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CLNICA

Hipoglucemia en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Pedro Gmez Romero
Mara Guadalupe Castro-Martnez

Jefatura de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La

Salle. Mxico DF.

a hipoglucemia es la complicacin aguda ms temida de

la diabetes mellitus, que implica limitaciones en el tratamiento intensivo de esta enfermedad. Es un sndrome que
se define con la triada de Whipple: sntomas neuroglucopnicos
o neurognicos, bajas concentraciones de glucosa plasmtica y
rpida desaparicin de los sntomas luego de la administracin
de carbohidratos.1 En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la
primera causa de eventos hipoglucmicos es el tratamiento
farmacolgico, principalmente los secretagogos de insulina
(sulfonilureas y glinidas) y la administracin de insulina exgena. En estos pacientes la alerta son las concentraciones de
glucosa plasmtica 70 mg/dL.2

Los estudios United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

y Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) han demostrado que el mantenimiento de concentraciones euglucmicas es
la medida ms efectiva para evitar las complicaciones macro y
microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2;3 sin embargo, en
el intento de llevar a ciertos pacientes a metas glucmicas estrictas, existe un riesgo significativo de que tengan episodios de
hipoglucemia. Estos eventos son 2 a 3 veces ms frecuentes en
pacientes con control glucmico intensivo en comparacin con
los que estn en tratamiento convencional.4 La hipoglucemia,
sobre todo cuando es severa, est estrechamente relacionada con
mayores morbilidad, mortalidad y costo del cuidado de la salud
de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La prevencin de estos
eventos es un objetivo prioritario a la hora de plantear el tratamiento y las metas teraputicas de cada paciente.
Existen factores de riesgo que predisponen
a los pacientes a la hipoglucemia: edad
avanzada, diabetes de larga evolucin,
conocimientos deficientes de la hipoglucemia,
comidas irregulares u omisas, ejercicio,
consumo incorrecto de medicamentos
antidiabticos, entre los ms frecuentes.

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EPIDEMIOLOGA
En el estudio DCCT se reporta una tasa de 61.2 episodios de
hipoglucemia por cada 100 pacientes al ao en control glucmico intensivo, en comparacin con una tasa de 18.7 episodios
en pacientes en tratamiento convencional.5 En Estados Unidos
entre 1993 y 2005, 380,000 visitas a servicios de urgencias se
debieron a episodios de hipoglucemia. De esos pacientes 25%

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requiri hospitalizacin, en 72% se estableci el diagnstico
primario de hipoglucemia y 44% ocurrieron en pacientes mayores a 65 aos de edad.6
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se han reportado tasas de hipoglucemia severa de 35 a 70 episodios por
cada 100 pacientes al ao.2 La hipoglucemia severa es un
padecimiento de gran importancia clnica; sin embargo, la
hipoglucemia asintomtica tambin puede representar un
riesgo para los pacientes.7 La importancia de la hipoglucemia
leve a moderada no debe menospreciarse aunque sea asintomtica y se reporte poco.8,9 Por anomalas como sta y otros
factores, como la gran variedad de definiciones de hipoglucemia, cambios en los cnones de tratamiento a travs del
tiempo y la heterogeneidad de la diabetes mellitus tipo 2,
los datos de frecuencia de hipoglucemia deben interpretarse
con cautela.10
Clasificacin
La ADA (American Diabetes Association)1 clasifica a la hipoglucemia en cuatro categoras:
1. Hipoglucemia severa: si se requiere la asistencia de otra
persona para la administracin de carbohidratos o glucagn intramuscular, con prdida, o no, de la conciencia.
2. Hipoglucemia sintomtica documentada: evento que se
caracteriza por la coexistencia de sntomas tpicos de hipoglucemia acompaados de concentraciones sricas de
glucosa 70 mg/dL.
3. Hipoglucemia asintomtica: cuando coexisten valores de
glucemia inferiores a 70 mg/dL con ausencia de los sntomas tpicos.
Teratamiento con secretagogos de insulina y con insulina
Comidas omitidas o irregulares
Edad avanzada
Duracin de la diabetes
Ejercicio
Alcoholismo
Conocimientos deficientes sobre hipoglucemia
Alteraciones psiquitricas
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Deficiencia de hormona de crecimiento
Hipopituitarismo

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4. Probable hipoglucemia sintomtica: cuando el paciente

advierte signos y sntomas tpicos de hipoglucemia sin
determinacin de glucosa plasmtica.
5. Hipoglucemia relativa o pseudohipoglucemia: sntomas de
hipoglucemia con concentraciones de glucosa superiores
a 70 mg/dL.
Factores de riego
La principal causa de hipoglucemia en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 es la administracin de insulina o de secretagogos de insulina. En estos pacientes el riesgo es an mayor
si existe una condicin concomitante que ocasione una pobre
respuesta para restaurar las concentraciones glucmicas o que
origine una alteracin en el metabolismo de los frmacos antidiabticos. Los factores de riesgo en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 incluyen factores: teraputicos, fisiolgicos y de
comportamiento.
La base de datos Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland/Medicines Monitoring Unit Collaboration (DARTS/MEMO)
revel que 7.3% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
en tratamiento con alguna insulina sufri, al menos, un episodio de hipoglucemia severa.10 Respecto a los secretagogos de
insulina, en el primer ao del estudio UKPDS, 31% de los pacientes en tratamiento con glibenclamida sufrieron sntomas
de hipoglucemia moderada.11 El riesgo con este tratamiento es
ms alto en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal, heptica, que ingieren alcohol o que estn en tratamiento
con otros medicamentos que influyen en la unin a la albmina
o en el metabolismo o excrecin de las sulfonilureas (aspirina,
alopurinol, warfarina, fibratos e inhibidores de la monoaminoxidasa).12 En un seguimiento de seis aos del estudio UKPDS

Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con hipoglucemia en

pacientes diabticos

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sufrieron hipoglucemia 2.4% de los pacientes tratados con
metformina, 3.3% con sulfonilureas y 11.2% con insulina.13

nes en la absorcin de la glucosa, como en el caso de la

anorexia o malabsorcin.4,10

Otros factores de riesgo son: la edad avanzada por una alteracin en el reconocimiento de la hipoglucemia, duracin
de la diabetes, conocimientos deficientes de la hipoglucemia, realizar comidas irregulares u omitirlas, el ejercicio,
consumo incorrecto de los medicamentos antidiabticos,
alteraciones psiquitricas, infecciones, hospitalizaciones
recientes, eventos recientes de hipoglucemia, padecimientos que disminuyen la produccin endgena de glucosa,
como la insuficiencia heptica o el alcoholismo, enfermedades que causan una capacidad de contrarregulacin
disminuida, como enfermedad de Addison, deficiencia de
la hormona del crecimiento o hipopituitarismo, y alteracio-

Respuesta fisiolgica ante la hipoglucemia

Los mecanismos perifricos para hacer frente a la hipoglucemia son tan efectivos que una hipoglucemia significativa es
poco frecuente en pacientes sanos; sta solo sobreviene ante
circunstancias de hiperinsulinemia relativa por tratamiento intensivo con agentes hipoglucemiantes, como insulina exgena
o sulfonilureas.4,14
Cuando las concentraciones plasmticas de glucosa descienden
por debajo de 70 mg/dL se desencadena una serie de eventos contrarreguladores (Figura 1) que incluyen: produccin de

Figura 1. Respuesta fisiolgica ante la hipoglucemia. ACTH= adenocorticotrofina.

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hormonas neuroendocrinas, estimulacin del sistema nervioso
central autonmico, sntomas neurognicos y neuroglucopnicos
(Figura 2).3,15,16 Cuando las concentraciones de glucosa son inferiores a 70 mg/dL hay una supresin de la secrecin endgena de
insulina de las clulas beta, incremento de la sntesis de glucagn
de las clulas alfa y, en ausencia de este ltimo, mayor secrecin
adrenomedular de epinefrina.17 El glucagn y la epinefrina son
las primeras hormonas que contrarrestan la hipoglucemia porque
actan minutos despus de su inicio. Estas hormonas estimulan
la glucogenlisis y la gluconeognesis; el glucagn aumenta la
glucogenlisis heptica, y la epinefrina estimula la glucogenlisis heptica y la gluconeognesis renal, como tambin reduce la
captura de glucosa estimulada por la insulina.15
El cortisol, producido por la corteza adrenal y la hormona de
crecimiento sintetizada en la hipfisis anterior, juega un papel
decisivo en la hipoglucemia prolongada porque su accin no
es evidente hasta despus de 4 a 6 horas. Tambin existe una
activacin del sistema nervioso simptico que provoca liplisis en los adipocitos y liberacin de cidos grasos libres, lo que
contribuye a un importante ahorro de glucosa.3,14,15 Puesto que
los mecanismos contrarreguladores dependen de la glucogenlisis adecuada, los estados de privacin de glucgenocomo
el ayuno prolongado, la ingesta de alcohol, o el ejerciciodificultan una respuesta eficaz contra la hipoglucemia.14
En la mayor parte de las circunstancias el metabolismo cerebral
depende, exclusivamente, de la glucosa; debido a su incapacidad
para sintetizar glucosa y almacenar cantidades significativas

de glucgeno, la privacin de este combustible origina una insuficiencia cerebral.16,19 Si todos los mecanismos mencionados
fallan, se inicia una respuesta simpatoadrenal ms intensa que
causa sntomas neurognicos mediados por la liberacin de
catecolaminas de la mdula adrenal y por la produccin de acetilcolina de las terminales nerviosas postsinpticas simpticas.2,16
Los sntomas asociados con catecolaminas son: temblor, ansiedad, nerviosismo, palpitaciones, boca seca, palidez y midriasis;
mientras que los sntomas colinrgicos incluyen: diaforesis,
parestesias y hambre (Cuadro 2). Por la privacin neuronal de
glucosa se manifiestan sntomas neuroglucopnicos que incluyen: alteraciones cognitivas, cambios conductuales, irritabilidad,
confusin, ataxia, habla alterada, parestesias, cefalea, estupor,
crisis convulsivas, hasta llegar al coma o muerte cerebral.16,17
Mecanismos de contrarregulacin en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
avanzada
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 avanzada los mecanismos de defensa fisiolgica contra la hipoglucemia estn
disminuidos por: 1) falla en la disminucin de las concentraciones de insulina por la ausencia de produccin de insulina
endgena, 2) falla en el aumento de la secrecin de glucagn y
3) atenuacin de la secrecin de epinefrina atenuada.4,18
La hipoglucemia recurrente disminuye el umbral de las
concentraciones de glucosa que activan la respuesta contrarreguladora; por esto cuando descienden las concentraciones

Glucosa
plasmtica
mg/dL
75
70
65
60

Disminucin de la secrecin de insulina

Secrecin de glucgon, epinefrina, hormona de
crecimiento, norepinefrina y acetilcolina. Sntomas
autonmicos
Aumento de ACTH y cortisol

55
50

Sntomas neuroglucopnicos

45
40
35
30

Crisis convulsivas, coma

25
20

Muerte neuronal

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Figura 2. Sntomas y eventos fisiolgicos asociados con las

concentraciones plasmticos de glucosa.

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Neurognicos
Sntomas adrenrgicos
Temblor
Ansiedad
Palpitaciones
Boca seca
Palidez
Midriasis
Sntomas colinrgicos
Diaforesis
Parestesias
Hambre

Neuroglucopnicos
Irritabilidad
Alteraciones cognitivas
Cambios de conducta
Confusin
Ataxia
Parestesias
Cefalea
Estupor
Coma
Crisis convulsivas
Muerte cerebral

Cuadro 2. Sntomas de hipoglucemia

sricas de glucosa los pacientes con hipoglucemia recurrente

no experimentan sntomas adrenrgicos.2,18
La contrarregulacin defectuosa y la falla en el reconocimiento de la
hipoglucemia son los componentes de la falla autonmica asociada
con hipoglucemia. sta se relaciona con un riesgo 25 veces mayor
de eventos de hipoglucemia severa en pacientes en tratamiento
intensivo.2 La falla autonmica asociada con hipoglucemia es parcialmente reversible si se evitan los episodios de hipoglucemia.
An deben estudiarse varios de los mecanismos que ocasionan la
incapacidad para incrementar la secrecin glucagn en los pacientes diabticos, con la finalidad de desarrollar estrategias que evitan
la falla de reconocimiento de la hipoglucemia.19
Efectos deletreos de la hipoglucemia
La hipoglucemia tiene gran repercusin en la calidad de vida
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y puede tener
importantes consecuencias a nivel cardiovascular y cerebral.
Los estudios Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) y Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron Modified-release Control Evaluation (ADVANCE)
reportan que los pacientes con antecedente de uno o ms
eventos de hipoglucemia severa tienen un incremento de 2 a 4
veces de la tasa de mortalidad. En el estudio ACCORD se hizo un
seguimiento de 3.4 aos de dos grupos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2: uno con concentraciones de hemoglobina
glucosilada (HbA1C) <6%; y otro con 7 a 7.9%. El tratamiento
glucmico intensivo del primer grupo se suspendi porque la
mortalidad fue de 35%, en comparacin con 17% en los pacientes con tratamiento convencional.21
En el aparato cardiovascular existe una compleja respuesta
causada por las bajas concentraciones de glucosa srica. Se
Sx Cardiometablico Diabetes

activa una respuesta inflamatoria mediada por interleucina

6, interleucina 8, factor de crecimiento del endotelio vascular,
protena C reactiva y factor de necrosis tumoral alfa, lo que
causa una disfuncin endotelial. Tambin hay una activacin
plaquetaria y de neutrfilos, y activacin del sistema fibrionoltico que dan como resultado alteraciones en la coagulacin.
La respuesta simpatoadrenal incrementa las concentraciones
de adrenalina, lo que puede inducir arritmias y sobrecarga cardiaca. Todos estos fenmenos interdependientes culminan en
aumento del riesgo de isquemia miocrdica y de enfermedad
cerebrovascular (Figura 3).22
Por lo que se refiere a las repercusiones cognitivas de la hipoglucemia, se han descrito mayores posibilidades de demencia
en pacientes con episodios frecuentes de hipoglucemia severa; sin embargo, la evidencia de esta asociacin es an
contradictoria.2,23 Los pacientes con antecedentes de episodios
hipoglucmicos tienen mayor riesgo de fracturas seas relacionadas con cadas y, en pacientes diabticos, el antecedente
reciente de hipoglucemia severa es el factor ms importante
relacionado con accidentes automovilsticos.4 En el estudio
DiabCare-Asia de 2003, 54% de los pacientes reportaron estar
todo el tiempo o casi todo el tiempo ansiosos ante la hipoglucemia.24 En un estudio efectuado por Pramming y su grupo25
los pacientes estaban tan preocupados por tener hipoglucemia
como por las complicaciones crnicas de la diabetes (Figura 4).
El miedo de los pacientes a la hipoglucemia es un peligro real,
porque lleva a mal apego al tratamiento e incremento del riesgo cardiovascular que conlleva el descontrol glucmico.
Prevencin y tratamiento
La ADA y la European Association for the Study of Diabetes
(EASD) recomiendan individualizar las metas del control glu-

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Hipoglucemia

Figura 3. Efectos cardiovasculares de la hipoglucemia. IL-6= interleucina 6, IL-8= interleucina 8, TNG-a= factor de necrosis
tumoral alfa, VEGF=factor de crecimiento del endotelio vascular. Adaptado de Desouza et al. Diabetes Care. 2010; 33:138994.
Hipoglucemia
moderada
Hipoglucemia
severa
Pensamientos
acerca de diabetes
Ceguera
Complicaciones
renales
No preocupados

= Hombres
= Mujeres

Muy
preocupados

cmico de cada paciente, como medida fundamental para la

prevencin de la hipoglucemia. En pacientes ms jvenes y sanos deben tenerse metas ms estrictas (6.0 a 6.5% de HbA1C).
En pacientes ancianos, con comorbilidades y tendencia a la
hipoglucemia, las metas deben ser ms laxas (7.5 a 8.0%).26
Los pacientes y sus familiares deben recibir instruccin para
que puedan reconocer los sntomas asociados con la hipoglucemia, prevenirlos y tratarlos. Esta medida es de gran utilidad
para reducir el miedo de los pacientes a la hipoglucemia. El
mdico debe valorar los factores de riesgo de cada paciente
y la dinmica familiar en personas de edad avanzada. Debe
instruir, insistentemente, a los pacientes en tratamiento con
sulfonilureas, con antecedentes de hipoglucemia recurrente,
Sx Cardiometablico Diabetes

Figura 4. Temor de los pacientes ante la hipoglucemia.

o con alguna falla para reconocer la hipoglucemia. Es decisivo

que los pacientes comprendan cmo funcionan sus medicamentos, cunto tiempo dura su efecto y la importancia de
evitar una sobredosis. Los pacientes en tratamiento con secretagogos de vida media larga o insulina deben conocer
la importancia de seguir una dieta predecible, con carbohidratos de absorcin rpida para tratar oportunamente la
hipoglucemia.
La automonitorizacin de la glucosa es una herramienta til
para detectar hipoglucemia asintomtica, en especial en pacientes que reciben insulina. Los pacientes en tratamiento con
sulfonilureas o insulina deben monitorizar su glucosa cuando
haya sntomas de hipoglucemia, para tomar medidas correcti-

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vas o para llevar un registro que permita evaluar la necesidad
de ajuste en su tratamiento.1 Si el paciente diabtico realiza
ejercicio puede prevenir la hipoglucemia midiendo las concentraciones de glucosa antes y despus de practicarlo.
En la actualidad se dispone de esquemas farmacolgicos con
poco riesgo de hipoglucemia, que deben indicarse si no existen
contraindicaciones y si se logran metas glucmicas ptimas:

Referencias

Sx Cardiometablico Diabetes

metformina, tiazolidinedionas, agonistas GLP-1 o inhibidores

DPP-4.
La hipoglucemia leve o moderada puede tratarse ingiriendo
carbohidratos. Cuando es severa deben administrarle glucagn
intramuscular, aunque esta medida es poco efectiva cuando
hay prdida de glucagn. En casos ms graves el mejor tratamiento es la administracin intravenosa de glucosa.3

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