- des maladies qui surviennent de faon saisonnire.
E- la frquence annuelle des cas pour 100.000 habitants.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

95

LES INFECTIONS HOSPITALIRES OU NOSOCOMIALES:


PIDMIOLOGIE ET PRVENTION
DUCATION POUR LA SANT
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
- Dfinir linfection hospitalire et en dcrire la chane de transmission;
- Dfinir et prciser les avantages et les inconvnients des mthodes de surveillance de
linfection hospitalire;
- Prciser les rgles respecter pour interrompre la transmission de linfection hospitalire par le personnel soignant;
- Indiquer pour chaque type de vhicule potentiel de linfection hospitalire le procd
recommand pour rduire le risque de transmission;
- Dcrire les modalits de lisolement du malade lhpital;
- Prciser la place de la formation du personnel dans la lutte contre linfection hospitalire;

INTRODUCTION
La fin du XIXe sicle a vu la dcouverte des microbes et
la dfinition des rgles de lasepsie. Mortalit et morbidit dues des infections contractes lhpital se sont
alors effondres. On a pu croire le problme rgl avec
la gnralisation de lusage des antibiotiques, la fin de
la Seconde Guerre mondiale. Pourtant, en dpit de nos
connaissances et des moyens dont nous disposons, linfection hospitalire ou nosocomiale constitue nouveau
un problme majeur de sant publique, de part sa frquence et son retentissement humain et conomique.
Elle se dfinit comme une infection acquise lhpital
lors de toute hospitalisation, consultation ou tout acte
diagnostique ou thrapeutique. Elle concerne en premier
lieu les malades et les consultants, mais galement le
personnel mdical et paramdical. Cest une infection
qui ntait ni en incubation, ni prsente ladmission du
malade. En cas de doute, un dlai de 48 72 heures est
retenu entre ladmission et le dbut de linfection pour
distinguer entre une infection nosocomiale et une infection communautaire. Toutefois, il est recommand dapprcier dans chaque cas la plausibilit de lassociation
entre la prise en charge et linfection.
Pour les infections du site opratoire, on considre habituellement comme nosocomiales, les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention, ou, sil y
a mise en place dun implant ou dune prothse, dans
lanne qui suit lintervention.
Les progrs rcents de la mdecine, en particulier lantibiothrapie et lusage de techniques diagnostiques ou
thrapeutiques agressives, ont modifi lexpression micro biologique de ces infections. Ainsi ont t identifies
des souches bactriennes rsistantes ou nouvelles et
sont apparues des infections chez les malades immunodprims. Cette volution impose une actualisation
permanente des mesures prventives.
96

La Lutte contre la transmission dinfections lors des


soins est une obligation, professionnelle, dontologique et thique.

1. RAPPEL DE QUELQUES DFINITIONS


POUR MIEUX COMPRENDRE LA LUTTE
CONTRE LINFECTION NOSOCOMIALE
Hte

un organisme vivant qui porte ou nourrit


un microorganisme
Colonisation croissance dun microorganisme chez
un hte sans que celui-ci dveloppe une
raction
Agent pathogne un microorganisme provoquant une
maladie
Rservoir
un gte (vivant ou inanim) o des
microorganismes nuisibles dans
le corps, entranant une raction
physiologique.
Asepsie
ensemble de mesures propres
empcher tout apport exogne de
microorganismes.
Antisepsie opration au rsultat momentan
permettant au niveau des tissus
vivants, dans la limite de leur
tolrance, dliminer ou de tuer les
microorganismes et/ou dinactiver les
virus en fonction des objectifs fixs. Le
rsultat de cette opration est limit aux
microorganismes et/ou virus prsents au
moment de lopration.
Antiseptique produit utilis dans lantisepsie dans des
conditions dfinies.
Nettoyage
assainissement rgulier du milieu
ambiant, par llimination des salissures,
poussires, dchets et tches.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

Dsinfection est pour les milieux de culture et


matriaux inertes, lquivalent de ce qui
est lantisepsie pour les tissus vivants.
Dsinfectant produit utilis dans la dsinfection dans
des conditions dfinies.
Dcontamination rduction de la flore dun matriel
rutilisable avant sa strilisation
Strilisation opration permettant dliminer ou de
tuer les microorganismes ports par les
milieux inertes contamins, le rsultat
de lopration, non limit la dure
dapplication, tant la strilit.

2. PIDMIOLOGIE DE LINFECTION
NOSOCOMIALE
2.1. FRQUENCE DE LINFECTION
HOSPITALIRE

Sa mesure ncessite de recourir des enqutes pidmiologiques.


Deux mesures sont habituellement ralises:
Lincidence qui consiste relever tous les nouveaux cas
dinfections nosocomiales (IN) apparaissant pendant
une priode longue: 6 mois, un an par exemple.
La prvalence est dtermine de faon ponctuelle et
alatoire. Elle apprcie le nombre dinfections prsentes
pendant une courte priode : 48 heures par exemple.
Selon les donnes de la littrature mondiale, les tudes
statistiques ont montr que 3 15% des malades hospitaliss (en moyenne 7%) contractent une infection
lhpital. Mais il existe des discordances importantes selon les pays, les hpitaux, la nature de lactivit des services, les dfinitions retenues de linfection hospitalire.
Aux tats Unis, la National Nosocomial Infection Study
(N.N.I. S) estime que 3 5% des malades hospitaliss
contractent une IN.
En Tunisie, une tude prospective mene au dernier trimestre 1992, dans un service de chirurgie gnrale de
lhpital Charles Nicolle a montr que lincidence des
infections nosocomiales est de 11,7 pisodes infectieux
pour 100 admissions par trimestre, et de 9,4 malades infects pour 100 patients par trimestre.
Le type de chirurgie, en particulier la catgorie de propret, a t identifi comme un facteur de risque important; ainsi, lincidence de lIN augmente du type 1
(chirurgie propre) au type 4 (chirurgie sale) : elle a t
value 7,8 patients infects pour 100 patients hospitaliss par trimestre pour la chirurgie propre, 12,4%
pour la chirurgie propre contamine, 15,6 % pour la
chirurgie contamine et 22,9% pour la chirurgie sale.
Dans le mme hpital, une enqute de prvalence instantane des infections nosocomiales ralise dans 11
units fonctionnelles a montr que la prvalence globale
de linfection nosocomiale, respectivement en termes de
malades surinfects et de nombre dinfections tait de
14,1 % et 19,9 %. Les infections des plaies opratoires
taient au premier plan (29% des cas).

2.2. MORTALIT

Daprs lOMS, 190 millions de personnes sont admises


chaque anne dans les hpitaux du monde entier. Lin-

fection hospitalire atteint 9 millions de malades et est


responsable de la mort de 1 million dentre eux.
Le terrain est un lment important de pronostic. Ainsi,
chez les patients granulopniques, lapparition dune infection entrane la mort dans 70% des cas.

2.3. COT

Pour valuer le cot de linfection hospitalire, il faudrait


tenir compte non seulement des cots lis la consommation mdicale directement imputable linfection
(prolongation du sjour hospitalier, cot des actes et
des explorations supplmentaires, cot des traitements
spcifiques et de leur surveillance), mais aussi du retentissement socio-conomique (perte de production du
malade et ventuellement de son entourage, les pertes
de salaires et de consommations, etc.). En pratique, les
travaux mdicaux valuent essentiellement le cot des
infections nosocomiales par le biais du nombre de journes dhospitalisations supplmentaires.
Aux tats-Unis, le sjour hospitalier des patients qui
contractent une infection hospitalire est prolong en
moyenne de 7 jours. La consquence en est, par an, 12
millions de journes supplmentaires dhospitalisations
et un surcot approximatif de 5 10 milliards de dollars.
En Tunisie, lvaluation du cot de lIN dans ltude prospective sur 3 mois dans un service de chirurgie gnrale de lhpital Charles Nicole a montr que les sujets
infects ont eu une prolongation de sjour moyenne de
9,6 jours comparativement aux sujets non infects, occasionnant ainsi un surcot denviron 336DT par patient infect. Chaque pisode infectieux a t responsable dun
excs de sjour de 7, 8 jours en moyenne et dun cot
supplmentaire denviron 273DT. La prolongation du sjour pour les 61 patients infects a t au total de 585,6
jours, correspondant un cot de 20496DT. La consommation dantibiotiques vise curative a concern 21 patients parmi les 61 infects et a occasionn un cot total
de 4302DT, soit environ 70DT par patient infect et 57DT
par pisode infectieux.

3. LA CHANE DE TRANSMISSION
DE LINFECTION HOSPITALIRE
3.1. MICROORGANISMES EN CAUSE

Les bacilles Gram ngatif sont en cause dans 60 70%


des cas, les Cocci Gram positifs dans 25% des cas et les
anarobies dans 3 4% seulement. Les bactries responsables des IN sont trs rsistantes aux antibiotiques
(ex: SARM, Entrobactries BLSE, Entrocoques la
vancomycine, Pseudomonas aeruginosa aux C3G).
Les virus (ex: hpatite C au dcours dexplorations invasives, VRS, influenza, VIH, VHC, Rotavirus), les champignons opportunistes (candida, aspergillus), la legionella pneumophila et les parasites (pneumocystis carinii)
sont galement omniprsents.

3.2. ORIGINES DES GERMES

On peut distinguer quatre origines linfection hospitalire:


3.2.1. La flore saprophyte du malade lui-mme
Elle subit au cours des 5 premiers jours de lhospitalisation des modifications qualitatives. Les bacilles Gram

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

97

ngatif (Entrobactries, P.aeruginosa) remplacent les


cocci Gram positif ou les anarobies. Ces dviations
dans les populations bactriennes saprophytes ont t
dmontres pour la flore rhinopharynge, cutane ou
digestive qui est particulirement redoutable suite la
rsistance plasmidique.
La flore digestive ou fcale peut reprsenter la
flore du service si les prcautions lmentaires dhygine ne sont pas respectes et peut tre donc rcupre par le malade.
3.2.2. Le personnel soignant, mdical et paramdical
Il peut tre colonis soit par lenvironnement matriel
soit par un patient colonis ou dj infect. Le personnel
soignant est un facteur dterminant dans la dissmination de linfection hospitalire.
3.2.3. Le patient infect ou simplement colonis
Il est lorigine de la colonisation du personnel soignant
et plus accessoirement de lenvironnement. Il est un facteur aussi dterminant que le personnel soignant.
3.2.4. Lenvironnement
Dans le cadre dun programme de prophylaxie, il doit
tre considr comme moins dterminant que les trois
autres origines.
Lenvironnement (appareillage dassistance respiratoire
et de monitorage par voie intravasculaire principalement, les lavabos, les instruments vise diagnostique
ou de soins, les liquides perfuss et les tubulures, la
nourriture et lair ambiant) peut tre contamin par le
personnel ou par le patient en pratique, le risque infectieux de chacun de ces divers lments ne doit pas tre
considr comme quivalent.

3.3. VOIES DE TRANSMISSION

La flore saprophyte ou colonisatrice du malade peut tre


responsable dune auto-infection. La transmission est
endogne. Cette voie de transmission justifie les soins et
lantibiothrapie prophylactique en chirurgie.
Les 3 autres sources de linfection hospitalire (le personnel, le patient infect et lenvironnement) transmettent les germes par voie exogne. Cest linfection croise. La transmission se fait essentiellement par contact.
Le contact est ralis par les mains du personnel soignant. Ce manuportage joue un rle primordial dans linfection hospitalire.
Les autres voies de transmission exogne (voie arienne,
voie orale, voie parentrale) sont plus rarement en cause.

4. LES FACTEURS DE RISQUE


4.1. LES TECHNIQUES INVASIVES

Elles reprsentent le principal facteur de risque des infections nosocomiales. Cela concerne essentiellement
les cathters vasculaires (veineux ou artriels).
En pratique, il est conseill de choisir le site dinsertion
dans la moiti suprieure du corps et dviter le cathtrisme du territoire cave infrieur expos la contamination prinale. Le risque infectieux augmente avec la
dure de mise en place dune technique invasive et avec
les manipulations frquentes (ex.: robinets monts sur
les lignes des systmes de perfusions rapides).
98

4.2. LE TERRAIN

Le risque de contacter une infection nosocomiale est


major par:
Lge (suprieur 60 ans)
La gravit de laffection motivant lhospitalisation (polytraumatisme, brlure grave...)
Le pronostic de la maladie sous-jacente
ou un traitement immunodpresseur

4.3. AUTRES FACTEURS

Brachman rapporte que le risque dinfection des plaies


opratoires augmente avec:
La dure de lintervention (de 1% pour une intervention
de moins de 30 minutes 14% pour une intervention
de plus de 3 heures 30);
La dure de lhospitalisation pralable lacte chirurgical;
La prsence dune infection prexistante (4% de suppurations chez ceux dj porteurs dune infection au
moment de lintervention).
Lusage excessif dune antibiothrapie large spectre,
larchitecture des locaux ne permettant pas disoler les
malades infects, une formation insuffisante du personnel soignant vis--vis de lhygine hospitalire, une mauvaise organisation des soins, la taille de lhpital et la nature de lactivit du service sont galement des facteurs
susceptibles daccrotre lincidence de ces infections.

4.4. PROPHYLAXIE DE LINFECTION


HOSPITALIRE
4.4.1. Mesures de prophylaxie
Les mesures defficacit prouve
Elles sont en nombre de trois. Elles constituent les objectifs prioritaires.
- Le lavage des mains
Elle est la premire et la plus importante des mesures.
Cest la propret des mains qui conditionnera ltat de
contamination de toute chose manipule. Lefficacit de
cette mesure a t largement dmontre dans la prvention des infections nosocomiales. Dans la plupart des
grandes tudes, le taux de base de lavage est infrieur
50% des cas o il devrait tre pratiqu. La disponibilit
dun lavabo ct du patient est susceptible damliorer
la compliance avec la technique et dviter de sortir de la
chambre, de toucher les poignes de porte, etc.
On distingue 3 types de lavage des mains: le lavage hyginique (L.H); le lavage antiseptique (L.A) et le lavage
chirurgical (L.C).
Le lavage hyginique (LH) : limine la flore transitoire
(peu dense normalement, de type variable, ne se multiplie pas et plus ou moins pathogne, compose de microorganismes varis : bacilles Gram ngatif, virus, levures, mais tout peut se rencontrer) laide dun savon
pur ne comportant pas dantiseptique. La dure optimale
nest pas connue. Dans les guidelines des CDC, la dure
recommande est dau moins 10 secondes. Ce type
de lavage ne permet pas dliminer les bactries dune
contamination importante.
Le lavage antiseptique (LA): limine la flore transitoire
et une partie de la flore rsidente (constante, abondante,
prolifrative, compose le plus souvent de Cocci Gram

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

positif: Staphylocoques coagulase positif et de bacilles


Gram ngatif: Corynbactries), laide dun savon comportant des antiseptiques. Ici encore la dure optima est
discute (au moins 1 minute).
Le lavage chirurgical (LC): ralise une dcontamination
pousse de la flore transitoire et rsidente par un double
lavage avec un produit bactricide. Dure : premier lavage1 2 minutes, second lavage2 5 minutes. Brossage des ongles dans les deux lavages.
Le traitement hyginique des mains par frictions est une
opration ayant pour but dliminer la flore transitoire en
utilisant une Solution Hydro-Alcoolique (SHA). Elle est
une alternative au lavage hyginique des mains, rapide
et efficace pour amliorer lobservance des mains. Je ralise une friction avec une solution hydroalcoolique, sous
rserve que mes mains ne soient ni mouilles, ni souilles, ni poudres. Je respecte la technique:
- Je prends une dose de Solution HA,
- Je frictionne les mains jusqu schage complet,
- Le temps est de 30 60 secondes.

Indications:
* lavage simple - avec savon doux
En dbut et fin de journe;
Entre deux activits non invasives;
Entre deux patients;
Aprs un geste de la vie courante (mouchage nez, toilettes);
Si poudre sur les mains;
Au retrait des gants;
Mains sont visiblement souilles.
* Lavage hyginique - avec savon antiseptique
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin
Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur
dune BMR ou avec son environnement
Avant tout contact avec un patient immunodprim
Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux
Avant la ralisation dun geste invasif
En cas de succession de gestes contaminants pour le
mme patient
Aprs tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques
* Friction hydroalcoolique
En dbut et fin de journe
Entre deux activits non invasives
Entre deux patients ne prsentant pas de risque infectieux identifi
Aprs un geste de la vie courante en cas loignement
ou absence dun point deau
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin
Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur
dune BMR ou avec son environnement
Avant tout contact avec un patient immunodprim
Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux
Avant la ralisation dun geste invasif
En cas de succession de gestes contaminants pour le
mme patient
- Labandon de lantibiothrapie large spectre ou les
associations dantibiotiques a galement dmontr
son efficacit dans la rduction de linfection hospitalire. Lantibiothrapie prophylactique nest licite quen

peropratoire en ne dpassant pas 24 Heures et dans


la prvention des infections dues aux anarobies gazognes en traumatologie.
- La strilisation du matriel but diagnostique ou thrapeutique est la troisime mesure. Comme vous le
savez, la meilleure mthode de strilisation est, pour
tous les objets, celle qui dtruit, de faon fiable, tous
les microorganismes et/ou les spores, sans abmer ces
objets. Les mthodes de strilisation qui peuvent tre
utilises dans les hpitaux en fonction de la nature de
lobjet striliser sont les suivants.
Instrumentation mtallique, objet de verre
Strilisation la chaleur sche (four pasteur ou poupinel) ou strilisation la chaleur humide (voir 1.3.2).
Charger lappareil (au 2/3 seulement);
Garder les botes fermes;
Porte entrouverte jusqu 100C;
Refermer la porte, rgler la minuterie:
Sur 60mn quand la temprature atteint 170C
Sur 30mn quand la temprature atteint 180C
Laisser descendre la temprature 50C;
Scotcher les couvercles et ranger le matriel strile
loin des endroits humides (conservation des instruments chirurgicaux envelopps dans du papier craft
jusqu une semaine);
Vrification des tmoins de passage.
Instrumentation mtallique, objets de verre, textiles,
caoutchoucs, et tous objectifs supportant 120C:
Strilisation par la chaleur humide sous-pression en Autoclave (mthode de choix lhpital).
Matriel pralablement dcontamin et nettoy puis
conditionn sous sachets, feuilles demballage ou dans
des paniers mtalliques et non en bote ou tambours,
plus ou moins tanches et enfin bien rpartis dans lautoclave;
Fermeture hermtique de lautoclave;
vacuation de lair et chauffage de la charge de lautoclave
Strilisation une fois la temprature atteinte:
121C 1kg/cm2 pendant 15mn
133C 2kg/cm2 pendant 7mn
Schage et retour la pression atmosphrique;
Ouverture de la porte du ct dcontamin;
Dchargement du strilisateur et vrification des indicateurs de strilisation (temps, temprature et prsence de vapeur deau).
Objets abms par la chaleur humide ou sche (objets poreux, instruments chirurgicaux dlicats, endoscopes):
Strilisation par le glutaraldhyde 2 % en solution
aqueuse (en ralit cest une dsinfection chimique
pousse).
* Les mesures defficacit probable
Il na pas de preuves indiscutables de leur efficacit
- Lisolement prophylactique des patients
Le but de lisolement est de couper la voie de transmission qui est le plus souvent manuporte et/ou aroporte. Lisolement dun malade nimplique pas ncessairement quil soit seul dans sa chambre; mais les gestes
doivent tre codifis en fonction de la source de linfection et des voies de transmission.
Le tableau I prsente la codification habituelle des me-

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

99

Tableau i: types disolement

Type disolement

Sources

Terrain rceptif

Lsion cutane infecte

Voie de transmission

+ Septique
Cutan

Objet contamin
Entrique

Selles, urines

Manu porte

+++

Aroporte

+
+++

Manu porte

Aroporte

Objets contamins
Respiratoire

Voies respiratoires
Objets contamins

Manu porte

+++

+ Protecteur

Manu porte
Aroporte

+++
+
++
++

N.B. Lisolement absolu correspond une combinaison de lensemble des techniques disolement (septique et protecteur). Il sapplique des maladies trs contagieuses et rares (Rage, Rubole congnitale, fivre hmorragique virale,
Herps, congnital...).
sures disolement, en fonction de 3 lments essentiels:
la source de linfection (rservoir), le terrain plus ou
moins rceptif et les voies de transmission.
Lefficacit des mesures disolement disparat si paralllement un lavage des mains entre chaque soin nest
pas ralis. Ceci conduit considrer lisolement comme
une mesure de priorit secondaire.
- La formation de toute lquipe soignante lhygine
hospitalire
Elle est capitale, puisque la lutte contre les IN ncessite un
consensus de lensemble du personnel hospitalier. Il est
important de rappeler lensemble du personnel hospitalier, comment respecter les mesures lmentaires dasepsie. Effet, la seule implantation, par exemple dun poste
pour le lavage des mains dans chaque chambre ne suffit
pas si les bases lmentaires de lhygine sont inconnues.
Par ailleurs, louverture dun matriel strile sous emballage sapprend si lon ne veut pas le recontaminer.
- Le nettoyage avec un dsinfectant dtergent des appareils qui sont souvent touchs par les mains (appareils
de ventilation, de monitorage)
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte
contre linfection hospitalire, tant pour la prvenir que
pour lencourager. Pour les murs et les sols, le nettoyage
quotidien avec un dsinfectant dtergent nest pas defficacit suprieure la simple utilisation deau savonneuse.
Les objectifs viss par les mthodes hyginiques de nettoyage sont:
1er objectif: viter le transfert de germes. Toute mthode
de dpoussirage sec doit tre proscrite lhpital,
do lemploi du dpoussirage humide.
2e objectif : assurer une dcontamination correcte des
surfaces.
Nous distinguerons deux types de dsinfection: la dsinfection en cours de sjour et la dsinfection dite terminale la sortie du malade, avant loccupation par un nouveau patient. Dabord le nettoyage permet dliminer les
salets et donc de passer du sale au propre, ceci laide
dun produit dtergent. Lutilisation dun bactricide de
contact (aldhydes, ammoniums quaternaires, produits
phnoliques, produits chlors) daction immdiate et de
100

bonne rmanence permet de passer du propre au dsinfect et ceci laide dun dsinfectant.
Pour les excrta, surfaces et instruments de soins rutilisables immdiatement aprs usage et avant strilisation obligatoire: dsinfection par leau de Javel. Leau de
Javel (hypochlorite de sodium) est le seul produit mnager qui dsinfecte, son efficacit se mesure en degrs
chloromtriques.
* Les mesures defficacit douteuse ou inconnue
Cest aussi les plus coteux en temps et en matriel.
Elles sont reprsentes par les installations de flux luminaires ou dultraviolets, la strilisation ou dsinfection
des circuits internes des appareils de ventilations artificielles entre chaque patient, la dsinfection terminale
des chambres, les filtres bactriens terminaux sur les
voies intravasculaires.
4.4.2. Mesures de prophylaxie
Elle se mesure partir dun protocole spcifique de prvention dune infection prcise sur un programme global
de prvention des infections nosocomiales dans une unit de soins ou dans un hpital.
Les critres dapprciations sont la diminution de frquence dune ou des infections, du cot et de la dure
dhospitalisation et les moyens les plus efficaces pour
prvenir linfection nosocomiale sont:
Un mdecin hyginiste charg du contrle de programme;
Une infirmire hyginiste pour 250 lits;
Un systme dinformation des taux dinfections adresss aux cliniciens.

CONCLUSION
Bien quun certain nombre dinfections nosocomiales
soient invitables, des mesures de contrles appropries
permettent de les limiter au minimum. Afin de les reconnatre, il est important de disposer de donnes pidmiologiques fiables et actualises permettant dorienter
et de mieux cibler les programmes de prvention et de
rendre plus aise lvaluation des actions de lutte.

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TESTS DVALUATION
Les infections nosocomiales
EXERCICE N1: Parmi les propositions suivantes relatives linfection nosocomiale, laquelle est juste?
A- La plupart des cas sont diagnostiqus aprs la sortie du malade lhpital.
B- Le personnel hospitalier peut en tre atteint loccasion des soins.
C- Lincidence globale de cette pathologie est gnralement infrieure 1% des malades hospitaliss.
D- Le diagnostic en est microbiologique.
E- Elle peut se dclarer ds ladmission du malade lhpital.

EXERCICE N2: Diverses mesures concourent rompre la chane de transmission de linfection nosocomiale. En voici 5:
- dtruire lagent pathogne au niveau de la source de contamination.
- Isoler les malades infects.
- Dsinfecter les excrtas et le matriel infect.
- Isoler les malades haut risque dinfection (immunodprims).
- Vacciner le personnel.
Citer une autre mesure visant un mode de transmission de linfection cours.

EXERCICE N3: Voici deux vhicules de transmission de linfection hospitalire: lair et les mains du personnel.
Citer un troisime vhicule.

EXERCICE N4: Un matriel usage unique vient de servir pour un soin. Quelle est la meilleure faon de sen dbarrasser?
A- le mettre poubelle.
B- Le dsinfecter puis le mettre la poubelle.
C- Le flamber puis le mettre la poubelle.
D- Le placer dans un contenu hermtiquement ferm puis le mettre la poubelle.

EXERCICE N5: Quels sont les principaux facteurs qui augmentent le risque dacquisition dune infection nosocomiale?

EXERCICE N6: Parmi les lments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous pouvez striliser dans un poupinel?
A- du verre.
B- du mtal.
C- du tissu.
D- des matires synthtiques.
E- des endoscopes.

EXERCICE N7: Parmi les critres suivants, prcisez celui (ceux) qui est (sont) requis pour un procd de dsinfection mdico-chirurgical.
A- il est actif sur les germes indsirables.
B- il a une dure daction limite.
C- il nest pas agressif pour le matriel.
D- il nest pas agressif pour la peau.
E- il doit tre prcd de lemballage du matriel.

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101

EXERCICE N8: Le lavage des mains, qui peuvent tre contamines au contact dun malade ou dun matriel souill,
nest pas ralis de manire systmatique par les mdecins et le personnel soignant dune manire gnrale.
Prcisez les raisons pouvant expliquer cet tat de fait.

EXERCICE N9:
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte contre les infections nosocomiales. Quels sont les deux objectifs viss par cette mthode.

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DUCATION POUR LA SANT


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
- Identifier la place de lducation pour la sant dans la prvention des problmes de sant.
- Expliquer le processus de changement des comportements de sant
- Exposer les approches et les difficults de lducation pour la sant

I. INTRODUCTION:
La sant et la maladie sont des phases lies la capacit de lindividu de sadapter son environnement.
Lorsquun individu sadapte bien, on le considre en
bonne sant. Lorsquil ne russit pas sadapter, un tat
de dsquilibre peut se produire et provoquer la maladie, des dsordres physiques et psychologiques, parfois
irrversibles. Ces dsordres peuvent tre trs profonds
et conduire parfois la mort.
La maladie, les dsordres psychologiques et physiques
sont gnrs par les situations suivantes:
- la dfaillance, acquise ou hrditaire, des mcanismes
de dfense
- et/ou des mauvaises habitudes de vie: consommation
excessive de tabac, de graisse, malnutrition par carence dapports, grossesses, multiples et rapproches,
rapports sexuels exposs au risque de MST.
- et/ou des agressions du milieu environnant.
Quelle est la place de lducation sanitaire dans la prvention de la maladie et des problmes de sant en gnral?
Les progrs de lpidmiologie, de la psychologie, de la
sociologie, des sciences humaines dans leur ensemble,
mettent aujourdhui en vidence le rle du comportement dans la gense des troubles qui aboutissent la
maladie et la mort. La faon de salimenter, le rythme
de la vie quotidienne, les relations tablies avec les
autres et avec son propre corps, les ractions lgard
des contraintes, la capacit de matriser lenvironnement
physique, lutilisation du temps libre, la consommation
de substance procurant le plaisir, la faon mme de ragir la maladie, lutilisation des structures sanitaires...
Autant de comportements individuels et collectifs, qui
font que chaque individu et chaque groupe sont au moins
en partie, les artisans, en bien ou en mal, de leur sant.
Induire, amliorer, adopter des comportements individuels et sociaux susceptibles dviter ou de limiter les
risques de dsordre; ce sont l les principaux objectifs
de lducation sanitaire.
Lducation pour la sant est un carrefour o se croisent
des disciplines voisines comme la physiologie et la pdagogie et des disciplines qui sont apparemment trs diffrentes comme lpidmiologie dun ct et le marketing
social, les sciences de la communication, la sociologie et
lanthropologie de lautre.

II. DFINITIONS
- Le mode de vie: Le mode de vie est une faon gnrale
de vivre, rsultant de linteraction entre les conditions
de vie, prises dans un sens large, et les patrons de comportements individuels dtermins par les facteurs socioculturels et les caractristiques personnelles (OMS
- Health Education Unit, 1986)
- Les comportements lis la sant : Un comportement li la sant est une action individuelle, faite
consciemment ou non, ayant une influence positive ou
ngative sur la sant. (Gaston Godin, 1990). Un comportement est observable. Ce ne sont pas les motifs
personnels le sous-tendant qui permettent de le qualifier de comportement li la sant; ce sont plutt les
consquences positives ou ngatives, quil peut avoir
sur la sant qui sont lorigine de sa qualification.
- Les habitudes de vie : Ce sont les actions courantes
excutes machinalement.
La notion dhabitude signifie que plus une action aura
t faite par ni pass, plus elle sera ralise dune
manire rgulire sans que ninterviennent lanalyse
consciente ni la volont. Ainsi, se ne sont pas tous les
comportements lis la sant qui sont des habitudes,
mais seulement ceux excuts machinalement.
Selon Blaxther (1990), les habitudes de vie et les comportements nont pas le mme impact sur la sant selon lappartenance sociale:
- les habitudes de vie et les comportements positifs apportent un gain substantiel chez les catgories socioconomiquement favorises.
- une modification des habitudes de vie et des comportements aurait moins dimpact sur la sant des personnes dmunies conomiquement vulnrables ,
davantage sous linfluence des conditions dhabitat, du
pouvoir dachat et de lenvironnement
- Lducation pour la sant : La sant tant un concept
positif, dfinie comme un tat de bien-tre physique,
mental et social, elle rsulte en grande partie du comportement de lindividu et de sa relation avec son environnement. Tout programme dont le but est de protger,
de maintenir ou damliorer la sant, comporte au plan
individuel et collectif, des actions caractre ducatif.
Ainsi, lducation sanitaire peut-elle tre dfinie comme
un processus visant linformation, la motivation pour aider la population adopter et maintenir de saines habitudes de vie, promouvoir les modifications favorables
de lenvironnement.

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Cest un ensemble dactions en profondeur, de longue


haleine, visant changer le comportement nfaste et
renforcer les bonnes attitudes.
Il existe plusieurs dfinitions de lducation sanitaire,
nous en avons choisi les plus significatives, se rfrant
chacune une approche particulire:
- lensemble des moyens permettant daider les individus et les groupes adopter des comportements favorables la sant. Les objectifs sont: modifier le comportement sanitaire de lindividu et de la collectivit et
renforcer les comportements favorables prexistants;
- dvelopper chez les individus le sens de la responsabilit pour ce qui est leur propre sant et celle de la
collectivit;
Retenir que:
Lducation pour la sant vise
faire acqurir (ou conserver) aux individus de saines
habitudes de vie,
leur apprendre mettre judicieusement profit les
services sanitaires existants,
et surtout les conduire prendre eux-mmes isolement et collectivement les dcisions quimplique
lamlioration de leur tat de sant et de salubrit du
milieu o ils vivent.
Cest un moyen de prvention primaire.

III- LE PROCESSUS DE CHANGEMENT DU


COMPORTEMENT:
Pendant longtemps, les thories sur ladoption dun
comportement ont t domines par la squence:
Connaissances a

attitudes a

comportements.

Les modles reprsentant les interrelations entre les


connaissances, les croyances et les comportements
en matire de sant ont influenc de nombreux programmes dintervention, dont les plus importants sont:
le North Karelia Project, le Standford Three Community
Study etc.... Ces programmes, dont lapproche repose
sur la prvention primaire, visent rduire le risque de la
maladie en diminuant la prvalence dun ou de plusieurs
facteurs de risque au sein de la population.
Le comportement dcoule dune part, de lhistoire personnelle de lindividu travers des expriences vcues,
le plus souvent au cours de lenfance, dautre part, de
linteraction entre cette histoire personnelle et les valeurs culturelles et esthtiques de la socit.

III-1/ LACQUISITION DES CONNAISSANCES:

Lacquisition des connaissances dpend de plusieurs


facteurs, en premier lieu le contexte socioculturel. Il
existe des socits tradition orale: la connaissance se
transmet de la mre la file, de la belle mre la belle
fille, des plus gs aux plus jeunes. Toutefois, ces modes
traditionnels ne sont plus dominants; laccs linstruction et le dveloppement des mdias audiovisuels ont
engendr un autre mode dapprentissage. Lducation
sanitaire a largement bnfici de ces bandes dessines,
spots tlviss, messages radiophoniques...
Mais il ne suffit pas de dispenser des informations un
104

public pour que celui-ci modifie son attitude et son comportement. La connaissance nest quun aspect de lducation.
Donner des informations sur les mthodes contraceptives une femme qui vit dans un environnement o
la maternit est valorise et o les mesures dappui
la planification familiale nexistent pas, cest courir
lchec de lducation sanitaire. Cest dire que le changement du comportement nest pas uniquement li aux
facteurs individuels, lenvironnement joue un rle dterminant.

III-2/ LAPPRENTISSAGE DES ATTITUDES:

Une attitude est un ensemble complexe dtats de ltre


humain qui affecte son comportement envers les individus, les objets, les vnements.
Lattitude est donc la synthse (toute personnelle) de
plusieurs facteurs dont:
Une croyance (en relation avec la connaissance)
Exemple: fumer est nfaste pour la sant ou bien on
peut fumer beaucoup, vivre longtemps et ne pas avoir
de cancer.
Une valeur propos de cette croyance (je ne vaux rien,
ma sant non plus). La valeur est lie la motivation
(valeur donne une action). Ces variables recouvrent
les facteurs qui poussent une personne se sentir attire ou au contraire repousser un objet, une autre
personne, ou une situation : exemple : je fume parce
que cela mest gal dembter mon voisin.
La valeur recouvre plusieurs notions:
- Les valeurs moyennes : beaut, vrit, libert, sant,
religion.
- Les valeurs plus concrtes: maigrir de 5kg et recevoir
un compliment du Mdecin.
Une perception de lenvironnement physique et social:
exemple: je fume parce que je ne me rends pas compte
que je gne mon voisin.
Une prdisposition: je fume et je ne veux pas changer
mon mode de vie.
Des connaissances, opinions, images, reprsentations.
Une attitude trois dimensions:
la dimension affective: attrait ou rpulsion, dsir, tissu
motif donnant au sujet une direction, valeur du bien ou
du mal.
la dimension cognitive : croyance autour dun objet
dont la logique constitue limage, et la reprsentation.
la dimension contentive : intention ou dcisions relatives laction:
Comment lindividu peut-il acqurir ou modifier un tat
intrieur qui influence ses choix dans un domaine daction particulier.
Le conditionnement classique:
Dcrit par Pavlov rflexe conditionn. Il aboutit approcher ou viter une catgorie donne dobjets, de situations ou de personnes.
Ainsi, la peur dun animal, dune personne est une attitude inculque durant lenfance par le truchement dassociations telles que: si tu nes pas sage, je tenfermerai avec les rats qui te mangeront ou je temmnerai
chez le Mdecin qui te fera une piqre!
Cependant, cette dcouverte na pas dutilit pdago-

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gique et en thorie aucun apprentissage na pu tre tabli de cette manire.


Le conditionnement oprant ou skinnerien:
Cette forme de conditionnement est utilise en situation
scolaire. Skinner en a dcrit le prototype: lapprentissage
se fait lorsquune nouvelle comptence ou un lment de
connaissance apprendre est suivi dun acte gratifiant
ou agrable appel renforcement (rcompense morale
ou matrielle), de telle manire que cette dernire soit
contingente la ralisation de la premire.
De plus, llve qui commence par une activit quil
aime, appele agent renforant, peut au cours de cette
action dapprentissage, dvelopper un sentiment positif
envers la tche apprendre.
Pour Skinner, tous nos comportements sont contrls par
leurs consquences sur lenvironnement : si les consquences sont positives, ngatives ou nulles, le comportement voit sa frquence augmenter, diminuer se stabiliser.

III-3/ LE CHANGEMENT DU COMPORTEMENT:

Il existe plusieurs thories expliquant le changement du


comportement. Nous en prsentons brivement les plus
importantes.
1. La thorie psychosociologique du HEALTH - BELIEF - MODEL.
La dcision dadopter un comportement adquat est influence par plusieurs facteurs:
1. La motivation gnrale dun individu pour les questions de sant.
2. La perception qua un individu de sa vulnrabilit une
maladie.
3. La perception quil a de la svrit dune maladie.
4. Les croyances envers lefficacit des diverses actions
entreprises face une maladie
5. Lvaluation faite par lindividu des actions entreprises
6. Les ractions de lindividu divers incidents (mort dun
ami exemple: le SIDA qui a fait lobjet de nombreux
messages ducatifs).
7. Les caractristiques individuelles (ge, sexe, milieu...)
2. Modle thorique sappuyant sur lconomie
Politique.
Cest un des modles les plus rcents. Il met laccent
sur la comprhension de lchec de la plupart des programmes de modifications dhabitudes de vie.
Selon cette thorie, la sant comme toutes les autres
ressources est ingalement rpartie entre une minorit
riche et en bonne sant et une majorit beaucoup moins
riche, et en moins bonne sant.
Les pressions des valeurs et des normes que vhicule
la socit, elle-mme modele par des intrts conomiques, encouragent ces comportements que nous voulons changer. Lexemple de la publicit pour le tabac est
le plus significatif. Les actions ducatives ont beaucoup
trop blmer la victime sans se soucier des causes de
lexpansion du tabac.
3. Modle thorique se basant sur la communication
persuasive.
Ce modle inspire les propagandes et la publicit; il
vise crer des besoins chez les individus et leur faire
adopter des comportements. Il suffit alors dinonder le

march par des messages favorables la sant pour


quautomatiquement la population adopte de bonnes habitudes de vie.
Cette thorie a t battue en brche par des auteurs
qui pensent que lindividu dveloppe, consciemment ou
inconsciemment, une srie de mcanismes de dfense
dont les plus connus sont lexposition slective , la
perception slective et la rtention slective. Il nentend et ne retient que les informations qui lintressent.
La aussi, lexemple de lchec de la lutte contre le tabac
montre comment les individus rsistent aux multiples
messages ducatifs.

III. 4- LCHELLE DES ATTITUDES:

La taxonomie permet de classer, les niveaux de changement affectif. Le plus bas niveau est ltat de rception
et le plus lev est lintgration de lensemble de ses valeurs dans une conception globale de la vie et de lunivers. Les principaux niveaux de taxonomie sont:
- la rception
- la rponse et lintgration
- la valorisation
Dune manire gnrale, de la prise de conscience par
un individu ou une communaut, dun problme au passage lacte susceptible de le rsoudre, cinq facteurs
interviennent. Ils peuvent tre qualifis par cinq verbes:
vouloir, savoir, croire, choisir et pouvoir.
1) Vouloir:
La motivation est un lment essentiel laction, surtout
en ducation pour la sant. Elle peut tre suscite par:
Une anticipation des consquences;
et/ou un besoin interne de rsoudre un problme,
et/ou une contrainte externe,
et/ou un intrt.
On peut, par exemple dsirer arrter de fumer:
pour prvenir un cancer,
et/ou pour un meilleur bien-tre,
et/ou sous la pression de son entourage social de la loi,
et/ou pour des raisons conomiques.
2) Savoir:
Cest la comptence acquise par lexprience directe
par imitation de modles ou par apprentissage verbal.
Elle est purement du domaine des connaissances transmises, en ducation pour la sant par linformation (par
la presse audiovisuelle et crite, les livres et revues, les
dpliants...) ou par le contact personnalis (avec ses parents, ses professeurs, son mdecin, son pharmacien).
Cette comptence constitue pour lindividu ou la communaut un rpertoire de solutions efficaces (principes,
critres, lois...) divers problmes.
3) Croire:
Il sagit de lauto-valuation (ou plutt auto-estimation)
par lindividu ou la communaut de ce quils sont capables ou incapables de faire. Lindividu juge de sa capacit raliser en fonction de lestime quil a de lui-mme,
la collectivit en fonction des ressources humaines, matrielles et financires quelle possde ou peut runir.
Par exemple, une communaut peut vouloir organiser
une campagne de prvention. Elle peut savoir lorganiser, mais ne pas possder les structures adquates pour

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la mettre en place ni les ressources financires pour


crer ces structures. Par croire, il faut donc entendre y
croire ou sen croire capable.
4) Choisir:
Il sagit de ce que Marc DANZON dsigne par connaissance non ractionnelle. Devant plusieurs choix, lindividu ou la communaut ressent une attirance pour certaines actions selon son systme de valeurs. Ce dernier
est une rsultante propre chacun, individu ou communaut, de considrations affectives, conomiques, intellectuelles, culturelles, morales et matrielles. Un individu ou une communaut devant la srie de solutions que
rationnellement son savoir aura retenue, mettra des
prfrences qui sont souvent difficiles expliciter.
5) Pouvoir:
Le vouloir, savoir, croire, choisir , ayant filtr lensemble des solutions, reste franchir le pas dcisif: lindividu ou la communaut excute lacte selon son habilit le russir, module par lapprentissage, cest--dire
les expriences positives ou ngatives quil a pu acqurir
et qui agissent en tant que renforts de lensemble des
facteurs prcits.
En rsum, la formule dveloppe peut tre reprsente
ainsi:
Situation Conduite
Vouloir x Savoir x Croire x Choisir x Pouvoir
Problme Solution
Cette formule est une multiplication au sens mathmatique du terme, il suffit quun des facteurs soit nul, par
exemple, quil nexiste pas de motivation, que la solution
soit impose ou ne corresponde pas au systme de valeurs pour que le rsultat soit nul.
Exemples de thmes dducation sanitaire (avec leur public cible):
Allaitement

maternel: accouches, mres de famille


consultantes (PMI, dispensaires).
Tuberculose

: malades et leurs familles, tudiants


(hpitaux, dispensaires).
Hygine

de lenvironnement: responsables politiques,


municipaux, sanitaires, citoyens
Hygine

hospitalire: personnels des hpitaux et des


structures sanitaires, malades et leurs familles.
Hygine

bucco-dentaire: coliers, lycens.

IV. APPROCHES ET PRINCIPES


EN EDUCATION POUR LA SANT:
IV.1. LES APPROCHES

- Lapproche traditionnelle
Dans lapproche traditionnelle, lducation sanitaire est
un ensemble de messages dlivrs des individus ou
des groupes par des professionnels (mdecins, sagesfemmes, enseignants, ducateurs). Le choix des thmes
et llaboration des messages sont laisss linitiative
individuelle de ces acteurs permanents. Le confrencier
a recours, dans ce cas, aux exposs classiques, renforcs
106

parfois par des dbats et des dpliants, des affiches...


Ce type dducation sanitaire na pas dmrit et on lui
doit de beaux succs dans la lutte contre les maladies
transmissibles. Il a gard une dimension trs individuelle
et il est difficilement applicable aux problmes multifactoriels que nous vivons actuellement.
- Lapproche scientifique programme faisant largement appel la sociologie, la psychologie et lanthropologie. Les actions sont programmes, values,
dfinissant avec prcision les populations risque. Elle
sapparente lpidmiologie, exemple : Pour promouvoir lutilisation de la contraception, on procde lidentification des barrires socioculturelles et lanalyse du
profil des femmes rfractaires. Laction ducative vise
tous les dterminants du comportement.
- Lapproche mdiatique:
Elle est base sur limpact des mdias sur les attitudes
de la population. Linformation de masse au moyen de
larges campagnes utilisant le support de la presse crite,
parle et tlvise et laffichage. Cest une approche de
plus en plus utilise, elle sapparente la publicit.
Le marketing social est de plus en plus appliqu pour
promouvoir les ides, les valeurs et les modes de vie. Il
bnficie de lextraordinaire dveloppement des mdias
et de la place quils occupent dans le quotidien de toutes
les catgories sociales.
- Lapproche communautaire:
Pendant longtemps, on a restreint lducation sanitaire
une information, dont on esprait, sans doute navement,
quelle suffirait engendrer des modifications des comportements.
En prenant acte du fait que les principaux dterminants
de la sant et de la maladie sont dordre socio-conomique et culturel, il sagit de faire de lducation pour la
sant un outil de changement social et non seulement
un moyen de modification du comportement.
Une ducation sanitaire plus communautaire comporte
une modification profonde des relations entre personnels de sant et usagers des services et limplication de
ceux-ci dans la dtermination des besoins de sant, la
mise en uvre et lvaluation des interventions.
Donc pour dterminer les besoins de sant et favoriser lexpression des problmes par les intresss euxmmes, il convient:
- daider les groupes acqurir les comptences pour
rsoudre les problmes;
- didentifier les rponses aux problmes sanitaires qui
sont gnralement penses en termes de services, de
structure, de prestations, mais parfois hors du champ
de la sant, par une prise de responsabilit des communauts.

IV.2. PRINCIPES EN DUCATION


POUR LA SANT:

- Susciter la mobilisation sociale


Quelle que soit la mthode utilise, la collaboration avec
dautres intervenants est fondamentale pour le succs
de lducation pour la sant.
Lanalyse FFOM (forces, faiblesses, opportunits et menaces) permet de dgager les possibilits de renforcer

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les programmes de SR par lducation pour la sant. Elle


permet dvaluer les chances de succs et les risques
dchec.
Le programme est une nouveaut qui va changer lquilibre dune quipe, dun service, dun dpartement, etc.
et donc ses relations avec la population et avec les autres
quipes ou services. Il faut donc examiner aussi les effets
possibles de ladoption du programme par une quipe.
Cette analyse permet de mobiliser des personnes ressources.
- au niveau sanitaire: mdecins, techniciens sanitaires,
nutritionnistes...
- au niveau ducatif : instituteurs, ducateurs, assistantes sociales...
- au niveau politique et syndical, organisations non gouvernementales (ONG)... notamment fminines et de
protection de lenvironnement.
- Les membres de la communaut:
La communication deux paliers peut rendre de
prcieux services en matire dducation sanitaire. Le
professionnel de la sant identifie des personnes ayant
plus daccs linformation et jouissant dune certaine
popularit pour la transmission de messages ducatifs. Ces personnes peuvent tre de bons messagers
pour la promotion de la sant.
Exemple : ans une consultation de SMI/PF, on identifie
les femmes qui ont un meilleur accs aux structures sanitaires (plus informes, plus motives, consultant rgulirement). Ces femmes peuvent jouer un rle important
en matire dducation sanitaire. Elles rpercutent le
message autour delles, auprs de leurs voisines, dans
leur quartier.
Le succs de ce moyen dpend en grande partie de lattitude des femmes choisies pour transmettre le message,
envers le centre de sant (accueil, efficacit...).

- Partir de la situation concrte, localise


Ce point cl de laction oblige avoir une connaissance
approfondie de la vie quotidienne de la population et sa
perception du problme et de limportance du changement du comportement.
Exemple: dans un programme de sant, se rfrer des
valeurs positives susceptibles dtre comprises par la
population cible: lintrt de la contraception peut tre
abord dun point de vue conomique et social: le cot
de lducation de lenfant, les raisons de labandon scolaire des petites filles, la gravit de lavortement clandestin...
- Maintenir la mobilisation
La routine peut influer sur la motivation des personnes.
Il convient de maintenir lattention, lintrt et ladhsion
des personnes impliques dans le programme. Lvaluation et la rtro information permettent de renforcer ladhsion au programme. La gratification des personnes
impliques (prix de la meilleure performance en EPLS).

CONCLUSION:
Le rle de lducation sanitaire est de faire prendre
conscience aux individus, dans le cadre dun programme,
que le progrs est possible pour conserver et amliorer
leur sant. LES est indispensable dans lexercice quotidien du personnel de sant.

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TESTS DVALUATION
ducation pour la sant
EXERCICE N1:
Lducation sanitaire:
A- Est une action qui vise le changement des comportements
B- Ne peut tre mene correctement que par lutilisation des moyens audiovisuels
C- Est laffaire des spcialistes en communication
D- Doit tre obligatoirement value
E- Ne doit pas tenir compte des pratiques traditionnelles.

EXERCICE N2:
La dcision dadopter un comportement adquat, selon la thorie psychologique du Health-Blief-Model, est
influence par plusieurs facteurs. Parmi eux, les caractristiques individuelles et lvaluation faite par lindividu des
actions entreprises.
En citez trois autres.

EXERCICE N3:
Les approches en ducation pour la sant sont diverses. Lapproche traditionnelle et lapproche scientifique programme en sont deux exemples. Citez deux autres approches.

EXERCICE N4:
La communication deux paliers figure parmi les mthodes qui peuvent rendre de prcieux services en matire
dducation sanitaire. En prenant un exemple, prcisez le principe de cette mthode.

EXERCICE N5:
En ducation pour la sant, quelle est la spcificit fondamentale de lapproche communautaire par rapport aux autres
approches (traditionnelle, mdiatique, scientifique programme)?

EXERCICE N6:
Illustrez par un exemple la place de lducation pour la sant dans la prvention des problmes de sant.

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HYGIENE DE LEAU ET DES ALIMENTS


NOTIONS DE PLANIFICATION SANITAIRE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Identifier les risques pour la sant qui sont lies la consommation dune eau pollue.
2- Prciser les valeurs recommandes (normes) pour la qualit microbiologique:
- Dune eau distribue par adduction et traite
- Dune eau non distribue par un rseau
3- Prciser les valeurs recommandes (normes) pour la teneur de leau de boisson en:
- Nitrites
- Nitrates
- Matires dissoutes totales
- Duret de leau
4- Prciser la frquence recommande pour les analyses physiques, chimiques, bactriologiques et le dosage du chlore rsiduel dune eau de boisson traite et distribue par
rseau.
5- Prciser les procds de traitement de leau de boisson recommands lchelle domestique.
6- numrer les postes dune station de potabilisation (traitement) dune eau destine la
consommation humaine.
7- Citer les risques pour la sant en rapport avec la consommation daliments contamins.
8- Citer les 3 facteurs dterminants la contamination microbienne des aliments;
9- Citer les microorganismes habituellement recherchs dans le cadre du controle microbiologique des aliments.
10- numrer les rgles dhygine auxquelles doit se conformer un tablissement de la
chane alimentaire.
11- Dfinir les lments utiles pour la mise en place dun systme dassurance qualit (mthode HACCP).

A) HYGIENE DE LEAU DESTINE


A LALIMENTATION HUMAINE

Le problme de leau se pose sous 2 aspects, qualitatif et quantitatif.

susceptibles de contaminer leau et dexercer un effet


nuisible sur la sant:
-les microorganismes bactriens et viraux
-les parasites
-les substances minrales
-les substances organiques
-les substances radioactives.
Le dveloppement des activits agricoles et industrielles,
la fois grandes consommatrices et grandes contaminatrices deau, engendre dune part une diminution des
rserves deau disponibles pour lalimentation, dautre
part la pollution des sources deau les plus accessibles
(eaux de surface).

1.1-Aspect qualitatif:
Leau est le rceptacle de tous les dchets et produits
de lactivit humaine. On distingue gnralement 5 catgories de polluants (substances qui se trouvent dans
un milieu alors quelles ne devraient pas y tre ou qui
sy trouvent une concentration anormalement leve)

1.2-Aspect quantitatif:
Face des rserves qui en thorie restent inchanges
(tout se transforme), la demande est en augmentation constante, du fait de:
-lurbanisation
-la croissance dmographique

1. LE PROBLME DE LEAU
Leau est indispensable la vie. Mais toute eau nest pas
bonne utiliser pour tout usage et, en particulier, leau
destine lalimentation humaine doit satisfaire des
normes de qualit si on veut prvenir la survenue daffections qui peuvent tre graves.

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109

-la croissance conomique


-llvation du niveau de vie.
Si les rserves restent en thorie inchanges, leur mobilisation peut tre rendue plus ardue par:
-linsuffisance des pluies (annes de scheresse);
-lirrgularit de la rpartition saisonnire et rgionale
des prcipitations;
-la variabilit des sols.

2. LES SOURCES DAPPROVISIONNEMENT


EN EAU

On distingue deux sources:


-les eaux souterraines
-et les eaux de surface.
Les nappes souterraines sont les meilleures, car leau
qui sy trouve est en gnral peu pollue, ayant t pure au cours de son cheminement travers les couches
du sous-sol. Ceci nest cependant vrai que pour les sols
dits permables en petit, cest--dire qui laissent filtrer leau faible vitesse. Les sols calcaires, souvent sillonns de fissures, travers lesquelles leau sengouffre
rapidement, ne permettent pas une bonne puration.
Les eaux de surface, auxquelles on est de plus en plus
oblig de recourir en raison de laugmentation des besoins, sont en gnral de moins bonne qualit et doivent
subir un traitement plus ou moins complexe. Lacs,
tangs et rivires sont les principales sources deaux de
surface. La mer est galement parfois exploite, mais
son eau doit subir un traitement coteux.

3. LES RISQUES POUR LA SANT


DUNE EAU POLLUE

Ces risques sont en rapport avec les 5 catgories de polluants ci-dessous:

3.1-Les microorganismes bactriens et viraux:


Parmi les bactries, celles qui sont pathognes et susceptibles dtre transmises par leau sont les germes
causaux de maladies intestinales : salmonelles, shighelles colibacille entrotoxique, vibrion cholrique,
Yersina enterocolitica et Campylobacter fetus.
La quantit minimale de bactries qui doit tre ingre
pour provoquer la maladie est variable, selon les microorganismes: de quelques units pour S.Typhi plusieurs centaines de milliers dunits pour E. Coli entrotoxique ou V. Cholerae.
Les virus les plus dangereux pour la sant et qui sont
susceptibles de contaminer leau sont les entrovirus.
Selon leur nature, ils provoquent des gastro-entrites,
lhpatite A, la poliomylite...
3.2-Les parasites:
Il sagit principalement de:
-trois protozoaires : Entamoeba histolytica, Gardia
lamblia et Balantidum Coli ;
-des helminthes qui se dveloppent dans des crustacs
aquatiques et que lhomme absorbe en ingrant leur
hte intermdiaire quest le crustac. Il sagit surtout de
Dracunculus medinensis, agent de la filaire de Mdine;
-des helminthes dont les larves infestantes sont capables
de traverser la peau et les muqueuses de lhomme,
loccasion de bains ou de contact cutano-muqueux
avec leau, et ventuellement dingestion deau. Il sagit
de Schistosoma (haematobium, mansoni, japonicum),
qui est un trmatode (vers plat non segment) dAncylostoma duodnale et de Necator americanus, qui sont
des nmathelminthes (vers ronds);
-des helminthes qui produisent des ufs ou des kystes
rsistants et infestants pour lhomme. Il sagit dAscaris lumbricodes, de Trichuris trichiura (oxyure), qui

TableauII: effet de certaines substances minrales pouvant polluer leau de boisson sur la sant

Substance minrale

Effet sur la sant

Place relative de la pntration dans


lorganisme par lingestion deau pollue

Arsenic

Intoxication aigu: coma Intoxication chronique: divers signes

Relativement secondaire

Amiante

Cancrigne

Moins importante que la pntration par


inhalation

Cadmium

Toxicit rnale surtout

Difficile prciser

Chrome (hexavalent)

Effets divers: cancer

Difficile prciser

Fluorures

Rle bnfique dans la prvention de la carie


dentaire.
Intoxication aigu: effets digestifs et rnaux
Intoxication chronique: effets dentaires et
osseux

Variables selon les eaux

Calcium Magnsium
(duret de leau)

Protection contre les cardiopathies ischmiques

Plomb

Effets variables selon le degr dintoxication


(voir pathologie professionnelle)

Difficile prciser (saturnisme hydrique)

Mercure

Toxicit nerveuse et rnale

Secondaire

Nitrates et nitrites

Mthmoglobinmie du nourrisson. Cancrognicit des nitrosamines

Relativement importante

Sodium

Surtout enfants et insuffisants cardiaques.HTA Secondaire

Source: OMS
110

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sont des nmathelminthes, de Hymenolepis nana,


dEchinococcus granulosus et multilocaris et de Taennia Solium qui sont des cestodes (vers plats segments) de Fasciola hepatica et gigantica (douves) qui sont
des trmatodes.
3.3-Les substances minrales:
Les donnes relatives leffet de ces substances sur la
sant sont rsumes dans le tableauII
3.4-Les substances organiques:
Les polluants organiques dangereux pour la sant (effets
toxiques ou cancrognes) sont nombreux. On peut citer
les plus connus; nitrosamines, phnols, dtergents de
synthse, pesticides, huiles de ptrole, ttrachlorure de
carbone, etc.
3.5-Les substances radioactives:
Leau de boisson nest quun lment mineur de lexposition la radio activit naturelle et artificielle.
Les radionuclides principaux susceptibles dengendrer
une activit sont le radium228 (pour les radiations alpha)
et le strontium90 (pour les radiations bta).

4. LES QUALITS ORGANOLEPTIQUES

Ce sont les qualits apprcies par les organes des


sens: vue (couleur), olfaction (odeur) et gustation (got).
Elles sont en rapport avec les caractristiques physiques
et chimiques suivantes:
-teneur de leau en aluminium, chlorures, cuivre, sulfure
dhydrogne, fer, manganse, oxygne, sodium, sulfates
et dune faon gnrale, solides totaux;
-duret de leau (teneur en calcium et en magnsium)
-pH.

5. LE CONTRLE DE LA QUALIT
DE LEAU DE BOISSON
5.1-Les normes
Elles sont difficiles tablir, en particulier pour les caractristiques chimiques. LOMS prfre parles de valeurs indicatives. Elle souligne que:
Une valeur indicative reprsente le niveau (une concentration ou un nombre) dun composant qui assure une
eau organoleptiquement agrable et ne prsente aucun
risque pour la sant de lutilisateur.
Lorsquune valeur indicative est dpasse, il sagit dun
signal dalarme qui exige: i) den chercher la cause en
vue dy remdier; ii) de consulter les autorits responsables de la sant publique pour avoir leur avis.
Des dpassements de courte dure des valeurs indicatives ne signifient pas ncessairement que leau est impropre la consommation. Lampleur et la dure de tels
carts naffectant pas la sant publique dpendent de la
substance qui est en cause. Quand une valeur indicative
est dpasse, il faut demander lavis de lorganisme de
surveillance (gnralement lautorit responsable de la
sant publique) sur les mesures prendre, en tenant
compte (pour les produits chimiques) de labsorption de
la substance par des voies autres que celle de leau de
boisson, de la probabilit deffets nfastes, de la possibilit pratique dadopter des mesures correctives et
dautres facteurs analogues.

En tablissant des normes nationales partir de ces directives, on devra tenir compte dune foule de facteurs
locaux, gographiques, socio-conomiques, dittiques
et industriels. Do la possibilit que des normes nationales diffrent sensiblement des valeurs indicatives.
Ces valeurs indicatives (avec ventuellement les valeurs
indicatives nationales, recommandes par lInstitut National de la Normalisation et de la Proprit Industrielle)
sont indiques dans les tableaux suivants:
Il est noter, concernant les valeurs recommandes
pour la qualit microbiologique et biologique, que:
- La numration des germes totaux (saprophytes et
pathognes) na que peu de valeur. Nanmoins, un
nombre lev signifie que leau est de mauvaise qualit bactriologique. Ce sont surtout les numrations
rptes qui sont intressantes considrer. Des variations importantes dune analyse lautre indiquent
une pollution probable. titre indicatif, leau ne doit
pas contenir plus de 1000 germes totaux par cm3 aprs
incubation de 24 heures 30C.
- Plus intressante est la recherche des germes tmoins
dune contamination fcale: ils sont plus faciles rechercher que les germes intestinaux pathognes, car
ceux-ci sont en gnral en nombre extrmement rduit, quand ils existent. Il sagit de:
- E. Coli (origine fcale certaine et tmoin dune contamination rcente, car peu rsistant).
- Coliformes (tous ne sont pas dorigine intestinale, mais
en pratique, on les assimile aux germes tmoins dune
contamination fcale).
retenir quEscherichia Coli la mme sensibilit aux
antiseptiques utiliss pour la dsinfection de leau que
les salmonelles et les shighelles les plus rsistantes.
5.2. Modalits de surveillance:
La surveillance de leau de boisson implique la pratique
rgulire danalyses physiques, chimiques et bactriologiques, ainsi que le dosage du chlore rsiduel.
La frquence des analyses varie suivant la taille de la population desservie. Dans le cas dune eau traite et distribue par rseau, la priodicit est la suivante:
- analyses physiques et chimiques: une fois tous les 3
mois si la population compte au moins 50 000 habitants, une fois tous les 6 mois si le nombre dhabitants
est infrieur;
- analyse bactriologique: au moins une fois par jour;
- dosage du chlore rsiduel: plusieurs fois par jour: le
taux minimum est de 0,1 mg/l, le taux maximum de
0,5mg/l. Ce dosage se fait sur le lieu du prlvement.
QUEST-CE QUE LE CHLORE RSIDUEL?
Le chlore est le dsinfectant le plus couramment utilis
pour le traitement de leau de boisson. Quand leau
traiter contient certains rducteurs (sels de fer, sulfure
dhydrogne), ceux-ci transforment une partie du chlore
en chlorures.
De mme, certaines substances pouvant se trouver dans
leau se combinent avec le chlore, pour donner les composants organiques chlors dpourvus ou presque de
proprits dsinfectantes (ex. de substances pouvant se
combiner avec le chlore : ammoniaque et ses drivs,
matires organiques). Il importe donc de traiter leau
avec suffisamment de chlore afin dtre sr quil en restera une partie ltat libre: cest le chlore rsiduel.

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111

5.3. PRINCIPES DES TRAITEMENTS


DE POTABILISATION:

Leau destine la boisson doit subir des traitements


visant corriger les dfauts constats au cours des
contrles.
5.3.1. Traitements visant corriger certaines caractristiques physiques de leau.
de la turbidit: dcantation + prfiltration
des odeurs: nettoyage des rservoirs, addition de permanganate de potassium.
5.3.2. Traitements visant corriger certaines caractristiques chimiques de leau
de lagressivit : passage sur marbre ou addition de
chaux;
de la duret: passage sur zolithe (silico-aluminate de
sodium), corps changeur de base, ou passage sur rsines changeuses dions (adoucisseurs deau);
de lexcs de fer: oxydation lair ou passage sur zolithe;

de lexcs de chlorures: dialyse ou osmose lectriques


ou bidistillation;
autres: selon procds divers.
5.3.3. Traitement vise bactriologique:
a) Procds destins au traitement de petites quantits,
usage individuel ou familial:
- Procds physiques: les plus courants sont:
le traitement par la chaleur = lbullition pendant 15
20 minutes dtruit les germes bactriens et les virus.
Aprs bullition leau doit tre are. Ceci est obtenu en gardant leau dans un rcipient partiellement
rempli et couvert, pendant quelques heures (de prfrence le rcipient o leau a bouilli).
la filtration : peu satisfaisante, car ne retient pas
toutes les bactries et laisse passer tous les virus.
Ncessit dassocier une dsinfection chimique.
- Procds chimiques: les plus courants sont les traitements par:
ozone: virulicide, mais coteux. Ne convient pas aux
eaux contenant des corps albuminodes ou des sels
ferreux;

Tableauiii: valeurs recommandes pour la qualit de leau de boisson

Valeurs recommandes par lOMS

Qualit de leau de boisson

Valeurs recommandes
par lINNORPI

1. Qualit microbiologique
a Eau distribue par adduction et traite:
- prleve lentre:
Coliformes totaux

0/100ml

E. coli

0/100ml

- prleve dans le rseau


Coliformes totaux (des chantillons dune anne nen
contiennent pas)

95%

On peut tolrer jusqu de faon occasionnelle (jamais


dans des prlvements conscutifs)

3/100ml

E.coli

0/100ml

a Eau non distribue par adduction


E. coli

0/100ml

Coliformes totaux (on peut tolrer jusqu de faon peu


frquente)

10/100ml

2. Qualit chimique
Arsenic

0,05mg/l

Cadmium

0,005mg/l

Chrome

0,05mg/l

Fluorures

1,5mg/l

Mercure

0,001mg/l

Nitrates

10mg/l

45mg/l

Nitrites

non fixe

1mg/l

500mg de CaCO3/l

1000mg de CaCO3/l

1000mg/l

2500mg/l

3. Qualit organoleptique
Duret
Matires dissoutes totales
Turbidit

112

5 units
(de prfrence <1
pour la dsinfection)
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permanganate de K ou de Ba ou de Ca: peu efficace,


sauf contre le vibrion cholrique (0,5g/l deau, 30 minutes de contact);
iode: excellent dsinfectant, la dose de 2 gouttes de
teinture diode 2% par litre deau claire, 4 gouttes de
teinture diode 2% par litre deau trouble. Laisser en
contact 20 minutes;
chlore: le plus utilis, sous forme dhypochlorite de
sodium en solution (eau de Javel). On utilise leau de
Javel 12 la dose de 2-3gouttes/10 litres deau claire
ou de 1 goutte/l deau trouble, aprs filtration.

b) Procds industriels dans des stations de traitement


destins au traitement de grandes quantits deau (ex.
alimentation dune ville):
Pour assainir leau, on lui fait subir un certain nombre de
traitements qui sont:
dabord la floculation et la sdimentation
La floculation se produit lorsquon ajoute leau du sulfate dalumine: le compos forme avec les particules en
suspension des flocons qui se dposent dans le fond du
bassin. Une partie des germes de leau est galement
limine. Lopration demande 4 6 heures.
La floculation se produit lorsquon fait traverser leau
un bassin dit de sdimentation vitesse trs rduite; les
particules en suspension se dposent de la sorte au fond
du bassin.
Puis la filtration
Elle peut se faire selon deux modalits: rapide ou lente.
Les deux types de filtration ont lieu travers une couche
de sable dont les grains ont une dimension plus ou
moins fine. La capacit de filtration varie de 2,8m3/ m2/
jour (filtration lente) 115m3/ m2/jour (filtration rapide).
Seules les eaux relativement peu troubles peuvent subir
une filtration rapide (do le rle facilitateur de la floculation pralable).
Enfin la dsinfection
On peut utiliser soit lozone soit de faon plus courante le
chlore et ses drivs.
Les produits habituellement utiliss sont:
- le chlore gazeux comprim en bouteilles mtalliques,
de maniement dlicat;
- lhypochlorite de Na sous forme dextrait de Javel titrant 40 degrs chloromtriques (1 degr = 3,17 g de
chlore par kg de solution);
- le peroxyde de chlore, qui vite la formation de chorophnols, responsables daltration du got et de lodeur
et toxiques au-del de certaines concentrations.

B) HYGINE DES ALIMENTS


Lhygine des aliments a pris une importance trs grande
avec le dveloppement de la restauration collective et de
la consommation de plats prpars lavance.
Le contrle de la qualit des aliments reste encore dans
notre pays trs insuffisant.

1. RISQUES POUR LA SANT EN RAPPORT


AVEC LA CONSOMMATION DALIMENTS:

Des aliments contamins peuvent entraner des troubles


en rapport avec:

-des bactries telles que les salmonelles, le BK, les


streptocoques, A et D;
-des virus = notamment le virus de lhpatite A;
-des toxines bactriennes: ex: toxine staphylococcique,
toxine botulinique;
-des parasites: amibe, ascaris, taenia, trichine, giardia;
-des substances chimiques toxiques : arsenic, plomb,
pesticides employs dans lagriculture....
-des poisons naturels : vgtaux (ex. : ceux des champignons) ou animaux (toxines des moules, de certains
poissons tropicaux);
-des antibiotiques (utiliss pour traiter les animaux ou
acclrer leur croissance). Ces antibiotiques, outre
quils provoquent la slection de germes rsistants,
sont source de phnomnes dhypersensibilit chez
lhomme. Si une vache a reu des antibiotiques, il faut
jeter son lait et nutiliser que le lait dune traite faite au
plus tt 72 heures aprs larrt de lantibiotique.

2. CONTRLE DE LHYGINE
DES ALIMENTS EN TUNISIE:

Les Ministres qui exercent ce contrle sont ceux de


lagriculture, de lconomie nationale, de la sant publique et de lintrieur.
-le contrle microbiologique est exerc par le Ministre
de la Sant publique, les communes et la direction de
la production agricole du ministre de lAgriculture. Le
Commissariat gnral de la pche (ministre de lAgriculture) et le service de la rpression des fraudes (ministre de lconomie nationale) interviennent aussi;
-les autres contrles (pesticides, additifs, contaminants,
qualit nutritionnelle, composition, tiquetage) sont
soit absents, soit exercs partiellement par les dpartements concerns. Les plus souvent, ce contrle est
occasionnel et les bases lgislatives qui permettraient
de lexercer rellement sont trs insuffisantes.

3. NORMES POUR LE CONTRLE


MICROBIOLOGIQUE:

Trois facteurs dterminent la contamination microbienne


des aliments:
-un facteur intrinsque: les matires premires qui ont
servi sa prparation;
-deux facteurs extrinsques: les conditions de prparation (traitements subis par laliment) et les conditions
de conservation (temprature et manipulations lors de
lentreposage et de la distribution).
La prolifration dagents microbiens au sein dun aliment peut:
-soit altrer sa qualit marchande (caractres physico-chimiques et organoleptiques) sans le rendre dangereux pour la sant du consommateur;
-soit altrer sa qualit hyginique et provoquer des
troubles chez le consommateur.
3.1. Microorganismes capables daltrer la qualit
marchande de laliment:
Ils sont trs nombreux. Leur prsence dans les produits
alimentaires est apprcie en dnombrant les germes
dits totaux. Habituellement, on dnombre les germes
msophiles (qui poussent 30C) arobies. On peut tre
amen rechercher:
-des bactries anarobies strictes;

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

113

-des bactries psychrotrophes ou psychrophiles (produits rfrigrs) qui poussent basse temprature;
-des bactries thermophiles (produits destins tre
conservs dans une atmosphre ambiante chaude);
-dautres bactries...
Ce dnombrement se fera sur la matire premire crue
et en fin de prparation de laliment.
3.2. Microorganismes pathognes pour le consommateur:
Les analyses habituellement pratiques recherchent:
-le nombre de salmonelles dans 25g de produit;
-le nombre de staphylocoques dors dans 1g ou 0,1g de
produit;
-le nombre danarobies sulfito-rducteurs 46C dans
1g de produit.
Dans certains cas particuliers (enqute en cas de survenue dune toxi-infection alimentaire), on peut tre amen
rechercher des shighelles, des bacilles Cereus, E. coli
entrotoxignes, des yersina enterolitica, des campylobacter, etc.
3.3. Bactries tmoins de contaminations fcales:
Leur recherche est intressante puisque leur mise en
vidence signe une contamination par des matires fcales, donc un risque de prsence de bactries pathognes.
On recherche habituellement:
-E. coli, germe le plus utile pour dceler une vraie contamination fcale;
-les coliformes thermotrophes ou thermophiles (poussant 44C), de prfrence aux coliformes totaux;
-les streptocoques du groupe D.
3.4. Normes:
titre indicatif, on peut consulter les normes ci-dessous,
tablies en France pour les plats cuisins lavance. En
ralit, chaque aliment a des normes propres:
Microorganismes

Moyenne/
Gramme

Limite dacceptabilit

- Germes totaux arobies 30C

300000

3000000

- Coliformes 44C

10

100

- Staphylocoque dor

100

1000

- Anarobies sulfito-rducteurs

46C

30

300

- Aucune salmonelle
dans 25g
Linterprtation de ces chiffres se fait selon les rgles
suivantes:
-tous les rsultats sont infrieurs 3 fois le nombre
moyen; aliment satisfaisant.
-une ou plusieurs valeurs suprieures la limite dacceptabilit: non satisfaisant.
-< 2/5 des chantillons entre 3 fois le nombre moyen et
la limite dacceptabilit: satisfaisant. Si > 2/5. non satisfaisant.
La condition pour les salmonelles est imprative. Pour
les fromages et la charcuterie, on peut tolrer un nombre
114

de germes totaux jusqu la limite dacceptabilit.


Dans la pratique, le contrle microbiologique est coteux et long. Il est indispensable que lui soit associ un
contrle de la chane alimentaire, allant du stade de rception des matires premires au stade de consommation des aliments. Lhygine des locaux, du personnel et
des ustensiles, le respect du froid et des tempratures
requises en cas de traitement par la chaleur sont des
mesures indispensables. dfaut, le contrle microbiologique est inefficace, illusoire et souvent inutile.

4. HYGINE DES TABLISSEMENTS


DE RESTAURATION COLLECTIVE
4.1. SUR QUELQUES ANOMALIES CONSTATES DANS
CERTAINS TABLISSEMENTS
Le non-respect des rgles de lhygine est source de
contamination pour les aliments et de maladie.
Les anomalies les plus frquemment constates par
les services de lhygine publique concernent (voir Rapports annuels de la Direction de lAssainissement - annes1978 1987) concernent:
le lavage et la dsinfection des ustensiles de cuisine et
de la vaisselle.
le conditionnement des ordures (poubelles non rglementaires, non laves, non dsinfectes).
la rfrigration mal assure des denres prissables.
la mauvaise qualit des denres de base
la tenue du personnel (mains, blouse...)
la mauvaise hygine des toilettes et les modalits souvent rudimentaires dvacuation des eaux uses.
Par ailleurs 6 % des analyses de boissons gazeuses,
25% de celles des denres alimentaires, 41% de celles
des crmes glaces rvlent des produits impropres
la consommation. La moiti des boucheries ne satisfont
pas aux conditions de lhygine.
4.2. RGLES POUR LHYGINE DES TABLISSEMENTS
4.2.1. tat gnral des locaux:
Les locaux doivent tre maintenus propres, exempts
dinsectes et de rongeurs et le parquet doit tre nettoy
chaque jour.
La bonne tenue des locaux suppose naturellement une
construction approprie : parquet facilement lavable,
murs exempts de fissures, ouvertures munies de moustiquaires, lieux daisance bien placs et en bon tat de
fonctionnement. Ltablissement doit tre bien ar, bien
clair. Toutes les prcautions seront prises pour assurer la protection contre les incendies et accidents de
toutes sortes.

4.2.2. Propret: lensemble des locaux doit tre maintenu dans un tat constant de propret.
Les murs, plafonds, sol, portes et fentres doivent tre
maintenus propres et en bon tat.
Le sol doit avoir une pente de faon diriger les eaux de
lavage vers un orifice dvacuation grillag et muni de
siphon hydraulique.
Les rcipients destins recevoir les dchets et ordures
doivent tre en nombre suffisant, munis dun couvercle
et doubls de sacs en plastique, lavs et dsinfects
quotidiennement. Les dchets et ordures doivent tre
vacus journalirement.

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En cas de prsence de rongeurs ou dinsectes, ceux-ci


doivent tre limins par des mesures appropries dassainissement, de rat proofing et au besoin des moyens
chimiques.

4.2.3. Alimentation en eau : la distribution deau courante doit tre branche au rseau public. Si cette eau
provient dun puits, dune citerne ou dun rservoir, ces
sources doivent faire lobjet dautorisation du Ministre
de la Sant publique et dentretien et contrle priodiques; leau doit tre analyse rgulirement. Il ne doit
exister aucune possibilit de communication entre leau
potable et les eaux uses. Linspecteur sanitaire doit vrifier le dosage du chlore rsiduel.
4.2.4. clairage et aration : lclairage doit tre suffisant, homogne et sans blouissement. Le renouvellement de lair sera assur de faon frquente et efficace
soit naturellement, soit laide des moyens mcaniques
en vitant la production de courants dair.
4.2.5. Installation sanitaire : les murs des toilettes
doivent tre recouverts de faence (sur 1,80 m de hauteur), les w.c. de chasse deau et les siges de w.c. de
couvercles, les ouvertures de moustiquaires. On doit
pourvoir de savon, brosse ongles et essuie-main
usage unique chaque lavabo.
Les normes sont de 1 w.c. pour 25 utilisateurs, un lavabo
au moins pour 10 utilisateurs, une douche pour 20 utilisateurs (pour le personnel).
4.2.6. Hygine du personnel: le personnel doit tre en
bonne sant. Il doit subir des visites mdicales rgulires; tout employ malade, souffrant dune infection
intestinale ou portant des blessures infectes aux mains
doit tre mis en repos jusqu gurison.
Le personnel doit respecter les rgles de lhygine corporelle et vestimentaire : barbe rase, ongles coups
courts, tenue spciale (blouse, tablier, chaussures,
couvre-chef).
4.2.7. Lavage et dsinfection du matriel: le lavage et la
dsinfection du matriel (y compris les plans de travail)
doivent se faire comme suit:
Lavage avec eau chaude et dtergent,
Rinage leau courante,
Dsinfection leau additionne de solution chlore (1
cuillre soupe pour 4l deau).
On noubliera pas quil importe de nettoyer convenablement et dsinfecter les appareils, meubles, circuits de
mise en bouteille, tasses de yaourt et autres rcipients,
etc.), quotidiennement avec un produit dsinfectant.
4.2.8. Rfrigration: les chambres froides, les rfrigrateurs et vitrines rfrigrantes doivent tre en bon tat
de fonctionnement et maintenus dans un strict tat de
propret. La temprature doit tre comprise entre plus
4 et plus 8C (cette temprature est vrifie par linspecteur sanitaire).
Les produits congels doivent tre tenus constamment
une temprature infrieure moins 18.

RECOMMANDATIONS TRS IMPORTANTES POUR


LES PRODUITS CONGELS
- la rception des produits, vrifier quils sont
congels (bloc de glace) et quils ne prsentent
pas de signe de dtrioration. Les placer rapidement dans le conglateur.
- Entreposage dans le conglateur, les produits
sont entreposs sur des tagres (le bois est
interdit de mme que lutilisation de caisses) en
couche mince, la conglation ainsi obtenue est
maximum.
- Contrle quotidien de la temprature : celle-ci
doit tre constamment de moins 18 degrs.
- Contrle quotidien du fonctionnement, la panne
doit tre rpare dans les 24 heures, en cas dimpossibilit, le dplacement des produits dans un
autre conglateur est entreprendre dans la
journe.
- Procdure de dconglation, les produits doivent
tre sortis du conglateur 48 heures avant dtre
consomms et placs dans une chambre froide
+ 4 degrs (toutes les autres procdures sont
interdites).
- Un produit congel qui a t dgel ne doit en
aucune manire tre recongel.
4.3 RLE DE LDUCATION SANITAIRE
Lducation sanitaire est un facteur cl du succs de tout
programme bas sur lapplication du rglement sanitaire
ou lamlioration des conditions gnrales dhygine
Lattention du personnel sera attire sur limportance
quil y a observer de bonnes habitudes dhygine, telles
que:
- se laver les mains souvent (particulirement en sortant
des toilettes)
- garder les toilettes propres, viter de prendre les aliments directement avec les mains.
- employer un matriel propre (strile dans certains cas).
Enfin le personnel ne doit pas travailler dans deux postes
diffrents (ex.: cuisine, jardin).
4.4. RLE DU MDECIN ET DES AUTRES TECHNICIENS
DE LA SANT
Dans le cadre du contrle des tablissements publics, le
rle du mdecin (hyginiste, municipal) consiste :
-participer llaboration de normes et de textes relatifs
ces domaines.
-et surtout contrler et inspecter rgulirement ces
tablissements pour dtecter et corriger les anomalies, conseiller et duquer, et en dernire extrmit
rprimer.
Pour un tablissement qui ne satisfait pas aux normes
de lhygine, la procdure habituelle est celle dcrite
ci-dessous:
-La 1re inspection sanitaire: De ltablissement est suivie
de recommandations verbales et de dmonstrations.
-La 2e inspection sanitaire: De contrle est suivie en cas
de non-respect des recommandations dune mise en
demeure assortie dun dlai adress par crit lintress.
-La 3e inspection sanitaire : Est effectue lchance

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

115

de ce dlai; si les 1res tentatives ont chou, lautorit locale comptente est prie dintervenir auprs de
ltablissement en question en vue damliorer la situation hyginique. Cette dmarche auprs de lautorit locale doit tre galement assortie dun dlai.
- la 4e inspection: Si toutes ces dmarches ont chou,
une demande de fermeture officielle est alors adresse
soit au Gouverneur, soit au Prsident de la commune
qui sont les seuls habilits ordonner la fermeture.

5- DFINITIONS DES LMENTS UTILES


POUR LA MISE EN PLACE DUN SYSTME
DASSURANCE QUALIT:
LA MTHODE HACCP

LA QUALIT est lensemble des proprits et caractristiques dun produit ou dun service qui lui confrent
laptitude satisfaire les besoins exprims ou implicites (norme NF50-120).
LASSURANCE DE LA QUALITE est lensemble des
actions prtablies et systmatiques ncessaires pour

116

donner la confiance approprie en ce quun produit ou


service satisfera aux exigences donnes relatives la
qualit (norme ISO84 02).
LE HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point ; analyse des dangers, matrise des points critiques) est une
mthode recommande par la normalisation internationale (ISO/TC209) pour la matrise de la biocontamination
dans les environnements contrls et sapplique bien
la matrise de la qualit de lenvironnement hospitalier.
DANGER: Cest ce qui menace ou compromet la scurit ou lexistence dune personne ou dune chose;
cest la situation qui en rsulte (daprs Robert, Littr et
Larousse). Le terme danger mrite attention, car il est
la base de la mthode. Dans cette prsentation, ce sont
surtout les denres qui retiendront lattention, les boissons et eaux potables sont incluses dans cette approche.
Nanmoins la dmarche propose par son caractre logique et systmatique peut tre applique toute activit
humaine.

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TESTS DVALUATION
Hygine de leau et des aliments
EXERCICE N1:
Pour une eau de besoin distribue par adduction et traite, la norme bactriologique est de:
A- 0 escherichia coli par 100ml
B- 3 escherichia coli par 100ml
C- 5 escherichia coli par 100ml
D- 10 escherichia coli par 100ml
EXERCICE N2:
Quelle est la norme bactriologique (valeur indicative selon lOMS) laquelle doit satisfaire une eau destine la boisson humaine fournie sans adduction?
A- 0 coliformes/100ml
B- 3 coliformes/100ml
C- 5 coliformes/100ml
D- 10 coliformes/100ml
EXERCICE N3:
Quelle est la concentration maximale en nitrates (valeur indicative selon lOMS) admissible dans une eau destine
lalimentation humaine?
A- 0,1mg/l
B- 1mg/l
C- 10mg/l
D- 45mg/l
E- 200mg/l
EXERCICE N4:
On se propose de traiter 5 litres deau pour les besoins alimentaires dune famille. Lequel parmi les traitements suivants est prfrer:
A- filtration sur ouate
B- bullition durant 15 minutes
C- adjonction de 2,5g de permanganate de potassium et respect dun temps de contact de 30 minutes
D- adjonction de 4 gouttes de teinture diode 2% et respect dun temps de 30 minutes
E- adjonction de 3 gouttes dhyposulfite de sodium et respect dun temps de contact de 30 minutes.
EXERCICE N5:
Trois facteurs dterminent la contamination microbienne dun aliment. Parmi eux, les matires premires ayant servi
sa prparation. Citez deux autres facteurs.

EXERCICE N6:
Enumrez les rgles dhygine auxquelles doit se conformer un tablissement de la chane alimentaire.
EXERCICE N7:
Dans le cadre du contrle des tablissements publics de restauration collective, le rle du mdecin (hyginiste, municipal) consiste participer llaboration de normes et de recommandations.
En citez trois autres.

EXERCICE N8:
Quelles sont les bactries tmoins de contamination fcale qui sont recherches habituellement dans les aliments.

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117

NOTIONS DE PLANIFICATION SANITAIRE


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1/ Dcrire la dmarche par programme en sant publique
2/ Illustrer par 2 exemples, lutilisation de la dmarche par programme pour la rsolution
des problmes de sant dune population. .
3/ Dcrire succinctement quelques mthodes utilises pour la gestion des programmes de
sant (diagramme de GANTT).

INTRODUCTION
La sant publique (ou communautaire) qui vise amliorer la sant dune collectivit doit tre organise pour
pouvoir toucher tous les individus. Pour cela, on utilise
une technique, la planification sanitaire.
Il y a plusieurs types de planification selon les pays, le
niveau de responsabilit du planificateur, mais la plus
utilise dans le domaine de la sant est la planification
par programme.
Cette dmarche par programme obit la logique de la
planification, mais elle est restreinte un problme particulier dans une collectivit sur lequel elle va agir.
Voici quelques-uns des programmes existants en Tunisie:
programme de Protection maternelle et infantile (PMI
ou SMI);
programme national de vaccination (PNV);
programme de Lutte contre la Tuberculose;
programme de Mdecine scolaire et universitaire;
programme de Lutte anti Diarrhique;
programme de Lutte contre la ccit.

I. GNRALITS SUR LA PLANIFICATION


SANITAIRE
La planification nest pas spcifique la sant, mais elle
est exerce dans plusieurs domaines conomiques :
industrie, agriculture, ducation La planification sanitaire (P.S.) est donc la dmarche de planification applique la sant.

1/DFINITION DE LA PLANIFICATION
SANITAIRE

Un processus continu de prvision de ressources et de


services requis pour atteindre des objectifs dtermins
selon un ordre de priorit tabli, permettant de choisir
la ou les solutions optimales parmi plusieurs alternatives. Ces choix prennent en considration le contexte de
contraintes internes et externes, connues actuellement
ou prvisibles dans le futur (R PINEAULT, 1986).

118

2/PROBLMATIQUE DE LA PLANIFICATION
SANITAIRE

La problmatique de la planification sanitaire peut tre


rsume dans le schma suivant (R. PINEAULT).
Les Ressources disponibles vont produire les services
et ltat de sant actuel (A) de la population. Si lon veut
atteindre un tat de sant dsir de la population (B), il
faudra fournir plus de services et donc de ressources,
ce qui cre la notion de besoin de sant, services et ressources .

3/CARACTRISTIQUES DE LA
PLANIFICATION SANITAIRE

* Cette dmarche de planification qui consiste donc


tenter dagir sur lavenir pour le modifier dans le sens
souhait la diffre de la prvision qui est une simple
projection dans le futur.
* La planification est dautant plus ncessaire que les
ressources sont rares, comme cela est le cas des pays
non industrialiss. Dailleurs lune des questions auxquelles doit rpondre la planification sanitaire est Que
faire avec beaucoup de besoins et peu de moyens?.
*La planification est une technique daide la dcision.
Ren Dumont disait quil sagit
dune technique lintrieur dune volont . Il faut
vouloir agir avant de planifier, sinon cela serait inutile...
*Enfin, si lon veut atteindre le dveloppement global de
lhomme (sant physique, mentale et sociale), il ne faut
pas que la planification sanitaire se fasse seule, pour
son propre compte. En effet lidal est que les diffrents
systmes sociaux (industrie, agriculture, ducation,
sant....) se dveloppent de faon coordonnes entre
elles. On dit que la planification doit tre multi sectorielle, cest dire tous les secteurs sociaux doivent y
participer, y compris la population elle-mme. Cette
condition est dautant plus ncessaire que la sant est
dtermine, comme il a t dj vu, par un ensemble
de facteurs: biologiques, sociaux conomiques, culturels, politiques, etc.
Cette notion de globalit de la planification se traduit
lorsquon effectue une planification par programme, par
lintgration des programmes: ceci veut dire quil doit
y avoir une coordination au niveau central, rgional et lo-

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cal des diffrents programmes pour que les activits de


soins et de prvention soient faites par la mme quipe
de sant. Cette intgration amliore aussi lefficience et
lefficacit des programmes.

4/TYPES DE PLANIFICATION:

Plusieurs types de planification peuvent tre conus selon le critre de classification utilis:
selon les mthodes o lon distingue 18 planifications
selon les moyens (qui tient plus compte des moyens disponibles) de la planification selon les objectifs (qui tient
plus compte de ltat de sant souhait).
Selon la porte de la dmarche : on distingue ainsi la
planification long terme (5 10 ans), de celle moyen
terme (2-3 ans) et court terme (1 an).
-selon le lieu dexcution: on distingue le niveau national
(ou international) de planification forcment politique,
des niveaux rgionaux, locaux ou mme dun service o
le programme doit tre plus spcifique.
Selon les systmes sociopolitiques des pays, on utilisera
tel ou tel modle: pays socialistes; planification rigoureuse, pays conomie librale; planification souple,
avec plusieurs variantes possibles.

II. PROCESSUS DE LA PLANIFICATION


PAR PROGRAMME EN SANT PUBLIQUE
ET COMMUNAUTAIRE

Le schma ci-dessous reprsente les tapes que le planificateur suit dans llaboration dun plan programme.
La distinction entre plan et programme est importante:
le programme commence par la dfinition des objectifs.
Le plan dbute par lidentification des besoins. Autrement dit, les tapes 1 et 2 sont des pralables ncessaires llaboration du programme.

1. IDENTIFICATION DES BESOINS ET DES


PROBLMES
Cette premire tape englobe:

1.1. La dfinition des structures de planification .


Il faut rpondre une srie de questions qui sont:
Qui va participer?
De quelle faon?
Quelles seront les responsabilits de chacun?
De quelles ressources de travail disposera-t-on?
Les participants ont-ils la comptence requise?
Y a-t-il UNE VOLONT RELLE DE PLANIFIER?
Dans toute organisation de planification sanitaire, le
groupe charg dlaborer le plan doit comprendre des
reprsentants des autorits politiques et administratives, des reprsentants de la population et des reprsentants des professionnels de la sant. Le nombre des
reprsentants de chaque catgorie dpend de lordre du
jour des runions (gnral ou technique) .
Des conomistes, des sociologues, des dmographes
sont galement reprsents dans cette structure. Il faut
souvent; consacrer beaucoup de temps enseigner les
mthodes de planification aux diffrents responsables
administratifs ou reprsentants des professionnels. Lefficacit de lorganisme de planification sen trouve accrue.
1.2. nonc de la politique et des buts gnraux
Cest le rle des responsables politiques. Le groupe responsable de la planification doit exiger des buts explicites afin dviter toute confusion par la suite.
1.3. Recueil et analyse des donnes de Basse
Ces donnes sont par ordre dmographique, pidmiologique, conomique, administratif, social etc. Le recueil
des donnes implique aussi lidentification des sources
susceptibles de fournir ces donnes et lidentification des
donnes manquantes, pour entreprendre les dmarches
ncessaires leur obtention (enqute par exemple). On
appelle cette dmarche le diagnostic communautaire
pour la rapprocher du diagnostic mdical dune maladie.
La somme des donnes que lon accumule ainsi est souvent trop riche (et redondante) et ces renseignements ne
sont pas spontanment sous une forme directement exploitable. Cest pourquoi il est ncessaire den faire une
tude critique de traitement en vue de les transformer
en indicateurs.

1. Identification des besoins et des problmes


2. Dfinition des priorits

3. Dfinition des objectifs

PLANIFICATION DENSEMBLE
(COMPREHENSIVE PLANNING)

4. laboration de la liste des activits ncessaires


pour atteindre ces objectifs
5



Slection et coordination des ressources


PLANIFICATION PAR ROGRAMME
ncessaires pour raliser ces activits (PROGRAMME-PLANNING)
. ressources humaines
. ressources financires
. ressources matrielles

6. Excution
7. valuation

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119

1.4. tablissement des priorits


Suivant le point de vue pidmiologique, on peut poser
comme priorit les problmes de sant qui causent les
plus grandes pertes de vie et qui sont susceptibles dtre
rsolus par des programmes de sant qui commandent
une action prioritaire. Deux critres peuvent donc tre
utiliss pour dterminer les priorits:
Limportance de la perte rsultant de la maladie (dcs,
morbidit, incapacits permanentes);
La sensibilit de cette maladie: un programme de sant.
Le premier critre ncessite lutilisation des coefficients
de pondration (invitablement arbitraires) aux dcs et
aux pertes de sant aigus ou permanentes.
Le deuxime critre peut tre dtermin de plusieurs
faons:
normativement

: on se basant sur le jugement dexperts;


empiriquement:

en estimant la quantit et le cot des


moyens qui devront tre mobiliss pour obtenir des
gains sanitaires. Cette faon de procder correspond
aux techniques de cot-avantages et de cot efficacit. La technique cot avantages consiste mettre en
balance le cot et les avantages du programme tous
deux exprims en termes montaires. La technique
cot-efficacit consiste effectuer la mme comparaison mais en exprimant le cot seul en termes montaires, lefficacit tant mesure, par exemple, en
vies sauves, en maladies vites, etc. Ces deux techniques font partie des mthodes daide la dcision.
Il faut bien se garder de croire que tous les problmes de
sant peuvent tre mesurs par une modification de certains indicateurs de sant. Ce qui est propos ci-dessus
ne constitue quun outil quil faut utiliser avec discernement et relativit. Les besoins dune population peuvent
diffrer considrablement selon quils sont dfinis et
identifis par les individus eux-mmes, par les professionnels de la sant ou par les sociologues. (cf. PCEM
Thme1).
Ces trois points de vue peuvent mme parfois tre incompatibles. Or, des plans qui ne correspondent pas aux
problmes que la population juge prioritaires sont vous
davance lchec. Ces cas ne sont pas imaginaires :
souvent, des points de vue des professionnels prennent
le pas sur les souhaits des individus.

2/DFINITION DES OBJECTIFS

a) Un objectif de programme est dfini par


- une activit: la tche raliser;
- une population cible: qui doit bnficier de lactivit?
- un niveau: niveau daccomplissement espr
- une date: date prvisible datteindre lobjectif;
- un lieu: ltendue gographique du programme.
b) Les termes de mission, but, lobjectif- cible et objectif
oprationnel sont souvent confondus:
une mission dcrit la fonction gnrale dune organisation ou dun service et dfinit les limites de ses
comptences. Elle est dtermine par un texte officiel;
un but est un accomplissement espr long terme.
Il ny a pas de dure prcise pour son atteinte. Cest le
rsultat global vers lequel convergent plusieurs programmes. Il doit tre en rapport avec la mission, mais
peut tre ambitieux, vague ou trop gnral;
lobjectif a dj t dfini (a):
120

une cible tablit un niveau dtermin dans la progression dun objectif, au cours de lexcution dun
programme;
lobjectif oprationnel est souvent confondu avec lobjectif- cible. Une ligne de conduite utile est de qualifier
lobjectif de programme ltat ou le comportement des
individus qui composent la population cible et dobjectif oprationnel les comportements des professionnels qui participent au programme.

3. LABORATION DE LA LISTE DES ACTIVITS


NCESSAIRES POUR ATTEINDRE CES
OBJECTIFS.
Ces activits peuvent tre classes-en:
3.1. Activits dducation sanitaire
3.2. Activits de prvention
3.3. Activits de dpistage
4-3. Activits de diagnostic et de traitement.

4. SLECTION ET COORDINATION DES


RESSOURCES NCESSAIRES POUR
RALISER DES ACTIVITS

Cette phase sappelle planification de la gestion du


programme. Des mthodes de recherche oprationnelle permettent de choisir parmi une combinaison de
moyens, celui qui est optimal, cest--dire que:
soit minimise les cots (tudes cot/bnfices)
- soit maximise les rsultats (tude cot/efficacit).
Lordonnancement des activits, des cots et des moyens
dans le temps et dans lespace, se fait laide de techniques de gestion dont les plus utilises sont: la technique PERT et le diagramme de GANT.
a) Le PERT ( Program Evaluation and Review Technic):
Le PERT permet de reprsenter et danalyser une squence de taches; cest dire, ce titre qui est particulirement utile pour la planification de la mise en uvre
dun projet ou dun programme. Il peut toutefois tre
utilis pour analyser nimporte quelle tache qui se dcrit par des activits et des vnements. La mthode
consiste reprsenter les diffrentes activits sur un
graphique de type rseau, de telle sorte que la suite des
vnements puisse tre prvue dans sa totalit. Ceci
permet au planificateur proccup par le temps et par
le cot des oprations de vrifier sil est possible dacclrer le processus; llaboration du rseau PERT permet
en effet didentifier les activits qui peuvent tre 15,.16 et
17. Le diagramme sert aussi au suivi (monitoring) et au
contrle des activits pendant le projet.
b/Le diagramme de Gantt:
Le diagramme de Gantt est un outil de planification et de
contrle. Il permet dindiquer le temps prvu et le temps
actuel de chacune des tches, ce qui permet de visualiser le progrs des travaux (on peut par exemple dterminer sils sont en avance ou en retard). Il sert de calendrier
des oprations pour la mise en uvre. Le diagramme de
Gantt est tabli selon la procdure suivante: lorsquune
tche se complte, le rectangle est noirci montrant ltat
davancement de lactivit. La progression suit un calendrier inscrit horizontalement. La priode correspond
des jours, des semaines, des mois ou tout autre type
de calendrier. La figure montre le degr davancement

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des activits la fin de la deuxime semaine, ici indique


par une flche.

5/EXCUTION

Elle doit faire partie intgrante du processus de planification. Les modalits dexcution doivent tre prvues
ds le dpart. Elle peut durer une ou plusieurs annes,
et elle relve de la gestion oprationnelle (gestion financire, du personnel, des stocks...).

6/VALUATION

CONCLUSION
Il existe de nombreux modles de planification, mais le
plus employ dans le domaine de la sant publique est
la planification par programme. Plusieurs programmes
vont tre labors, excuts et valus (programmes de
vaccination, PMI, lutte anti tuberculeuse...) La programmation commence, proprement parler, par la fixation
des objectifs, car les premires tapes didentification
des problmes et fixation des priorits sont souvent
choisies par les dcideurs politiques.

Les modalits dvaluation dun programme doivent tre


prvues ds la planification; cette valuation qui se fera
en cours et la fin du programme permet de corriger
1es erreurs de fonctionnement, de rviser des objectifs
peut tre trop ambitieux...
Lapproche
thoriquesedefait
lvaluation
se fait de
selon
1 anaroche thorique
de l'valuation
selon 1' analyse
systme
qui considre le
lyse
de
systme
qui
considre
le
programme
comme
unet des "sorties"
amme comme un processus ayant des "entres" ou ressources (input)
processus
rvices rendus
(output.).ayant des entres ou ressources (input) et
des sorties ou services rendus (output.).
Cepermet
schma
simple permet
que
hma simple
de constater
que l'on de
peutconstater
valuer soit
: lon peut
valuer soit:
ressources
mobilises
;
les ressources
mobilises;
les sorties: services rendus;
"sorties" : services rendus ;
le droulement des activits: (processus) qualit des
soins
donns....
roulement des
activits
: (processus) qualit des soins donns....
Lvaluation des sorties se fait en terme defficacit ou
luation des defficience:
sorties se fait en terme defficacit ou defficience :
EFFICACIT : Lefficacit dun programme tmoigne
CACITE : Lefficacit d'un programme tmoigne du degr d'atteinte des objectifs en
du degr datteinte des objectifs en terme de rsultats.
e de rsultats. (Exemple : pourcentage d'enfants vaccins, nombre d'coles visites...)
(Exemple : pourcentage denfants vaccins, nombre
dcoles visites...)
CIENCE (Efficiency)
: elle reprsente les effets obtenus par le programme en rapport
EFFICIENCE
(Efficiency):
ellemontaire.
reprsente
leslaeffets
ob- conomique
les ressources
investies, traduites
en terme
C'est
rentabilit
tenus
par
le
programme
en
rapport
avec
les
ressources
ojet.
investies, traduites en terme montaire. Cest la rentabilit conomique du projet.
Entre Processus Sortie






-
-

Vaccins
Personnel

Organisation - malades guris


Fichier - enfant vaccines

CLUSION


ste de nombreux modles de planification, mais le plus employ dans le domaine de la

publique est la planification par programme. Plusieurs programmes vont tre labors,
uts et valus
(programmes de vaccination, PMI, lutte anti-tuberculeuse...) La

ammation commence, proprement parler, par la fixation des objectifs car les

ires tapes d'identification
des problmes et fixation des priorits sont souvent choisies
es dcideurs politiques.

212
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE
/ PCEM1

121

ANNEXES: EXEMPLES DE PROGRAMME DE SANT


er Exemple: Vous devez organiser la vaccination des
enfants de moins de 15 ans dans votre rgion.
Dans ce cas, vous avez :
faire un relev de la population et de ses caractristiques (ge, sexe, nombre denfants, de naissances par
an, dcoliers.), la localiser dans lespace;
identifier les endroits o se fera la vaccination (formations sanitaires, points de rassemblement...);
contacter les responsables, la population pour les informer, les motiver;
organiser les conditions de:
Lapprovisionnement

rgulier en vaccins, seringues,


alcool, coton...
Stockage

de vaccins (chane de froid) et autres produits;


Transport

rgulier sur les lieux de travail (+ emploi du


temps...);
Lvaluation

(fichiers, renseignements relever).


Commencer, grer ( laide du fichier) les stocks de
vaccin, seringues, aiguilles... et faire de nouvelles commandes temps;
valuer.
1

122

2e Exemple: Programme de la Mdecine scolaire et


universitaire
Objectifs de la Mdecine scolaire et universitaire.
La mdecine scolaire et universitaire est la mdecine
prventive applique la population scolaire. Son rle
consiste :
1/Par les examens pratiqus intervalles rguliers:
Surveiller

la croissance des enfants;


Dpister,

prvenir (vaccins notamment), traiter si ncessaire les maladies et les handicaps physiques de
lenfant;
Dterminer

laptitude la pratique de lducation physique;


Dpister

et aider la prise en charge des dficiences


intellectuelles, affectives, sensorielles ou sociales
(problme de ladaptation scolaire pouvant entraver la
scolarit).
2/Par des examens pratiqus intervalles rguliers, dpister et prvenir les affections en particulier contagieuses, que peuvent prsenter les ENSEIGNANTS et
les autres PERSONNELS des coles (cantines).
3/Veiller ce que les constructions et le mobilier scolaires soient conformes des normes hyginiques.
4/Surveiller lhygine des cantines et lalimentation des
enfants.
5/Etablir, a partir des donnes de base concernant la
morbidit, la mortalit, lhospitalisation, des STATISTIQUES pidmiologiques. Ce qui permet davoir une
ide des problmes spcifiques qui se posent pour
cette population et de programmer en consquence
les activits de la Mdecine Scolaire et Universitaire.
6/Etablir des normes nationales de poids et de taille (par
ge et sexe).
7/Promouvoir (notamment par la formation des matres
dans ce domaine), lducation sanitaire lcole.
titre dexercice, essayer dlaborer le programme de
Mdecine Scolaire dans une rgion donne

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

TESTS DVALUATION
1. Ci-joint une liste dtapes de la planification sanitaire:
A) Excution B) Dfinition des priorits C) Dfinition des objectifs D) Identification des besoins et problmes E) valuation F) Slection et coordination des ressources ncessaires pour valuer les activits. G) laboration de la liste des
activits pour atteindre les objectifs.
a) Classer les diffrentes tapes par ordre chronologique
b) Cocher laide dune croix celles comprise dans le programme planning.
1
2
3
4
5
6
7
2) Faire correspondre une lettre aux entits prcdes dun chiffre:
1- Analyse cot efficacit
2- Analyse cot avantage
3- Efficacit
4- Efficience
Degr datteinte des objectifs
B Effets obtenus en rapport avec les ressources investies
C Minimise les cots
D Maximise les rsultats












3) Complter la phrase suivante:
Lanalyse PERT permet danalyser et reprsenter une squence de

4) Complter les lments devant figurer dans un objectif de programme de sant:


Activit Population cible
Niveau

5) On vous demande dlaborer un programme pour une sance dducation sanitaire sur le tabagisme:
a) formuler un objectif de la sance en 3 lignes au maximum

b) Identifier 3 activits ncessaires pour atteindre cet objectif:

6) Classer par ordre chronologie en planification les mots prcds dune lettre:
Objectif B Tche
C Activit

1) a) D, B. C, G. F. A, E
b) C, G. F. A, E
2) 1 D, 2 C, 3 A, 4 B
3) Taches

4) Date, lieu
5) a) Sensibiliser 50% des tudiants de
la Facult X, prsents la sance,
aux effets: du tabagisme sur la sant.

b) Prparer un expos sur le sujet;


Rserver un local pour la sance;
Inviter les tudiants assister, etc.
6) C B

Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

123

PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
PSYCHIQUES

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

125

LES AGRESSIONS PSYCHIQUES: STRESS ET ENVIRONNEMENT


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Dfinir le concept de stress,
2. Dfinir le concept dagression psychique
3. Dfinir le concept de conflit psychique.
4. Dcrire le modle biologique du stress
5. Dcrire le modle Ethologique du stress
6. Dcrire le modle Psychanalytique du stress
7. Dcrire le modle comportemental du stress
8. Dcrire le modle gntique du stress
9. Dcrire la relation entre lenvironnement social, le stress et le comportement et particulirement les effets
10. Dcrire la relation entre le stress et les vnements de vie
11. Dcrire la relation entre le stress et leffet de lentassement
12. Dcrire la relation entre le stress et le bruit
13. Dcrire les diffrentes agressions psychiques inhrentes au milieu familial
14. Dcrire les diffrentes agressions psychiques inhrentes au milieu professionnel
15. Dcrire les diffrentes agressions psychiques inhrentes aux guerres et aux catastrophes
16. Dfinir un traumatisme psychique
17. Dcrire les consquences psychologiques positives des agressions psychiques
18. Dcrire les consquences psychologiques ngatives des agressions psychiques

PLAN
1. INTRODUCTION
2. DFINITION DES CONCEPTS


2.1. Le stress
2.2. Lagression psychique
2.3. Le concept psychique

3. LES FONDEMENTS:




3.1. Le modle biologique


3.2. Lapproche thologique
3.3. Le modle psychanalytique
3.4. Le modle comportemental
3.5. Le modle gntique.

4. LES DIFFRENTES AGRESSIONS


PSYCHIQUES:
















4.1. Lenvironnement social


4.1.1. Lexprience et les effets
de lentassement
4.1.2. Le bruit
4.2. Le milieu familial
4.3. Stress et agressions psychiques en milieu
professionnel
4.3.1. Le travail
4.3.2. Le chmage
4.3.3. La retraite
4.4. Guerres et catastrophes naturelles:
4.4.1. La guerre
4.4.2. Les catastrophes naturelles
4.5. Consquences psychologiques ngatives des
agressions psychiques
4.6. Consquences psychologiques positives des
agressions psychiques:

5. CONCLUSION.

126

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1. INTRODUCTION:


La mdecine depuis ses dbuts a considr lHomme dans
une double dimension, une dimension somatique-corps:
soma- et une dimension spirituelle-me: psych ltude
de lhistoire de la mdecine montre que linteraction de
ces deux principes corps-me, soma-psych, a t lobjet
dune rflexion constante passant du dualisme au principe
de lunit troite du corps et du psychisme.
LOMS dfinit la sant comme tant le bien-tre physique, psychique et social.
La notion dquilibre a domin, de tout temps, la pense
mdicale. Cet quilibre, ou homostasie englobe aussi
laspect adaptif social et environnemental.
Lagression quelle soit physique, biologique ou psychique vient rompre cet quilibre engendrant une raction de lindividu la recherche dune adaptation cette
nouvelle situation.

2. DFINITION DES CONCEPTS:


2.1. LE STRESS:

Le stress dsigne la fois une pression quelconque de


lenvironnement ou dun conflit psychologique chez tout
tre vivant, et la raction de ltre vivant cette pression.
Tandis que la raction physiologique de lorganisme
de telles situations est toujours la mme, les formes de
stress sont innombrables.
Le froid, la chaleur, le chagrin, la joie, la peur, la colre
en sont quelques exemples. Le stress reprsente le lot
de tout le monde sans exception, il est devenu presque
banal de dfinir la vie moderne par une srie de stress
puisant lorganisme, et crant de vritables maladies
par dfaut dadaptation.
Toutefois, le mme stimulus stressant ne reprsente
pas ncessairement un stress pour tout le monde. Il est
mme admis quune certaine stimulation est ncessaire
au bien-tre, et une sous-stimulation, ou une carence de
stimulation, sont des facteurs pathologiques.

2.2. LAGRESSION PSYCHIQUE EST UNE


FORME DE STRESS:

Elle est une conduite ou une action subie et reconnue


subjectivement comme porteuse dhostilit ou de destruction dirige contre le sujet. Un divorce est stressant,
mais un mariage aussi, un renvoi est stressant mais une
promotion aussi...constituent diffrents aspects dagression psychique. Llment commun de toutes les agressions psychiques est le changement quil soit attendu ou
inattendu, favorable ou dfavorable.

2.3. CONFLIT PSYCHIQUE:

Cest une notion qui a t introduite par FREUD au cours


du traitement des malades hystriques. La psychanalyse
considre le conflit comme constitutif de ltre humain
et le dfinit comme tant lopposition, dans le sujet, des
exigences internes contraires. Le conflit peut tre manifeste entre un dsir et une exigence morale par exemple,
ou entre deux sentiments contradictoires. Il peut tre latent et sexprimer de faon dforme et se traduit par
la formation de symptmes, de dsordre de la conduite,
des troubles du caractre.

3. LES FONDEMENTS:
Pour tudier les effets du stress en gnral, les scientifiques ont examin les agressions quotidiennes dune
part et les pisodes de stress violent dautre part.
Quelle que soit la situation, lindividu va ragir par des
sensations plus ou moins nettes de plaisir ou de dplaisir : les motions. Elles peuvent tre agrables ou
positives et accompagnent lanticipation ou la survenue
dvnements gratifiants, les motions dsagrables ou
ngatives sont produites par lanticipation de la douleur,
du danger ou de la punition.
Nous apprenons reconnatre chacune des motions
que nous ressentons, et, pour en parler, les dsigner
par des termes tels que joie, exaltation, bonheur, chagrin, culpabilit, peur, anxit, rage, etc.Les motions ne
restent pas crbrales, mais elles sexpriment par des
modifications comportementales, motrices, vocales ou
simplement par des mimiques, et elles sont accompagnes simultanment de modifications physiologiques.

3.1. MODELE BIOLOGIQUE:

Walter Cannon avait constat un comportement strotyp de raction de lanimal nimporte quelle agression de
lenvironnement porte son quilibre: lanimal combattra cet agent agresseur ou bien prendra la fuite. Il sagit de
la raction de lutte ou de fuite (Fight or Flight)
Cette raction primordiale de stress dbute au sein du
cerveau, dans lhypothalamus qui rgle, entre autres, la
croissance, la sexualit et la reproduction. Il est galement en relation avec les centres des motions comme la
peur, la colre et le plaisir, motions qui accompagnent
presque toujours le stress un degr quelconque. Cest
dabord lhypothalamus postrieur qui est activ. Cette
activation se traduit par des manifestations du systme
sympathique, et par une hyperscrtion de catcholamines: adrnaline et noradrnaline, produite par la mdullosurrnale.
Lensemble de ces rponses constitue la raction durgence caractristique des situations dmotion intense
ncessitant des ajustements physiologiques immdiats
pour permettre la fuite ou le combat face au danger. La
libration des catcholamines est responsable des principales modifications physiologiques accompagnant.
Laugmentation de la force et de la frquence des
contractions cardiaques qui permettent un renouvellement plus rapide du sang.
Lapprofondissement de la respiration et la dilatation
des bronches, assurant une meilleure oxygnation du
sang.
La contraction de la rate, librant davantage de globules rouges pour transporter cet oxygne.
La libration de glucose partir du glycogne hpatique, source dnergie pour les muscles et le cerveau.
La dilatation de la pupille.
Laugmentation de la coagulabilit du sang et laccroissement du nombre de lymphocytes.
Aprs lhypothalamus postrieur, cest une portion de
la partie antrieure de ce centre qui est active pendant
le stress. Elle stimule lhypophyse qui scrtera deux
hormones : lhormone thyrotrope ou TSH, destine
agir sur la glande thyrode et lhormone corticotrope ou
ACTH, destine agir sur la corticosurrnale (priphrie

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127

de la glande surrnale). La surproduction dACTH et lhyperactivit corticosurrnale quelle entrane pendant le


stress sont des faits irrfutables: dans les expriences
de laboratoires, on mesure souvent la concentration en
corticodes du sang pour connatre lintensit du stress.
Tous ces signaux, ports par des influx nerveux et des
scrtions chimiques, disposent le corps en tat de lutte,
comportement merveilleusement conu pour faire face
une menace physique, lorganisme se prpare pour des
dcisions rapides, une action vigoureuse et de dfense.
La signification de ces modifications presque instantanes a t explore et fort largie par HANS SELYE. Il
labora la squence dtaille dun comportement quil
prsenta comme la rponse fixe strotype et universelle de lorganisme au traumatisme: Cest le syndrome
gnral de ladaptation qui se compose de trois phases
qui se droulent sur un certain laps de temps faisant
suite au choc initial.
1. La premire phase : ou raction dalarme, a pour
fonction de prparer immdiatement lorganisme pour
leffort. Cest l quintervient, le systme hypothalamo-hypophysaire commandant la dcharge hormonale
et la transmission nerveuse neurovgtative.
2. Une phase de rsistance au cours de laquelle lorganisme retrouve un nouvel tat dquilibre bien que laction de lagent agresseur se maintienne. Cette phase se
prolonge plus ou moins longtemps jusqu la gurison
ou phase de rcupration.
3. La phase dpuisement qui semble prcder la mort
et apparat lorsque toute lnergie dadaptation de lorganisme a t sous laction suffisamment intense, ou
trop prolonge ou trop rpte dun facteur stressant.
Lorsquon dissque le cadavre dun animal mort de
stress, on lui trouve invariablement des glandes surrnales hypertrophies, des ganglions lymphatiques et un
thymus (organes qui jouent un rle vital dans limmunit
la maladie) atrophis et, plus menaant que tout pour
lhomme moderne, un estomac couvert dulcres saignants.

3.2. LAPPROCHE THOLOGIQUE:

Lthologie signifie ltude des manires dtre des animaux. Un certain nombre de comportements fondamentaux appartenant la nature humaine semblent ainsi
phylogntiquement programms: le cas des manifestations agressives en rapport avec lespace, la hirarchie
sociale et les rituels sociaux et moraux fournissent des
exemples pertinents.
Lhomme nhsite pas dans ses rites culturels dmarquer les limites de ce quil considre comme son territoire personnel, groupal ou collectif et ceci mme dans
les civilisations o la notion de proprit nexiste pas. Ce
droit naturel est dailleurs reconnu par les lgislateurs qui punissent par exemple la violation de domicile
et excusent ou lgitiment les violences rsultant de la
dfense de lhabitation.
La distance personnelle et sociale qui, associes aux
comportements territoriaux, permettent une dispersion
harmonieuse des animaux et vitent les phnomnes de
surpopulation eux mmes sources de stress et dhyperagressivit: effet de masse. Il en est ainsi des rflexes inns du nouveau-n: grasping (prhension), mouvements
de reptation, de marcher, de grimper, de nager dclen128

chement automatique du rire, recherche du mamelon...


Beaucoup de ractions la colre ou la frayeur sont
innes. Une vision terrifiante provoque le hrissement de
la peau par lrection des follicules pileux que lon appelle chair de poule: un retour atavique aux anctres
animaux qui hrissaient leur fourrure ou leur plumage
pour paratre plus gros et plus redoutables leurs adversaires. Lanimal ou lhomme qui dcident daccepter le
combat rvlent leur hrdit: le grondement du chien
correspond au rictus de colre de ltre humain, chez
les deux, ce sont les mmes muscles qui retroussent la
lvre et dcouvrent une canine acre.

3.3. LE MODELE PSYCHANALYTIQUE:

Le conflit psychique est la situation cre par lexistence


de deux pulsions entrant en comptition chez le mme
individu.
LA PULSION : est un processus dynamique qui
consiste en une pousse charge dnergie, facteur de
motricit et qui fait tendre lorganisme vers son but.
Selon FREUD une pulsion a sa source dans une excitation corporelle - tat de tension - son but est de supprimer ltat de tension qui rgne la source corporelle,
cest dans lobjet ou grce lui que la pulsion peut atteindre son but. La pulsion se situe ainsi la limite du
somatique et du psychique.
Selon quune pulsion dtermine dclenche un comportement vers un objet ou dtourne le sujet, on parle dapptence ou daversion. La faim est le type de pulsion entranant une apptence ici vers la nourriture, la pulsion
viter la douleur correspond une aversion.
Pour atteindre un mme but, lhomme peur recourir
des comportements divers. Il existe ainsi dans le comportement humain motiv une extrme variabilit dont
une des causes essentielles est la frustration. La frustration dsigne ainsi la situation dans laquelle un obstacle prenant valeur dvnements frustrants modifie la
conduite du sujet. Lvnement frustrant a une action
profonde sur lensemble du psychisme qui trouve son
expression aussi bien dans lapparition du contenu de
conscience que dans la rorganisation du comportement. Suivant son degr dadaptation la situation, la
raction la frustration pourra tre considre comme
normale ou pathologique.
Le conflit reprsente les diffrentes situations de frustration correspondant des obstacles. La thorie psychanalytique recourt une reprsentation, avec trois
systmes de motivation, pour dcrire le mcanisme de
ces diffrents phnomnes conflictuels:
Le a correspond au ple nergtique et pulsionnel
gouvern par le principe du plaisir
Le Surmoi qui reprsente les interdits moraux
Le Moi reprsente linstance qui gre les conflits, entre
le Surmoi, le a et la ralit extrieure. Pour cela le Moi
dispose de mcanismes de dfense. La formation et la
maturation de la personnalit adulte sont ainsi lies
la rsolution dune srie de frustrations et de conflits

3.4. LE MODLE COMPORTEMENTAL:

un stimulus donn correspond une rponse spcifique,


le faonnement psychologique ragissant aux stimulations extrieures en fonction des lois du conditionnement et de lapprentissage.

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Du fait du cerveau trs labor de lhomme, la composante physique des stimulants agit moins par son intensit que par la signification dsagrable ou agrable
quelle possde dans le contexte personnel de lindividu.
Leffet dun agent stressant peut varier beaucoup selon
la culture de la personne, son origine et ses expriences
personnelles et familiales, son humeur et les circonstances du moment.
Les oprs civils se plaignent souvent de violentes souffrances postopratoires, mais les soldats de larme active atteints de lsions aussi graves prennent frquemment leur douleur avec le sourire. Lexplication selon H.K.
BEECHER est que le soldat bless ressentait souvent
du soulagement, de la reconnaissance dtre sorti vivant
du champ de bataille, de leuphorie mme, aux yeux de
civil, au contraire, une opration est un vnement dprimant et catastrophique.
Si le cerveau humain exerce une telle influence sur le
stress, cest en partie parce quil dote lhomme de deux
facults qui nexistent pas ou peu chez les animaux :
celle de pouvoir matriser les vnements qui se produisent dans le milieu environnant, et celle de prvoir.
Lanticipation aussi exerce une influence profonde sur le
stress, et la nature positive ou ngative de cette influence
dpendra de lagent stressant, mais aussi du genre danticipation. En effet, si une certaine dose danticipation
amortit les ractions dsagrables et renforce les ractions agrables, une anticipation exagre ou trop limite intensifie au contraire les ractions.
On a observ un stress anticip chez des tudiants en
priode dexamen. Le matin des preuves, certains
prouvaient de violentes douleurs destomac, avaient la
diarrhe ou mal au cur. Mais la plupart des tudiants
rapportaient que leurs symptmes disparaissaient pratiquement une fois quils se trouvaient en plein examen.
Suivant lexplication de lun deux, La chose nest pas
aussi grave que son attente, une fois au travail, on na
plus le temps de sen faire
Quand les niveaux de stress sont trop bas, lindividu
recherche lexcitation dans le travail et le jeu. Certains
sadonnent aux checs ou aux jeux de cartes, dautres
lisent des histoires suspense ou vont voir des films
dprouvantes, dautres encore pilotent des voitures de
course. Il est inconcevable, mme du point de vue biologique dviter le stress parce que labsence totale du
stress signifierait la mort.

3.5. LE MODELE GNTIQUE:

Lapparition des diverses motions au cours du dveloppement permet aussi de comprendre les motions qui
se diffrencient progressivement. Dans les premires
semaines de la vie tout stimulus, quelle que soit sa nature, produit une manifestation motionnelle unique,
BRIDGES la appel excitation. fin du premier mois,
il est possible de distinguer deux types de ractions
plaisir et dplaisir. Puis apparaissent successivement colre, dgot, peur, jalousie du ct des motions ngatives , satisfaction, plaisir la prsence
dun adulte du ct des motions positives
Dans le premier ge, le comportement motionnel inclut ainsi le corps entier. mesure que lenfant grandit,
avec sa croissance, il devient capable de contrler et
de masquer au moins relativement lexpression de ses
motions. Cette modification est gnrale, bien que son
intensit dpende de la culture et du milieu social et familial.
Dautre part, les ractions motionnelles de lindividu
modifient et orientent celles des membres de son groupe
social. Il existe tout un systme dinteraction motionnelle dont la forme la plus vidente est ce que lon appelle les contagions dmotions dont la panique est
un exemple.

4. LES DIFFRENTES AGRESSIONS


PSYCHIQUES:

4.1. LENVIRONNEMENT SOCIAL:

Les maisons, les rues, les bureaux et les immeubles


dhabitation, le bruit, lespace et la douleur, tout cela
constitue notre environnement physique. Les caractristiques de cet environnement influencent souvent ltat
psychologique des gens et de leurs relations les uns avec
les autres.
Lenvironnement social est aussi compos de personnes
et les personnes crent une foule de problmes complexes: la surpopulation, le problme de logement dans
les grandes villes, la surcharge des transports publics...
Lenvironnement social a des effets marqus sur le sentiment de bien-tre individuel, on doit y accorder autant
dattention qu lenvironnement physique.
Cest Adolf Meyer, dans les annes30, qui fut le premier,
formuler lhypothse de lexistence dun lien entre stimuli stressants issus de lenvironnement et la maladie.
Plus tard en 1960 Holmes et Rah laborent une chelle
dvaluation de la radaptation sociale. Elle se prsente
sous la forme dun questionnaire de quarante-trois vnements et est mesure laide dunits de changements de la vie (Life change units ou L.C.U.) suivant la
gravit de leur impact. Selon eux plus le niveau de changement est lev et plus la probabilit davoir un problme de sant est importante.

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129

chelle dvaluation de la radaptation sociale


RANG

VALEUR
EN L.C.U.

VNEMENTS

Dcs dun conjoint

100

Divorce

73

Sparation conjugale

65

Emprisonnement

63

Dcs dun parent proche

63

Blessure ou maladie personnelle

53

Mariage

50

Renvoi personnel

47

Rconciliation conjugale

45

10

Retraite

45

11

Maladie dun membre de la famille

44

12

Grossesse

40

13

Difficults sexuelles

39

14

Accroissement de la famille

39

15

Radaptation professionnelle

39

16

Changement dans les revenus

38

17

Dcs dun ami intime

37

18

Changement dorientation professionnelle

36

19

Changement dans le nombre des discussions avec le conjoint

35

20

Hypothque de plus de 50.000F

31

21

Saisie dhypothque ou emprunt

30

22

Changement dans les personnalits professionnelles

29

23

Un fils ou une fille quitte le foyer

29

24

Difficults avec la belle-famille

29

25

Haut fait personnel

28

26

Lpouse se met travailler ou cesse de


travailler

26

27

Entre lcole ou sortie de lcole

26

28

Changement dans les conditions dexistence

25

29

Rvision dhabitudes personnelles

24

30

Difficults avec le patron

23

31

Changement dans les heures ou les conditions de travail

20

32

Changement de rsidence

20

33

Changement dcole

20

34

Changement de loisirs

19

35

Changements dactivits religieuses

19

36

Changement dactivits sociales

18

37

Hypothque ou emprunt < 50.000F

17

38

Changement dhabitude du sommeil

16

39

Changement dans le nombre des runions


de famille

15

40

Changement dhabitudes alimentaires

15

41

Vacances

13

42

Nol

12

43

Infractions mineures la loi

11

130

Il est possible dvaluer, laide de ces valeurs le degr


de stress auquel une personne a t expose, nimporte quelle priode donne.
Des recherches rtrospectives ont t faites et ont montr que plus le niveau de stress est lev et plus la probabilit davoir un problme de sant est importante.
Taux de risque de morbidit en fonction des vnements de
vie
Units dvnements de
vie par an

Morbidit

300 et plus

Risque lev

200 -299

Risque moyen

150 - 199

Risque minime

Ces rsultats suggrent-ils que si vous avez rcemment


prouv beaucoup de stress, vous tes condamns la
maladie, aux blessures ou dautres malaises? Pas ncessairement. Les gens diffrent grandement dans leurs
stratgies dadaptation, ou leurs mthodes de se dfendre dans un environnement stressant. Certains individus peuvent tre capables de porter leur attention sur
autre chose, de rationaliser leurs problmes ou de se
concentrer sur des activits ou des buts plus optimistes
(RABE 1974). Dautres individus se dfendent contre le
stress en ne reconnaissant pas leurs problmes : ils
peuvent ne pas montrer des ractions motives devant
des vnements importants de la vie (HINBLE1974).
4.1.1. Lexprience et les effets de lentassement:
Malgr les avantages de la vie en ville, les villes population nombreuse crent des problmes psychologiques
et sociaux pour leurs habitants. Des chercheurs se sont
particulirement intresss aux problmes crs par
lentassement. En effet, lexprience dentassement peut
tre influence par le nombre de personnes prsentes
dans un espace donn, mais elle nen dpend pas entirement. On peut avoir limpression dtre dans une
foule mme si lon est que trois personnes, alors quen
dautres occasions il peut tre agrable dtre parmi des
groupes nombreux. Les chercheurs mettent maintenant
laccent sur les facteurs qui engendrent une exprience
ngative dentassement et sur les consquences comportementales de cette exprience.
Lexprience ngative dentassement a diffrentes
sources:
a) La perte de libert: mesure que le nombre de personnes augmente, la libert daction tend diminuer.
loppos, la prsence mme dun seul individu peut
produire un sentiment dentassement. Lorsquune personne dsire tre seule pour penser, crire ou tudier,
mme la prsence dune seule personne peut se rvler oppressive.
b) Laugmentation de la stimulation : mesure que le
nombre de personnes augmente, limmdiatet, ou la
quantit de stimulations fournies par la prsence des
autres tend aussi augmenter. De telles augmentations
crent souvent une activation ou un tat de stress chez
les gens. Les parents qui peuvent tolrer les pleurs dun
enfant dans une autre pice peuvent les trouver intolrables si lenfant est immdiatement ct deux.

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c) La perte de lintimit: La prsence des autres peut interfrer avec ltat de priv dsir. Daprs ALTMAN, la
personne maintient un quilibre entre le besoin de solitude et le besoin de contact avec les autres. Lorsque
lindividu ne parvient pas obtenir un degr de solitude
dsir, il y a chec du processus de maintien du priv et
sentiment dentassement.
d) Les menaces environnementales : mesure que le
nombre de personnes dans un petit espace augmente,
les degrs de chaleur et de bruit peuvent aussi augmenter, ce qui peut crer des sentiments dentassement . De mme, mesure que le nombre de personnes augmente, les rgles de lespace personnelles
peuvent tre rompues. Cela peut rendre les gens mal
laise.

Effets de lexprience dentassement sur lindividu ou


sur ses relations sociales
Les recherches indiquent que le sentiment dtre entass peut saccompagner dune augmentation de sentiments de colre, de tristesse, de malaise personnel, de
crainte et de dpression. Lorsquils se sentent entasss,
les gens peuvent aussi attribuer leurs sentiments de
nervosit et dagressivit aux autres. Parmi les autres
rponses lentassement on trouve la tentative de sloigner des autres, lvitement du contact des yeux et la slection des siges isols dans une pice lindividu peut
recourir ces actions dans le but de retrouver ltat de
priv quil dsire (ALTMAN, 1978).
Par exemple: lorsquon limite le nombre de jouets et que
lon met plus denfants dans un espace donn, lactivit
agressive augmente (HALT et VALJEY, 1966 ; RABE et PATERSON 1974).
Lapprentissage peut influencer les ractions aux conditions dentassement. Cest ainsi, par exemple, que les
mtros japonais sont si bonds aux heures de pointe que
lon embauche des prposs chargs de pousser le plus
grand nombre possible de gens lintrieur des wagons.
Les passagers ont appris sadapter ces conditions qui
ne les dconcertent pas et ils demeurent mme joviaux.
Un supermarch bond peut se rvler, par exemple,
une aventure pleine de simulations.
Enfin, des changements environnementaux peuvent rduire lexprience dentassement mme dans des conditions de forte densit de population. Par exemple il peut
tre utile, dans certaines circonstances, dtablir des
rgles concernant le bruit et le mouvement ou de rduire
le nombre des tches complexes accomplir.
4.1.2. Le bruit:
Des effets psychologiques peuvent apparatre partir de
30-35dB chez les personnes les plus sensibles, se manifestant par des perturbations du sommeil, de lhumeur
(anxit, dpression), des capacits mentales (attention,
concentration)
Des tudes ont montr que des ouvriers exposs
constamment des sons dune intensit leve souffraient dune diminution irrversible de la sensibilit auditive. En outre, on a de plus en plus dlments prouvant
lexistence dun rapport de bruit avec les maladies provoques par le stress. Une tude faite en Suisse (Grandjean1974) a conclu que les gens recourent davantage
des somnifres ou des tranquillisants dans les rgions

bruyantes, en outre, ils consultent plus frquemment


leurs mdecins : le bruit peut donc reprsenter, selon
son intensit, mais aussi selon sa signification, un stress
plus ou moins important.

4.2. LE MILIEU FAMILIAL:

En privilgiant la structure familiale, et le rle des rapports primordiaux entre parents et enfants, les psychanalystes signalent le rle de la structure familiale; mais
la famille elle - mme est prise dans la socit plus vaste
quelle se charge de prsenter lenfant.
4.2.1. La famille comme groupe social structurant.
travers plusieurs statistiques, la famille parat jouer dans
son ensemble, un rle protecteur lgard du stress et
de la pathologie mentale en gnral.
4.2.2. La famille comme structure formatrice de la personnalit de lenfant. Le dveloppement des attitudes
parents - enfants est le support fondamental de lducation des enfants. Il peut sagir alors de:
4.2.2.1. Rejet parental:
Concorde avec les actes dagression, de rbellion, dhostilit, la fuite du milieu scolaire, la tendance au mensonge et au vol chez lenfant.
4.2.2.2. Lattitude exagre dindulgence et sollicitude
exagres : Peut signifier aussi un rejet inconscient.
Elles entranent des troubles comparables la premire
attitude avec moins dintensit, mais avec plus de colre,
denttement et de difficults alimentaires.
4.2.2.3. ducation autoritaire:
Dominance parentale : leur rsultat est une conduite
passive dpendante et par des attitudes dagressivit refoule, des troubles du caractre, de lanxit...
4.2.2.4. Parents trop gratifiants:
Soumission parentale, leurs rsultats sont des problmes de nourriture, des accs dopposition et de colre, de lnursie, de la paresse, de lgosme et de la
confiance en soi.
Au total, si lon mesure les ractions des enfants envers
leurs parents en termes de confiance et daffection, il
existe une corrlation nette entre une attitude favorable
envers les parents et lefficacit de lajustement personnel et social. Les enfants commencent par aimer leurs
parents au fur et mesure quils grandissent, ils les
jugent quelquefois, ils leur pardonnent disait OSCAR
WILDE.
4.2.3. Les attitudes fraternelles:
Les difficults spcifiques de lenfant an et des derniers ns sont gnralement retenues. Pour lan, il
sagit surtout de linexprience des parents de la rivalit avec lenfant suivant. Pour le dernier-n, le caractre
chaotique provient de ce quil est largement soumis au
contrle anarchique des plus gs.
4.2.4. Quand il est question du cadre familial, il est
coutumier de faire implicitement rfrence la famille
nuclaire: le pre, la mre et les enfants. Or on sait pertinemment que le cadre familial et sa composition sont
intimement lis aux structures dune socit donne
un moment donn.

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131

Dans le modle de notre socit tunisienne, avec ses


fondements culturels et religieux, la famille remplit un
double champ:
Champ restreint: Al osra: le pre, la mre et les
enfants.
Champ largi: Al ala: en dehors des parents et
des enfants, englobe les ascendants les collatraux et
les parents par alliance.
4.2.5. Rle de la mre:
La mre doit savoir intuitivement rpondre tous les besoins de son enfant lorsquil vient au monde, mais elle
doit aussi apprendre sen dtacher, moins rpondre
ses besoins pour ne pas trop le satisfaire et permettre au
self de se constituer et de fonctionner. La mre est affectueuse, disponible, scurisante et assurant les besoins
et les services de la famille au niveau de la maison. On
dcrit les mres pathognes ou les mres abusives.
Les mres excessivement exigeantes.
Les mres scrupuleuses lexcs, perfectionnistes.
Lenfant peut reprsenter le symptme dune insatisfaction, dun chantage inconscient de la part de la mre.
Les mres dont la haine est manifeste. Ces femmes
nont pas accept lenfantement ou dues par le sexe
de lenfant.
Les mres absentes.
4.2.6. Rle du pre:
Le pre nagit pas seulement par son action sur lenfant,
il est aussi un point de rfrence dans latmosphre familiale.
Au dbut pour aider la mre se sentir bien dans son
corps et heureuse en esprit.
Ensuite pour la soutenir dans son autorit, pour tre
lincarnation de la loi et de lordre que la mre introduit
dans la vie de lenfant, afin quelle ne soit pas seule
dispenser en mme temps lamour et la force.
Enfin le pre est ncessaire pour lenfant cause de ses
qualits positives et des lments qui le diffrencient
des autres hommes.
On confre habituellement au pre comme devoir: protection, savoir, autorit, virilit. Lamour paternel est
considr aussi important que lamour maternel.
Les types de pres pathognes dcrits sont:
Le pre absent avec dmission dans son rle dautorit
ce qui donne des dsordres dans la famille et une inscurit chez lenfant.
Le pre rigide, avec sens exagr du devoir.
Le pre cruel avec excs dautorit.
4.2.7. La tche spcifique de la famille:
Est de permettre lindividualisation de lenfant puis de
reconnatre lindividualit de chacun des siens. Lenfant
se forme travers des processus identificatoires. Il essaie de faire le partage entre ce que reprsente le pre et
ce que reprsente la mre en fonction de ce que lun et
lautre lui offrent et suivant leur rle respectif. Classiquement lenfant sidentifie, ds son trs jeune ge, au pre
de cette identification la fois structurante et normative
fait de lui, un homme limage du modle paternel, ce
que lui apporte la mre est essentiellement lapprentissage de lamour.
La multiplicit des polarits affectives, dans une famille
132

modle largi, pouvant servir de modles et supports


identificatoires pour lenfant, peut tre considre positive, mais la condition essentielle que ces diffrentes
polarits ne soient pas contradictoires et sans possibilit
de libre communication.
Les perturbations dans le milieu familial peuvent tre de
plusieurs ordres:
Carences affectives : lhospitalisme, la sparation, la
distorsion des rapports entre les parents.
Maladies des parents.
Agressions de lenfant.
Les familles incompatibles ou dissocies, divorce, msentente parentale, mre clibataire.
Labandon, lorphelinat, ladoption.

4.3. STRESS ET AGRESSIONS PSYCHIQUES EN


MILIEU PROFESSIONNEL:

4.3.1. Le travail:
Il est la fois un moyen dadaptation et dintgration sociale et une occasion dun plus grand quilibre et de satisfaction personnels. Le travail permet une plus grande
autonomie, une affirmation de soi, une participation
lessor et lpanouissement de la socit, mais cest
avant tout le moyen daccder la maturit. Cet aspect
positif du travail suppose quil soit librement choisi, tant
au niveau de la tche quau niveau de sa conception et de
son organisation par le travailleur lui-mme. Or la division croissante du travail dune part, et les impratifs de
rentabilit et de gains dautre part ont conduit rduire
cette marge de libert individuelle.
Si le stress est engendr en partie par les conditions
du travail travers ce que cela implique au niveau des
ambiances chimiques (poussires, vapeurs, gaz...) physiques (lumire, bruit, vibrations...) et biologiques (bactries, champignons), il est surtout lapanage de lorganisation du travail. La hirarchie, lencadrement, les
modes de commandement et de surveillance, la division
des tches, le contenu de la tche, les contraintes horaires (exemple : le travail post 3x8)... constituent des
occasions dagressions psychiques.
Ainsi par exemple, un travail non choisi, non qualifi, strotyp, rptitif, devient stressant du fait des contraintes
quil impose. Une organisation hirarchise, surveille,
dterminant des dcisions strictes du travail, divise aussi
les hommes, nourrit les conflits affectifs entre les salaris, et entretient une situation permanente de stress.
4.3.2. Le chmage et la mise au chmage est une agression qui dsquilibre lhomostasie psychique en introduisant une rupture par rapport lidal personnel,
un projet davenir, lpanouissement, et ncessite une
adaptation la situation de non - travail.
4.3.3. La retraite:
par opposition au chmage est une situation doisivet. Elle est dautant plus stressante que les capacits
dadaptation du retrait sont de moins bonnes qualits
que celle du sujet jeune. La retraite reprsente une diminution des revenus, un manque de contacts sociaux et
un rtrcissement du champ relationnel, ce qui constitue des facteurs dsorganisateurs rclamant des efforts
adaptatifs.

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4.4. GUERRES ET CATASTROPHES


NATURELLES:

4.4.1. La Guerre:
La guerre procure au combattant, en un seul lot, un
grand nombre dagents stressants: le supplice du froid,
de lhumidit, de sommeil et de nourriture dcente; le
vacarme et la confusion de la bataille, les conflits internes entre les exigences de lautoconservation, les
obligations vis--vis de la famille reste au foyer et le
loyalisme envers la patrie, enfin pire que tout peut tre,
lhorreur de la mort
Une nouvelle forme de guerre, savoir le terrorisme,
est apparue partir des annes 1970 en Europe, aux
tats unis, au Moyen-Orient et lextrme orient, guerre
en temps de paix frappant la population civile. Limprparation de la population, laspect inattendu et absurde
de lagression, les questions obsdantes que se posent
les victimes ( pourquoi moi, pourquoi font-ils cela? )
confrent cette pathologie psychotraumatique un caractre particulier. En ce qui concerne les prises dotages,
on a dcrit, sous le nom de syndrome de Stockholm, un
syndrome paradoxal dattachement affectif de lotage
pour son ravisseur, qui implique aussi une distorsion de
la perception, du jugement, du raisonnement et une dmission de la volont.

4.4.2. Les catastrophes naturelles:
Comme une guerre, un dsastre civil est un grand drame,
une crise collective rive lattention de milliers ou mme
de millions de personnes sur les reportages de presse.
Lobservateur qui pntre limproviste dans une zone
sinistre (tremblement de terre, inondation, tempte)
est souvent frapp par ce qui lui semble tre un comportement immotiv, contradictoire : il y a des gens
qui courent, ou foncent dans des directions diffrentes,
dautres qui creusent frntiquement dans des morceaux de dbris, dautres encore qui restent plants l,
hbts, ou discutent entre eux dun air excit.
Ces actes qui semblent dcousus, non structurs,
voquent la dsorganisation : cest ltat de stress dpass en psychotraumatologie
Dans le sillage dune grande catastrophe, le danger et
la souffrance deviennent proprit commune, plutt
que malchance individuelle et isole, et lon na guerre
le temps de se montrer distant, ennuy ou agressif, ces
changements de perspectives semblent se reflter dans
les statistiques mdicales. Les troubles chroniques lis
au stress se dissipent, ou enregistrer une baisse des admissions dans les hpitaux et cliniques psychiatriques,
et le taux de suicide se rduit de faon sensible.

4.5.CONSQUENCES PSYCHOLOGIQUES
NGATIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES:

-Psycho traumatisme :
Emprunt la pathologie chirurgicale, le mot a conserv la mme connotation. Le traumatisme psychique
est la transmission dun choc psychique exerc par un
agent psychologique extrieur sur le psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques, que ces
dernires soient transitoires ou dfinitives. La clinique
chirurgicale distingue les traumatismes ouverts ,
o il y a effraction du revtement cutan, et les trau-

matismes ferms , sans cette effraction. En psychopathologie, on admet que les excitations attenantes
lvnement traumatisant font effraction au travers des
dfenses du psychisme.
On peut donc dfinir le traumatisme psychique, ou trauma, comme un phnomne deffraction du psychisme et
de dbordement de ses dfenses par les excitations violentes affrentes la survenue dun vnement agressant ou menaant pour la vie ou lintgrit (physique ou
psychique) dun individu, qui y est expos comme victime,
tmoin ou acteur.
- tats de stress post-traumatiques (ESPT):
Suite une exposition une exprience traumatisante
au cours de laquelle la vie de lindividu tait menace,
le sujet ressent de la dtresse la peur, limpuissance ou
lhorreur avec des reviviscences intrusives de cet vnement; il prsente un moussement psychique avec
restriction des affects avec un ensemble de symptmes
dhyperexcitabilit tels que ltat dalerte, les troubles
du sommeil, la culpabilit du survivant et les troubles de
la mmoire et de la concentration. Ce tableau dure plus
dun mois.
- tats de stress aigu:
Cest le mme que lESPT sauf quil sinstalle deux jours
aprs lexposition au traumatisme avec une dure de
moins dun mois
- Syndrome de Stockholm:
Il sagit dun syndrome paradoxal dattachement affectif
de lotage pour son ravisseur, qui implique aussi une distorsion de la perception, du jugement, du raisonnement
et une dmission de la volont.

4.6.CONSQUENCES PSYCHOLOGIQUES
POSITIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES:
DE LA CRISE TAIT N LE TRIOMPHE.
Aprs une guerre ou une catastrophe, on peut apercevoir
une modification positive du moral des individus. En effet, il y a des familles qui sortent presque toujours plus
troitement unies dune tragdie collective, et leurs liens
avec les parents et la communaut sont renforcs. Le
danger, les privations brisent en quelque sorte lisolement social et psychologique qui caractrise habituellement le monde moderne.
Ayant observ ce phnomne, CHARLES FRITZ a parl
dune communaut de survivants
Ce phnomne se produit souvent sur une trs vaste
chelle. Le sociologue ROBERT I. KUTAK la nomm
la dmocratie de la dtresse; et, de fait, des grandes
masses humaines se considrent dans une perspective
neuve.
On peut citer comme exemple lex Allemagne fdrale
qui semblait crase par la dfaite, en lespace dune dcennie, la production industrielle atteignit 70% de plus
que son niveau davant la guerre. Et, au Japon, o plus
de 65 grandes villes avaient t bombardes, et o prs
dun million de victimes et un million trois cent mille
blesss, cette mme production atteignit le chiffre stupfiant de 177%.

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

133

5. CONCLUSION:
Lhomme moderne naccepte pas le risque, il veut tre
assur contre toutes les possibilits daccidents.
La cellule familiale supportait en bloc le stress touchant
lun de ses membres, sa dissociation fragile encore lindividu. Il est aussi particulirement vulnrable, puisquil
est seul, et que nul ne la prpar aux moindres agressions. Mme si lon proclame la scurit de lemploi,
mme si les efforts sont continus pour viter le chmage au maximum de personnes en ge de travailler, en
mme temps on proclame que lindividu qui travaille est
aussi tortur par la vie moderne. On peut se demander
sil fait vritablement son auto critique ou sil estime quil
ne peut que subir.
Il se plaint du bruit, mais trouve normal de faire hurler
son transistor, cracher sa moto, ou tourner son moteur
de voiture au petit matin. Il se plaint de la vie chre,
mais persiste y consommer et consacrer plus son
budget-tabac qu son budget culture. Qui oblige notre
homme regarder des films de violence, connus pour

provoquer dimportantes ractions, telles que tachycardie, hypertension, accroissement important de la scrtion des catcholamines?
Mais on peut se demander si beaucoup dhommes ne
sont pas ravis dtre sdentaires, surmens stresss,
surnutris. Ils rclament des mdicaments pour maigrir,
pour arrter de fumer, pour mieux dormir, pour calmer
leur anxit et pour les stimuler. Personne ne parle plus
de volont, lhomme moderne devant en tre dnu totalement. Les sports de dtente? Nen parlons pas. Cest
le stress pour obtenir une place au stade de football, ou
aux cafs bonds.
Le rle capital du praticien est, non seulement dans le
traitement des consquences du stress, mais aussi dans
sa prvention. Les ractions complexes de lorganisme
aux agressions ne peuvent tre vritablement dtermines que par un mdecin connaissant parfaitement
lquilibre de son patient, son mode de vie, ses conditions familiales et sociales.
Pour terminer, on peut dire que lutter contre le stress,
cest permettre lindividu de se dfendre, de ragir,
de se doter dun quilibre moral lui permettant dy faire
face.

BIBLIOGRAPHIE
1/ Brour S, Boussetta A, Haffani F, Rebhi - Les agresions psychiques Thme VII 1988
2/DEJOURS C. Psychopathologie du travail Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Paris Psychiatrie, 37886 a 10, 2 1982.
3/DELACOUR J. et Coll.: Neurologie des comportements. Ed. Hermann, paris, 1984.
4/ Haynal A, Pasini W, Archinard M - Mdecine Psychosomatique. Masson Paris1997
5/GERGEN K.J. et GERGEN M.M.: Psychologie Sociale. Ed. Masson et Cie, Paris1973.
6/LABORIT H.: Les comportements. Ed. Masson et Cie, Paris, 1975.
7/Symposium Mdical international Stress de la civilisation et vieillissement; Paris, 28-29 Avril 1975, Ed. Laboratoire Robert et Carrire, 1975.
8/TANNER O.: Le stress in Le Comportement Humain Ed. Time Life International Hollande, 1977.

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PCEM1

THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
CHIMIQUES

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135

LAGRESSION ALIMENTAIRE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1 Reconnatre parmi les donnes de lanamnse celles qui orientent vers une toxi-infection alimentaire collective.
2 Dcrire les principaux mcanismes physiopathologiques de lagression alimentaire
dorigine infectieuse.
3 Dcrire les principales caractristiques des agents responsables de lagression alimentaire dorigine infectieuse.
4 Identifier les circonstances et les conditions de lagression alimentaire dorigine chimique.
5 numrer les origines et les voies des contaminations radioactives.
6 numrer les toxiques naturels animaux et vgtaux.
7 Identifier les modes de prparation qui pourraient tre lorigine dune agression alimentaire.

INTRODUCTION

en gnral digestive, dont on peut rapporter la cause


une mme origine alimentaire.

Laliment peut tre un vecteur de maladies de plusieurs


faons. Les risques sont lis non seulement laspect
quantitatif (maladies de plthore et de carence), mais
galement laspect qualitatif (toxi-infection, contamination chimique, contamination radioactive).
Les crises alimentaires qui ont secou plusieurs pays
dans le monde au cours des dernires annes ont engendr une mfiance, pour ne pas dire une crainte, des
consommateurs vis--vis de leur alimentation. Pourtant,
si lon prend en compte diffrents paramtres: la dose,
la frquence, la biodisponibilit, mais galement nos
normes dhygine, force est dadmettre que lventuelle
prsence dune substance spcifique dans nos aliments
ne reprsente sans doute pas le risque alimentaire le
plus lourd de consquences.
On dveloppera dans ce cours les risques lis laspect
qualitatif de lalimentation, cest dire des diffrents lments dangereux dont on doit prvenir lexistence dans
les ingestas quotidiens.

I LES AGRESSIONS INFECTIEUSES:


Les infections transmises lhomme par les aliments
sont au dbut du XXIe sicle un problme de sant internationale. Elles persistent dans les pays industrialiss
comme dans les pays en dveloppement.
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont
frquentes et parfois graves. Elles sont de ce fait incluses parmi les maladies transmissibles dclaration
obligatoire.

A DFINITION:

Un foyer de toxi-infection alimentaire (TIAC) est dfini par


lapparition dau moins deux cas dune symptomatologie,
136

B PIDMIOLOGIE:

1 Frquence:
Les TIAC sont trs frquentes, y compris dans les pays
haut niveau conomique (9000 12000 cas sont dclars
annuellement en France).
Les collectivits habituellement concernes sont les
crches, les hpitaux, les institutions mdico-sociales et
les restaurants de collectivits.
Les 3 microorganismes principalement en cause sont
successivement: Salmonella (enterditis et typhimurium),
Staphylococcus aureus et Clostridium perfringens.
Les TIAC en milieu familial sont dues S. enteritidis et
gnrent relativement peu de malades.
2 Gravit:
La gravit des cas est estime partir du taux dhospitalisation qui est globalement de 10 % et du taux de
mortalit, denviron 0,5%.
3 Sources et voies de contamination:
Les viandes et notamment les volailles ainsi que les aliments prpars base dufs sont les principaux vhicules des germes des TIAC.
Les principaux facteurs favorisant la survenue dune
TIAC sont:
- le non-respect de la chane du froid
- les erreurs de prparation des aliments
- un dlai trop important entre la prparation et la
consommation.

C MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES:

1 La prolifration:
Les agents infectieux vont prolifrer dans lorganisme
aprs leur absorption avec laliment contamin. Parmi

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

les agents infectieux qui rependent ce mcanisme,


on cite surtout les salmonelloses qui dterminent des
fivres typhodes, paratyphodes ou encore une gastro-entrite fbrile.
2 La toxinogense:
Elle correspond la scrtion de toxines par les germes
dvelopps au sein de laliment. Labsorption des toxines
est lorigine de manifestations cliniques souvent aigus, plus rarement chroniques.
Le botulisme et la toxi-infection staphylocoques reprsentent les TIAC les plus svres en rapport avec ce mcanisme. Ces maladies voluent selon un mode aigu et
menacent le pronostic vital.
En ce qui concerne les manifestations chroniques, elles
sont trs souvent lies des mycotoxinoses.
3 Linduction toxique:
Certains germes sont capables de transformer des
lments normaux de laliment en lments toxiques.
Lexemple le plus typique est lintoxication par le thon.
Si des prcautions strictes ne sont pas prises au moment de la pche (viscration rapide, mise immdiate
au froid), des germes intestinaux peuvent passer dans
les masses musculaires du poisson, o ils provoquent la
dcarboxylation de lhistidine en histamine. Celle-ci ne
modifie en rien laspect ni le caractre organoleptique du
produit, mais dclenche en quelques minutes une crise
vasodilatatrice intense chez le consommateur.

D AGENTS RESPONSABLES:

1 Les bactries:
1 1 Les salmonella non typhiques:
Les salmonella non typhiques sont les bactries les plus
frquemment en cause dans les toxi-infections alimentaires.
On admet que la dose minimale infectante est suprieure
ou gale 105 bactries. Ces bactries sont lorigine
de nombreux cas dinfection humaine par la consommation de viande peu cuite (buf, volailles), dufs, de
produits laitiers, voire de lgumes crus ou de produits de
la mer. Elles se caractrisent par un taux de mortalit
lev (3%) et une multirsistance de nombreux antibiotiques. Leur rservoir stend tout le monde animal,
la dure dincubation est de 12 36 heures.
1 2 Les shigelles:
Ces bactries touchent prfrentiellement les enfants.
Elles se caractrisent par un syndrome dysentrique
(coliques, selles sanglantes et purulentes) un rservoir
essentiellement humain et une dose minimale infectante
faible favorisant la transmission indirecte par lalimentation et par leau.
1 3 Campylobacter:
Le rservoir du campylobacter est animal. La transmission peut se faire de faon directe (contacts avec des
animaux domestiques), mais galement indirectement
par les volailles, le lait non pasteuris et leau. La dure
dincubation est de 2 5 jours.
1 4 Staphylococcus aureus:
Staphylococcus aureus est une cause frquente de TIAC,
facilement diagnostique par leur brutalit dinstallation
et lintensit de la symptomatologie.
Leur rservoir est habituellement humain et la contami-

nation des aliments se fait lors de leur prparation par


un porteur sain ou prsentant une plaie infecte.
Les infections staphylococciques sont plus frquemment
associes des produits laitiers ou des plats ayant subi
des manipulations importantes (Exp: viandes sches).
La dure dincubation est de 2 4heures.
1 5: Clostridium botulinum:
Le clostridium botulinum entrane des toxi-infections
graves. Les aliments contamins sont habituellement
les conserves. La dure dincubation est de 2 8 heures.
Les manifestations cliniques sont dordre neurologique
avec parfois des paralysies gravissimes pouvant atteindre les muscles respiratoires.
1 6: Autres bactries:
Bacille dEberth : responsable de la fivre typhode
et dont les aliments vecteurs sont le lait, les salades
crues et les coquillages.
Brucella mlitensis: vhicule par les produits laitiers,
cette bactrie est lorigine de la brucellose ou fivre
de Malte.
Listeria monocytogenes: cette bactrie arobie, anarobie facultative se dveloppe au froid. Elle est responsable dune maladie grave, la listriose (dcs dans
25% des cas). Les aliments les plus souvent contamins sont les produits laitiers, les viandes, les produits
de la mer.
Vibrion cholrique: lorigine du cholra.
2 Les virus:
Certains virus peuvent donner lieu des intoxications
collectives. Cest le cas des rotavirus qui contaminent
leau et entranent une diarrhe svre. Dautres maladies virus spcifiquement pathognes sont actuellement bien connues:
- hpatite virale (coquillage lait viande)
- poliomylite (lait cru)
- fivre hmorragique bolivienne (crales contamines
par lurine des rougeurs).
3 Les parasites:
Laliment joue habituellement un rle passif dans la
contamination parasitaire. En effet, laliment nest quun
simple vhicule de microorganismes pathognes. Cependant, certains parasites ont une action particulirement invasive.
Cest le cas de la cyclospora dont la pathogncit nest
reconnue que depuis peu. Sa transmission est orofcale
avec probablement un rle important de leau.
Tableau I: Maladies parasitaires transmises par les aliments
PARASITES (Maladies)

(Trichinose)
Tenia

Aliments responsables

Viandes
Aliments ou eaux souills

(petite douve) Distomatose

Aliments crus non lavs

Amibes (Amibiase)

Fruits et lgumes crus

Ascaris (Ascaridiose)

Fruits et lgumes crus

Oxyure (Oxyurose)

Aliments crus contamins

Toxoplasma gondii
(Toxoplasmose)

Viande saignante.

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137

4 LES MOISISSURES:
Les moisissures sont des microorganismes filamenteux
complexes, donnant un aspect cotonneux aux aliments.
Laliment peut vhiculer les moisissures et leurs toxines.
La prolifration des moisissures se fait surtout dans les
aliments riches en glucides (crales, farines, pain, biscuits).
Deux autres conditions sont favorables cette prolifration: une temprature entre 30 et 35C et une humidit
leve (80% ou plus).
On recense actuellement prs de 200.000 espces de
moisissures. Si le risque alimentaire infectieux est mineur, tel nest pas le cas de lintoxication par les mycotoxines. Hydrophobes et thermorsistants pour la
plupart, une cuisson ou un lavage nlimine pas leur
menace (cancrignes, tratognes, troubles nerveux,
hpatiques).
La mycotoxine la plus redoutable est laflatoxine. Elle est
secrte par lAspegillus favus dont le milieu de prdilection pour la croissance est larachide. Laspergillus
contamine galement les autres crales, le soja, le
tournesol, le mas, les fruits secs, le lait et les ufs.

138

5 CAS DE LENCPHALOPATHIE
SPONGIFORME BOVINE:

Lmergence de la maladie de la vache folle ou encphalopathie spongiforme bovine et la multiplication de


cas atypiques de maladie de Creutzfeldt-Jakob en Europe constitue un vnement pidmiologique majeur
dont les impacts ne sont pas entirement connus. Aprs
6 mois 3 ans dvolution, sinstallant une dmence associe des signes neurologiques. Lvolution est mortelle en 1 5 ans. Cette affection est transmise par un
agent non conventionnel dont lidentit est controverse.
Certains pensent quil sagit dune nouvelle forme de vie
capable dautorplication appele prion compose essentiellement de la protine PrP.

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LES AGRESSIONS CHIMIQUES EN MILIEU URBAIN


Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Reconnatre les mdicaments qui peuvent tre utiliss des fins dintoxications volontaire ou criminelle et leur retentissement sur les diffrents organes
2. Indiquer les produits mnagers qui sont incrimins dans les intoxications domestiques
et leur gravit
3. Relever les facteurs favorisants lagression chimique en milieu domestique
4. Citer les diffrents types de produits qui peuvent tre lorigine dune contamination de
lenvironnement
5. Prciser la gravit des toxiques chimiques qui contaminent lenvironnement
6. numrer en fonction de leur utilisation et leur nature, les produits qui polluent lenvironnement
7. Reconnatre les signes de lintoxication oxycarbone
8. Reconnatre les signes de lintoxication aux gaz de combustion
9. Classer selon leur nature les diffrentes armes chimiques
10. Dfinir la toxicomanie
11. Prciser les diffrents types de drogues et leurs proprits
12. Dcrire les 3 phases de lintoxication alcoolique aigu
13. Comparer les signes de lenvenimation par les venins de la vipre et du scorpion
14. Prciser la conduite tenir face une envenimation
15. Relever la gravit lors des piqres par les hymnoptres
16. Relever la gravit de lagression par certains animaux marins
17. Noter la gravit de lintoxication par certains champignons suprieurs.
Mise jour2015

INTRODUCTION
Lhomme est amen de plus en manipuler, utiliser
et sexposer dans sa vie quotidienne divers produits
chimiques. Il sexpose par consquent des risques dintoxications, le plus souvent accidentelle, mais parfois volontaire. Ces intoxications par les produits peuvent tre:
- aigus : cest le plus souvent le cas des intoxications
qui peuvent survenir en milieu urbain.
- Chroniques: qui touchent essentiellement les travailleurs qui sont exposs dune manire prolonge et rpte des produits chimiques toxiques.
En plus des intoxications en milieu professionnel, domestique et rural, dautres situations sont connatre:
- la pollution de lenvironnement
- la toxicomanie et lalcoolisme
- la pollution par les toxiques de guerre chimique
- les toxiques dorigine animale
- les toxiques dorigine vgtale.
Les effets du produit chimique sur lorganisme peuvent
tre locaux et/ou gnraux.

Leffet local sur les tissus exposs se voit par exemple


en cas de:
brlures

chimiques de la peau par lacide chlorhydrique


brlures

chimiques des vois respiratoires en cas dinhalation dacide volatile (acide




sulfurique).
Brlures

chimiques du tractus sogastrique en cas


dingestion de caustique (soude).
Leffet gnral rsulte de la toxicit du produit sur un
certain nombre dorganes (cur, poumon, cerveau); ce
qui explique la diversit des manifestations cliniques.
La voie de pntration du toxique dans lorganisme peut
tre:
digestive en cas dingestion du toxique
respiratoire en cas dinhalation de toxique
sanguine en cas dinjection du produit toxique par voie
intraveineuse
cutano-muqueuse par contacte le plus souvent rpt
et prolong avec le produit toxique.
Lagression par les produits chimiques cote cher la
socit et ceci non seulement du fait des soins lourds qui

ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1

139

sont souvent ncessaires, mais aussi du fait dun nombre


de plus en plus important de victimes (dcs, squelles)
et de labsentisme professionnel. Par consquent, la
prvention reste le meilleur moyen thrapeutique.
Cette prvention passe essentiellement par:
- la connaissance des facteurs de risque
- le respect des normes de scurit lors de la production
du stockage et de lutilisation des produits chimiques
- linformation et la sensibilisation de la population et
surtout des utilisateurs contre les risques daccident
lors de la manipulation de ces produits toxiques.

1. AGRESSION CHIMIQUE EN MILIEU


DOMESTIQUE
Lagression chimique en milieu domestique peut tre
accidentelle, volontaire ou criminelle. Les accidents
touchent essentiellement lenfant, par contre, lagression chimique volontaire (tentative de suicide et crime)
concerne plutt ladulte.
Les agents chimiques responsables sont essentiellement:
les mdicaments en particulier ceux du systme nerveux central
les produits mnagers plus particulirement les caustiques
les combustibles mnagers
les produits agricoles (pesticides, herbicides)
La frquence croissante de ces intoxications en milieu
domestique et la gravit clinique de certaines formes
dentre elles ont justifi la cration de centres spcialiss en ranimation toxicologique qui ont pour mission:
la prise en charge mdicale des intoxications aigus
la tenue dun fichier renfermant tous les renseignements utiles concernant les produits potentiellement
toxiques couramment utiliss dans le pays.
Enfin, ltude pidmiologique des diffrents facteurs
responsables de lagression chimique en milieu domestique afin de pouvoir dgager les lments de prvention.

1.1- LES INTOXICATIONS MDICAMENTEUSES

Les circonstances de survenue de ces intoxications mdicamenteuses sont de deux types (accidentelle ou volontaire).
Lintoxication accidentelle touche dans la majorit des
cas lenfant de moins de six ans.
Lintoxication volontaire touche par contre les adultes.
Elle est parfois massive, multiple (polymdicamenteuse, mdicaments + alcool). Il peut sagir dune tentative de suicide (cest le cas le plus frquent) ou dune
intervention criminelle.
Les facteurs de gravit de lintoxication mdicamenteuse
dpendent:
- de lge (le nourrisson et vieillard sont sensibles aux
drogues du fait des particularits physiologiques lies
lge).
- de lexistence dun tat pathologique antrieur (en particulier, insuffisance rnale, cardiaque et hpatique).
- de lintensit de lintoxication (dose)
- de la nature du mdicament

140

Les mdicaments les plus frquemment rencontrs au


cours de ces intoxications sont les mdicaments du systme nerveux central notamment:
- les barbituriques
- les tranquillisants (Benzodiazpines)
- les neuroleptiques.
Dautres mdicaments sont moins frquents, mais prsentent une toxicit plus importante:
- les digitaliques
- les antipaludens de synthse (chloroquine)
- les antalgiques
- les antiarythmiques
- les btabloquants
- inhibiteurs calciques
- la colchicine
- la thophylline
Le tableau clinique de lintoxication mdicamenteuse dpend de la nature du produit et de la dose ingre.

1.2. INTOXICATION PAR DES PRODUITS


MNAGERS

Ces produits regroupent:


les produits mnagers (dtergents, shampooings, savons)
les caustiques (eau de javel, soude)
les hydrocarbures (ptroles et drivs)
Du point de vue frquence, cest la deuxime cause dintoxication en milieu domestique (aprs les intoxications
mdicamenteuses). Il sagit le plus souvent dune intoxication accidentelle (90% des cas) qui touche essentiellement les enfants.
a) les produits mnagers:
(produit laver la vaisselle ou le linge, shampooings).
La plupart des intoxications par les produits mnagers sont bnignes nentranent en cas dingestion que
quelques irritations de la bouche, du pharynx, rarement
lsophage et lestomac. Le traitement est simple (pansement gastrique).
b) Les caustiques:
Le caustique est un produit capable de dtruire par action chimique les tissus avec lesquels il entre en contact.
* Les produits
- leau de javel 12 et 18
- les caustiques basiques : ce sont des dcapants de
fours, des dboucheurs de lavabos, baignoires et canalisations. Ces produits sont base de soude.
* pidmiologie
Les circonstances accidentelles sont les plus frquentes:
- chez lenfant:
Ces accidents surviennent plus dune fois sur deux lors
de lutilisation du produit par un parent, lenfant jouant
avec le conditionnement dorigine plein quil sagisse
dun flacon ou dune bote. Dans quelques cas, le drame
survient parce que le produit a t transvas dans un
emballage alimentaire ou lors de sa stagnation dans
un lment sanitaire non bouch dans lequel lenfant
trempe les doigts pour les porter ensuite la bouche.
- chez ladulte
Laccident rvle surtout dun manque de prcautions
lors de lutilisation du produit et de louverture du flacon
dorigine (projection). Parfois, il sagit dune confusion
avec un produit alimentaire ou cosmtique.

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* Les lsions observes


La gravit des lsions cest - -dire lentendue et surtout la profondeur dans la paroi tissulaire dpend des
proprits physico-chimiques du caustique et surtout de
sa concentration. Les lsions observes au cours de lintoxication par les caustiques sont appeles couramment
brlures en cas de projection cutane, brlures sogastriques en cas dingestion.
Au stade aigu (donne de la fibroscopie): il sagit le plus
souvent de brlures superficielles avec dme et une
congestion touchant la muqueuse ou toutes les couches
de la paroi du tube digestif.
un degr datteinte plus important, sajoute la ncrose
de la muqueuse pithliale qui entrane des ulcrations.
Quand les lsions sont profondes, la ncrose atteint toute
lpaisseur de la paroi. Dans les cas graves, la paroi est
noire parfois perfore.
Cest lsions oesogastriques peuvent tre associes :
- des lsions trachobronchiques en cas dinhalation de
produits volatils (acide sulfurique)
- des lsions du carrefour arodigestif

caires (au niveau de lespace vital) une maison non range, dsordonne (produits mnagers et industriels
non rangs, transvass dans des rcipients alimentaires, bidon dessence ou de dtachants sous lvier)
favorisent la survenue des accidents chimiques en milieu domestique.
Facteur psychologique, psychique et personnalit de
lindividu
Une famille dsunie, des problmes familiaux crent
une atmosphre dinscurit, de dsordre et un dfaut
de surveillance qui retentissent gravement sur lenfant.
Il peut alors tre amen provoquer laccident pour
quon sintresse lui et pour quune certaine rconciliation parentale ait lieu travers lui.
Chez ladolescent, le besoin dindpendance, laffirmation de sa puissance, les conflits avec les parents, les
checs, la fragilit de la personnalit sont autant de
facteurs favorisant les tentatives de suicide.
Enfin, les personnalits pathologiques (dpressives,
maniaques) sexposent des risques importants dintoxication volontaire.

c) Les hydrocarbures (ptrole, mazout, essence)


*Epidmiologie:
Ces produits sont des combustibles mnagers lorigine
dintoxication le plus souvent accidentelle chez lenfant.
Dans certains cas, lintoxication est volontaire (tentative
de suicide, utilisation thrapeutique par certains gurisseurs).
*Lsions observes
La voie de pntration du produit dans lorganisme peut
tre digestive (ingestion), respiratoire (inhalation) ou
cutane (friction).

1.5. PRVENTION DE LAGRESSION EN


MILIEU DOMESTIQUE LIE A LUTILISATION
DES PRODUITS TOXIQUES.

1.3. LES PESTICIDES

(Voir chapitre agression chimique lie lemploi des pesticides)

1.4. FACTEUR FAVORISANT LAGRESSION


CHIMIQUE EN MILIEU DOMESTIQUE

Mconnaissance du dveloppement psychomoteur


de lenfant. Dans certaines enqutes menes sur les
conditions de survenu des intoxications chez lenfant,
on est surpris dentendre les parents affirmer quils ne
pensaient pas que leur enfant soit incapable douvrir la
bote de mdicament ou un flacon toxique. Mais lexprience prouve que tout peut devenir un jour possible,
car lenfant au cours de son dveloppement psychomoteur accrot ses possibilits et son horizon.
Non-assistance des personnes ges
La diminution des capacits physiques et/ou intellectuelles chez le sujet g est responsable de la survenue dun certain nombre daccidents par les produits
chimiques (brlures chimiques de la main lors du
geste maladroit, confusion entre produits toxiques et
un autre dusage courant: cosmtique, boisson).
Influence du milieu familial et social
Le jeune enfant est moins en scurit dans une famille nombreuse o la mre seule est submerge par
les tches mnagres (risque important daccident
toxique).
Conditions socio-conomiques et habitat
Un milieu dfavoris, des conditions de logement pr-

(Mdicament, produits mnagers, caustiques, pesticides)


Cette prvention a pour but de rduire la frquence et la
gravit de lagression chimique.
a) la fabrication:
Rglementation concernant la fabrication et la commercialisation des produits toxiques.
Interdire la vente des mdicaments notamment les
psychotropes sans prescription mdicale.
Gnralisation progressive de la prsentation sous
plaquette mono- alvolaire plastique de nombreux mdicaments dangereux. En 1979, dans une enqute du
Centre Antipoison de Paris, sur 304 ingestions mdicamenteuses accidentelles chez lenfant de moins de 5
ans, 70% intressaient des mdicaments en vrac avec
une moyenne dabsorption de 7,5 comprims. En 1977,
aux tats-Unis, lobligation de mettre sous plaquette
laspirine a entran en un an la chut considrable de
70% des intoxications par aspirine chez lenfant
Suppression de la commercialisation de leau de Javel
18 au profil de leau de Javel) 12 en flacon.
tiquetage obligatoire des flacons, avec les recommandations dutilisation et de scurit, ainsi que les gestes
faire en cas daccidents.
Utilisation de bouchons qui offrent une fermeture efficace et avec scurit.
Lobligation dajouter un colorant dans les produits
toxiques transparents afin quils ne puissent pas tre
pris pour de leau.
b) Respect des consignes de scurit lors du stockage
et de lutilisation des produits chimiques usage domestique.
Les produits alimentaires ne doivent pas ctoyer les
produits mnagers toxiques conservs par ailleurs,
dans leur emballage dorigine et non transvass dans
des bouteilles ou des rcipients alimentaires.

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141

Tous les produits toxiques ainsi que les mdicaments


doivent tre rangs dans des placards spcifiques non
accessibles aux enfants.
Il faut fermer hermtiquement les flacons aprs
chaque utilisation
c) sensibilisation, ducation et information de la population par les moyens audiovisuels.
d) surveillance et meilleure prise en charge sociale et/
ou des sujets risque (enfants, sujets gs, personnalits psychiatriques).

2. AGRESSION CHIMIQUE LIE A LA


CONTAMINATION DE LENVIRONNEMENT
La pollution de lenvironnement par des produits
chimiques peut tre lorigine dune intoxication qui
est le plus souvent aigu et collective. Lexemple type
de cette agression chimique lie la contamination de
lenvironnement est laccident de Minamata (Japon)
qui a fait 36 morts secondaire une intoxication par le
mercure : le mthyle mercure dvers au niveau de la
baie de Minamata par une usine, a contamin les poissons; 80 personnes, des habitants de cette baie (grands
consommateurs de poissons) ont dvelopp des signes
dintoxications par le mercure (troubles neurologiques
trs graves) dont 40% on trouv la mort dans un tableau
dencphalopathie.
- Dautres exemples dagression chimique lis la contamination de lenvironnement ont t responsables de
catastrophes:
- Fuite disocyanate de mthyle au niveau dune usine de
lUnion Carbide aux Indes lorigine de 1294 morts.
- En aot 1986, une fuite de gaz (CO2, SO2, H2S) sest
produite au lac Nyos (Cameroun) avec un bilan catastrophique de 1800 morts.

2.1 AGRESSION CHIMIQUE LIEE LEMPLOI


DES PESTICIDES
a) Dfinition et classification:
Ce sont des substances destines la destruction des
insectes et des microorganismes nuisibles lhomme et
son environnement.
On distingue:
- Les herbicides : destins dtruire les herbes nuisibles qui font diminuer la production agricole.
- Les insecticides : substances diriges contre les insectes.
- Les raticides : substances diriges contre le rat et
autres animaux
- Les fongicides: dirigs contre les levures et les parasites.
- Autres produits : nmatodes, dirigs contre coquillages et nmatodes.
b) pidmiologie:
Frquence: de 1968 1971, il a t enregistr dans les
seules zones urbaines 153 suicides et 621 tentatives de
suicide avec une prdominance fminine.
Circonstance tiologique:
142

les
intoxications volontaires :
* tentative de suicide
* intoxication criminelle
les intoxications accidentelles:
* non professionnelles: elles surviennent en milieu agricole au en milieu domestique (confusion
avec le sel ou lhuile).
* professionnelles:
- fabrication des produits,
- industrie de conditionnement en spray, sachet, bouteille
- lors de lutilisation:
. Lors de lpandage par les travailleurs
. Dispersion par lavion ou le tracteur

. Consommation de produits agricoles.
c) Pathologie:
les herbicides:
les
herbicides minraux: ce sont des produits caustiques qui produisent des brlures chimiques du tractus digestif.
les

drivs des phnols et des trsols : produisent


des brlures chimiques par leurs proprits acides
et une hyperthermie qui entrane une lyse musculaire
qui provoque la libration de myoglobine responsable
dun blocage rnale.
les

phythormones : entranent des troubles neuromusculaires avec hyperexcitabilit hypotension artrielle et collapsus.
le
paraquat engendre une atteinte respiratoire irrversible secondaire la fibrose inter alvolaire diffuse.
Les insecticides notamment organophosphors
Ce sont les produits les plus utiliss (parathion, malathion). Leur toxicit est importante du fait de leur trs
grande liposolubilit. Les signes toxiques rsultent du
blocage de lactylcholinestrase (enzyme du systme
nerveux et des muscles) avec accumulation dactylcholine (neurotransmetteur).
Les fongicides:
Les

fongicides minraux:
-le permanganate de potassium KMNO4 entrane
des: perforations digestives,
- les sels de cuivre donnent des troubles digestifs et
cardio-vasculaires
-les chlorures de mercure occasionnent, des troubles
digestifs, une hypersialorrhe. Des troubles neurologiques (tremblement, ataxie, syndromes crbelleux) et une insuffisance rnale.
Les

fongicides organiques:
Le
formol donne une toxicit pulmonaire (dme
pulmonaire), une atteinte cutane et un collapsus.
Les

carbamates engendrent des manifestations


comparables celle des insecticides.
Les

organomtalliques donnent des accidents neurologiques graves.


Les raticides:
gazeux

- le dioxyde de soufre (SO2) entrane une bronchopneumopathie grave.


- Le PH4 donne hmolyse et une hpatonphrite.
- Lacide cyanhydrique entrane un blocage de la
chane respiratoire
minraux

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- Le phosphore blanc donne une toxicit rnale


- Le thallium donne, troubles digestifs polynvrite et
une alopcie.
vgtaux
- La strychnine engendre une toxicit mdullaire avec
hypotonie entrecoupe de paroxysme.
- La scille reproduit la toxicit digitalique
les raticides de synthse:
- les antithyrodiens produisent des signes digestifs
et un dme pulmonaire.
- Le chloralose est lorigine dune dune toxicit
neurologique. Ces signes sont expliqus par une
dpression corticale associe une excitation mdullaire.
d) Prvention
Lors de la fabrication
Fabrication en vase clos.
Vtements spciaux, gants, masque.
le conditionnement du produit (flacon, bidon, sachet)
ne doit pas permettre louverture facile par les enfants.
tiquetage obligatoire des flacons, botes (composition
du produit, toxicit, prcaution demploi, conduite tenir an cas dintoxication)
Interdiction de la vente de ces produits toxiques chez
les vendeurs de produits alimentaires.
Lors de lutilisation:
- Suivre la notice demploi.
- La prparation doit se faire plein air
- Ne pas pulvriser contre le vent
- Le surplus doit tre enterr
- Fabrication demballage usage unique
Ne pas pulvriser en priode chaude (pntration par
voie cutane).
Protection par des vtements, bottes, gants et masque
lors de la pulvrisation.
Usage domestique
- Ne pas laisser ces produits la porte des enfants,
- Jeter le surplus.
- Il ne faut jamais ranger les pesticides ct des produits alimentaires ni transvaser ces produits toxiques
dans des rcipients alimentaires (risque de confusion).
e) Circonstances tiologiques
* Intoxications accidentelles
- ingestion accidentelle (confusion de flacons ou de produits)
- inhalation ou pntration par voie cutane lors de lutilisation des pesticides en pulvrisation (absence de vtements protecteurs, pulvrisation contre le vent).
- Consommation de produits agricoles contamins par
les pesticides (non correctement lavs).
* Intoxication volontaire
- Tentative de suicide (frquente en milieu rural)
- Criminelle
- Toxiques chimiques de guerre: les neurotoxiques organophosphors.

2.2. LES TOXIQUES INDUSTIELS:

Lagression chimique en milieu professionnel donne le


plus souvent un tableau clinique dintoxication chronique
secondaire une imprgnation prolonge et rpte par
le produit toxique. Parfois, lintoxication en milieu profes-

sionnel est aigu, elle peut tre individuelle ou collective.


Les intoxications aigus en milieu professionnel sont le
plus souvent graves compromettant le pronostic vital.
Par contre, les intoxications chroniques sont beaucoup
moins graves si le diagnostic est port tt.
Cette agression chimique en milieu professionnel est
presque toujours accidentelle donc, en grande partie
prvisible. Le rle du mdecin de travail dans la prvention, la dtection et le traitement de ces intoxications est
primordial.
Les produits toxiques utiliss en milieu professionnel sont trs nombreux. Nous avons choisi quelques
toxiques industriels qui serviront dexemple pour comprendre lpidmiologie. Deux grands groupes de produits chimiques dominent les produits utiliss en milieu
industriel:
Les produits organiques
Les produits minraux: Ils sont nombreux et diffrents.
On les classe:
* toxiques minraux
plomb
mercure
phosphore
arsenic
* toxiques organiques
benzne
ttrachlorure de carbone
dichlorthylne
trichlorthylne
ttrachlorthylne
a) Les toxiques minraux
Lintoxication par le plomb ou saturnisme reprsente
lune des premires causes de lintoxication chronique
en milieu professionnel
* Les industries en cause: (manipulation de plomb)
- Accumulateurs des piles
- Industrie des vieux mtaux
- Industrie des tuyauteries
La voie de pntration du plomb dans lorganisme est digestive mains souilles).
* Prvention secondaire
- Slection des travailleurs (visite mdicale dembauche).
- Changement de poste de travail en cas dintoxication
dbutante
- Surveillance priodique des travailleurs (clinique et
biologique)
- ducation (lavage des mains avant les repas).
* Prvention primaire
- Lgislation concernant limplantation des usines
proximit des grandes agglomrations.
- Contrle par les autorits comptentes de lvacuation
et de la destruction des dchets toxiques.
- Respect des normes de scurit pour lenvironnement
dans les usines
* pidmiologie:
- Le plomb: la liste des travaux employant ce mtal est
longue : soudure, manipulation, dcoupage, mlange
des peintures
- Le mercure: fabrication et manipulation du mercure,
fabrication des colles, peintures
- Le phosphore: extraction, fabrication et puration, fabrication de pesticides, fongicides, dtonateurs

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143

- Larsenic: extraction des minerais, fabrication de pesticides, colorants, peinture, caoutchouc, cramique
* Prvention:
Elle repose sur:
- la surveillance des travailleurs lembauche et carter
les sujets prdisposs.
- Surveillance priodique des ouvriers exposs
- ducation des travailleurs
- Respect des rgles dhygine individuelles et collectives.
b) Les produits organiques
Il sagit de produits utiliss comme solvant pour dissoudre les corps gras, les rsines naturelles et synthtiques. Ces produits sont utiliss comme solvant dans:
Lindustrie pharmaceutique
Lindustrie des hydrocarbures
Lindustrie des matires plastiques
Lindustrie du textile
Lexemple type de lintoxication par les produits organiques est lintoxication par le benzne: lutilisation de
ce produit expose les ouvriers des intoxications le plus
souvent chronique.
En milieu professionnel, la voie de pntration du produit est respiratoire (liquide volatil = atmosphre pollue
dans lusine).
La toxicit du produit est neurologique, hmatologique
et digestive.
* Prvention
- Aration des locaux
- Contrle atmosphrique de la teneur en benzne des
locaux de travail
- Surveillance des travailleurs risque (qui sont les plus
exposs) lors de la visite dembauche et des contrles
priodiques. Cette surveillance (clinique et biologique:
NFS) permettra au mdecin de travail dcarter les sujets prdisposs (anmiques, troubles neurologiques)
ds la visite dembauche et de procder des changements de poste de travail ds la parution des premiers
signes dintoxication chronique.
- Enfin, sensibilisation et ducation des travailleurs qui
manipulent le produit toxique.
Il sagit de corps utiliss comme solvants forms de drivs dhydrocarbure, alcools, ctones utiliss pour dissoudre des corps gras, des rsines naturelles ou synthtiques.
*pidmiologie:
Ces corps sont utiliss comme solvant dans:
- lindustrie pharmaceutique
- lindustrie des hydrocarbures
- lindustrie des matires plastiques
- lindustrie textile
- lindustrie chimique
* Prvention
Comprend deux volets:
la prvention mdicale:
- carter lembauche les sujets prsentant des tares
anciennes
- contrle mdical priodique
- traitement et rorientation des postes de travail en cas
dimpression
la prvention technique:
- respect des rgles dutilisation
144

- Aration des locaux et aspiration des vapeurs toxiques


- tiquetage obligatoire des flacons et rcipients et noter
la gravit du danger.

2.3 LES GAZ TOXIQUES

Cette agression chimique par les gaz toxiques peut tre


individuelle ou collective, accidentelle ou volontaire.
Lintoxication accidentelle
- Accident domestique (intoxication par le monoxyde de
carbone CO, intoxication par les gaz butane et propane)
- Accidents de conditionnement, de stockage et de transport de gaz industriels (ex: en 1984, une fuite disocyanate de mthyle au niveau de lusine UNION CARBIDE
aux Indes, a occasionn 1294 morts.
- Incendies [les incendies notamment ceux qui surviennent dans les immeubles, les htels, les grands
magasins sont responsables en plus des brlures thermiques graves, dintoxications par le CO, le cyanure et
autres gaz toxiques qui proviennent de la combustion
des produits chimiques (peinture, plastique).
Lintoxication volontaire
Armes chimiques:
- Utilisation des gaz toxiques lors des conflits arms :
1re Guerre Mondiale, conflits Irak-Iran, attentat du
mtro de Tokyo
- Maintien de lordre ou bombes dautodfense (gaz lacrymognes)
- Criminelle ou dans le cadre dune tentative de suicide
- Pnale
Les facteurs de gravit: laction pathologique de lintoxication par les gaz toxiques dpendent de:
- la toxicit propre du gaz
- la concentration atmosphrique du gaz (quantit dgage, espace de diffusion).
- des circonstances mtorologiques (pression atmosphrique, vitesse du vent, hygromtrie)
- des effets du toxique lui-mme et de leffort musculaire (raction de fuite) sur le rythme respiratoire. En
cas hyperventilation, la quantit de gaz inhale en importante.
- Du confinement (baisse de la teneur en O2 de latmosphre).
- Des agressions associes (traumatique, explosion,
brlures)
a) Loxyde de carbone [CO]
Le monoxyde de carbone [CO], gaz incolore et inodore et
trs toxique. Il rsulte dune combustion incomplte du
carbone par baisse de la quantit doxygne disponible.
Leffet toxique du CO est li aux consquences du blocage
de lhmoglobine et de certaines enzymes impliques
dans les ractions doxydorduction cellulaires. Ce blocage est d une affinit accrue du CO pour lhmoglobine [200 fois plus importante que celle de lO2] et pour
toutes les protines possdant le groupement [hme]; il
en rsulte une hypoxie cellulaire.
Les circonstances de survenue
- Chauffage dfectueux [admission dair insuffisant]
- Utilisation dun chauffage [gaz, charbon, ptrole, mazout] ou dun kanoun dans un local ferm, confirm
- Vhicule en marche dans un local peu ar
- Incendie
- Accident de mine [coup de grisou]

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Cette intoxication par loxyde de carbone est frquente en


Tunisie surtout pendant la saison froide. Cette frquence
est due essentiellement au non-respect des rgles
simples de scurit lors de lutilisation des appareils et
des installations de chauffage, utilisation frquente du
kanoun.
Les manifestations cliniques vocatrices sont:
- cphale, sensation dasthnie et de vertige, vomissements
- un stade avanc surviennent: coma, convulsions, hypertonie musculaire, troubles respiratoires [encombrement, dyspne] et cardiocirculatoires [ischmie myocardique, hypotension artrielle, collapsus]
Le traitement
- Dgager la victime
- Oxygnothrapie
- Assistance respiratoire et cardiocirculatoire
- Caisse hyperbare
La prvention
- viter linstallation des chauffe-eau combustible dans
les salles de bain
- Contrle rgulier des appareils de chauffage
- Aration des locaux lors de lutilisation de chauffage
combustibles [ptrole, gaz] et du Kanoun.
b) Hydrogne sulfure (H2S)
Ce gaz incolore, dodeur caractristique peut-tre libr
par des sources naturelles (gaz volcanique, gisement de
combustibles) par des sources industrielles (industrie
de la cellulose, de la pte papier, usines dengrais) ou
lors des travaux dans les gouts (coups de gaz des goutiers)
c) Les alcanes (gaz propane et butane)
Cest une intoxication le plus souvent accidentelle (fuite
de gaz, combustion incomplte). Elle est rarement volontaire (tentative de suicide, crime).
Prvention
- Contrle rgulier des appareils (four gaz, chauffe-eau
gaz).
- viter lutilisation du test de contrle des fuites de gaz
laide dune flamme.
d) Les vapeurs de chlore
Voir intoxication par les suffocants

3. LES ARMES CHIMIQUES


3.1. INTOXICATION PAR LES NEUROTOXIQUES

Les neurotoxiques organophosphors:


Ce sont des inhibiteurs puissants de lactyl cholinestrase, enzyme essentielle intervenant dans le mcanisme
de la transmission nerveuse au niveau des synapses ou
des rcepteurs cholinergiques. Linhibition de lenzyme
provoque une accumulation du mdiateur chimique et
il en dcoule une excitation durable des organes effecteurs. Conduction permanente des muscles, salivation
continue, myosis, etc.

3.2. INTOXICATION PAR LES SUFFOCANTS

Ce sont des gaz volatils assez denses qui diffusent bien


au niveau des poumons et sont responsables dune at-

teinte de la membrane alvolo-capillaire. Les substances


en cause sont assez nombreuses, viennent en tte les
vapeurs chlores et le phosgne.
Lagression par ces substances se voit:
- Dans les conflits utilisant les armes chimiques
- Dans lindustrie du chlore (dgagement accidentel du
chlore)
La prvention
- le respect des normes de scurit lors de la fabrication,
du stockage et de lutilisation de ces produits.
- la lgislation internationale interdisant lutilisation des
armes chimiques.

3. 3. LES VSICANTS

Ce sont des toxiques qui se prsentent sous forme de


liquide huileux. Ils sont persistants. Ils se dposent sur
la peau et au niveau des poumons, ce qui provoque des
lsions de destruction tissulaire ainsi quune toxicit gnrale. Ces composs vont agir vis--vis des protines et
des acides nucliques lorigine de ncrose cellulaire et
une inflammation.

3.4. LES TOXIQUES INTRACELLULAIRES

a) Les toxiques cyans


Lacide cyanhydrique et le chlorure de chlorure de cyanogne sont des inhibiteurs de loxygnation cellulaire.
* Lacide cyanhydrique agit en bloquant la cytochrome
oxydase enzyme qui permet aux cellules dutiliser
loxygne apport par le sang. Les cellules nerveuses
et notamment celles du centre respiratoire sont trs
sensibles lacide cyanhydrique, aux doses leves.
Le toxique arrte en quelques secondes plus tard,
sans possibilit dintervention thrapeutique; aux
doses moindres une priode dexcitation respiratoire
rendent impossible le blocage de la respiration, succdent des vertiges, puis une priode dasphyxie avec
convulsion puis paralysie et coma, larrt respiratoire
prcde toujours larrt cardiaque.
* Le chlorure du cyanogne, ininflammable, plus dense
que lacide cyanhydrique, se prte mieux lemploi, et
son mode daction physiologique est analogue celui de
lacide cyanhydrique, bien quil sy ajoute en certains effets suffocants et une action lacrymogne importante.
Ils se prsentent sous forme de liquide ou de vapeurs
trs concentres ou de gaz.
Les drivs cyans (acide cyanhydrique), produits lors
dincendies par la pyrolyse de certaines matires plastiques, inhibent la cytochrome oxydase des mitochondries. Ils empchent alors lutilisation intra cellulaire de
loxygne. Lhydrogne arsni produit une destruction
massive des globules rouges.


b) Les incapacitants
Les incapacitants psychiques
Ce sont des produits qui inhibent les rcepteurs muscariniques (BZ), ou qui altrent le mtabolisme de la srotonine (LSD).

Les incapacitants physiques
Ces produits existent les terminaisons de nerfs sensibles, en particulier au niveau des muqueuses o elles
sont plus accessibles. En gnral peu toxique, effet trs
passager, certains sont employs en temps de paix pour
le maintien de lordre ou comme moyen dautodfense...

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145

Les lacrymognes:
Les lacrymognes irritent les muqueuses oculaire et respiratoire. Ils agissent lectivement sur les terminaisons
nerveuses de la corne et des conjonctivites. Leur action
se traduit, et par une sensation de brlure, variable selon
la concentration du produit, et par un double rflexe de
dfense: scrtion du produit, et par un double rflexe
de dfense: scrtion abondante de larmes, et clignement des paupires, qui prive pratiquement lindividu de
toute vision pendant la dure de lexcitation. Il suffit gnralement de protger les yeux au passage des nuages
pour ntre pas atteint.
Les sternutatoires:
Les sternutatoires irritent la muqueuse respiratoire
(Adam site). Ils excitent les terminaisons nerveuses des
voies respiratoires suprieures, sans provoquer de lsions graves, du moins aux concentrations ralisables
en plein air. Ils provoquent, aprs quelques dizaines de
secondes, une sensation de brlure et des rflexes de
dfense glandulaires et moteurs: hyperscrtion nasale,
salivaire et bronchique, ternuement, toux, vomissement
et diminution de la ventilation pulmonaire.
Les fumignes:
Ils ont une action agressive directe sur la muqueuse respiratoire. Ces produits sont utiliss sous forme darosols. Employs doses trop importantes en particulier
en milieu clos au mal ventil, ils peuvent produire des
troubles respiratoires plus graves.

4. TOXICOMANIE ET ALCOOLISME
4.1. TOXICOMANIE

a) pidmiologie
La toxicomanie est un vritable flau social mondial, et la
Tunisie nest pas en reste.
Peu de statistiques fiables existent dans notre pays. Une
enqute mene en 2005 par lInstitut National de Sant
publique auprs dun chantillon de 2953 jeunes gs de
15 24 ans a dmontr que 10% de cet chantillon ont
consomm de la drogue, mais une consommation unique
ne dfinit pas la toxicomanie et dans ce domaine il faut
distinguer diffrents concepts et diffrentes dfinitions.

sique; et des consquences nfastes sur la vie quotidienne (motives, sociales et conomique).
Actuellement la toxicomanie dfinie comme une addiction des drogues illicites est considre comme une
variante des addictions qui peuvent toucher diffrents
aspects de la vie humaine.
Laddiction est dfinie (selon Goodman) comme limpossibilit de contrler un comportement et la poursuite de
celui-ci en dpit de ses consquences ngatives.
Les trois caractristiques dune substance capable dengendrer une toxicomanie sont lies sa capacit dinduire des phnomnes de dpendance, de tolrance et
de renforcement. Elle est en outre interdite par le lgislateur et la liste des drogues est diffrente dun pays
lautre, dune poque une autre.
Il se cre donc une interaction entre lindividu et la substance qui se caractrise par des modifications du comportement et dautres ractions qui engagent toujours
fortement lusager poursuivre la prise de cette substance chimique pour retrouver les effets psychiques et
viter les effets de la privation.
Trois dimensions semblent importantes considrer en
matire de conduites addictives:
Le plaisir
Linterdit
Sa transgression
c) Les produits
Les drogues toxicomanognes sont nombreuses et varies. LEWIN a fait ressortir 5 groupes de drogues dans
une classification base sur leur proprit psychopharmacologique.
drogues euphorisantes: morphine, palfium, hrone
drogues hallucinognes: cannabis
drogues dlirantes: ther, chloroformes, colle
drogues sdatives (hypnotisantes: barbituriques, benzodiazpines).
Drogues excitantes: amphtamines, tabac, caf, th

LES DIFFRENTS TYPES DE DROGUES


ET LEURS PROPRITS:
On distingue trois catgories de drogues selon leffet
produit sur le systme nerveux central (SNC):

b) Dfinitions:
Du grec: toxikon, poison et mania, folie
Selon lOMS, la toxicomanie correspond lassociation
de ces quatre lments : une envie irrpressible de
consommer le produit; une tendance augmenter les
doses; une dpendance psychologique et parfois phy-

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Drogues psychoanaleptiques effet stimulant le SNC expl: amphtamines, cocane et crack


Effets psychiques

Symptmes physiques

Surdosage

Effets long terme

Amphtamines
(ecstasy)

Hypervigilance
Hyperactivit motrice et
sexuelle
Anorexie
Absence de sensation de
fatigue

HTA, Tachycardie *
Mydriase*
Hypersudation
Nauses vomissements diarrhes

Agitation intense
Hyperthermie
HTA, arythmie
Convulsions voire
coma

Epuisement physique
Anorexie et amaigrissement
Agressivit, confusion
Dlire et psychoses

Cocane, crack

Sensation de bien-tre
Stimulation intellectuelle
Hyperactivit psychique
hypersensorialit

Mydriase
Nauses
Tachycardie
Asthnie lattnuation des symptmes

Agitation intense et
angoisse
Hyperthermie
Hypoventilation
HTA, arythmie
Hallucinations et
ides dlirantes
Pertes de connaissance voire coma

Pharmacopsychose
avec dlire de perscution et hallucinations
Suicide qd cesse
leuphorie
Complications lies
la voie de consommation: rosion nasale
si sniff (nasale),
infections croise si
shoot (IV)

*tachycardie = augmentation de la frquence cardiaque

* mydriase = dilatation des pupilles

Drogues psycholeptiques effet sdatif du SNC expl: opiacs et morphinomimtiques, benzodiazpines


Effets psychiques

Symptmes physiques

Surdosage

Effets long terme

Morphinomimtiques:
Opium, morphine, hrone,
Subutex..

Sensation deuphorie flash


avec tat stuporeux et impression de planer

Troubles de la vigilance
Rchauffement
cutan et prurit
Bradycardie*, hypotension
Myosis*
Nauses vomissements

tat confusionnel
Abolition des reflexes
ostotendineux
Myosis
Dtresse respiratoire

Anorexie et amaigrissement
Amnorrhe, impuissance et frigidit
Complications infectieuses lies aux
injectionsIV

Benzodiazpines

Anxiolyse avec sentiment de dtente et de relaxation


Somnolence, tat de torpeur
Parfois effet paradoxal avec excitation psychomotrice,
dsinhibition et euphorie

Ivresse avec dysarthrie


Ataxie
Dpression respiratoire
Coma

Tolrance leffet
sdatif: pharmacodpendance et dpendance psychique

* Bradycardie = diminution de la frquence cardiaque

* Myosis = rtrcissement de la pupille

Drogues psychodysleptiques provoquent une perturbation du fonctionnement du SNC avec altration et distorsion des perceptions et des affects expl: Cannabis et LSD
Effets psychiques

Symptmes physiques

Surdosage

Effets long terme

Cannabis et
drivs

Sensation de bien-tre et de
dtente
Excitation intellectuelle
Hyperactivit motionnelle et
sensorielle

Tachycardie
Signes divresse can Hypotension orthostanabique: exacerbatique
tion des symptmes
Scheresse buccale
+confusion, incoordi Augmentation de
nations motrice, HTA,
lapptit
bouffes dlirantes
Conjonctives injectes
Nauses vomissements

Syndrome amotivationnel
Troubles de la mmoire
Abaissement de lefficience intellectuelle
Dlire et hallucinations

LSD

Syndrome dlirant hallucinatoie


Hypersensorialit
Dpersonnalisation et dralisation
Hyperesthsie gnitale
Euphorie, mais parfois anxit
voire dpression

Tachycardie
HTA
Frissons, sueurs,
hypersialorrhe*
Mydriase, vision
trouble
Rougeur du visage
Cphales

Risque de rmanence
spontane de lexprience psychdlique
en labsence de prise
du produit
Trouble dysthimique
persistant avec dpression atypique

Agitation intense et
angoisse
Dsorientation temporo-spatiale
Trouble du contact
avec tranget de
lambiance
Agressivit, passage
lacte suicidaire

* Hypersialorrhe = augmentation de la scrtion salivaire

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d) Pathologie
On va prendre comme type de description la toxicomanie
par les opiaces:
- Opium: ivresse euphorique, effet intellectuel stimulant
- Morphine: effet analgsique, augmente les possibilits
intellectuelles.
- Hrone: phase de bien-tre puis phase dpressive
La dpendance pour ces produits:
- Cest une dpendance physique et psychologique qui
sinstalle en un temps variable.
- Au dbut de lintoxication domine la volupt intellectuelle et physique. On observe un dveloppement de
limagination et limaginaire.
- Rapidement, les effets bnfiques sestompent et on se
pique davantage pour cesser dtre mal et pour rduire
les effets bnfiques. Les injections deviennent de plus
en plus frquentes, les doses augmentent
- Prvention:
- Organisation de campagne de lutte antidrogue en prcisant les effets aigus et chroniques qui en dcoulent
(hpatite, SIDA, impact socio-conomique).
- Lgislation rpressive
- Prise en charge psychiatrique des drogus

4.2. ALCOOLISME

Lalcoolisme est une intoxication par lalcool thylique.


Cette imprgnation alcoolique peut tre aigu ou chronique (thylisme chronique).
a) pidmiologie
- La consommation dalcool est en progression constante
de part le nombre: la France vient en tte (90% de la
population consomme de lalcool) suivie de lItalie et de
lEspagne...
- En Tunisie, une enqute faite Tunis auprs de 668 travailleurs de plus de 20 ans a montr 46% taient des
buveurs de boissons alcoolises.
En Tunisie, deux millions de buveurs consomment
500.000 bouteilles dalcool par jour, cest le constat en
chiffres donns par la chambre nationale des producteurs et distributeurs de boissons alcooliques affilies
lUTICA (mai 2014) ce qui nous place au 5e rang mondial des consommateurs dalcool par rapport au nombre
dhabitants sachant que les Tunisiens consomment annuellement 200 millions de bouteilles de vin.
Si le rapport du Tunisien avec lalcool est ambivalent,
entre tabou et plaisir, en tant que mdecin nous devons
mettre de ct tout jugement de valeur et nous intresser uniquement au mode de consommation.
b) Manifestations de lintoxication alcoolique
On dfinit ainsi diffrents niveaux de risque:
Usage risque ou problme
- Usage risque: absence de dommage, mais susceptible
den induire court/moyen ou long terme, car consommation suprieure au seuil ou situation risque
- Usage problme: existence dau moins un dommage
et absence de dpendance
Dpendance
- Perte de la matrise de sa consommation
- Incapacit de rpondre de manire adapte aux dommages causs
La dpendance psychologique dfinit lenvie, la dpendance physique dfinit le besoin.
148

On distingue de ce fait trois situations:


Alcoolisation aigu avec ivresse simple
Alcoolisation aigu avec ivresse grave ou complique
Dpendance lalcool
Alcoolisation aigu avec ivresse simple:
Le tableau clinique associe une excitation psychique avec
sensation de bien-tre et dsinhibition, euphorie, brit avec incoordination motrice, trouble de llocution,
baisse de la vigilance, obnubilation, asthnie avec endormissement voire coma.
Alcoolisation aigu avec ivresse grave:
Ici le tableau associe une excitation motrice, forme psychiatrique (dpressive ou maniaque, dlirante, hallucinatoire, risque suicidaire), coma de courte dure.
Alcoolisation chronique et dpendance:
La dpendance est dfinie par la prsence de 3 ou plus
des manifestations suivantes:
- Tolrance
- Sevrage (syndrome)
- Substance souvent prise en quantit + importante ou
prolonge
- Essai darrt ou de rduction
- Temps consquent pass des activits ncessaires
pour obtenir la substance ou rcuprer de ses effets
- Rduction importante des activits sociales, professionnelles, ou de loisirs
- Persistance de la consommation avec connaissance
des problmes physiques ou psychologiques lis
cette utilisation
Les dommages psychologiques et psychiatriques sont
variables:
Anxit
Dpression
Troubles du sommeil
Suicide et tentative de suicide
Troubles de la personnalit
Psychoses
Les effets de lalcoolisation chronique peuvent se voir
mme en dehors de la dpendance lalcool. On peut
retrouver:
Cancers (hpatocellulaire, voies ariennes et digestives suprieures, sein, colon)
Maladie alcoolique du foie (hpatite, cirrhose)
Pancratites
Digestif (ulcre, gastrite, sophagite)
Maladies cardio-vasculaires (HTA, coronaropathies, insuffisance cardiaque, troubles du rythme)
Systme nerveux:
Central (troubles cognitifs, encphalopathies, syndrome de Korsakoff, dmence)
Priphrique

(polynvrite, nvrite optique rtrobulbaire)


Dysfonctionnement sexuel
c) Prvention
- Action au niveau des problmes associs la consommation abusive dalcool (problmes socio-conomiques)
- Campagnes de lutte anti-alcool (sensibilisation, ducation adresses surtout pour la population risque).

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5. TOXIQUES DORIGINE ANIMALE


5.1. MORSURES PAR VIPRES ET PIQRE PAR
SCORPIONS

a) pidmiologie:
- Les vipres cornes: de petites tailles, couleur sable,
rpandues dans le Sud tunisien.
- Les vipres tte triangulaire: de 50 70cm de long,
trs dangereuses, prfrant les endroits pierreux et
ensoleills, rpandues dans le centre et le Sud tunisien.
En 1976: 1100 piqres de vipre en Tunisie avec 14 dcs.

Les scorpions : on connat dans le monde 600 formes
diffrentes ont 5 sont mortelles. Il existe 3 familles en
Tunisie:
- brun grosses pinces: Nord de la Tunisie
- ple queue allong: Djerba, trs dangereux
- noir: peu ou pas dangereux: sud de la Tunisie et les
les.
b) Prvention
Elle repose sur deux lments:
La lutte contre les vipres et les scorpions cest--dire
leur destruction par:
Leurs ennemis naturels : volailles, lzards et hrissons.
La poudre HCH.
La protection entre les vipres et les scorpions peuttre galement facilite par:
Le port de chaussure, la nuit en particulier,
La vigilance au cours des rassemblements de nuit (mariage).
Le nettoyage dhabitations : limination des pierres,
viter les plantes grimpantes et destruction des tables
proches des habitations.

6. TOXIQUES DORIGINE VGTALE


6.1. INTOXICATION PAR LES PLANTES

Plusieurs types de plantes sont rencontrs dans la nature. PARACELSE a dit Tout est poison, rien nest poison
cest la dose qui fait le poison la toxicit des plantes
peut compter une symptomatologie essentiellement
digestive (Mimosa du Japon, ricin), cutano-muqueuse
(oreille dlphant, pied de veau), neurologie (herbe aux
teinturiers, la Belladone induit un syndrome atropinique
li aux proprits antagonistes de lactylcholine), cardio-vasculaire (digitale pourpre, Laurier rose), hpatique
(chardon glu), de la coagulation (frule commune), une
atteinte cellulaire (Laurier cerise, Safran batard).
Prvention: viter la consommation de tout produit inconnu ou inhabituel

6.2 INTOXICATIONS PAR LES CHAMPIGNONS


SUPRIEURS

Les champignons suprieurs existent en grand nombre.


Environ 10% des espces sont dangereuses.
Le diagnostic dintoxication par des champignons est
facile : le malade signale quun repas prpar avec les
produits dune cueillette effectue par lui-mme ou un
proche a prcd lapparition des troubles. Souvent plusieurs convives sont atteints.

5.2. LES PIQRES DHYMNOPTRES

Certains hymnoptres sont dangereux pour lhomme.


Les plus connus sont, les gupes, le frelon, labeille, le
bourdon, de mme que certaines espces de fourmis.
Les venins dhymnoptres sont des mlanges complexes de substances activit toxique, allergnique. Ce
sont les ractions allergiques qui font toute la gravit.
Prvention
- viter lutilisation de produits cosmtiques odeurs
fortes, les vtements de couleurs vives ou claires, les
mouvements brusques en prsence dun insecte piqueur, la marche pieds nus dans lherbe le travail en
pleine chaleur.
- Veiller la propret des dpts, faire dtruire les nids
dhymnoptres aux abords immdiats des habitations
et protger les ouvertures des habitations.

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TESTS DVALUATION
Question1- Lintoxication par le monoxyde de carbone (CO):
A- Est lie aux consquences anoxiques du blocage de lhmoglobine par le CO
B- Dbute par une sensation de soif intense avec oligurie
C- Aboutit la fin un coma profond avec troubles circulatoires et respiratoires.
D- Son traitement dbute par le dgagement de la victime du lieu dintoxication
E- Sa prvention passe par une aration des locaux lors de lutilisation des chauffages combustibles.

Question 2: La gravit dune intoxication mdicamenteuse dpend:


A - La nature du mdicament
B - Lexistence dune insuffisance rnale
C - Lintensit de lintoxication
D - Lheure de lintoxication
E - La temprature du patient.

Question3- Laction pathologique de lintoxication par les gaz toxiques dpend:


A- Toxicit propre du gaz
B- Concentration atmosphrique du gaz
C- Circonstances mtorologiques
D- Hyperventilation
E- tat de confirment




Question4 - En cas dintoxication mdicamenteuse, il faut:
A - Donner du lait
B - Donner des antibiotiques
C - Faire un lavage gastrique
D - Faire une diurse force
E - Faire une fibroscopie digestive.

Question5- En cas de projection caustique il faut:
A- Faire une diurse force
C- Faire un lavage abondant leau
E- Recourir la greffe de peau si ncessaire.

Question6- En cas dingestion de caustique, il faut:


A- Prendre un pansement gastrique
C- Faire un lavage gastrique
E- Faire une diurse force.

B- Prendre un antidote
D- Faire des soins locaux

B- Mettre une sonde gastrique


D- Faire une alimentation parentrale

Question 7- Devant une intoxication aux organophosphors il faut:


A- Donner un antidote
B- Faire un lavage gastrique
C- Faire une fibroscopie digestive
D- Boire du lait
E- Faire une diurse force.

Rponse1: A-CD-E.
Rponse2: A-B-C.
Rponse3: A-B-C-D-E.
Rponse4: C - D.

Rponse5: CD-E.
Rponse6: D.
Rponse7: B

Rponses
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