Apuntes de Urologia y Cirugia

APUNTES DE UROLOGA Y
CIRUGA GENERAL
SEBASTIN JARAMILLO S.
Sebastin Jaramillo S.
Facultad de Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Escuela de Medicina.
Santiago, Ao 2012-2013.
Apuntes de Urologa y Ciruga General
Autor:
Coautores:
Martn Rojas G.
Raimundo Izquierdo C.
Magdalena Maiza P.
Daniela Galdames P.
Revisin:
*En revisin
Dr. Juan Len R.
Dr. Carlos Aguayo F.
Dr. Juan Pablo Barroso S.
CONTENIDOS
1.
Generalidades quirrgicas ..................................................................................................................................................... 4
2.
Complicaciones postoperatorias .......................................................................................................................................... 10
Urologa:
3.
Uropata obstructiva ............................................................................................................................................................ 16
4.
Urolitiasis ............................................................................................................................................................................. 19
5.
Hiperplasia prosttica benigna ............................................................................................................................................ 22
6.
Cncer de prstata ............................................................................................................................................................... 25
7.
Cncer de vejiga ................................................................................................................................................................... 28
8.
Tumor renal .......................................................................................................................................................................... 30
9.
Tumor testicular ................................................................................................................................................................... 33
10.
Infeccin urinaria ............................................................................................................................................................. 36
11.
Hematuria urolgica ........................................................................................................................................................ 40
12.
Urgencias urolgicas ........................................................................................................................................................ 42
Ciruga de cabeza y cuello:

13.
Ndulo y cncer tiroideo ................................................................................................................................................. 46
Ciruga de trax:
14.
Trauma de trax .............................................................................................................................................................. 50
15.
Derrame pleural ............................................................................................................................................................... 56
16.
Neumotrax ..................................................................................................................................................................... 61
17.
Ndulo pulmonar solitario............................................................................................................................................... 63
18.
Cncer pulmonar ............................................................................................................................................................. 66
Ciruga digestiva:
19.
Cncer de esfago ........................................................................................................................................................... 70
20.
Cncer gstrico ................................................................................................................................................................ 73
21.
Abdomen agudo .............................................................................................................................................................. 78
22.
Apendicitis aguda ............................................................................................................................................................ 81
23.
Obstruccin intestinal ...................................................................................................................................................... 85
24.
Pancreatitis aguda ........................................................................................................................................................... 90
25.
Patologia vascular intestinal ............................................................................................................................................ 94

2
26.
Hemorragia digestiva ....................................................................................................................................................... 95
27.
Trauma abdominal ........................................................................................................................................................... 98
28.
Patologia biliar ............................................................................................................................................................... 101
29.
Cncer vesicular ............................................................................................................................................................. 111
30.
Tumores periampulares ................................................................................................................................................. 114
31.
Hernias ........................................................................................................................................................................... 117
Coloproctologa:
32.
Cncer colorrectal .......................................................................................................................................................... 120
33.
Enfermedad diverticular ................................................................................................................................................ 124
34.
Patologa periorificial ..................................................................................................................................................... 127
Ciruga vascular:
35.
Patologa arterial ........................................................................................................................................................... 132
36.
Pie diabtico .................................................................................................................................................................. 140
37.
Patologa venosa ............................................................................................................................................................ 143
38.
Enfermedad tromboemblica ....................................................................................................................................... 147
Ciruga plstica:
39.
Quemados ..................................................................................................................................................................... 153
1. GENERALIDADES QUIRRGICAS
TIPOS DE HERIDAS
LIMPIA
Riesgo de infeccin: 1-5%.

Caractersticas:
Atraumtica.
No se abre con otro tracto.
Ejemplo: Hernioplasta, ciruga plstica.
LIMPIA-CONTAMINADA

Caractersticas:
Ingreso a otro tracto.
Sin contaminacin evidente.
Ejemplo: Apendicectoma.
CONTAMINADA

Caractersticas: Cualquiera de las siguientes.
Traumtica.
Ingreso a otro tracto con contaminacin evidente.
Contacto con tejido infectado, bilis, orina o hueso.
Ejemplo: Colecistectoma por colecistitis aguda, Apendicectoma necrtica, Trauma abdominal.
SUCIA

Caractersticas: Cualquiera de las siguientes:
Drenaje de abscesos.
Tejido francamente infectado (peritonitis).
Ejemplo: drenaje de absceso perianal, aseo quirrgico por peritonitis apendicular.
CIERRE DE HERIDA
Por primera intencin: Cierre completo de la herida, en heridas limpias y limpias-contaminadas.

Por segunda intencin: Se deja la herida abierta, para que cicatrice sola (se maneja con curaciones). En heridas
contaminadas y sucias.
Por tercera intencin: Cierre de la herida cerrada por segunda intencin. En heridas contaminadas o sucias que no se
evidencia infeccin despus de un tiempo.
SUTURAS
Cualquier material que sirva para aproximar tejidos y mantenerlos unidos, con el objeto de permitir una reparacin por
primera intencin.
Se define que la sutura ideal es aquella en la cual se realiza:
Manejo atraumtico de los tejidos.
Sin infeccin.
Sin tensin.
Bordes evertidos.
Retiro temprano de sutura.
Material adecuado.
4
-
Siguiendo las lneas de expresin.
TIPOS DE MATERIALES DE SUTURA
Segn su origen:
Sintticas:
o Monocryl.
o Vicryl.
o Prolen.
o Nylon.
Naturales:
o Catgut (simple y cromado).
o Lino.
o Seda.
o Algodn.
Suturas segn su composicin:
Monofilamentos: Atraviesan el tejido con mayor facilidad, no tienen efecto sierra, producen menos reaccin
inflamatoria y no alojan bacterias. Son ms difciles de manejar, para fijar el nudo es necesario dar ms vueltas.
Ejemplos; Monocryl, Catgut, Nylon, etc.
Multifilamentos: Son trenzadas, ms fuertes y voluminosas. El nudo no es tan grande y no se desliza, son ms fciles
de manejar. Tienen mayor riesgo de infeccin, por portacin de microorganismos entre las fibras. Tienen efecto
sierra. Ejemplos; Vicryl, Seda, etc.
Segn su comportamiento en los tejidos:
Reabsorbibles: Son aquellas que mantienen la aproximacin del tejido en forma temporal y terminan siendo
digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares. Las suturas absorbibles naturales son digeridas por
el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (protelisis). Las sintticas absorbibles son hidrolizadas, es decir,
penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la cadena del polmero
(hidrlisis). Cabe destacar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos separados. Por
ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el
contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida
rpidamente. Segn velocidad de reabsorcin:
o Rpidas (< 7 das): Catgut Simple.
o Intermedias (7-21 das): Catgut crmico, Vicryl.
o Lentas (> 21 das): Monocryl, PDS.
No reabsorbibles: Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos. Son de carcter permanente y
pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgnicas o filamentos sintticos. Son cuerpos
extraos permanentes. Pueden alojar bacterias y dar pie a una infeccin. Deben ser retirados. Ejemplos: Seda, Lino,
Prolen, Acero, etc.
Lugar anatmico
Cuello
Cara
Prpados
Tronco y extremidades superiores
Abdomen
Extremidades inferiores y espalda
Das
3a4
5
3
7
8 a 10
Suturas importantes:
Sutura
Catgut simple
Caractersticas
Es una sutura orgnica o natural, monofilamentosa, reabsorbible. Son cintillas de protena
pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del
intestino de los bovinos. Se digiere dentro de los 70 das subsiguientes, permaneciendo su
fuerza tensil por solo 10 das. Se usa para ligar vasos sanguneos superficiales y para cerrar
tejido celular subcutneo.
5
Catgut cromado
Vicryl (polyglicano)
Monocryl (polyglecaprona)
Nylon
Seda
PDS (polidioxanone)
Similar al anterior, pero tratado con sales crmicas para resistir las enzimas corporales,
prolongando en esta forma su periodo de absorcin, que es de 90 das. Su fuerza tensil dura
de 10-14 das y a veces hasta 21 das. Se usa para cerrar fascia y peritoneo.
Es una sutura sinttica, multifilamentosa, reabsorbible, de velocidad de reabsorcin
intermedia, compuesta por polmeros de cido giclico y lctica. Su fuerza tensil se mantiene
en un 60% despus de 14 das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en un 30%.
La absorcin se completa entre los 60 y 90 das, a travs de una hidrlisis lenta en presencia
de los fluidos del tejido.
Sutura sinttica, monofilamentosa, reabsorbible, Altamente flexible para un fcil manejo y
anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe impredeciblemente. A los 7 das
se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a los 14 das. Toda la
fuerza inicial se pierde a los 21 das.
Por su elasticidad, es particularmente til para retencin y cierre de la piel. Puede ser
incolora o teida en color verde o negro para mayor visibilidad. Es extrada en hilos de
monofilamento no capilar, y se caracteriza por su alta fuerza de tensin y su
extremadamente baja reactividad tisular.
La seda quirrgica generalmente se tie de negro, es fuerte y se deja manipular bien pero
induce una fuerte reaccin tisular. Por su alta capilaridad favorece la infeccin ya que
pueden presentarse abscesos en los senos entre los hilos de la sutura (multifilamento).
Pierde su fuerza de tensin cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca.
Es una sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de polisteres, Se puede
emplear en presencia de infeccin. Su absorcin es completa a los 180 das y mantiene el
75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es ms flexible y corta
menos los bordes de la herida
TCNICAS DE SUTURAS Y NUDOS
Las tcnicas de sutura se pueden dividir principalmente en; suturas continuas, o suturas discontinuas. stas ltimas
obedecen a la utilizacin de puntos de suturas separados en el tejido.
Suturas continuas o corridas: Son impermeables y distribuyen mejor la tensin en todos los puntos. Las desventajas son
la potencial isquemia del tejido y la dependencia de dos nudos, por lo que si se rompe uno se desarma la sutura en su
totalidad.
Sutura continua simple: Consiste en una serie de puntos interrumpidos simples con nudo en cada extremo, es decir,
la sutura es continua entre los nudos.
Sutura intradrmica: Se realiza una sutura corrida en forma de S ininterrumpida en la dermis (capa blanquecina).
Tiene buenos resultados cosmticos y se puede realizar con sutura reabsorbible o irreabsorbible.
Suturas discontinuas o puntos separados: No interrumpen la circulacin del tejido, se pueden retirar parcialmente si hay
infeccin, pero consumen mayor tiempo en el cierre y requieren varios nudos de distinta tensin.
Punto simple separado: Punto ms utilizado. Punto nico en U, simtrico, con porciones de tejidos iguales.
Colchonero vertical: Se inicia igual que la sutura simple, pero se agrega un punto de regreso muy cerca de los bordes
de la herida para evertir los bordes. Se prefiere cuando los bordes son en bisel (oblicuos).
Colchonero horizontal (Donati): Se inicia igual que una sutura simple, pero se coloca un punto de regreso avanzado
en la herida. Se utiliza para el control de hemostasia de los bordes.
Punto en X (cruzado): Corresponde a una modificacin de los puntos en U, formando una cruz sobre o debajo de la
incisin. Se utiliza principalmente para control de hemostasia en zonas altamente vascularizadas.
TTANOS
Enfermedad neurolgica caracterizada por espasmos convulsivos de los msculos esquelticos y rigidez generalizada.
Patogenia:
Causada por una de las exotoxinas del Clostridium tetani, bacilo Gram-positivo, anaerobio, formador de esporas.
La toxina producida se disemina va linftica y sangunea, y se fija en el SNC. Interfiere con la liberacin de
neurotransmisores que bloquean impulsos inhibitorios.
Las esporas son muy resistentes, pueden persistir meses o aos en la tierra y el polvo, tambin en el intestino y en
heces de animales (ganado, perros, gatos, ratones, gallinas, caballos).
Incubacin entre 3 y 21 das (promedio 8 das).
80% sintomticos a los 14 das.
Mortalidad global sobre el 10%.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Manifestaciones precoces: Irritabilidad, cefalea, hiperexcitabilidad.
Trismus (rigidez msculo mandibular).
7
Parestesia y fasciculaciones del sitio de herida.

Espasmos y rigidez de varios grupos musculares.
Posicin arqueada del tronco u opisttonos.
Convulsiones tetnicas.
Fiebre.
Disfuncin autonmica.
Complicaciones:
Obstruccin de la va area.
Paro respiratorio.
Insuficiencia cardiaca.
Fracturas (producidas por fuertes contracciones).
Dao cerebral (por hipoxia durante contracciones).
Diagnstico diferencial:
Meningitis y encefalitis.
Rabia.
DIAGNSTICO Y ESTUDIO
Diagnstico: Clnico.
Estudio: Bajo valor diagnstico.
Serologa: Baja sensibilidad y especificidad.
Cultivo de herida: Baja sensibilidad.
MANEJO
Notificacin inmediata.
Hospitalizar: UCI o UTI.
Manejo sintomtico: Uso de benzodiacepinas, relajantes musculares u otros frmacos para controlar convulsiones y
espasmos.
Manejo de herida: Lavar herida con agua y jabn. Desbridamiento si lo requiere.
Vacunacin: Esquema de vacunacin completa, asociado a inmunoglobulinas ev.
PROFILAXIS
Profilaxis a toda herida, independiente de las condiciones del trauma.

Categorizacin de la herida:
Herida limpia: Aquella que no es sucia.
Herida sucia:
o Ms de 6 horas de evolucin.
o Causada por mordeduras.
o Causada por arma blanca, de fuego, o por elemento punzante.
o Contaminacin con tierra.
o Herida abrasiva.
o Quemadura de tercer grado.
o Quemadura elctrica sucia.
o Herida quirrgica con ruptura de vsceras digestivas.
Esquema de profilaxis:
Categora Herida
Limpia
Contaminada
-
< 5 aos
Nada
Nada
5 a 10 aos
Nada
Booster DT
> 10 aos
Booster DT
Booster DT
Nunca o desconocido
Esquema DT
Esquema DT + TIG
Esquema DT: 3 dosis de vacuna DT. A los 0, 1 y 6 meses.

Booster: Una dosis de vacuna DT.
TIG: Inmunoglobulina antitetnica (250U) im.
RABIA
Infeccin viral aguda, transmitida a los humanos por animales infectados a travs de una mordedura o por exposicin de
la piel lesionada a la saliva de un animal infectado.
Tambin llamada hidrofobia.
Mortalidad cercana al 100%.
Patogenia:
Causado por el virus Lyssavirus.
Reservorio del virus se encuentra en perros, y vara segn la geografa (zorros en Europa central; mapaches, zorros y
coyotes en EEUU; murcilagos en Chile y Argentina).
Incubacin puede ser de 10 das a 7 aos (promedio de 3-7 semanas).
Transporte viral por medio de las vas nerviosas, desde el punto de inoculacin al sitio preferencial de replicacin en
el SNC, provocando encefalitis.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Manifestaciones precoces: Fiebre, cefalea, mialgias, fatiga, anorexia, nuseas y vmitos.
Dolor, parestesias y fasciculaciones en el sitio de la mordedura.
Agitacin psicomotora, confusin, alucinaciones.
Aumento sudoracin, aumento salivacin.
Disfagia.
Signo de Babinski presente.
Meningitis y encefalitis de otro origen.
Ttanos.
Diagnstico: Por historia (historia mordedura no provocado, asociado a muerte del animal en 10 das).
Estudio:
Inmunofluorescencia: Alta sensibilidad y especificidad.
Autopsia del animal muerto.
MANEJO
Notificacin inmediata.
Hospitalizar: UCI o UTI.
Manejo sintomtico: Uso de benzodiacepinas y corticoides.
Manejo de herida: Lavar herida con agua y jabn. Desbridamiento si lo requiere.
Vacunacin: Inmunizacin pasiva con inmunoglobulinas ev, asociado a vacuna.
PROFILAXIS
Profilaxis pre-exposicin: En sujetos de alto riesgo (ej. veterinarios, personas que viajan a zonas con rabia endmica,
tcnicos de laboratorio que manipulan el virus).
Profilaxis post-exposicin: En sujetos expuestos a mordeduras de animales no provocados o estudiados post-mortem (10
das despus).
Esquema de vacuna: 5 dosis a los 0, 3, 7, 14 y 28 das.
2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Cualquier evento no esperado en la evolucin post-quirrgica de un paciente.

La frecuencia y tipo de complicacin postoperatoria dependen tanto del procedimiento como el tipo de paciente y
patologa.
CLASIFICACIN
En general se clasifican segn la temporalidad (inmediatas, tempranas y tardas, grado de compromiso (locales y
generales) y sistema involucrado (cardiolgicas, respiratorias, etc.).
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Ocurren desde el trmino de la ciruga hasta las primeras 24h postoperatorias.

En general son causadas por el dolor (y la respuesta simptica intrnseca), anestsicos/analgsicos, o hemorragias.
Concentran la mayor tasa de morbimortalidad.
Complicaciones:
Retraso en despertar.
Agitacin y delirio postoperatorio.
Dolor.
Hemorragias.
Nuseas y vmitos.
Complicaciones de la anestesia regional.
Complicaciones respiratorias:
o Insuficiencia respiratoria.
o Obstruccin de la va area (por aspiracin).
o Neumona aspirativa.
o Hipoventilacin.
Complicaciones cardiovasculares:
o Hipotensin y shock.
o Hipertensin.
o Arritmias.
o Isquemia miocrdica.
Complicaciones nefrourolgicas:
o Insuficiencia renal aguda.
o Alteraciones hidroelectrolticas.
o Hematuria.
o Retencin urinaria aguda.
Hipotermia e hipertermia.
Descompensacin de enfermedad de base.
COMPLICACIONES TEMPRANAS
Ocurren despus de las 24h hasta la segunda semana postoperatoria.

En general son causadas por un mal manejo postoperatorio general (cambios de posicin, medidas antitrombticas,
kinesioterapia, manejo del dolor).
Complicaciones:
Locales:
o Hemorragia.
o Infeccin del sitio operatorio.
Generales:
o Fiebre.
o Escaras.
o Atelectasias y neumona.
o Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
10
o
leo paralitico.
COMPLICACIONES TARDAS
Ocurren despus de la segunda semana postoperatoria.

Complicaciones:
Locales:
o Obstruccin intestinal.
o Hernia incisional.
o Fistulas.
o Queloides.
Generales:
o Anemia.
o Diarrea.
COMPLICACIONES LOCALES
Comprometen el sitio operatorio y/o tejidos intervenidos durante el procedimiento.

Complicaciones:
Dolor.
Hemorragia.
Seroma.
Hematoma.
Dehiscencia de suturas.
Hernia incisional.
Infeccin del sitio operatorio.
Queloides.
Bridas o adherencias.
FIEBRE POSTOPERATORIA
Manifestacin sistmica de un proceso inflamatorio local o sistmico.

Etiologa:
Precoz (primeras 72 horas):
o Estado inflamatorio por trauma quirrgico (se presenta en las primeras 24h).
o Anestesia (se presenta en las primeras 24h).
o Alteraciones metablicas.
Temprana (4-6 das):
o Atelectasia y/o Neumona.
o Sepsis por manipulacin de foco infeccioso.
o ITU.
o Infeccin de catter venoso central.
o Trombosis (TVP TEP).
Tarda (despus de 7 das):
o Infeccin del sitio operatorio.
NAUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIAS
Etiologa:
Manipulacin intestinal.
Dolor (respuesta simptica).
Opioides (RAM).
Puede causar la aspiracin de contenido por la va area, especialmente si se presenta tempranamente o en pacientes
comprometidos de conciencia.
ATELECTASIA Y NEUMONA POSTOPERATORIA
Principales complicaciones postquirrgicas.

11
Incidencia: 5-7% de todas las cirugas, 10-14% de las cirugas de abdomen, 15-21% en pacientes fumadores, 20-28% en
pacientes con enfermedad pulmonar crnica.
Principal causa de fallecimiento quirrgico (25% de los casos).
Factores de riesgo:
Preoperatorios: Edad avanzada, tabaquismo, obesidad, desnutricin, comorbilidad (Diabetes, EPOC, Asma).
Operatorios: Anestesia general prolongada (mayor a 3h), ciruga torcica, incisin abdominal alta o extensa,
sobrecarga de volumen.
Postoperatorios: Sedacin excesiva, dolor no tratado, SNG, falta de cambio de posicin.
Patogenia: El aumento de las secreciones pulmonares, bajos volmenes respiratorios, falta de respiracin profunda y la
supresin del reflejo de la tos contribuyen a la acumulacin de secreciones y a la falta de reexpansin de los alveolos, que
finalmente determina el desarrollo de neumona y atelectasias.
ATELECTASIAS POSTOPERATORIAS
Colapso de parnquima pulmonar, con preservacin de perfusin.

Factores de riesgo:
Comorbilidades (Enfermedad pulmonar previa, Tabaquismo, Obesidad, etc.).
Anestesia general.
Incisin abdominal.
Dolor no controlado.
Reposo prolongado.
Congestin pulmonar.
Cuadro clnico:
Tos persistente.
Hipoxemia.
Fiebre.
Estudio:
Radiografia de trax: Opacidad lineal homognea vista solo en una proyeccin. Puede haber desplazamiento del
pulmn afectado.
Tratamiento:
Kinesioterapia (ejercicios de respiracin profunda y tos).
NEUMONA POSTOPERATORIA
Enfermedad aguda, de causa infecciosa, que provoca inflamacin del parnquima pulmonar.
Clnica:
Tos con expectoracin.
Disnea.
Dolor torcico pleurtico.
CEG.
Fiebre elevada.
Taquicardia.
Taquipnea.
Sndrome de condensacin alveolar.
Estudio:
Radiografia de trax: Opacidades difusas de distinta morfologa, de contornos mal definidos, con broncograma
areo.
Tratamiento:
Antibioterapia.
Broncodilatadores.
Kinesioterapia.
LEO POSTOPERATORIO
Interrupcin transitoria de la motilidad intestinal.

Comn tras cirugas abdominales mayores.
12
La motilidad intestinal se recupera despus de 3-5 das (5-7 das en caso de leo prolongado).
Puede presentarse en cualquier etapa, pero ms frecuentemente en la etapa postoperatoria temprana.
Clasificacin:
leo transitorio: Ms frecuente. La motilidad se recupera despus de 3-5 das. Usualmente es causado por la injuria
abdominal (no traumtica) propia de la ciruga abdominal.
leo prolongado: Menos frecuente. La motilidad se recupera despus de 5-7 das, o bien no se recupera. Puede ser
causado por:
o Trastorno hidroelectroltico.
o Frmacos: Narcticos, antidepresivos, opiodes, etc.
o Lesin quirrgica intestinal.
o Trauma abdominal.
o Hemorragia retroperitoneal.
o Proceso inflamatorio intrabdominal.
o Pancreatitis aguda.
Cuadro clnico:
Demora en la realimentacin.
Demora en la defecacin.
Distensin abdominal.
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal (tardo).
Estudio:
Radiografia abdominal simple: Distensin difusa del intestino, aire en colon y recto, niveles hidroareos. Grado
variable de dilatacin abdominal.
INFECCIN DE SITIO OPERATORIO
Infeccin que involucra el sitio quirrgico y que se produce como consecuencia de un acto quirrgico.
Hasta 30 das despus de la ciruga si no se usa material protsico, y 12 meses despus de la intervencin en caso de uso
de material protsico.
Microbiologa:
Cirugas limpias: Gram-positivos (Staphylococcus aureus el principal).
Cirugas cercanas de perin: Gram-negativos.
Heridas limpias-contaminadas: Polimicrobiano, Escherichia coli y Bacteroides fragilis, Anaerobios.
Heridas sucias: E. coli, Klebsiella, Clostridium, Anaerobios.
Abscesos e infecciones nosocomiales: Microrganismos multirresistentes como la Pseudomona, Enterobacter y
Enterococcus.
Factores de riesgo:
De la ciruga: Duracin de la ciruga, ausencia de normas del pabelln, filtracin de aire, esterilidad de materiales.
Del husped: Obesidad, desnutricin, Diabetes Mellitus descompensada, tabaquismo, alcoholismo, focos infecciosos
distales, etc.
CLASIFICACIN
Infeccin del sitio operatorio superficial: Es la ms comn, afecta solo la piel o el tejido celular subcutneo en el lugar de
la incisin.
Infeccin del sitio operatorio profundo: Afeccin de los tejidos blandos profundos de la incisin (fascia y paredes
musculares). Puede asociarse a dehiscencia de la sutura y fiebre.
Infeccin de rganos o cavidades: Afeccin de rganos o espacio de sitio operatorio.
Diagnstico: Criterios clnicos de infeccin:

Drenaje de material purulento.
Cultivo de herida con ms de 100.000 UFC por gramo de tejido.
Uno de los siguientes en relacin a la herida:
o Dolor o abombamiento.
o Inflamacin localizada.
13
o
o
o
Eritema.
Aumento de la temperatura local.
Evidencia radiolgica de infeccin.
TRATAMIENTO
Apertura de la incisin (por cirujano tratante).

Antibioterapia: Ceftriaxona asociado a Metronidazol.
Aseo quirrgico y drenaje: En caso de infeccin de rganos o cavidades.
PREVENCIN
Preoperatoria:
Medidas generales:
o Estada preoperatoria breve.
o Preparacin de la piel (no afeitarla).
o Tratamiento de focos distales (ITU, infeccin respiratoria, micosis).
o Tratamiento de factores de riesgo.
o Control de Diabetes mellitus (glicemias bajo 200 mg/dl pre-operatoria).
o Control de tabaquismo (aumenta infecciones y disminuye cicatrizacin).
Profilaxis antibitica:
o Indicaciones: Heridas limpias-contaminadas, injertos, prtesis, inmunocomprometidos.
o Tiempo: 30-45 min antes de la intervencin.
o Antibiticos: Cefazolina 1-2g ev, Gentamicina 2mg/kg ev, Metronidazol 500mg ev, Lincomicina 600mg ev,
Clindamicina 600mg ev. Monodosis excepto en cirugas vasculares o traumatolgicas con implantes
(Cefazolina c/8h, hasta 3 dosis).
Antispticos:
Antisptico
Alcohol 70%
Tiempo de espera mnimo

15 segundos
Alcohol gel 70%

Povidona yodada 10%
30 segundos
90 segundos
Clorhexidina 2%
1 minuto
Clorhexidina 0,5% (base alcohlica)
15 segundos
Indicaciones
Preparacin de piel en procedimientos invasivos
cortos, y antisepsia de manos.
Lavado de manos clnico.
Lavado de manos en reas crticas, preparacin de
la piel en procedimientos invasivos de hasta 2h,
pincelado en curaciones, lavado de manos
quirrgico.
Lavado de manos clnico y quirrgico. Preparacin
de piel en cirugas mayores de 2h. No usar en RN.
Preparacin piel procedimientos invasivos,
curaciones catteres venosos centrales.
Prevencin intraoperatoria:
Tcnica y tiempo quirrgico adecuados.
Hemostasia eficaz.
Prevencin de hipotermia.
Tratamiento delicado de tejidos.
Remover tejido desvitalizado.
Utilizacin de drenajes con circuito cerrado estril.
Material de sutura adecuado.
Evitar trnsito en pabelln.
Uso de mascarilla y ropa quirrgica.
Uso de aire filtrado.
Prevencin post-operatoria:
Manejo de la herida operatoria.
Lavar y cubrir la herida con apsito estril.
No manipular heridas (todo material que entre en contacto debe ser estril).
14
-
Soluciones individuales.
Curaciones con tcnica asptica.
Lavado de manos.
Descubrir herida no complicada en 48h.
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3. UROPATA OBSTRUCTIVA
Obstruccin de las vas urinarias, a cualquier nivel, que genera estasis del flujo urinario.
Independiente de la etiologa, la obstruccin genera grados variables de dilatacin de las vas urinarias, y finalmente
disfuncin renal.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
Segn el nivel:
Baja: Uretra y vejiga.
Alta: Urteres y pelvis renal.
Segn la duracin:
Aguda: Menor a 14 das.
Crnica: Mayor a 30 das.
Segn el grado de obstruccin o estasis:
Parcial.
Completa.
Segn la causa:
Congnita:
o Obstruccin anatmica: Fimosis, estenosis del meato, vlvulas uretrales, urteres ectpicos, ureteroceles,
estenosis de la unin ureterovesical, estenosis de la unin ureteroplvica.
o Estasis neurolgica: Lesin de las races S2-S4 (mielomeningocele, espina bfida).
o Estasis funcional: Reflujo vesicoureteral.
Adquirida:
o Obstruccin mecnica: Estenosis uretral secundario a infeccin o traumatismo, hiperplasia benigna
prosttica, cncer de prstata, tumor o cncer vesical (con compromiso del cuello vesical, o de uno o ambos
agujeros ureterovesicales), compresin ureteral externa (linfonodo o tumor), calculo ureteral, fibrosis
retroperitoneal, embarazo.
o Estasis neurolgica: Lesin de las races S2-S4 (trauma espinal, tumor).
o Estasis funcional: Disfuncin neurognica vesical (vejiga neurognica) o reflujo vesicoureteral.
FISIOPATOLOGA
Independiente de la etiologa, ya sea obstruccin anatmica, estasis neurolgica o estasis funcional, la acumulacin de
flujo urinario ejerce una presin sobre las paredes de las vas urinarias, con la posterior dilatacin progresiva y
ascendente. Obviamente estos cambios se producen de forma adaptativa ante una estasis crnica.
La dilatacin de las paredes de las vas urinarias genera necesariamente un adelgazamiento de stas, con la subsecuente
formacin de divertculos.
EFECTOS SOBRE LA VA URINARIA BAJA
Efectos sobre la uretra:

Los principales efectos sobre la uretra son la dilatacin y formacin de divertculos.
Las infecciones urinarias son notablemente ms frecuentes.
Efectos sobre la vejiga:
En etapas iniciales (fase compensadora) a pared muscular vesical se hipertrofia y se engruesa (trabeculacin de la
pared), para as vencer la resistencia opuesta por la obstruccin.
Conjuntamente, la hipertrofia del trgono causa un aumento de la resistencia al vaciamiento, de la misma forma que
sucede en las uniones ureterovesicales.
A medida que se acenta la hipertrofia muscular vesical, se forman celdas y divertculos de la mucosa a travs de la
muscular.
Posteriormente en la fase de descompensacin, la resistencia ejercida por la obstruccin y por la misma hipertrofia
genera un debilitamiento progresivo, con disminucin de la capacidad contrctil, y formacin de un volumen de
orina residual.
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EFECTOS SOBRE LA VA URINARIA ALTA
Efectos sobre urteres y pelvis:

En etapas tempranas, la hipertrofia vesical y la hipertrofia de una unin vesicoureteral genera una resistencia al
llenado vesical, con un aumento progresivo de la presin de retorno en urteres y riones.
En la fase de descompensacin, se aade un efecto de distensin sobre el trgono, que aumenta la resistencia al flujo
ureteral.
Finalmente, la funcin valvular de la unin ureterovesical se pierde.
Los urteres pueden llegar a distenderse hasta el nivel de asemejar a un asa intestinal.
La dilatacin y adelgazamiento de la pelvis renal (hidronefrosis) es generada por la resistencia en forma ascendente
por el urter, o bien por el reflujo. El grado de hidronefrosis depende de la duracin, grado y sitio de obstruccin.
En una etapa inicial, la musculatura de la pelvis se hipertrofia tratando de compensar. Sin embargo, rpidamente
ste progresa hacia la distencin y a la atona.
Efectos sobre el rin:
Normalmente la presin sobre las clices renales es cerca a cero.
El parnquima renal sufre cambios cuando ya se encuentra afectadas las clices renales.
Los cambios del parnquima se deben a la atrofia por compresin (por aumento de la presin intraplvica), y a la
atrofia isqumica (por la compresin de las arterias arqueadas que recorren en la base de las pirmides).
Sin embargo, la atrofia renal no genera grandes cambios en la funcin renal; el rin sigue excretando orina a pesar
de la obstruccin. La orina excretada en un cliz o pelvis obstruida es reabsorbida por los tbulos o a travs de los
vasos linfticos.
De forma compensadora, el rin afectado sufre una hipertrofia de sus nefronas.
Todos los cambios renales son ms rpidos e intensos si el proceso afecta a los 2 riones.
CUADRO CLNICO
Clnica de obstruccin urinaria baja:

Tardanza en el inicio de la miccin.
Disminucin de la fuerza y del tamao del chorro.
Goteo terminal.
Hematuria (parcial, por estenosis, o total, por obstruccin prosttica o tumor vesical).
Disuria y orina turbia (por infeccin).
Retencin aguda (en casos de uropata aguda).
Examen fsico de la obstruccin urinaria baja:
Induracin en la palpacin (estenosis uretral).
Irregularidades de la prstata al tacto rectal (inflamacin, hiperplasia o cncer de prstata).
Globo vesical en cuadros agudos.
Clnica de obstruccin urinaria alta:
Dolor en flanco, que se propaga a lo largo del trayecto del urter.
Hematuria macroscpica (por clculo).
Dolor lumbar unilateral, asociado a sntomas gastrointestinales, calofros, fiebre, disuria y orina turbia (por infeccin
urinaria alta).
Astenia, prdida de peso, palidez, nuseas y vmitos (uremia secundaria a hidronefrosis bilateral).
Examen fsico de la obstruccin urinaria alta:
Palpacin o percusin de riones o pelvis aumentada de tamao.
Puo percusin e hiperalgesia cutnea unilateral (Pielonefritis).
COMPLICACIONES
Infeccin urinaria secundaria (E.coli, Proteus, Staphylococcus).

Pionefrosis.
Clculos de calcio.
Insuficiencia renal.
ESTUDIO Y DIAGNSTICO
Diagnstico: Imagenolgico.
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Estudio:
Hemograma y PCR: En etapas agudas de una infeccin es comn la leucocitosis. Puede existir anemia en casos de
uremia secundaria a hidronefrosis secundaria.
Orina completa: Es comn encontrar hematuria, ya sea secundario a una infeccin vesical o renal, tumor o un
clculo. La presencia de piocitos y bacterias indican un proceso infeccioso. La presencia de protenas en gran
cantidad orientan a patologa nefrolgicas.
Creatinemia y uremia: En las hidronefrosis bilaterales significativas existe una reabsorcin de urea pero no de
creatinina, por lo que la relacin urea-creatinina aumenta por sobre 10. En casos de hidronefrosis unilateral
usualmente no se alteran estos parmetros.
Radiografa simple de abdomen: Puede mostrar agrandamientos de las sombras renales, cuerpos calcificados,
metstasis tumoral a las vrtebras o huesos de la pelvis, o el posicionamiento de un tubo de drenaje o catter.
Urografa de eliminacin: Muestra todo la anatoma urolgica, desde las clices hasta la uretra. Se divide en
Pielografa (evala pelvis y urteres) y en Cistouretrografa miccional (evala vejiga y uretra). Muy tiles para
demostrar la presencia, grado y sitio de obstruccin, as como la dilatacin secundaria de las vas urinarias. Las
dilataciones segmentarias del tercio inferior de un urter orienta a reflujo vesicoureteral. La cistografa puede
mostrar las trabeculaciones y divertculos de la vejiga, as como el proceso obstructivo mismo (vlvulas ureterales,
neoplasias, etc.). Tambin puede mostrar la presencia de un residuo de orina en una radiografia tomada posterior a
la miccin. Para su uso se requiere buena funcin renal.
Urografa retrograda (cistografa de eliminacin retrograda): Bsicamente consta del mismo examen anterior con la
diferencia de que el material de contraste es instilado de forma retrograda a travs de la uretra. La instilacin
excesiva de contraste puede falsamente mostrar vas urinarias dilatadas (especialmente en la pelvis). til en
pacientes con funcin renal disminuida.
TAC: Examen muy til que muestra toda la anatoma urinaria, mostrando adems del parnquima renal y los tejidos
adyacentes. Se divide en PieloTAC y UroTAC. El PieloTAC se realiza sin medio de contraste, y solo muestra el
parnquima renal y la pelvis. El UroTAC se emplea con medio de contraste endovenoso, y muestra desde los riones
hasta la unin ureteroplvica. ste ltimo, adems consta de 2 fases de observacin, una sin contraste y otra con
contraste (fase de eliminacin).
Ecografa: Permite observar el parnquima y la pelvis renal. En la vejiga permite observar las paredes anteriores, y
los volmenes pre y post miccionales. La prstata puede ser observada por va transabdominal o transrectal,
permitiendo evaluar el volumen e irregularidades. Por ltimo, en la uretra puede mostrar estenosis.
Resonancia: da una imagen detallada del parnquima renal (o prosttico o vesical).
Cintigrafa renal: Permite evaluar la funcin renal, a travs de la medicin de la cantidad de contraste filtrado.
Cistoscopa: Examen endoscpico que permite visualizar directamente los diferentes segmentos de la uretra y el
interior de la vejiga. Existen cistoscopio rgidos y flexibles
Ureteroscopa: De la misma forma que la cistoscopa, la ureteroscopa permite visualizar directa y ampliamente toda
la va urinaria.
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4. UROLITIASIS
Concreciones de sales y matriz orgnica en las cavidades del aparato urinario.

Al descender pueden alojarse en el trayecto de la va urinaria provocando dolor y obstruccin.
Patologa muy frecuente. Se estima que 12% de hombres adultos y 6% de mujeres adultas son afectados.
Ms frecuente a edades mayores, en hombres, y caucsicos.
Alta recurrencia, hasta 30-40% a 5 aos.
FISIOPATOLOGA
La formacin de los clculos consta de un proceso complejo intraluminal que se forma por 4 distintas fases:
Fase de sobresaturacin: La presencia de la sal (que posteriormente se transforma en un clculo) en grandes
concentracin genera su saturacin en su medio de dilucin (orina), separndose de ste.
Fase de nucleacin: El material previamente sobresaturado sufre un proceso de nucleacin, donde su ncleo
adquiere propiedades ms slidas. Se distinguen procesos de nucleacin homogneos y heterogneos.
Fase de precipitacin y cristalizacin: Posteriormente dicho material precipita y se cristaliza, adquiriendo una
conformacin definida y slida.
Fase de agregacin y crecimiento: Una vez formado el clculo, los excesos de sales en la orina se agregan a ste,
permitiendo su crecimiento.
Existen diversos inhibidores de la cristalizacin, entre ellos se encuentra el magnesio, citrato, y el pirofosfato. Su
disminucin tambin se asocia con una mayor incidencia de litiasis.
Tipos de clculo:
Oxalato de Calcio (70%).
Fosfato de Calcio (5-20%). Frecuentemente se asocian con los de Oxalato de Calcio.
Estruvita (6%). Asociados a infecciones por Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. Tpicamente son colariformes.
cido rico (5-15%). nicos radiolcidos.
Cistina (1%).
Los clculos migran desde las clices hasta el meato urinario en forma lenta, y en ocasiones impactan en zonas estrechas
como clices, unin pieloureteral y unin ureterovesical. Sin embargo, clculos mayores de 8mm no son capaces de
atravesar la pelvis. Clculos menores de 4mm generan leve sintomatologa, y rara vez se impactan.
Clico renal: Dolor de origen ureteral, generado por la dilatacin del sistema pielocaliciar a causa de la impactacin de un
clculo, y resolucin intermitente por flujo de orina ante dilatacin en el sitio de impactacin. Responde a AINEs, pero no
a antiespasmdicos, ya que el dolor no es originado por peristaltismo ureteral.
ETIOLOGA
Es una patologa multifactorial y muchas veces idioptica. Los factores genticos son los ms importantes (hasta 60% de
los casos de litiasis idioptica). Otros factores:
Factores generales: IMC alto, Diabetes Mellitus, excesiva transpiracin (grandes deportistas).
Factores locales: pH muy alcalino o muy cido, lesiones locales (permite la agregacin y nucleacin), obstruccin
(favorece sobresaturacin), infecciones.
Aumento de sales en la dieta: Alto contenido sodio, calcio, protena animal, oxalatos (bebidas cola), y Vitamina C (se
metaboliza a oxalatos).
Aumento de sales en el plasma: Gota, o Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo, neoplasias osteoclsticas,
enfermedades granulomatosas o uso de corticoides (disminuyen la reabsorcin de calcio en el tbulo).
Aumento de sales en la orina:
o Hipercalciuria: Consta de hasta un 50% de los casos de litiasis. Se caracteriza por una eliminacin mayor a
300mg/da (250mg en mujeres) de calcio por la orina. Existen diversos tipos, ya sean dependientes,
independientes de la dieta, resortivos o de origen renal.
o Hiperuricosuria: Perdidas de uratos por la orina mayor a 700mg/da. Se debe a una mayor ingesta o
aumento de sntesis endgena de purinas. Caractersticamente disminuye el pH de la orina a menos de 6.
o Hiperoxaluria: Perdidas de oxalato mayor a 40mg/da. Puede ser idioptica (3%), hereditaria o secundaria a
sndromes de malabsorcin (mayor absorcin de oxalato).
*Oxalatos: presentes en vegetales, nueces, man y chocolate.
o Hipercistinuria.
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o
Acidosis tubular renal.
CUADRO CLNICO
Clnica:
Las manifestaciones dependen del lugar donde migran, o bien, impactan.
Clico renal: Dolor clico muy intenso (invalidante) lateralizado. Empieza en flanco y se irradia hacia hipogastrio o
genitales, siguiendo el trayecto de la va urinaria. No se irradia ni a glteos ni a las EEII.
Nuseas y vmitos.
Hematuria (no siempre).
Polaquiuria (no siempre).
Miccin interrumpida
Fiebre (infeccin secundaria).
Examen fsico:
Intranquilidad significativa.
Dolor a la percusin lumbar.
Abdomen sin anormalidades al examen.
Meteorismo: por parlisis refleja intestinal.
Diagnsticos diferencial:
Clico biliar.
Pancreatitis.
Ulcera gstrica o duodenal.
Lumbago agudo: postural.
Trastornos del colon.
Quiste ovrico complicado.
Diverticulitis.
Apendicitis y anexitis.
COMPLICACIONES
Hidroureteronefrosis: Dilatacin de la va urinaria alta.

Insuficiencia renal postrrenal.
Pionefrosis: infeccin urinaria alta asociada a litiasis (con obstruccin completa).
Estudio:
Hemograma: Puede existir leucocitosis (secundaria a estrs o dolor intenso).
Orina completa: Puede encontrarse pH acido (clculos de cido rico), hematuria, piuria, o la misma presencia de
cristales. La determinacin de calcio, oxalato y magnesio (estudio metablico) es til para casos recidivantes, edad
temprana de aparicin, litiasis bilateral, litiasis en monorrenos o nefrocalcinosis.
Radiografa simple: No muy til. No muestra clculos pequeos ni los aquellos de cido rico. Tampoco muestra
complicaciones.
Ecografa renal: Muy til y accesible. Demuestra clculos presentes en clices y pelvis, como imgenes
hiperecognicas con sombra acstica. Tambin permite evaluar el desarrollo de hidronefrosis.
PieloTAC: muy til. Demuestra casi todos los casos de litiasis, y adems permite una visualizacin completa de la va
urinaria.
Otras: Pieloureterografa de eliminacin, cistoscopa y ureteroscopa.
TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO (COLICO RENAL)
Medidas generales: Sin necesidad de reposo, abundante hidratacin.

Analgsicos: administracin de AINEs (Ketoprofeno o Diclofenaco). Si no se logra el control del dolor se pueden
administrar opiceos.
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*No se deben utilizar Antiespasmdicos ya que disminuyen el peristaltismo ureteral, y con ello la posibilidad de que el
clculo migre.
Alfa-antagonistas: Tamsulosina (0,4mg c/da). til en todos los casos excepto en clculos mayores de 8-10mm, y en litiasis
ureterales proximales.
Criterios de hospitalizacin:
Embarazadas.
Fiebre (mayor a 38C): Descartar Pionefrosis.
Monorrenos.
Litiasis bilateral.
Dolor incontrolable.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones: Indicado en clculos no expulsables (mayores de 8mm), y en estado estable (sin infeccin u otras
complicaciones).
Alternativas:
Litotripsia extracorprea: Emisin de ondas de choque, que producen fragmentacin de los clculos. Reservado para
casos no complicados, y en general en litiasis proximales. Poco accesible.
Ureteroscopa con fragmentacin o extraccin: Reservado para litiasis ureterales distales.
Ciruga percutnea.
Ciruga tradicional: Por va lumbar, a nivel de 12a costilla.
PREVENCIN
Mayor ingesta de aguda.

Menor ingesta de sal, protenas y oxalatos en la dieta.
*La disminucin del calcio en la dieta aumenta la absorcin de oxalatos.
Administracin de citrato de magnesio.
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5. HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
Crecimiento anormal y benigno de la prstata.

Muy frecuente en edades avanzadas. Tiene una prevalencia de 80% en hombres mayores de 70 aos.
45% de los casos son sintomticos.
25% de los casos requieren de tratamiento quirrgico.
FISIOPATOLOGA
Fisiologa:
La prstata, que normalmente pesa 20g, es un tejido dependiente de la dihidrotestosterona (DHT).
La testosterona se produce en 90% en los testculos y un 10% en las glndulas suprarrenales. Los andrgenos
testiculares son estimulados por la hormona LH hipofisiaria y los suprarrenales por la ACTH. La testosterona se
transforma en la clula prosttica en DHT para ejercer su funcin (de proliferacin), a travs de la enzima 5-alfareductasa. Al mismo tiempo, parte de la testosterona se transforma en estrona por accin de la enzima aromatasa.
Fisiopatologa:
La hiperplasia, histolgicamente un adenofibromioma, es el crecimiento exagerado del tejido prosttico.
El crecimiento comienza en la zona de transicin de la prstata, que corresponde a la zona periuretral y subcervical.
El crecimiento es fibromiomatoso y glandular.
La hiperplasia ocurre de forma gradual a lo largo de aos. ste genera un efecto obstructivo sobre la uretra, que
inicialmente es compensado por una hipertrofia del msculo detrusor.
Posteriormente, y a medida que la obstruccin progresa, la resistencia al vaciamiento supera la capacidad de
detrusor, produciendo toda la sintomatologa obstructiva (conocida como Prostatismo), y todas las consecuencias
fisiopatolgicas sobre las vas urinarias proximales (dilatacin ureteral, pieloectasia, etc.).
CUADRO CLNICO
Cuadro gradual, de aos de evolucin.

Manifestaciones:
Sntomas obstructivos (de vaciado):
o Tardanza en el inicio de la miccin.
o Disminucin de la fuerza y del tamao del chorro.
o Chorro intermitente.
o Goteo postmiccional.
Sntomas irritativos (de almacenamiento):
o Polaquiuria.
o Nicturia.
o Urgencia.
o Urgeincontinencia.
Hematuria.
Sin disuria ni orina turbia.
I-PSS: Sistema de medicin por puntaje de los sntomas urinarios.
Tacto rectal: Prstata aumentada de tamao en forma general, bien limitada, de superficie lisa y de consistencia
semielstica (fibroadenomatosa). El tacto rectal permite clasificar las HBP segn el volumen prosttico:
Grado I: Volumen prosttico del doble de lo normal.
Grado II: Volumen prosttico del tripe de lo normal.
Grado III: Volumen prosttico de cuatro veces de lo normal.
Grado IV: Imposible diferenciar lmites.
Estenosis uretral.
Esclerosis del cuello vesical.
Litiasis vesical.
Tumor vesical.
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COMPLICACIONES
Agudas:
ITU.
Retencin aguda: En prstatas previamente afectadas. Las retenciones agudas se generan a partir de transgresin de
alcohol, infecciones virales o ITU.
Crnicas:
Retencin urinaria crnica (con residuo postmiccional).
Pseudoincontinencia (por rebosamiento).
Diagnstico: Clnico.
Estudio:
Orina completa: til para descartar ITU y hematuria.
Antgeno prosttico especfico (APE): Enzima prosttica que produce la licuefaccin del semen y que pasa en una muy
escasa cantidad al plasma. Su valor normal es menor a 4ug/mL, aunque puede ser relativamente mayor en edades
avanzadas (hasta 10ug/mL). Su concentracin plasmtica aumenta en cualquier patolgica prosttica, como la
prostatitis, HBP y en mayor medida en el cncer. En la HPB es normal o puede subir hasta valores no mayores de
8ug/ml, especialmente en adenomas grado III o IV. En valores entre 4-10ug/mL en el 80% de los casos se trata de
HPB y en el 20% de cncer prosttico
*Como esta ltima cifra es significativa para cncer, en estos casos debe efectuarse biopsias para descartar neoplasia
maligna.
Ecografa: En todo paciente estudiado por HBP debe hacerse rutinariamente una ecografa renal y vesicoprosttica.
Su utilidad recae en determinar las consecuencias fisiopatolgicas del HBP (dilatacin de los sistemas pielocaliciares y
urteres), evaluar el volumen postmiccional, y determinar el volumen y forma prosttica. Su variante transrectal se
reserva para casos sospechosos de cncer prosttico.
*Volumen postmiccional normal: menor al 20% de la capacidad vesical total (generalmente menor a 20cc).
Estudio urodinmico: til para determinar las consecuencias sobre la miccin. Mide el volumen miccional total, flujo
mximo (normal: mayor a 20cc/seg) y promedio (normal: mayor a 15cc/seg). En la HBP estos 3 parmetros
disminuyen notablemente, y en forma proporcional al volumen prosttico.
UroTAC o Pielografa de eliminacin: til el estudio de dilatacin de las cavidades urinarias no concordante con la
gravedad de la hiperplasia.
Uretrocistoscopa: Ante sospecha de diagnstico diferenciales.
TRATAMIENTO
Observacin: Indicado en pacientes jvenes y asintomticos.

Tratamiento mdico:
Indicaciones:
o Pacientes sin complicaciones y con sintomatologa leve-moderada.
o Contraindicacin de ciruga.
Alternativas:
o Bloqueadores 5-alfa-reductasa:
Frmacos: Finesteride (5mg c/da) y Dutasteride.
Tienen un efecto de reduccin de la hiperplasia a largo plazo (resultados demoran 1 ao).
Efectos adversos: Hipotensin arterial, disfuncin erctil (13%).
o Bloqueadores alfa-1-adrenergicos:
Frmacos: Tamsulosina (0,4mg c/da), Doxazosina, Alfuzusina, Terazosina.
Tienen un efecto nicamente sobre la miccin, disminuyendo la sintomatologa. Su efecto es
inmediato pero no permanente.
Efectos adversos: Hipotensin y disfuncin sexual.
Tratamiento quirrgico:
Indicaciones:
o Insuficiencia renal crnica.
o Hidroureteronefrosis.
o Litiasis vesical.
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o
o
o
o
Retencin completa de orina.

Infecciones urinarias recurrentes.
Hemorragia debida a HBP.
Sintomatologa urinaria importante (I-PSS mayor a 21, flujo urinario mximo menor a 10ml/seg, residuo
urinario mayor a 100ml, volumen prosttico mayor a 30ml).
o Deseos del paciente.
Ciruga abierta: Principal opcin quirrgica.
o Adenectoma transvesical:
Tcnica: Se realiza la extraccin digital del adenoma a travs de la separacin del plano de clivaje
entre el adenoma y la zona perifrica prosttica. El lecho que queda (lodge prosttico) suele ser
una fuente de hemorragia, pero que habitualmente no necesita ser controlada.
Necesita de 2 semanas con catter uretral.
Complicaciones: Hemorragia importante, disfuncin sexual, e incontinencia urinaria (existe una
incontinencia transitoria postoperatoria que dura aproximadamente 1 mes).
o Adenectoma perineal: Misma tcnica pero por abordaje perineal. En desuso por alta frecuencia de
complicaciones.
o Adenectoma retropbica: Enucleacin digital a travs de una incisin de la cpsula prosttica anterior.
Reseccin endoscpica transuretral de prstata (RTU-P): Reseccin por electrocoagulacin por uretroscopa. Tiene
menor frecuencia de complicaciones, y en general solo se necesita de 2 a 3 das del catter uretral postoperatorio.
Otros tratamientos: Tcnica laser, ondas extracorpreas (de choque), termoterapia, Stent de silicona.
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6. CNCER DE PRSTATA
Adenocarcinoma prosttico.
Muy frecuente. Segunda causa de muerte por cncer en el hombre (despus de cncer gstrico).
Rara vez se presenta antes de los 50 aos. 75% de los canceres de prstata son diagnosticados en mayores de 65 aos.
Factores de riesgo:
Historia familiar de cncer de prstata.
Elevado consumo de grasa.
Patogenia:
La mayora corresponden a adenocarcinoma, aunque existen de otros orgenes histolgicos.
La mayora se originan en el tejido perifrico, y son polifocales.
Caractersticamente presentan elevados niveles de antgeno prosttico (APE).
En general, y en etapas tempranas, el crecimiento del tumor es dependiente de andrgenos.
El grado de diferenciacin determina la agresividad del cncer.
Progresin:
Linftica: Linfonodos iliacos y obturadores.
Por vecindad: Recto, vejiga, uretra.
Metstasis a distancia: sea, pulmonar y heptica.
CLASIFICACIN
Tumor primario (T)
TX: no evaluable.
T0: sin evidencia de tumor.
T1a: tumor no palpable. Hallazgo
histolgico menor a 5% del tejido
resecado.
T1b: tumor no palpable. Hallazgo
histolgico mayor a 5% del tejido
resecado.
T1c: tumor no papable. Tumor
identificado por biopsia.
T2a: tumor confinado a la prstata.
Compromete medio lbulo o menos.
T2b: tumor confinado a la prstata.
Compromete ms de medio lbulo.
T2c: tumor confinado a la prstata.
Compromete dos lbulos.
T3a: compromete capsula.
T3b: compromete capsula y vesculas
seminales.
T4: Tumor fijo o compromiso de
estructuras vecinas (cuello vesical,
esfnter externo o recto, pared pelviana
o msculos elevadores del ano).
-
Linfonodos regionales (N)

NX: no evaluable
N0: sin metstasis ganglionar.
N1: con metstasis ganglionar.
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
M0: sin metstasis a distancia.
M1: con metstasis a distancia.
Estadios:
o Estado I: T1a, N0, M0 (G1).
o Estado II: T1a, N0, M0 (G2-4); T1b, N0, M0; T1c, N0, M0; T2, N0, M0.
o Estado III: T3, N0, M0.
o Estado IV: T4, N0, M0; Cualquier T, N1, M0; Cualquier T, Cualquier N, M1.
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CUADRO CLNICO
Clnica: Generalmente se presenta en etapas avanzadas, y por progresin local o metstasis a distancia:
Progresin local: Hematuria, uropata obstructiva baja, hidroureteronefrosis.
Metstasis a distancia: Dolor seo, fracturas patolgicas, CEG, anemia.
Tacto rectal: Identifica tumores primarios pequeos y precoces (menor de 0,2cc). Tiene una sensibilidad de 60% y
especificidad de 94%. Los hallazgos sospechosos o compatibles con cncer prosttico son:
Ndulo.
Asimetra entre lbulos.
Prstata fija a estructuras vecinas.
Diagnstico: Histolgico.
Estudio:
Antgeno prosttico especfico (APE): Permite la deteccin o tamizaje, como tambin la deteccin de la recurrencia,
predictor de mortalidad y determinacin de agresividad. Tiene una sensibilidad de 70%. Se considera como valor de
corte los 4ng/ml en mayores de 50 aos, y 6ng/ml en mayores de 70 aos, y una velocidad de elevacin mayor a 0,40,75ng/ml anual. Se eleva tambin en prostatitis y HBP. Su porcin libre (APE libre) es ms especfica.
Ecografa prosttica: Por medio transabdominal o transrectal. Permite determinar el volumen prosttico y detectar
ndulos. El cncer prosttico usualmente se evidencia como una imagen hipoecognica, aunque puede manifestarse
de diversas formas. No es til en el tamizaje, solo como gua en la toma de muestras de biopsia.
Biopsia transrectal: Evidencia directamente la neoplasia. Se toman 12 muestras (2 por cada segmento prosttico.
Complicaciones: infeccin urinaria, rectorragia, retencin urinaria aguda.
Se realiza un estudio histolgico de la biopsia que determina el grado de agresividad; se clasifica en el sistema de
Gleason, que otorga un puntaje de 1 al 5. Se toman los 2 tipos ms frecuentes y se suman, obteniendo el score de
Gleason, que va desde 2 a 10.
o Bien diferenciado: Score menor o igual a 6.
o Moderadamente diferenciado: Score de 7.
o Mal diferenciado: Score mayor o igual a 8.
Cintigrafa sea, radiografia de trax y transaminasas: tiles para evaluar la posibilidad de metstasis a distancia. Su
uso rutinario no est indicado.
PESQUISA
Tamizaje a todo hombre asintomtico, mayor de 40 aos (y con ms de 10 aos de expectativa de vida):
Tacto rectal y antgeno prosttico (APE) anual.
Se justifica el estudio posterior (biopsia transrectal) en caso de :
Antgeno prosttico mayor o igual a 4ng/ml (mayor a 6ng/ml en mayores de 70 aos).
Tacto rectal sospechoso.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer de prstata depende de la etapa de progresin del cncer.

Opciones teraputicas:
Observacin: Es posible establecer una observacin expectante en ciertos casos, generalmente en los cuales la
enfermedad se encuentra en estado precoz, con expectativas de vida significativas (mayor a 10 aos).
Prostatectoma radical:
o Tcnica: Intervencin en la cual se reseca completamente la prstata, las vesculas seminales y se restituye
la va urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Segn el riesgo de que estn comprometidos los
ganglios ilacos internos, se asocia su linfadenectoma.
o Indicaciones: La principal indicacin es el cncer prosttico localizado (T1c, T2a, T2b), aunque tambin
puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensin linftica, si se realiza
terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante).
o Complicaciones: Incontinencia urinaria (1-3%), disfuncin sexual (5-40%), estenosis uretrovesical (1-3%),
linfocele sintomtico (1-3%), tromboembolismo (1-5%). La disfuncin erctil que ocurre despus de esta
26
operacin, puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares ubicados en hojas de la fascia plvica
lateral, vecina a la glndula prosttica
Radioterapia:
o Tcnica: Ablacin de la neoplasia por medio radiacin. Existen dos formas de aplicacin, la radioterapia
externa y la braquiterapia (o radioterapia intersticial), que consiste en la implantacin intraprosttica de
semillas radioactivas. Ambos mtodos poseen cifras de curacin y mortalidad parecidas a la ciruga, y
pueden ser usados como coadyuvantes o neoadyuvantes. Sin embargo, los efectos locales de la radioterapia
la hacen una alternativa menos atractiva.
o Conjunto a la ciruga son los nicos tratamientos curativos.
o Indicaciones: Se recomiendan a pacientes con enfermedad local, que rechacen o tengan contraindicacin de
ciruga.
o Complicaciones: Retencin urinaria (1.5-22%), incontinencia urinaria (0-19%), rectitis actnica (5-21%),
disfuncin sexual (40%).
Hormonoterapia:
o Mtodo: La hormonoterapia se basa en el bloqueo hormonal de los andrgenos. Existen diversos mtodos:
orquidectoma bilateral, agonistas de LHRh, bloqueadores andrognicos (Bicalutamida, Flutamida),
estrgenos, Ketoconazol, corticoides, otros.
o Indicaciones: til como coadyuvante de la ciruga o radioterapia en casos de cncer intermedio, o bien
como tratamiento nico en cncer avanzado o en pacientes con expectativas de vida menor a 10 aos.
Quimioterapia: til en neoplasias resistentes a las otras alternativas teraputicas.
Indicaciones generales:
Control con APE, con o sin biopsia: T1-T2, APE menor a 10, Gleason menor a 6 y expectativas de vida menores a 10
aos.
Prostatectoma radical: T1-T2, APE menor a 20, Gleason menor a 6 y expectativas mayores a 10 aos. Tambin se
puede optar por la radioterapia o braquiterapia.
Prostatectoma radical con radioterapia: T3, APE mayor a 20, Gleason mayor a 7. Se puede agregar hormonoterapia
en algunos casos.
Hormonoterapia: En caso de metstasis linftica o a distancia.
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7. CNCER DE VEJIGA
Neoplasia maligna vesical.

Corresponde a la segunda neoplasia maligna ms frecuente del tracto urinario (despus del cncer prosttico).
Es el cuarto tumor solido ms frecuente en el hombre, y el noveno en las mujeres.
Es ms frecuente en hombres, de raza blanca, y en mayores de 60 aos.
Consta del 95-99% de los tumores de vejiga. Es resto corresponden en su mayor parte a leiomiomas y otros tumores
benignos.
Mtodos de screening no han demostrado disminucin de la mortalidad.
Factores etiolgicos:
Tabaco: Aumenta el riesgo 2-4 veces.
Anilinas: Txicos presentes en fbricas de tintes, caucho, cuero, disolventes y otros productos. Tiene una fuerte
asociacin.
Frmacos: Ciclofosfamida, analgsicos, agentes alquilantes.
Radioterapia: aumenta el riesgo 2,5-4 veces.
Factores dietticos: Alto consumo de grasas. Tambin podran estar involucrados el consumo de caf y de
edulcorantes artificiales.
Esquistosomiasis.
Progresin:
Linftica: Linfonodos iliacos y obturadores.
Por vecindad: Prstata, uretra, recto, tero, asas intestinales.
Metstasis a distancia: sea, pulmonar, heptica y cerebral.
CLASIFICACIN
Segn tipo histolgico:

Carcinoma transicional superficial (90-95%): Suele presentarse en el trgono o en las paredes laterales. Su localizacin
ms frecuente es la vejiga (90%), seguido del tracto urinario superior (5%) y uretra (1%). Puede presentar distintos
patrones de crecimiento (en relacin a la capa muscular de la propia); superficial, que se asocia a mejor pronstico y
ms recidiva, e infiltrante, de peor pronstico.
Carcinoma de clulas escamosas o epidermoides (3%).
Adenocarcinoma (2%).
Segn TNM:
Tumor primario (T)

TX: no evaluable.
Ta: tumor solo en la capa urotelial.
T1: tumor sobrepasa la lmina propia.
T2: tumor infiltra en la capa muscular.

NX: no evaluable
N1: con metstasis ganglionar en nico
linfonodo, de dimetro menor a 2cm.
linfonodo, de dimetro mayor a 2cm
pero menor a 5cm.
linfonodo, de dimetro mayor a 5cm
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
T3: tumor invade la grasa perivesical.

T4: tumor invade estructuras vecinas.
-
Estadios:
o Estado 0a: Ta, N0, M0.
o Estado I: T1, N0, M0.
o Estado II: T2, N0, M0.
o Estado III: T3, N0, M0.
o Estado IV: T4, N0, M0; Cualquier T, N1, M0; Cualquier T, Cualquier N, M1.
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CUADRO CLNICO
Clnica:
Hematuria: Se presenta en 80% de los casos. Puede ser microscpica o macroscpica, y habitualmente silente.
Sntomas irritativos (disuria, polaquiuria, urgencia miccional): Presente en 20% de los casos.
Sntomas obstructivos (disminucin del calibre y fuerza del chorro, chorro intermitente, goteo postmiccional): En
tumores con componente obstructivo uretral.
Sntomas de obstruccin de va urinaria alta (dolor lumbar): En tumores que comprometen unin ureterovesical o en
las cercanas de los meatos ureterales.
Examen fsico: Habitualmente normal.
Estudio:
Ecografa vesical: til en la deteccin de tumores vesicales, ya sea en contexto de hematuria o como hallazgo
imagenolgico. Permite diferenciar de otras imgenes como clculos, sin embargo no aporta al conocimiento de la
malignidad de ste. Detecta tumores mayores de 5-10mm.
Estudio citolgico de la orina: Permite diagnosticar tumores de alto grado. Se recomienda en pacientes con factores
de riesgo.
Cistoscopia: Constituye el mtodo principal de diagnstico y valoracin de la extensin. Permite la toma de muestra
de biopsia, y reseccin completa en caso de lesiones exofticas.
TAC y RNM: tiles para la etapificacin de tumores infiltrantes, y para evaluar la presencia de adenopatas,
compromiso regional y metstasis a distancia.
Cintigrafa sea: Utilizado para determinar metstasis pulmonar.
TRATAMIENTO
Cncer de vejiga superficial:

Reseccin transuretral (RTU): Constituye la primera medida teraputica. Se reseca toda lesin visible, hasta la base
muscular (para objetivar invasin).
Tratamiento coadyuvante: Dada la alta probabilidad de recidiva es necesario el tratamiento coadyuvante, con
administracin intravesical de quimioterpicos (BCG, Adriamicina, Mitomicina), o el uso de citostticos (interfern
alfa). Disminuyen significativamente la recurrencia, pero poseen diversos efectos adversos (sntomas irritativos).
Cncer de vejiga infiltrante:
Cistectoma: Siempre se prefiere la cistectoma radical, aunque tambin puede realizarse la cistectoma parcial con
quimio-radioterapia neoadyuvante.
Cncer metastsico:
Radio-quimioterapia.
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8. TUMOR RENAL
Neoplasia de origen renal.

Etiologa:
Cncer de clulas renales (90%).
Metstasis (de cncer pulmonar, de mama, melanoma, o linfoma).
Tumor de Wilms (frecuente en pediatra).
Tumores benignos:
o Adenoma cortical: Tumores benignos ms frecuentes del adulto. Son indistinguibles radiolgicamente del
cncer de clulas renales.
o Hamartoma fetal: Tumor benigno ms frecuente en RN y lactantes.
o Otros: Angiolipoma, Oncocitoma.
ENFRENTAMIENTO Y MANEJO
Ante una masa renal descubierta accidentalmente es necesario realizar estudios de imgenes.
Estudios:
Ecografa renal: til como primer enfrentamiento. Permite diferenciar quistes simples (contorno liso, contenido
hipoecognico, refuerzo posterior) de quistes complejos o masas slidas. Los quistes simples pueden ser observados
y controlados con ecografa, sin necesidad de otros estudios.
TAC: Permite diferenciar los quistes complejos o masas slidas de Angiolipomas.
Manejo:
Observacin: Reservado para quistes simples demostrados en la ecografa.
Nefrectoma radical: Indicado en quistes complejos o masas slidas demostradas en la ecografa y/o TAC.
CARCINOMA DE CLULAS RENALES
Neoplasia maligna de origen renal. Tambin llamado adenocarcinoma renal o hipernefroma.

Es el tumor solido ms frecuente (90%).
Su incidencia alcanza un peak entre los 40-60 aos. Es ms frecuente en hombres. Tambin es ms frecuente en
pacientes con rin poliqustico, insuficiencia renal (con enfermedad qustica), y con malformaciones renales. Existen
algunas formas hereditarias.
Posee una alta tasa de mortalidad.
Factores de riesgo:
Tabaquismo.
Obesidad.
Exposicin a qumicos.
Patogenia: La neoplasia procede de las clulas del tbulo contorneado proximal, con predominio de clulas claras sobre
las granulares y fusiformes.
Progresin:
Linftica: Linfonodos hiliares y retroperitoneales (variable).
Por vecindad: Glndula suprarrenal, grasa perirrenal, fascia de Gerota, vena cava inferior.
Metstasis a distancia: Pulmonar, sea, cerebral.
CLASIFICACIN
Segn TNM:
Tumor primario (T)

TX: no evaluable.
T1a: Tumor de 4 cm o menos en su
mayor dimensin, y limitado al rin.

NX: no evaluable
N1: Metstasis a un solo ganglio
linftico regional.
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
30
T1b: Tumor mayor de 4 cm pero menos
de 7 cm o menos en su mayor
dimensin, y limitado al rin.
N2: Metstasis a ms de un ganglio

linftico regional.
T2: Tumor mayor de 7 cm en su mayor

dimensin, y limitado al rin.
T3a: El tumor invade directamente la
glndula suprarrenal o la grasa perineal
o la de los senos renales pero no ms
all de la fascia de Gerota.
T3b: El tumor se extiende
macroscpicamente a la vena renal, o
sus ramas segmentales, o se extiende a
la vena cava debajo del diafragma.
T3c: El tumor se extiende
macroscpicamente a la vena cava
arriba del diafragma o invade la pared
de la vena cava.
T4: El tumor invade ms all de la fascia
de Gerota.
-
Estadios:
o Estado III: T3, N0, M0; T1-T3, N1, M0.
o Estado IV: T4, N0-N1, M0; T1-T4, N2, M0; T1-T4, N0-N2, M1.
CUADRO CLNICO
Triada clsica (10%): Hematuria, dolor en flanco, masa palpable renal. Generalmente presente en etapas avanzadas.
Manifestaciones:
Hematuria macro o microscpica (60%).
Dolor en flanco (40%).
Prdida de peso (30%).
Anemia (40%).
Masa en flanco (28%).
Hipertensin arterial (20%).
Hipercalcemia (6%).
Sndrome paraneoplsico (20%): Alteracin de transaminasas sin evidencia de metstasis (sndrome de Stauffer),
policitemia, hipercalcemia (sntesis de factores similares a PTH), fiebre.
Estudio:
Ecografa renal: til como primer enfrentamiento ante una masa renal. Diferencia masas sospechosas (quistes
complejos o masas solidas) de quistes simples.
TAC (con contraste): Al igual que la ecografa, evala las caractersticas del tumor renal. En general aporta ms
informacin que la ecografa, y adems permite determinar la presencia de adenopatas regionales.
PAAF: Debido a su baja sensibilidad no se justifica su uso en el estudio de tumores renales, salvo en ciertos casos.
Radiografa de trax: til para evaluar la presencia de metstasis pulmonar. Se recomienda el uso rutinario.
Cintigrafa sea, TAC de trax, TAC de cerebro: Indicado en la evaluacin de metstasis en pacientes sintomticos o
con alto grado de etapificacin.
31
TRATAMIENTO
Cncer no metastsico:
Nefrectoma radical: Tratamiento de eleccin. Extirpacin en bloque del rin comprometido (junto a la grasa
perirrenal y la glndula suprarrenal), sin linfadenectoma (solo hiliar). Generalmente se aborda va lumbotoma.
Nefrectoma parcial: Reservado para tumores menores de 4cm, unifocales.
Cncer metastsico:
Ciruga citorreductiva asociado a inmunoterapia (inhibidores de kinasas).
PRONSTICO
Pronostico a 5 aos segn estado:

Estado I: 95%.
Estado II: 88%.
Estado III: 59%.
Estado IV: 20%.
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9. TUMOR TESTICULAR
Neoplasia de origen testicular.

Poco frecuentes: 6-7 cada 100.000 hombres.
De los tumores testiculares, la mayora corresponden a neoplasias malignas. Los tumores benignos y lesiones no
neoplsicas son muy infrecuentes.
De los tumores malignos, el 95% provienen de la lnea celular germinal (clulas germinales intratubulares), 4% de origen
estromal, y 1% son secundarios. stos corresponden al 5% de las neoplasias testiculares.
En jvenes son los tumores ms frecuentes despus de la leucemia y linfoma.
Posee 3 peak de frecuencia: en el periodo neonatal, entre los 20 y 30 aos (mayor incidencia), y posteriormente a los 4050 aos.
La sobrevida global es de 90%.
Factores de riesgo:
Criptorquidia: Aumenta el riesgo 3-8 veces. La Orquidopexia no elimina el riesgo, ya que se trata de un defecto
congnito de las gnadas (disgenesia).
Historia familiar: Aumenta el riesgo 4-6 veces si existe antecedentes de cncer del padre, y 8-10 veces en caso de un
hermano. No se ha logrado identificar un marcador gentico nico.
Cncer testicular previo: Existe un riesgo de 1-3% de desarrollar nuevamente un cncer en el testculo remanente.
Otros: Sndrome de Klinefelter, infertilidad, atrofia testicular.
Progresin:
Linftica: Linfonodos del retroperitoneo, adyacentes a la aorta y vena cava inferior.
Metstasis a distancia: Pulmonar, heptica, cerebral, sea.
CLASIFICACIN
Tumores primarios germinales (intratubulares) (95%):

Seminoma (35%):
o Clsico (30%).
o Anaplsico (2,5%).
o Espermatoctico (2,5%).
No seminoma (65%):
o Carcinoma embrionario (20%).
o Teratoma (maduro/inmaduro) (5%).
o Coriocarcinoma (<1%).
o Tumor del seno endodrmico (<1%).
o Tumores mixtos (40%).
Tumores primarios no germinales (estromales) (4%):
Tumor de Leydig.
Tumor de Sertoli.
Gonadoblastoma.
Tumores secundarios (<1%):
Neoplasias reticuloendoteliales (linfoma).
Metstasis.
Tumores benignos (<1%):
Quiste testicular simple.
Quiste epidermoide.
Quiste dermoide.
Pseudotumor fibroso de la tnica albugnea.
Lesiones no neoplsicas (<1%):
Displasia qustica testicular.
Ectasia tubular de la rete testis.
Vasculitis e infarto.
Malformacin vascular.
Infeccin.
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Segn TNM:
Tumor primario (T)

Metstasis (M)
pTX: no evaluable.
NX: no evaluable
MX: no evaluable.
pT0: sin evidencia de tumor.
pTis: tumor celular intratubular.
N1: con metstasis ganglionar, menor a M1a: con metstasis a distancia.
(Carcinoma in situ).
2cm (nica o mltiple).
pT1: tumor limitado al testculo y
N2: con metstasis ganglionar, mayor a M1b: metstasis a linfonodos
epiddimo sin invasin
2cm pero no mayor a 5cm (nica o
pulmonares o no regional.
linftico/vascular; el tumor podra
mltiple).
invadir la tnica albugnea pero no la
tnica vaginalis.
pT2: tumor limitado al testculo y
N3: con metstasis ganglionar, mayor a M1b: metstasis a linfonodos no
epiddimo con invasin
5cm (nica o mltiple).
regionales y pulmonar.
linftico/vascular o tumor
extendindose a travs de la tnica
albugnea involucrando la tnica
vaginalis.
pT3: tumor invade el cordn
espermtico con invasin
linftico/vascular o sin esta.
pT4: tumor invade el escroto con
invasin linftico/vascular o sin esta.
*El prefijo p en la clasificacin de tumor primario indica el estado patolgico, despus de la orquiectoma.
-
Estadios:
o Estadio I: Tumor limitado al testculo, sin compromiso linftico.
o Estadio II: Compromiso linftico.
o Estadio III: Metstasis a distancia.
PATOGENIA
Tumores germinales:
Los tumores malignos de clulas germinales derivan de las clulas germinales totipotenciales, cuyo desarrollo normal
debiera dar origen a espermatocitos.
La degeneracin maligna de las clulas totipotenciales puede dar origen a un seminoma o a un carcinoma
embrionario. Si ocurre un proceso posterior de diferenciacin a partir del carcinoma embrionario, ste puede darse
por la va extraembrionaria (coriocarcinoma, tumor de saco vitelino) o por la va intraembrionaria (teratoma).
o Seminoma: Incluye 3 subtipos histolgicos. El clsico se presenta alrededor de la tercera dcada, y en un
15% posee elevados niveles de B-HCG (por expresin de sincisiotrofoblasto). El anaplsico se presenta en
etapas ms avanzadas. El espermatoctico se presenta en hombres mayores de 50 aos.
o Carcinoma embrionario: Se distingue una variedad adulta y una infantil, esta ltima llamada tumor de saco
vitelino. Es el tumor ms frecuente en nios. Tpicamente presenta elevados niveles de alfa-feto-protena
(AFP).
o Teratoma: Pueden presentar las 3 capas primitivas. El subtipo maduro presenta tejidos bien diferenciados.
o Coriocarcinoma: Incluye sincisiotrofoblasto y de citotrofoblasto. Muy agresivo.
o Tumores mixtos: Los tumores mixtos incluye combinaciones de los tumores anteriormente descritos, incluso
con componentes de seminoma. Puede existir cualquier tipo de combinacin, siendo la ms frecuente el
teratocarcinoma (teratoma con carcinoma embrionario).
Tumores no germinales: Derivan de las clulas estromales, ya sea de Leydig, Sertoli u otras.
CUADRO CLNICO
Clnica:
Asintomticos (10%).
Aumento de volumen indoloro (70%): Suele ser lento y gradual, y acompaado de sensacin de peso testicular.
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Dolor testicular agudo (10%): En relacin a hemorragia o infarto intratumoral.

Dolor lumbar u otros sntomas derivados de metstasis (10%).
Examen fsico:
Testculo: Ndulo intratesticular, duro e indoloro, aumento de volumen de todo el testculo, indoloro y pesado.
Epiddimo: Separado de la lesin y de caractersticas normales.
Examen abdominal: Buscar masas en la lnea media.
Estudio:
Ecografa testicular: til como primer paso en el enfrentamiento del tumor testicular. Tiene una sensibilidad de
100%. Distingue tumores benignos y otras causas de aumento de volumen.
Biopsia: Generalmente realizado posteriormente a la orquiectoma. Determina la histologa, etapificacin,
compromiso local y regional, y otras caractersticas.
TAC (abdomen, pelvis y trax): til para evaluar la etapificacin.
Marcadores tumorales: Marcadores especficos, tiles para la etapificacin, evaluacin de respuesta al tratamiento,
seguimiento y pronstico. Deben ser medidos antes de la orquiectoma.
o Alfa-feto-protena (AFP): Glicoprotena sintetizada por tejido proveniente del saco vitelino. Su elevacin
descarta la presencia de seminoma puro o coriocarcinoma puro.
o Beta-HCG: Glicoprotena originada en las clulas trofoblsticas.
o Lactato deshidrogenasa (LDH): Marcador inespecfico. Se eleva en 80% de los tumores testiculares
avanzados (de cualquier origen).
Seminoma
Carcinoma embrionario
Teratoma
Coriocarcinoma
AFP
75%
37%
-
B-HCG
25%
80%
25%
100%
TRATAMIENTO
Orquiectoma radical: Extirpacin completa del testculo y cordn espermtico, hasta el nivel del anillo inguinal profundo
(a travs de una incisin inguinal). Esta indicado en todo tumor testicular slido, diagnosticado por clnica y ecografa.
El tratamiento posterior depende de los hallazgos de la biopsia:
Seminoma:
o Estadio I: Radioterapia, con o sin quimioterapia (Carboplatino).
o Estadio II: Radioterapia (en casos de linfonodos de pequeo volumen) o Quimioterapia (linfonodos de gran
volumen).
o Estadio III: Quimioterapia (Bleomicina, Etopsido y Cisplatino).
No seminoma:
o Estadio I: Linfadenectoma lumbo-aortica o Quimioterapia (Bleomicina, Etopsido y Cisplatino).
o Estadio II: Quimioterapia (Bleomicina, Etopsido y Cisplatino).
o Estadio III: Quimioterapia (Bleomicina, Etopsido y Cisplatino).
*La elevacin significativa de marcadores tumorales post-orquiectoma (o no normalizacin) tambin es indicacin
de Quimioterapia.
PRONSTICO
El pronstico general del cncer testicular es muy bueno.

La sobrevida especfica, tanto para el seminoma como no seminoma es:
Estado I: > 95%.
Estado II: > 90%.
Estado III: 50-80%.
35
10. INFECCIN URINARIA
Infeccin del tracto urinario (ITU).

Las ITU representan una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general, especialmente en
mujeres.
Abarcan un amplio espectro de entidades clnicas que van desde la bacteriuria asintomtica, hasta los abscesos
perinefrticos con sepsis. Es importante hacer una diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas
y pronsticos.
Las ITU son ms frecuentes en mujeres, excepto en las edades extremas:
Periodo neonatal: En el periodo neonatal es levemente mayor en hombres por la mayor frecuencia de
malformaciones congnitas.
Entre el primer ao de vida y hasta los 50 aos: La ITU es una condicin que afecta fundamentalmente mujeres.
Despus de los 50 aos: La incidencia de ITU se equipara debido a una mayor prevalencia de obstruccin por HBP.
PATOGENIA
La gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entrico.
El desarrollo de la ITU y su extensin dependen del equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia de la cepa.
La superficie de la mucosa vesical normalmente tiene propiedades antimicrobianas mediante el efecto del mucus y la
respuesta de los leucocitos polimorfonucleares. Adicionalmente, la orina tiene un PH bajo, osmolaridad alta o muy baja,
alta concentracin de urea o altos contenidos de cidos orgnicos que inhiben el crecimiento bacteriano. Una miccin
anormal, residuo post-miccional elevado o ambos, pueden ser factores de riesgo y promover una ITU. Tambin existen
factores del husped intrnsecos o adquiridos, as como el factor de virulencia bacteriana que pueden incrementar el
riesgo de desarrollar una ITU.
Las bacterias tambin pueden alcanzar el tracto urinario por va sangunea. Sin embargo, la diseminacin hematgena
representa menos del 2% de las ITU y usualmente provocadas por bacteremias de organismos muy virulentos como
Salmonella y S.aureus. Las infecciones hematgenas pueden producir abscesos focales o reas de pielonefritis que
pueden resultar en urocultivos positivos.
Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que a su vez trata de impedir el
ascenso de las mismas por su peristaltismo. La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los
factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-ureteral
favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las ITU altas, especialmente en nios.
Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de las vas urinarias, sirven de
refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.
ETIOLOGA
ITU en paciente ambulatorio: la gran mayora provienen de la flora intestinal.

Escherichia coli (85%).
Otros (15%): Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus.
ITU en paciente hospitalizado, cateterizado o posterior a procedimiento urolgico:
Escherichia coli (50%).
Otros (50%): Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia,
Enterococcus y Staphylococcus epidermidis.
Esta diferencia desde el punto de vista bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o instrumentacin de
la va urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos y al deterioro de los
mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes.
Existen otros patgenos muy poco frecuentes, que se presentan solo en algunos tipos de pacientes: Staphylococcus
saprophyticus en adolescentes sexualmente activas, Candida albicans en diabticos o inmunodeprimidos, Adenovirus
(cistitis hemorrgica) en lactantes.
CLASIFICACIN
Segn el paciente:
No complicada: ITU sin alteracin anatmica o factor de riesgo.
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Complicada: ITU asociada a anormalidad estructural o de funcin de la va urinaria (alteraciones anatmicas o

funcionales de la va urinaria, clculos obstructivos, caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario,
Diabetes Mellitus, o embarazo).
Segn su presentacin:
Bacteriuria asintomtica: presencia de bacterias sin sntomas.
Cistitis o ITU baja.
Pielonefritis o ITU alta.
ITU recurrente.
o Recada: Desarrollo de ITU por mismo germen, dentro de las 2 semanas siguientes a la suspensin del
tratamiento. Se deben en general, a tratamientos inadecuados, a la persistencia de grmenes en focos
renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va urinaria.
o Reinfeccin: Desarrollo de ITU por reintroduccin del germen (mismo o diferente al anterior), en un plazo
entre 2 y 4 semanas posteriores a la suspensin del tratamiento.
CUADRO CLNICO
Cistitis o ITU baja:

Disuria.
Pujo y tenesmo vesical.
Dolor o molestia en hemiabdomen inferior.
Orina turbia.
Hematuria (1/3 de los casos).
En nios puede presentarse como fiebre de origen desconocido, alteraciones del trnsito intestinal, y dolor
abdominal.
En adultos mayores puede presentarse en conjunto a polaquiuria e incontinencia urinaria.
Pielonefritis o ITU alta:
Continuacin de ITU baja, o de novo.
Fiebre con calofros.
Dolor lumbar unilateral.
Puo percusin positivo ipsilateral.
Ocasionalmente nuseas y vmitos.
Diagnstico: microbiolgico (urocultivo):

Hombres: Mayor o igual a 1.000 UFC/ml.
Mujeres: Mayor o igual a 100 UFC/ml.
Muestra por cateterizacin: Mayor o igual a 100 UFC/ml.
Muestra por puncin vesical: Mayor o igual a 1 UFC/ml.
*El desarrollo de ms de 3 tipos de bacterias en el urocultivo es generalmente debido a contaminacin.
*Para el diagnostico de bacteriuria asintomtica es necesario ms de 100.000 UFC/ml.
Estudio:
Urocultivo: Gold Standard para el diagnstico de ITU. Adems de aislar al germen causante del cuadro, determina la
sensibilidad a antibiticos (antibiograma).
Sedimento urinario: Presencia de bacterias (piuria), leucocituria (igual o ms de 5 leucocitos por campo), presencia
de nitritos, leucocito-esterasa positivo.
Hemograma, PCR y VHS: Alterado en ITU alta (leucocitosis, con desviacin a izquierda, VHS mayor a 50, PCR mayor a
30-40)
TRATAMIENTO
MANEJO DE LA ITU NO COMPLICADA EN MUJERES
Antibioterapia (opciones):
Nitrofurantona (macrocristales) 100mg c/8-12h por 3-5 das.
Ciprofloxacino 500mg c/12h por 3-5 das.
Norfloxacino 400mg c/12h por 3-5 das.
37
Otras alternativas: Amoxicilina, Ampicilina, Cotrimoxazol.

Resistencia (E. Coli resistente): 55-75% para Ampicilina, 41 - 47% para Cotrimoxazol, 3-5% para Nitrofurantona y 3-4%
para Ciprofloxacino.
TRATAMIENTO DE LA IT U NO COMPLICADA EN HOMBRES
Se considera no complicada entre los 20-50 aos.

Se debe considerar el estudio urolgico (UroTAC, Pielografa, etc.) en pacientes con sospecha de factor de riesgo,
infecciones recurrentes o con retardo en la respuesta al tratamiento.
La ITU febril en hombres adultos debe diferenciarse de la prostatitis aguda, frecuente en pacientes con HBP o litiasis. En
esta ltima, el antgeno prosttico (APE) se encuentra elevado. El tratamiento es con Quinolonas por 2 semanas.
Antibioterapia (opciones):
Nitrofurantona (macrocristales) 100mg c/8-12h por 3-5 das.
Ciprofloxacino 500mg c/12h por 3-5 das.
Norfloxacino 400mg c/12h por 3-5 das.
MANEJO DE LA ITU ALT A (PIELONEFRITIS)
Criterios de hospitalizacin:
Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica.
Grmenes multirresistentes sin susceptibilidad a antibitico oral.
Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso.
Dudas en el diagnstico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.
Antibioterapia en hospitalizados (opciones):
Ampicilina 1g c/6h ev, asociado a Gentamicina 1,5mg/Kg peso c/24h im.
Ceftriaxona 1g c/da ev.
Ciprofloxacino 1g c/24h vo, 500mg c/12h ev.
El tratamiento parenteral se mantiene por 48-72h, y luego se contina con terapia oral por un mnimo de 14 das,
con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis.
Antibioterapia ambulatoria (opciones):
Ciprofloxacino 500mg c/12h vo, por 14 das.
Norfloxacino 400mg c/12h vo, por 14 das.
Amoxicilina/Ac. Clavulnico 500mg/125mg c/8h vo, por 14 das.
Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibitico, requieren un estudio
con imgenes de preferencia TAC, o en su defecto Ecografa o Pielografa de eliminacin, para descartar la presencia de
obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales, u otras complicaciones.
MANEJO DE LA BACTERI URIA ASINTOMTICA
El tratamiento ha demostrado ser beneficioso nicamente en nios y embarazadas, por el alto riesgo de desarrollar
pielonefritis.
Tambin se benefician pacientes en espera para procedimiento urolgico o ciruga, y posterior al trasplante renal.
No ha demostrado beneficio en pacientes inmunosuprimidos ni diabticos.
Se utiliza el mismo esquema que las ITU baja no complicadas.
MANEJO DE LAS ITU RE CURRENTES EN MUJERES
Se recomienda estudio urolgico (UroTAC u otro) en pacientes con antecedentes de 2 pielonefritis, 2 (hombres) 3
(mujeres) ITU bajas en un ao, o sospecha de factor de riesgo.
Uroprofilaxis: El manejo antimicrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profilctico con antibiticos,
para disminuir la tasa de recurrencia. Se han utilizado diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms
utilizado el continuo, que consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los
siguientes antimicrobiano:
Nitrofurantona 50-100mg, en la noche.
Cotrimoxazol 1 comprimido en la noche.
Cefalexina 250mg en la noche.
38
En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo post-miccional
por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y
favorece la colonizacin por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica.
Se ha demuestra que el consumo de jugo o tabletas de arndano cido previene las ITU. Aparte del efecto de
acidificacin urinaria, se postula que el jugo de arndano cido contiene sustancias que inhiben la adherencia de las
bacterias al uroepitelio.
ITU ASOCIADA A USO DE SONDAS
La infeccin urinaria es la infeccin nosocomial ms frecuente, representando aproximadamente un 40% de ellas.

La mayora de las ITU nosocomiales estn asociadas a cateterizacin de la vejiga. Se han identificado mltiples factores de
riesgo, incluyendo duracin del uso de sonda, ausencia uso antibiticos sistmicos, sexo femenino, edad mayor de 50
aos y uremia.
Recomendaciones:
Uso de sonda en casos estrictamente necesarios y por tiempo necesario.
Instalacin de sonda con tcnica asptica.
Sistema de drenaje cerrado (bolsa recolectora).
Mantener sonda siempre permeable, y bolsa bajo el nivel de la vejiga.
Reemplazar sonda en caso de obstruccin o malfuncionamiento por sarro.
Uso de antibiticos profilcticos al momento de instalacin y retiro de sonda, en pacientes con riesgo de
endocarditis.
El uso de antibiticos prolongados en pacientes con sonda Folley a permanencia no est indicado.
El tratamiento de una ITU en paciente con sonda depender de las circunstancias clnicas. Pacientes sintomticos (fiebre,
calofros, disnea o hipotensin) requieren antibioterapia inmediata. En estos casos puede ser de utilidad cambiar la sonda
si esta lleva ms de 7 das. Esto elimina la dificultad para erradicar bacterias cuando se ha formado un biofilm en la parte
externa de la sonda.
39
11. HEMATURIA UROLGICA
Hematuria: Presencia de glbulos rojos en la orina.

De acuerdo a los valores normales para nuestra poblacin, el punto de corte para definir hematuria son al menos 5
glbulos rojos por campo.
El grado de hematuria (urolgica) se correlaciona con la gravedad de las lesiones.
ETIOLOGAS
Hematuria nefrolgica.
Pseudohematuria: Remolacha, betarraga, Ibuprofeno, Metildopa, Nitrofurantona, Rifampicina, Metronidazol, bilirrubina
(coluria), mioglobina, hemoglobina, porfiria
Hematuria urolgica:
Riones y sistema pielocaliciares:
o Tumores renales.
o Trauma urolgico.
o Pielonefritis.
o Litiasis renal.
o Otros: rin poliqustico, quistes, procesos vasculares renales.
Urteres:
o Litiasis ureteral.
o Trauma urolgico.
Vejiga:
o Tumor vesical.
o Trauma urolgico.
o ITU baja.
o Hematuria ex vacuo.
Uretral:
o Hiperplasia benigna prosttica.
o Cncer de prstata.
o Trauma urolgico.
o Otros.
Causas frecuentes de hematuria urolgica segn edad:
Edad
20-40 aos
40-60 aos
Mayores de 60 aos
Hombres
ITU, Litiasis y Tumores vesicales
Tumores vesicales, Litiasis e ITU
HPB, Tumores vesicales e ITU
Mujeres
Tumores vesicales e ITU
ENFRENTAMIENTO
1.
2.
3.
4.
Confirmar hematuria:
Descartar causas de Seudohematuria.
Confirmar hematuria con Sedimento de orina (sensibilidad 91-100%, especificidad 65-99%).
Definir tipo de hematuria:
Hematuria nefrolgica: Roja oscura, con dismorfia mayor al 10%, cilindros hemticos, y proteinuria importante.
Hematuria urolgica: Roja fresca con cogulos, con dismorfia menor al 10%.
Estudio general:
Toda hematuria se estudia, a excepcin de mujeres con ITU confirmada con urocultivo y que en los controles la
hematuria cedi.
Estudio: Orina completa, urocultivo, hemograma, VHS, creatinina, BUN, pruebas de coagulacin y perfil bioqumico.
Estudio imagenolgico:
La hematuria urolgica puede provenir desde el rin hasta el meato urinario. Por lo tanto, se debe estudiar el
sistema urinario en toda su extensin.
40
-
La clnica de la hematuria puede orientar al origen:

o Hematuria inicial: Uretra.
o Hematuria terminal: Trgono vesical.
o Hematuria total: Riones, urteres y vejiga.
ESTUDIO
Estudio:
Pielografa de eliminacin: Corresponde al estudio radiogrfico que utiliza la administracin de contraste
endovenoso. Su principal utilidad es el estudio de la anatoma pielocaliciar y ureteral en casos que se requiera baja
exposicin a rayos X.
UroTAC: Corresponde a un TAC con contraste que consta de 2 fases (una arterial y una venosa o de eliminacin).
Permite una visualizacin casi completa del sistema urinario, a excepcin de la vejiga y uretra.
Ecografa renal y vesical (vesicoprosttica): Visualiza en forma confiable la anatoma renal y vesical.
Uretrocistoscopa: Permite la visualizacin directa del lumen uretral y vesical.
Combinaciones de estudios:
Ecografa renal y vesical asociado a Pielografa de eliminacin y Cistoscopa.
UroTAC asociado a Cistoscopa.
*La cistoscopa siempre se debe realizar al final del estudio, por si es necesario realizar ureteroscopa, pielografa
ascendente o biopsia.
41
12. URGENCIAS UROLGICAS

HEMATURIA UROLGICA
Presencia de sangre en la orina, por alguna alteracin en las vas urinarias.

Se considera hematuria a la presencia de ms de 5 glbulos rojos por campo. La hematuria urolgica corresponde a
aquella hematuria macroscpica (visible a simple vista) que generalmente contiene cogulos.
Representa un frecuente motivo de consulta urolgica de urgencia.
Su causa subyacente es muy dependiente de la edad del paciente.
ETIOLOGA
Hiperplasia prosttica benigna: Primera causa de hematuria urolgica en hombres adultos sobre 50 aos. En la mayora
de los casos es sintomtica.
Tumores: Renales, vesicales y prostticos. En un pequeo porcentaje son sintomticos (15%).
Litiasis urinaria: Suele ser sintomtico (clico renal), y presentarse en forma intermitente. Aun as puede presentarse en
forma asintomtica.
ITU: Se presenta en forma secundaria al conjunto de manifestaciones de la infeccin.
Trauma urolgico.
Otros: Quistes, frmacos, coagulopata, procesos vasculares renales, rin poliqustico, hematuria ex vacuo
(descompresin brusca vesical despus de una distensin severa y mantenida), hematuria de estrs, otras.
Seudohematuria: Remolacha, betarraga, Ibuprofeno, Metildopa, Nitrofurantona, Rifampicina, Metronidazol, bilirrubina
(coluria), mioglobina, hemoglobina, Porfiria.
MANEJO
Manejo:
Instalar sonda Folley (para evaluar grado de hematuria).
Reposo, con hidratacin abundante.
Suspender Antiagregantes plaquetarios.
Control con exmenes complementarios.
En caso de hematuria abundante asociada a retencin urinaria (por cogulos):
o Instalar sonda de 3 lmenes, de mayor grosor (idealmente Fr 22).
o Realizar irrigacin vesical continua (a cada libre), o bien, lavados vesicales.
o Hospitalizar para manejo y estudio.
Estudio:
Sedimento urinario: Valoracin de la hematuria.
Urocultivo: En caso de sospecha de ITU.
Ecografa renal y vesical simple: til en pacientes de edad avanzada, para demostrar procesos tumorales.
UroTAC: til en pacientes jvenes y asintomticos.
PieloTAC: En caso de sospecha de litiasis.
RETENCIN URINARIA AGUDA
Repentina incapacidad para orinar.

Se asocia a dolor suprapbico intenso, urgencia miccional y en algunos casos incontinencia paradjica (por rebalse).
ETIOLOGA
Hiperplasia benigna prosttica: Generalmente desarrollan retencin aguda en casos de ingesta aguda de alcohol, ITU e
infecciones prostticas (prostatitis).
Cncer de prstata: Habitualmente generan retencin urinaria que se desarrolla en das.
Estenosis uretral: Muy frecuente postquirrgica.
Vejiga neurognica (hipoactiva): Frecuente en adultos mayores, con enfermedades degenerativas o asociado a AVE.
Otras: Tumor vesical, prostatitis, secundario a hematuria.
42
MANEJO
Examen debe buscarse dirigidamente la presencia de globo vesical; en caso de duda debe efectuarse una ecografa
plvica.
Manejo:
Instalar sonda Folley (con punta curva en casos de sospecha de HBP). En caso de imposibilidad de instalar una sonda,
se debe instalar un catter suprapbico por puncin (cistotoma).
Evacuacin fraccionada (para evitar hematuria ex vacuo).
Control con exmenes complementarios.
TESTICULO AGUDO
Aparicin en forma repentina de dolor, aumento de volumen y signos inflamatorios a nivel escrotal, generalmente de
presentacin unilateral.
Etiologas:
Torsin de Hidtide de Morgagni (60%).
Torsin testicular (30%).
Epididimitis (8%).
Otras (2%).
Ante la duda diagnostica, se debe proceder a la exploracin quirrgica precoz.
TORSIN TESTICULAR
Torsin del cordn espermtico, que produce la oclusin del flujo sanguneo gonadal, y secundariamente el infarto
testicular.
Causa ms importante de escroto agudo.
Clasificacin (etiologa):
Torsin intravaginal: Ms frecuente. Torsin dentro de la tnica vaginal, donde descansa el teste en forma
horizontal. Se asocian a una malformacin llamada en badajo de campana que permite que el teste sea capaz de
girar libremente. La torsin se asocia a traumas, ejercicio y contraccin exagerada del cremster.
Torsin extravaginal: Rara, presente en RN. Por alteracin del descenso del gobernaculum y el teste al escroto, lo
que permite que la gnada y el cordn espermtico de tuerzan.
Isquemia y necrosis dependientes del nmero de vueltas del cordn espermtico y del tiempo transcurrido.
4 vueltas provocan la necrosis en 2 horas.
1 vuelta provoca la necrosis en 12-24 horas.
Torsiones menores de 6 horas, con normalidad testicular en 85-97% de los casos.
Torsiones entre 12-24 horas, con normalidad testicular en 20-80% de los casos.
Torsiones mayores de 24 horas, con normalidad testicular en menos de 10% de los casos.
Clnica:
Ms frecuente en adolescentes (13-16 aos).
Aparicin sbita, de dolor testicular, abdominal bajo o inguinal.
Asociado a nauseas o vmitos (25% de los casos).
Puede existir el antecedente de dolores similares de resolucin espontanea (torsiones incompletas).
Escroto edematoso y eritematoso (rpidamente).
Hidrocele secundario.
Teste muy sensible.
Teste en posicin horizontal o transversa, elevado. Con epiddimo en posicin anterior.
Reflejo cremasteriano ausente.
Diagnstico: Clnico.
Estudios: Ecografa doppler o cintigrafa testicular en casos muy dudosos, aunque no se recomienda su uso por su
limitada exactitud.
Tratamiento: Quirrgico de urgencia.
Abordaje escrotal, con exteriorizacin y destorsin del teste, observado la recuperacin y viabilidad de la gnada
(para determinar extirpacin en casos de necrosis).
Testes de viabilidad dudosa: Despus de los 10 aos deben extirparse por el riesgo de autoinmunizacin (barrera se
forma a los 10 aos).
43
-
Torsiones extravaginales tienen indicacin absoluta de orquiectoma.
TORSIN DE HIDATIDES
Hidtides: Remanentes embriolgicos de los conductos mllerianos o paramesonfricos. Presentes en 90% de los
pacientes. Son estructuras pedunculadas. Se ubican en la cabeza del epiddimo, polo superior del testculo (de Morgagni),
paraddimo (de Giralds) y en el deferente de Haller.
Clasificacin:
Torsin de hidtide de Morgagni (92%).
Torsin de apndice de epiddimo (7%).
Torsin de hidtide de Giralds (0,7%).
Torsin de vas averrans (0,3%).
Clnica:
Nios y adolescentes (peak a los 11 aos).
Dolor menos severo y ms prolongado.
Edema, eritema e hidrocele escrotal.
Blue dot (punto azul) a travs de la piel escrotal, muy dolorosa a la palpacin (mayor que la palpacin testicular).
Diagnstico: Clnico.
Tratamiento:
Expectante: Reposo absoluto, medidas locales (suspensin y frio local) y AINEs. Mayora remite dentro de una
semana.
Quirrgico: Indicado en persistencia de dolor despus de una semana. Extirpacin quirrgica de la hidtide infartada
y adicionales.
ORQUIEPIDIDIMITIS
Infeccin bacteriana o viral del epiddimo, con o sin compromiso del testculo.
Clasificacin:
Bacteriana:
o Secundaria a ITU: E.coli, Pseudomonas aeurigonosa.
o Secundaria a ETS: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
Viral (nios).
Clnica:
Comienzo agudo (en 2-3 das) de dolor escrotal.
Compromiso unilateral (bacteriano) o bilateral (viral).
Disuria.
Secrecin uretral (secundaria a ETS).
Eritema y edema en la regin posterior del escroto.
Puede haber hidrocele secundaria.
El dolor cede con la elevacin de los testculos.
Diagnstico: Clnico. En casos dudosos se puede realizar una ecografa.
Tratamiento:
Medidas generales: Reposo absoluto, medidas locales (suspensin y frio local) y AINEs.
Antibiticos: Ciprofloxacino por 10-14 das.
PRIAPISMO
Ereccin prolongada asociado frecuentemente a dolor.

Se asocia a distintas enfermedades o condiciones (40%), en el resto de los casos es idioptico (60%).
CLASIFICACIN Y MANE JO
Priapismo de alto flujo (no isqumico): Poco frecuente. Ocurre habitualmente en el contexto de lesiones vasculares
perineales. No se asocia a dolor y tiene buen pronstico.
Tratamiento: Embolizacin de los vasos comprometidos.
44
Priapismo de bajo flujo (isqumico): Se presenta habitualmente con importante dolor y aumento de volumen de los
cuerpos cavernosos debido al estancamiento de sangre venosa en ellos. La piel presenta un color violceo. Se asocia a
fibrosis del tejido erctil luego de 4-6 horas evolucin, lo cual deriva finalmente en una disfuncin erctil.
Tratamiento: El enfrentamiento inicial consiste en anestesia local, medidas fsicas (fro local) y la inyeccin
intracavernosa de sustancias simpaticomimticas (Fenilefrina, Efedrina) junto con la aspiracin simultnea de sangre
venosa. El paciente debe ser hospitalizado para continuacin del manejo. En casos refractarios debe efectuarse una
intervencin quirrgica, que consiste en el establecimiento de una comunicacin cavernoesponjosa.
45
13. NDULO Y CNCER TIROIDEO

ANATOMA
Forma: Tiene forma de escudo. Pesa aproximadamente 25g, y consta de dos lbulos que se conectan entre s, a travs de
un istmo el cual se encuentra en frente del 2do y 3er anillo traqueal. Posee una cpsula, que a su vez, es recubierta por
una vaina laxa creada por la capa visceral de la fascia cervical profunda pretraqueal.
Ubicacin: Se ubica en la regin cervical media, entre el cartlago cricoides y la escotadura yugular del esternn, desde el
plano de la vrtebra C5 a T1.
Relaciones anatmicas:
Lateral-posterior: Nervios larngeos recurrentes y glndulas paratiroideos.
Anterior: Msculo esternotiroideo y esternohioideo.
Posterior: Trquea, laringe.
Irrigacin:
Arterias tiroideas superiores: Son la primera rama emergente de las cartidas externas. A su vez, estas arterias se
subdividen en anterior y posterior, anastomosndose las anteriores en la lnea media y las posteriores con las
tiroideas inferiores.
Arterias tiroideas inferiores: Derivan del tronco tirocervical.
Drenaje venoso:
Venas tiroideas superiores: Desembocan en la yugular interna.
Venas tiroideas medias: Desembocan en la yugular interna.
Venas tiroideas inferiores: Desembocan en las venas braquioceflicas.
Drenaje linftico:
Forman alrededor de la glndula un plexo peritiroideo. Los troncos que parten de l se dividen en:
1 linfticos descendentes: Que van a terminar en linfonodos situados delante de la trquea y encima del timo
(grupo VI).
2 linfticos ascendentes: Que terminan, los medios, en uno o dos linfonodos prelarngeos, y los laterales en los
linfonodos laterales del cuello (grupos II, III, IV, y V).
Inervacin:
Simptico: Ganglios simptico cervicales superior, medio e inferior, forman los plexos cardiacos y periarteriales
superior e inferior que irrigan a la glndula.
Parasimptico: Nervio vago.
NDULO TIROIDEO
Lesin tumoral que puede ser detectable mediante palpacin o imgenes, pudiendo ser nico o mltiple, slidos o
qusticos, benigno o maligno.
Al examen fsico, se ha descrito una prevalencia de 6,4% en mujeres y 1,5% en hombres. En estudios ecogrficos la
prevalencia puede ser hasta del 20%, y en estudios de biopsia pude llegar hasta el 50%.
La mayora de los ndulos tiroideos suelen ser benignos, entre un 8 a 20% son canceres.
CLASIFICACIN
Segn la histologa:
Ndulo hiperplsico: Es el ms frecuente. La hiperplasia de las clulas foliculares se pueden deber a la exposicin de
elementos bociognicos (insecticidas, yodo, etc.) que modifican la respuesta de la TSH, al actuar a nivel del receptor
de TSH.
Ndulo neoplsico maligno: Cncer derivado de clulas foliculares o parafoliculares, linfticos, o metstasis.
Ndulo coloideo: Ndulos con contenido coloideo (sustancia de consistencia gelatinosa, resultante de las hormonas
tiroideas que cuando se altera su extraccin, se comienza a acumular).
Ndulo qustico: Segundo ms frecuente. Puede ser de tipo congnito, acumulacin de secrecin de tipo lquida por
la glndula (quiste verdadero) o pseudoquistes, que son secundarios a infeccin viral o cuadros crnicos que no
poseen una etiologa bien precisada, pero se sospecha que se debe a enfermedad autoinmune o a un desbalance
entre la angiognesis y el crecimiento nodular.
46
-
Ndulo inflamatorio tiroidtico: Corresponde a ndulos que en su interior poseen infiltracin linfocitaria. Ocurre en
la tiroiditis de Hashimoto (pseudondulo).
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Masa asintomtica (como hallazgo al examen fsico o imgenes).
Sntomas por compresin de estructuras vecinas:
o Disfona.
o Disfagia.
o Disnea.
Determinar: Tamao, nmero, consistencia, ubicacin, sensibilidad, incursin con la deglucin, relacin con rganos
vecinos, fijacin a planos profundos o superficiales, presencia de adenopatas.
Diagnstico: Clnico-imagenolgico.
Estudio:
Hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4 libre): La mayora de las enfermedades nodulares el perfil hormonal tiroideo se
encuentra dentro de lmites normales. En algunos casos puede encontrarse un perfil hipertiroideo (adenomas
txicos, Enfermedad de Graves) y en algunas ocasiones puede estar hipotiroideo.
Anticuerpos antitiroideos, antimicrosomales. y antitiroglobulina: Cuando estn elevados sugieren patologa
autoinmune.
Tiroglobulina srica: Se utiliza en el seguimiento del cncer de tiroides.
Calcitonina: Se eleva en el cncer medular de tiroides.
Ecografa: Examen imagenolgico inicial debido a su altsima sensibilidad para detectar ndulos, incluso pequeos.
Permite diferenciar nmero, tumores slidos de qusticos, e incluso posee criterios que son sugerentes de
malignidad.
Cintigrafa: Permite diferenciar a los ndulos que captan el radiofarmaco, que se conocen como ndulos calientes,
de los que no lo hacen. Adems, permite evaluar la homogeneicidad de la captacin. Su utilidad en la enfermedad
nodular es en el adenoma toxico y en el seguimiento del cncer operado.
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): Permite tomar una muestra para citologa y en algunos casos para
histologa, y con esto clasificar y decidir conducta. Posee una sensibilidad de 85% y una especificidad del 99%. Las
principales limitaciones de la PAAF son la incapacidad de diferenciar el adenoma folicular del carcinoma folicular.
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ENFRENTAMIENTO
Ndulo tiroideo
TSH y T4L
Hipertiroidismo
Eutiroidismo o
hipotiroidismo
Cintigrama
PAAF
Caliente
Bocio
multinodular
Radio-yodo
Fro
Adenoma txico
PAAF o
Tiroidectoma
Maligno
Tiroidectoma
Sospechoso
Tiroidectoma
Benigno
Control con
ecografa + tto
farmacolgico
Radio-yodo
CNCER DE TIROIDES
Neoplasia maligna de la glndula tiroides.

Es ms frecuente en la mujer (debido a que la enfermedad nodular en ms frecuente en la mujer), pero
proporcionalmente ms frecuente en el hombre.
Factores de riesgo:
Antecedente de exposicin a radiaciones ionizantes en la zona cervical.
Antecedente familiar en el cncer tiroideo medular y papilar.
Antecedente de canceres como mama, rin y prstata.
Progresin: Vara segn el tipo de cncer.
Linftica: Linfonodos regionales y mediastnicos.
Por vecindad: Trquea, laringe, nervio larngeo recurrente, cartida, mediastino.
Metstasis a distancia: sea, pulmonar.
CLASIFICACIN
Segn la histologa:
Diferenciado (80%):
o Carcinoma papilar.
o Carcinoma folicular.
o Carcinoma de Hurtle.
No diferenciado (15%):
o Carcinoma medular.
o Carcinoma anaplstico.
Otros (5%): metstasis tiroideas (melanoma, pulmn, rin, mama o colon).
Segn TNM:
Tumor primario (T)

Tx: no evaluable.

NX: no evaluable
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
48
T1: tumor menor a 1cm.
T2: tumor entre 1-4cm.
T3: tumor mayor a 4cm, intratiroideo.
T4: tumor con infiltracin a estructuras
vecinas.
-
N1: metstasis a ganglios regionales.
Estadios: Dependen de cada tipo histolgico.
CUADRO CLNICO
Ndulos tiroideos con clnica orientadora de malignidad:

Antecedente de exposicin a radiaciones ionizantes.
Antecedente familiar.
Ndulo nico, slido, dominante, o ndulo mayor a 4cm, de aparicin reciente o crecimiento rpido.
Consistencia ptrea.
Adenopatas cervicales.
Fijacin a planos profundos o a la piel.
Sntomas o signos de compresin o infiltracin de estructuras vecinas.
Ndulo tiroideo en hombre.
Edades extremas de la vida.
Antecedentes personales de cncer de mama, prstata y rin.
TRATAMIENTO
El tratamiento vara segn la histologa.

Cncer papilar, folicular y de clulas de Hurtle:
Tiroidectoma total.
Diseccin cervical en caso de existir diseminacin linftica.
Radioyodoterapia postoperatoria en dosis variables segn la magnitud de la enfermedad.
Radioterapia externa en caso de invasin a rganos del cuello (trquea, laringe, esfago).
Hormonoterapia en dosis supresivas.
Seguimiento con ecografa, tiroglobulina anticuerpos antitiroglobulina, TSH.
Cncer medular:
Tiroidectoma total.
Diseccin selectiva de cuello bilateral (sin necesidad de diseminacin linftica).
Radioterapia externa en caso de compromiso extracapsular, y/o metstasis cervicales.
Estudio: Calcitonina plasmtica, CEA, estudio de feocromocitoma, estudio de protooncogen RET.
Cncer anaplsico:
Tiroidectoma total (si es posible).
Traqueostoma.
Radioterapia externa.
Quimioterapia.
*La gran mayora de las veces los tratamientos son de carcter paliativo.
49
14. TRAUMA DE TRAX
Trauma torcico.
La mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos en hombres.
Las principales causas de trauma de trax son; accidentes de trnsito, cadas de altura y trauma por arma blanca y de
fuego.
Su importancia radica en ser una significativa causa de mortalidad en jvenes. La letalidad en los enfermos que deben
ingresar a unidades de tratamiento intensivo es de aproximadamente un 20-25%.
CLASIFICACIN
Segn el tipo de trauma:

Penetrante (30%): Generalmente por arma blanca o de fuego. Produce lesiones aisladas. 15-30% requiere resolucin
quirrgica.
Cerrado (70%): Causado por compresin, contusin o desaceleracin. Se asocia a lesiones mltiples. 10% requiere
resolucin quirrgica.
ENFRENTAMIENTO
El trauma de trax es una entidad en la cual se producen afecciones de distinta severidad, siendo algunas de estas
capaces de producir la muerte del paciente en minutos.
Es por esto que su enfrentamiento se divide en una evaluacin primaria, en la que se deben descartar y tratar las
patologas ms severas y una evaluacin secundaria en la que se evala al paciente de forma ms minuciosa en busca de
otras patologas producidas por el trauma.
Evaluacin primaria:
Obstruccin de la va area.
Neumotrax abierto.
Neumotrax a tensin.
Trax volante mayor.
Taponamiento cardiaco.
Evaluacin secundaria:
Neumotrax simple.
Hemotrax.
Contusin pulmonar.
Contusin miocrdica.
Rotura traqueo-bronquial.
Rotura traumtica de la aorta.
Lesin traumtica del diafragma.
Otras (fractura costal, fractura esternal, lesin esofgica).
TORACOTOMA EN BOX
Exploracin quirrgica de urgencia necesaria para ciertos casos de trauma torcico.

Indicaciones:
Trauma torcico penetrante que presenta paro cardiorrespiratorio presenciado (en el servicio de urgencia).
Paro cardiorrespiratorio ocurrido hace 10min (manejado con reanimacin).
Trauma penetrante extratorcico reciente que requiera de clampeo artico.
Objetivos:
Eliminar el taponamiento cardiaco.
Controlar la hemorragia.
*Controlada la hemorragia e idealmente con defecto cardiaco reparado se traslada a pabelln.
Permitir acceso para masaje cardiaco directo.
Clampeo de la aorta descendente para la redistribucin de flujo.
Tcnica quirrgica:
Intubacin previa o simultnea.
50
-
Toracotoma anterior o anterolateral izquierda, derecha o clamshell.

Tiempo para ingresar al trax menor a 2 min.
Preparacin de piel con jabn antisptico.
Incisin en 5 EIC desde borde esternal hasta LAM y hasta la pleura en profundidad.
Combinar bistur y diseccin roma.
Insertar Finochietto y abrir.
EVALUACIN PRIMARIA
OBSTRUCCIN DE VA AEREA
Obstruccin al flujo areo de la va area superior.

Etiologas:
Cuerpos extraos.
Fractura crneo-facial.
Fracturas desplazadas de la unin esternoclavicular.
Cuadro clnico:
Disnea intensa, sofocacin o incapacidad de respirar.
Estridor.
Manejo: Quirrgico.
NEUMOTRAX A TENSIN
Neumotrax masivo asociado a compromiso hemodinmico.

Fisiopatologa:
Causado por una solucin de continuidad de pleura parietal o visceral (trauma penetrante, fractura costal, etc.). sta
produce una entrada masiva de aire a la cavidad pleural, con el consiguiente colapso del parnquima pulmonar.
El gran aumento de tamao del hemitrax comprometido produce desviacin del mediastino a contralateral y
compresin de la vena cava.
Esta disminucin de la precarga del ventrculo derecho, en suma al aumento de la post-carga por el colapso
pulmonar, desencadenan una catstrofe hemodinmica que lleva al paro cardiorrespiratorio en pocos minutos.
Cuadro clnico
Disnea intensa.
Taquipnea, cianosis y franca dificultad respiratoria.
Sndrome de neumotrax (aumento de volumen del hemitrax afectado asociado a timpanismo, abolicin del
murmullo pulmonar).
Yugulares ingurgitadas.
Hipotensin arterial.
Diagnstico: Clnico. No se debe confirmar con radiografa de trax.
Manejo:
Toracocentesis evacuadora de rescate (segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular).
Pleurostoma (posterior a la toracocentesis evacuadora).
NEUMOTRAX ABIERTO
Neumotrax asociado a herida abierta torcica.

Fisiopatologa:
Causado por un gran defecto en la pared torcica y pleural.
Si el tamao de la lesin es mayor a 2/3 del tamao de la trquea se produce una situacin crtica conocida como
respiracin por la herida, donde el aire del ambiente fluye por la va de menor resistencia (en este caso a travs de
la herida), lo que imposibilita la entrada de aire a los pulmones.
El vaivn mediastnico producido por el alto flujo de aire que entra y sale del trax determina el shock del paciente.
Cuadro clnico:
Antecedentes de herida penetrante.
Disnea intensa.
51
-
murmullo pulmonar).
Herida torcica con flujo evidente.
Enfisema subcutneo adyacente a la herida.
Diagnstico: Clnico.
Manejo:
Instalacin de un parche de 3 lados en la herida: Funciona como vlvula, impidiendo la entrada de aire a la cavidad
pleural, pero permitiendo su salida.
Pleurostoma (posterior a la estabilizacin).
HEMOTRAX MASIVO
Hemotrax de gran volumen.

Fisiopatologa:
Se considera masivo cuando existen ms 1500ml de sangre en la cavidad pleural, o cuando su flujo supera los
200ml/h.
Causado por lesiones en miocardio, hilio pulmonar, arterias intercostales o aorta.
Cuadro clnico:
Disnea intensa.
Sndrome de ocupacin pleural (aumento de volumen del hemitrax afectado asociado a matidez, abolicin del
murmullo pulmonar).
Sndrome anmico agudo.
Diagnstico: Clnico.
Manejo:
Aporte de volumen y transfusin de sangre.
Pleurostoma.
Resolucin quirrgica (en caso de contar con cirujano entrenado).
Toracotoma en box (en caso de paro cardiorrespiratorio).
TRAX VOLANTE MAYOR
Fractura costal mltiple asociado a compromiso ventilatorio.

Fisiopatologa:
Causado por la lesin que consta de al menos 3 fracturas costales en 2 sitios cada una.
El segmento flotante inestable que se produce realiza un movimiento respiratorio paradojal, que adems de producir
mucho dolor, interfiere con la dinmica ventilatoria, imposibilitando la adecuada ventilacin pulmonar.
Cuadro clnico:
Disnea intensa.
Intenso dolor.
Movimiento paradojal del segmento flotante.
Crepitacin costal a la palpacin del trax.
Diagnstico: Clnico.
Manejo:
Analgesia enrgica.
Ventilacin adecuada.
Oxigenoterapia.
Tratamiento definitivo: Eventualmente quirrgico. Puede ser necesaria la intubacin y la ventilacin mecnica
protectora.
*No estn indicadas las medidas de estabilizacin de la pared torcica.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Hemopericardio asociado a compromiso hemodinmico.

Fisiopatologa:
52
-
Consiste en la hemorragia contenida en el espacio, que impide el adecuado llenado ventricular.

El sangrado puede provenir directamente de las cavidades cardiacas, de los grandes vasos o de los vasos
pericrdicos.
El pericardio es un tejido fibroso y poco distensible, bastan 100-150ml de sangre para reducir el volumen diastlico y
producir el cuadro clnico.
Cuadro clnico:
Triada de Beck:
o Hipotensin arterial.
o Ruidos cardiacos apagados.
o Ingurgitacin yugular.
Es caracterstica la presencia de pulsos dbiles.
Diagnstico: Clnico, pero en caso de ser posible, es de gran utilidad diagnstica y para guiar el procedimiento
teraputico el uso de ecocardiografa (Eco-FAST).
Manejo:
Puncin pericrdica evacuadora (subxifoidea).
*Complicaciones de la pericardiocentesis: Aspiracin de sangre ventricular, laceracin epi o miocrdica, laceracin de
una arteria o vena coronaria, fibrilacin ventricular, neumotrax, puncin esofgica con eventual mediastinitis,
puncin peritoneal.
Toracotoma formal (posterior a la estabilizacin).
Toracotoma en box (en caso de paro cardiorrespiratorio).
EVALUACIN SECUNDARIA
NEUMOTRAX SIMPLE
Presencia de aire en el espacio pleural de causa traumtica.

Fisiopatologa:
Causado por una ruptura de la pleura parietal o visceral.
Puede ser producto de un trauma cerrado (laceracin del parnquima pulmonar) o abierto.
Se produce un colapso del parnquima pulmonar y disminucin del intercambio gaseoso con la consiguiente
hipoxemia.
Cuadro clnico:
Taquipnea y dificultad respiratoria.
murmullo pulmonar.
Sin compromiso hemodinmico.
Diagnstico: Clnico-radiolgico.
Manejo:
Pleurostoma aspirativa (quinto espacio intercostal, lnea axilar anterior-media.
En casos leves (menores de 20%) se puede plantear manejo expectante.
HEMOTRAX NO MASIVO
Hemorragia contenida en el espacio pleural.

Fisiopatologa:
Generalmente causado por laceraciones del parnquima pulmonar, lesin de las arterias intercostales o de la arterial
mamaria interna.
En ocasiones se encuentra asociado a neumotrax (hemoneumotrax).
La hemorragia no es lo suficientemente masiva para comprometer hemodinmicamente.
Cuadro clnico:
Taquipnea y dificultad respiratoria.
Sndrome de ocupacin pleural (aumento de volumen del hemitrax afectado asociado a matidez, abolicin del
murmullo pulmonar).
Sndrome anmico agudo.
Sin compromiso hemodinmico.
53
Diagnstico: Clnico-radiolgico (se detecta en la radiografa con al menos 300ml, como ocupacin del receso
costofrnico).
Manejo:
Pleurostoma.
*La hemorragia generalmente cede espontneamente, o bien, es controlada por la misma expansin pulmonar.
Resolucin quirrgica: Indicaciones
o Compromiso hemodinmico que no responde a volumen.
o Debito de sangre mayor o igual a 200ml/h, por 4 horas.
o Necesidad persistente de transfusiones
CONTUSIN PULMONAR
Lesin traumtica del parnquima pulmonar.

Fisiopatologa:
Consiste en el desarrollo de un proceso inflamatorio en el parnquima afectado, que determina la extravasacin de
lquido hacia el intersticio (edema pulmonar).
El mismo proceso inflamatorio ocasional la inactivacin del surfactante, con el consecuente colapso alveolar,
hipoxemia y alteracin ventilacin/perfusin.
Cuadro clnico:
Se presenta en forma insidiosa. Puede estar ausente en el momento de la evaluacin primaria.
Sndrome de condensacin alveolar (matidez, crepitaciones focales, aumento del murmullo pulmonar).
El compromiso respiratorio es variable.
Diagnstico: Clnico-radiolgico (opacidad irregular no lobar).
Manejo:
Oxigenoterapia.
Analgesia.
Ventilacin mecnica con presin positiva alta (en casos complicados).
ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL
Ruptura de la va area distal.

La mayora de los pacientes muere en el lugar del accidente.
Fisiopatologa:
Asociado a traumas de alto impacto.
Generalmente se producen a 2-3cm de la carina, siendo la lesin del bronquio fuente derecho la ms frecuente.
Puede generar neumotrax o neumomediastino secundario.
Cuadro clnico:
Tos.
Hemoptisis.
Neumotrax o neumomediastino que no resuelven con drenaje (patognomnico).
Enfisema subcutneo.
Diagnstico: broncoscopa.
Manejo:
Intubacin orotraqueal.
Resolucin quirrgica.
LESIN CARDIACA POR TRAUMA CERRADO
Contusin miocrdica generado por trauma torcico cerrado.

Fisiopatologa:
La contusin directa sobre el miocardio provoca la lesin de ste, que puede desencadenar trastornos de la
conduccin y del ritmo cardiaco, e isquemia miocrdica.
En casos de trauma de alta energa puede provocar la ruptura libre del ventrculo.
Cuadro clnico:
Antecedentes de trauma esternal o sobre el hemitrax izquierdo.
Dolor precordial.
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ECG: Arritmias como bloqueos de rama, alteraciones del ST, taquicardias sinusales, fibrilacin auricular, etc.
Diagnstico: Clnico y con ECG.
Manejo:
Observacin.
Aporte de volumen.
Estudio con ECG (arritmias), enzimas cardiacas (isquemia), ecocardiografa (alteraciones de la motilidad).
ROTURA DIAFRAGMTICA
Ruptura libre del diafragma.

Fisiopatologa:
Puede generarse por 2 mecanismos:
Trauma cerrado: Generado por accidentes de alta energa, en los que el aumento importante de la presin
intrabdominal produce el desgarro del diafragma.
Trauma penetrante: Pueden producir lesiones de menor tamao, que se pueden manifestar como hernias
diafragmticas a largo plazo.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal epigstrico.
Nuseas y vmitos frecuentes.
Disfagia.
Dolor pleurtico.
Auscultacin de ruidos hidroaereos en el trax.
Diagnstico: Radiolgico.
Manejo:
Resolucin quirrgica (inmediata en caso que exista compromiso respiratorio o intestinal).
ROTURA TRAUMTICA DE LA AORTA
Ruptura libre de la aorta torcica.

La mayora de los pacientes mueren en el lugar del accidente (90% de los casos).
Fisiopatologa:
Causados por traumatismos y desaceleraciones de alta energa (cadas de altura, accidentes vehiculares, etc.).
Se produce a distal del ligamento arterioso (fija aorta y produce un arrancamiento y estallido vecino al ligamento).
En algunos casos la ruptura puede comportare como un hematoma contenido, dando posibilidad de manejo
quirrgico.
Cuadro clnico: Manifestaciones inespecficas.
El Gold Standard diagnstico es la angiografa pero tambin es til el TAC.
Elementos de sospecha: Ensanchamiento mediastnico (mayor a 8cm en supino, mayor a 6cm de pie), desviacin de
la SNG a derecha, desviacin de la trquea a la derecha, descenso del bronquio fuente izquierdo, apical Cap a
izquierda, prdida de la ventana aorto-pulmonar y del botn artico, gran hemotrax a izquierda. Tambin son
sugerentes las fracturas de las primeras y segundas costillas.
Manejo:
El objetivo es evitar la progresin hacia la diseccin de la adventicia.
Control de hemodinamia: Mantener frecuencia cardiaca menor a 100lpm y PAS menor a 100mmHg.
Reparacin quirrgica (tratamiento definitivo).
55
15. DERRAME PLEURAL
Acumulacin excesiva de lquido en el espacio pleural.
ANATOMA Y FSIOLOGIA PLEURAL
La pleura corresponde a una serosa, que posee dos hojas; una visceral y una parietal.
La pleura parietal se divide en sus porciones cervical, mediastnica, costal y diafragmtica.
Recesos: Costofrnico, costomediastnico, costovertebral.
Irrigacin:
Costal: Arterias intercostales y mamarias internas.
Mediastnicas: Arterias pericardiofrnicas, ramas de la arteria bronquial y la mamaria interna.
Diafragmticas: Arteras musculofrnicas y frnica superior.
Inervacin:
Inervacin visceral: Por cadenas simpticas (T2-T6) y parasimptico (nervio vago).
Inervacin somtica: Por nervios intercostales (pleuras costales y porciones perifricas diafragmticas) y por nervios
frnicos (pleuras mediastnicas y porciones centrales diafragmticas).
La pleura visceral no es sensible al dolor porque no recibe inervacin sensitiva. La pleura parietal, en especial la
costal, es muy sensible al dolor porque esta inervada por ramos de nervios intercostales y frnicos. La inervacin de
la pleura parietal causa dolor local y referido a las zonas inervadas por los mismos segmentos de la medula.
Drenaje linftico: Drenaje ipsilateral, y posteriormente al conducto torcico.
Fisiologa del lquido pleural:
Valor normal: 14ml.
El lquido pleural proviene de los vasos sistmicos de ambas pleuras, parietal y visceral; fluye a travs de las
membranas pleurales hacia el interior del espacio pleural y desde all se reabsorbe por los linfticos de la pleura
parietal.
La formacin de lquido pleural por ultrafiltracin depende del balance entre las presiones que mueven el lquido
desde los capilares parietales hacia el espacio pleural (presin intracapilar, presin negativa intratorcica, presin
onctica del lquido pleural) y aquellas que tienden a impedir su salida (presin onctica intracapilar).
La reabsorcin de lquido y protenas tiene lugar a travs de los estomas linfticos de la pleura parietal. Por el grosor
de la pleura visceral, en condiciones normales el intercambio de lquido entre su microvasculatura y el espacio
pleural es escaso o nulo, de manera que el lquido ultrafiltrado se acumula en el intersticio pulmonar desde donde es
drenado por los linfticos del pulmn.
CLASIFICACIN
Segn la etiologa:
Transudado: Producido por un aumento de la ultrafiltracin de plasma.
o Aumento de presin hidrosttica:
Insuficiencia renal.
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Dao heptico crnico.
TEP.
o Disminucin de presin onctica:
Sndrome nefrtico.
Enteropata perdedora de protenas.
Desnutricin proteica severa.
Exudado: Producido por un aumento de la permeabilidad vascular.
o Infeccioso:
Secundario a neumona (derrame paraneumnico).
Secundario a tuberculosis (derrame tuberculoso).
Pleuritis (viral, bacteriana, etc.)
o No infeccioso:
56
Neoplasia.
Conectivopatas.
Vasculitis.
Pancreatitis aguda.
Uremia.
TEP.
Otros.
Hemotrax: Producido por lesiones vasculares.
o Traumatismo torcico.
o Neoplasia.
o Infecciones pulmonares.
o TEP.
Quilotrax: Por compromiso del drenaje linftico.
Segn la magnitud:
Loculado: Tambin llamado intercisural. Corresponde al derrame pleural de pequeo volumen que se sita
exclusivamente entre distintos lbulos pulmonares, en el espacio aportado por la cisura interlobular. Generalmente
se acompaa de derrame en los recesos costofrnicos, a menos que en el exista algn tipo de tabicacin.
No masivo: Derrame cuyo volumen no es de la suficiente cuanta para desviar el mediastino
Masivo: Corresponde al derrame lo suficientemente grande para desviar el mediastino hacia al lado contralateral, y
de esta forma, comprometer la expansin del pulmn contralateral. Generalmente para que esto ocurra, el derrame
debe exceder dos tercios del hemitrax.
CUADRO CLNICO
Sntomas: Disnea, dolor pleurtico y tos no productiva.

Signos:
Aumento de volumen del hemitrax afectado.
Disminucin de la expansin del hemitrax afectado.
Matidez a la percusin, que sigue una forma curva ascendente (curva de Damoiseaux).
Abolicin o disminucin de las vibraciones vocales.
Abolicin o disminucin del murmullo pulmonar.
*El derrame pleural es evidente al examen fsico cuando alcanza los 400ml de volumen.
Estudio:
Radiografa de trax: Considerado como el examen de eleccin para el diagnstico. Los hallazgos compatibles con
derrame pleural son:
o Opacidad homognea que borra los recesos costofrnicos.
o Sin broncograma areo.
o Sigue una curva de concavidad superior (curva de Damoiseaux).
Tambin es posible ver los cambios asociados a los derrames masivos, como el desplazamiento del mediastino hacia
el lado contralateral y la limitacin de volumen del pulmn contralateral. El velamiento de los recesos costofrnicos
puede ser determinado cuando existe un derrame superior a 200mL en la radiografa antero-posterior y 50ml en la
radiografa lateral. Al tomar una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal se puede determinar si el
derrame es tabicado o libre, al observar el desplazamiento del lquido hacia la zona en declive y el aclaramiento de la
base (si no se desplaza est tabicado).
Ecografa: til para la visualizacin derrames muy pequeos (hasta 10ml) y de complicaciones del derrame, tales
como tabicaciones, empiemas, masas, o colecciones. Adems, permite guiar la puncin de la toracocentesis.
TAC (sin contraste): Permite localizar derrames ms pequeos que la radiografa de trax, adems de estimar con
gran precisin el volumen de stos. Tambin puede detectar imgenes sobre el posible origen del derrame,
sobretodo distinguiendo el origen pleural del parenquimatoso.
Toracocentesis: Realizar siempre ante cualquier derrame pleural, excepto en derrames muy pequeos, o en casos
donde es posible asumir el origen cardiaco (derrame bilateral asociado a Insuficiencia cardiaca y sin la presencia de
fiebre o dolor torcico). El anlisis del lquido pleural consta de:
57
o
Apariencia macroscpica: permite distinguir los casos de hemotrax y quilotrax, donde el lquido se aprecia
de color rojo, y de color blanco turbio (lechoso), respectivamente. Ambos casos deben ser confirmados a
continuacin con la medicin del hematocrito y la concentracin de triglicridos.
Anlisis qumico: permite distinguir exudados de transudados. Mide la concentracin de protenas, LDH,
glucosa y pH.
Criterios de Light
Protenas del lquido/protenas del plasma mayor a 0,5
LDH (lactato deshidrogenasa) del lquido/LDH del plasma mayor a 0,6
LDH del lquido mayor a 2/3 del lmite superior del nivel normal del plasma.
Para el diagnstico de exudado es necesario al menos uno de estos criterios. De no existir ningn criterio, se
realiza el diagnstico de transudado.
Hematocrito: En los casos de hemotrax existe ms del 50% de la serie roja con respecto a la
sangre perifrica.
Triglicridos: En los casos de quilotrax existe una concentracin de triglicridos mayor a
110mg/dL.
Glucosa y pH: La medicin de la concentracin de glucosa y pH en el lquido pleural es de utilidad
para determinar la complicacin de un derrame paraneumnico o tuberculoso: bajos niveles de
glucosa y pH indican consumo de sta por agentes infecciosos y produccin de LDH o cido lctico,
respectivamente.
ADA: La medicin de esta enzima permite analizar la presencia de procesos inflamatorios linfoides,
tales como tuberculosis, conectivopatas y linfomas.
Amilasa: Esta enzima pancretica tpicamente se eleva en los derrames asociados a pancreatitis.
Anlisis citolgico: til para distinguir el origen de los exudados. el predominio polimorfonuclear indica un
proceso inflamatorio agudo, en cambio el predominio linfocitico indica un proceso inflamatorio crnico,
habitualmente de causa neoplsica o secundario a tuberculosis, entre otras.
Tincin Gram y cultivos: Estos exmenes permiten evaluar la presencia de agentes infecciosos en el
derrame.
Derrame paraneumnico
no complicado
Derrame paraneumnico
complicado
Empiema
pH
> 7,2
LDH (mg/dl)
< 1000
Glucosa (mg/dl)
> 40
Clulas
> 50% PMN
Gram y cultivos
(-)
< 7,2
> 1000
< 40
> 50% PMN
(+) (-)
< 7,0
> 1000
< 40
> 50% PMN
(+)
MANEJO
El tratamiento depende de la causa.

Pleurostoma: De forma general, todo derrame mayor a 10ml (no asociado a insuficiencia cardiaca) o sintomtico debe
manejarse con una pleurostoma.
Pleurodesis: Corresponde al procedimiento por el cual se unen irreversiblemente ambas capas pleurales, eliminando
totalmente el espacio entre ellas, y por ende, impidiendo la posibilidad de nueva formacin de lquido. Se reserva
generalmente para derrames de grandes volmenes, recurrentes, y refractarios al tratamiento. Constituye una medida
de carcter paliativo, ya que una vez implementada impide cualquier nueva ciruga pulmonar (al unir irreversiblemente
las pleuras). Puede realizarse con talco o con Tetraciclina.
EMPIEMA
Infeccin supurativa del espacio pleural, de naturaleza exudativa.

Etiologas:
Secundario a neumona: A partir de focos neumnicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminacin directa.
Causa ms frecuente.
Otras: Ruptura de un absceso pulmonar, ruptura de una bula enfisematosa, bronquiectasia abscedada, posttraumtico, post-quirrgico, perforacin esofgica, hematoma infectado, iatrognico (puncin pleural).
58
Las bacterias causales son: S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae, S.pyogenes, Gram-negativos entricos, anaerobios.
Cuadro clnico: Se manifiesta de la misma forma que el derrame pleural, agregndose fiebre.
Diagnstico: A travs de toracocentesis.
Manejo:
Tratamiento antibitico.
Drenaje pleural.
Debridacin por Videotoracoscopa o por infusin de fibrinolticos.
PLEUROSTOMA
Procedimiento a travs del cual se comunica la cavidad pleural con el exterior mediante un tubo, con la finalidad de
drenar una ocupacin de sta.
Frascos:
Frasco trampa de agua: Frasco de vidrio graduado estril con 2 varillas y 500cc de SF en su interior. Contiene una
varilla larga al paciente sumergida 2cm, y una varilla corta al exterior.
Frasco de aspiracin: Frasco de vidrio graduado con 3 varillas y volumen variable de lquido en su interior. Contiene
una varilla larga al exterior sumergida en el lquido, una varilla corta conectada a aspiracin central, y una varilla
corta conectada a la trampa de agua.
Suturas:
Punto de fijacin: Punto que aproxima los bordes de incisin y fija el tubo a la piel.
Punto de espera: Punto en forma de U, no anudado, en torno al tubo. Se anuda al retirar el tubo.
Sistemas:
Trampa de agua (o sello de agua): Permite la coleccin de lquido, sin que ste regrese al espacio pleural.
Sistema de aspiracin: Adems de contener un sello de agua, este sistema aporta una aspiracin que agiliza el
drenaje. La aspiracin es medida en cm de agua, que resulta de la diferencia entre el segundo tubo y el primero. La
aspiracin debe mantenerse entre -8 y -18cmH2O. La aspiracin central debe regularse a 500mmHg.
59
-
Sistema de aspiracin con reservorio: Usa el mismo sistema que el anterior, sumado a un reservorio directo al
paciente.
Instalacin:
1. Ubicar sitio de puncin (5 EIC, entre lnea axilar media y lnea axilar anterior, por encima de la mamila).
2. Paciente sentado o semisentado, con brazo ipsilateral en abduccin mxima.
3. Infiltracin local de lidocana 5ml al 1% (infiltrar periostio de costilla inferior al espacio elegido).
4. Incisin de 2cm entre 4-5 EII LAA, borde superior de costilla inferior al espacio elegido.
5. Diseccin con pinza Kelly sobre costilla inferior al espacio escogido y exploracin digital.
6. Introduccin de tubo dirigido a posterior y ceflico, con angulacin oblicua de 35 tan dentro como sea posible, sin
producir dolor cervical, dorsal o anterior.
7. Conectar tubo a trampa de agua. Asegurar oscilacin.
8. Fijar con 2 puntos de seda (uno de espera en lo posible, rodeando tubo y fijado con tela).
9. Asegurar sitios de riesgo (entrada al trax, unin del tubo a la manguera de trampa de agua, y entrada de la varilla
larga al frasco de pleurostoma).
10. Control radiolgico post-instalacin.
Evaluacin diaria:
Fuga area: Burbujeo constante de la trampa de agua.
Permeabilidad del tubo: Oscilacin ante la respiracin.
Dbito y calidad del lquido.
*Frascos deben mantenerse bajo el nivel del paciente.
*Nunca se debe pinzar el tubo.
Retiro de pleurostoma: Para retirar la pleurostoma es necesario:
Pulmn expandido en la radiografa de trax.
Sin fuga area.
Debito menor a 100cc de lquido serohemtico o hemtico.
Complicaciones:
Enfisema subcutneo.
Obstruccin del tubo.
Hemorragia.
Infeccin.
Perforacin de la arteria subclavia.
Neumotrax.
60
16. NEUMOTRAX
Presencia de aire libre en el espacio pleural.
FISIOPATOLOGA
El neumotrax puede ser generado a partir de 3 mecanismos.

Conexin con el ambiente: En los casos donde existe una conexin del espacio pleural con el ambiente (como en el
trauma penetrante, o secundario a procedimientos invasivos) se genera una masiva entrada de aire por efecto de la
presin negativa existente en dicho espacio.
Conexin con va area: La conexin con la va area de calibre grueso (como bronquios) genera la desviacin masiva
de aire al espacio pleural en mayor medida que el mecanismo anterior, ya que en estos casos se ven implicados tanto
la presin negativa pleural como la presin positiva de la va area. Si se establece una conexin permanente entre la
va area y el espacio pleural el neumotrax permanece a pesar de los drenajes pleurales.
Ruptura de bulas: La entrada de aire en estos casos es debida a la ruptura espontnea de pequeas vesculas
pulmonares de distinto origen, que dan lugar a neumotrax de distintas magnitudes.
La acumulacin de aire en este espacio ocasiona la disminucin del volumen pulmonar y su capacidad ventilatoria, de
magnitud dependiente directamente del volumen del neumotrax.
Neumotrax grandes provocan la desviacin del pulmn y el mediastino hacia contralateral. En casos severos, donde el
neumotrax ocupa ms del 40-60% del volumen pulmonar (neumotrax a tensin), el mediastino es desviado de tal
manera que se produce la torsin de la vena cava, con la disminucin de su lumen, y la consecuente disminucin del
retorno venoso.
CLASIFICACIN
Segn la etiologa:
Iatrognico:
o Toracotoma.
o Puncin pleural.
o Fibrobroncoscopa.
Traumtico:
o Abierto (herida penetrante torcica).
o Cerrado (trauma contuso).
Espontneo:
o Primario: Debido a la ruptura espontnea de bulas subpleurales (Blebs) ubicadas en los pex. Se presenta en
pacientes jvenes, hombres, de constitucin ectomrfica. La recurrencia de un segundo episodio es de 30%,
y de un tercer o cuarto episodio es de 60-70%.
o Secundario: Secundario a la ruptura de bulas no subpleurales, formadas por una enfermedad pulmonar
crnica:
EPOC.
Bronquiectasias.
Neumona.
Vasculitis.
Cncer pulmonar o metstasis.
Tuberculosis.
Fibrosis qustica.
VIH.
Segn la severidad:
Simple: Sin compromiso hemodinmico.
o Leve (laminar): Compromete menos del 20% del volumen pulmonar.
o Moderado: compromete entre el 20-40% del volumen pulmonar.
o Grave (masivo): Compromete ms del 40% del volumen pulmonar.
A tensin: Con compromiso hemodinmico. Se produce por un mecanismo de vlvula de la pleura, que permite la
entrada de aire durante la inspiracin, pero no su salida, generando una presin positiva continua y progresiva en el
espacio pleural.
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CUADRO CLNICO
Sntomas: Disnea y dolor pleurtico de comienzo sbito.

Signos:
Aumento del dimetro del hemitrax afectado.
Disminucin de la expansin del hemitrax afectado.
Timpanismo.
Disminucin o abolicin de la transmisin de vibraciones vocales.
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar.
Clnica de neumotrax a tensin:
Taquicardia e hipotensin (inestabilidad hemodinmica).
Clnica de fistula bronquiopleural:
Fuga persistente en la pleurostoma.
Neumotrax persistente a pesar de la pleurostoma.
Estudio:
Radiografia de trax: Muy til para el diagnstico de neumotrax. No define la etiologa, aunque si su gravedad. Los
hallazgos radiolgicos compatible con neumotrax son:
o Interfase entre la vasculatura pulmonar perifrica y pared torcica.
o Descenso del diafragma.
o Desviacin del mediastino contralateral al neumotrax.
TAC de trax: Permite la visualizacin de neumotrax de menor volumen. Adems, permite una evaluacin mas
detallada de la anatoma del trax que puede orientar a la causa del cuadro.
MANEJO
Neumotrax a tensin:
Puncin torcica evacuadora de rescate (segundo espacio intercostal LMC).
Instalacin de pleurostoma con sello de agua.
Neumotrax simple:
Observacin:
o Indicaciones: Primer episodio de neumotrax espontaneo primario leve.
o Tratamiento: Analgsicos, reposo, suspensin de actividad fsica.
o Control radiogrfico (reabsorcin de 1% diario).
Puncin aspirativa: Se realiza por una puncin bajo ecografa. Sin experiencia en nuestro medio.
Tratamiento mdico:
o Indicaciones:
Neumotrax espontneo primario moderado-severo.
Neumotrax espontneo secundario.
Neumotrax traumtico cerrado moderado-severo.
Neumotrax iatrognico.
Es espera para resolucin quirrgica.
o Tratamiento: Pleurostoma con sello de agua, oxigenoterapia y analgsicos.
o Control radiogrfico.
o Procedimiento: Apicectoma bilateral, previo a estudio con TAC.
o Indicaciones:
Neumotrax espontneo primario: Segundo episodio, primer episodio masivo o a tensin, primer
episodio con deseo del paciente, profesin de riesgo (buzo o piloto), ruralidad, fuga persistente
(residual).
Neumotrax espontneo secundario (segn la evaluacin por especialista).
Neumotrax traumtico.
Asociado a otra lesin de resolucin quirrgica.
62
17. NDULO PULMONAR SOLITARIO
Ndulo nico, redondeado, menor de 3cm, rodeado de tejido pulmonar normal.

Hallazgo radiolgico incidental (en radiografa o TAC).
Un ndulo debe medir ms de 1cm para ser visto en una radiografa.
La importancia del ndulo pulmonar recae en realizar un diagnstico precoz del cncer de pulmn, puesto que hacerlo en
este estadio aumenta notablemente la supervivencia, hasta cerca del 70% de curacin.
ETIOLOGAS
Neoplasias:
Carcinoma broncognico.
Metstasis.
Linfoma.
Tumores carcinoides.
Hamartoma.
Tumores del tejido conjuntivo y nervioso (fibroma, neurofibroma, blastoma, sarcoma).
Inflamatorio (infeccioso):
Granuloma (TBC, histoplasmosis, blastomicosis, criptococosis, nocardiosis).
Abscesos.
Neumona redonda.
Quiste hidatdico.
Inflamatorio (no infeccioso):
Artritis reumatoide.
Granulomatosis de Wegener.
Sarcoidosis.
Neumona lipoidea.
Congnitos:
Malformaciones arteriovenosa.
Secuestros.
Quistes.
Miscelneos:
Infarto pulmonar.
Atelectasias.
Fibrosis.
FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
Antecedentes personales:
Tabaquismo: Directamente proporcional al ndice paquetes/ao.
Edad: A mayor edad mayor riesgo de cncer. Considerado como riesgo la edad mayor a 60 aos (50% de los ndulos
son malignos en mayores de 60 aos).
Antecedentes de cncer de pulmn (o de otra localizacin).
Enfermedades pulmonares crnicas.
Historia de exposicin a asbesto, radn, nquel, cromo.
Caractersticas radiolgicas:
Tamao: A mayor tamao mayor riesgo de cncer. 50% de los ndulos mayores de 2cm son malignos. 90% de los
ndulos menores de 2cm son benignos.
Forma: Neoplasias malignas se asocian con una forma espiculada, irregular y lobulado. Un ndulo bien definido y
redondeado se asocia con etiologa benigna.
Velocidad de crecimiento: Se refiere al tiempo que demora en doblar su tamao; en menos de 1 mes orienta a
procesos infecciosos; en mayores de 18 meses orienta a granulomas, hamartomas, carcinoide, atelectasias. La
estabilidad por 2 aos es indicador de benignidad.
Calcificaciones: Presentes en 55% de los ndulos benignos.
Cavitacin: Su presencia sugiere malignidad.
63
-
Ndulos satlites: La presencia de pequeos ndulos que acompaan al ndulo de mayor tamao suele ser
significativo de benignidad con un valor predictivo cerca del 90%.
Estudio:
TAC con contraste: Muy til en el estudio del ndulo. Detecta ndulos ms pequeos (hasta 3-4mm) y permite una
evaluacin ms detallada que la radiografa de trax. Los ndulos malignos generalmente captan con mucha rapidez
el contraste y a su vez lo elimina en forma rpida.
PET: Es la prueba diagnstica no invasiva ms til para diferenciar ndulos benignos o malignos si son mayores de
1cm. Se basa en el aumento del metabolismo de la glucosa por parte de las clulas tumorales. Si se integra el PET con
el TAC (PET/TAC) aumenta de manera ms eficaz la sensibilidad y especificidad del diagnstico de malignidad
(informacin metablica y morfolgica).
Biopsia: Puede ser realizada por va endobronquial con broncoscopa (ndulos de localizacin central o grandes), por
va transtorcica con aguja o PAAF (localizacin perifrica), o por Videotoracoscopa (localizacin perifrica).
ENFRENTAMIENTO
Nodulo
pulmonar
solitario
Probabilidad de
malignidad
Alta
Intermedia
Reseccin
quirrgica
Baja
Tamao
Observacin
< 1cm
> 1cm
Observacin
TAC, PET o
Biopsia
Sugerente de
malignidad
Reseccin
quirrgica
No sugerente de
malignidad
Observacin
64
SEGUIMIENTO
Tamao (mm)
4
Bajo riesgo
No necesita seguimiento
4-6
TAC a los 12 meses. Sin cambios no necesita

seguimiento.
TAC a los 6-12-18-24 meses, si no hay cambio.
TAC a los 3-9-24 meses. PET y/o biopsia.
6-8
>8
Alto riesgo
TAC a los 12 meses. Si cambios no necesita ms
seguimiento.
TAC a los 6-12-18-24 meses si no hay cambios
TAC a los 3-6-9-12-24 meses si no hay cambios
TAC a los 3-6-9-12-24 meses si no hay cambios
65
18. CNCER PULMONAR
Neoplasia maligna de origen pulmonar.

El cncer de pulmn a nivel mundial es el segundo en mortalidad, precedido antes por prstata en hombre y mama en
mujer.
En Chile el cncer de pulmn es el cuarto en mujeres antecedido por vescula, mama y gstrico, y segundo en hombres
junto con el de prstata siendo el primero el cncer gstrico.
La importancia de este tipo de cncer es su incidencia en aumento constante y su diagnstico tardo, en donde ms del
50% ya presenta metstasis.
Representa el 28% de todas las muertes por cncer, solo superada por el cncer gstrico en nuestro pas.
Factores de riesgo:
Tabaquismo: Factor de riesgo ms importante. Es el responsable directo de un 80-90% de los casos. La probabilidad
de desarrollar cncer pulmonar se relaciona directamente tanto con el nmero y tiempo de consumo de cigarros. Se
considera de alto riesgo el tabaquismo sobre 30 paquetes/ao. Un fumador activo tiene 10 a 30 veces ms riego de
cncer de pulmn que un no fumador, y un fumador pasivo 1.5 a 2 veces ms que un no fumador.
Otros: EPOC, antecedentes familiares de cncer pulmonar, exposicin a qumicos (asbesto, radn, arsnico, cadmio,
diesel, entre otros), tuberculosis cicatricial.
Progresin:
Linftica:
o Lbulo superior izquierdo: Linfonodos interlobares, hiliares, para-articos y mediastnicos anteriores.
o Lbulo inferior izquierdo: Linfonodos interlobares, hiliares, subcarinales, y del ligamento pulmonar.
o Lbulo superior derecho: Linfonodos interlobares, hiliares, y paratraqueales.
o Lbulo medio derecho: Linfonodos interlobares, hiliares, subcarinales y paratraqueales.
o Lbulo inferior derecho: Linfonodos interlobares, hiliares, subcarinales y del ligamento pulmonar.
Metstasis: sea, cerebral, heptica, suprarrenal (poco frecuente, pero nico cncer que se disemina a dicho
rgano).
CLASIFICACIN
Segn la histologa:
Cncer de clulas pequeas (SCLC) (20%): Se origina de clulas neuroendocrinas del pulmn, tienen un alto poder de
malignidad pues posee alta tasa mittica y da metstasis en forma temprana (80% al momento del diagnstico, 50%
cerebral). Es la causa principal de sndromes paraneoplsicos.
Cncer no de clulas pequeas (NSCLC) (80%): Tiene una sobrevida promedio de 14% a 5 aos.
o Adenocarcinoma (45%): Se origina de las glndulas mucinosas de las vas areas distales. Ha desarrollado un
incremento en las ltimas dcadas que lo ha llevado a ser el ms comn. Se presenta en igual nmero de
hombres y mujeres. Es mucho ms frecuente en la periferia del pulmn. Se manifiesta principalmente por
invasin y destruccin de la pared torcica y derrame pleural maligno. En general presenta metstasis
tardas.
Carcinoma bronquioalveolar (5%): Subtipo del adenocarcinoma. Su importancia se debe a que
posee una presentacin e historia natural distinta. ste crece ocupando los espacios alveolares
dando aspecto de neumona lobar con broncograma areo. Adems en un 30% no guarda relacin
con el tabaco, y ms de la mitad de estos pacientes son mujeres.
o Carcinoma escamoso (30%): Originado de las clulas escamosas de los bronquios. Es el segundo en
frecuencia. Es ms comn en hombres y tiene una fuerte asociacin con el tabaco. Es de localizacin ms
bien central (bronquios principales). Sus metstasis son tardas.
o Carcinoma de clulas grandes (10%): Contiene clulas de tipo escamoso como adenocarcinoma. Localizacin
generalmente perifrica. Presenta metstasis en forma temprana.
Segn TNM (slo para NSCLC):
Tumor primario (T)

Tx: no evaluable.
T1: tumor de dimetro menor a 3cm,

NX: no evaluable
N1: metstasis a ganglios interlobares,
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
M1: con metstasis a distancia
66
rodeado de pulmn o pleura visceral,
sin evidencia de invasin a un bronquio
lobar en la broncoscopa.
T2: tumor mayor de 3 cm de dimetro
o de cualquier tamao, que invade la
pleura visceral o un bronquio principal,
o se asocia con atelectasia o
neumonitis obstructiva, que se
extiende al hilio pero que no afecta
todo el pulmn. En la broncoscopa la
invasin proximal debe extenderse a
ms de 2cm de la carina.
T3: Tumor de cualquier tamao con
extensin directa a la pared torcica,
diafragma, pleura mediastnica o
pericardio parietal o cuando se
extiende a menos de 2cm de la carina
sin invadirla, o en caso de asociarse con
atelectasia o neumonitis obstructiva de
todo el pulmn.
hiliares, o peribronquiales
(ipsilaterales).
(incluyendo lbulos pulmonares ipsi o

contralaterales).
N2: metstasis a segunda barrera de

linfonodos ipsilaterales (para-articos,
paratraqueales, subcarinales o del
ligamento pulmonar).
N3: metstasis a linfonodos

contralaterales, o supraclaviculares.
T4: Tumor de cualquier tamao con

invasin del corazn, grandes vasos,
trquea, esfago, cuerpo vertebral, o
carina, o cuando se acompaa de un
derrame pleural maligno, o en caso que
exista ndulos tumorales satlites en el
mismo lbulo.
-
Estadios:
o Estadio 0: Tis, N0, M0.
o Estadio Ia: T1, N0, M0.
o Estadio Ib: T2, N0, M0.
o Estadio IIa: T1, N1, M0.
o Estadio IIb: T2, N1, M0; T3, N0, M0.
o Estadio IIIa: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1, M0; T3, N2, M0.
o Estadio IIIb: Cualquier T, N3, MO; T4, Cualquier N, MO.
o Estadio IV: Cualquier T, Cualquier N, M1.
Clasificacin SCLC:
Limitado (30%): Aquel confinado a un hemitrax y a los linfonodos regionales (incluidos mediastnicos, hiliares
contralaterales y supraclaviculares, por lo general ipsilaterales).
Avanzado (70%): Cualquiera que sobrepase estos lmites.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas dependen de la ubicacin, histologa, sndrome paraneoplsico y presencia de metstasis.
La presencia de manifestaciones se encuentra en estadios avanzados del cncer.
Manifestaciones del tumor:
Generales: Baja de peso, anorexia, astenia.
Por su localizacin:
o Central en bronquios lobares o secundarios (obstruccin bronquial): Tos, sibilancias, disnea, esputo
hemoptoico, atelectasias, neumonas post-obstructivas.
o Perifrico en bronquiolos terminales: Derrame pleural, dolor pleurtico, dolor localizado, dolor radicular.
o Perifrico en espacios alveolares: Disnea grave, hipoxia, hemoptisis, deshidratacin.
Por invasin extrapulmonar:
o Localizacin perifrica: Dolor pleurtico, dolor localizado, dolor radicular, derrame pleural.
67
o
Localizacin apical:
Sndrome de Pancoast: Invasin tumoral del pice pulmonar. Genera dolor radicular en la
extremidad superior por compromiso del tronco inferior del plexo braquial.
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: Invasin del ganglio cervicotorcico o estrellado (de la
cadena simptica torcica). Genera miosis, ptosis y anhidrosis.
o Localizacin mediastnica:
Compresin del nervio larngeo recurrente: Genera paralisis de la cuerda vocal ipsilateral y voz
ronca.
Sndrome de vena cava superior: Genera edema y cianosis hacia superior (cara y cuello), y gran
ingurgitacin yugular.
Compresin del nervio frnico: Causa omalgia, disnea y paralisis diafragmtica ipsilateral.
Derrame pericrdico.
Compresin esofgica: Genera disfagia lgica
Sndromes paraneoplsicos: 10% de los casos.
o Hipercalcemia por produccin de hormona semejante a la PTH (rPTH).
o SSDIAH.
o Sndrome de Cushing.
o Osteopata pulmonar hipertrfica.
o Neuropata perifrica autoinmune (Sndrome Lambert Eaton).
Estudio:
Radiografa de trax: Entrega una primera aproximacin a la localizacin de la lesin, y a su tamao. Adems puede
mostrar derrames pleurales, extensin del tumor a vertebras o costillas, ensanchamiento del mediastino debido a
adenopatas. Sin embargo, puede mostrarse sin alteraciones.
TAC de trax: Permite evaluar el tumor primario y su relacin con las estructuras circundantes y adyacentes, e
invasin a estructuras contiguas (etapificacin). Posee una sensibilidad de 65-75% para evaluar linfonodos, con una
especificidad de 62-78%. Adems, es posible evaluar metstasis hepticas y suprarrenales (incluye visin del hgado y
glndulas suprarrenales).
Broncoscopa: Es el examen de eleccin para el diagnstico histolgico de lesiones centrales. Tiene un 90% se
sensibilidad si la lesin es visible, y si es submucosa, se puede utilizar aguja de Wang, pero baja la sensibilidad a 50%;
mejorada con ultrasonido endobronquial, tiene sensibilidad superior al 80%. En lesiones perifricas tiene una
sensibilidad de 40%. Tiene la ventaja de poder observar el rbol traqueobronquial y detectar nuevas lesiones, y
adems suministra mayor informacin sobre la localizacin del tumor.
Puncin percutnea guiada por TAC: til para el diagnstico histolgico de lesiones perifricas. Tiene riesgo de
neumotrax de 50%, pero suele ser leve.
PET: Es ms preciso que el TAC para evaluar diseminacin linftica y a distancia. Su eficacia es mxima en
combinacin con el TAC (sensibilidad 93% y especificidad 95%).
Mediastinoscopa: Es el Gold Standard para deteccin y evaluacin de linfonodos mediastnicos. Est indicada en
presencia de linfonodos mediastnicos visualizados por TAC o PET, o tumores centrales T2-3.
TAC de cerebro, TAC de abdomen, Cintigrafa sea: tiles para la evaluacin de metstasis a distancia. No estn
indicados de rutina.
Videotoracoscopa: Procedimiento diagnstico y teraputico que permite tomar muestras para biopsias y resecar
lesiones extensas.
*Evaluacin funcional: Es el criterio clnico es lo ms importante. Considera evaluacin de la capacidad funcional previa,
antecedentes mrbidos y tabaquismo.
SCREENING
No existe pesquisa establecida.

TAC de trax anual en fumadores sobre 50 aos sera til como herramienta epidemiolgica, pero faltan estudios.
68
TRATAMIENTO
Slo un 15% de los pacientes tiene respuesta teraputica definitiva, dado por la posibilidad de realizar una ciruga. Entre
los pacientes sometidos a ciruga, la sobrevida promedio a 5 aos es de 50%.
Se debe hacer nfasis en el abandono del hbito tabquico, puesto que el pronstico es mejor que en aquellos que
continan fumando.
Radioterapia: En todos los pacientes se debe emplear Radioterapia en caso de metstasis cerebrales, seas, compresin
medular y lesiones sintomticas (parlisis de nervios, obstruccin de va area, hemoptisis).
CNCER NSCLC
Lobectoma con linfadenectoma (D1 y D2).
Indicaciones:
o I-IIIa.
o IIIb-IV con posibilidades de descenso por neoadyuvancia.
o IIIb-IV en forma paliativa (disminuye sntomas).
Vas de abordaje: Videotoracoscopa o toracotoma abierta.
Quimioterapia:
Quimioterapia adyuvante: Indicado en estadios Ib-IIIa.
Quimioterapia paliativa: Indicado en estadios IIIb-IV.
Esquema: Etopsido asociado a Cisplatino.
CNCER SCLC
Debido a su caracterstica de producir diseminacin a distancia en forma temprana, la ciruga resectiva tiene un rol
reducido, en cambio, la quimioterapia es el principal tratamiento.
Cncer limitado:
Quimioterapia (Etopsido asociado a Carboplatino).
Radioterapia cerebral profilctica.
*Existe 60% de probabilidades de desarrollar metstasis cerebral. Es por ello que se justifica la radioterapia
profilctica.
Cncer extendido:
Quimioterapia (Etopsido asociado a Platino).
Radioterapia cerebral profilctica.
Radioquimioterapia paliativa.
PRONSTICO
El pronstico de sobrevida global del cncer pulmonar es bajo (10-15% a 5 aos) ya que en su mayora (80%) son
diagnosticados tardamente, por lo que no se puede realizar ciruga curativa. De los pacientes en que se realiza ciruga,
slo la mitad sobrevive luego de 5 aos.
Sobrevida a 5 aos (NSCLC):
Estado Ia: 71%.
Estado Ib: 57%
Estado IIa: 57%.
Estado IIb: 47%.
Estado IIIa: 23%.
Estado IIIb: 20%.
Estado IV: 5%.
Sobrevida general para SCLC:
Sin tratamiento: 17 semanas.
Con tratamiento: 40-70 semanas.
69
19. CNCER DE ESFAGO
Neoplasia maligna esofgica.

El cncer de esfago es uno de los tumores digestivos de peor pronstico.
Prevalencia: 1,5% de todos los tumores malignos y 7% de los gastrointestinales.
En Chile corresponde el 5 lugar de las neoplasias en hombres, y al 7a lugar en la mujer. La zona ms afectada es la IV
Regin.
Bajo porcentaje de resecabilidad (25-30%).
Baja sobrevida; 90% fallece de la enfermedad y una sobrevida a 5 aos de 10-15%.
La distancia promedio del tumor desde la arcada dentaria superior a distal es de 31,7cm (22-39cm). Con localizacin
predominantemente inferior (66,6%).
Factores de riesgo:
Esfago de Barrett: Aumenta el riesgo 30-125 veces.
Alcohol y tabaquismo: Aumenta el riesgo 25 veces.
Dieta: Dieta rica en nitratos. Tambin se ha asociado a ingesta de bebidas carbonatadas, comidas excesivamente
calientes, y algunos dficit vitamnicos y minerales.
Bajo nivel socioeconmico.
Ingestin de custicos.
Tilosis (enfermedad dermatolgica).
Acalasia.
Sndrome de Plummer-Vinson.
Progresin:
Linftica: Linfonodos mediastnicos (paratraqueales, intertraqueobronquiales), cervicales, abdominales (tronco
celiaco).
Por vecindad: En profundidad y longitudinalmente.
Metstasis a distancia: Heptica, sea, pulmonar, renal.
ANATOMA
rgano hueco retroperitoneal.

Magnitudes: Longitud 25cm, dimetro 2cm.
Lnea Z: Unin esfago-gstrica.
Irrigacin: Arterias tiroideas inferior, ramas de la aorta, arteria gstrica izquierda, arteria frnica inferior izquierda.
Drenaje: Vena gstrica izquierda (sistema porta), vena esofgica (sistema cava), vena tiroidea inferior.
Inervacin:
Parasimptico: Troncos vagales (plexo nervioso esofgico).
Simptico: Troncos simpticos torcicos y nervios esplcnicos.
Drenaje linftico: Vasos linfticos llegan hasta la lmina propia y hasta la muscular de la mucosa, a diferencia de la de los
otros rganos llegan hasta la submucosa.
CLASIFICACIN
Segn el tipo histolgico:

Epidermoide (95%): Se presentan en tola longitud esofgica.
Adenocarcinoma (2-5%): Provienen del cardias esofgico y del esfago de Barret.
Otros: Carcinosarcomas, leiosarcomas, melanomas.
Segn la localizacin:
Tercio superior (15%).
Tercio medio (50%).
Tercio inferior (35%).
Segn aspecto macroscpico:
Polipoide (75%).
Ulcerado (25%).
Infiltrante (15%)
70
Mixta.
Segn TNM:
Tumor primario (T)

Tx: no evaluable.
Tis: carcinoma in situ (sin penetracin
de la lmina propia).
T1: tumor invade la lmina propia o
submucosa.
T2: Tumor invade la muscular propia o
subserosa.
T3: Tumor invade la adventicia.
T4: tumor invade estructuras vecinas.
-

NX: no evaluable
N1: metstasis a ganglios regionales.
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
Estadios:
o Estado I: Tis, N0, M0; T1, N0, M0.
o Estado IIa: T2, N0, M0; T3, N0, M0.
o Estado IIb: T1, N1, M0; T2, N1, M0.
o Estado III: T3, N1, M0, T4, N0, M0.
o Estado IV: Cualquier T, Cualquier N, M1.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Disfagia lgica (80%).
Dispepsia.
Baja de peso.
Odinofagia: Presente en 50% de los casos, especialmente en localizaciones altas.
Paralisis de cuerda vocal: Ms frecuente derecha.
Singulto persistente: Por invasin de diafragma.
Otras: Neumonas por aspiracin, fistulas traqueoesofgica, fistula bronquioesofgica.
Estudio:
Radiografa de esfago-estomago-duodeno: Solo demuestra estenosis esofgica. No es muy til.
Endoscopa: Examen de mayor utilidad. Demuestra la mayora de las lesiones, tanto ulceradas, planas como
proliferativas. Adems permite la toma de muestra para biopsia. Posee una sensibilidad de 95%. Importante tambin
en la pesquisa de tumores, donde se puede utilizar sustancias como el azul de metileno que ayudan a diferenciar
lesiones sospechosas.
TAC de trax y abdomen: til para evaluar la extensin (profundidad), compromiso ganglionar y metastsico
(etapificacin).
Endosonografa: Posee una mayor sensibilidad y especificidad para determinar la profundad y grado de compromiso
local del tumor que el TAC.
TRATAMIENTO
Criterios de resecabilidad:
o Menor a 80 aos.
o Tumor menor de 3cm.
o Tumor T1-T3.
o Sin metstasis a distancia.
o Sin metstasis linftica hacia linfonodos del tronco celiaco.
o Sin fistulizacin a la va area.
71
o Buena funcin respiratoria.
Tcnicas:
o Esofagectoma total por tcnica de Ivor-Lewis.
o Esofagectoma total transhiatal.
Reconstitucin esofgica:
o Interposicin de colon.
o Interposicin de yeyuno.
o Injerto libre.
Quimioterapia: Utilizada como neoadyuvancia o adyuvancia en casos seleccionados.
Tratamientos paliativos:
Extirpacin parcial paliativa.
Electrocoagulacin.
Recanalizacin con lser.
Dilataciones con puentes.
-
72
20. CNCER GSTRICO
El cncer gstrico es una neoplasia originada en el estmago.

La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de estas la ms frecuente es el carcinoma.
A pesar que a nivel mundial el Cncer Gstrico ha disminuido, sigue siendo la segunda causa de muerte por cncer a nivel
mundial.
El cncer gstrico es una enfermedad agresiva, si bien la enfermedad localizada tiene un mejor pronstico, la sobrevida a
cinco aos para cncer gstrico resecable es de un 20-30%.
El cncer gstrico en Chile es la primera causa de muerte por cncer en hombres, afectando principalmente a la sptima y
octava dcada de la vida, alcanzando un promedio de mayor incidencia a los 65 aos. Posee una mortalidad de 27 por
cada 100.000 habitantes. Existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bo-Bo), otras de mortalidad intermedia (Zona
central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta).
Es ms frecuente en hombres.
Etiopatogenia: Los factores etiolgicos ms importantes implicados en la carcinognesis del cncer gstrico son:
Factores ambientales: Alimentos con alta concentracin de nitratos (comida ahumada, desecada y salada) y nivel
socioeconmico ms bajo.
Factores genticos: Grupo sanguneo A, antecedente familiar, raza negra, mutacin en el gen E-cadherina.
Helicobacter pylori: Debido a la inflamacin crnica que genera en el estmago, derivando en una gastritis atrfica,
luego metaplasia, hasta llegar a la displasia.
Otros: Anemia perniciosa, aclorhidria, endoscopias repetidas en pacientes con gastritis atrfica, plipos
adenomatosos, enfermedad de Mntrier (hipertrofia de pliegues gstricos).
Progresin:
Linftica: 70% de los casos presentan metstasis linftica al momento del diagnstico.
o Compartimiento I: Linfonodos perigstricos (grupos ganglionares 1 al 6).
o Compartimiento II: Linfonodos de arteras regionales, hilio heptico e hilio esplnico (grupos ganglionares 7
al 12).
o Compartimiento III: Linfonodos retropancreticos, de la raz mesentrica y para-articos (grupo 13-16).
Por vecindad: Pncreas, colon, bazo, diafragma, retroperitoneo.
Implantacin peritoneal (celmica).
Metstasis a distancia: Heptica, pulmonar y suprarrenal.
ANATOMA
Divisin del estmago:

Cardias: Segmento de unin entre el esfago y estmago.
Fondo: Se relaciona con la cpula izquierda del diafragma y el bazo. Su porcin superior alcanza hasta el 5 espacio
intercostal izquierdo y su porcin inferior est limitada por la proyeccin horizontal del cardias. Entre el esfago y el
fondo, radica la escotadura cardiaca. Posee la capacidad de dilatarse en presencia de gas, lquidos y/o alimentos.
Cuerpo: Regin comprendida entre el fondo y el antro pilrico.
Porcin pilrica: Que a su vez se subdivide en antro pilrico (seccin ancha), conducto pilrico (ms angosto) y el
esfnter pilrico (controla el vaciamiento gstrico).
Curvaturas gstricas:
Mayor: Borde convexo, ms largo del estmago. Desde esta curvatura surge el omento mayor (pliegue peritoneal
que cuelga en delantal y se inserta en la cara anterior del colon transverso).
Menor: Borde cncavo. Posee la incisura angular (indentaciones), situada en los 2/3 inferiores de la curvatura, la cual
demarca la unin entre el cuerpo y el antro pilrico. En esta curvatura se inserta el omento menor (que lo relaciona
con el duodeno y el hgado).
Cara anterior: Diafragma, lbulo izquierdo del hgado y pared anterior del abdomen.
Cara posterior: Bolsa omental, pncreas, trada portal, vena cava inferior y colon transverso.
Cara lateral derecha: Hgado y duodeno.
Cara lateral izquierda: Bazo y flexura clica izquierda.
Irrigacin: Deriva directamente del tronco celiaco y sus ramas.
73
-
Arteria gstrica izquierda: Rama directa del tronco celiaco, que se dirige por el omento menor hasta el cardias,
bajando por la curvatura menor hasta alcanzar la arteria gstrica derecha para anastomosarse con ella. Drena en la
vena porta.
Arteria gstrica derecha: Rama de la arteria heptica que asciende por la curvatura menor hasta alcanzar a la arteria
gstrica izquierda. Drena en la vena porta.
Arteria gastroepiploica derecha (gastroomental): Rama de la arteria gastroduodenal que asciende por la curvatura
mayor y se anastomosa con la arteria gastroepiploica izquierda. Drena en la vena mesentrica superior.
Arteria gastroepiploica izquierda (gastroomental): Rama de la arteria esplnica, que desciende por la curvatura
mayor hasta alcanzar a la gastroepiploica derecha. Drena a la vena esplnica, que a su vez drena en la mesentrica
superior y a continuacin en la vena porta.
Arterias gstricas cortas: Corresponden a 4-5 arterias que nacen de las ramas o de la propia arteria esplnica,
dirigindose hacia el fondo gstrico. Drenan en la vena esplnica.
Inervacin:
Inervacin parasimptica: Troncos vagales anteriores (nervio vago izquierdo) y posteriores (nervio vago derecho).
Inervacin simptica: Cadena simptica (segmento T6-T9 medular).
CLASIFICACIN
Segn tipo histolgico:

Adenocarcinoma (95%). A su vez, puede clasificarse segn su grado de diferenciacin y su subtipo histolgico.
o Grado de diferenciacin:
G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
G3: Mal diferenciado.
G4: Indiferenciado.
o Subtipo histolgico:
Tubular: Contienen glndulas ramificadas dentro de un estroma fibroso. El ms comn en la
poblacin chilena.
Papilar: Forman estructuras glandulares en disposicin papilar.
Mucinoso: Coleccin de mucina que forma un agregado extracelular.
Clulas en anillo de sello: Clulas tumorales aisladas, con gran cantidad de mucina intracelular. De
peor pronstico.
Otros: Linfoma, GIST.
Segn la presentacin:
Tipo intestinal: Corresponde al tipo ms frecuente de los dos, y se desarrolla preferentemente en los pacientes con
factores de riesgos ambientales y dietticos. Al parecer, son precedidos por un proceso precanceroso prolongado,
como por ejemplo la gastritis crnica. Tiende a predominar en regiones con alta incidencia de cncer gstrico por lo
que tambin se ha denominado forma epidmica. Se da en pacientes mayores y su diseminacin es principalmente
hematgena (heptica).
Tipo difuso: Este tipo tiene una incidencia ms constante por lo que es considerado forma endmica, y parece estar
ms determinado por factores individuales. Presentan peor pronstico y predomina en la poblacin de bajo riesgo.
Se presenta con frecuencia de forma multicntrica y se ve en pacientes jvenes. Su diseminacin es bsicamente por
va linftica.
Segn la forma macroscpica (clasificacin endoscpica o imagenolgica):
Cncer incipiente (o temprano): Lesiones superficiales que afectan solo a la mucosa y/o la submucosa, que no
sobrepasan la muscular de la mucosa. 70% son de tipo G1. A pesar de lo superficial de la lesin, 10% de los casos
presentan metstasis linftica.
Se subclasifica segn su aspecto endoscpico (clasificacin de la Sociedad Japonesa de Endoscopa):
o Tipo I (prominente): La lesin tiene una altura mayor al doble del espesor de la mucosa. Se incluyen los
plipos nodulares y vellosos.
o Tipo II (superficial): Posee tres subtipos.
o Tipo IIa (elevado): Lesin lisa y plana pero elevada unos pocos milmetros sobre la mucosa. Su
altura es inferior al doble del espesor de la mucosa.
o Tipo IIb (plano): Macroscpicamente no se observa anormalidad, difcil de diagnosticar. Reconocido
por cambios de coloracin, rigidez de la mucosa o irregularidades
74
o
Tipo IIc (deprimido): La superficie est deprimida por debajo de la mucosa. La depresin es menor
al doble del espesor de la mucosa. Puede estar recubierta de exudado.
Tipo III (excavado): Posee una ulceracin de profundidad variable en la pared gstrica pero cuya depresin
es mayor al doble del espesor de la mucosa. Generalmente est asociado a los otros tipos.
Cncer intermedio: Lesin que penetra la capa muscular propia pero que no logra sobrepasarla. Es de peor
pronstico que el incipiente, pero es de mejor en referencia al tipo avanzado. Se estima una sobrevida a 5 aos de
60-70%.
Cncer avanzado: Lesin que sobrepasa la capa muscular del estmago y que se asocia frecuentemente con
diseminacin local o a distancia.
Se subclasifica segn el aspecto endoscpico (clasificacin de Borrmann):
Tipo I (polipodeo): Lesiones circunscritas y solitarias que se ubican de preferencia en el fondo y en la
curvatura mayor. Si bien tienen mejor pronstico dentro de los avanzados son menos frecuentes.
Tipo II (ulcerado): Lesiones ulceradas que presentan elevacin marginal y unos contornos bien definidos. Su
capacidad de infiltracin es baja, son de crecimiento lento y presentan metstasis de forma mucho ms
tarda. Este tipo es el ms frecuente dentro del grupo de los avanzados.
Tipo III (ulceroso-infiltrante): Lesiones ulceradas, con elevacin marginal y contornos mal definidos. Estos
tienen mayor grado de infiltracin y se localizan en antro y curvatura menor.
Tipo IV (difuso-infiltrante): Lesiones que presentan gran crecimiento en la submucosa y subserosa. De muy
mal pronstico. Pueden tener infiltracin hacia esfago y duodeno.
Tipo V (inclasificable): Lesiones en las que no se logra determinar sus caractersticas por lo que no se logran
clasificar en los grupos previos.
Segn TNM:
Tumor primario (T)

TX: no evaluable.
Tis: carcinoma in situ (tumor
intraepitelial, sin invasin de la lmina
propia).
T1: tumor compromete la lmina
propia o submucosa.
T2: tumor infiltra la muscular propia o
la subserosa.
T3: tumor penetra la serosa.
T4: tumor infiltra estructuras vecinas.
-

NX: no evaluable
N1: compromiso de 1-6 linfonodos.
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
N2: compromiso de 7-15 linfonodos.

N3: compromiso de ms de 15
linfonodos.
Estadios:
o Estado O: Tis, N0, M0.
o Estado Ia: T1, N0, M0.
o Estado Ib: T1, N1, M0; T2, N0, M0.
o Estado II: T1, N2, M0; T2, N1, M0, T3, N0, M0.
o Estado IIIa: T2, N2, M0; T3, N1, M0; T4, N0, M0.
o Estado IIIb: T3, N2, M0.
o Estado IV: T4, Cualquier N (1-3), M0; Cualquier T (1-3), N3, M0; Cualquier T, Cualquier N, M1.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Asintomtico: se mantiene asintomtico hasta etapas avanzadas.
Epigastralgia crnica.
Compromiso del estado general.
Anorexia.
Nuseas y vmitos.
Baja de peso.
Hemorragia digestiva alta (melena o hematemesis).
Sndrome pilrico: en ubicaciones pilricas.
75
-
Disfagia: en tumores del cardias.

Masa epigstrica (tumores avanzados).
Linfonodos:
o Linfonodo de Virchow (supraclavicular izquierdo): Sugiere enfermedad diseminada.
o Linfonodo de la hermana Mara Jos (periumbilical).
Estudio:
Endoscopa: Gold Standard. Permite visualizar las lesiones directamente y obtener biopsias. Su capacidad de
visualizar se potencia al utilizar tinciones de azul de metileno o ndigo carmn, ya que favorece la deteccin de
lesiones, especialmente las planas y deprimidas.
Radiografa de esfago-estmago-duodeno (contraste oral): Debido al avance y la accesibilidad a la endoscopa, ha
disminuido la utilizacin de este examen. Pesquisa defectos en el llene, rigidez e irregularidades de la pared y nichos
ulcerosos grandes. Requiere bario y aire. Su utilidad actual radica en otorgar precisin anatmica previa a la ciruga.
Endosonografa: Permite visualizar las lesiones, determinar infiltracin de la pared y en ocasiones puede detectar
linfonodos regionales. Es operador dependiente, su utilidad principal es para el estudio de canceres incipientes.
TAC de abdomen: til para estudio de extensin. Es en la actualidad el Gold Standard para la etapificacin. Debe ser
realizada con medio de contraste oral y endovenoso. Permite ver compromiso linfonodal, invasin a rganos vecinos
y metstasis a distancia (hepticas o peritoneales).
Radiografa de trax: til para evaluar metstasis pulmonar. Se recomienda su uso rutinario como estudio de
diseminacin.
Laparoscopa diagnstica: Mayor sensibilidad y especificidad que la Endosonografa y TAC para determinar
resecabilidad. til para evitar laparotomas innecesarias en pacientes con alto grado de sospecha de carcinomatosis
no demostrable en el TAC.
Otros exmenes complementarios son:
o Hemograma: Anemia ferropnica.
o Sangre oculta en heces.
o pH gstrico: Hipo o aclorhidria.
o Test de ureasa (aire espirado o en endoscopa): Determina presencia de H.pylori.
o Pepsingeno I: Niveles bajos sugieren metaplasia intestinal.
o Hipoproteinemia.
o Antgeno carcinoembrionario: Inespecfico, se eleva en el 30% de los pacientes. til para seguimiento, no
para diagnstico.
PESQUISA
Screening con endoscopa digestiva alta anual.

Indicaciones: Pacientes mayores de 40 aos que presenten uno de los siguientes:
Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
o Hemorragia digestiva.
o Anemia de causa no precisada.
o Baja de peso no aclarada.
o Sensacin de plenitud gstrica.
o Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia).
o Disfagia.
Antecedente de:
o Gastrectoma hace ms de 15 aos.
o Familiar directo con historia de cncer digestivo.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico de las neoplasias gstricas es el nico tratamiento actual con la
potencialidad de ser curativo.
76
CNCER INCIPIENTE
Terapia endoscpica:
Tcnicas: Ablacin con lser, argn plasma, y mucosectoma.
Indicaciones: Los criterios para indicacin de tratamiento endoscpico son:
o Lesiones no ulceradas.
o Lesiones deprimidas menos a 1cm.
o Lesiones polipoideas menores a 1cm.Sin compromiso linfonodal perigstrico.
o Histologa bien diferenciada.
Terapia quirrgica:
Tcnicas:
o Lesiones del tercio superior o del tercio medio: Gastrectoma total, con linfadenectoma (D1).
o Lesiones del tercio inferior: Gastrectoma subtotal, con linfadenectoma (D1).
Indicaciones:
o Sin criterio para tratamiento endoscpico.
o Histologa de mal pronstico.
o Duda de compromiso linfonodal.
o Imposibilidad de seguimiento estricto.
CNCER INTERMEDIO Y AVANZADO
Sin diseminacin: Gastrectoma total o subtotal ampliada (reseccin de epipln mayor y menor), con linfadenectoma (D1
y D2).
Con diseminacin: Cirugas paliativas en caso de obstruccin o hemorragia.
RECONSTITUCIN DEL TRNSITO
Alternativas a la gastrectoma total:

Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Asa de yeyuno interpuesta (Asa de Henley).
Alternativas a la gastrectoma subtotal:
Gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II).
Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Cuidados post-reconstitucin:
Evitar sndrome de Dumping (rgimen fraccionado).
Aporte de vitamina B12.
Aporte de calcio.
RADIOQUIMIOTERAPIA
Indicaciones:
Adyuvancia en caso de linfonodos N1 o N2.
Adyuvancia en caso de T2-T4.
Esquema: 5-Fluoruracilo asociado a Leucovarina y radiacin en lecho gstrico (durante 5 semanas).
77
21. ABDOMEN AGUDO
Situacin clnica de emergencia mdica o quirrgica, caracterizada por un dolor abdominal de reciente aparicin, menor a
una semana, habitualmente entre 24-72 horas.
El abdomen agudo debe ser entendido como una situacin clnica y no como un sndrome: el nico elemento constante
entre sus distintas presentaciones y causas, y que lo define como tal, es el dolor abdominal. Otros sntomas
acompaantes y distintas caractersticas del dolor pueden variar segn la etiologa involucrada.
Si bien la ausencia de sntomas y signos complejos pareciera clnicamente insignificante, esta situacin puede ser reflejo
de una afeccin abdominal grave, requirente de diagnstico y manejo precoz.
Constituye uno de los motivos de consulta ms frecuente en los servicios de urgencia.
ANATOMA Y FISIOLOG A
Divisin del abdomen: Arbitrariamente el abdomen se divide en nueve cuadrantes anatmicos, por lneas imaginarias.
Las lneas transversales recorren horizontalmente los bordes costales inferiores (ngulos costales) y las espinas iliacas
anterosuperiores. Las lneas sagitales recorren verticalmente las porciones medias de las clavculas, llamadas lneas
medio claviculares. Tambin puede dividirse en solo cuatro cuadrantes, delimitados por una lnea vertical y una
horizontal, que pasan por el ombligo. Las vsceras contenidas en los cuadrantes son:
Epigastrio: Estomago, duodeno, cuerpo del pncreas, hgado, aorta, y vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: Porcin del estmago, bazo, cola del pncreas, porcin superior del rin izquierdo, glndula
suprarrenal izquierda, y ngulo esplnico del colon.
Hipocondrio derecho: Hgado, vescula biliar, porcin superior del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, y
ngulo heptico del colon.
Regin periumbilical: Porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta y vena cava inferior.
Flanco izquierdo: Porcin inferior del rin izquierdo, y colon descendente.
Flanco derecho: Porcin inferior del rin derecho y colon ascendente.
Hipogastrio: tero, vejiga, y colon sigmoides.
Fosa iliaca izquierda: Colon sigmoides, ovario izquierdo, urter izquierdo, y canal inguinal izquierdo.
Fosa iliaca derecha: Ciego, apndice cecal, porcin distal del leon, ovario derecho, urter derecho y canal inguinal
derecho.
Inervacin: La inervacin sensitiva del abdomen y de sus vsceras es originada en el peritoneo, el cual contiene las fibras
nerviosas sensitivas. Las diferentes capas del peritoneo responden a diversos estmulos causando dolor:
Inervacin visceral: Generada a partir de peritoneo visceral, por la inervacin proveniente del nervio vago que se
proyecta hasta el colon transverso, y por aquellas fibras parasimpticas sacras que abarcan desde el colon transverso
hasta el recto. Su estimulacin, ante la distensin, espasmo, ruptura, isquemia e inflamacin de las paredes de las
vsceras, produce un dolor generalmente difuso y sordo.
Adems, la inervacin visceral es dependiente de la porcin primitiva del intestino, es decir, del origen embriolgico:
aquellas estructuras evolucionadas desde la porcin anterior del intestino primitivo (esfago, estmago, duodeno
proximal, pncreas, hgado, vescula y va biliar), generan un dolor ubicado principalmente en el epigastrio cuando
son estimuladas. Por su parte, las estructuras derivadas de la porcin media, tales como duodeno, intestino delgado,
ciego y apndice cecal, generan un dolor referido principalmente en la regin periumbilical, al igual que la arteria
mesentrica superior. En cambio, aquellas estructuras evolucionadas de la porcin distal (colon y recto), originan un
dolor referido al hipogastrio al ser estimuladas, al igual que la arteria mesentrica inferior.
Inervacin somtica: Originado a partir de peritoneo parietal, por aquellas fibras aferentes somticas y viscerales
provenientes directamente las races dorsales de la medula. Su estimulacin, ante la inflamacin y la ruptura,
produce un dolor generalmente especfico en su localizacin.
CLASIFICACIN
Las diversas causas de abdomen agudo pueden ser clasificadas segn el tipo de afeccin:
Inflamacin visceral:
Cuadro clnico:
o Dolor clico (vscera hueca).
o Dolor constante (vscera slida).
o Nuseas y vmitos.
78
o Moderada o nula distensin abdominal.

o Dolor a la palpacin de la vscera inflamada.
o Fiebre y aumento de parmetros inflamatorios.
Etiologas: Gastritis, diverticulitis, pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colangitis aguda, colecistitis, apendicitis,
diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, abscesos, y patologa ginecolgica.
Perforacin de vscera hueca:
Cuadro clnico:
o Dolor intenso difuso.
o Neumoperitoneo (prdida de la matidez heptica, distensin abdominal y timpanismo desplazable).
o Signos peritoneales locales o difusos.
o leo paralitico.
Etiologas: lcera pptica perforada, divertculo perforado, perforacin de vescula biliar, y perforaciones de otra
causa.
Obstruccin intestinal:
Cuadro clnico:
o Ausencia de expulsin de deposiciones y gases.
o Dolor clico progresivo.
o Dolor constante (en fases avanzadas).
o Nuseas y vmitos.
o Distensin abdominal.
o Aumento de ruidos hidroaereos.
Etiologas: Hernia estrangulada, oclusin por tumor, y obstruccin intestinal de otra causa.
Oclusin vascular visceral:
Cuadro clnico:
o Dolor sordo y difuso.
o leo paralitico.
Etiologas: Isquemia e infarto mesentrico.
Hemorragia de vasos abdominales:
Cuadro clnico:
o Dolor abrupto y sordo.
o Signos peritoneales y omalgia (hemoperitoneo).
o Dolor lumbar (hemoretroperitoneo).
Etiologas: Ruptura de embarazo ectpico, diseccin aortica abdominal, ruptura de aneurisma artico, y ruptura
espontanea de vsceras solidas (hgado, bazo, rin).
Otras etiologas: Nefrolitiasis, cetoacidosis diabtica, uremia, trastorno muscular de la pared abdominal, patologa
psiquitrica, etc.
Causa
Dolor abdominal no especifico
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstruccin intestinal
Urolitiasis
Frecuencia
43%
4-20%
3-9%
4%
4%
DIAGNSTICO Y ESTUDIOS
Diagnstico: Clnico.
Estudios:
Hemograma y PCR: El hemograma y la PCR no son de gran utilidad en estos casos. Solo pueden mostrar procesos
inflamatorios (leucocitosis y PCR elevada) y su intensidad, pero que no indican con precisin la etiologa del cuadro.
Ecografa abdominal: Constituye uno de los exmenes de mayor utilidad en Abdomen agudo. Permite visualizar
rpidamente procesos inflamatorios de diversos rganos, especialmente de hgado, vescula y vas biliares y
apndice, como tambin cuantificar su grado de inflamacin. Su variante FAST identifica rpidamente lquido libre en
el espacio peritoneal, identificando aquellos casos de hemorragia intraabdominal. Sus desventajas son la incapacidad
79
de visualizar vsceras ms profundas (pncreas), identificar procesos de gran tamao, y reconocer la presencia de
aire libre en el espacio peritoneal.
Radiografa simple de abdomen: La radiografa de abdomen (de pie), permite identificar dos grandes situaciones: la
obstruccin intestinal y la perforacin de vscera hueca. La obstruccin intestinal puede ser detectada por la
presencia de una o varias asas distendidas, con nivel hidroaereos visible. Tambin permite diferenciar el lugar de
obstruccin (ya sea alta o baja), segn signos radiolgicos especficos. En tanto, la perforacin intestinal puede ser
fcilmente revelada por la presencia de aire entre el borde superior del hgado y el diafragma, aunque no identifica el
lugar de la perforacin.
TAC de abdomen y pelvis (con contraste): Este examen permite visualizar procesos inflamatorios de mayor tamao o
mayor profundidad que no son mostrados en la ecografa abdominal (ej. Abscesos intrabdominales, pancreatitis,
aneurisma de la aorta abdominal, etc.). Tambin permite, al igual que la radiografa simple de abdomen, detectar los
cambios radiolgicos en la obstruccin y perforacin intestinal, con mayor precisin en cuanto al lugar de la afeccin
y la posible causa involucrada.
Enema baritado: El enema baritado permite identificar obstrucciones intestinales bajas con gran precisin. No es til
en los casos de perforacin intestinal, ya que al caer el medio de contraste sobre el peritoneo parietal, ste puede
irritarlo.
ENFRENTAMIENTO
Ciertos casos deben hacer sospechar y descartar algunas etiologas especficas:

Nios y adolescentes: Apendicitis aguda.
Mujeres: Patologa ginecolgica y ruptura de embarazo ectpico.
Ciruga abdominal reciente: Dehiscencia de suturas, infeccin de sitio quirrgico, abscesos intrabdominales,
obstruccin intestinal por bridas o adherencias.
Debe ser considerada la laparotoma exploratoria en casos donde no puede ser dilucidada la causa, o cuando la
inestabilidad hemodinmica obliga a buscar una correccin rpida del cuadro.
80
22. APENDICITIS AGUDA
Inflamacin aguda del apndice cecal, que se manifiesta como un abdomen agudo.
Causa ms comn de abdomen agudo y primera causa quirrgica en los servicios de urgencia.
Principalmente durante 1a y 2a dcada de la vida y ms frecuente en hombres que en mujeres. En edades extremas
(nios o adultos mayores) se presenta con mayor probabilidad como un cuadro ya complicado.
La morbilidad y mortalidad depende directamente de la progresin del cuadro a rotura o perforacin.
Mortalidad en apendicitis no perforada: Menor a 0,3%.
Mortalidad de peritonitis apendicular: 3-4%.
ANATOMA
Ubicacin: Fosa iliaca derecha, en relacin al ciego (ya sea en posicin medial, lateral, anterior o posterior). La ubicacin
retrocecal consta del 20% de los casos (importancia por variacin sintomatolgica).
Reconocimiento en la laparotoma: Se ubica en la confluencia de las tres tenias.
Dimensiones: 6-12 cm de longitud y 0,5-1 cm de dimetro.
Irrigacin: Arterial terminal, proveniente de la arteria mesentrica superior, por su rama arteria Ileoclica, por su rama
arteria apendicular.
Drenaje venoso: Vena mesentrica superior, y vena porta.
Inervacin:
Inervacin visceral: Nervios simpticos y parasimpticos del plexo mesentrico superior.
Inervacin somtica: Fibras nerviosas aferentes que acompaan a los nervios simpticos del segmento T10.
FISIOPATOLOGIA
Etiopatogenia: El sustrato etiopatognico de la Apendicitis aguda es la obstruccin del lumen apendicular, que puede ser
causado por:
- Fecalitos: Masas fecales de consistencia dura. Ms frecuente en pacientes de edad avanzada.
- Hiperplasia folicular linfoide: Hiperplasia de las placas de Peyer, acentuadas por infecciones virales o bacterianas.
Ms frecuente en pacientes jvenes.
- Otras: Parsitos, neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma, linfoma), fibrosis intestinal, angulacin del lumen, etc.
Historia natural:
- Apendicitis edematosa: Al obstruirse el lumen del apndice (independiente de la causa), el mucus secretado
normalmente es acumulado en forma excesiva. Esto produce un aumento de la presin intraluminal e intramural,
con lo cual el flujo linftico se obstruye, contribuyendo a la retencin de lquido. En este punto comienza el dolor
abdominal vago, producto de la irritacin del peritoneo visceral.
- Apendicitis supurativa (o flegmonosa): Conforme avanza la retencin de lquido, ciertas bacterias comensales
intestinales Gram-negativas y anaerobias (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, entre otras) proliferan rpidamente,
colonizando e infectando la pared apendicular y el peritoneo visceral, lo que genera una inflamacin con secrecin
fibrinopurulenta. sta secrecin irrita el tejido abdominal y peritoneo parietal cercano. En este punto el dolor
comienza a localizarse en el cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha, producto de la irritacin del peritoneo
parietal. Se acompaa de nauseas, vmitos y anorexia, generadas a partir del reflejo vagal ante la distencin del
apndice. Tambin comienza la fiebre, de baja cuanta, secundaria a la colonizacin bacteriana. De la misma forma,
comienzan a elevarse algunos parmetros inflamatorios.
- Apendicitis ulcero-flegmonosa: Posteriormente, el aumento de la presin intramural obstruye el retorno venoso, y
subsiguientemente la irrigacin arterial, provocando isquemia del tejido. La isquemia produce una necrosis
progresiva del tejido apendicular, la cual comienza en la mucosa del tejido ms distal en forma de una lcera.
Semiolgicamente el dolor se vuelve ms localizado que en el estado anterior.
- Apendicitis gangrenosa: Ya avanzado en el cuadro, la isquemia ocasiona la necrosis total del tejido apendicular,
dando lugar a la gangrena. Caractersticamente, la necrosis genera reas de microperforacin, que permiten el paso
de contenido hacia el espacio peritoneal en baja cantidad, lo que desencadena la irritacin peritoneal ms extensa,
aunque an no difusa.
- Apendicitis perforada: Finalmente cuando la necrosis es tal, ocurre la perforacin del apndice, vertiendo su
contenido lquido al espacio peritoneal. El lquido vertido desarrolla una inflamacin peritoneal, que rpidamente
evoluciona desde una forma localizada hacia una difusa, con extensin hacia prcticamente todo el abdomen, y con
81
la presencia de los signos tpicos de peritonitis difusa. En esta fase la fiebre se hace evidentemente alta,
habitualmente sobre 39C.
CUADRO CLNICO
Cuadro inicial:
- Cuadro de 6-8 horas de evolucin.
- Dispepsia o dolor vago en epigastrio o regin periumbilical.
- Despus del inicio del dolor aparece las nuseas, vmitos y anorexia, de intensidad progresiva.
- Puede haber temperaturas subfebriles.
- Sin hallazgos en el examen fsico abdominal.
Cuadro tardo:
- Cuadro mayor a 12-16 horas.
- Dolor intenso, constante, localizado en el cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha, que se acenta a la
palpacin.
- Gran compromiso del estado general.
- Puede haber fiebre (hasta 39C).
- Signos de irritacin peritoneal localizada (signo de Blumberg y signo de Rovsing).
Peritonitis apendicular:
- Cuadro que evoluciona hacia dolor intenso y difuso.
- Gran compromiso del estado general.
- Suele existir fiebre superior a 39C.
- Abdomen en tabla.
- Signos de irritacin peritoneal difusa (de 4 cuadrantes).
Variantes del cuadro clnico:
- Posicin contigua al recto: Diarrea y dolor al tacto rectal.
- Posicin contigua a la vejiga: Sntomas urinarios.
- Posicin retroperitoneal: Ausencia de migracin del dolor y signo del psoas (acentuacin del dolor ante el
movimiento de hiperextensin de la cadera derecha).
- Posicin plvica: Signo del obturador (acentuacin del dolor ante el movimiento de flexin y rotacin interna de la
cadera derecha).
Gastrointestinal
Gastroenteritis
Adenitis mesentrica
Torsin omental
Constipacin
lcera perforada
Intususcepcin
Obstruccin intestinal
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis cecal
Pancreatitis
Ginecolgico
Embarazo ectpico
Proceso inflamatorio plvico
Torsin ovrica
Rotura de quiste o folculo
Genitourinario
Torsin testicular
Nefritis
ITU
Clico renal
Extra Abdominales
Neumona
SHU
Cetoacidosis diabtica
Prpura de Schonlein
Henoch
Faringitis estreptoccica
COMPLICACIONES
Peritonitis apendicular.
Absceso apendicular.
Fistulas (enterales, vesicales y rectales).
Tromboflebitis y Pileflebitis.
82
Diagnstico: Clnico.
Estudio:
- Hemograma y PCR: El hemograma y la PCR pueden mostrar patrones inflamatorios, y su intensidad: leucocitosis, en
3
apendicitis edematosa y flegmonosa usualmente entre 10.000-18.000/mm , en apendicitis gangrenosa y perforada
3
3
generalmente mayor a 18.000/mm o menor a 4.000/mm .
- Sedimento de orina: Aunque no es un examen que se realice de rutina, ni tampoco de gran utilidad diagnstica,
puede mostrar algunos hallazgos. Puede haber hematuria y piuria, producto de la inflamacin de los urteres, ya sea
por posicin retrocecal o por inflamacin secundaria a peritonitis periapendicular
- Ecografa abdominal: Es el examen ms til. Permite visualizar los procesos patolgicos del cuadro con alta
sensibilidad, nicamente cuando el apndice se encuentra en una posicin peritoneal. Tambin puede detectar
perforacin apendicular. No logra visualizar en forma fidedigna plastrones apendiculares y abscesos, debido al
tamao de dichos procesos. La gran desventaja es el hecho que es operador dependiente.
Signos Indirectos
Estructura tubular no compresible en FID
Signos Directos
Inflamacin visible
Dolor al pasar transductor en FID
Dimetro mayor a 7mm.
Presencia de grasa sucia (infiltracin o edema de la grasa)
Edema intramural mayor a 2mm.
Burbujas de aire en la cavidad peritoneal

Lquido libre pericecal
Presencia de fecalitos
-
TAC de abdomen y pelvis (con contraste): Permite visualizar los procesos patolgicos del cuadro con alta sensibilidad.
Tambin permite detectar la presencia de fecalitos, plastrn apendicular, abscesos peritoneales, y en ciertas
ocasiones fistulas.
ENFRENTAMIENTO
Sospceha
Apendicitis
Sospecha
intermedia
Alta sospcha
Apendicectoma
Baja sospecha
Observar y
reevaluar
Ecografa o TAC
(-)
Observar y
reevaluar
(+)
Apendicetoma
Considerar
laparoscopa
diagnstica
Sospecha de perforacin:
- Evolucin mayor a 36 horas.
- Fiebre mayor o igual a 38,5C.
- Leucocitosis mayor a 20.000.
83
TRATAMIENTO
Apendicectoma:
- Abordaje: Abierta o laparoscpica. La tcnica depende de factores externos como disponibilidad de equipo y
profesional y tambin del paciente (ej. obesidad).
- Laparotomas: McBurney, Rocky Davis, Pfannenstiel, LMI.
Profilaxis antibitica:
- Apndice no perforado (edematoso, flegmonoso): Profilaxis del sitio operatorio (Cefazolina asociado a
Metronidazol).
- Apndice perforado (gangrenoso, perforado): Cubrir Gram-negativos y anaerobios por 7-10 das (Cefalosporina de
2G-3G, o Quinolonas asociado a Metronidazol).
PLASTRN APENDICULAR
Corresponde a un curso anatomopatolgico que sigue la apendicitis aguda, que vara de la va comn hacia la
perforacin, donde las asas y el epipln contiguo se adhieren al apndice encapsulndolo, y as evitando la peritonitis
apendicular.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal de 5-7 das de evolucin.
Masa palpable en la fosa iliaca derecha.
Diagnstico: Clnico con apoyo en TAC.
Tratamiento:
Asociado a coleccin o absceso:
o Drenaje percutneo.
o Tratamiento antibitico.
No asociado a coleccin:
o Tratamiento antibitico: Por 3-4 sem (Ceftriaxona asociado a Metronidazol, Clindamicina asociado a
Ciprofloxacino).
o Tratamiento quirrgico diferido despus de 2 meses.
84
23. OBSTRUCCIN INTESTINAL
Detencin del trnsito intestinal, parcial o total, distal al ngulo de Treitz, que puede ser causada por un fenmeno
mecnico o funcional.
Es una causa muy frecuente de abdomen agudo, especialmente en el adulto mayor y en los pacientes con antecedentes
de cirugas abdominales.
Existen diversas causas de este trastorno, que varan en su naturaleza y patogenia. Dichas etiologas pueden ser
clasificadas segn su mecanismo de obstruccin, en mecnicas y funcionales. No obstaste, la secuencia de hechos
fisiopatolgicos caracterstica de la obstruccin intestinal se presenta de la misma forma y orden en las distintas
etiologas, al igual que el cuadro clnico resultante.
CLASIFICACIN
La obstruccin intestinal es un fenmeno fisiopatolgico y sindromtico que posee distintas causas y formas. De forma
general, se puede clasificar segn:
Segn la localizacin anatmica:
o Obstruccin alta: Desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal (intestino delgado).
o Obstruccin baja: Desde la vlvula ileocecal hasta el ano (intestino grueso).
Segn la patogenia:
o Obstruccin funcional (leo o leo funcional): Las obstrucciones funcionales son aquellas en las cuales existe
una alteracin en la motilidad intestinal, de un segmento o la totalidad del intestino. Como causas de
obstruccin intestinal son menos frecuentes que aquellas de origen mecnico.
o Obstruccin mecnica (leo mecnico): Las obstrucciones mecnicas son aquellas debidas a cualquier
impedimento estructural, que ocasiona la oclusin del lumen intestinal incapacitando el transito normal.
Dichas alteraciones estructurales pueden ser clasificadas segn su relacin con la pared intestinal en
luminales, parietales y extraparietales, aunque todas comparten la misma fisiopatologa.
Segn el compromiso del asa:
o Simple: Se denominan a aquellas obstrucciones en las cuales no existe una alteracin de la irrigacin arterial
del asa comprometida, y por lo tanto, no pone en riesgo la vitalidad de la misma.
o Complicada: Hay obstruccin con severa con alteracin del flujo sanguneo, que pone en riesgo la viabilidad
del segmento comprometido, y que rpidamente evoluciona hacia la isquemia y perforacin.
Segn la etiologa:
o Obstruccin mecnica:
Luminal: Clculos biliares, fecalitos, parsitos, cuerpos extraos.
Parietal: Neoplasias de la pared (cncer de colon o recto), inflamatorias (Enfermedad de Crohn),
intususcepcin (invaginacin intestinal), enfermedad diverticular, vlvulos, y malrotacin.
Extraparietal: Adherencias y bridas, hernias complicadas, neoplasias extrnsecas, y abscesos
intraabdominales.
o leo funcional:
Defectos neuromusculares: Megacolon, leo paraltico (postoperatorio, dao de plexos nerviosos,
secundario a peritonitis difusa, hipokalemia severa, etc.).
Trastornos vasculares: Trombosis mesentrica, embolia mesentrica.
Segn la frecuencia:
1. Bridas y adherencias (60%).
2. Hernias complicadas (30%).
3. Cncer de colon y recto (4-5%).
4. Vlvulos.
5. leo biliar.
6. Intususcepcin.
FISIOPATOLOGA
Cuando ocurre una detencin persistente del trnsito intestinal, independiente de la etiologa, se ponen en marcha una
serie de fenmenos fisiopatolgicos que finalizan con la necrosis y perforacin del segmento intestinal afectado. Entre
85
ese lapso de tiempo se distinguen tres fases: la fase inicial, fase de estado y la fase terminal. Cada una de estas fases
posee una clnica caracterstica, que permite reconocer la fase evolutiva del cuadro.
Fase inicial:
Al establecerse la obstruccin intestinal se producen tres fenmenos de forma simultnea. stos son la alteracin de
la motilidad intestinal, la acumulacin de gases y lquidos, y la alteracin de la flora intestinal.
Alteracin motilidad intestinal: En forma refleja el intestino intenta vencer la obstruccin generada, a partir de una
mayor peristalsis en las porciones proximales a la alteracin. Clnicamente se traduce un dolor clico progresivo,
ruidos hidroaereos aumentados (intestino de lucha).
Conforme persiste la obstruccin, un reflejo inhibitorio del sistema nervioso entrico produce la distensin de
aquellos segmentos proximales al sitio de obstruccin. Debido a esto, el dolor clico comienza a disminuir en
intensidad, al igual que la magnitud de los ruidos hidroaereos, ambos relacionados a contracciones progresivamente
ms dbiles. Simultneamente el dolor comienza a estabilizarse, adquiriendo gradualmente un carcter constante o
sordo, causado por dicha distensin de las asas proximales.
Acumulacin de gas y lquido (tercer espacio): Debido a la distensin de las asas intestinales y a la misma detencin
del trnsito, en el lumen se comienza a acumular progresivamente gas y lquido, proveniente tanto de la
alimentacin, flora bacteriana, y secreciones digestivas, que al examen fsico se reflejan como una distensin
abdominal y un timpanismo variable a la percusin.
Este aumento del contenido luminal produce secundariamente un efecto compresivo sobre la pared intestinal, que a
su vez provoca el colapso del drenaje linftico y venoso, y por lo tanto, la aparicin de edema de pared.
Alteracin de la flora: La acumulacin de lquidos, sumado a la incapacidad del intestino de remover la flora
intestinal, favorecen la proliferacin de estas colonias comensales (fundamentalmente bacterias Gram-negativos y
anaerobios), que un principio proliferan nicamente en el lumen, pero posteriormente invaden la pared intestinal.
Al poco tiempo de generada la obstruccin se puede presentar un aumento de la frecuencia y disminucin de la
consistencia de las deposiciones transitoria, debido a un hiperperistaltismo reflejo en las asas distales al sitio de
obstruccin, siempre cuando exista materia fecal en dichas asas. Distintamente, el cuadro evoluciona a una ausencia
de liberacin de heces y gases por el ano, una vez ya evacuado todo el contenido distal al sitio de obstruccin.
Se pueden presentar dos temporalidades con respecto a los vmitos: los vmitos precoces, a consecuencia de un
reflejo parasimptico en un intento de liberar la obstruccin; y los vmitos tardos, los cuales se generan a partir del
rebosamiento del contenido luminal hasta llegar al estmago y ser evacuados. stos ltimos caractersticamente
presentan un aspecto fecaloideo por ser compuestos de contenido parcialmente digerido, y generalmente se
presentan en la fase de estado de las obstrucciones intestinales bajas y en fases ms avanzadas de obstrucciones
altas.
Tericamente las obstrucciones de causa funcional no generaran la misma sintomatologa que las causas mecnicas:
no produciran dolor clico, y en ciertas ocasiones tampoco vmitos, ya que para estos se produzcan deben poseer
indemne la funcin motil del intestino. Aun as, es raro que un trastorno funcional paralice totalmente el intestino,
de manera que en la mayora de los casos los reflejos intestinales se mantienen conservados.
Fase de estado:
En forma reactiva, y mientras el cuadro siga progresando sin resolverse la obstruccin, aparecern tres procesos
claves en la viabilidad de las asas y la morbimortalidad del paciente: el secuestro progresivo de lquidos, la alteracin
de la vascularizacin de las asas y la translocacin bacteriana.
Secuestro progresivo de lquidos: La progresin de los fenmenos de la fase inicial causan un secuestro continuo de
lquido a travs de tres mecanismos: la acumulacin de lquido en el lumen, el edema de la pared y el transudado de
lquido secretado hacia el lumen intestinal. La acumulacin total de lquido provoca una hipovolemia efectiva
progresiva, que se manifiesta como deshidratacin, y que puede evolucionar hacia un compromiso hemodinmico.
Adems, dicha retencin de lquidos facilita la distencin de las asas ya distendidas.
Alteracin de la vascularizacin de las asas distendidas: Conforme aumenta la presin sobre la pared y se genera
mayor edema, ya no solo se ve comprometido el drenaje linftico y venoso, sino que tambin se comienza a
comprometer la irrigacin arterial, causando la isquemia del segmento afectado. La isquemia provoca un
compromiso funcional del asa, colaborando en la progresin de la obstruccin intestinal, ahora no solo de carcter
mecnico sino adems funcional.
Translocacin bacteriana: La isquemia del segmento, el edema de la pared y la proliferacin bacteriana facilitan la
translocacin de microrganismos patgenos hacia la cavidad abdominal, hacia los vasos linfticos y la sangre. El paso
de bacterias hacia la cavidad peritoneal causa la irritacin del peritoneo parietal local, que posteriormente se
extiende gradualmente hasta abarcar gran parte de ste. Este fenmeno se manifiesta a travs de signos
peritoneales.
86
Posteriormente, y a medida que el cuadro avanza, todo este fenmeno infeccioso genera una respuesta inflamatoria
generalizada, que explican la aparicin de fiebre y otros manifestaciones inflamatorias sistmicas.
Fase terminal:
La isquemia de las asas intestinales provoca en etapas avanzadas que dichas estructuras se infarten y posteriormente
necrosen y perforen. La perforacin intestinal, que generalmente ocurre en forma sbita por la alta presin
contenida en las asas, crea una comunicacin directa con el peritoneo, que permite el derrame de su contenido
sobre ste, causando un marcado y rpido proceso inflamatorio peritoneal (peritonitis difusa).
Estos hechos fisiopatolgicos son manifestados por un incremento brusco del dolor, por la generalizacin de los
mismos signos peritoneales anteriormente presentes en forma local, y por la presencia de signos derivados del
neumoperitoneo.
Obstruccin mecnica parcial:
Algunas condiciones patolgicas pueden generar una obstruccin mecnica parcial, tales como hernias, adherencias
o neoplasias, entre otras.
Estas oclusiones parciales no siempre producen un sndrome de obstruccin intestinal: en un comienzo los hechos
fisiopatolgicos y la sintomatologa es la misma, pero conforme evoluciona el cuadro la oclusin puede ser
temporalmente vencida y permitir el paso de contenido.
De ser vencida, el hiperperistaltismo provoca la rpida evacuacin de deposiciones, en forma de diarrea. Pero de no
ser vencida, el cuadro evoluciona de igual manera que una oclusin completa.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
- Ausencia de expulsin de deposiciones y gases por el ano (sntoma ms caracterstico y siempre presente).
- Fase inicial temprana: Dolor abdominal, tipo clico, intenso, ubicado generalmente difuso en el abdomen.
Acompaado de anorexia, nuseas y vmitos. Puede haber expulsin de gases y deposiciones en fases muy
tempranas. Al examen fsico, aumento de los ruidos hidroaereos a la auscultacin, a veces con tonalidad metlica
(intestino de lucha).
- Fase inicial tarda: Dolor abdominal progresivo, de carcter clico a sordo, acompaado de distensin abdominal y
ausencia de deposiciones y expulsin de gases. Los ruidos hidroaereos, que un principio son intensos, disminuyen
progresivamente.
- Fase de estado: Dolor abdominal progresivo, de carcter sordo, acompaado de vmitos (posiblemente fecaloideos)
y distencin abdominal. Silencio abdominal a la auscultacin. Timpanismo a la percusin. Fiebre y signos peritoneales
localizados. Signos de deshidratacin.
- Fase terminal: Incremento brusco del dolor, con signos de perforacin libre y signos peritoneales difusos.
F. inicial
temprana
Dolor
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
Intensidad de ruidos
hidroaereos
Fiebre
Signos peritoneales
Fase de
estado
++
+
F. inicial
tarda
Clico a
sordo
+++
++
++
+++
-/+
+
-
++
+
+++
+++
Clico
Sordo
++
+++
Fase terminal
Sordo, con incremento
brusco
+++
Caractersticas clnicas segn la localizacin de la obstruccin:

- Dolor: El dolor suele ser menos intenso en las obstrucciones intestinales altas, y permanece de carcter clico hasta
etapas muy tardas. En cambio, en las obstrucciones bajas, el dolor es mas intenso y de carcter clico que
rpidamente evoluciona al dolor constante.
- Vmitos: Son ms frecuentes en obstrucciones altas, en las cuales caractersticamente alivian transitoriamente el
dolor, al disminuir el contenido del asa obstruida.
En cambio, las obstrucciones bajas se caracterizan por vmitos de menor frecuencia y tardos. Son
fundamentalmente generados a partir del rebosamiento del contenido intestinal, por lo que su aspecto
frecuentemente es fecaloideo.
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- Distensin: La distensin es notablemente ms marcada en las obstrucciones bajas.

Caractersticas clnicas segn la causa:
- Bridas y adherencias: En casi el 100% de los casos existe el antecedente de un procedimiento quirrgico
intrabdominal, o bien, algn proceso inflamatorio peritoneal.
- Invaginacin intestinal: Caractersticamente se presenta con una masa abdominal palpable, de forma alargada y muy
dolorosa. Adems, en la mayora de los casos la obstruccin suele ser parcial, que deja pasar material fecaloideo en
conjunto con sangre y mucosidades.
- Cncer de colon transverso: Se presenta con gran distensin del hemiabdomen derecho, que corresponde a la
dilatacin del colon ascendente.
- Cncer de ciego: En la mayora de los casos se manifestarse como una masa palpable en el flanco o fosa iliaca
derecha. Puede generar clnica de obstruccin alta si compromete la vlvula ileocecal.
- Cncer de recto: Segn su localizacin en el recto, ste puede presentarse como una masa palpable al tacto rectal.
- Vlvulo: Se presenta con gran distencin del hemiabdomen izquierdo. Radiolgicamente presenta el signo del grano
de caf (asa colnica muy distendida volvulada).
- leo biliar: En casi 50% de los casos se puede palpar una masa en la fosa iliaca derecha. Adems, en los exmenes de
imgenes se puede apreciar la presencia de aire en la vescula biliar (neumobilia) en conjunto a una masa radiopaca
en el cuadrante inferior derecho (calculo biliar).
COMPLICACIONES
Deshidratacin: debido al tercer espacio formado. Dependiendo del grado de acumulacin se desarrollan otras
complicaciones derivadas (falla renal, hiponatremia, y shock hipovolmico).
Trastornos hidroelectrolticos: frecuente alcalosis metablica hipoclormica e hipokalemia.
Sndrome compartimental abdominal.
Sepsis y shock sptico.
Diagnstico: Clnico con apoyo en los estudio de imgenes.

Estudio:
- Radiografa de abdomen simple: Permite evidenciar algunos signos claves de obstruccin intestinal tales como:
niveles hidroaereos, por acumulacin de lquidos y gases en las asas intestinales; dilatacin de las asas intestinales
proximales al sitio de obstruccin; y ausencia de gases en la ampolla rectal. Es importante que la radiografia sea
tomada de pie o en decbito lateral, para as lograr visualizar dichos signos. Adems, es posible distinguir entre una
obstruccin alta o baja: si la obstruccin es alta, se hacen evidente las vlvulas conniventes propias del intestino
delgado (en pila de monedas), en cambio, si la obstruccin es baja es posible observar las haustras. En algunos casos
logra visualizar los clculos biliares en el leo biliar. Posee una sensibilidad de 75% y una especificidad de 53% en el
diagnstico de obstruccin.
- Radiografa contrastada con bario: Permite evidenciar con mayor claridad la obstruccin y el sitio de esta que la
radiografa simple. El bario es una sustancia altamente irritante para el peritoneo, por lo que no puede ser utilizada
en casos en que se sospeche una perforacin libre. Es sensible en 60% de los casos, requiriendo un estudio
complementario en muchos casos. Si se sospecha una obstruccin baja se puede instilar el bario en forma de enema,
procedimiento que presenta un menor riesgo de perforacin y que posee una alta sensibilidad.
- Ecografa abdominal: No constituye un examen de mucha utilidad para el diagnstico de este cuadro, ya que no
permite una buena visualizacin a travs del aire interpuesto (acumulado en las asas). Tampoco permite distinguir
procesos patolgicos de gran tamao. No obstante, es til para detectar lquido libre peritoneal.
- TAC de abdomen y pelvis (con contraste endovenoso): Adems de evidenciar la obstruccin con gran sensibilidad, es
posible evaluar otros parmetros importantes como la presencia de edema de pared, lquido libre, niveles
hidroaereos. En muchos casos permite distinguir la causa de la obstruccin. Adems, permite reconocer los casos de
perforacin intestinal ante la presencia de neumoperitoneo (aire subdiafragmtico), neumatosis intestinal y
neumatosis portal. Posee una sensibilidad de 93% y una especificidad de 94% en el diagnstico de obstruccin.
- Hemograma y PCR: Su utilidad radica en la determinacin de la magnitud de la respuesta inflamatoria y por lo tanto
el estado general del paciente, segn al recuento de leucocitos y la PCR. Es frecuente encontrar un aumento del
hematocrito, secundario a la hemoconcentracin causada por la hipovolemia.
- Electrolitos plasmticos y gases arteriales: Ambos exmenes permiten evidenciar los posibles desbalances
electrolticos y del pH, como la hipokalemia y acidosis metablica.
88
-
Amilasa plasmtica, Creatinkinasa y lactato deshidrogenasa (LDH): stas tres enzimas son tiles para evaluar la
compromiso isqumico del asa afectada, encontrndose moderadamente elevadas en la isquemia y altamente
elevadas en la necrosis.
MANEJO INICIAL
Manejo inicial:
- Hospitalizacin: A todo paciente con sospecha o diagnstico de obstruccin intestinal.
- Monitorizacin.
- Reposicin agresiva de volumen: Especialmente en aquellos pacientes hemodinmicamente inestables. Como
manejo inicial no es totalmente necesario corregir los trastornos electrolticos.
- Descompresin del tubo digestivo: Mediante la instalacin de una SNG. Proporciona alivio sintomtico y adems evita
la broncoaspiracin.
- Tratamiento antibitico: Justificado en fases avanzadas, con sospecha o evidencia de compromiso de asa, con
parmetros inflamatorios altos (o fiebre), y en pacientes hemodinmicamente inestables.
Evaluacin de compromiso de asa:
- Perforacin intestinal: Signos de neumoperitoneo (clnicos y radiolgicos).
- Isquemia intestinal:
o Parmetros clnicos:
Dolor abdominal constante (sin elementos de clico).
Dolor abdominal que no cede con la analgesia.
Signos peritoneales (locales o difusos).
Inestabilidad hemodinmica (taquicardia y/o hipotensin).
Fiebre (mayor a 38,5C).
o Parmetros de laboratorio:
Leucocitosis (mayor de 15.000).
Acidosis metablica.
Amilasa, Creatinkinasa y/o LDH elevada.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador (no quirrgico):

- Indicaciones:
o Sospecha de obstruccin parcial o simple.
o Antecedentes de otros cuadros similares anteriores que fueron atribuidos a bridas o adherencias.
- Observacin: Es relativo (entre 24-48 horas).
- Indicaciones:
o Sin mejora despus del tratamiento conservador.
o Sospecha de compromiso de asa.
o Sospecha o diagnstico de perforacin.
o Enfermedad quirrgica como causa de la obstruccin (cncer de colon, hernias, etc.).
- Procedimiento:
o Evaluacin intraoperatoria de perforacin y compromiso isqumico, con reseccin de asas no viables.
o Signos de asa no viable:
Perforacin libre.
Perforacin microscpica (libera contenido o lquido con la compresin).
Pared muy delgada.
Pared muy distendida.
Pared equimtica.
No presenta motilidad con la estimulacin.
No recupera color con la descompresin.
No recupera color con la colocacin de compresas tibias.
o Anastomosis primaria u ostoma: En general se prefiere la ostoma de los bordes libres, ya que la
anastomosis primaria posee un alto riesgo de dehiscencia de las suturas.
89
24. PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo del pncreas.

Abarca dos formas:
Leve: Se caracteriza por edema intersticial de la glndula, con mnima repercusin sistmica. Es el 80% de los casos.
Grave: Cursa con complicaciones como necrosis glandular, periglandular, necrosis hemorrgica fulminante, abscesos
y quistes pancreticos. Es el 20% de los casos. Posee 95% de mortalidad.
Es una emergencia mdica, caracterizada por distensin abdominal y el dolor en faja.
Incidencia 38/100.000, en aumento. Afecta a 1/3 de la poblacin mayor a 60 aos.
La mortalidad aumenta con la presencia de necrosis: Mortalidad sin necrosis 0% aprox.; mortalidad con necrosis estril 011% aprox.; mortalidad con necrosis infectada 40% aprox.
Existen 2 peak de mortalidad, uno precoz antes de los 6 das, que se debe al shock y falla multisistmica (por los
mediadores de inflamacin), y uno tardo, causado por complicaciones locales, como necrosis, neumona a distancia y
sepsis.
PATOGENIA
El pncreas normalmente secreta enzimas lticas: tripsina, quemotripsina, amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa,
etc.
Adems de ser secretados como precursores inactivos, son secretados junto a inhibidores enzimticos, para defender al
pncreas de la autodigestin.
Puede haber activacin intraglandular de enzimas, ante factores como: aumento de la presin intraductal (litiasis),
hipertrigliceridemia, dao isqumico, trauma, cascada inflamatoria.
Como consecuencia, hay dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin grasa, y liberacin de radicales
libres.
La necrosis y liberacin de enzimas pancreticas a la circulacin genera un estado de inflamacin sistmica, que genera
procesos inflamatorios locales en distintos tejidos (pulmones, tejido subcutneo y tejido graso, cerebro, etc.).
ETIOLOGA
Litiasis biliar (75%): Clculos que llegan a la ampolla de Vater ocasionan derivacin de bilis hacia los conductos
pancreticos, lesionando el parnquima.
Transgresin de alcohol (10%): El alcohol produce hiperlipidemia aguda, o tampn proteico al esfnter de Oddi, con lo
cual existe estasia biliar, y activacin intraparenquimatosa de enzimas biliares. Adems el alcohol provoca hipersecrecin
exocrina, a la vez que es un factor que aumenta la resistencia del esfnter de Oddi.
Hiperlipidemia (10%): Ms especficamente por hipertrigliceridemia (sobre 1000mg/dl). Mecanismo desconocido. Existe
una lesin isqumica microvascular del pncreas causado por cidos grasos, que se originan de la liplisis de triglicridos.
Hipercalcemia (1%): Generalmente debido a hiperparatiroidismo. La hipercalcemia parece intervenir en la activacin del
tripsingeno.
Otras (5%): Idioptica, postquirrgica (por lesin de conductos pancreticos, ej. Post-ERCP), frmacos (Azatioprina,
Estrgenos, Metronidazol, Isoniazida, Pentamidina, cido
valproico, Tetraciclina, Cotrimoxazol), Isquemia
(tromboembolismo, hipotensin severa, vasculitis), pancreatitis hereditaria.
CUADRO CLNICO
Antecedentes:
Litiasis biliar.
Comida abundante: Litiasis biliar, transgresin alimentaria.
Ingesta de alcohol abundante dentro de 12-48h.
Sntomas:
Dolor abdominal intenso, constante (95%).
Irradiacin en faja (50%).
Anorexia (85%).
Nuseas y vmitos persistentes (75%).
90
-
Compromiso sistmico:
o Compromiso de conciencia.
o Hipotensin.
o Hipoperfusin.
o Shock (10-15%)
o Fiebre (60%).
o leo paraltico.
Examen fsico:
General:
o Inestabilidad hemodinmica y shock.
o Fiebre baja.
o Ictericia (si es de origen biliar).
o Agitacin psicomotora.
Pulmonar:
o Taquipnea.
o Cianosis.
o Respiracin superficial.
o Derrame pleural izquierdo.
o Sndrome de distress respiratorio.
o TEP.
Abdominal:
o Distensin abdominal.
o Ascitis (formas graves de pancreatitis).
o leo paraltico.
o Hipersensibilidad epigstrica.
o Irritacin peritoneal. Defensa muscular. Blumberg positivo.
o Signo de Mayo-Robson: puo percusin costo lumbar izquierdo.
o Hemorragia retroperitoneal:
Signo de Grey-Turner: Equimosis costolumbar.
Signo de Cullen: Equimosis epigstrica o periumbilical.
Signo de Fox: Coloracin azulada en la zona inguinal.
*Tanto el signo de Grey-Turner como Cullen pueden estar presentes tambin en los embarazos
ectpicos u otras hemorragias retroperitoneales.
lcera pptica perforada.
Patologa biliar aguda.
leo mecnico.
Infarto mesentrico.
Peritonitis.
Diagnstico: Clnico e imagenolgico.

Estudio:
Amilasa srica: Enzima pancretica inespecfica. Tiene baja sensibilidad y especificidad. En la pancreatitis aguda sta
se eleva sobre 4 veces. Su magnitud no indica gravedad. Tiende a elevarse ms en las pancreatitis litisicas. Posee un
patrn con elevacin fugaz (peak en 24h), y una duracin de 3-4 das. 20% de las pancreatitis poseen amilasemia
normal (generalmente secundaria a transgresin por alcohol). Tambin se eleva en: vmitos, lcera pptica,
colecistitis, coledocolitiasis, peritonitis, obstruccin intestinal, infarto mesentrico, embarazo ectpico, apendicitis,
quemaduras, TEC, neumona.
Amilasa urinaria: Los niveles urinarios de la amilasa se presentan en forma retardada en comparacin a los niveles
sricos; niveles altos de concentracin son encontrados hasta 7-10 das iniciado el cuadro inflamatorio. Es por ello
que su medicin (especialmente en 24h) es muy til en casos en que se sospecha pancreatitis de varios das de
evolucin.
Lipasa srica: Enzima pancretica ms especfica (solo es sintetizada en pncreas). Durante la pancreatitis se eleva 7
veces (normal: bajo 190mg/dl).
91
-
Hemograma y PCR: Durante la pancreatitis usualmente existe elevacin del hematocrito (hemoconcentracin), o
bien una disminucin de ste (por necrosis). Los leucocitos generalmente se elevan por sobre 10.000, al igual que la
PCR.
Magnesemia y calcemia: Usualmente se encuentran elevadas. Tambin puede presentarse con hipocalcemia,
producto de la necrosis de licuefaccin peripancretica y liberacin de fosfolpidos (que son degradados a
triglicridos y se precipitan como sales de calcio).
TAC (con contraste): Muy til para el diagnstico y clasificacin de gravedad de la pancreatitis. Los hallazgos
compatibles con pancreatitis aguda son:
o Crecimiento focal o difuso del pncreas.
o Edema pancretico y de la grasa peripancretica.
o Necrosis de licuefaccin.
o Otros: Acumulacin de lquido peripancretico, abscesos, pseudoquistes.
Adems permite guiar la puncin cuando se sospecha una necrosis infectada.
Ecografa abdominal: Visualiza de mala forma al pncreas, por interposicin de asas intestinales entre la pared y la
glndula, aunque diferencia la presencia de edema. Permite descartar patologa biliar.
Radiografa abdominal: til, orienta al diagnstico. Alta disponibilidad. Permite visualizar el asa centinela en leo
paraltico.
GRAVEDAD
Criterios de Ranson (pronstico de gravedad): Parmetros a medir:

Al ingreso:
o Leucocitos: Mayor a 16.000.
o LDH: Mayor a 350 u/l.
o Edad: Mayor a 55 aos.
o Glicemia: Mayor a 200 mg/dl.
o GOT: Mayor a 250 u/l.
A las 48 horas:
o Secuestro lquido: Mayor a 6 litros.
o Acidosis - dficit base: Mayor a + 4mmol/L.
o BUN: Mayor a 5 mg/dl.
o Calcemia: Menor a 8 mg/dl.
o Hematocrito: Cada mayor a 10%.
o PaO2: Menor a 60mmhg.
Mortalidad: Con ms de 3 criterios califica como pancreatitis grave.
o Menos de 3 criterios: 1% mortalidad.
o 3-4 criterios: 15% mortalidad.
o 5-6 criterios: 40% mortalidad.
o Ms de 6 criterios: 100% mortalidad.
Criterios de Apache II (manejo en UCI):
Score fisiolgico agudo: Usa como parmetros temperatura, PA media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
PaO2, pH arterial, natremia, kalemia, creatinina, hematocrito, leucocitos, Glasgow.
Puntaje por edad.
Puntaje por patologa crnica: Insuficiencias e inmunodeficiencias.
Puntaje final:
o 9 o ms indica gravedad.
o 6 o ms indica alto riesgo de complicaciones (95%).
Criterios de Baltazar: Determina la gravedad con los hallazgos del TAC. Grados:
A: Pncreas normal.
B: Aumento difuso o local de la glndula.
C: Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas a inflamacin peripancretica.
D: Presencia de coleccin lquida mal definida.
E: Presencia de dos o ms colecciones lquidas, incluyendo gas pancretico o peripancretico
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TRATAMIENTO
Medidas generales.
Hospitalizacin (reposo): PA leve necesita hospital con recursos bsicos de laboratorio e imgenes. PA grave necesita
hospital con Ciruga, UCI, TAC, rayos, ECRP.
*Manejo en UCI en caso de cualquier complicacin.
Rgimen cero: PA leve mximo 1 semana, PA grave largo plazo. En general, se puede alimentar una vez que haya
cedido el dolor abdominal, hipersensibilidad, y el leo, cuando la amilasa se normalice.
Bloqueo acidez gstrica: Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) u bloqueadores H2.
Sonda nasoyeyunal: Se usa ante leo importante o vmitos con aspiracin.
Analgesia: Antiespasmdicos, AINEs y Opiodes si es necesario. Evitar la morfina, ya que contrae el esfnter de Oddi.
Reposicin de volumen y nutricin:
Nutricin: Debe emplearse en aquellos pacientes que tendrn reposo por ms de 7 das. Puede ser enteral, la cual no
aumenta secrecin pancretica, es bien tolerada, sin efectos adversos, y tiene menor costo. Se debe usar una sonda
Nasoyeyunal (Si hay leo o no se logra pasar el ngulo de Treitz, se descarta). O Parenteral, la cual favorecera el
reposo pancretico. Se puede usar si no se puede usar la Enteral.
Reposicin de volumen y electrolitos.
Profilaxis antibitica: Amplia cobertura para Gram-negativos, Gram-positivos y anaerobios. Opciones: Cefalosporinas,
Quinolonas, Penicilinas ampliadas, Carbapenemes.
Pancreatitis leve (edematosa): Sin necesidad de antibiticos.
Pancreatitis grave (necrtica estril): Esquema antibitico simple (Ceftriaxona + Metronidazol).
Pancreatitis grave (necrtica infectada): Esquema antibitico ampliado (Sulperazona, Imipenem).
Si la causa de la pancreatitis es secundaria a papilectomia o ERCP se debe ampliar el espectro para cubrir
Pseudomonas.
El diagnstico de pancreatitis infectada se realiza por medio de la puncin bajo TAC. Solo se justifica la puncin en
casos de necrosis pancretica (demostrada por imgenes) asociado deterioro clnico o parmetros inflamatorios muy
elevados.
Indicaciones: Ante formas graves o complicaciones.
o Colecciones mayores de 6cm, que no responden a antibiticos ni al drenaje percutneo.
o Perforacin de vscera hueca.
o Rotura arterial o esplnica (hemoperitoneo).
o Gas retroperitoneal (sospecha de infeccin o comunicacin con vscera hueca).
Procedimiento quirrgico:
o Patologa biliar, disfuncin de la papila, pncreas divisum: ERCP o Colecistectoma con colangiografa.
o Necrosis: Necresectoma.
o Necrosis infectada: Necresectoma inmediata, con instalacin de drenajes.
o Abscesos y quistes: Drenaje, ya sea endoscpico, percutneo, o cistogastrostoma.
Pancreatitis secundaria a colelitiasis: En caso de pancreatitis de origen biliar (por colelitiasis) se debe realizar la
colecistectoma profilctica en diferido.
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25. PATOLOGIA VASCULAR INTESTINAL

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
Oclusin vascular aguda en el territorio mesentrico.

Etiologas:
Embolismo (50%).
Vasoespasmo (20%).
Trombosis venosa (10%).
Otras: Diseccin aortica, trauma, radioterapia, vasculitis (Poliarteritis nodosa).
Factores de riesgo:
Factores de riesgo cardiovascular.
Edad avanzada.
Infarto miocrdico reciente.
Arritmias.
Hipercoagulabilidad.
Fisiopatologa:
La oclusin vascular aguda causa la isquemia del segmento intestinal correspondiente, que si progresa y se mantiene
en el tiempo ocasiona el infarto de ste.
Paralelamente, la isquemia produce una disfuncin de la mucosa intestinal como barrera, lo que permite la
absorcin de endotoxinas y la translocacin de bacterias, que finaliza con la bacteremia y sepsis.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal intenso, periumbilical o hipogstrico. La intensidad del dolor es desproporcionado al examen fsico.
Nuseas y vmitos.
Diarrea, en ocasiones asociado a hemorragia digestiva.
Examen fsico normal al inicio. Posteriormente aparecen signos peritoneales y distensin.
Estudios:
Radiografa simple de abdomen: Relativamente til. Reconoce los casos perforados (neumatosis intestinal, aire en el
sistema portal, y neumoperitoneo).
AngioTAC: Muy til, ya que adems de visualizar los signos de perforacin, permite observar gran parte de los
procesos oclusivos (trombosis, embolismo).
Angiografa: Gold Standard. Visualiza todo el rbol arterial, identificando procesos oclusivos pequeos.
Tratamiento:
Con signos peritoneales: Laparotoma exploradora con reseccin de segmentos no viables.
Sin signos peritoneales:
o Trombosis venosa: Tratamiento anticoagulante.
o Embolismo: Revascularizacin quirrgica o trombolisis.
o Vasoespasmo: Vasodilatadores (Papaverina).
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA
Isquemia crnica del territorio mesentrico.

Resulta de lesiones arteriales crnicas. Rara vez evoluciona hacia el infarto.
Cuadro clnico:
Angina mesentrica: Dolor abdominal difuso intenso, postprandial.
Baja de peso: Como conducta para evitar el dolor.
Tratamiento: Alternativas:
Revascularizacin con derivacin aortomesentrica.
Angioplasta percutnea transluminal.
94
26. HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia proveniente de cualquier punto del tracto digestivo.

Clasificacin:
Hemorragia digestiva alta: Desde boca hasta el ngulo de Treitz (85%).
Hemorragia digestiva baja: Desde el ngulo de Treitz hasta el ano (10-15%).
Severidad:
Leve: Prdida de volumen menor al 10%, sin alteraciones hemodinmicas.
Moderada: Prdida de volumen entre 10-25%, con alteraciones hemodinmicas.
Masiva: Prdida de volumen mayor al 25%, con criterios de gravedad, hematocrito menor al 25%, hemoglobina
menor a 8,5g, shock hipovolmico.
Conceptos:
Hematemesis: Vmitos de sangre.
Melena: Sangrado antiguo por ano, que se presenta como deposiciones negras, pastosas y malolientes.
Hematoquezia: Deposiciones mezcladas con sangre fresca.
Rectorragia (proctorragia): Sangrado rojo fresco por el ano.
EVALUACIN INICIAL
Anamnesis: Caractersticas del sangrado, inicio y duracin. Sntomas asociados, uso de frmacos, comorbilidades.
Antecedentes remotos: Historia hemorragpara, comorbilidades.
Examen fsico: Signos vitales, determinar grado y volumen de prdida. No olvidar tacto rectal.
Laboratorio:
Hematocrito y hemoglobina.
Pruebas coagulacin, Rh y pruebas cruzadas (posible transfusin).
Pruebas hepticas.
Electrolitos plasmticos.
Funcin renal (Creatinemia y BUN).
Reanimacin:
Intubacin o cnula mayo (si existe compromiso de conciencia).
Monitorizacin de signos vitales.
Oxgeno al 100%.
2 vas perifricas gruesas.
Bolos de Suero fisiolgico o Ringer (bolos 20cc/kg, hasta 4 bolos).
Transfusin de glbulos rojos (si no hay respuesta hemodinmica).
Instalacin de SNG (contraindicado en dao heptico crnico).
Instalacin de sonda Folley.
En caso de coagulopata conocida transfundir plasma fresco.
Omeprazol 80mg ev, en caso de hemorragia digestiva alta.
Identificar origen de la hemorragia.
Endoscopa alta de urgencia.
Colonoscopa o angiografa mesentrica.
Terapia especfica.
En menos de 2h.
Mayora de los pacientes sangrado cede espontneamente.
Manejo posterior:
En UCI-UTI: En casos de shock hipovolmico, inestabilidad hemodinmica, o sangrado masivo.
En sala: En casos de sangrado leve o moderado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sangrado digestivo proveniente de una lesin ubicada desde la boca hasta el ngulo de Treitz.
Se presenta generalmente hematemesis o melena. En casos en que existe trnsito intestinal rpido puede manifestarse
como hematoquezia.
Factores pronsticos:
95
Magnitud hemorragia inicial.

Persistencia o recurrencia de la hemorragia digestiva.
Edad avanzada.
Comorbilidades (especialmente dao heptico crnico).
El nmero de comorbilidades tiene directa relacin con la mortalidad:
0 comorbilidades: 2,6% mortalidad.
6 comorbilidades: 66% mortalidad.
ETIOLOGA
Esfago:
Vrices esofgicas (secundarias a hipertensin portal).
Esofagitis.
Tumores esofgicos.
Sndrome Mallory-Weiss.
Otras.
Estomago:
Ulcera pptica.
Angiodisplasia.
Tumores benignos y malignos.
Gastritis erosiva.
Lesin de Diulafoy (arteria submucosa sangrante, no asociada a lcera).
Otras.
Duodeno:
lcera pptica.
Plipos.
Infiltracin tumoral.
Duodenitis.
Por frecuencia:
lcera pptica (50%).
Varices esofgicas-gstricas (10-20%).
Sndrome Mallory-Weiss (8-10%).
Neoplasias (3%).
MANEJO
Reanimacin: Reposicin de volumen y estabilizacin hemodinmica.

Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol endovenoso (40-80mg c/8h) ante cualquier forma de hemorragia
digestiva alta.
Endoscopa digestiva de urgencia: Clasifica sangramiento, localiza y es teraputica.
Manejo especfico:
Ulcera pptica:
o Escleroterapia por endoscopa digestiva alta (primera opcin teraputica).
o Gastrostoma con gastrorrafia, o gastrectoma subtotal (Billroth II, o Y re Roux), como segundas opciones
teraputicas.
*No iniciar tratamiento para H.pylori en agudo.
Varices esofgicas:
o Ligadura de varices por endoscopa (primera opcin teraputica).
o Sonda Sengstaken para estabilizar si no existe la opcin de endoscopa a corto plazo. No debe ser utilizada
por ms de 24h (provoca la isquemia de la mucosa).
*Sonda nasogstrica contraindicada.
o Infusin endovenosa de Somatostatina u Octeotride (segunda opcin teraputica).
o Sonda Sengstaken para estabilizar si no existe la opcin de endoscopa a corto plazo. No debe ser utilizada
por ms de 24h (provoca la isquemia de la mucosa).
o Prevencin secundaria: Somatostatina u Octeotride, y/o Beta-bloqueadores.
o Factores de riesgo de hemorragia por varices:
96
Severidad de la disfuncin heptica.

Tamao de las varices.
Presencia de puntos rojos.
Presin portal mayor a 12mmHg.
*Aproximadamente 1/3 de las varices esofgicas provocan hemorragias digestivas.
Clasificacin de Forrest: Para hemorragia digestiva alta. Evala probabilidad de resangramiento.
Sangrado activo:
o I-A: Jet arterial (sangrado arterial).
o I-B: Sangrado en napa (sangrado venoso-capilar).
Sangrado reciente:
o II-A: Vaso visible.
o II-B: Cogulo adherido.
o II-C: Mcula negra o fondo hemtico.
Sangrado ausente:
o III: Sin estigmas de sangrado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Sangrado digestivo proveniente de una lesin ubicada entre el ngulo de Treitz y el ano.
Se manifiesta como hematoquezia y/o rectorragia. En casos de trnsito intestinal enlentecido puede manifestarse como
melena.
ETIOLOGA
Segn la frecuencia:
Diverticulosis (40-55%).
Angiodisplasia (3 -20%).
Neoplasias (20%).
Enfermedades vasculares (15%).
Hemorroides (2%).
Enf. inflamatorias e inmunitarias.
Lesiones mecnicas y traumticas.
Lesiones isqumicas.
Divertculo de Meckel.
Endometriosis.
Otras.
MANEJO
Reanimacin: Reposicin de volumen y estabilizacin hemodinmica.

Estudio:
Colonoscopa: Primera opcin diagnstica. Adems permite realizar tratamientos locales en la mayora de los casos.
Angiografa.
AngioTAC.
Cintigrafa con glbulos rojos marcados.
Tratamiento (opciones):
Electrocoagulacin.
Escleroterapia.
Terapia angiogrfica (embolizacin).
Quirrgico: Hemicolectoma en casos de:
o Necesidad de ms de 6 transfusiones.
o Hemodinamia inestable persistente.
o Indicacin del endoscopista.
97
27. TRAUMA ABDOMINAL
Trauma de abdomen.
El trauma es la tercera causa de muerte en Chile, y la primera en menores de 45 aos.
Frecuentemente asociado a trauma torcico y encefalocraneano.
Ms del 75% de los traumas cerrados son producto de accidentes vehiculares o atropellos, lo siguen los golpes directos
con un 15% y luego las cadas con 6-9%.
En el trauma abierto, la proporcin entre arma blanca y arma de fuego es 3:1, asocindose las primeras a menor
invasividad y por lo tanto menor morbimortalidad.
Clasificacin (y mecanismos de dao):
Cerrado: Sin prdida de continuidad del peritoneo.
o Contusin: Golpe de puo, cada de altura.
o Compresin.
o Desaceleracin: Accidente vehicular.
o Laceracin: Por fractura plvica o costal.
Abierto: Con prdida de continuidad del peritoneo.
o Penetracin: Por arma blanca, de fuego o empalamiento.
ENFRENTAMIENTO
Evaluacin primaria (ABC).

Anamnesis: Identificar:
Antecedentes mrbidos.
Consumo de alcohol o drogas.
Mecanismo involucrado.
Tiempo de evolucin.
Energa involucrada.
Objeto penetrante.
Examen fsico:
Inspeccin: Distensin, equimosis, abrasiones, heridas.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos, soplos (fistulas traumticas).
Percusin: Signos de neumoperitoneo.
Palpacin: Dolor, defensa involuntaria, signos peritoneales.
Tacto rectal (ante compromiso de pelvis o perin).
EVALUACIN TRAUMA CERRADO
Exmenes de laboratorio: Los exmenes de laboratorio tienen uso limitado en el manejo agudo del paciente
traumatizado. stos no sustituyen la evaluacin clnica.
Tipificacin sangunea: Se debe solicitar a todo paciente para anticiparse a la necesidad de transfusin.
Hematocrito: Puede ser til para usar como valor basal. Se debe utilizar segn el contexto, tomando en cuenta la
magnitud de la hemorragia, tiempo de evolucin desde el trauma y los fluidos aportados.
Orina completa: La hematuria sugiere lesin renal y requiere evaluacin ms avanzada, sobre todo ante la presencia
de fracturas costales bajas o de apfisis transversas de la columna lumbar. El prudente realizar anlisis microscpico
o por cintas reactivas a la orina de todo paciente con trauma cerrado.
Exmenes de imgenes: Pueden aportar informacin crucial para guiar los cuidados de estos pacientes. Los pacientes
deben ser estabilizados antes de la realizacin de un estudio radiolgico (a excepcin de la Eco-FAST).
TAC: A pesar de la velocidad y la resolucin de las imgenes, se reserva su uso solo para los pacientes estables.
Permite una mejor definicin del dao y potencial para manejo mdico de lesiones de bazo e hgado. No solo detecta
la presencia sino tambin el origen y cuanta del hemoperitoneo. Detecta sangrado activo. Evala peritoneo,
retroperitoneo y columna vertebral. Se puede realizar en conjunto con otras zonas (cabeza, cuello, trax, pelvis,
etc.). Posee una sensibilidad sub-ptima para lesiones de pncreas, diafragma, intestino y mesenterio.
Ecografa FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Componente integral del manejo en trauma,
usado para detectar sangre intraperitoneal despus de un trauma cerrado. Puede ser utilizado en pacientes
98
inestables. Es muy rpida (demora menos de 5 min). Tiene una sensibilidad de 65-95% para 100ml de lquido
peritoneal. Se enfoca en sitios intraperitoneales dependientes donde la sangre tiende a acumularse:
o Espacio hepatorrenal (de Morrison).
o Receso esplenorrenal.
o Fondo de saco de Douglas (en pelvis).
o Pericardio.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD): Su mxima utilidad es en pacientes con examen fsico poco caracterstico sobre
todo si la TAC o Ecografa detectan una cantidad mnima de fluido y el paciente manifiesta fiebre y/o peritonitis. Si se
aspiran ms de 10mL de sangre se asume lesin intraperitoneal. Si el aspirado no detecta sangre, se realiza un lavado con
suero fisiolgico y el consecuente aspirado se enva a laboratorio. Excluye o detecta hemorragia intraperitoneal en
paciente inestable. Detecta pequeas cantidades de sangre intraperitoneal en paciente estable con lesiones menores. Si
3
el conteo de GR es mayor a 100.000/mm se considera positivo y especfico para lesin intraabdominal.
MANEJO DEL TRAUMA CERRADO
Despus de la reanimacin inicial se debe determinar la necesidad de laparotoma segn la combinacin de los resultados
del examen fsico, Ecografa, TAC y LPD.
Paciente inestable:
El manejo se enfoca en determinar la presencia o ausencia de hemorragia intraperitoneal.
Se debe realizar una Eco-FAST o un LPD para determinarlo. Se debe preferir una FAST inicialmente y si esta no
concluye nada y el paciente est inestable se debe realizar un LPD.
Si la Eco-FAST o el LPD demuestran hemoperitoneo se debe realizar laparotoma.
Una radiografa de pelvis puede demostrar fractura plvica que requiera estabilizacin inmediata y una posible
angiografa para el control de la hemorragia retroperitoneal.
Si se logra estabilizar al paciente, puede ser til la realizacin de una TAC de abdomen.
Paciente estable:
Ecografa y TAC son tiles en la evaluacin de pacientes estables con trauma cerrado.
Si la Eco-FAST inicial no detecta hemorragia, se realizan evaluaciones clnicas, Eco-FAST o TAC seriadas.
Si la FAST inicial detecta lquido intraabdominal, el paciente debe realizarse TAC para determinar lesiones
intraperitoneales y cuantificar el hemoperitoneo.
El manejo mdico o quirrgico va a depender de las lesiones detectadas y del estado clnico del paciente.
Un TAC se debe realizar a todo paciente estable con alteracin del sensorio o cuya confiabilidad est alterada por
lesin de cabeza, intoxicacin alcohlica o por drogas.
Laparotoma exploradora: Rara vez indicada solo basada en la clnica en paciente con trauma cerrado.
Indicaciones clnicas:
o Hipotensin inexplicada en paciente que no puede ser estabilizado y se sospecha lesin intraabdominal.
o Signos claros y persistentes de irritacin peritoneal.
o Evidencia radiolgica de neumoperitoneo consistente con ruptura de vscera hueca.
o Ruptura diafragmtica.
o Hemorragia digestiva persistente detectada por SNG o vmitos.
EVALUACION DE TRAUMA ABIERTO
Exploracin local de la herida: Generalmente este tipo de lesiones se pueden explorar localmente para evaluar su
profundidad y direccin. Es un mtodo seguro y rpido. Se debe visualizar el fondo de la lesin, para lo que se requiere
anestesia local. El uso de los dedos es impreciso y puede llevar a la falsa conclusin de que el peritoneo est indemne.
Exmenes de imgenes:
Radiografa simple de trax: Tanto de pie como en decbito lateral puede demostrar aire intraperitoneal, lo que
traduce lesin de la cavidad peritoneal, no necesariamente de vscera hueca.
TAC: Identifica penetracin peritoneal y detecta lesin visceral con una sensibilidad y especificidad de alrededor del
95% para lesin peritoneal y tambin para predecir necesidad de laparotoma. Incluso con un TAC inicial negativa,
los pacientes con alta probabilidad de lesin diafragmtica, intestinal o pancretica deben ser evaluados con otros
exmenes o con observacin clnica seriada.
Eco-FAST: En trauma abierto la Eco-FAST tiene baja sensibilidad (46-67%) pero alta especificidad (94-98%). En
pacientes hemodinmicamente estables con una Ecografa positiva, otros exmenes pueden identificar lesiones
99
especficas y enfocar el manejo. Aquellos con Ecografa negativa requieren otros mtodos de estudio debido a que
no permite excluir lesin.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD): Su mxima utilidad estara al ser usado a evaluacin clnica repetida en pacientes
seleccionados para manejo no quirrgico.
MANEJO DEL TRAUMA ABIERTO
El objetivo principal en este tipo de pacientes es determinar la necesidad de laparotoma inmediata.

Despus de la reanimacin inicial, la necesidad de laparotoma se determina usando una combinacin del examen fsico,
TAC, Ecografa y LPD.
Pacientes inestables: Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, signos peritoneales inequvocos, aire en cavidad
peritoneal o rotura de vscera hueca, lesin diafragmtica, herida penetrante por arma de fuego, arma blanca in situ o
evisceracin tienen indicacin absoluta de laparotoma.
Pacientes estables: Los pacientes estables deben ser evaluados para saber si el peritoneo fue perforado o si hubo lesin
intra-abdominal, generalmente esto se determina por TAC.
Signos de hemorragia digestiva sugieren lesin gastroduodenal o colorectal. Si el elemento es encontrado in situ,
generalmente requiere laparotoma.
Si no hay indicacin de laparotoma, evaluacin adicional se realiza para identificar la perforacin peritoneal y la
lesin intra-abdominal. Esto se puede hacer mediante exploracin local de la herida, TAC, LPD, laparoscopa
diagnstica o Ecografa.
Si la exploracin determina que la lesin no atraviesa el peritoneo, la herida se trata localmente y el paciente puede
ser dado de alta.
Los pacientes con trauma abdominal abierto, con TAC, LPD o Laparotoma diagnstica negativos requieren
observacin por 12-24h, debido a que ninguno de estos exmenes tiene 100% sensibilidad.
ALGORITMO DE ENFRENTAMIENTO Y MANEJO

Trauma
abdominal
Hemodinamia
Estable
Trauma
cerrado
Trauma
abierto
Imagenes y
Laboratorio
(+) Injuria
abdominal
Laparotoma
exploradora
Inestable
Herida por
bala
Laparotoma
exploradora
Dudoso
Lavado peritoneal
difuso
(-)
Observar
Hemtico o
estercorceo
Laparotoma
exploradora
Herida por
arma blanca
Sin signos
peritoneales
Imagenes y
Laboratorio (-)
Con signos
peritoneales
Laparotoma
exploradora
Observar
Laparatoma
exploradora
100
28. PATOLOGIA BILIAR

ANATOMA
Vescula biliar:
rgano hueco, en forma de saco, de 7-10 cm de longitud. Se ubica en el polo inferior del hgado y define el lmite
anatmico entre los lbulos derecho e izquierdo, la divisin del sistema vascular y de conductos.
La cara inferior de la vescula biliar est recubierta por peritoneo. Se encuentra en relacin anatmica al duodeno,
ploro, ngulo heptico del colon y rin derecho.
La vescula biliar tiene un fondo, cuerpo, infundbulo y cuello.
El fondo suele ser la porcin menos vascularizada de la vescula biliar y en consecuencia es ms susceptible a
alteraciones isqumicas, y secundariamente una perforacin.
El cuerpo forma la mayor parte de la vescula biliar y como tal est en contacto con el hgado, duodeno y ngulo
heptico del colon.
El cuello es la porcin estrecha de la vescula biliar situada entre el cuerpo y la regin del conducto cstico.
El infundbulo o bolsa de Hartmann es un divertculo ampollar pequeo, que se encuentra en la superficie inferior de
la vescula biliar, sitio clnicamente importante por su proximidad con el duodeno porque es susceptible que en l se
impacten clculos y se obstruya el conducto cstico, que es la estructura tubular que une la vescula biliar con el
coldoco.
Irrigacin: Arteria cstica (rama de la arteria heptica derecha).
Drenaje venoso: Vasos penetrantes que drenan hacia el parnquima heptico.
Inervacin:
o Parasimptico: Nervio vago. Transmite estmulos dolorosos.
o Simptico: Cadenas simpticas T2-T4.
Cstico:
Tbulo hueco de 2.5-4cm que drena el contenido biliar hacia el conducto heptico (3 a 5cm).
La membrana interna presenta pliegues denominados vlvulas de Heister, una capa muscular y adventicia. La capa
externa de la es atravesada por divertculos de la mucosa denominados senos de Rokitansky-Aschoff
Irrigacin y drenaje: Mismo que la vescula biliar.
Triangulo de Calot: Tringulo formado por el borde heptico, conducto cstico y conducto heptico. Tiene relevancia
quirrgica, ya que por l pasa la arteria cstica en la mayora de los casos.
BILIS
Produccin: 1-1,5 litros al da, a una presin de 15-25cmH20.

Caractersticas: pH 8 (por lo que una prdida importante puede producir acidosis).
Componentes:
Componentes inorgnicos: En concentracin similar al plasma (sodio, potasio, cloro, y bicarbonato).
Componentes orgnicos: Sales biliares, fosfolpidos, y colesterol.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA (COLESTASIA)
Sndrome clnico frecuente, causado por impedimento del paso de bilis por los conductos biliares, caracterizado por
hiperbilirrubinemia de predominio directo.
Ictericia: Expresin clnica de acumulacin de pigmento biliar a nivel del torrente sanguneo. Coloracin amarillenta de
piel y escleras, por bilirrubinemia mayor a 2,0 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina total igual o mayor a 1,2mg/dl.
Sndrome colestsico:
Clnico: Ictericia, coluria, acolia, prurito.
Laboratorio: Hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasa alcalina, aumento de GGT, discreto
aumento de transaminasas (hasta 30-40 veces).
101
CLASIFICACIN HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia no conjugada o de predominio indirecto:

Por aumento de la produccin de bilirrubina:
o Hemolisis.
o Eritropoyesis ineficaz.
Dficit de captacin heptica de bilirrubina:
o Enfermedad de Gilbert.
Deficiencia de la actividad de la enzima glucoroniltransferasa:
o Ictericia del recin nacido.
o Sndrome de Crigler Najar.
Hiperbilirrubinemia conjugada o de predominio directo:
Falla selectiva en la excrecin de bilirrubina:
o Sndrome de Dubin-Johnson.
Falla mltiple en secrecin de bilis canalicular:
o Dao hepatocelular por txicos.
o Dao hepatocelular por enfermedad parenquimatosa.
Obstruccin al flujo biliar (colestasia):
o Intraheptica no obstructiva:
Colangitis esclerosante.
Tumores hepticos.
Cirrosis biliar primaria.
Enfermedad de Caroli.
o Intraheptica obstructiva:
Hepatitis.
Dao heptico crnico.
Colestasia del embarazo.
o Extraheptica benigna:
Colelitiasis.
Colangitis.
Atresia biliar.
o Extraheptica maligna:
Cncer de cabeza de pncreas.
Cncer vesicular.
Colangiocarcinoma.
Tumores periampulares.
COLELITIASIS
Presencia de clculos en la vescula o va biliar.

Dentro de las patologas benignas de la vescula biliar la colelitiasis es la ms frecuente.
En mayores de 19 aos alcanza un 39% en mujeres y de 17% en hombres, aumentando progresivamente con la edad.
Prevalencia de 11-36% en la poblacin general chilena.
2/3 de los casos son asintomticos.
En la mayora de los casos la colelitiasis es diagnosticada por ecografa.
FISIOPATOLOGA
Es un cuadro derivado de la formacin de clculos en la vescula biliar. El origen de estos es considerado como un proceso
multifactorial.
El mecanismo de formacin de clculos consta de 3 pasos:
Bilis sobresaturada de colesterol: Se produce una sobreproduccin de bilis pobremente solubilizada por sales biliares
y lecitina. Esta bilis se sobresatura, siendo un factor necesario, pero insuficiente para explicar por si solos la
formacin de clculos.
Nucleacin y cristalizacin: La velocidad de precipitacin es el factor determinante que hace que una bilis
sobresaturada sea litognica. Lo anterior depende tanto de protenas estimulantes como antinucleadoras biliares y
de la mucina vesicular.
102
-
Hipomotilidad vesicular y vaciamiento incompleto: La sobresaturacin de colesterol predispone a una contraccin

disminuida que determina la formacin de barro biliar en la vescula. Esta condicin se ve predispuesta en nutricin
parenteral prolongada, ciruga abdominal, estancia en UCI, embarazo, VIH, embarazo. La mayora se revierten al
reanudar ingesta y postparto.
Tipos de clculos:
o Clculos de colesterol: Aquellos puros son poco frecuentes y corresponden a no ms del 10% de los casos.
Por lo general son grandes y nicos. En general contienen cantidades variables de pigmentos biliares y
calcio, pero siempre incluyen ms de un 70% de colesterol por peso. Estos ltimos en general son mltiples,
duros, irregulares y de tamao variable son en general radiolcidos. Su mecanismo de formacin es
bsicamente la sobresaturacin de la bilis.
o Clculos de pigmentos: En general contienen menos de un 20% de colesterol en su estructura. El color
oscuro lo otorga la presencia de bilirrubinato de calcio. Existen aquellos negros por sobresaturacin de
bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato. En cambio los de color parduzco suelen ser de menor tamao de
consistencia blanda y en general asociado a una infeccin bacteriana o estasis biliar, sobretodo ante la
infeccin de E.Coli, por accin de la beta-glucoronidasa que tiende a producir bilirrubina no conjugada
insoluble y precipitacin de calcio.
Factores de riesgo:
No modificables:
o Mayor edad.
o Sexo femenino.
o Etnia mapuche o hispano.
o Antecedentes familiares.
Modificables:
o Obesidad.
o Embarazo.
o Dislipidemia.
o Resistencia a la insulina.
o Dieta rica en grasa.
o Uso de ACO.
o Uso de hipolipemiantes.
CUADRO CLNICO
Formas de presentacin:
Asintomticos (2/3 de los casos).
Clico biliar simple:
o Dolor clico o permanente en hipocondrio derecho.
o Instalacin progresiva.
o Duracin menor de 6h.
o Puede irradiarse a dorso y subescapular.
o Aparece generalmente post prandial.
o Asociado a nuseas y vmitos.
o Responde a analgesia y antiespasmdicos.
Dispepsia biliar:
o Malestar abdominal inespecfico.
o Se inicia postprandial.
Clico biliar complicado: Clico biliar simple que evoluciona con:
o Mayor intensidad del dolor (no responde o lo hace parcialmente ante la administracin de analgsicos o
antiespasmdicos).
o Mayor duracin del dolor.
103
Estudio:
Ecografa: Es el examen de eleccin para el estudio y diagnstico de colelitiasis. Posee excelente especificidad y
sensibilidad, detectando clculos mayores de 5mm. En un 70% de los casos se presentan como imgenes mltiples,
hiperecognicas, con sombra acstica posterior, sin paredes engrosadas. Posee una baja sensibilidad para detector
clculos en coldoco (sensibilidad menor a 40%).
TRATAMIENTO
Manejo de clicos biliares:

Medidas generales: Reposo y rgimen liviano.
Analgsicos (AINEs).
Antiespasmdicos (Escapolamina).
Tratamiento de la colelitiasis:
Colecistectoma electiva preventiva: Evita el riesgo de desarrollo de complicaciones derivadas de la colelitiasis,
adems de evitar la progresin hacia el cncer vesicular
o Mortalidad general de 0,03%.
o Contraindicaciones: Peritonitis, colangitis, sospecha de cncer de vescula, edad mayor a 60-70 aos,
expectativa de vida menor a 20 aos.
o Complicaciones (4%): Dehiscencia (biliperitoneo o hemoperitoneo), perforacin de vscera hueca (duodeno
o colon), lesin de la va biliar, lesin de la vena porta, lesin heptica, otras.
o Colangiografa intraoperatoria: Examen radiolgico para la evaluacin de la va biliar distal. Indicaciones:
Ictericia.
Elevacin de FA, GGT y bilirrubina (patrn colestsico).
Coledocolitiasis conocida.
Va biliar dilatada en imgenes o como hallazgo intraoperatorio.
Conducto cstico largo.
Antecedentes de pancreatitis.
COBERTURA GES
Colecistectoma preventiva en mujeres entre 35-49 aos, sintomticas.

Diagnostico en 60 das.
Colecistectoma en 90 das.
COLECISTITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de la vescula biliar.

Es una complicacin inflamatoria, 95% de las veces asociada a colelitiasis.
Fisiopatologa:
Causado por obstruccin del cstico por un clculo impactado en el bacinete o cstico.
La obstruccin produce la distencin de la vescula, con lo cual disminuye el retorno venoso (hiperemia y edema) y
luego el arterial (isquemia y necrosis), lo que se acompaa adems de sobre infeccin bacteriana (60% de los casos).
Colecistitis alitisica es poco frecuente (5%). Se presenta en pacientes graves o aosos, hospitalizados por perodos
largos, manejados en UCI, que reciben nutricin parenteral, sometidos a intervenciones quirrgicas de magnitud,
pacientes spticos o con quemaduras extensas. Este cuadro es ms frecuente en hombres que en mujeres. El
mecanismo se desconoce.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Clico biliar complicado (de ms de 4 horas).
Puede haber fiebre (hasta 38,5C).
Puede haber ictericia muy leve (10%).
Sensibilidad abdominal a la palpacin.
Signo de Murphy (irritacin peritoneal vesicular).
Complicaciones:
Empiema vesicular.
104
-
Gangrena vesicular.
Perforacin.
Absceso y plastrn.
Diagnstico: Clnico, confirmacin imagenolgica.

Estudio:
Hemograma y PCR: Frecuentemente leucocitosis entre 12.000-15.000. PCR es til para el seguimiento.
Perfil heptico: Muestra una elevacin de la fosfatasa alcalina y GGT, y un leve aumento de las transaminasas,
amilasa y bilirrubina
Ecografa: Muy til para el diagnstico. Se puede observar una vescula litisica, distendida, de paredes engrosadas
(mayores de 4mm), con imagen del doble halo (por edema de pared), con un clculo enclavado en bacinete o cstico.
En algunos casos se presenta como una vescula enfisematosa.
Otras imgenes: TAC de abdomen, RNM, Cintigrafa.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Hospitalizacin.
Rgimen cero.
Hidratacin parenteral.
SNG en caso de vmitos.
Analgsicos.
Antibiticos:
Indicaciones:
o Sepsis (fiebre, leucocitosis, hemodinmicamente inestables).
o Diabticos.
o Inmunocomprometidos.
o Con sospecha de complicacin.
Esquema: Ceftriaxona asociado a Metronidazol.
Tratamiento quirrgico (Colecistectoma):
De urgencia: En caso de gangrena vesicular.
Precoz: Antes de los 10 das (antes de enfriar el cuadro). Si ha pasado ms de 10 das es conveniente programar la
colecistectoma en forma diferida.
Diferida: Despus de 2 meses.
COLECISTITIS CRNICA
Inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de tiempo prolongado, produciendo alteracin
histopatolgica, cuya evolucin puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con historia de mltiples episodios
agudos de dolor de origen biliar.
Es ms frecuente en mujeres, y la incidencia aumenta despus de los 40 aos.
Se asocia fuertemente al desarrollo de cncer vesicular.
Se presenta frecuentemente como hallazgo macroscpico intraoperatorio.
Factores de riesgo:
Antecedentes de colecistitis aguda.
Colelitiasis.
Fisiopatologa:
Cuadro de colecistitis aguda a repeticin producen el desarrollo de un proceso inflamatorio crnico, con
remodelacin de los tejidos por fibrosis.
La forma macroscpica que adopta depende del curso que siga el remodelamiento.
Clasificacin:
Vescula escleroatrfica: Pequea, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen
fuertemente adheridos a ella.
Vescula en porcelana: Vescula aumentada de volumen, plida, muy distendida, de pared fibrosa, pero muy delgada.
Hidrops vesicular: Pared fibrosa y calcificada, con superficie interna blanca y lisa.
105
Tratamiento: Colecistectoma electiva.
OTRAS PATOLOGAS VESICULARES

COLESTEROLOSIS VESIC ULAR
Acumulacin de histiocitos cargados de steres de colesterol (clulas xantomatosas) en el estroma de los pliegues de la
mucosa vesicular.
Macroscpicamente se observa como un retculo solevantado de color amarillo sobre el fondo rojizo de la mucosa
(vescula fresa). En ocasiones se forma uno o varios plipos de colesterol, generalmente pediculados, que miden entre 2 y
5mm.
Se presenta frecuentemente como hallazgo macroscpico intraoperatorio.
PLIPOS VESICULARES
Tumor de la pared vesicular.

Pueden ser reactivos, adaptativos e inflamatorios.
Se presentan en forma asintomtica (mayora).
Se asocian a cncer de vescula.
Tratamiento (Colecistectoma). Indicaciones:
Edad mayor a 60 aos.
Tamao mayor a 10mm.
Asociado a litiasis.
Aumento de tamao entre controles.
ADENOMIOSIS VESICULAR
Engrosamiento que produce un pseudotumor benigno de la pared, formado por clulas de msculo liso y clulas
epiteliales adenomatosas.
Puede presentarse en forma asintomtica o como un clico biliar.
Tratamiento: Colecistectoma electiva.
COLEDOCOLITIASIS
Presencia de clculos en el conducto heptico comn o en el coldoco.

En 6-12% de los casos se encuentra concomitantemente coledocolitiasis y colelitiasis.
En 25% de los casos se encuentra concomitantemente coledocolitiasis y colecistitis aguda.
Clculos coledocianos:
Mayora son de origen biliar, y en general son compuestos de colesterol.
Clculos primario o de neoformacin: Existe un pequeo porcentaje que se forman en el conducto heptico comn o
en el coldoco, estos clculos son en general de pigmento pardo. Se consideran clculos primarios aquellos que son
formados despus de 2 aos post-colecistectoma. Factores predisponentes a clculos primarios: estrechez de va
biliar, estenosis de papila, tumores de va biliar.
Clculos residuales: Son aquellos que se encuentran hasta 2-3 meses posterior a una colecistectoma. Ocurre en 1-2%
de los colecistectomizados.
CUADRO CLNICO
Cuadro asintomtico:
Hallazgo por imgenes.
Hallazgo por alteraciones de laboratorio.
Hallazgo por colangiografa intraoperatoria.
Cuadro sintomtico:
Clico coledociano: Dolor epigstrico, de carcter clico-constante, asociado a nuseas y vmitos e ictericia coluria y
acolia.
106
Estudio:
Perfil heptico: Muestra tpico patrn colestsico (transaminasas normales o elevadas, Fa elevada, bilirrubina
elevada, GGT elevada).
Amilasa: En la mayora de los casos se encuentra levemente aumentada. Su medicin es til para descartar
pancreatitis.
Hemograma y PCR: tiles para descartar proceso infeccioso.
Ecografa abdominal: Permite evaluar caractersticas de vescula y presencia de clculos en ella, y observar la va
biliar y su tamao. Los clculos del coldoco distal no se pueden demostrar por ecografa por la interposicin de gas.
Va biliar (coldoco) dilatada:
o No colecistectomizados: Mayor a 6mm.
o Colecistectomizados: Mayor a 10mm.
Colangiorresonancia: Posee un mayor rendimiento que la ecografa, aunque no visualiza clculos muy pequeos.
ERCP: Considerada Gold Standard. Es un procedimiento diagnstico y teraputico. Posee complicaciones.
Colangiografa intraoperatoria: Posee una sensibilidad y especificidad ms alta que el resto de los exmenes.
TRATAMIENTO
Paciente no colecistectomizado (alternativas):

Colecistectoma laparoscpica asociada a ERCP.
Colecistectoma laparoscpica con extraccin de clculos con canastillo de Dormia (va transcistica).
o No permite extraer clculos situados en el conducto heptico comn, y proximales a la entrada del cstico al
coldoco (por dificultad en la angulacin).
o Requisitos:
Cstico ancho y permeable (mayor a 4mm).
Menos de 8 clculos.
Calculo menor a 6mm, y distal al cstico.
Manejo de la tcnica.
Colecistectoma abierta, asociado a coledocotoma con coledocostoma (Sonda T).
o Permite extraer clculos proximales y distales de la va biliar, pero requiere dejar una drenaje biliar por
sonda T.
o Coledocostoma (sonda T):
Permite disminuir la presin de la incisin.
El dbito normal de la sonda T es alrededor de 500ml/da (desviacin de un tercio o mitad de la
produccin total de bilirrubina; 800-1200ml/da). Debe medirse todos los das, a la misma hora del
da.
Valores muy elevados pueden traducir obstruccin al paso de la bilis por la va biliar (litiasis
residual).
Valores muy bajos pueden traducir un biliperitoneo.
Debe estar mnimo 4 semanas instalada para poder formar un trayecto fistuloso.
Las sondas de ltex producen mayor reaccin inflamatoria, por lo que cicatriza ms rpido y se
pueden retirar antes.
Paciente colecistectomizado (alternativas):
ERCP.
Abordaje por va abierta.
COLANGITIS AGUDA
Infeccin bacteriana ascendente asociada con la obstruccin parcial o total de los conductos biliares. La obstruccin es
una condicin necesaria para que ocurra dicho cuadro.
Fisiopatologa:
Causado por 2 mecanismos: Obstruccin e infeccin.
Aumento de presin y obstruccin mecnica al flujo de la bilis (generalmente clculos), que facilita la translocacin y
contaminacin bacteriana. Hay otras condiciones (estenosis, parsitos) que obstruyen el flujo biliar, pero son menos
frecuentes.
107
-
Translocacin bacteriana por va duodenal (ms frecuente) o portal.

Microrganismos:
o Los grmenes ms frecuentemente presentes en la bilis son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus y Proteus.
o En caso de manipulaciones instrumentales suelen aparecer Pseudomonas y Enterobacter.
o Los grmenes anaerobios ms habituales son Bacteroides fragilis y Clostridium.
o Las infecciones son generalmente polimicrobianas.
CUADRO CLNICO
Triada de Charcot (50-75% de los casos):

Fiebre mayor a 38C.
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
Ictericia.
Pentada de Reynolds (asociado a colangitis grave):
Fiebre mayor a 38C.
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.
Ictericia.
Compromiso de conciencia.
Diagnstico: Clnico.
Estudio:
Hemograma y PCR: Demuestra gran leucocitosis con desviacin a izquierda (generalmente sobre 20.000).
Perfil heptico: Demuestra un patrn colestsico.
Otros exmenes de laboratorio (gases venosos, funcin renal, pruebas de coagulacin): Resultan alterados ante la
sepsis.
Exmenes de imgenes (Ecografa, Colangiorresonancia, ERCP): Demuestran una dilatacin de la va biliar. Tambin
pueden demostrar procesos inflamatorios avanzados como abscesos hepticos (especialmente la ecografa).
TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento se basan en la reanimacin, tratamiento antibitico y drenaje de la va biliar.
80% de los pacientes responden a la terapia conservadora con aporte de volumen y terapia antibitica. Una vez
estabilizado el paciente, el drenaje de la va biliar se realiza luego en forma electiva.
El otro 20% no responde a las medidas bsicas y se debe hacer descompresin de emergencia. Esto resolucin se
considera en pacientes con colangitis graves, o que no responden en 48h al tratamiento antibitico.
Antibioticoterapia:
Esquema emprico: Ceftriaxona asociado a Metronidazol.
En caso de instrumentalizacin (Pseudomona): Carbapenmicos.
Duracin: 7-10 das en casos no complicados, 10-21 das en casos complicados.
Descompresin (alternativas):
ERCP: Es el tratamiento de eleccin para descomprimir el sistema biliar. Consiste en realizar una esfinterotoma
endoscpica (procedimiento mediante el cual se secciona la musculatura lisa del esfnter de Oddi) para drenar el
contenido purulento. Tiene una tasa de xito del 90-98% y es superior al drenaje quirrgico o percutneo en cuanto
a menores tasas de morbilidad y mortalidad, menor tiempo de hospitalizacin y mayor tasa de xitos teraputicos.
Drenaje biliar percutneo transheptico: Puede ser realizado con xito en hasta el 90% de los pacientes, pero tiene
tasas de mortalidad (5% al 15%) y morbilidad (30% al 80%) ms elevadas que el drenaje endoscpico. Puede
preferirse este mtodo en situaciones especficas, como en la litiasis heptica, la colangitis intrasegmental, cuando la
papila no es accesible por va endoscpica (luego de una anastomosis en Y de Roux) o cuando la ERCP result fallida.
Ciruga abierta: Raramente utilizada como procedimiento de primera lnea para el drenaje de la va biliar. Tiene una
mortalidad de hasta el 40%. Cuando es realizada, la ciruga de emergencia puede estar limitada a la coledocotoma,
descompresin e insercin de un tubo en T.
Indicaciones de descompresin urgente:
Dolor abdominal persistente.
108
-
Fiebre mayor a 39C.

Hipotensin a pesar de manejo adecuado de volumen.
Compromiso de conciencia.
FSTULAS BILIARES
Conexin anormal entre cualquier parte del rbol biliar y otra zona.
Etiologas.
Colelitiasis.
lcera pptica.
Traumatismos.
Neoplasias.
Clasificacin:
Fstulas biliares externas: Generalmente generadas por iatrogenia de la va biliar (biliperitoneo).
Fstulas biliares internas: 90% de ellas son causadas por litiasis, y solo 5% por lcera pptica.
o Colecistoduodenal: Es la ms frecuente. Sndrome de Bouveret: obstruccin del duodeno por un clculo
grande que migra por una fstula. Se presenta como un sndrome de retencin gstrica (obstruccin
gastroduodenal).
o Colecistocoledociana (Sndrome de Mirizzi): Se presenta como colecistitis aguda con ictericia significativa.
Sndrome de Mirizzi 1: Clculo impactado en el bacinete que ocasiona la obstruccin extrnseca del
coldoco.
Sndrome de Mirizzi 2: Clculo impactado que penetra en 1/3 de la pared del coldoco (formando
trayecto fistuloso).
Sndrome de Mirizzi 3: Clculo impactado que penetra en 2/3 de la pared del coldoco (formando
trayecto fistuloso).
Sndrome de Mirizzi 4: Fistula colecistocoledociana completa.
o Biliopleurobronquial.
COLANGITIS ESCLEROSANTE
Enfermedad inflamatoria de los conductos biliares que causa engrosamiento de sus paredes y estenosis concntricas
cortas.
Afecta tanto a los conductos intra y extrahepticos, y vescula.
Enfermedad progresiva, que causa a largo plazo cirrosis biliar, hipertensin portal, insuficiencia heptica y muerte.
Predispone a Colangiocarcinoma.
Es ms frecuente en menores de 45 aos (66%), y en hombres.
Etiologa:
Primaria.
Secundaria (a enteropatas inflamatorias):
o Colitis ulcerosa (70%).
o Fibrosis mediastnica y retroperitoneal.
o Pancreatitis.
o Fibrosis pancretica.
o Enfermedad de Peyronnie.
o Trastornos inmunitarios.
o Toxinas.
o Agentes infecciosos.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Manifestaciones:
Inespecficas: Fatiga, anorexia, baja de peso.
Ictericia insidiosa.
Prurito.
Dolor hemiabdomen superior.
Colangitis: Gatillada tras ciruga, tubo, o sondas.
Diagnstico: Por CPRE, que da un aspecto colangiogrfico tpico.
109
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico: Ninguno ha demostrado frenar la evolucin.

Corticoides prolongados.
Tratamiento antibitico prolongado si hay colangitis asociada.
Tratamiento quirrgico: El tratamiento definitivo es el trasplante heptico.
110
29. CNCER VESICULAR
Neoplasia maligna de la vescula biliar.

Chile presenta la mayor incidencia de cncer vesicular en el mundo.
Es la primera de causa de muerte por cncer en la mujer chilena (seguido por el de mama, gstrico y cervicouterino).
Tiene una incidencia de 28 casos por cada 100.000 habitantes.
Posee una incidencia de 3% en colecistectomas.
Debido a su alto grado de morbi-mortalidad y altos costos para el pas, es que se incorpor dentro de las patologas GES,
garantizando la colecistectoma preventiva en personas entre 35-49 aos sintomticos.
La tasa de sobrevida a cinco aos es inferior al 32% en canceres intramucosos y menos del 10% al primer ao en estadios
mayores.
Etiopatogenia: su evolucin va desde la displasia epitelial, progresando a carcinoma in situ y finalmente carcinoma
invasor. Esta secuencia suele tardar 15 aos aproximadamente presentndose la displasia a una edad promedio de 45
aos y el carcinoma in situ a los 55 aos. Generalmente la displasia es precedida por cuadros colelitisicos.
Factores de riesgo:
Sexo femenino.
Obesidad.
Colelitiasis.
Plipos vesiculares: En especial adenomatosos ssiles mayores a 10 mm. Corresponden a lesiones de carcter
reactivo, adaptativo o inflamatorio. Existen plipos hiperplsicos y de colesterol. Sin embargo, algunos tumores
suelen expresarse como lesiones polipoideas.
Embarazo.
Raza mapuche.
Alimentacin rica en grasas.
Portacin asintomtica de Salmonella typhi.
Colonizacin con Helicobacter bilis (asociacin no bien demostrada).
Progresin:
Linftica: Linfonodos cstico, pericoledocianos, hiliares (ligamento hepatoduodenal), peripancreticos,
periduodenales, periportales, celiaco, y mesentricos.
Invasin por contigidad: Hgado, estmago, duodeno, colon, pncreas, omento, va biliar extraheptica y heptica.
Sembrado peritoneal (carcinomatosis peritoneal).
Metstasis a distancia:
CLASIFICACIN

Adenocarcinoma (76 %).
Papilar (6%).
Mucinoso (5%).
Adenoescamoso (4%).
Escamoso (2%)
Clulas pequeas (Oat cell) (0,5%).
No especificado (8%).
Fondo vesicular (60%).
Cuerpo (30%).
Cuello (10%).
Segn TNM:
Tumor primario (T)

TX: no evaluable.

NX: no evaluable
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
111
Tis: Carcinoma in situ.
T1a: El tumor invade la lmina propia.
N1: Metstasis en ganglio cstico,

pericoledocianos y/o hiliares
(ligamento hepatoduodenal).
N2: Metstasis en ganglios
peripancreticos (slo cabeza)
periduodenales, periportales, celiaco
y/o mesentricos superiores.
T1b: El tumor invade la muscular.

T2: El tumor invade el tejido conectivo
perimuscular y no se extiende ms all
de la serosa o al hgado.
T3: El tumor perfora la serosa
(peritoneo visceral) o invade
directamente un rgano adyacente o
ambos. La extensin de invasin
heptica no supera los 2 cm.
T4: El tumor se extiende ms de 2 cm
en el hgado y/o en 2 o ms rganos
adyacentes (estmago, duodeno, colon,
pncreas, omento, va biliar
extraheptica o heptica).
-
Estadios TNM:
o Estado 0: Tis, N0, M0.
o Estado III: T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N0, M0; T3, N1, M0.
o Estado IVa: T4, N0, M0; T4, N1, M0.
o Estado IVb: Cualquier T, N2, M0; Cualquier T, Cualquier N, M1
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Asintomtico: Suele ser asintomtico en los estadios iniciales.
Dolor constante en hipocondrio derecho o epigastrio.
Anorexia.
Nuseas y vmitos frecuentes.
Baja de peso.
Masa palpable en hipocondrio derecho (en estadios avanzados).
Hepatomegalia y ascitis (en caso de metstasis).
Puede haber ictericia silente, en caso de infiltracin a va biliar.
Sndrome pilrico en caso de infiltracin a duodeno.
Estudio:
Perfil heptico: Puede observarse una elevacin de la bilirrubina total y conjugada, la fosfatasa alcalina y las enzimas
hepticas, en la mayora de los casos, en los cuales se presume una obstruccin biliar (que habitualmente es
concordante con la clnica).
Marcadores tumorales: Ca19-9 y antgeno carcinoembrionario (CAE). Son poco sensibles y especficos, por lo que su
utilidad es mnima.
Ecografa: Examen de eleccin en el estudio inicial de patologa biliar inicial y neoplasias vesiculares. Presenta un 95%
de sensibilidad y especificidad, en presencia de clculos superiores a 4mm de dimetro. Orienta al diagnstico, pero
no permite observar otras estructuras para realizar la etapificacin.
o Hallazgos ecogrficos de alta probabilidad de cncer vesicular:
112
Pared vesicular engrosada.

Clculos en suspensin.
Vescula sin lumen.
Perdida de la interfase entre hgado y vescula.
Linfoadenopatas regionales.
Infiltracin del lecho vesicular heptico.
Masa fija a la vescula (no se moviliza con el cambio de posicin).
o Hallazgos ecogrficos que sugieren malignidad:
Colecistitis aguda.
Vescula en porcelana.
Vescula escleroatrfica.
Hidrops vesicular con masa que obstruye el infundbulo vesicular.
Quiste del coldoco.
Va biliar dilatada.
Plipos.
TAC de abdomen: til para la evaluacin de compromiso adyacente y metstasis (etapificacin).
ERCP: Permite la toma de muestra del contenido biliar, cuya citologa presenta 73% de sensibilidad para cncer. Su
principal aporte es la observacin directa del compromiso de la va biliar.
PESQUISA
Screening con ecografa abdominal.

Indicaciones: Mujeres mayores de 40 aos con factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico: El tratamiento principal del cncer vesicular es el quirrgico, siendo el nico que logra curacin y
mejora la sobrevida.
Criterios de irresecabilidad:
o Mala condicin general del paciente.
o Metstasis hepticas, peritoneales o a distancia.
o Afeccin extensa del tronco principal de la vena porta o de la arteria heptica.
o Afeccin bilateral de ambas ramas portales o arteriales.
o Compromiso de ganglios intercavoarticos, del eje celiaco y/o de la mesentrica superior.
Tcnicas:
o Colecistectoma laparoscpica: Intervencin de eleccin en pacientes colelitisicos no complicados, pero el
hallazgo intraoperatorio o sospecha de cncer de vescula, es una indicacin de conversin a ciruga abierta.
o Colecistectoma abierta: Se puede utilizar como abordaje una laparotoma media, pero por lo general se
prefiere una incisin subcostal derecha (laparotoma de Kocher). Durante la ciruga se puede realizar una
colangiografa, para evaluar el compromiso de la va biliar, ya sea por infiltracin tumoral o por presencia de
clculos.
Complicaciones: Fistulas biliares, insuficiencia heptica (adems de las comunes a toda ciruga).
Manejo segn TNM:
T1a: Colecistectoma simple.
T1b: Colecistectoma simple. Se debe resecar al menos 3 linfonodos para etapificar. Se realiza una biopsia rpida, que
si resulta positivo para linfonodos para-articos se suspende la ciruga (esa regla es atribuible a todos los niveles).
T2: Colecistectoma radical con hepatectoma de lecho hepatovesicular (margen 2cm) y linfadenectoma N1-N2.
Puede incluir segmentectoma heptica IVa-V o ms.
T3-T4: Reseccin en bloque con duodenopancreatectoma y hepatectoma de distintos grados.
M1: Tratamiento paliativo.
Tratamiento paliativo:
Dolor: Tratamiento farmacolgico o tcnicas de alcoholizacin de los plexos relacionados.
Ictericia: Se trata mediante la descompresin de la va biliar, ya sea a travs de la derivacin biliodigestiva o con
stents.
Obstruccin intestinal: En casos importantes de obstruccin se realizan gastroenteroanastomosis.
113
30. TUMORES PERIAMPULARES
Todo tumor ubicado en la zona cercana a la ampolla hepatopancretica (ampolla de Vater), pudiendo provenir de la
cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la ampolla de Vater como tal o del duodeno.
Su etiologa puede ser tanto benigna como maligna, ya sea un clculo, quiste, adenopata, neoplasia, etc.
Los cnceres de la regin periampular incluyen a los tumores de cabeza de pncreas, va biliar distal, ampolla de Vater y
duodeno periampular. El cncer de pncreas es el tumor ubicado en esta zona de mayor frecuencia, que ha presentado
un aumento en la ltima dcada.
Los tumores periampulares, poseen una discreta predominancia de hombre a mujer. Se presentan preferentemente
entre la sexta a sptima dcada de la vida y son de crecimiento lento.
Son una rareza, siendo su incidencia descrita de 6 casos cada 1.000.000 de habitantes.
ANATOMA
Ampolla de Vater (hepatopancretica): Se ubica en la segunda porcin del duodeno (descendente) a nivel posteromedial,
sobre la papila mayor del duodeno, en donde desembocan el conducto biliar (coldoco) y el pancretico principal. Esta
porcin del duodeno es retroperitoneal y se proyecta a la altura de L2-L3.
Anterior: Asas intestinales.
Posterior: Rin derecho, vasos renales, urter y msculo psoas mayor.
Medial: Cabeza del pncreas, conducto pancretico y conducto biliar (que a su vez pasa posterior a la cabeza del
pncreas).
Irrigacin: La irrigacin de la zona proximal del duodeno hasta la mpula, depende de la arteria pancreatoduodenal
superior, la cual es una rama de la arteria gastroduodenal, que a su vez deriva del tronco celiaco. La porcin distal a la
desembocadura de los conductos en el duodeno, est a cargo de la arteria pancreatoduodenal inferior, que deriva de la
arteria mesentrica superior. Ambas irrigan la cabeza del pncreas.
Drenaje venoso: Sigue al arterial, desembocando tanto en las venas mesentrica superior, esplnica o directamente a la
cava inferior.
Drenaje linftico: Los vasos linfticos anteriores del duodeno drenan a los linfonodos pancreatoduodenales y en los
pilricos. Los vasos posteriores del duodeno drenan a los mesentricos superiores. Los vasos linfticos del pncreas,
drenan mayoritariamente en los linfonodos pancreatoesplnicos y el resto en los pilricos, ascendiendo hacia los
celiacos, hepticos y mesentricos superiores.
Inervacin: La inervacin simptica y parasimptica es aportada por los nervios que derivan del plexo celiaco y
mesentrico superior.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Dolor abdominal: Es el sntomas ms frecuente (70-75%) y precoz. Es de intensidad moderada, constante, que se
ubica en el epigastrio y se irradia al dorso. Se acenta en supino y mejora al flectar el tronco hacia delante.
Baja de peso: Suele ser el primer signo de cncer pancretico.
Ictericia: (90%) De instalacin lenta y progresiva (silente). Usualmente se presenta con altos niveles de bilirrubina.
Puede acompaarse de prurito en niveles elevados de bilirrubinemia.
Nuseas y vmitos (30-50%), anorexia y/o esteatorrea.
Ascitis: Cuando existe carcinomatosis peritoneal.
Signo de Courvoisier-Terrier: Distensin indolora de la vescula. Se presenta en el 25-30%.
Masa palpable: Ya sea el tumor o la vescula distendida.
Hepatomegalia: Debido a la obstruccin de la va biliar.
Otros: Trombosis venosa profunda, hemorragias (menos frecuente, por deficiencia de Vitamina K en patrn
colestsico).
114
Estudio:
Perfil heptico: Se puede observar un alza de la bilirrubina total y directa. Puede haber elevacin de las fosfatasas
alcalinas y GGT, cuando hay predominio colestsico.
Amilasa plasmtica: Rara vez se elevan en cncer pancretico.
Ecografa: til tanto para detectar coledocolitiasis (al detectar dilatacin de la va biliar y/o pancretica), observar
masas (clculos, tumores, metstasis, etc.), ascitis, entre otros hallazgos. Sin embargo, tiene una sensibilidad
diagnstica del tumor de pncreas del 50%. Si el tumor es menor a 2cm la sensibilidad cae 30%. En un 20% de los
casos no se visualiza el pncreas. til como estudio inicial.
TAC de abdomen: Posee una sensibilidad del 85% y especificidad de 95% para cncer pancretico. En general, todas
las lesiones mayores a 2cm son detectables con este examen. Adems, permite visualizar metstasis y orienta para
decidir criterios de resecabilidad.
Endoscopa: Permite hacer el diagnstico de tumores periampulares de origen duodenal y de la ampolla, permitiendo
tambin, evaluar la extensin y compromiso del duodeno por tumores de la cabeza del pncreas o de la va biliar
distal.
ERCP: Permite observar tumores de papila y de duodeno. Muestra estenosis u obstrucciones del conducto biliar o
pancretico. Adems, permite realizar biopsias de tumores, realizar citologa por escobillado en los casos dudosos y
dejar catteres para aliviar la ictericia. Posee una sensibilidad de 95% y una especificidad 85%. Se indica cuando el
TAC no demuestra masa, se desea obtener una biopsia o para aliviar la ictericia.
Marcadores tumorales: Tienen baja sensibilidad y especificidad. Pueden ser utilizados para el seguimiento del cncer
pancretico (especialmente el CA 19-9).
Eco-doppler: Permite evidenciar el compromiso de vasos sanguneos peripancreticos y demostrar anomalas
vasculares, como el flujo retrgrado de la porta cuando est obstruida. La importancia de esos datos recae en el
informar la posibilidad de reseccin de un tumor y de su pronstico.
TRATAMIENTO
Tcnica: Pancreatectoduodenectoma proximal (Operacin de Whipple).
Indicaciones: Indicada en el cncer periampular y en el de cabeza del pncreas. Puede realizarse con o sin
conservacin del ploro (modificada). Se puede resecar hasta el estadio IIB (T1-3, N1, M0).
La mortalidad de esta operacin es de aproximadamente 5% y la principal complicacin es la fstula pancretica del
mun.
Alternativas paliativas para tumores irresecables:
Hepatoyeyunostoma: Evita la ictericia.
Colocacin de Stent: Alivia la ictericia.
Gastroyeyunostoma: Evita la obstruccin digestiva.
Infiltracin de nervios esplcnicos del tronco celiaco (con alcohol 95%): Alivia el dolor.
SOBREVIDA
Sobrevida general a 5 aos de 5%.

Resecabilidad al momento del diagnstico: 15-20%.
Mortalidad operatoria: 5% (2-20%).
Los principales factores que afectan la sobrevida son: el tamao del tumor mayor de 2 cm, el grado histolgico, el
compromiso linftico y el compromiso histolgico del margen de seccin.
El pronstico es mejor en los tumores periampulares que en los carcinomas pancreticos, porque el diagnstico suele ser
mucho ms precoz.
CNCER DE PNCREAS
Neoplasia maligna de tejido pancretico.

Ms frecuente en hombres, entre los 60-80 aos.
Es la 4a causa de muerte debido a un cncer en hombres, y la quinta en mujeres, en EEUU.
Factores de riesgo:
Pancreatitis crnica.
Tabaquismo.
Consumo de alcohol.
115
Progresin:
Linftica.
Por vecindad: Duodeno, hgado y estmago.
Diseminacin peritoneal (celmica).
Metstasis a distancia: Heptica, pulmonar, otras.
Clasificacin:
Segn el tipo histolgico: Adenocarcinoma ducal (75%) y otros.
Segn la localizacin: Cabeza de pncreas (85%), otros.
Cuadro clnico:
Ictericia silente.
Epigastralgia crnica.
Compromiso del estado general.
Baja de peso.
*Sospechar en pacientes jvenes (menores a 50 aos) sin factores de riesgo que desarrollan Diabetes insulinorequiriente.
116
31. HERNIAS
Protrusin de un saco (peritoneo parietal), con o sin contenido de vsceras intraabdominales, por un anillo y/o debilidad
de la pared.
5-10% de la poblacin es portadora de una hernia.
Segunda causa de ciruga electiva. Se realizan aproximadamente 30.000 hernioplastas al ao.
Ms frecuente en gnero masculino.
15-20% de recidiva general.
70% son hernias inguinales (2/3 son indirectas, 1/3 son directas), 15% incisionales, 10% umbilicales, 5% femorales.
La hernia inguinal indirecta es la ms comn, independientemente del sexo. La hernia inguinal es 25 veces mas frecuente
en el hombre que en la mujer.
Hernias umbilicales y femorales son ms frecuente en mujeres.
FISIOPATOLOGA
La herniacin es causada por un aumento de la presin intrabdominal (obesidad, embarazo, constipacin, tos crnica)
sumado a una debilidad de la pared (defecto, anatoma, ciruga).
Contenido:
Orificio herniario: Defecto en la pared que permite la protrusin de un rgano o tejido.
Saco herniario: Tejido que se introduce a travs del defecto.
Contenido: Estructuras o vsceras que ocupan el saco herniario.
Puntos dbiles: Puntos especficos de la pared abdominal por donde protruyen las hernias. No estn cubiertos con
musculatura estriada, solo con aponeurosis:
Lnea alba: Aponeurosis de los msculos rectos. Es un tejido tendinoso que va desde el xifoides hasta el pubis, tiene
orificios vasculares estrechos y la cicatriz umbilical.
Lnea de Spiegel: Lateral a los rectos del abdomen y la transicin entre la porcin aponeurtica y muscular del
transverso del abdomen.
Anillo inguinal profundo: Corresponde a la apertura de la fascia transversalis.
Triangulo de Hasselbach: Desprovista de msculo. Los lmites son el ligamento inguinal, vasos epigstricos y vaina del
recto anterior.
Factores de riesgo:
Tabaquismo.
Maniobras de Valsalva: Grandes esfuerzo fsicos, tos crnica, ascitis, constipacin, hiperplasia prosttica, EPOC.
Aumento de presin intrabdominal: Embarazo, obesidad, tumor intraabdominal.
Antecedentes familiares.
Colagenopatas.
Cirugas abdominales.
Hernias previas.
Posicin erguida.
CLASIFICACIN
Segn su estado:
Hernia reductible: Aquella cuyo contenido puede ser reintroducido en su cavidad de origen a travs de la
musculatura que lo rodea.
Hernia irreductible: Aquella hernia que su contenido no puede ser introducido en la cavidad abdominal.
Hernia atascada: Evento agudo en que la hernia se torna sintomtica. Se suele acompaar de obstruccin intestinal e
irreductibilidad.
Hernia estrangulada: Es una complicacin grave, potencialmente mortal. Se produce por isquemia de la hernia por
compresin en una hernia atascada.
Hernia con prdida de derecho a domicilio: Hernias gigantes e irreductibles no slo por su tamao, sino porque su
espacio en la cavidad peritoneal ha sido ocupado.
Segn su localizacin:
Internas: Hernia hiatal, hernia diafragmtica, paraduodenales, y mesentricas.
Externas:
117
o
Pared abdominal anterior: Hernia epigstrica (lnea alba), umbilicales, semilunar (Spiegel), inguinales
directas e indirectas, femorales (crurales).
o Pared abdominal posterior: Hernia del tringulo de Petit, hernia del cuadriltero de Grienfelt.
Hernias frecuentes:
Hernia inguinal: Es aquella que protruye a travs del conducto inguinal (CI), pueden ser indirectas (si su orificio
herniario es el anillo inguinal profundo) o directas si u orificio herniario est en la pared posterior del conducto
inguinal (triangulo de Hasselbach).
o La regin inguinal comprende por inferior el ligamento inguinal, por superior por el borde del musculo
oblicuo externo, y por medial el borde del musculo recto, los que en conjunto forman el tringulo de
Hasselbach.
o El canal inguinal es una estructura tubular que desciende cefalocaudal en diagonal. Tiene dos anillos y 4
paredes. Anillo inguinal externo: apertura de la fascia trasversal. Anillo inguinal interno: apertura de la
aponeurosis del musculo oblicuo externo. Las paredes del canal inguinal son: por superior, la parte inferior
del msculo oblicuo interno y transverso. Por inferior el ligamento inguinal. Por anterior, la aponeurosis del
musculo oblicuo externo, y por posterior la fascia transversa.
o Contenido del canal inguinal en el hombre: cordn espermtico, conducto deferente, arteria del conducto
deferente, arteria cremastrica, arteria testicular, plexo venoso pampiniforme, vasos linfticos, fibras
parasimpticas y simpticas, rama genital del nervio genitofemoral.
o Contenido del canal inguinal en la mujer: ligamento redondo, arterias pequeas rama de la epigstrica y
nervio ilioinguinal.
o De las hernias inguinales, la indirecta es la ms frecuente. Hay que recordar que el testculo desciende por la
pared abdominal por el conducto inguinal rodeado por el proceso peritoneovaginal, que se cierra cuando el
testculo est en el escroto. Cuando existe una persitencia del proceso del peritoneovaginal o cuando hay un
defecto del anillo inguinal, el canal queda permeable, por donde protruye el saco herniario hasta el escroto.
Es principalmente congnito. Se puede presentar en todas las edades.
o Las hernias inguinales directas son menos frecuentes y corresponden a hernias adquiridas, por lo general se
presentan en adultos con factores de riesgo mencionados. En este caso el defecto est en la pared posterior
del conducto inguinal (fascia tranversalis), donde se forma el tringulo de Hasselbach.
Hernia crural o femoral: Es aquella cuyo orificio herniario es el anillo femoral de la regin femoral.
o Causado por un efecto en el tringulo de Hasselbach. A diferencia de la hernia inguinal, el saco herniario
pasa por inferior del ligamento inguinal, hasta el tringulo femoral. En este caso la masa palpable se siente
bajo el ligamento inguinal. Es ms frecuente en mujeres. Se estrangula o atasca con ms frecuencia por lo
pequeo y poco distensible del anillo.
o Lmites del tringulo femoral son: Por lateral la vena, arteria y nervio femoral. Por medial el ligamento
lacunar y el msculo aductor largo. Por ceflico el ligamento inguinal.
Hernia incisional: Cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen, en el rea de una cicatriz
postoperatoria.
Hernia interna: Es la protrusin de asas intestinales por una apertura normal o patolgica del peritoneo parietal hacia
el retroperitoneo.
Hernia de Richter: Muy poco frecuente, de alta mortalidad. En ellas, el borde antimesentrico de un asa intestinal se
estrangula dentro de un pequeo saco herniario (solo una porcin de la vscera). No existe obstruccin intestinal
completa, pero si isquemia del asa.
Hernia de Spiegel: Herniacin a travs de la lnea semilunar, inmediatamente lateral a los rectos del abdomen, a
travs de la transicin entre la porcin aponeurtica y muscular del msculo transverso del abdomen.
Hernia de Littre: Se define como la presencia de un divertculo de Meckel en cualquier saco herniario.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Aumento de volumen en la pared abdominal.
De forma redondeada y consistencia blanda.
Se exacerba con Valsalva.
Tamao variable.
Reduccin con la compresin.
Evaluar al examen fsico:
Protrusin con Valsalva.
118
Tamao y bordes.
Reduccin.
Palpacin del anillo herniario.
Cambios inflamatorios (sensibilidad al tacto, eritema cutneo).
Clnica de hernia irreductible:
Incapacidad de reducirla manualmente.
Clnica de hernia atascada:
Hernia irreductible.
Dolor abdominal en relacin a la hernia.
Puede presentarse con obstruccin intestinal.
Clnica de hernia estrangulada:
Hernia irreductible.
Dolor continuo e intenso.
Signo de Blumberg.
Cambios inflamatorios de la piel.
Diagnstico: Clnico (sensibilidad 80%, especificidad 96%).

Estudio:
TAC o RNM: til para la evaluacin de hernias difciles de determinar (especialmente en obesos, o hernias internas).
El TAC tambin es til en la evaluacin de complicaciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de toda hernia es quirrgico (hernioplasta).

Objetivos:
Reparar el defecto aponeurtico.
Reforzar las paredes.
Resolver las complicaciones (si existen).
Vas de abordaje:
Laparoscpica.
Abierta posterior (pre-peritoneal).
Abierta anterior: Ms comn. Se atraviesan los planos abdominales, se identifica la herniacin, se reduce su
contenido y se repara su contenido.
o Tcnica de Bassini: Hernioplasta con tensin. Se refuerzan las paredes con suturas.
o Tcnica de Lichtenstein: Hernioplasta sin tensin, con instalacin de malla (prolipopileno) que provoca una
reaccin inflamatoria local que refuerza defecto inicial. Esta tcnica tiene mltiples ventajas: Baja
recurrencia (0,4-1%), menor dolor postoperatorio, realizacin ambulatoria, retorno precoz a actividades
habituales, pocas complicaciones. Para la instalacin de una malla se necesita de al menos un anillo
herniario de 3cm.
COMPLICACIONES
Hernia atascada:
Analgesia.
Frio local.
Maniobras de taxis.
Reduccin quirrgica y cierre del defecto aponeurtico: en casos en que no se consigue la reduccin manual.
*No se debe instalar malla libre de tensin.
Hernia estrangulada:
Resolucin quirrgica inmediata (reseccin de asas no viables, anastomosis y cierre del defecto aponeurtico).
*No se debe realizar la reduccin manual.
*No se debe instalar malla.
119
32. CNCER COLORRECTAL
Cncer de colon y recto.

Segunda causa de muerte por cncer en EEUU y pases occidentales.
En chile, es la sexta causa de mortalidad por cncer. Tiene una incidencia de 6 por cada 100.000 habitantes.
Su incidencia aumenta significativamente entre los 40 y 50 aos, y sigue aumentando progresivamente con la edad.
Su incidencia ha presentado un aumento, aunque su mortalidad ha disminuido.
Factores de riesgo:
Hereditarios:
o Poliposis adenomatosa familiar (PAF): Da cuenta de alrededor del 1% de los cnceres colorrectales. En la
enfermedad tpica aparecen numerosos adenomas en el colon durante la infancia. Los sntomas se
presentan a una edad promedio de 16 aos y el cncer ocurre en el 90% a los 45 aos sin tratamiento. La
PAF es causada por una mutacin de la lnea germinal en el gen de la poliposis adenomatosa colnica (APC),
ubicado en el cromosoma 5. Causa cncer colorrectal en 100% de los casos.
o Cncer colorrectal hereditario no poliposo (CCHNP): Tambin denominado Sndrome de Lynch. Es un
sndrome autosmico dominante, ms frecuente que la PAF. Da cuenta del 15% de todos los
adenocarcinomas colnicos. Es causado por mutaciones en uno de los genes de reparacin por mismatch. El
CCHNP se caracteriza por compromiso predominante del colon derecho y edades de presentacin precoces.
La edad promedio de diagnstico inicial del cncer es de 48 aos. El 70% de las lesiones son proximales al
ngulo esplnico del colon. El 1040% tienen lesiones sincrnicas o metacrnicas y los cnceres
extracolnicos tambin son frecuentes: cncer de endometrio (40% en las portadoras de la mutacin),
ovario, estmago, intestino delgado, sistema hepatobiliar, pelvis renal y urter.
o Historia personal y familiar de cncer espordico o plipos adenomatosos: Estos pacientes tienen mayor
riesgo de desarrollar cncer colorrectal. El antecedente de cncer colorrectal en un familiar de primer grado
aumenta el riesgo 1.7 veces. La vigilancia colonoscpica debera considerarse a partir de los 40 aos o 10
aos antes que el primer caso de la familia, particularmente si hay ms de un familiar de primer grado o si el
antecedente familiar fue antes de los 55 aos.
Comorbilidades:
o Enfermedades inflamatorias intestinales: Existe asociacin con colitis ulcerosa, en la cual la pancolitis
confiere un aumento del riesgo de 515 veces el de la poblacin general. La enfermedad del colon izquierdo
aumenta 3 veces el riesgo relativo y la proctitis prcticamente no lo aumenta. El riesgo de cncer comienza
8 10 aos despus del diagnstico inicial de pancolitis y 1520 aos despus si slo hay compromiso del
colon izquierdo.
o Otros: Diabetes, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, colecistectoma.
Factores protectores: Dieta rica en frutas y verduras, elevados niveles de Vitamina B6, actividad fsica frecuente y algunos
frmacos.
Progresin:
Linftica: Linfonodos paraclicos, intermedios, principales, para-articos, pre-articos.
Por vecindad: Intestino delgado, urteres, vejiga, vagina, tero.
Diseminacin peritoneal (celmica).
Metstasis a distancia: Heptica, pulmonar, sea, cerebral, suprarrenal, renal.
ANATOMA
Caractersticas macroscpicas del colon: El colon se diferencia del intestino delgado por la presencia de las tenias, las
haustras y los apndices omentales.
Colon ascendente: Mide aproximadamente 15cm de longitud. Su cara posterior se fija al retroperitoneo, mientras que las
caras lateral y anterior estn cubiertas por peritoneo.
Colon transverso: Mide 45cm. Es completamente recubierto por peritoneo visceral. El mesocolon transverso es el
mesenterio mvil del colon transverso.
Colon descendente: Mide 25cm. Tiene las mismas relaciones con el peritoneo que el ascendente.
Colon sigmoides: Mide alrededor de 40cm. Posee un mesenterio ms mvil.
Recto: Mide 1215cm. No presenta tenias ni apndices omentales. La reflexin peritoneal se encuentra a 79cm del
margen anal en hombres y a 57cm en mujeres.
120
Irrigacin:
Arteria mesentrica superior: A travs de su rama ileoclica irriga leon terminal, apndice y ciego. La rama clica
derecha irriga colon ascendente y el ngulo heptico, adems de anastomosarse con la clica media, encargada de
irrigar el colon transverso.
Arteria mesentrica inferior: Irriga la porcin distal del colon transverso, flexura esplnica y colon descendente.
Drenaje venoso:
Ciego, colon ascendente y colon transverso: Drenados por la vena mesentrica superior, la que junto con la vena
esplnica forma la vena porta.
Colon descendente, colon sigmoides y 1/3 proximal del recto: Drenados por la vena mesentrica inferior, que drena
en la vena esplnica, y sta a su vez en la vena porta.
2/3 distales del recto: Drenado por las venas rectales medias e inferiores, que drenan en la vena cava.
Drenaje linftico: Sigue a los vasos arteriales, incluyendo los siguientes grupos linfonodales.
Omentales: A lo largo de la pared intestinal.
Paraclicos: Adyacentes a la arteria marginal.
Intermedios: A lo largo de las ramas principales de grandes vasos.
Primarios: En arteria mesentrica superior e inferior.
CLASIFICACIN

Adenocarcinoma (99%).
Otros: carcinoide, linfoma y sarcoma.
Cncer de colon derecho.
Cncer de colon izquierdo.
Cncer de recto.
Segn TNM:
Tumor primario (T)

TX: no evaluable.
Tis: tumor hasta la lmina propia, sin
sobrepasar la muscular de la mucosa.
T1: tumor invade hasta la submucosa.
T2: tumor invade muscular propia.

NX: no evaluable
N1: compromiso de 1-3 linfonodos
pericolnicos o perirrectales.
N2: compromiso de 4 o ms linfonodos.
N3: compromiso de linfonodos del
tronco vascular o apical.
Metstasis (M)
MX: no evaluable.
T3: tumor invade subserosa tejido

pericolnico perirrectal. No
peritonizado.
T4: tumor perfora serosa
compromete otros rganos vecinos.
-
Estadios:
o Estado I: T1, N0, M0; T2, N0, M0.
o Estado II: T3, N0, M0, T4, N0, M0.
o Estado III: Cualquier T, N 1, M0; Cualquier T, N2, M0; Cualquier T, N3, M0.
o Estado IV: Cualquier T, Cualquier N, M1.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Dolor abdominal (44%): Asociado a episodios de obstruccin parcial.
Cambio del hbito intestinal (43%).
Hematoquezia o melena (40%).
Debilidad (20%).
Anemia (11%).
121
-
Baja de peso (6%).

Cncer de colon derecho
Dolor en fosa iliaca derecha
Diarrea
Sangrado oculto
Anemia
Masa palpable en fosa iliaca derecha
Baja de peso
Cncer izquierdo
Dolor hipogstrico
Constipacin y obstruccin intestinal
Rectorragia
Tenesmo y pujo rectal
Tumor al tacto rectal
Baja de peso
Estudio:
Colonoscopia: Examen ms til para el screening, estudio y diagnstico del cncer de colon y recto. Se basa en el
hecho que la gran mayora de los canceres de colon tienen un crecimiento endoluminal, que surgen desde la mucosa.
Adems permite la toma de muestra para biopsia, y la reseccin de plipos.
Enema baritado: til como complemento de la colonoscopia incompleta, impracticable o duda diagnostica o
topogrfica. El signo clsico del cncer de colon es la manzana mordida.
TAC de abdomen y pelvis: til como evaluacin primaria del tumor (penetracin tumoral) y para tipificacin, ya que
visualiza la extensin local del tumor, los linfonodos regionales y algunas metstasis a distancia.
Endosonografa rectal: Examen endoscpico que permite observar la infiltracin local del tumor primario.
Radiografa de trax, Cintigrafa sea, TAC de cerebro: Permiten pesquisar metstasis a distancia.
Antgeno carcinoembrionario (CAE): til para el seguimiento, y evaluacin de recidiva. No sirve para el diagnstico.
PESQUISA
Screening en poblacin normal asintomtica:

Tacto rectal anual desde los 40 aos.
Test de sangre oculta en deposiciones anual desde los 50 aos.
Screening en poblacin de riesgo:
Colonoscopia cada 5 aos desde los 50 aos (o antes si es sintomtico).
TRATAMIENTO
El tratamiento eje del cncer de colon y recto es la ciruga. Esta se complementar con radio o quimioterapia en casos
seleccionados.
Existen algunas diferencias en el manejo si se trata de cncer de colon o de recto.
CNCER DE COLON
Objetivo: Resecar el segmento de colon comprometido con mrgenes de 5cm desde el tumor y resecando el
mesenterio correspondiente hasta la base, de tal manera de resecar todos los linfonodos de drenaje del tumor.
Realizar la menor manipulacin posible del tumor para evitar la siembra local por clulas tumorales.
Tipo de reseccin segn ubicacin del tumor: Determinada por el drenaje linftico y la irrigacin de los segmentos del
colon.
o Tumor de ciego o colon ascendente: Hemicolectoma derecha.
o Tumor de ngulo heptico del colon: Hemicolectoma derecha ampliada (ligando arteria clica media).
o Tumor de transverso medio: Transversectoma.
o Tumor de ngulo esplnico: Hemicolectoma izquierda.
o Tumor de transverso lateralizado: Hemicolectoma derecha izquierda segn la lateralizacin del tumor.
o Tumor de colon descendente: Hemicolectoma izquierda.
o Tumor de sigmoides: Sigmoidectoma.
Anastomosis primaria:
o Termino-lateral: En caso de anastomosis ileo-clica.
o Termino-terminal: En caso de anastomosis colo-clica o colo-rectal.
122
-
Compromiso de rganos vecinos (T4): Se debe resecar parte o la totalidad del rgano comprometido en bloque, y no
intentar disecar el tumor del otro rgano, ya que dejara tumor residual y recidiva tumoral segura.
Tumores perforados: Reseccin similar, pero sin anastomosis primaria (Operacin de Hartmann); se realiza una
colostoma o ileostoma (segn el caso), y posterior reconstruccin. Estos tumores tienen peor pronstico por la
diseminacin local.
Tumores obstructivos: Reseccin similar, con anastomosis primaria u ostoma segn el grado de obstruccin. }
Quimioterapia:
Indicaciones:
o Adyuvancia en canceres de estadio III.
o Adyuvancia en cnceres en estadio II complicado.
o Adyuvancia ante la reseccin linftico completa.
Esquema: 5-Fluorouracilo asociado a Leucovorina, o 5-Flurorouracilo asociado a Irinotecan, por perodos de 6-12
meses.
CNCER DE RECTO
Tcnica: Depende de la ubicacin del tumor (distancia del margen anal), grado de invasin local y continencia del
paciente, aceptndose mrgenes de reseccin a distal al tumor de 2cm.
o Tumores rectales altos (10-15 cm del margen anal): Reseccin anterior baja del recto, por va abdominal, y
anastomosis colo-rectal primaria.
o Tumores rectales medios (5-10cm del margen anal):
Estadio I: Reseccin anterior ultrabaja del recto.
Estadio II-III: Radioquimioterapia neoadyuvante, para reducir tumor y esterilizar clulas tumorales
implantadas vecinas. Luego de 5 semanas realizar reseccin anterior baja ultrabaja de recto, con
reseccin total del mesorecto y anastomosis colo-rectal o colo-anal.
o Tumores rectales bajos (2-4cm del margen anal): Reseccin interesfinteriana del recto, con anastomosis
colo-anal.
o Operacin de Miles: Consta de una reseccin abdominoperineal del recto, con instalacin de ostoma
definitiva del cabo proximal y cierre del cabo distal. Reservado para tumores rectales bajo 5cm del margen
anal asociados a mala funcin esfineriana o compromiso de aparato esfinteriano.
Ileostoma en asa de proteccin: Tiene como objetivo disminuir la carga de volumen sobre las anastomosis primarias,
de tumores rectales medios y bajos.
Quimioterapia: Adyuvante, en tumores en estadio III.
METSTASIS
Metstasis heptica:
Reseccin en conjunto de reseccin de tumor primario: En caso de metstasis pequeas, superficiales y escasas
(menores a 5).
Reseccin programada con radioquimioterapia adyuvante: En el resto de las metstasis hepticas.
Metstasis pulmonar:
Reseccin programada con quimioterapia adyuvante: En caso de metstasis localizadas a un segmento.
Quimioterapia: En el resto de las metstasis pulmonares.
123
33. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Presencia de divertculos en la pared del colon.

El trmino diverticulosis se usa habitualmente como sinnimo de esta condicin.
La prevalencia exacta de diverticulosis en la poblacin no se conoce ya que la gran mayora de los pacientes se mantienen
asintomticos.
No existen diferencias claras entre gneros.
Ms frecuente a mayor edad: 10% de los menores de 40 aos poseen divertculos, y alrededor del 66% de los personas de
80 aos son portadores de stos.
FISIOPATOLOGA
Las hiptesis ms aceptadas actualmente dicen relacin con el desarrollo de un fenmeno multifactorial en el cual la
dieta, los genes de las distintas comunidades y la motilidad intestinal llevan al aumento de la presin intraluminal y a la
disminucin de la resistencia de ciertas reas de la pared del colon.
La menor ingesta de fibras naturales altera el tiempo de trnsito intestinal y aumenta la presin intraluminal, lo que
genera la hipertrofia de la musculatura circular colnica.
Histolgicamente se desarrolla un estado pre-patognico llamado micosis, en la cual existe un engrosamiento de la capa
muscular circular, acortamiento de la tenia y un estrechamiento luminal, con aumento del depsito de elastina.
En conjunto, estos hechos contribuyen a la herniacin de la mucosa colnica a travs de la capa muscular, en zonas
donde existe menor resistencia.
La herniacin de la mucosa se produce a nivel del sitio donde los vasos sanguneos penetran a la pared para irrigar la
mucosa colnica (borde mesentrico).
Los divertculos son entonces herniaciones de la mucosa a travs de la pared muscular. Por lo tanto son
pseudodiverticulos ya que no contienen todas las capas.
Los divertculos son ms frecuentes en el colon sigmoides (95% de los casos), disminuyendo su frecuencia hacia el colon
derecho. El recto no posee divertculos.
Existen divertculos que poseen todas las capas (divertculos verdaderos) que usualmente son congnitos o secundarios a
patologas del tejido conectivo (Sndrome de Ehler-Danlos o Sndrome de Marfn). Se ubican preferentemente en el colon
derecho.
Las complicaciones de la enfermedad diverticular suelen tener un inicio comn en un divertculo: se produce la
obstruccin del cuello, con la proliferacin de la flora al interior, distensin, isquemia y posterior perforacin.
CLASIFICACIN
Segn la presentacin clnica:

Enfermed
diverticular
Enfermedad diverticular
asintomtica
Diverticulitis
Enfermedad diverticular
sintomtica
Simple
Complicada
Perforacin
Hemorragia
digestiva
Fistulas
Obstruccin
intestinal
Simple (Hinchey I-II)
Complicada (Hinchey III-IV)
124
-
Diverticulitis: Cuadro inflamatorio agudo, causado por la impactacin de materia fecal en el cuello diverticular.
Perforacin libre: Puede ser causado como consecuencia de una diverticulitis o por otras causas.
Hemorragia digestiva: Causado por la erosin de vasos del cuello diverticular y lesin de la vasa recta vecina. Se
presenta sin dolor. Puede generar sangrados masivos.
Fstulas: Generalmente como consecuencia de episodios de diverticulitis. Las fistulas ms frecuentes son las colovesicales y las colo-vaginales. Suelen presentarse como infecciones urinarias a repeticin y neumaturia.
Obstruccin intestinal: Cuadro agudo de oclusin mecnica intestinal que puede ser causado por la compresin
extrnseca de un absceso diverticular o como resultado de una fibrosis y estenosis posterior a episodios de
diverticulitis.
Estudio:
Colonoscopa: Examen de eleccin para el estudio de la enfermedad diverticular. Entrega importantes datos de la
anatoma colnica y permiten hacer diagnstico diferencial con patologa neoplsica. Est contraindicado en
pacientes con un cuadro agudo de dolor, por el riesgo de lesin o perforacin del colon.
Enema baritado: En general aporta los mismos datos que la colonoscopa pero con menor sensibilidad y
especificidad.
TAC de abdomen y pelvis: Es el examen ms efectivo para evaluar la magnitud de la enfermedad diverticular
complicada- Posee una sensibilidad de 84-98% y una especificidad de 80-98%. Aparte de confirmar el diagnstico,
permite establecer el compromiso anatmico, evaluar las complicaciones, cuantificar la gravedad y ser utilizado
como gua para el drenaje de abscesos
TRATAMIENTO
Enfermedad diverticular asintomtica: Cambio de la dieta (aumento de fibras y disminucin de aporte de pectina).
Enfermedad diverticular sintomtica: Sigmoidectoma (en fro) con anastomosis primaria.
DIVERTICULITIS
Proceso inflamatorio agudo diverticular.

Complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular.
Ms frecuente en mayores de 60 aos.
Clasificacin (clasificacin imagenolgica):
Hinchey 1: Diverticulitis aguda asociada a inflamacin y pequeos abscesos pericolnicos.
Hinchey 2: Diverticulitis aguda asociada a absceso distante (plvico o retroperitoneal).
Hinchey 3: Diverticulitis aguda asociada a peritonitis purulenta.
Hinchey 4: Diverticulitis aguda asociada a peritonitis estercoracea.
Cuadro clnico:
Dolor agudo e intenso, ubicado en la fosa iliaca izquierda (93-100%).
Fiebre (57-100%).
Sntomas urinarios (por vecindad) en algunos casos.
Puede haber diarrea.
Dolor a la palpacin de la fosa iliaca izquierda con resistencia muscular involuntaria y signos peritoneales.
Absceso o flegmn: Dolor y clnica ms intensa. Puede haber masa palpable.
Perforacin: Dolor muy intenso y signos de neumoperitoneo.
Estudio:
Ecografa: Tiene una sensibilidad entre 84-98% y especificidad entre 80-98%. Permite detectar signos inflamatorios
colnicos o pericolnicos.
TAC de abdomen y pelvis: Examen de eleccin para el diagnstico, evaluacin y clasificacin de la diverticulitis.
*Colonoscopa contraindicada.
125
MANEJO
Sospecha de
diverticulitis
Cuadro leve
Cuadro grave
Manejo mdico
ambulatorio
Control con
colonoscopa
TAC
Enfermedad no
complicada
Manejo mdico
Abscesos
pericolonicos
Drenaje
Peritonitis
Operacin de
Hartmann
Tratamiento:
Diverticulitis leve: Manejo mdico.
o Medidas generales: Reposo, hidratacin parenteral (con rgimen cero) o rgimen lquido.
o Analgsicos.
o Antibiticos: Ciprofloxacino (o Cefalosporinas) asociado a Metronidazol, por 7-10 das.
o Posterior al cuadro se debe estudiar y realizar tratamiento quirrgico definitivo (riesgo de recurrencia de 745%).
Diverticulitis grave: Manejo quirrgico.
o Abscesos pericolnicos: Manejo antibitico.
o Abscesos menores de 5cm: Drenaje percutneo.
o Abscesos mayores de 5cm: Drenaje quirrgico.
o Peritonitis purulenta o estercoracea: Operacin de Hartmann (reseccin de sigmoides, cierre del mun
rectal y colostoma terminal).
126
34. PATOLOGA PERIORIFICIAL

HEMORROIDES
Dilatacin de los plexos venosos que provienen de las venas hemorroidales superiores e inferiores.
Pueden ser externas o internas dependiendo de si estn sobre o bajo la lnea pectnea. Generalmente coexisten ambos
tipos.
Factores de riesgo:
Edad avanzada.
Diarrea crnica.
Constipacin crnica.
Embarazo.
Tumores plvicos.
Bipedestacin prolongada.
ANATOMA
En el canal anal normal existen cojinetes especializados, altamente vascularizados formados por vasos sanguneos,
msculo liso y tejido elstico y conectivo.
Estos cojinetes se ubican en la regin lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha del canal anal y son irrigados
por las ramas terminales de las arterias hemorroidales medias.
El drenaje venoso se produce a travs de las venas hemorroidales superiores, medias e inferiores.
CLASIFICACIN
Segn su localizacin:
Hemorroides internas: Provienen del cojinete hemorroidal superior. Sus tres localizaciones primarias (lateral
izquierda, derecha anterior y derecha posterior) corresponden a las ramas terminales de las venas hemorroidales
media y superior. Estn cubiertas por mucosa rectal y su inervacin es de tipo visceral.
Hemorroides externas: Provienen del plexo hemorroidal inferior y se localizan caudal a la lnea pectnea. Estn
cubiertas por epitelio plano con receptores somticos.
Hemorroides mixtos: coexistencia de hemorroides internas y externas.
Segn la gravedad (hemorroides internas):
Grado I: Se visualizan a la anoscopa, pueden protruir al lumen pero no se extienden bajo la lnea pectnea.
Grado II: Prolapsan fuera del canal anal con la defecacin o con maniobras de Valsalva pero se reducen
espontneamente.
Grado III: Prolapsan fuera del canal anal con la defecacin o Valsalva y requieren que el paciente las reduzca para
volver a su posicin normal.
Grado IV: Son irreductibles.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Masa protruyente.
Hemorragia: Indolora, roja brillante, asociada a la defecacin (al final de la defecacin).
Prurito: Prurito e irritacin de la piel perianal, frecuentemente con de humedecimiento perianal.
Dolor (por trombosis): La trombosis de hemorroides externas se visualiza fcilmente como una masa elptica de color
morado, que se extiende desde la piel anal a la perianal, muy dolorosa a la palpacin. La trombosis de las
hemorroides internas generan menor dolor.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador: Tratamiento sintomtico de hemorroides internas y externas grados I-III.

Hemorragia:
o Adicionar fibra en la dieta.
Irritacin y prurito:
127
o Baos de asientos de agua tibia (2-3 veces al da).

o Analgsicos o supositorios de corticoides.
Hemorroides trombosados:
o Evacuacin quirrgica del trombo.
o Analgsicos.
o Baos de asientos de agua tibia (2-3 veces al da).
Procedimientos mnimamente invasivos: Reservado para hemorroides internas (grado I-III) que no responden a
tratamiento conservador.
Ligadura con banda de goma.
Alternativas: Coagulacin con infrarrojo y la inyeccin de sustancias esclerosantes.
Tratamiento quirrgico: Reservado para hemorroides sintomticas grado IV, y hemorroides internas estranguladas.
Hemorroidectoma cerrada: Tcnica ms utilizada (especialmente para hemorroides internas). Efectividad de 95%.
Complicaciones: Retencin urinaria, ITU, impactacin fecal, hemorragia tarda y dolor.
Hemorroidopexia grapada.
ENFERMEDAD PILONIDAL
Formacin de quistes, abscesos o cavidades en la parte superior de la lnea intergltea.

Ms frecuente en hombres, en la tercera dcada, y en hirsutos.
Fisiopatologa:
Vellos penetran la piel e inician la formacin de un quiste.
Los movimientos de deslizamiento de los glteos facilitaran este proceso.
CUADRO CLNICO
Formas clnicas:
Quistes: Usualmente asintomticos e indoloros.
Abscesos agudos: Asociados a dolor y edema de comienzo brusco, con una masa con signos inflamatorios.
Cavidades crnicas: Caracterizado por el drenaje persistente de secrecin mucosa o purulenta, a travs de una o ms
aperturas de quistes.
*Aproximadamente 50% de los casos se presentan con estadios crnicos de la enfermedad.
Ubicacin: Parte alta de la lnea intergltea, en la zona sacrococcgea.
Diagnstico: Clnico.
TRATAMIENTO
Quistes y abscesos agudos: Drenaje en forma ambulatoria, sin necesidad de tratamiento antibitico (salvo celulitis).
Cavidades crnicas: Alternativas teraputicas:
Incisin con cierre por primear intencin (cierre en 2-7 semanas, recurrencia 11-29%).
Excisin con cierre por segunda intencin (cierre en 8-21 das, recurrencia 2-3%).
Marsupializacin (cierre en 3-5 semanas, recurrencia 1-4%).
FISURA ANAL
Desgarro del canal anal, distal a la lnea pectnea.

Fisiopatologa:
La mayora son causadas por traumatismos locales (constipacin, diarrea profusa), y menos frecuente por una lesin
adyacente (enfermedad de Crohn, leucemia, tuberculosis).
Una vez que se produce el desgarro comienza un crculo en el que se genera lesin repetitiva. Al exponerse el
esfnter interno se produce un espasmo de este msculo. Adems de producir un dolor intenso el espasmo separa
los bordes de la fisura, impidiendo que sta sane. El espasmo adems lleva a mayor lesin de la mucosa con el paso
de las heces. En algunos casos este crculo vicioso lleva a la cronicidad de la fisura.
Se postula que a este mecanismo se suma la isquemia dada por la elevacin en la presin. En la lnea media posterior
la irrigacin es menor en comparacin con los otros sitios del canal anal, por lo que parece muy probable que este
factor haga que esta regin sea la de mayor frecuencia de ubicacin de las fisuras.
128
CUADRO CLNICO
Sntomas:
Dolor intenso y desgarrante ante la defecacin.
Rectorragia brillante de poca cuanta (ante la defecacin).
Prurito anal (infrecuente.
Caractersticas de la lesin:
Lesin del canal anal (sin compromiso de la mucosa).
Ubicado en la lnea posterior (ms frecuente) o anterior.
*Ubicaciones excntricas o laterales son ms frecuentemente debidas a enfermedad de Crohn, tuberculosis o
leucemia.
Tacto rectal muy doloroso.
Evolucin de la lesiones:
Fisura aguda: Laceraciones frescas.
Fisura crnica: Laceraciones con bordes solevantados, que exponen fibras blandas y horizontales del esfnter anal.
Diagnstico: Clnico. Ante la sospecha de lesiones secundarias es necesario tomar una muestra para biopsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene como objetivo romper el crculo del espasmo esfinteriano y promover la curacin de la lesin.
Tratamiento mdico:
Uso de fibra en la dieta.
Baos de asiento con agua tibia (2-3 veces por da).
Vasodilatadores locales (Nitroglicerina o Nifedipino).
Toxina botulnica (especialmente en fisuras crnicas).
Tratamiento quirrgico: reservado para casos refractarios al tratamiento mdico.
Esfinterotoma interna lateral: Tiene una efectividad del 95%. Complicaciones: incontinencia transitoria.
ABSCESO PERIANAL
Infeccin y coleccin purulenta originada en los espacios perirrectales o perianales.

Ms frecuentes en hombres.
Etiologa:
Crpticos (90%).
Lesiones ulcerosas del recto (10%): Secundarias a Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosas, cncer ulcerado,
Tuberculosis rectal, cuerpos extraos, traumatismo.
Clasificacin:
Superficiales:
o Abscesos perianales (50%).
o Abscesos retroanales.
o Abscesos isquiorrectales o isquioanales.
Profundos:
o Abscesos submucosos.
o Abscesos pelvirrectales.
o Abscesos retrorrectales.
CUADRO CLNICO
Abscesos perianales:
Dolor local, que se acenta con el ejercicio, al sentarse o al defecar.
Aumento de volumen con signos inflamatorios en las proximidades del ano.
Abscesos isquiorectales y retroanales:
Sensacin de incomodidad, luego dolor.
Al tacto rectal aumento de volumen doloroso.
Fiebre variable.
Abscesos submucosos y retrorrectales:
Dolor de magnitud variable, difcil de localizar por el paciente.
129
Pujo y tenesmo rectal.

Tacto rectal muy doloroso, con un abombamiento sobre lnea pectnea.
Fiebre variable.
Abscesos pelvirrectales:
Predomina cuadro sptico (fiebre, compromiso del estado general).
Dolor abdominal bajo.
Sntomas de irritacin vesical.
Tacto rectal: abombamiento en la parte del recto.
Diagnstico: Clnico.
TRATAMIENTO
Drenaje: De urgencia.
Drenaje simple: Incisin en cruz con recorte de bordes, con instalacin de penrose.
Drenaje endoanal: Solo para abscesos submucosos.
Destechamiento: Reservado para casos graves.
Antibioticoterapia:
Indicaciones:
o Abscesos profundos.
o Pacientes de riesgo: diabtico e inmunocomprometidos.
Esquemas: Ceftriaxona asociado a Metronidazol, o Ciprofloxacino asociado a Metronidazol, por 10-14 das.
*Baos de asiento postoperatorios.
FISTULA PERIANAL
Trayecto inflamatorio entre el canal rectoanal y la piel perianal.

Etiologas:
Secundaria a abscesos crpticos (ms comn).
Secundaria a procesos ulcerativos:
o Cncer.
o Rectitis actnica.
o Enfermedad de Crohn.
o Colitis ulcerosa.
Secundaria a traumatismos:
o Desgarros gineco-obsttricas.
o Cuerpos extraos.
Clasificacin (clasificacin de Parks en relacin al esfnter anal externo):
Interesfinteriana (45-55%).
Transesfinteriana (20-30%).
Supraesfinteriana (3%).
Extraesfinteriana (3%).
Ley de Goodsal: Fistulas anteriores tienen trayectos rectos hacia la glndula, en cambio, fistulas posteriores tienen
trayecto curvilneo.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones:
Secrecin lquida (ano hmedo).
Prurito.
Dolor (infrecuente.
Sangramiento (infrecuente).
Diagnstico: Clnico. Ante la sospecha de lesiones secundarias es necesario tomar una muestra para biopsia.
TRATAMIENTO
Objetivo: Erradicacin del proceso supurativo sin comprometer la continencia anal.
130
-
Alternativas:
o Fistulotoma.
o Fistulectoma.
131
35. PATOLOGA ARTERIAL
Conjunto de patologas agudas y crnicas que se caracterizan por el compromiso arterial de los tejidos y la isquemia
resultante.
Clasificacin:
Patologa crnica:
o Enfermedad arterial oclusiva.
o Enfermedad aneurismtica.
Patologa aguda:
o Obstruccin extrnseca.
o Obstruccin intrnseca (trombos, embolias).
ANATOMA
Las paredes de las arterias poseen 3 tnicas o cubiertas:

Tnica ntima: Endotelio en contacto con el lumen.
Tnica media: La ms gruesa, formada por fibras musculares lisas y fibras elsticas.
Tnica adventicia: Formada por fibras elsticas y colgenas. Contiene las estructuras vasculares, linfticas y nerviosas
de las arterias.
La sangre fluye desde el corazn con gran presin y se distribuye a travs de arterias de calibre siempre decreciente.
Existen 3 tipos de arterias dados por el grosor y la composicin de las cubiertas, especialmente de la tnica media:
Arterias elsticas (de conduccin): Son las de mayor tamao (aorta y ramas del cayado artico). Mediante la
elasticidad, mantienen la presin arterial dentro del sistema arterial en el periodo entre sstole.
Arterias musculares (de distribucin): Arterias que al contraerse regulan el flujo de sangre segn las necesidades, ya
que sus paredes estn compuestas principalmente por fibras musculares lisas con disposicin circular.
Arteriolas: Las de menor tamao y con paredes musculares gruesas. Regulan el grado de presin arterial por el tono
del msculo liso de sus paredes.
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA
Inflamacin crnica de la pared arterial que altera su pared elstica y muscular, generando una perfusin deficiente de
los territorios distales.
Prevalencia global de 4,3%.
Aumento con la edad: 0,9% en menores de 50 aos, 14,5% en mayores de 70 aos.
En general se refiere a la enfermedad arterial oclusiva a aquella que afecta a las EEII, sin embargo el trmino incluye el
compromiso sistmico que se manifiesta en diferentes tejidos.
FISIOPATOLOGA
La oclusin arterial crnica puede ser causada por 3 tipos de enfermedades inflamatorias, que comparten la misma
clnica pero distinto lugar de compromiso:
Vasculitis: Enfermedad de Takayasu, Tromboangeitis obliterante.
Displasia fibromuscular.
Ateroesclerosis.
Independiente de la causa, los cuadros de insuficiencia arterial gatillan dolor cuando el consumo de oxigeno de los tejidos
a distal supera la oferta de ste por la arteria correspondiente (o a travs de la circulacin colateral), generando a nivel
local un aumento de la concentracin del cido lctico (metabolismo anaerobio). El grado de esfuerzo que gatilla el dolor
es inversamente proporcional al grado de estenosis.
Si la obstruccin alcanza tal grado que los mecanismos de compensacin (circulacin colateral) se hacen insuficientes
se inicia el cuadro de isquemia crtica, definida como la aparicin de dolor crnico y mantenido, gatillado por una
irrigacin que no es suficiente para el metabolismo basal del territorio involucrado.
Este proceso llega finalmente a la muerte celular y necrosis de los tejidos afectados, lo cual ya corresponde a una
fase irreversible.
132
Aterosclerosis:
Proceso inflamatorio crnico a nivel de la pared vascular debido a lesiones de la ntima, que provoca una disfuncin
endotelial (alteracin de la vaso-regulacin y hemostasia del sistema) y una estenosis del lumen del vaso afectado
(insuficiencia de perfusin).
El mecanismo de este proceso se explica por una acumulacin de material anormal en la ntima (mediadores
inflamatorios, macrfagos, monocitos, plaquetas, depsitos de colesterol libre, aumento de la MEC, y clulas
musculares lisas que migran desde la capa media transformndose en clulas fibrosas).El resultado final es la fibrosis
y el depsito de lpidos.
La ateroesclerosis obstruye el lumen de las arterias, que se traduce en una insuficiencia de perfusin por falta de
irrigacin al territorio afectado (isquemia). La disminucin significativa del flujo ocurre normalmente con estenosis
que comprometen ms del 40-50% del lumen. La severidad depender del compromiso arterial (obstruccin parcial o
total), y del desarrollo de circulacin colateral.
Los sitios anatmicos de especial predileccin de las lesiones ateroesclerticas son las bifurcaciones de vasos (aortoilaco, femoral, popltea, cartida, y origen de arterias viscerales).
Factores de riesgo (Aterosclerosis):
o Sexo masculino.
o Edad mayor a 55 aos.
o Tabaquismo.
o Dislipidemias.
o Diabetes Mellitus.
o Hipertensin arterial.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones segn el tejido afectado:
Insuficiencia ante el esfuerzo

Isquemia crtica
Isquemia irreversible
Corazn
Angina estable
Angina inestable
Infarto
Mesenterio
Angina mesentrica
Isquemia mesentrica
Infarto mesentrico
Perifrico
Claudicacin intermitente
Isquemia critica
Gangrena
Arterias perifricas (extremidades):

Claudicacin intermitente: Dolor opresivo asociado a impotencia funcional y parestesias, referido a un grupo
muscular, desencadenado ante grados de esfuerzos determinados (subir escalas, caminar distancias determinadas,
trote, etc.), y que cede con el reposo.
Isquemia crtica: Mantencin del dolor, gatillado por movimientos mnimos, o bien, en reposo. Secundariamente
puede presentar conductas aliviadoras, como la mantencin de la extremidad en un nivel bajo. Generalmente se
acompaa de otras manifestaciones locales, tales como la atrofia del tejido hacia distal (atrofia cutnea, de fanerios y
muscular) y tejidos muy fros y cianticos.
Gangrena: Similar a la anterior, pero se agrega una lesin cutnea (ulceracin). La ulcera de origen arterial se
caracteriza por presentar bordes irregulares, ser muy dolorosa, y no cicatriza (en un plazo mayor a 2 semanas).
Generalmente se presentan en la externa de la pierna.
Segn el nivel de obstruccin (o localizacin) se pueden distinguir diferentes manifestaciones clnicas:
o Aortoiliaca: Claudicacin a nivel de los glteos, muslos y gemelos. En hombres puede haber disfuncin
sexual (Sndrome de Leriche).
o Femoropoplitea: Claudicacin a nivel de la pantorrilla con o sin compromiso del pie. Ms comn.
o Tibiales: Claudicacin de los msculos del pie.
Pulsos:
Localizacin
Aortoiliaca
Femoropoplitea
Tibial
Pulso femoral
Alterado
Normal
Normal
Pulso poplteo
Alterado
Alterado
Normal
Pulso tibial
Alterado
Alterado
Alterado
133
-
Gravedad: Clasificacin de Fontaine:

Grado
Grado I
Grado IIa
Grado IIb
Grado III
Grado IV
Grado III y/o IV
Caractersticas
Asintomtico. Detectable por ITB < 0,9.
Claudicacin intermitente no limitante para el modo de vida del paciente.
Claudicacin intermitente limitante para el paciente.
Dolor o parestesias en reposo.
Gangrena establecida. Lesiones trficas de la piel.
Isquemia crtica. Amenaza de prdida de extremidad.
Arterias mesentricas:
Angina mesentrica: La fase de insuficiencia se denomina angina mesentrica, y se observa como un cuadro de dolor
abdominal postprandial precoz, que cede al completarse el proceso digestivo. Los pacientes suelen reconocer la
causa de su dolor y enflaquecen a consecuencia de que disminuyen su alimentacin en forma espontnea. Este
cuadro es relativamente raro, siendo lo ms frecuente la aparicin de cuadros de tipo crtico en la prctica diaria.
Isquemia mesentrica e infarto mesentrico: La fase de isquemia crtica suele continuarse inmediatamente de la fase
irreversible, constituyendo el cuadro de isquemia e infarto mesentrico, el cual es de extrema gravedad y suele
llevar a resecciones intestinales masivas y una alta mortalidad.
Arterias renales: Enfermedad renovascular gatillada por la estenosis progresiva de las arterias renales. Se manifiesta
principalmente por hipertensin arterial refractaria a tratamiento, generalmente asociada a insuficiencia renal crnica.
Arterias cerebrales: Enfermedad cerebrovascular que se gatilla por la progresiva estenosis de la bifurcacin carotidea,
generando un foco de tipo emblico que afecta la irrigacin cerebral, ya sea en forma transitoria (TIA: transitory ischemic
attack) o definitiva AVE (accidente vascular enceflico).
Diagnstico: Clnico y por exmenes complementarios.

Estudio:
Presiones segmentarias e ndice tobillo/brazo (ITB): Se basa en la medicin de cifras tensionales en distintos
segmentos y en la medicin del reinicio del flujo mediante doppler. Las presiones segmentarias corresponde al
registro o mapeo de las presiones a distintos niveles de cada extremidad, lo que permite deducir el o los sitios de
obstruccin. Se considera una disminucin significativa cuando la PAS disminuye 20mmHg entre 2 segmentos. El
ndice tobillo/brazo (ITB) determina la relacin entre las presiones de la EEII con respecto a la presin arterial
sistmica (siempre cuando no exista compromiso de las EESS).
ITB
0,95-1,2
0,4-0,95
< 0,4
-
Clnica
Normal
Claudicacin intermitente
Isquemia crtica
Registro de volumen de pulso (RVP): Doppler simple (reemplazado por ecodoppler).

Fotopletismografa (PPG): Mide la perfusin de la piel a travs del mismo sistema que saturacin sangunea.
Ecografa con doppler: Permite medir el flujo arterial en forma confiable, rpida y no invasiva. Considerado la
principal herramienta de estudio de la enfermedad arterial oclusiva.
Arteriografa: Gold Standard. Mtodo diagnstico, de estudio preoperatorio y teraputico mediante las tcnicas de
ciruga endovascular. Identifica en forma exacta el lugar y grado de obstruccin.
AngioTAC y AngioRNM: Exmenes no invasivos (pero con uso de medio de contraste) que determinan obstrucciones
arteriales significativas en segmentos proximales. tiles para estudios preoperatorios.
134
TRATAMIENTO
Manejo:
EAO
Grado I-IIa
Tratamiento
mdico
Arteriografa
Estenosis
segmentarias
proximales
Estenosis
segmentarias
distales
Angioplasta
percutnea
Grado IIb-III
Grado IV
Amputacin
Estenosis
mltiples
By-pass
By-pass
Tratamiento mdico:
Correccin de factores de riesgo:
o Tratamiento de comorbilidades (Obesidad, Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, Dislipidemias, etc.).
o Actividad fsica: Acondicionamiento muscular a la isquemia, optimiza la perfusin a travs de la circulacin
colateral.
o Antiagregantes plaquetarios (Aspirina, Clopidogrel): A todo paciente, independiente del lugar de
compromiso.
Tratamiento farmacolgico: Efecto sintomtico.
o Cilostazol: Inhibidor de la fosfodiesterasa que posee un efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario.
o Pentoxifilina: Inhibidor de la fosfodiesterasa que posee un efecto vasodilatador, regulador de la viscosidad
sangunea y regulador de la membrana de los eritrocitos (aumenta la flexibilidad).
Revascularizacin:
o Indicaciones:
Claudicacin invalidante (estadio IIb).
Isquemia crtica.
Oclusin total (sin gangrena).
o Opciones quirrgicas:
Angioplasta percutnea (distensin con baln con o sin instalacin de stents).
By-pass arterial (puentes venosos o protsicos).
Amputacin:
o Indicaciones:
Gangrena.
Dolor isqumico persistente no susceptible de reconstruccin vascular.
o Nivel de amputacin: Determinado clnicamente segn el nivel de la infeccin, y segn el nivel necesario
para que exista un adecuado aporte de sangre para la cicatrizacin de la amputacin, tratando de preservar
la longitud mxima para una mejor rehabilitacin.
o Indicaciones de amputacin mayor (supramaleolar):
Infeccin severa.
Dolor en reposo no controlable.
Necrosis extensa de pie.
o Asociado a enfermedad vascular grave asociada; sobrevida de pacientes con amputacin mayor de 50% a
los 3 aos, y 30% a los 5 aos.
Endarterectoma carotidea:
o Indicaciones:
135
Toda estenosis mayor al 70% de la arteria carotidea interna en su origen.

Pacientes sintomticos con estenosis mayores al 50% que tienen una lesin ulcerada.
Pacientes sintomticos con estenosis mayores al 50% en quienes los sntomas persisten a pesar del
tratamiento con aspirina.
Estenosis mayores al 50% con presencia de oclusin contralateral.
Requisitos: Solo se realiza en centros especializados con mortalidad asociada menor al 3%.
ENFERMEDAD ANEURISMTICA
Adelgazamiento de la pared de la arteria que da lugar a una dilatacin localizada e irreversible, mayor de un 50% del
dimetro normal de dicho vaso (mayor de 1,5 veces).
Clasificacin:
Segn la etiologa:
o Aterosclerticos (ms comn).
o Infecciosos (mictico, bacteriano, sifiltico).
o Inflamatorios (Enfermedad de Takayasu, Enfermedad de Kawasaki, Enfermedad reumtica, LES, etc.).
o Traumticos (falso aneurisma; rotura de pared del vaso con extravasacin de sangre que es contenida por
elementos anatmicos vecinos).
o Disecciones.
o Congnitos.
Segn la morfologa:
o Saculares.
o Fusiformes.
Segn la ubicacin:
o Aorta torcica (asociados a necrosis de la media).
o Aorta abdominal (aterosclerticos).
o Cerebrales (aterosclerticos).
o Perifricos.
Los aneurismas de aorta abdominal son los ms frecuentes. Tienen una prevalencia de 3-10% de la poblacin mayor de
50 aos en EEUU. Afecta a hombres de 60-70 aos. Son 5 veces ms frecuentes en hombres que en mujeres. El 80% de
los aneurismas se encuentran en la aorta abdominal infrarrenal.
Etiopatogenia (aneurismas aterosclerticos): Al igual que en la enfermedad arterial oclusiva, existe una lesin intimal,
pero que en este caso se expresa como un proceso inflamatorio en el cual predominan enzimas proteolticas (elastasas y
colagenasas), lo que provoca un debilitamiento progresivo de la pared del vaso. Al estar el vaso sometido a presin, se
observa una dilatacin gradual del mismo, con riesgo de rotura.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo cardiovasculares.
Factor hereditario: el riesgo aumenta 6 veces si existe historia de un familiar de primer grado afectado.
Principal riesgo es la ruptura, de alta mortalidad (mayor a 70%).
Muchos aneurismas presentan trombos murales generados por la estasia sangunea intra-aneurisma. Paradjicamente
son protectores de la ruptura del aneurisma. Pueden desprenderse y embolizar zonas distales (sndrome de los dedos
azules).
CUADRO CLNICO
Manifestaciones (aneurismas abdominales):

Asintomticos (70% de los casos).
Dolor abdominal vago.
Dispepsia.
Masa pulstil, en la palpacin profunda de la zona periumbilical o hipogstrica (lnea media).
Complicaciones:
Ruptura.
Diseccin.
Embolizacin distal (sndrome de los dedos azules).
Compresin duodenal o ureteral.
Infeccin.
136
-
Fistulizacin (aorto-entricas: Manifestadas por hemorragia digestiva; aorto-cava: Manifestadas por insuficiencia
cardiaca rpidamente progresiva).
Diagnstico: Imagenolgico (dilatacin mayor al 50%, que compromete todas las capas).
*Dimetro normal aorta abdominal: 2 cm (aneurisma artico abdominal determinado por dimetro mayor a 3cm).
Estudio:
AngioTAC y AngioRNM: Estudios radiolgicos ms tiles; permiten la deteccin de casi la totalidad de los aneurismas
con alta sensibilidad y especificidad.
Ecodoppler: Examen relativamente til en la deteccin y diagnstico de aneurismas ya que no permite una visin tan
profunda. tiles para el seguimiento, y para determinar la presencia de trombos murales.
Arteriografa: A diferencia de la enfermedad arterial oclusiva, en la enfermedad aneurismtica la angiografa tiene
poca sensibilidad, dado que el aneurisma frecuentemente presenta trombos murales (que no se dibujan con el
contraste).
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico:
Seguimiento: con ecodoppler o AngioTAC cada 6 meses.
Control de factores de riesgo.
Beta-bloqueadores: Disminuyen el riesgo de ruptura.
Indicaciones (aneurismas abdominales):
o Dimetro mayor a 5,5cm.
o Crecimiento mayor a 0,5cm en 1 ao.
o Aneurismas saculares (generalmente infectados)
o Aneurismas sintomticos.
o Aneurismas complicados.
Alternativas quirrgicas:
o Bypass: Reemplazo del segmento (por laparotoma).
o Tratamiento endovascular: Instalacin de prtesis en forma percutnea.
ANEURISMA ABDOMINAL ROTO
Principal complicacin del aneurisma abdominal.

Alta mortalidad global, mayor a 70%.
Patogenia:
Causado generalmente estimulo simptico o alza tensional.
Ruptura de todas las paredes. Causa una hemorragia masiva, que puede verterse hacia el peritoneo o
retroperitoneo, causando un rpido compromiso hemodinmico.
Cuadro clnico:
Dolor abdominal intenso, difuso, transfixiante, de inicio brusco. Puede originarse tambin por dorsal.
Puede haber signos de hemoperitoneo (distensin abdominal y signos peritoneales difusos).
Disminucin de pulsos a distal (EEII).
Diagnstico: Imagenolgico (AngioTAC).
*No realizar AngioTAC si existe inestabilidad hemodinmica o alta sospecha de ruptura de aneurisma (explorar
quirrgicamente).
Tratamiento: By-pass artico de urgencia.
PATOLOGA ARTERIAL AGUDA
Estenosis aguda de una arteria perifrica, que compromete la perfusin hacia distal, llevando a distintos grados de
isquemia.
Incidencia estimada en la poblacin general de 1,7 por cada 10.000 habitantes por ao.
Afecta principalmente a las extremidades, y en menor porcentaje a arterias cerebrales, renales y viscerales.
137
CLASIFICACIN
Embola arterial: Oclusin brusca de una arteria por un embolo procedente de territorios proximales. Causa ms
frecuente.
Origen cardaco (80% de las embolias arteriales):
o Fibrilacin auricular (50-75%).
o Infarto miocrdico (25%).
o Otras: Miocardiopatas, Valvulopatas, Prtesis valvulares, Endocarditis bacteriana, tumores cardacos
(mixoma auricular, fibromas ventriculares).
Origen no cardaco:
o Pared arterial patolgica con formacin de trombos murales: Placa de ateroma ulcerada, aneurisma artico
o abdominal
o Embola paradjica (embola procedente del sistema venoso con defecto interauricular).
o Iatrognica (cateterizacin).
o Otras: Embola area, cuerpos extraos, trauma penetrante.
Distribucin de los sitios de embolizacin:
o Cerebral (13%).
o Extremidades superiores (8,5-18,3%).
o Viscerales (6%).
o Extremidades Inferiores:
Bifurcacin aorta (15,5%).
Bifurcacin ilacas (16,6%).
Bifurcacin femoral (43,4%).
Popltea (15%).
Trombosis arterial in situ: Obstruccin por un trombo formado en el mismo sitio de la oclusin. Generalmente asociado a
patologa arterial subyacente.
Accidente de placa.
Diseccin arterial.
Secundario a trauma.
Secundario a trombofilia.
Secundario a bajo flujo arterial (hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca, arteritis, sndrome de hiperviscosidad).
Obstruccin extrnseca:
Hematoma.
Neoplasia o abscesos.
Trombosis venosa profunda.
Sndrome compartimental.
FISIOPATOLOGA
Severidad: La severidad de la isquemia depende de:

Arteria comprometida (mientras ms proximal ms severidad).
Presencia de circulacin colateral.
Tiempo transcurrido:
o Cerebro: Necrosis luego de 4-8min de isquemia.
o Miocardio: Necrosis luego 20min de isquemia.
o Extremidades inferiores: Necrosis luego de 5-6h de isquemia.
Extensin proximal y/o distal de la trombosis.
Mecanismos que perpetan la isquemia inicial:
Sndrome de reperfusin.
Inestabilidad hemodinmica.
Acidosis lctica.
Hiperkalemia.
Arritmias.
Mioglobinuria e insuficiencia renal aguda.
Aumento de CK.
138
Disfuncin de la membrana celular: Edema intracelular e intersticial que puede aumentar la presin intracompartimental
hasta sobrepasar la presin de perfusin capilar, provocando un Sndrome compartimental.
Sndrome compartimental: Presin intracompartimental mayor a 30mmHg, que provoca la compresin extrnseca de las
arterias y arteriolas, generando dficit de perfusin e isquemia.
CUADRO CLNICO
Manifestaciones: Las 5 P:
Pain (dolor): Dolor opresivo intenso que no cede con el reposo, asociado a impotencia funcional.
Pallor (palidez).
Pulselessness (pulsos disminuidos o ausentes).
Parestesias.
Parlisis.
Poiquilotermia.
Evolucin:
1. Dolor, impotencia funcional, y pulsos disminuidos.
2. Parestesias.
3. Paresia/paralisis.
4. Ulcera arterial/Gangrena localizada.
5. Gangrena generalizada.
Diagnstico: Clnico con apoyo en exmenes complementarios.

Estudio:
Presiones segmentarias e ndice tobillo-brazo: Permite el reconocimiento de la obstruccin (se considera significativo
una disminucin de a los menos 20mmHg de la PAS).
Ecodoppler: Reconoce gran parte de oclusiones arteriales, pero no permite diferenciar su origen.
AngioTAC y AngioRNM: til para oclusiones arteriales proximales.
Arteriografa: Gold Standard. Diferencia embolia de trombosis: la embolia se visualiza como un defecto convexo o sin
circulacin colateral, en cambio, la trombosis se observa como conjunto de defectos de llenado por placa de
ateroma, con gran desarrollo de colaterales.
Otros: ECG y Radiografia de trax, para la evaluacin de posibles oclusiones arteriales en otros tejidos.
TRATAMIENTO
Constituye una emergencia quirrgica.

Manejo inicial (embola o trombosis): Administrar heparina inmediatamente: bolo ev de 80U/kg, seguido de infusin
continua de 18U/kg/h, manteniendo TTPK entre 60 y 80 segundos.
Tratamiento:
Oclusin de causa emblica: Embolectoma y/o fasciotoma si se sospecha sndrome compartimental. Requieren
tratamiento anticoagulante por tiempo prolongado postciruga.
Oclusin de causa trombtica:
o Trombolisis: Estreptoquinasa o rt-PA.
o Angioplasta percutnea: Con baln o stent.
o By-pass arterial.
o Tromboembolectoma percutnea por aspiracin: Tcnica en investigacin, podra ser til asociada con la
trombolisis para disminuir el volumen del trombo.
o Amputacin: En casos de segmento no viable, sin posibilidad de revascularizacin
139
36. PIE DIABTICO
El pie diabtico involucra una compleja secuencia de cambios que llevan a la destruccin tanto de la funcin como de la
estructura del pie. Es una infeccin, ulceracin o destruccin de los tejidos profundos relacionados con las
complicaciones propias de las extremidades inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus
Definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes
grados de enfermedad arterial perifrica.
Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores de glicemia, que desencadenan alteraciones
neuropticas (70% de las lceras diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos).
Al menos 15% de los diabticos presentar ulceraciones en el pie durante su vida
Se estima que 85% de los diabticos que sufren amputaciones, previamente ha padecido una lcera.
4% de los pacientes diabticos muere a consecuencia de una infeccin generalizada iniciada en la ulcera.
Principal causa de amputacin en pases en vas de desarrollo.
FISIOPATOLOGA
Factores de riesgo:
Modificables:
o Descompensacin metablica.
o Factores sociales.
o Deformidades anatmicas.
o Aumento de presin plantar.
o Calzado inadecuado.
o Sobrepeso u obesidad.
o Tabaquismo.
o Alcoholismo.
No modificables:
o Edad avanzada.
o Diabetes de larga data.
o Sexo masculino.
o Antecedentes de ulcera o amputacin.
o Antecedentes de neuropata, angiopata, retinopata o nefropata.
o Limitacin a movimientos articulares.
Etiopatogenia: existen 4 mecanismos involucrados en el desarrollo de pie diabtico, con predominio de cada uno en los
diferentes casos:
Neuropata: Corresponde a la polineuropata simtrica distal, que afecta los nervios: autonmicos, sensitivos y
motores. Alrededor del 50% de los diabticos tiene algn grado de neuropata en 10 aos de enfermedad. Es
producto de un proceso oclusivo de la microvasculatura de los nervios (vasa nervorum), que lleva a desmielinizacin
y por lo tanto, prdida de la funcin.
Artropata: Consecuencia de la osteopenia, atrofia muscular e hipoestesia. Lleva a alteracin en los puntos de apoyo
y por lo tanto, mayor riesgo de lceras.
Angiopata: La Diabetes aumenta el riesgo de ateroesclerosis. En pacientes diabticos la insuficiencia vascular dada
por Enfermedad Arterial Oclusiva (EAO), predomina en zonas fmoro-popltea y regiones distales, predisponiendo,
de esta forma, a la mala perfusin hacia distal. Favorecen la aparicin de lceras, disminuye la curacin de stas y a
la vez disminuye la respuesta inmune local. Todo esto favorece la infeccin.
Infeccin: El paciente diabtico se considera inmunodeprimido (glicosilacin de protenas de la membrana
leucocitaria). Son mltiples los mecanismos que llevan a la infeccin. Espectro de gravedad muy amplio: desde
celulitis localizada a fasceitis necrotizante con osteomielitis. Slo 1/3 tiene fiebre u otros sntomas sistmicos como
leucocitosis. La microbiologa es variable y depende del contexto del paciente.
140
Bacteria
S. Aureus
Otros anaerobios Gram-positivos
Streptococcus sp
Bacteroides sp
Enterococcus sp
Proteus sp
Pseudomonas aeruginosa
Frecuencia
20,1%
17,3%
10,3%
9,8%
8,4%
6,1%
3,7%
CUADRO CLNICO
Formas clnicas:
Neuroptico (70%):
o Pulsos presentes y normales.
o Ulcera indolora.
o Piel caliente.
o Lesiones plantares.
o Presencia de callos.
o Perdida de sensibilidad.
o Deformidades seas.
Isqumico (15%):
o Pulsos disminuidos o ausentes.
o lcera dolorosa.
o Piel fra.
o Lesiones en ortejos y mrgenes del pie.
o lceras arteriales.
o Sensibilidad conservada.
Mixto (15%): Elementos de ambos tipos.
Evaluacin clnica:
Estado general del paciente: Comorbilidades, control glicmico y metablico.
Historia de lesin actual (trauma previo, tiempo que ha demorado cicatrizar, comportamiento de heridas previas,
tratamientos fracasados, etc.).
Lesiones del pie diabtico (estado de la piel, hiperqueratosis plantar).
Examen neurolgico (motor, sensitivo, ROT).
Examen vascular (pulsos, temperatura, llene capilar, ulceras arteriales, claudicacin intermitente, isquemia crtica).
Evaluacin de la estructura del pie y sus deformidades (prominencias seas, fanreos).
Signos de infeccin.
CLASIFICACIN DE WAGNER
Grado 0: Pie en riesgo, por presencia de enfermedad perifrica, neuropata, deformidades ortopdicas, retinopata,
nefropata o edad avanzada.
Grado 1: lcera superficial.
Grado 2: lcera profunda que compromete tendn, ligamento y/o articulacin. Sin compromiso seo.
Grado 3: Infeccin localizada: celulitis, absceso u osteomielitis. Existe compromiso seo.
Grado 4: Gangrena local.
Grado 5: Gangrena extensa.
Diagnstico: Clnico.
Estudio:
Radiografa: Permite reconocer signos de osteomielitis (aire en tejidos blandos, irregularidades en corticales,
reacciones peristicas, osteolisis localizadas) y otras alteraciones (calcificaciones arteriales, deformidades articulares,
etc.).
141
-
Estudio vascular: Fotopletismografa, presiones segmentarias e ndice tobillo-brazo poseen bajo rendimiento en
diabticos. Eco-doppler posee un mayor rendimiento.
TRATAMIENTO
Principios:
Manejo: Ambulatorio u hospitalizado.
Control ptimo de las glicemias.
Aliviar presin y reposo.
Desbridamiento y curaciones.
Manejo de la infeccin: Antibiticos (para cubrir Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios).
o Ambulatorio: Cefadroxilo, Amoxicilina/Ac. Clavulnico, o Ciprofloxacino.
o Hospitalizado: Ceftriaxona asociado a Clindamicina, Ciprofloxacino asociado a Clindamicina, Ciprofloxacino
asociado a Metronidazol, Ampicilina/Sulbactam.
Manejo del componente vascular: Pentoxifilina o Cilostazol. Posible reconstruccin vascular.
Amputacin.
Tratamiento segn Wagner:
Wagner 0: Seguimiento frecuente en APS (trimestral) y medidas preventivas.
Wagner 1 y 2: Pueden ser manejados en APS y ambulatorio, con curaciones avanzadas, descompresin en zonas de
ulceracin, reseccin de callos y debridacin. Antibiticos solo en presencia de infeccin. Si no mejora en 2 semanas
derivar a especialista.
Wagner 3 y 4: Manejo de especialista y hospitalizado. Aseo quirrgico, debridamiento y amputaciones menores
cuando corresponda. Antibiticos de amplio espectro. El objetivo retraer la lesin a estadios menos avanzados.
Wagner 5: Emergencia mdico-quirrgica. Correccin de parmetros bioqumicos. Amputacin y aseo lo antes
posible. Antibiticos sistmicos.
PREVENCIN
Prevencin primaria: Deteccin precoz y manejo de los factores de riesgo.

Control glicmico.
Inspeccin frecuente.
Evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico.
Higiene podolgico.
Educacin sobre calzado adecuado.
Educacin sobre prevencin de traumas.
Mejorar transmisin de cargas (plantillas).
Ejercicio fsico supervisado.
Calcetines blancos y sin costuras.
Aseo de pies con agua tibia y secarlos con secador.
Humectar con cremas.
No usar guateros.
Prevencin secundaria:
Cuidado adecuado de las lceras.
Correccin de los factores desencadenantes.
Prevencin terciaria:
Rehabilitacin para evitar la amputacin y la discapacidad.
142
37. PATOLOGA VENOSA

ANATOMA
Sistema venoso de las extremidades inferiores:

Sistema superficial: Se compone bsicamente de venas safena interna y externa y sus ramas. Se encuentran sobre la
aponeurosis.
Sistema profundo: Venas que acompaan el trayecto de las grandes arterias, como vena femoral, vena popltea, vena
peronea, entre otras. Se encuentran bajo la aponeurosis.
Existen venas llamadas perforantes que comunican el sistema superficial con el sistema profundo. Atraviesan la
aponeurosis.
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Trastorno crnico que se caracteriza por la dificultad en el retorno venoso.

Las anormalidades venosas crnicas estn presentes hasta en el 5-30% de los individuos, pero vara segn la poblacin
estudiada en prevalencia y severidad.
Se habla de insuficiencia venosa al trastorno que abarca todo el espectro de manifestaciones propias de la dificultad en el
retorno venoso. En cambio, se denomina enfermedad varicosa al estado clnico avanzado de la insuficiencia venosa
crnica, que se caracteriza por la presencia de varices.
Clasificacin:
Primarias: Ms comn en mujeres y con clara tendencia familiar.
Secundarias:
o Trombosis venosa profunda.
o Fistula arteriovenosa.
o Comprensin externa.
o Anormalidades de la pared o vlvula venosa.
o Otras.
FISIOPATOLOGA
Factores de riesgo:
Sexo femenino.
Obesidad.
Antecedentes de TVP.
Embarazo y uso de ACO.
Antecedentes familiares de varices.
Bipedestacin prolongada.
Tabaquismo.
Sedentarismo.
Etiopatogenia:
La insuficiencia venosa se desarrolla a partir de un aumento de la presin venosa y una disminucin del retorno,
especialmente durante la bipedestacin y Valsalva.
Se han identificado 2 mecanismos involucrados en la etiopatogenia, que se presentan en forma nica o en conjunto:
o Incompetencia valvular: Tanto del sistema venoso profundo como del superficial y perforante. Se asocia ms
comnmente a dao previo por TVP.
o Obstruccin venosa: Que puede ser intrnseca (TVP parcial o con recanalizacin) o extrnseca.
Entre los mecanismos etiopatognicos tambin est involucrada la disfuncin de la bomba muscular, la cual
finalmente es la responsable en la gnesis del trastorno.
El resultante aumento de presin retrograda provoca cambios a nivel de la microcirculacin, con elongacin,
dilatacin y tortuosidad del sistema venoso (en forma ascendente desde vnulas hasta venas de grueso calibre).
Simultneamente, el aumento de presin, el exudado seroso y el proceso inflamatorio resultante produce cambios
en los tejidos comprometidos, que llevan a la hiperpigmentacin, fibrosis subcutnea (lipodermosclerosis) y
ulceracin.
143
CUADRO CLNICO
Los hallazgos en el paciente pueden ir desde dilataciones venosas y asintomticas hasta lceras cutneas como una
complicacin grave de la insuficiencia venosa.
Manifestaciones:
Edema, eritema, dolor cansado, sensacin de fatiga o pesadez, prurito y calambres musculares. Estos sntomas se
presentan en forma diurna, luego de largas estadas en pie, y ceden con el reposo y con la posicin de
Trendelenburg.
Cambios trficos de la piel:
o Piel seca.
o Hiperpigmentacin.
o Fibrosis subcutnea.
o Atrofia cutnea.
o Ulceras cutneas.
Prueba de Trendelenburg: Consiste vaciar las varices levantado la extremidad, una vez que desaparecen se realiza un
torniquete a nivel del muslo y luego se pone de pie al paciente y se retira el lazo, si la vena se llena rapidamente de
arriba abajo quiere decir que existe reflujo, y una insuficiencia de la vlvula de la safena interna y la prueba es
positiva.
Prueba de Perthes: Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio fsico. En
situacin normal, el ejercicio disminuye la presin en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las
venas superficiales. Si las venas varicosas se vacan con el ejercicio, la prueba de Perthes es positiva y significa que el
sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participacin del sistema superficial y que no existen
perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada. La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas
varicosas no se vacan con el ejercicio. Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstruccin del
sistema profundo.
Evolucin de lesiones:
Telangiectasias: Vnulas intradrmicas menores de 1mm.
Venas reticulares: Vnulas subdrmicas de 1-3mm.
Vrices: Venas subcutneas dilatadas y tortuosas mayores de 3mm.
Complicaciones:
Varicoflebitis: Trombosis del segmento varicoso.
Varicorragia: Sangrado por ruptura de la vrice.
lceras cutneas.
Clasificacin CEAP:
Parmetro
(C) Signos clnicos
(E) Etiologa
(A) Distribucin anatmica
(P) Disfuncin fisiopatolgica
Caractersticas
C0: no hay signos de lesin venosa.
C1: telangiectasias o venas reticulares.
C2: varices.
C3: edema.
C4: cambios cutneos sin ulceracin.
C5: cambios cutneos con ulcera avanzada.
C6: cambios cutneos con ulcera activa.
Ec: enfermedad congnita.
Ep: enfermedad primaria o sin causa conocida.
Es: enfermedad secundaria.
As: venas del sistema venoso superficial.
Ad: venas del sistema venoso profundo.
Ap: venas perforantes.
Pr: reflujo.
Po: obstruccin.
Pro: reflujo y obstruccin.
144
Diagnstico: Clnico o por exmenes complementarios.

Estudio:
Eco-doppler: Permite observar el reflujo sanguneo. Se realiza con el paciente de pie, y se ponen 3 manguitos de
presin en el muslo, pantorrilla y tobillo. Se infla el manguito a una presin estndar y se mantiene inflado por 3
minutos, y luego se desinfla. Posterior a eso, se evala si existe reflujo sanguneo hacia el pie. Un flujo retrgrado o
reverso mayor o igual a 0,5seg de duracin se considera anormal y determina insuficiencia venosa. En la evaluacin
al doppler se puede encontrar reflujo venoso superficial, del sistema perforante o del sistema profundo.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico:
Medidas no farmacolgicas: Optimizacin pondoestatural, actividad fsica, elevar las extremidades, uso de soporte
elstico, suspensin de tabaquismo.
Manejo farmacolgico:
o Lociones tpicas: Cremas y lociones humectantes. Corticoides en caso de dermatitis (eritema, prurito).
o Aspirina: Mejora la curacin de lceras venosas.
o Antibiticos: En caso de sobreinfeccin de lceras.
o Pentoxifilina o Cilostazol: Optimiza la perfusin distal.
Escleroterapia (ablacin qumica): Aplicacin de un agente qumico que daa las clulas endoteliales, provocando la
esclerosis. til en telangiectasias, varicosidades reticuladas y pequeas venas varicosas. Tambin en lceras
refractarias para reducir sntomas.
Ablacin trmica: Desnaturalizacin trmica de las clulas de la pared venosa, que usa como fuente de energa el
lser. til en venas varicosas pequeas. Posee un 1/3 de recurrencia.
Ciruga (ablacin mecnica): Ligadura con o sin remocin de una vena, ya sea parcial o total. Orientado a suprimir
reflujos venosos y extirpar colaterales dilatadas. Reservado para casos muy sintomticos, con complicaciones, lceras
refractarias, o con motivacin esttica. Posee mejores resultados en calidad de vida y alivio del dolor. Sin
recurrencia, sin embargo, puede haber dilatacin de otras venas.
LCERA VENOSA
Lesin con prdida de sustancia del revestimiento cutneo, con poca tendencia a la cicatrizacin espontnea.
Es de tipo atrfica por estasis circulatoria.
Representa 70-80% de las lceras vasculares.
Constituye el ltimo grado de la insuficiencia venosa.
FISIOPATOLOGA
Hipertensin venosa crnica que crea alteraciones hemodinmicas en el circuito vnulo-capilar, con aumento de la
presin hidrosttica y edema, necrosis grasa, fibrosis y esclerosis que termina alterando los vasos arteriales.
La zona aparece atrfica, con alteracin de los tejidos y de color ocre o rojizo. Al producirse microtraumatismos, se inician
ulceras que aumentan progresivamente de tamao en sentido circunferencial y longitudinal.
Tambin la hipertensin venosa provocara un acumulo de leucocitos y fenmenos de trombosis local de las vnulas.
Todo ello tendra como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de
crecimiento , cuya carencia provocara la falta de regeneracin de los tejidos una vez perdida la capacidad protectora de
la epidermis
As la reepitelizacin y formacin de nueva dermis se veran alteradas.
CUADRO CLNICO
Caractersticas clnicas:
Pulsos presentes.
Tamao variable, desde pequeas a muy extensas.
Pueden se nicas o mltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales.
Generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
145
-
Bordes suaves, algo solevantados, de color rojo violceo y brillante inicialmente. Luego al hacerse crnicas se
presentan con bordes ms plidos y duros.
El fondo de la ulcera depende de estado en que se encuentre y de su antigedad; rojo por la congestin, amarillento
si hay esfacelos o necrosis.
Secrecin purulenta si hay infeccin secundaria. En proceso de curacin abundante tejido de granulacin.
Moderadamente dolorosas o indoloras. Son dolorosas o muy dolorosas en caso de infeccin.
Localizacin habitual es el rea paramaleolar media, pero su localizacin preferente es la regin lateral interna de
tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna. No es raro que aparezcan entre tobillo y rodilla
secundaria a traumatismos.
Manifestaciones de infeccin local:
Aumento de dolor.
Aumento de eritema alrededor de la lesin.
Linfangitis.
Rpido aumento del crecimiento de la lcera.
lcera Arterial:
o Se ubican en zonas seas prominentes, de mayor presin o puntos de traumatismos repetidos.
o Dolorosas.
o Poca evidencia de tejido de granulacin, y mnimo exudado.
o Puede haber necrosis de tejidos y exposicin sea/tendnea.
o Pulsos disminuidos o ausentes.
o Prdida de pelos en tobillo/pie.
lceras por presin:
o En prominencias seas (cabezas metatarsianos, calcneo, cabeza fibular).
o Va desde tejido fibrtico hasta escara necrtica.
o Puede comprometer hasta el hueso con debilitamiento de la piel.
o Existe eritema alrededor de la lcera.
lceras de pie diabtico:
o En zonas de trauma repetitivo (cabeza metatarsianos plantares, articulaciones interfalngicas).
o Presentan callosidades y bordes indeterminados.
o Existe ausencia de sensibilidad y signos de neuropata al examen fsico.
TRATAMIENTO
Reposo.
Desbridamiento y curaciones.
Terapia compresiva.
Aspirina: Acelera la curacin de la lcera.
Manejo de la infeccin: Curaciones locales, vendaje y antibiticos (S. aureus, S. pyogenes, Pseudomona).
146
38. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Formacin y presencia de un trombo en el territorio venoso, que se puede alojar en cualquier punto entre la arteria
pulmonar (TEP) o las extremidades inferiores (TVP).
Existe un desconocimiento de cifras exactas debido a diagnstico poco confiable, eventos asintomticos, y medidas
profilcticas variadas.
Aproximadamente el 50% de los eventos tromboemblicos son subdiagnosticados.
Estimacin: TVP: 5-6 casos cada 1000 habitantes por ao (USA). TEP: 1-2 casos cada 1000 habitantes por ao (USA).
Corresponden a afecciones principalmente intrahospitalarias; 80-90% de los casos se desarrollan en el ambiente
intrahospitalario.
La mortalidad de la enfermedad tromboemblica es debida fundamentalmente por el desarrollo de TEP. De los casos que
desarrollan TEP el 10% muere en la primera hora. De aquellos que sobreviven, 30% muere en un plazo de 2 semanas (5%
aquellos que recibieron tratamiento). En los casos en que el TEP se asocia a shock existe una mortalidad aproximada de
20%.
Es considerada la primera causa de muerte prevenible en el ambiente intrahospitalario.
FISIOPATOLOGA
Triada de Virchow: Factores necesarios para la formacin del trombo. Lo constituyen la estasia venosa, el dao endotelial
y la hipercoagulabilidad:
TVP previa
Ciruga mayor
Obesidad
Cncer
Trauma
Fractura (EEII o caderas)
Embarazo
IAM
ICC
AVE
Terapia estrognica
Inmovilizacin prolongada
Quemaduras
Trombofilia
Cateterismo vascular
Hipercoagulabilidad
X
Estasis
Dao endotelial
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
La formacin del trombo es el resultado del desbalance entre factores procoagulantes y anticoagulantes. Este desbalance
es un proceso dinmico, que determina ciclos de formacin y desintegracin trombos.
Trombosis venosa profunda:
La mayora de los trombos son formados en las EEII (>95%), y ms especficamente en el sistema venoso profundo
infrapoplteo. De aquellos trombos formados en este punto, aproximadamente el 50% se resuelven
espontneamente dentro de 72 horas, y la mayora permanece asintomticos. Sin embargo, el 20-40% se extienden
hacia las venas proximales.
El compromiso proximal de la TVP es generalmente sintomtico (80%), y aproximadamente el 7-20% de los casos
desarrolla TEP.
Como fenmeno hemodinmico, la TVP genera una oclusin parcial o total del drenaje venoso perifrico, que
determina un aumento de la presin hidrosttica hacia distal. Este efecto hemodinmico es el causante de las
manifestaciones propias de este cuadro.
De mantenerse y progresar en el tiempo, la inflamacin, congestin y edema generan un efecto mecnico que se
opone a la perfusin arterial de los tejidos distales, y que es manifestado como la Flegmasia dolens alba (palidez de
piel distal al TVP). Posteriormente, y siguiendo la misma lnea de eventos, la desaturacin de la sangre contenida en
147
el territorio venoso distal genera caractersticamente un color azulado, conocido como Flegmasia dolens cerlea.
Finalmente, cuando la perfusin es comprometida ms all del punto crtico sobreviene la isquemia e infarto de los
tejidos afectados.
Sndrome post-trombtico: Consiste en la aparicin de sntomas derivados de un insuficiente drenaje venoso. Se
manifiesta por edema, pigmentacin parda con acartonamiento de la piel (o lipodermosclerosis), habitualmente en
la cara interna de la regin supramaleolar de la pierna, y que llega en etapas finales a la aparicin de una lcera
cutnea en la misma ubicacin.
Tromboembolismo pulmonar:
Mecanismo: Desprendimiento total o parcial del trombo, e impacto en territorio arterial pulmonar. El trombo
generalmente es originado en el sistema venoso profundo de las EEII, en la mayora de los casos con compromiso del
sistema proximal o suprapoplteo (90%).
El impacto del trombo en el territorio arterial pulmonar genera un trastorno V/Q de tipo ventilacin de espacio
muerto, que determina una tendencia importante a la desaturacin, por disminucin de la perfusin de espacios
bien ventilados.
El compromiso hemodinmico resultante es dependiente de la extensin del tromboembolismo; as, TEP que
comprometen menos de 40-50% del territorio arterial no tiene gran compromiso hemodinmico al igual que
sintomatologa (TEP menor). Por el contrario, aquellos TEP que comprometen ms del 40-50% (TEP mayor)
desarrollan una serie de eventos hemodinmicos que determinan una alta mortalidad por disfuncin ventricular.
En todo TEP, existe un aumento de la resistencia vascular, en parte aportada por el efecto obstructivo mismo del
trombo y aportada tambin por la vasoconstriccin refleja local. En TEP mayor este efecto se traduce en hipertensin
pulmonar.
El aumento de la resistencia vascular pulmonar genera un aumento de la postcarga del ventrculo derecho, lo que a
su vez causa (por efecto mecnico) el abombamiento del tabique interventricular, con tendencia al colapso del
ventrculo izquierdo. El resultado final de esta serie de eventos son la disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo, y
la resultante hipotensin arterial y shock cardiognico.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico depende de la magnitud de trombo, su velocidad de instalacin, y el rol de mediadores inflamatorios.
Tanto para la TVP como para el TEP la clnica es insuficiente para el diagnstico, ya que los signos y sntomas son muy
variados, y poco especficos.
Manifestaciones TVP:
Sntoma/Signo
Sensibilidad
Especificidad
Dolor en pantorrilla
66-91%
3-87%
Empastamiento
56-82%
26-74%
Signo de Homan
13-48%
39-84%
Edema y eritema
35-95%
8-88%
Manifestaciones TEP:
Sntomas
Frecuencia
Disnea
84%
Dolor pleurtico
74%
Ansiedad
59%
Tos
53%
Hemoptisis
30%
Dolor no pleurtico
14%
Sincope
13%
Signos
Frecuencia
Taquipnea
92%
Crpitos
58%
R2 acentuado
53%
Taquicardia
44%
Fiebre
43%
Galope (R3 o R4)
34%
Soplo
23%
148
Diagnstico: Por exmenes complementarios.

Estudios TVP:
Dmero D: Productos de la degradacin de la fibrina. til para la evaluacin de TVP y TEP. Posee un alto valor
predictivo negativo; debiera aumentar sobre 500ng/ml en todo evento trombtico.
Eco-doppler: Determina la localizacin y extensin de trombos en el sistema profundo. Mayor sensibilidad en venas
de calibre grueso (TVP proximal). Sensibilidad relativamente baja en sistema infrapoplteo.
Flebografa: Estudio radiolgico invasivo. Posee una alta sensibilidad y especificidad.
Estudios TEP:
ECG: 87% de TEP muestran alteraciones en el ECG. Hallazgo ms frecuente es la taquicardia aislada. 30% Cor
pulmonar (Patrn S1Q3T3, Bloqueo de rama derecha, Onda P pulmonar, Desviacin del eje a derecha).
Gases arteriales: Frecuente hipoxemia. Diferencia alveolo-arterial significativa en 85% de los casos.
Radiografa de trax: Mayora de los casos normal. Hallazgos: atelectasias, derrame pleural unilateral, joroba de
Hampton (opacidad basal pleural), elevacin de hemidiafragma, disminucin de vascularizacin pulmonar, aumento
de tamao de arterial pulmonar, cardiomegalia, signo de Westermark (hilio pulmonar prominente con disminucin
de los vasos pulmonares perifricos).
AngioTAC: Examen no invasivo y relativamente rpido. Sensibilidad y especificidad cercana al 90%. Determina la
localizacin especfica del trombo. Mayor sensibilidad en casos de TEP a nivel central.
Cintigrafa: Evala la perfusin del tejido pulmonar. Baja sensibilidad; no reconoce TEP pequeos.
Angiografa: Estudio radiolgico invasivo. Gold Standard. Posee una mortalidad cercana al 0,5%.
ENFRENTAMIENTO
Estrategias diagnsticas: Recomendaciones generales:

Sospechar y anticipar en todo paciente con factores de riesgo.
Clnica sugerente, no necesariamente completa.
Confirmacin o descarte con exmenes complementarios.
Estrategias diagnsticas TVP: Score de Wells para TVP:
Caractersticas clnicas
Cncer en actividad (tratamiento en los ltimos 6 meses o paliativo)
Paralisis, paresia o inmovilizacin reciente de las EEII
Encamamiento de 3 o ms das, ciruga mayor en las 12 semanas previas
Dolor a la palpacin localizado en el sistema venoso profundo
Aumento de volumen de toda la pierna
Aumento de volumen de la pantorrilla (al menos 3cm de con respecto a la contralateral)
Edema de fvea unilateral
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
TVP previa
Diagnostico alternativo al menos tan probable como el de TVP
Ptos
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
149
Sospecha TVP
Probable ( 2
ptos)
Improbable (< 2
ptos)
Eco-doppler
Dmero D
(-)
(+)
Considerar nuevo
Eco-doppler u
otro examen
(-)
Diagnstico
(+)
Descarte
Eco-doppler
Estrategias diagnsticas TEP: Score de Wells para TEP:

Caractersticas clnicas
Sospecha clnica de TVP
Diagnostico alternativo menos probable que TEP
Frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm
Inmovilizacin o ciruga mayor en las 4 semanas previas
Historia de TVP o TEP
Hemoptisis actual
Ptos
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1
Sospecha TEP
Alta probabilidad ( 6
ptos)
Baja o media
probabilidad (< 6
ptos)
AngioTAC (o
cintigrafa)
Dmero D
(-)
(+)
Eco-doppler
Diagnstico
EEII
(-)
Angiografa
(-)
Observar
(+)
AngioTAC (o
cintigrafa)
(+)
Tratar
150
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TVP
Medidas generales:
Deambulacin temprana.
Posicin de Trendelenburg: Para favorecer el retorno venoso.
Medias elsticas o compresin neumtica: Para disminuir la estasia venosa.
Analgesia: AINEs.
Anticoagulacin:
Iniciar una vez establecido el diagnstico o en espera de resultados de exmenes en pacientes de riesgo medio o
alto.
Heparina no fraccionada (o Heparina de bajo peso molecular): 80U/kg ev bolo. Continuar con 18U/kg/hora ev por 710 das. Controlar TTPA c/6h. Meta: TTPA doble del basal (o entre 60-80seg).
Anticoagulantes orales (TACO): Iniciar da 1 o 2, hasta lograr INR de 2-3. Tratamiento durante 6 semanas (TVP distal)
o 3-6 meses (TVP proximal). Objetivo: Evitar la progresin del trombo. Excepcin: No requiere anticoagulacin TVP
aislada (distal), asintomtica y sin factores de riesgo (control con Ecografa en 2 semanas).
Alternativas teraputicas:
Trombolticos: Estreptoquinasa o Uroquinasa.
o Indicaciones: TVP menor a 7 das, asociado a complicaciones como flegmasia cerlea.
o Contraindicaciones: Ciruga reciente, traumas mayores, sangrado activo o reciente, enfermedad cerebral, y
embarazo.
Trombectoma venosa:
o Indicaciones: TVP menor a 10 das, asociado a complicaciones como flegmasia cerlea.
o Procedimiento: Flebotoma larga, con o sin creacin de fistula arteriovenosa (aumenta la permeabilidad por
aumento del dbito).
Interrupcin de vena cava:
o Objetivo: Evitar el desarrollo de TEP.
o Indicaciones: TVP o TEP a repeticin (con TACO), y posterior a TEP sin opcin de TACO.
o Alternativas: Ligadura de vena cava (en desuso), clip de Adams-De Weese, filtro endovascular (cnico o
paraguas).
TRATAMIENTO TEP
Antes de iniciar tratamiento determinar:

Hemodinamia: Definir TEP masivo o no masivo. Puede utilizarse como estudio el Ecocardiograma y BNP.
Gases arteriales (PAO2): Basal y de control. Determina indirectamente el rea de superficie de intercambio, y por lo
tanto, la perfusin del tejido pulmonar.
Troponina T: Basal y de control.
Medidas generales:
Reposo absoluto: Evitar sobredistensin torcica.
Oxigenoterapia.
Analgesia.
Medidas de TVP.
TEP no masivo:
Esquema de anticoagulacin: Mantenido por 3-6 meses.
Alternativas: Fragmentacin endovascular, trombolisis endovenosa.
Tratamiento TVP asociada.
TEP a repeticin: Filtro de vena cava.
TEP masivo:
Hidratacin enrgica.
Esquema de anticoagulacin.
Trombolisis endovenosa: En caso de PAS menor a 90mmHg.
Trombelectoma pulmonar: En caso de contraindicacin de trombolisis ev, o trombolisis ev fallida.
151
PROFILAXIS (CIRUGA)
La ciruga constituye el mayor riesgo para el desarrollo de trombosis: Ortopdica (50%), urolgica (32%), abdominal
(25%), neurociruga (22%).
Bajo riesgo:
Ciruga menor en menores de 40 aos, sin factores de riesgo.
Profilaxis: Medidas fsicas como la deambulacin precoz, medias antitrombticas y compresin neumtica.
Riesgo moderado:
Ciruga menor en mayores de 40 aos y/o con factores de riesgo.
Ciruga mayor (ms de 40 min) en menores de 40 aos sin factores de riesgo.
Profilaxis: Medidas fsicas, y HBPM 2 horas antes del procedimiento: Enoxaparina 20mg. Postoperatorio: HNF sc
5000U c/12 horas, o Enoxaparina 20mg c/da.
Riesgo alto:
Ciruga mayor en mayores de 40 aos y/o con factores de riesgo.
Politraumatizado.
Lesin medular.
Ciruga traumatolgica.
Profilaxis: Medidas fsicas, y HBPM 2 horas antes del procedimiento: Enoxaparina 40mg. Postoperatorio: HNF sc
5000U c/12 horas, o Enoxaparina 40mg c/da.
PROFILAXIS (NO CIRUGA)
Score de Padua: Para pacientes hospitalizados no-quirrgicos:

Caractersticas
TVP previa
Movilidad reducida por 3 o ms das (slo puede movilizarse al bao)
Trombofilia conocida
Ciruga mayor o trauma reciente (menos de 1 mes)
Edad mayor a 70 aos
Insuficiencia cardiaca o insuficiencia respiratoria
IAM o AVE isqumico
Obesidad (IMC mayor a 30)
Tratamiento hormonal o uso de ACO
Ptos
3
3
3
3
2
1
1
1
1
1
Bajo riesgo (1-3 ptos):

Profilaxis: Medidas fsicas.
Riesgo medio (4 ptos):
Profilaxis: Medidas fsicas, y HNF (5000U sc c/12h) HBPM (Enoxaparina 20mg c/da).
Alto riesgo (ms de 4 ptos):
Profilaxis: Medidas fsicas, y HNF (5000U sc c/12h) HBPM (Enoxaparina 40mg c/da).
Excepciones: No usar tratamiento anticoagulante en:
Pacientes agudamente enfermos.
Pacientes con riesgo de sangrado.
Pacientes con antecedentes de TEC reciente o AVE hemorrgico.
Embarazadas.
152
39. QUEMADOS
Lesiones que se producen en un tejido vivo por la accin de diversos agentes (fsicos, qumicos o biolgicos), que puede
originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no, dependiendo mltiples factores.
Mortalidad 0,5-2,1 por cada 100.000 habitantes. Su incidencia ha ido en disminucin, aunque en el grupo etario mayores
de 60 aos se ha mantenido estable.
90% de los casos son relacionadas con el calor, y 72% ocurren en el hogar.
Etologas (en orden de frecuencia):
Fuego.
Contacto con lquidos calientes.
Contacto con materiales calientes.
Quemadura elctrica.
Quemadura qumica.
FISIOPATOLOGA
La lesin por quemaduras produce un dao local y otro sistmico.

La lesin o dao local est compuesta por 3 zonas:
Zona de coagulacin: Zona de dao directo. En ella existe una destruccin celular total, sin posibilidad de
recuperacin.
Zona de estasis: Zona de dficit de perfusin. En ella existen clulas viables per susceptibles. Existe posibilidad de
recuperacin si se realiza una reanimacin precoz.
Zona de hiperemia: Zona de vasodilatacin y cambios inflamatorios, sin muerte celular.
Dao sistmico: La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose de manera masiva
protenas de fase aguda y sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de permeabilidad del endotelio capilar. Su
mxima expresin es el desarrollo de shock distributivo y coagulacin intravascular. Cuando la SCQ es mayor a 20% (gran
quemado) los cambios del medio interno son masivos y deben ser manejados precozmente.
Fase aguda (48-72h): Prdida masiva de electrolitos, protenas, clulas sanguneas y lquidos hacia el intersticio y
ambiente, lo que predispone a un shock hipovolmico en presencia de edema generalizado.
Fase sub-aguda (posterior a 48-72h): Desarrollado en caso de un mal manejo de fase anterior. Se caracteriza por la
presencia de anemia, hipercatabolismo, desequilibrios hidroelectrolticos, colapso circulatorio (shock distributivo) y
finalmente disfuncin multiorgnica.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Caractersticas de la quemadura:
Extensin: Segn el tiempo de evolucin de la injuria, el grosor de la piel afectada, la relacin con la superficie
corporal total y la conductancia del tejido.
Localizacin: Segn las propiedades del tejido afectado (zona neutra o especial).
Profundidad.
EXTENSIN
Tiene correlacin directa con el pronstico vital del afectado.

En nios y adultos se estima de manera diferente.
En adultos se utiliza la regla de los 9 de Pulasky-Tennison, donde la palma de la mano corresponde al 1% y se va
estimado segn zonas.
Cabeza y cuello: 9%.
Brazos: 18%.
Torso: 36%.
Piernas: 36%.
Perin: 1%.
153
LOCALIZACIN
Determina las condiciones de la reparacin y su pronstico.

Zonas especiales:
Cara.
Cuello.
Pliegues de flexin (cicatrices retractiles).
Mamas en mujeres.
Zona perianal (infeccin y difcil manejo).
Manos y pies (limitacin funcional).
Zonas que provoquen secuelas funcionales o estticas (como alteracin de la marcha).
PROFUNDIDAD
Determina la evolucin clnica de la lesin, el tratamiento y pronstico.

Factores determinantes:
Tiempo de contacto.
Temperatura.
Densidad del agente.
pH del agente.
Clasificacin de Benaim:
Clasificacin
Benaim
Nivel
Histolgico
Signos y
Sntomas
Evolucin
General
A
Eritematosa
1 grado
Epidermis sin
membrana basal.
Eritema, sequedad, prurito, hiperalgia.

Al presionar emblanquece y vuelve
inmediatamente al eritema inicial al
Interrumpirse.
Curacin espontnea en menos de

una semana con descamacin
superficial y rpida reepitelizacin.
AB
Intermedia
2 grado
Epidermis, dermis
papilar y reticular
sin afectar
fanreos
profundos.
Blanco, rosado o blanquecino con

vetas.
Suele haber restos de flictenas.
Hipoalgesia.
No emblanquece a la presin.
Curacin espontnea con

reepitelizacin muy lenta (ms de 3
semanas).
Cicatriz de pobre calidad y
generalmente hipertrfica.
B
Profunda
3 grado
Epidermis, dermis
e hipodermis.
Blanquecina, amarillenta, marrn,

negruzca a negro (carbonizacin).
Seca, dura, acartonada,
apergaminada, anestesiada.
No hay regeneracin epitelial,

excepto en los bordes.
Requiere injerto.
TRATAMIENTO
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO
Principios bsicos:
Evitar la contaminacin. Contraindicados polvos, cremas, ungentos, aceites, etc.
Realizar aseo a chorro con agua fra.
Cubrir con un pao seco y limpio.
En caso de ropa pegada a la piel no retirar.
Acudir a un centro asistencial.
154
MANEJO INTRAHOSPITALARIO
Evaluacin primaria (ABCDE):

A: Valoracin y soporte. Probabilidad de lesin inhalatoria, y realzar laringoscopia o broncoscopa si se sospecha.
Intubacin si es necesario.
B: Evaluar esfuerzo respiratorio. Escarotoma cuando necesario. Medir niveles de carboxihemoglobina.
C: Evaluar shock y perfusin tisular. Administrar volumen si es necesario.
D: Evaluar estado mental (ms de 30% de carboxihemoglobina altera el estado mental).
E: Retirar toda la ropa (diagnstico y tratamiento). Irrigacin con SF.
Prevencin de infeccin de la herida:
Manejar con tcnica asptica.
Realizar aseo abundante, irrigando con suero fisiolgico y debridamiento del tejido necrtico y desvitalizado.
No est indicado rutinariamente el uso de antibitico profilctico sistmico, a excepcin de Penicilina en el caso de
quemaduras elctricas (proteccin de Clostridium). Posteriormente, si hay signos de infeccin, se utilizan antibiticos
segn antibiograma.
Se pueden usar agente bactericidas tpicos.
Hidratacin:
Hidratacin endovenosa: Indicado en grandes quemados (sobre 20% de SCT).
Clculo de hidratacin (Formula de Parkland):
o Volumen en 24h (ml) = 4 x SCQ (2-3 grado) x peso corporal (kg).
o Aportar del volumen en 8h, y en las siguientes 16h.
Recalcular dficit de volumen y medir diuresis.
Analgesia: La analgesia es fundamental en el tratamiento de estos pacientes y debe ser endovenosa, en infusin continua
y con refuerzos segn necesidad.
Tratamiento especfico:
Quemadura
1 grado
2 grado superficiales
2 grado profundas
3 grado
Tratamiento
Irrigacin
Irrigacin, limpieza y debridamiento.
Agentes tpicos.
Recubrimiento con gasas estriles.
Inmovilizacin (si es necesario).
Agentes tpicos.
Escisin quirrgica precoz e injerto
cutneo superficial
Agentes tpicos.
Debridamiento e injerto.
Resultado
Reepitelizacin completa en 1-10 das.
Reepitelizacin en 10-21 das.
Recuperacin funcional completa.
Reepitelizacin en 21-60 das.

Frecuentes cicatrices hipertrficas.
Recuperacin funcional completa.
Limitacin funcional ms frecuente.

Cicatrices hipertrficas en los bordes de
injertos.
Agentes tpicos:
o Sulfadiazina de plata: Es el ms usado. Crema bactericida de amplio espectro.
o Nitrato de plata: Menos usado. Solucin antiestafiloccica que cubre adems Pseudomonas y Gramnegativos.
o Nitrofurazona (Furazin): Muy utilizado. Cubre Gram-positivos y negativos.
Escarotoma: Procedimiento que permite la expansin del edema bajo la zona de quemadura. Pretende evitar el
compromiso vascular por presin dentro de un espacio inextendible y alteraciones de la ventilacin y la va area.
Est indicada en quemaduras de espesor total circunferenciales en cuello, torso o extremidades. Al realizarse debe
abarcar el grosor total de la piel.
155
Indicacin de hospitalizacin:
La indicacin de hospitalizacin puede estar definida por la quemadura propiamente tal o por las caractersticas del
paciente:
o Edad (extremas).
o Tipo de quemadura.
o Ubicacin (zonas especiales).
o Comorbilidades.
o Compromiso de pliegues.
o Compromiso de genitales (aumenta el riesgo de infeccin).
o Compromiso de cara y cuello (riesgo de compromiso de va area).
o Compromiso de palmas y plantas.
o Quemadura en manguito (riesgo de sndrome compartimental).
o SCQ mayor a 20% en adultos.
o SCQ mayor a 10% en nios y ancianos.
o SQC mayor a 8% en lactantes.
o Quemaduras elctricas con trastorno del ritmo (de alto voltaje), lengua, labios y zonas especiales.
o Quemaduras infectadas con compromiso sistmico.
o Politraumatizado.
Tratamiento diferido de secuelas y consecuencias: Las quemaduras traen al paciente una serie de consecuencias y
secuelas a todo nivel posterior al momento agudo. Estas se relacionan con secuelas funcionales, estticas, psicosociales,
laborales, etc. Deben ser atendidas de forma multidisciplinaria. Hoy cumple un gran rol en este tema la ciruga plstica
diferida.
QUEMADURAS ELCTRICAS
Quemaduras por resistencia a la corriente elctrica.

Corresponden a 3-4% del total de las quemaduras.
La lesin cutnea (producida por conversin de energa elctrica a calor) no refleja el real dao de los tejidos profundos y
el cambio en el medio interno que puede generarse.
Se deben identificar los puntos de entrada y salida.
Complicaciones: Rabdomiolisis, dao renal y alteraciones cardiacas.
Clasificacin:
Fogonazo: Lesin trmica por llama desprendida por un chispazo de aparato elctrico. Generalmente es de bajo
voltaje y produce lesiones superficiales.
Arco voltaico: Lesin trmica generada por chispa entre conductores cargados de potencial alto que vence la
resistencia del aire saltando de una localizacin a otra. Provoca grandes lesiones.
Directa: Corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (amperes) igual a la potencia (voltaje)
partida por la resistencia. Mucho mayor dao, tanto local como sistmico.
Tratamiento:
Mayor aporte de volumen.
Monitoreo ECG 48h.
Evaluar fracturas.
Manejo de Sd. Compartimental.
Prevencin IRA.
Manejo de la herida.
QUEMADURAS QUMICAS
Quemadura por contacto directo con sustancias qumicas.

El dao es generado por irritacin directa, corrosin o calor.
La lesin tiende a ser profunda y tambin suele ser subestimada.
La causa principal son accidentes industriales.
Gravedad variable.
El dao se prolonga hasta que el agente es retirado por completo.
Tratamiento:
Eliminacin del agente causal: Sacar toda la ropa.
156
-
No neutralizar (reaccin exotrmica perpetua el dao).

Irrigacin abundante (no sumersin): a excepcin de quemadura por sodio, potasio o litio.
LESIN INHALATORIA
Quemadura de la va area.
Complicacin gravsima de las quemaduras (mortalidad se eleva a 40%).
El dao se produce por directamente por la llama, el calor y/o gases.
En caso de sospecharla se debe actuar como si existiera.
Elementos de sospecha:
Quemaduras faciales.
Quemaduras en espacios cerrados.
Esputo carbonceo.
Sialorrea.
Estridor.
Lesin inhalatoria puede ser supragltica (edema larngeo y farngeo) o infragltica (edema pulmonar).
Manejo:
Diagnstico de confirmacin con laringoscopia o broncoscopa.
Evaluacin con radiografa de trax.
Intubacin traqueal (incluso ante la sospecha sin confirmacin).
FLICTENAS
Lesin cutnea en forma de vescula o ampolla de contenido seroso o serohemtico.

Tratamiento:
No existe tratamiento determinado.
La recomendacin general es debridarlas en condiciones de asepsia, y realizar curaciones.
157
BIBLIOGRAFA
La informacin contenida en este manual es basada en las clases, apuntes y seminarios de los ramos de Ciruga general y
Urologa de la Facultad de Medicina de la Universidad del Desarrollo - Clnica Alemana, impartida en el ao 2010.
El desarrollo del manual cumple la funcin de apoyo bibliogrfico a los cursos relativos a Ciruga general y Urologa e
internado de Ciruga general y Urologa, como tambin como gua de estudio para la preparacin del EUNACOM.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Clases de Ciruga general, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo - Clnica Alemana, ao 2010.
Clases de Urologa, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo - Clnica Alemana, ao 2010.
Apuntes de Ciruga general, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo - Clnica Alemana, ao 2010.
Apuntes de Urologa, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo - Clnica Alemana, ao 2010.
Schwartz, Principios de Ciruga, edicin n 9, ao 2010.
Smith, Urologa general, edicin n 11, ao 2000.
Manual CTO, Digestivo y Ciruga General, Grupo CTO, edicin n 8, ao 2012.
Manual CTO, Urologa, Grupo CTO, edicin n 8, ao 2012.
158

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APUNTES DE UROLOGA Y

Generalidades quirrgicas ..................................................................................................................................................... 4

Complicaciones postoperatorias .......................................................................................................................................... 10

Uropata obstructiva ............................................................................................................................................................ 16

Hiperplasia prosttica benigna ............................................................................................................................................ 22

Cncer de prstata ............................................................................................................................................................... 25

Cncer de vejiga ................................................................................................................................................................... 28

Tumor renal .......................................................................................................................................................................... 30

Tumor testicular ................................................................................................................................................................... 33

Infeccin urinaria ............................................................................................................................................................. 36

Hematuria urolgica ........................................................................................................................................................ 40

Urgencias urolgicas ........................................................................................................................................................ 42

Ciruga de cabeza y cuello:

Ndulo y cncer tiroideo ................................................................................................................................................. 46

Trauma de trax .............................................................................................................................................................. 50

Derrame pleural ............................................................................................................................................................... 56

Ndulo pulmonar solitario............................................................................................................................................... 63

Cncer pulmonar ............................................................................................................................................................. 66

Cncer de esfago ........................................................................................................................................................... 70

Cncer gstrico ................................................................................................................................................................ 73

Abdomen agudo .............................................................................................................................................................. 78

Apendicitis aguda ............................................................................................................................................................ 81

Obstruccin intestinal ...................................................................................................................................................... 85

Pancreatitis aguda ........................................................................................................................................................... 90

Patologia vascular intestinal ............................................................................................................................................ 94

Hemorragia digestiva ....................................................................................................................................................... 95

Trauma abdominal ........................................................................................................................................................... 98

Patologia biliar ............................................................................................................................................................... 101

Cncer vesicular ............................................................................................................................................................. 111

Tumores periampulares ................................................................................................................................................. 114

Hernias ........................................................................................................................................................................... 117

Cncer colorrectal .......................................................................................................................................................... 120

Enfermedad diverticular ................................................................................................................................................ 124

Patologa periorificial ..................................................................................................................................................... 127

Patologa arterial ........................................................................................................................................................... 132

Pie diabtico .................................................................................................................................................................. 140

Patologa venosa ............................................................................................................................................................ 143

Enfermedad tromboemblica ....................................................................................................................................... 147

Quemados ..................................................................................................................................................................... 153

Riesgo de infeccin: 1-5%.

Riesgo de infeccin: 7-10%.

Riesgo de infeccin: 12-15%.

Riesgo de infeccin: 28-40%.

Por primera intencin: Cierre completo de la herida, en heridas limpias y limpias-contaminadas.

Siguiendo las lneas de expresin.

TIPOS DE MATERIALES DE SUTURA

TCNICAS DE SUTURAS Y NUDOS

Parestesia y fasciculaciones del sitio de herida.

Profilaxis a toda herida, independiente de las condiciones del trauma.

Esquema DT: 3 dosis de vacuna DT. A los 0, 1 y 6 meses.

Cualquier evento no esperado en la evolucin post-quirrgica de un paciente.

Ocurren desde el trmino de la ciruga hasta las primeras 24h postoperatorias.

Ocurren despus de las 24h hasta la segunda semana postoperatoria.

Ocurren despus de la segunda semana postoperatoria.

Comprometen el sitio operatorio y/o tejidos intervenidos durante el procedimiento.

Manifestacin sistmica de un proceso inflamatorio local o sistmico.

NAUSEAS Y VMITOS POSTOPERATORIAS

ATELECTASIA Y NEUMONA POSTOPERATORIA

Principales complicaciones postquirrgicas.

Colapso de parnquima pulmonar, con preservacin de perfusin.

Interrupcin transitoria de la motilidad intestinal.

INFECCIN DE SITIO OPERATORIO

Diagnstico: Criterios clnicos de infeccin:

Apertura de la incisin (por cirujano tratante).