Ficha de Avaliao Inicial

Educao
Fsica

Dados de identificao:
Data do inicio do atendimento:____/_____/_____
Nome

do

cliente:

________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Mdico
Nome:___________________________________________Especialidade:______
____
Telefone de contato:_________________

e-

mail:______________________________
Convnio:
______________________________________________________________________

DADOS CLNICOS:
Histrico Familiar:

Parente em 1 grau pais, irmos, avs

) IAM

) IAM (precoce H< 55 e M < 65)

AVC
(

)Hipertenso arterial

) Obesidade

) Colesterol

elevado
(

) Diabetes

) Doena renal crnica

) Cncer

de mama
(

Cncer

de

prstata

Outros:____________________________________

Medicamentos de uso regular:

Nome medicamento

Dose

Freqncia

Via
de
administrao

HBITOS DE VIDA
Tabagismo:
( ) Fumante

Quantidade

tempo:______________________
( ) ex-fumante

Quanto tempo parou? ____________________

( ) No Fuma
Uso de lcool:
(

) No consome

) 1 a 3 doses por

semana
(

) 4 a 10 doses por semana

) 11 ou mais

Atividade Fsica:
Voc pratica alguma atividade fsica: ( ) Sim ( ) No
Qual,
quais:__________________________________________________________
Quantas vezes por semana: (
( )6x ( )7x

) 1x

) 2x

) 3x

)4x

ou

)5x

Em mdia, quanto tempo por dia, voc dedica a atividade fsica:

_________

Voc j praticou alguma atividade fsica: ( ) Sim ( ) No

Qual,
ou
__________________________________________________________

quais:

Por
quanto
tempo
voc
___________________________

atividade

fsica:

atividade

fsica:

H
quanto
tempo
voc
_____________________________

praticou

no

esta

pratica

Com que freqncia semanal voc pratica esta atividade fsica:

____________________
Por
que voc parou
de
_____________________________

realizar

esta

atividade

fsica:

O que faria voc praticar alguma atividade fsica::

( ) Esttica

( ) Preveno

( ) Teraputico ( ) Prazer

AVALIAO FSICA
Altura: ______cm
Peso:________cm
IMC: ________
Presso arterial: _____
Circunferncia cintura, quadril: _____________cm
Anlise de dores:
Marcar com um nmero, o local que o indivduo apresenta dor, ou
desconforto

Nmero: (

Freqncia de dor: (
Quantas vezes: (

) Mensal ( ) Semanal ( ) Diria

Intensidade da dor: ( ) Muito Forte

Fraca ( ) Muito Fraca

Horrio do dia em que sente mais dor:

Nmero: (

) Forte (

) Razovel

) Manh_______________

) Tarde________________

) Noite_________________

Freqncia de dor: (
Quantas vezes: (

) Mensal ( ) Semanal ( ) Diria

Intensidade da dor: ( ) Muito Forte

Fraca ( ) Muito Fraca

) Forte (

) Razovel

Horrio do dia em que sente mais dor:

Nmero: (

) Tarde________________

) Noite_________________

Freqncia de dor: (
Quantas vezes: (

) Mensal ( ) Semanal ( ) Diria

Intensidade da dor: ( ) Muito Forte

Fraca ( ) Muito Fraca

Horrio do dia em que sente mais dor:

Nmero: (

) Forte (

) Razovel

) Manh_______________

) Tarde________________

) Noite_________________

Freqncia de dor: (
Quantas vezes: (

) Mensal ( ) Semanal ( ) Diria

Intensidade da dor: ( ) Muito Forte

Fraca ( ) Muito Fraca
Horrio do dia em que sente mais dor:

Nmero: (

) Manh_______________

) Forte (

) Razovel

) Manh_______________

) Tarde________________

) Noite_________________

Freqncia de dor: (
Quantas vezes: (

) Mensal ( ) Semanal ( ) Diria

Intensidade da dor: ( ) Muito Forte

Fraca ( ) Muito Fraca
Horrio do dia em que sente mais dor:

) Forte (

) Razovel

) Manh_______________

) Tarde________________

) Noite_________________