li:il,ii:rr'

lll,, : ,r..-,
i;';,.=;:

:.

ffi

,::

DrC. Toms Noel antana TeIIez

Ileiinicin
La neumona es el procsso inflamtorio del

ido

parenquimatoso pulmonar que afecta la porcin

distal del tacto respiratorio, bronquiolos y alvolos; la reaccin inflamatoria puede afectar tambin

en el espacio
el intersticio alveolar y puede generar iufiltrado celular inflamatorio Y
fficin
alveolar (consotidacin del espacio aereo), euya expresin final es la a@rcin del interoambio

tr

# ; j;ffiTffi":tr

[:f iffi

J,

;ffi"ro:

to.a**fu

evidencia de dicho compromiso en la radiografia aer

EI trmino neumonitis se reservapara los procesos

uscnismos de defensa del sistema

El

rspiratorio

sistsma respiratorio de defensa, e

seqeciones del tacto respiratorio

inflamat@ ddQpen@co-qumico.

fu%.

%%

sus

muy efectivo, logrando mantener estril el

llega all, ya sea por inhalacin

:"@;

co e inmunolgico, es

ffito resffuio@:ior-

dfuotkptttad%

euando un ageflte infeccioso

d&ricrobios o por aspiracin de

.upe&ruo&gomffiente,

por via sangunea, generalmente

la camunidad se ptesenta cuando el

***&e" "&r&U
"n
tales como u ineulo
,furffigfu
sistema de defensa
"&i*"io de factores
",
ciencia de los mecanismos de defeu*a.
bacteriano muf Sran&o *rrfu@"
Las particul* gffi*ifu* r.r& u&f"** de las vas respiratorias y se depositan sobre la
superficie rtffi" *on*"ufu* pffi,* celutas de la fagoci,tosis y por factores humorales- Los

es eliminado por estos

prir"ipurftgg;CEfuffi ,u ,Bffirtraroria inr'erior son ios macrtagos alveoiares. Aigunos

i:::H#ffi,r**

;"

dependientes de oxigeao de ros

*", **-fuffio*igo*,
lesin o en el

&o,

to, mecanismos mi*obicidas y persisten en el sitio de la

"t,ri,
del macrfago. Los agentes patgenos pueden sntonces diserninarse por va

hematogena o trmsportarse por los vasos linfliticos a los ganglios linfticos regioaales y el conducto

tori{cico

alcanzar la via hematgena. Los macrfagos alveolres elaboran

ailtgenos microbianos a los linfocitos

y tambin secretan

presentan los

citocinas, como el factor de necrosis

tumoral (TNF, en ingls tumor necrosis faotor) y la interleucina 1 (IL-l) ente otros, que regulan el
proceso inmunitario en los linfocitos T

y B. Las citocinas facilitan que'ss

presente uoa respuesta

clulas mononucleares

inflamatoria, activan los macrofagos alveolares

reclutan fagocitos

adicionales y otros factores inmunitrios del plasma.

?fru*o.

eO.?itrdtu?*q

?dgte

El exudado inflamaforio es el responsable de muchos de los signos locales como la produccin de

esputo o la consolidacin pulmonar

y la liberacin

de citocinas

mediadores inflamatorios de las

manifestaciones sistmicas de la neumona, tales como fiebre, escalofros, mialgias

general. La expresin de este fenmeno inflamatorio

certeza

la

presencia

de la infeccin

y la bsqueda

malestar

incesante por establecer con

bacteriana, que nos pennita garantizar

un tralarniento

antimicrobiano oportuno, ha impulsado Ia investigacin en bsqueda de marcadores bioqumicos

que os sustenten en el contexto clnico la decisin de iniciar o rtirar el tratamiento antimicrobiano

con base en los criterios de Ia neumona adquirida en la comunidad, los factores de riesgo y la

presencia

de

enfermedades concomitantes. Entre estos marcadores

se distinguen 3:

la

procalcitonina, la protena C reactiva y el receptor de activacin soluble expresado en la clulas

mieloides (sTREIVI, en ingls SolubleTriggering Receptor Expressed on Myeloid Cells).

El proceso neumnico afecta, principalmente, los alvolos, pero tambin puede existir compromiso

del intersticio,

las manifestaciones usuales en la radiografa del trax son la presencia de

infiltrados de ocupacin alveolar, las consolidaciones segmentarias

o lobares y los infiltrados

intersticiales. No es infiecuente que ocurra necrosis del parnquima pulmonar cuando las enzimas

lticas secretadas por los patgenos o por las clulas inflamatorias ocasionan destruccin del
parnquima pulmonar, generando, entonces, [o que se ha denominado neumona necrosante. Este

tipo de neurnona tiene presentaciones caracteristicas tanto en la radiografia como en la tomografia

del tra como son la presencia de numerosas cavidades pequeas con un dimeho < 2 cm en uno

o ms segmentos o lbulos pulmonares, llamadas neumatoceles, o la presencia de una o ms

cavidades con u dimetn: > 2 cm, usualmeote con nivel hidroareo, llamadas abscesos
pulmonares-

El proceso inflamatorio en el parenquima pulmonar puede afectar el espacio pleurat por contigidad

manifesArse clnicamente por dolor de caractersticas pleurticas.

El compromiso pleural se

o detritos (aguq leucocitos, clulas,

de la permeabilidad capilar o al incremento de la

manifesta por ocupacin del espacio pleural por lquido

protenas, grmenes), debido

al

incremento

formacin de lquido pleural que excede su absorcin. La presencia de lquido en el espacio pleural

(derrame pleural) se presenta cuando la formacin de lquido pleural excede su absorcin,

denotando un pro{eso inflamatorio activo

er las superficies pleurales. Cualquier

derame pleural,

asociado con neumona bacteriana, se denomina derrame paraneumnico y la presencia de pus en la

cavidad pleural o derrame paraneumnico con presencia de grmenes en la tincin de Gram o

cultivo positivo en el lquido pleural hacen que el derrame pleural tome el nombre de empiema,
conllevando la comotacin clnica de drenaje del espacio pleura-

Ma*.

Dq.

?dt?f* tu*a. ?&

?#,a

Cuadro. Mecanismos de defensa del sistema respiratoric.

Vas respimtorias superiores e

. Filtracin aerodinmica

inferiores:

Vas respiratorias inferiores:

. Epiglotis
. Complemento

. lgA y oFas inmunoglobulinas

. Clulas

. Refle.io de la tos
. Aclaramienlo mucociliar

- Linfocitos
- Macrfago alveolar
- Neutrfilos y eosinfilos
- Clulas epiteliales
. Productos celulares
- Lisozirna
- Lactoferrina
- urfactante pulmonar

Vas respiratorias superiores:

. Filtracin nasofarngea
. Adherencia mucosa y fibronectina

. lnterferenca bacleriana
'Glandulinas

- Defensinas
- Antiproteasas y antielastasas

Patogenia

l,a mayora de los casos de neurnonas se producen, en el contexto de alguna alteracin de

las

defensas del hospedero. Determinadas sittaciones clnicas, que proyocan alteraciones especificas

en los mecanismos de defbnsa producen asimismo tipos especiales de neumona.

Cuadro. Deterioro de los mecanismos de defensa.

Factor

Tipo de alteracin
Vias areas superiores
Falta de filtracin y humidificacin

nasales

lgA
de la flora habitual

Traqueotomia

Escasa secrecin de

Dficit congnito o adquirdo,

Alteraciones

lnmunosupresin, tratamiento

con

antibiticos, enfermedades

periodontales hospitalizacin.
Depresin del reflejo

gltico

Coma convulsiones, anestesia, alcoholismo

Vas areas inferiores

Disminucin del reflejo de la

tos

Depresin del SNC, debilidad de la musculatura respiratoria, dolor

postoperatorio.

Trastornos

mucociliares

Tabaquismo, polucin anestsicos alcohol hipoxia, infeccin virica

bronquitis crnica, bronguectasias
indrome de hipomotilidad ciliar

cilios
del moco

Alteraciones de los

Fibrosis Qustica

Alteraciones

Bronquiectasias

Trastomos de reflejos broncoconstrictores Tabaquismo, polucin hipoxia acidosis.

Alvolos
Aheraciones de los

Trastomos de las

macrfagos

lnmunoglobulinas

Mieloma, enfermedades linfoproliferativa, dficit congntos.

Enfermedad de Hodgkin, malnutricin, esteroides, dficit congnitos

Trastornos de la inmunidad celular

Alteraciones de los

Neutropenia, corttcosteroides, Enfermedad granulomatosa crnica

Alteraciones

Dcit(poco ftecuente)

neutrofilos
del complemento

?d Saadxo ?&

trtickrga

En la er* preantibiticar frrpfircrtccus rfietrrurtire fue el causa.ute del 9*s o/, de lrrs cas:s cle
nencna adqnirida eu la c:rmu*idad {1tiAC)- E* la era m:derna. solo se detecta la causa et} el ll}i 5 9'i cle lcs pacier:tes

n* h*spitalizdr:s"

i-*s rsicrrxrea*ismos {ambin pueden ser dividid*s e* pacientes con cutdicione especiales:

1. Fil*iE*tes cr:n

E.PLIC:

ll.

xaenrae

A{orrrxelln rs{rx'rhalis. P" utrugirt*srl ausa l'{AC en

pacientes c*r EFOC espeeinllne*te e* aq*ellos que t*inaIl glucr:cortic*icles.

2. Flay variai:irnes en lx in:ide*cit de NAC p*r

pneu*w*

i*t

rlf.'r:prr^tro.r

p*e*rw*itw

Chlrtnrvdopkila

{T'ambin itramadas haeteries atipicas}'

Cuatlro" Principales assas de neum*nia.

Especies

Grupo
Bac{erias
Skertoceccs pneumon*

Grar*-positiv*

kphiloms

rarn-negativas

St'eptomccus asalffitiae {gruW B}

Eschericiria coli, Klebsiella p*eumoniae, Frote*s spp, Moraxella
mtanlralis. LeEir:rella pnelrnonia

*ticsbffi{rrix

Mvcobacteriun t kberculcsis

Hycoplasrna

fiiskettsias

Mycoplasma pnsnnaniae
Coxiella brmetti fFiebre Q}

Chlamydias

ChlamYdophila nneurnonae

aureus

Chlan'vdophila rsittaci

Parainfiuen;s
Adenovirus
Rincvlus

Virus {neumon*tis}

lnflue*za
ncitial reepiratarlo

Otro: Varioela, sararnpin. ciiomegalovirus, melapneumovirus

Pneumocyss cadnii {lirovecci}

Protczoos
llelnnintos {sndrome de

Loe#l*}

scaris lumbricoides, Skongyioides stermrdis, fucyiostoma

duodenale v Necator americanus

Candida spp, histoplasma capsulatum ffiaorices derafifdis,

&ccdbdes immts y, on rfleos frecilencia, con Sporotltrx

ilongos

schencr#I

o Cryptoc*ctus, Aspergiflts o /tlucor spp

Ec p*cientes q$e no se encuentra la causa de la NAC, nuchas veces las tacterias son procedenfes
de la flora *ral"
E$ cuant$ a las *ausas

tiralts:

. I}rante el peri*do tle iafluenra, r$ta

. il l,irus *incitial. parainfluenza.

se

canvierte en la printipal causa de NAC.

rnefpneum{rvirus, adenovirus, coro*avirus Y rinovinrs s*ll

co*rrnineite detectad*s e* pacientss con NAC.

. Otras sasas virales de NAC incluye el MERS-C6\[ {Sindrome respiratorio de CIriente Medir)
e ifnuenra [I:lE.

tras causas Hltlts free*entes de l.iAC son:

t Histoplasma, coccidioides y micobacterias tro tuberculosas son

causantes de infecciones sub

agudas en la NAC.

: Caxiella burnetii causa neumona on tos, fiebre

cefalea

y elevacin

de niveles

de

aminotransfersas.

Clasicaein

f.

Comunitaria. Oeurre en pacientes que no se encuentren hospitalizados

o en aquellos

hospitalizados en quienes los sntcmas y signos ocurren en las primeras 48 h de su ingreso

II.

Yinculada con tcnicas asistenciales.

a) Nasgsgmial.

Es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario.

Temprana: Cuando aparece en los primeros das de ingreso o de la

VM.

Se considera temprana

cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de 4 y 7 das.

Tardia: cuando se desarrolla despus. Esti causada por patgenos hospitalarios que colonizan la
orofaringe durante el ingreso.

b) Asociada al uso de respiradores artificiales. Es la que aparece en pacientes tratados con

ventilacin mecnica (VM).

Anatoma patolgica
La neumona clasica pasa por una serie de cambios histopatolgicos. La fase inicial es de edema por

la presencia de exudado proteinceo y a menudo bacterias en los alvolos. Esta fase rara vez

se

identifica en autopsias o por medios clnicos, porque inmediatamente es seguida de la llamada fase
de henatizacin roia. La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a

esta fase su nornbre, pero tambin existen neutrfilos, que son importantes en las defensas del
hospedador.

veces se identifican bacterias en cultivos de muestras alveolares reunidas durante

esta fase. En la tercEra fase, de henatizFcin eris" no se advierte extravasacin de nuevos eritrocitos

los que estaban presentes sufren lisis

abundan depsitos de fitrina

contencin satisfactoria de

degradacin. La elula predominante es el neutrfilo,

han desaparecido las bacterias. La fase anterior corresponde a la

la infeccin,

es decir,

el organismo la circunscribe y as mejora el

intercambiodegases'EnIafasefinal,la@,elmacrfagoeslacluladominanteenel
espacio alveolar

y han sido eliminados los

restos de neutrfilos, bacterias

y fibrina y tambin

ha

cedido la respuesta inflamatoria.

Estas tases son vlidas particularmente en l neumona neumoscicay quizit no se observen en los

cuadros inflamatorios de cualquier origen, en particular las neumonas por virus o pneumocystis. En

VAF. antes de que en las radiografias se identifique un infiltrado, puede surgir bronquiolitis
respiratoria. Debido al mecanismo de microaspiracin se advierte una enfermedad
bronconeumnica con mayor frecuencia en las neumonas de origen nosocomial, en tanto que en la

fuaa,

fur&"

?*?ld

fu

?dfq

74

Inspeccin: disminucin o retrdo de la respiracin en el lado afectado'

Palpacin: aumento de las vibraciones vocales.
Percusin: matidez.

Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, soplo tubario, estertores crepitantes y

subcrepitantes, broncofona aumentada y pectoriloquia fona.

Cuadro. Criterios de neumona tpica (neumoccica).

.
.
.
,
.
'.

Fiebre de comienzo sbito con escalofrios.

Dolor tocico de caracteristkrs pleurales (dolor en punta de costado).
Semiologia de condensacin (auscultacin de un soplo tubrico).
Expectoracin purulenta o henumbroa.
Presencia de herps labial.
lmagen radiqrafica de mndensacin lobar con broncograma.
Cifra de leucocitos >10 000 o <4 000lml.
NAC tipica: 3 criterios. NAC atpica: 0 critedos. NAC indeterminada: 1-2 cnterios.

Los pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospitalario recibiran tratamiento en

su

domicilio.

La categorizacin es importante para el manejo de los pacientes con neutnona adquirida en la

cornunidad, dado que orienta la necesidad de estudios adicionales as como la definicin del tipo y

el lugar de asistencia, al igual que la eleccin del katamiento antimicrobiano inicial, definido por el
estado clnico en ese momento, y el pronstico del paciente.

Por esta razn, se han desarrollado estrategias para estratificar el riesgo de los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad sobre Ia base de la posibilidd de muerte.
lnvestigacin de la

Britkh Thorsx ociely

El Comit

de

desarroll y valid una escala para identificar aquellos

pacientes que requieren hospitalizacin tanto en salas generales como efi unidades de cuidados
intensivos, mediante la evaluacin del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria y

la presin arterial, actualmente conocido como CURB . Esta clasificacin fue luego expandida
agregando

la edad en los pacientes mayores de 65 aos y se Ie conoce corno CURB- 65. El

Pneumonia Pofient Outcsms Reseuch Team desaroll otra clasificacin, el PSI.

indices o ecalas de gravedad en Ia neumona adquirida en la comunidad

Es fundamental establecer su gravedad para su manejo. Se han descrito varias escalas de gravedad

que ayudan a decidir si se puede tratar al paciente de manera ambulatoria

o si es necesaria

su

hospitalizacin. Entre estas escalas se encuetran las siguentes: el PSI, la escala CURB y la escala
CTIRB-65. Estas escalas clasifican a los pacientes con neumona adquirida en la comunidad en

grupos, segn su riesgo de mortlidad. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido desarrollada
especi{icamente para identificar a los pacientes con neumona grave adquirida en la comunidad o

para decidir si su tratamiento hospitalario debe efectuarse en la sala general o en la UCI. La

&m;aa" r&"7da?fdfu?eq

"#ka

definicin de la neumcna grave adquirida en la camunidad atae a los casos que requieren
hospitalizxcin elr la UCL

Cuadru" Escala CiJRB-65.

Confusin menfal
C
Urea> 7 rnmolL
Li
Frscuencia r$piratoria {> 3$1min}
R
Fresin ar{erial sistlica < 90 mmHg * diastlica < 6& mrnHg
B
Edad > 65 acs5
Cuadrn" Escala de CRB-65,
arac{erstica
Ninguna
Confusin

Puntaie
0

Funtos acumulados

Riesgo de muerte {%}

0,9
5,2

,,

12

Frecrue*cia r*soiratoria
PA < 9S mmHg

1
1

31"2

Edad > 5 aos

s1,2

Criterio sodal: no disponibilidad de cuidador. no disponibilidad de Ios medicamentos, no poder

assgrrar adherencia al uranejo. La safuracin arterial como parte de la evaluacin clinica iniciai ha

demostrado permitir una npida y fcil identiticacin de pacientes con alta riesgo de cornplicacioues
logrando as disminuir [a mortalidad en pacientes que probablemente *o se habran identificado" un

grupo especial los pacientes con f'actores de riesgo para talilococo flfireils meticilino resistene,
dad* el Incremelto progresivo en su incidencia aunque no consideramcs la necesidad de iniciar un
manejo antibitico qne d cobertura a este patgeno si sugerimos pstar alertas a la presencia de
tactores de riesgn para m*difrcar el exluema de manejo (Grupo 3c).
[-a escala usada p*ra defiuir ia neumana grave adquirida en la comunidad en las guias mCIdificadas

le la ATS

tres

da el nombre de criterios mayors de gravedad.

Caadro" Criterios de gravedad.

Criterics mayorcs

Necesidd de respiracin artifcial asistida

Soporte Ysopresor
FR > 3Olmin

PaFir < 25
lnfi

Criterios

rrpnsr

lkdos multilobula,es

Confuson
Urea > 20 mgldl

Glucosa > 25 msldl

Alhrnirm < 3,1 sldl.

Leucopnia

TmmMitorenia
Hiootennia
l'lipotensin {ue requiere alto aporte de liquidos

l,a prescncia en ei ingresc a la institrcin de un critericr mayor c de 3 de I I criterios mencres obliga

a la intemacin del paciente en Ia *nidad de cuidado intensiva.

trwd*a. fr$. 1#ilffd e*a"

?eq
"grr4

Se rmrnienda ta ulilizacin de puntajes objetivos para esbalificar el riesgo (evidencia llA) y ente ellos utilizar la
escala CUR&65 o CRB{5 para definir la hospitalizacin en salas generales o el maneio ambulatorio (evidencia
tA) y los criterios ATSIIDSA para definir el ingreso en la UCl.

Se propone, entonces, clasificar la neumona adquirida en la comunidad en 3 grupos, as:

Grupo f: Puntajes 0 y I; mortalidafi l,SYo; tratamiento en

Grupo

Ik

Puntaje de

2;

car.

mortalidad, 9,?Ya; considerar tratamiento hospitalario

vigilancia

ambulatoria estricta.

Grupo

IfI:

Punde igual a 3 o mayor; mortalidad, 22Yo; neumona grave; es obligatoria

hospitalizacin

se debe considerar su ingreso en la

su

UCI con base en los criterios de ATSIIDSA

(criterios myores y menores).

Cuadro. Criterios de hospitalizacin.

. Edd de 65 aos o mayor: por si sola no e un criterio de hospitalizacin.

.

Comorbilidad: EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia
cardaca congesva, enfennedd heptica nica, abuso crnico de alcohol, desnutricin, enfernndad
cerebrovascular y antecedentes de esplenectomia.

. Hospitalizacin en elltimo ao.

, Hallazgos fislcos: fecuencia respiratoria
.

> 30 por minuto, presin diastlica < 60 mmHg o presin sistlica < 90

oC >
o 40 oC, estado de conciencia alterado y evidencia de
mmHg, pulso mayor 125 por minuto, temperafura < 35
infeccin extrapulmonar.
Hallazgps de laboratorio: leucocitos de menos de 4 000 o ms de 30 000 celulas por mm3 y neutrfilos de menos
de 1 ffiO clulas por mm3; PaOz < 60 mmHg o PaCOz > 50 mmHg (a niveldelmar); creatinina > 1,2 mg/dlo BUN
> 20 mgldl; hemabcrito < 30 % o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfuncn orgnica, acidosis
metabolica {pH < 7,35) o coagulacin infavascular diseminada.
Hallazgos radiogrcos corno compromim multilobar, presencia de neumatoeles y de dename pleural.

.
. Factores sociales.
. Escalas o indices de

CRB-65, CURB-65 o PSl.

L\.

Neumona recurrente

I
L-.i

Atendiendo a los hallazgos radiogrficos, las neumonas recurrentes se pueden categorizar como:
I

) Alteraciones radiolgicas

persistentes asociadas con signos

de infeccin o fiebre (fibrosis

qustica, hipo o agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar).

2) Hallazgos persistentes sin evidencia de infeccin (variantes anatmicas,

secuestros, lesin

pleural).

3) Hallazgos radiogrficos

persistentes que alternan con radiografias normales (asma, aspiracin,

atelectasias, inmunodefi ciencia, hemosiderosis).

Exmenes eomplementarios

El diagnstico de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es fundamentalmente clnico. La

radiografia de trax es til para confrmar o descartar el diagnstico, pero no debe ser limitante para

el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clnica. Los sntomas respiratorios cotno tos
y expectoracin, y la presencia de fiebre o dolor torcico, aumentan el valor predictivo de neumona

We.

P,r&" ?m,ffd

Mm 7q

?#aa q

$csltan

sl

desarollo dc infiltrados rrufvos

progresilos. Se han comparado las criterios

rattiolgicos especific*s con hallazgas histclgicas

pacientes con

NAV

se h* encontrado que

de cultivos de material* prorndos. En

el infittrado alveolar, el brcncograrna areo y el infiltrado

nuevo s emfle.onunienta de un infiltrado previo son los signos ms sensibles (del 50 al tr00 %). La
especificidad es desccnosida

-t-a

qile ilo pue.de deteflninarss el ntmero de pa*ientes sin reumona y

con una radi*gra{ia de trsx *ormali Ia presencia de otms causas potenciales de infiltrados
radiognificas hace que {a probabilidad de NAV no aumente frente a ningn signo radiolgico
especfictr tEBt" l-as comparaciones con radiogpafias de trax previas o infbrmacin clnica

nc mejoran la interpretacin, En los

deberss

bsica

pacentes crticos las manifestaciones radiolgicas pueden

a DRA. ateleulasia enlbclia pulmonar. hemorragia alveolar, toxicidad por

Fu"rnacos,

aspiraein, elema pulmonar cardiognico, derrame pleural, bronquiolitis obliterante, neunronitis

radi$gena, etc.
St1n

tres los patrones radialgicos basiccs que las infeiones pulmcrnares pueden manifestar,

pudiendo aadirse otros patrones 'mecores' como el vidrio deslushado {representado como una
densidad tenue y homagnea) o el patrn digitiforme de la aspergilosis broncopulrncnar alrgica:

PATRN ALIEOLA*.: Puede ser ms o meros extenso {subsegmentario, segmentario

Icbar). Constihrye la expresin radiolgica mis frecuente en las nsumonas, representando la

ocupacin del espacio alvmlar. por diseminacin a travs de los canales de Lambert.

Ss manifiesta radiolgicameute como densidades algodonosa-s

{rfinidas suando no

esn

r"'olumen pu lmanar af,ect.o

homogneas" de mrgenes rnal

en contactei con la suprficie pleural, respetando frecusntemente el

"

Figur*. Patrn alveolar-

ffi

=qt

fornra esfrica de una neumona de patrn alveolar den*minad neumon redonr}a, es una

variante radiotgica, que pilr su morfolaga puede sirnular una Rlasa pulrncnar. El patrn ;lveolan
en fonna ds cnasa o ntl, puede asociar el signo detr broncograrna arec. que expresa la aireacin de
comFonentes de va area fina en ei espesor de la consolidacin" Es importante establcer. en est

framda,a. fu&.

?#tfrd

fi

a*lx. ?*q
"i*e

precisin de Ia TAC para el diagprstico de NIH en pacientes con SDRA fue del 69

o/a,

fiEnte a

eultivcs obtenidos par broncoscopia, penr ningirn signo, solo o en combinacin. ayud a establecer
el diagnstico xact.

ta

radiograiia de trax debe realizarse sistemticamente cuando se sospecha

neumi:na; la TAC posiblemente se deba reserv'ar para presenfacinnes clnicas confusas c cuando la
aeumoni no se resuelve o progresa con Bn tralernisnto antibitico ade+uado.

Tratamicntt
if rtamiento prex*ntivo

. Evitar hacinarniento. malnrtricin, alcolrolismor Control adecuado de enf,ermedades sistmicas corno dabetes mellitus, enfermedades cardie
lmonares cronicas. insulicienc ia retral, paci*ntes inmunodeprim idos'

pu

. Modidas de asepsia en los equip*s de terapia respiratoria {nebulizadores, equipos de vetilacin

mesnics- intubaain endokaqueal y traqueastoma)- Se han helho ensayos con la aplicacin de
srero aritipseudomollico Io cual no ha dado resultados alentadores. Creacin de vacunas como la

netm:ctxcina-

Medid*s generales o de smtn

1) Repaso en sara. i disnea en Fort'ler.

2) Oxigenoterapia. Suplencia

adecuada de oxigenc para lograr saturacin

>

90Ya. En los pacientes

con riesgo de hipercapnia se deben hacer mediciones de gases arteriales-

3)

Tratamie,nfa de soporte de enfermeria. Movilizacin del enfermo. Fisioterapia respiratoria.

4) Nutricin e Hidratacin

adecuada.

5) Alivio

de Ia fos" i es improductiva y molesta. -Foslbto de Codeina dosis l5-30 mg ci 6 horas.

6) Alivio

del dolor pleurtico si se presenta.

7) Antipireticos- A

la misma dosis que los analgsicos.

8) IVlantener permeabilidad de la via area. Aspiracin traqueal, intubacin endotraqueal o

traquetstoma-

9)

Bronccdilatadrres si disnea. {Aminofilina dosis de ataque 5-6 rng,&g, EV en l5-3 minutos.

Fcr va inhalataria- Asros$l. Salbutamol 0.5-

1 cc en 5 cc de Suem

Fisiolgico cada 6-8 horas"

Tntamiento antimitrobiano
LJna vez piantsado

el diagnstico de neumona y estratificdo de acuerdc a la severida4 se dehe

iniciar tratamienta antimicrcbianc con entrega riel medicamento para qubrir las primeras 48 hr:ras,
rvaluando en ese perodo la respuesta clinica. Si sta es adecuda en

etr

control de

la-s

48 horas,

se

indicar{ campletar el tratarniento antirnierobiano por 7 das.

La rrayora de los pacientes con NAC reciben trafamiento con xito an su comunidad, sin nscesidad

de un aislamiento o identificacin del microcrganismo. El tratamiento antibitico inicial se debe

dirigir *[ micr*organisrno ms esperado. en este caso el Streplocaccrrs prren*n ni,' sierdo

ffmAa*"

frq!.

?tfrd fua,

"eq

de

?$ca fg

eleccin para S pneunnni*e por su sensibilidsd es la amoxicilina a dosis de 5$0 rng" 3 l'e,ues al dia

{Y..} por ? a l{i da-s.

En caso de intoleraacia o hiperserrsihilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina 200 rng

por va oral

inicialesyluego l$0 rng cl12h VOoclaritromicina50flrngVOc/12 hpor 7 a l dias"

[Jn aspecto imprfante es intencionar el manejc segn el fudice pronstic*

Grupo

{CRBI5:Sr_pac!gn!r.s amEulatorimf: EStB gtrripo incluln pacientes

a ser tratados

en

farma campleiarnente arlbulatoria. Los pacientes no deben presentar rringulra de las siguientes
c.araetersticas:

orige* en institucicnes asistenciales de largo plazo, evidencia de den'i&me pleural,

saturacin arterial de oxgen*

< 90 -yo, sospecha de neumona aspirativa, cualquier evidencia que

sugiera tblta de curnplimiento ctrn un tratamiento oral programaclo o falta de adaptacin del apoyn

domiuiliari*.
Las antibiticos escogidos tienen efecto sobre S. pneumo*iae y, en el caso de los macrlidos. tienen
actividad adicional sobre los microorganismos atipicas" La controversia sobre la necesidad de cubrir
tos micrrrga*ismos afpicns de forma ernprica en todos los paeientes son fieumona que requieran

manejo elr la c*munidad es antigua y no ha sido resuelta de ftrma satisfactoria.

Pacientes amhulatorios
Fersonas que habian stado sailits y que no han recbido antibioticos en los ltimos

das

Clariksrnicina: 00 rng VO cada 12 h.

Aromicina: 5$0 mg VO inmediatamente para seguir mn 250 rng diario.
Doxicidina: 1S0 rng VO cada 1? h,
Comorbilidad o antibioticderapia en los ltimos 90 das
Fluornquinabnamn mirin en vas respiratodas
itoxoxaina: 40CI rfig VO diatia.
Gernioxaina: 320 mg V0 diada.
Levo*oxmina: 750 nq VO diaria.
Betatactlrnico
tunoxicdina: 'l g cda S h.
1? h.
Arnoxicilinalmido dawlmioo: 2 g

da

Ob"as

posit'ilid#es

Cefriaxona: 1-? g lV diaia.

te$odorima:

20CI

ne VO cada

'12 h.

Ceturoxima:500rnq VOcda 12 h.

Grupc ? {CEB{S: f-2, pacientes hcspitalizados en sala general}: est grupo de pacient*s con
NAC con slase de riesgo noderado se dividid en dss subgpupos:

G*p* 2a: pacientes son ntenos de 60 aos de edad, sfur evidensia de enfermsdad

pulmonar

obsrructiva crnica (EPOC) incluyendo asrna tabaquismc, alcoholisrno o tliabetes mellitrs.

Grupc 2h: pacientes de 60 aos de edad o mayores! o que presentan cualquiera de los factores
predisronentes rneneionadcs anteriormeate.
Fluoroquinolo*a mn accon er-l yias respiratorias: ltfoxioxacina: 40S mg VO o lV diaria, Gemifloxacina: 320 mg
VOdiaia, Leuofioxaina: 750 rng VOo lVdiaria.

Be'tdffitmico
Cefotaxima: 1-? g lV cada 8 h, Cef&iaxona: 1-2 g lV diaria, Ampicilina:1-2 g lV cada
diaia en suietm esooqidos. Asociado a un macrolido: Claritromicina o Azifomicina

trawria,.

frq.

?l*Mk*x.?eS,

4{

h, Ertapenem:

g lV

ffiffi

?d#e

14

Aspe*tos esp*ciales sip*sible

divo

Pseltdornqilas

centra neumococo y Pseudomous

Piperacilinaazobffitarn i4,5 g [V cada 6 h].
Cefepirna: f -3 g iV cada lZtt.
lmipenem: 5{ nE lVcda S h"
I h)"
lerrye*ern: 1 g lV
Asociado a:
Ciprafioxacina:{CIS nrg lVcda 12 h}o Levoffcxacina: 750 mg lV daria'
BeElactsnics y un aminrylucosido:

Betalrctfunim

--

de

Anlkmina: 15 rngikg diada"

Tobrarnicina: 1,7 rngrls diaria.

Grupr 3 {CRB-S:3-4, pcieafc* hoepitalizados en UC$: este grupo incluye pacientes con NAC
grave qu requieren la hospitalizacin en {-}Cl y se deben dividir en pacientes sin riesgo s con
riesgo de NAC ca*sada por P. aeruginosa(Grupo 3ay Grupo 3b. respectivamente).

Cuadrc" Resume* del tratamiento antirnicrcrbianc ernpricc"

RECOffiEI,IDACIOiIES

VAR,EBLE

PACIE}I E AITBUI.ATORIO

kesiamente saludah{e
Sh tratamients anlimisobiano reciente
Con h'akmiento antimicrobiano reciente

Un mmolido o doxidclina
Una fiuoroquinobna respiratoria sola, un macrolido avanzado ms dosis
atta de amoxicilina o, un mactolido avanzado ms dosis dta de

amaxicilinatido davutanico
Conorhilidades
n fatamiento antimicrotiano reciente
Cofi hatamento antimlcrob,iano reciente

Un rnwlido avanzado o una ftuoroq,inalona respiratoria

Una fluoroquinolona respiratoda sola o, un macrlido avanzado ms

osoecha de asoirmion mn infeccin

lnfi uenza con superinfeccftrn bacteriana

betalactmieo
Anmxicilina-cido clavulnico o clindamicina
Un ktalmtnico o fiuoroquinolona respiratoria

PacienG hospihlizado
in katamiento anlimiryobiano reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola

o, un

macrlido avanzado rns un

betatactrnico
Con batamie*to a*tlnnlcrobiano reciente

Un macrlido avanzdo ms ur betalactnnico o una fluoraqu[ndona

respiraloria sola (nEimen seleccionado depende de la natraleza del
katamiento anlibitico reciente)

lloepitaliado en Cuidados lntensivos

llo infmion

Un betalactmico ms un macrlido avanzdo o una fluoroquinolona

por pseudornonas

respratoria
F.lo

infuccion por pseudorno*as y alergia a

betafachm!o

mn o sin clindamicina

lnfewion por pseudomonas

lnfeccin por pseudornoms

Una fiuoroquinobna respiraiuia

alergia a

behlmhmco
Estancia en Csa de fiepmo
Rmitliendo batamiento

llospitalido

??xmoa. 94&,

Un agente anpseudomonas ms ciprofloxmina un agente

anlipseudoronas ms un aminoglucosdo ms una fluoroqulndona
resoiraioria o un rnaslido
Aztreonan ms moxiffoxacina o
Azbeonarn ms levofloxacina

galiflox*ina con o sin aminoglucoskjos

Una fruorquinolona sola
avanzdo

o arnoxicilina/c{avulnicc

rns un mmlido

Lo mismo que oara hospitalizado o en UCI

1dnfr Saam

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